Nội khoa cơ sở triệu chứng học nội khoa tập 1

S ách có th ể dùng làm tà i liệu th am khảo cho các bác sĩ thuộc các chuyên k hoa lâm sàng, các học sinh cao đẳng và tru n g cấp y... Bởi vậy p h á i có sự hiểu biết tối thiểu về tâ m lý

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NỘI KHOA Cơ SỞ

TRƯỜNG ĐẠỊ HỌC Y HÀ NỘI CÁC B ộ MÔN NỘI

NỘI KHOA Cơ SỞ

THAM GÍABIÊN SOẠN

GS.TS Nguyễn Lân Việt

GS.TS, Nguyễn Văn Xang

TS Chu Vãn Ý

THƯ KÝ BIÊN SOẠN

GS.TS Trần Ngọc Ân

PGS.TS Phạm Thi Thu Hồ

LỜ I NÓI ĐẨU

T riệu chứng học nội k hoa được d ạy v à học vào n ă m th ứ h ai Đại học Y,

là m ôn học cơ b á n cho các m ỏn y học lâ m sàng

T riệu chứng học nội khoa hướng d ẫ n cách tiế p xúc b ện h n h â n k h ai th á c các triệ u chứng cơ năng, th ă m k h ám lâm sàng, p h á t h iệ n các triệu chứng thực th ể , hiểu rõ cơ chế b ệ n h sin h của các rôì loạn b ệ n h lý, n ắ m vững các

th ă m dò x é t n g h iệm cận lâm s à n g để chỉ đ ịn h và n h ậ n đ ịn h giá tri của các

k ế t quả, cuô’i cùng giúp p h â n tích và tổ n g hợp các triệ u chứng p h á t h iệ n được

đế tiế n tới c h ẩ n đoán

N ăm 1965 cuô^n T riệu chứng học nội khoa đã được tậ p th ể cán bộ giảng dạy Bộ m ôn N ội cơ sở Đ ại học Y H à N ội b iên soạn dưới sự hướng d ẫn trực tiế p của Giáo sư Đ ặng V ăn Chung Sách được sử dụng tro n g n hiều n á m và

tá i b án n hiều lầ n ở Trường Đ ại học Y Từ đó đến nay, đ ã g ầ n 30 nãm , các

k iế n th ứ c về y học đà có n hiều tiế n bộ, các kỹ th u ậ t th ă m dò x é t nghiệm

n gày cà n g ph o n g phú và h iệ n đại, do đó việc b iên soạn lạ i cuô”n sách là m ột yêu cầu bức th iế t

S ách T riệu chứng học nội k hoa được x u ấ t b ả n lầ n n à y do tậ p th ể giáo

sư, bác s ĩ lâu n ã m của các Bộ môn: Nội tố n g hợp, T im m ạch, H ồi sức cấp cứu, H uyết học v à T h ần k in h của Trường Đ ại học Y H à Nội b iê n soạn

S ách chia là m 2 tậ p v à gồm n h iề u chương, m ỗi chương giới th iệ u m ột cách

h ệ th ô n g về các phương p h áp th ă m k h ám và th ă m dò của m ộ t bộ m áy như; tim m ạch, hô hâ”p, tiêu hoá, nội t i ế t V V

T rong khi b iê n soạn, các tác giả đã sử dụng nhiều hiểu b iế t mới trong y học, những p h á t m inh gần đây về kỳ th u ậ t, x ét nghiệm th ă m dò cung cấp cho các s in h viên y những kiến thức cơ bản, h iệ n đại m ột cách hệ thống môn học này S ách có th ể dùng làm tà i liệu th am khảo cho các bác sĩ thuộc các chuyên

k hoa lâm sàng, các học sinh cao đẳng và tru n g cấp y

Do k h ả n ă n g và th ờ i g ian h ạ n chế, cuốn sách k h ô n g tr á n h khỏi có những

th iế u só t, m ong được b ạ n đọc góp ý

T ái b ả n lầ n này, chúng tô i có sử a chữa và bổ sung m ột sô* p h ầ n để cuô’n

sá ch được h o àn th iệ n hơn

CÁC TÁ C GIẢ

T rong việc k h á m b ệ n h n h ằm chẩn đ oán ch ín h xác, để có phương á n điều trị tố t n h ấ t, việc đầu tiê n là p h ả i hỏi b ện h kỹ càn g cả về b ệ n h h iệ n n ay lẫn các b ệ n h đã m ắc trước, cả b ệ n h của b ản th â n lẫ n b ệ n h của n h ữ n g người tro n g gia đ ìn h , n hữ ng người có quan h ệ tiế p xúc với người bệnh Người b ện h chỉ

vui lòng cung câ'p t ấ t cả n h ữ ng th ô n g tin đó k h i b iế t chắc là th ầ y thuôc sẽ

sử dụng những th ô n g tin n ày m ột cách tô't n h ấ t đé’ chữa b ện h cho họ Sau hói b ệ n h là p h ầ n th ă m khám Chỉ có k h ám t h ậ t kỹ, tỷ m ỉ , chính xác, cụ

th ể mới có th ể th u th ậ p được n h ữ ng triệ u chứng cần th iế t cho ch ẩn đoán,

T riệu chứng càn g đ ầ y đủ bao n hiêu th ì chẩn đ oán càng có n hiều k h á n â n g chính xác b ấy nhiêu

Người b ệnh thường r ấ t ngại người khác khám cơ th ể m ình n h ấ t là phụ nữ, trẻ em, người d ân tộc th iể u số, người ít tiếp xúc với xă hội (người tu h àn h , người già ) Bởi vậy p h á i có sự hiểu biết tối thiểu về tâ m lý người b ệnh cũng như về cách tiếp xúc với người b ệnh của th ầy thuôc mới m ong được sự cộng tác của người bệnh

I TÂM LÝ NG Ư Ờ I B Ệ N H

1 C ầ n lu ô n lu ô n n h ớ là người b ện h , n h ấ t là tro n g buổi đầu gặp gỡ th ầ y

thuô'c, r ấ t chú ý th eo dõi từ n g cử chỉ, n é t m ặt, lời nói của th ầ y thucíc Người

b ện h m uôn tìm th ấ y n h ữ ng n é t th iệ n cảm của th ầ y thucíc, m ong muô”n n h ậ n đưỢc từ lời nói v à tá c phong m ột biểu h iệ n làm cho họ y ê n lòng v à vui vẻ cởi mở, cảm th â y m ìn h được tô n trọ n g , chăm sóc â n cầ n và từ đó n â n g được lòng tin rằ n g n h ữ n g th ầ y thuôc như t h ế n ày m ìn h có th ể k h ỏ i được bệnh, trở về với người th â n , với công việc đ ang bỏ dở

~ Khi đã tiế n h à n h k h á m b ệ n h th ì th ầ y thuô”c p h ải có sự h y sin h quên

m ình m à dốc to à n tr í lực vào công việc chàm sóc người b ện h Bản

th â n th ầ y thuốc cũng có lúc có n h ữ ng buồn p h iề n lo âu n h ấ t định, cũng có th ể đau đớn về b ệ n h t ậ t n h ư m ọi người, n h ư ng khi đâ chám sóc cho người b ện h th ì p h ả i tạ m gác n h ữ ng riê n g tư đó m à lo cho người bệnh K h ô i^ n ê n quên là kh ô n g m ột cái gì qua m ắ t được người bệnh

N ếu th ầ y thuôc tỏ vẻ vội vã, sõ^t ruột, hời hợt, lơ đãng, có n h ữ ng tác động b ấ t thư ờng chứng tỏ tin h th ầ n khô n g ổn định, tư tưởng không

tậ p tru n g vào việc k h á m chữa cho người b ện h , th ì người b ệ n h dễ th ấy ngay và có th ể từ đó cho là th ầ y thuốc kh ô n g quan tâ m đ ế n họ, dẩn đến th á i độ h o ài nghi, k ém tin tưởng, th ậ m chí khước từ sự cộng tác

- Người b ện h nói chung m uốn được th ầ y thuốc hỏi h a n để cho họ được

tr ìn h b ày b ệ n h của họ Bởi vậy, kh ô n g n ê n ngay từ buổi đầu tiế p xúc với b ện h n h â n , không hỏi gì họ, k h ô n g k h ám m à lao n gay vào xem các phim X quang, các -kết qua x é t n g h iệm v à cận lâ m sàng Người

b ệ n h dễ bị xúc ph ạm khi th ấ y m ìn h được đối xử n h ư m ọi sin h vật khác, khô n g được tô n trọ n g n h â n phẩm T hầy thuôc th ư ờ n g có thói quen chỉ chú ý đ ến b ệ n h m à ít chú ý đ ến người bệnh T ro n g các bệnh

v iện thực h à n h chỉ th íc h n h ữ ng "ca hay" T rong ứng xử, chỉ nghĩ đến

b ệ n h n à y h ay b ện h k ia m à ít chú ý đ ế n người b ện h có n h ừ ng bệnh

đó Người b ệ n h dễ n h ậ n th ấ y là họ kh ô n g p h ải thực sự là m ôi quan

tâ m của th ầ y thuô^c, m à chỉ là b ệ n h nọ, b ện h kia

- T rong nghề th ầ y thuô^c cỏ n h ữ ng trư ờ n g hợp khó xử v ề nguyên tắc,

th ầ y thuôc kh ô n g được nói dô'i người b ện h , nhưng cũng k h ô n g ít trường hợp b ện h h iể m nghèo, khô n g có k h ả n ă n g chạy chữa, tiê n lượng gần cũng n h ư xa là xấu, nhưng cho b ện h n h â n b iế t t ấ t cả n h ữ ng chi tiế t

đó, n hiều k h i r ấ t ta i h ại K hông p h ải bâ”t cứ cái gì về chuyên môn cũng có th ể cho b ệ n h n h â n b iế t h ế t Khó m à quy đ ịn h cái gì cần nói, cái gì kh ô n g cần nói, nói lúc nào th u ậ n lợi nhấ^t, cũng n h ư ai được

p hép nói Việc n à y p h ả i t h ậ t k h ô n khéo, t h ậ t n h ấ t tr í tro n g tậ p th ể

th ầ y thuốc, nhưng mục đích v ẫn là làm t h ế n ào để họ khỏi quá bi quan có k h i d ẫ n đ ến h ậ u quả không th ể lường được, n hư ng cũng không

n ê n quá lạc quan, b ện h n h â n kh ô n g đề phòng, lạ i r ấ t có h ạ i Tìm th á i

độ t h ế n ào cho đúng, nhâ”t là tuỳ thuộc vào tấ m lòng vị th a của người

th ầ y thuốc, đức tín h tru n g thực v à tr ìn h độ v ă n h o á của họ, từ đó mà

to á t ra m ột th á i độ để tự người b ệ n h có th ể đ oán được n h ữ ng gì ta

kh ô n g được p hép nói Tuy n h iê n , cả tro n g n hữ ng trư ờ n g hợp b ấ t h ạ n h nhâ”t cũng p h ải luôn luôn động v iên người bệnh, giữ vững lòng tin

M ột b iệ n p háp tố t n h ấ t là lấy những tiế n bộ dù là nhỏ bé về triệu chứng n à y hay triệ u chứng khác - lâm s à n g cũng n h ư cậ n lâm sàng

để động viên, cố n h iê n không quá mức ở đ ây n h ữ ng dừ k iệ n khách quan, th u ầ n tuý chuyên môn, nói lên sự chuyển b iến tố^t về m ậ t này

h a y m ặ t khác, có giá trị r ấ t lớn về tin h th ầ n Đ ộng v iên tin h th ầ n

về chuyên m ôn thư ờ ng đem lại k ế t quả cho người b ệ n h hơn là động

v iê n chung chung Thực t ế cho biết nếu cố tìm th ấ y , v ẫ n thâV, k ể cả tro n g trường hợp xấu n h ấ t, m ột dấu hiệu nào đó có vẻ tố t lê n để động

v iên người bệnh

- Lòng tin tưởng của m ột người b ệnh đối với th ầ y thuốc n h ấ t định lệ thuộc m ộ t p h ầ n lớn vào th á i độ của th ầ y thuố^c đối với các đồng nghiệp

M ột số’ í t các th ầ y thucíc không chú ý đến điểm này, vô tìn h h a y hữu

ý, h ạ th ấ p uy t í n của đồng nghiệp trước m ặ t b ệ n h n h â n dù về phương

d iệ n c h ẩ n đoán h ay cách thức điều trị và tệ h ạ i, xấu xa n h ấ t là về đời sô n g riê n g tư của đồng nghiệp Người b ệ n h g iảm tin tưdng về

n g à n h y của m ìn h và nói riêng đòi với việc chữa chạy b ệ n h của họ

N hiều điều nói r a h ay b ằn g cứ chỉ th á i độ biểu h iệ n tư tưởng đó, không

th ể qua được con m ắ t của người bệnh Có th ể vì tô n trọ n g th ầ y thuốc của m ìn h , họ k h ô n g nói ra cảm nghĩ của họ, nhưng thực sự lòng tin

d ã th u y ê n giảm

2 K h u y n h h ư ớ n g c h u n g c ủ a n gư ời b ệ n h là muôn cho mọi người chú

ý đ ến m ình Ý muô’n được sv chú ý của người k h ác là chung cho đa số^ người

N hư ng nó trở n ê n phổ b iến hơn và ở mức độ cao hơn ở người b ệ n h do lo

lắ n g về b ện h tậ t , do n g h ĩ ngợi về tưcmg lai sô p h ậ n , có cơ th ể suy yếu không

tự đ ả m n h ậ n được mọi việc n h ư khi còn khỡẻ T âm lý sợ c h ế t tro n g điều kiện

đó dễ n ả y nở N ếu b ệ n h n h â n tro n g m ột thời gian bị chìm đắm tro n g các tư

tư ở n g bi quan, th ì dễ s a vào tìn h trạ n g trầ m cảm k èm th eo n h iề u triệ u chứng

th ự c th ể h ay chức n ă n g , n hiều n h ấ t là các rô’i lo ạ n th ầ n k in h thực v ật Với

th ờ i g ian các rô i loạn t h ầ n k in h thực v ật này sẽ ả n h hưởng đ ến quan hệ vỏ não - phủ tạ n g làm cho b ện h n h â n nguyên thuỷ bị phức tạ p ho á, ả n h hưởng

tớ i to à n th â n k h iế n cho công tá c điều tr ị trở n ê n khó k h ă n th ê m , không dễ

gì gỡ r a được (nhức đầu, m â't ngủ, kém ăn , táo bón, ợ hcri, d ầy bụng, buồn

n ô a và nôn, m ắ t kém , trố n g ngực , những chứng n à y r ấ t n h iề u v à dai dẳng

k h ô n g trự c tiế p là của cơ quan nào)

- ư ớ c m ong chóng là n h b ện h d ẫn b ện h n h â n đ ế n tâ m tr ạ n g cả tin , ai

m ách gì cũng nghe, cầu cứu đến nhiều người k h á c nhau, đôi k h i râ”t

xa lạ với n g àn h y tế , th ậ m chí mê tín dị đoan N hữ ng biểu h iệ n trê n nói lên m ột tr ạ n g th á i suy yếu của tin h th ầ n Lúc n à y b ên cạn h th á i

độ â n cần, phục vụ chu đáo, châm sóc tý mỷ, thực sự quan tâ m đến người bệnh, cần có th á i độ cứng rắ n , đem h ế t sức m ạ n h của k h o a học tru y ề n cho bệnh n h â n , tiếp sức cho m ột n iềm tin có că n cứ vững trã i,

đ á n h bại tư tưởng h o ài nghi r ấ t có h ạ i cho việc chữa bệnh Tác phong

r ấ t mực tru n g thực, tr ìn h độ chuyên m ôn cao, uy tín n ghề n g h iệp lớn

là n h ữ n g điều k iệ n không th ê th iế u được để lấy lạ i lò n g tin của người

b ệ n h K hông th ể câm đ oán người b ện h không được tìm th ầ y thuôc

k h ác, nhưng phải h ạ n c h ế th á i độ m uốn th a y đổi th ầ y thuôc, n ghe ý

k iế n từ mọi p h ía khô n g có cơ sứ khoa học đám bảo Khoa học càng

lê n cao, m ê tín dị đoan càng dễ bị loại trừ

- Sự tiế p xức của người b ệnh với người n h à của bệnh n h â n cũng r ấ t quan trọ n g , cần vặn động người n h à hợp tác với chúng ta trong việc chàm sóc người bệnh, thông n h ấ t tro n g việc n h ậ n định về bệnh, về phương

p h áp điều trị, Thống n h ấ t những điều cần nói và những điều không nên nói trê n cơ sở quan điểm động viên là chính, đế lại cho b ệnh n h â n niềm tin tưởng lạc quan Có nhừng điều b ệnh n h ân không trực tiếp hỏi chúng

ta, nhưng lại dò hỏi qua người nh à K hông ít trường hợp b ệnh n h ân không

có người n h à đến thồm hỏi sá n sóc th êm , cần th a y m ặ t người n h à để chạy chữa như đối với người ruột th ịt T h ái dộ với cơ quan, đoàn thể

đ ến th ă m bệnh nhân, cũng n h ư th á i độ với người n h à - mục đích duy

n h ấ t là làm cho họ tin tưởng là dù bệnh tậ t, k ể cả b ện h hiếm nghèo,

họ v ẫn được bàn tay tin cậy chăm sóc tậ n tình

II Y Ê U C Ầ U CẦN CÓ VỚI THẦY THUỐC

- M ột người đã h iế n cả đời m ìn h cho n ghề th ầ y thuốc, p h ải có n ăn g

k h iế u y học N ếu kh ô n g có lòng yêu n ghề th ì k h ô n g th ể làm tô’t được

n h iệ m vụ luôn luôn p h ải tiế p xúc với người k h ô n g b ìn h thường về th ể xác lẫ n tin h th ầ n , có n hừ ng tín h tìn h th ấ t thường, có n h ữ ng đòi hỏi

k h ô n g th ể dễ gì đ áp ứng được K hông n h ữ ng th ế , m ôi trường làm việc

k h ô n g p h ải luôn luôn tro n g là n h , giờ giấc th ấ t thường, n hiều công việc

đ ộ t xu ất, trá c h n h iệm n ặn g n ề trước sự sống ch ế t, h ạ n h phúc của từng con người K hông có m ột n ã n g k hiếu về n ghề th ầ y thuốc th ậ t khó lòng

có th ể đủ nghị lực đê’ h o àn th à n h n h iệ m vụ vừa cao cá lạ i vừa r ấ t cụ

h ạ n h phúc của con người Vì vậy, thầy thuôc có n h iệ m vụ trước h ế t,

về thực c h ấ t chứ không phải hình thức, đ ặ t lợi ích của người b ện h lên tr ê n lợi ích của b ản th â n Mọi việc làm , th á i độ có tín h c h ấ t cóng thức, gò bó, xă giao đều giả tạo, đều khô n g n ê n , vả lạ i cũng k h ô n g lừa được ai, n h ấ t là người bệnh Làm sao cho người b ện h có th ể chia

sẻ được nỗi n iềm của họ, không e ngại và kh ô n g nghi ngờ C ần có

m ột tâ m h ồ n được bồi đưởng hàng ngày, để có th ể rung động trước đau khổ của người bệnh Yêu cầu của b ệ n h n h â n đối với th ầ y thuốc

là họ p h ả i â n cần, kh iêm tôn dễ gần T h ầy thuôc n ê n rè n luyện th á i

độ, giọng nói b ìn h tĩn h , điềm đạm, cử chỉ đúng mức, vừa th â n m ậ t, vừa n ghiêm nghị đủ để gây và duy trì lòng tin M ặt k h ác, th ầ y thuôc

ph ải gương m ẫu, lời nói đi đôi với việc làm , n h ấ t là th ự c h iệ n n hữ ng điều m à m ìn h v ẫ n khuyên người bệnh, k h ô n g h ú t thuôc lá , sông là n h

m ạ n h , điều độ, giữ vệ sin h tâm hồn, th â n th ể và m ôi trường

Cách ă n m ặc cầ n được chú ý đúng mức, áo q u ần p h ả i sạch sè, n h ấ t

là áo choàng, tiê u biểu cho nghề nghiệp, đ ầu tóc p h ả i đúng dắn B àn

ta y đặc b iệ t p h ả i sạch sẽ, móng tay c ắ t n g ắ n , vì b à n ta y có th ể làm lây tru y ền từ người b ệnh này sang người b ệ n h khác K hi hỏi b ện h cần dùng n hữ ng tiế n g dễ hiểu, trá n h dùng từ chuyên m ôn m à b ện h

n h â n k h ô n g b iế t, kh ô n g hiểu hoặc hiểu n h ầm , làm cho họ lú n g túng, kém tự tin , do đó t r ả lời thiếu chính xác Tuy n h iê n , cũng k h ô n g quá

th â n m ậ t đ ến sỗ sàng, cợt nh ả, m ất tín h n g h iêm túc của n g h ề n g h iệp

và vì t h ế cũng làm giảm lòng tin với th ầ y thuốc Khi k h á m b ệ n h cần

có tá c phong n h ẹ n h àn g , trá n h thó bạo làm đau th ê m hoặc m ệ t nhọc

th ê m cho người b ệ n h như day trở nhiều lồn, n ắ n gõ quá m ạ n h T h ầy thuôc n a m giới k h i k h ám bệnh cho phụ nừ n ê n có người th ứ b a cùng

dự (y tá , sin h viên T rong lời nói, cử chỉ đô'i với đôi tư ợng n à y cần

p h ải có th á i dộ t ế nhị, đúng đắn Eô'i với người có tuổi, p h ả i có th á i

độ k ín h trọ n g , n h ư ng không vì th ế mà hỏi b ê n h k h ô n g kỹ, k h á m hời

hợt, điều n à y vắt nguy hiểm , vì đôi tượng n ày h a y có n h iều b ệ n h m ột

lúc v à n hiều triệ u chứng không còn đ iển h ìn h n h ư lúc còn trẻ

Về m ặ t chuyên m ôn, th ầ y thuốc phâi t h ậ t giỏi, n ắ m kỹ n ghề n g h iệp , hiểu b iế t sâu rộng, b iế t những việc p h ải là m , n h ư ng cũng p h ả i b iế t nhừng việc kh ô n g th ể làm được Khi tr ìn h b à y về cách tiế p xúc với người b ệ n h m à p h ả i đề cập đến trìn h độ chuyên m ôn của th ầ y thuốc

là vì cuô’i cùng ch ín h yếu tô” này quyết đ ịn h lò n g tin của người b ện h đô"i với th ầ y thuốc T âm lý chung người b ệ n h n ào cũng m ong m uốn được m ộ t th ầ y thuốc giỏi chữa cho họ Vì vậy, n gay từ k h i còn là sin h

viên, đả p h ải n ắ m t h ậ t vững khoa học kỹ th u ậ t y, rồi p h ấ n đấu suô't đời, luôn học tậ p n â n g cao tr ìn h dộ chuyên m ôn Vì k hoa học kỹ th u ậ t không ngừng tiế n bộ, b ệ n h t ậ t mới, các d ạn g b ện h mới luôn luôn x u ấ t

h iệ n Trong y học, hơn b ấ t cứ lĩn h vào nào, h ễ đứng là lùi, hễ tự m ãn

là kh ô n g th ể h o àn th à n h n h iệ m vụ tô’t được Người b ện h r ấ t b iế t th ầ y thuốc nào giỏi, th ầ y thuô^c n ào không Vì v ậy p h ả i k h ô n g ngừng học

hỏi b ằng học tro n g sách vở, tr é n thực tế , ở các buổi s in h h o ạ t k hoa

học, ở các th ầ y thuốc hoặc các chuyên gia giỏi tro n g nước cũng như ngoài nước K hi n h ậ n đ ịn h về các triệ u chứng, các k ế t quả cận lâm sàng, cần h ế t sức k h ác h quan và th ậ n trọ n g , kh ô n g có đ ịn h k iế n trước,

n h ấ t ỉà đối với người b ệ n h cũ, vì th ầ y thuốc th ư ờ n g có tư tưởng cho

là b ện h cũ h ay tá i p h á t C ần đ án h giá đúng mức các triệ u chứng, n h â t

là các' triệ u chứng chủ quan cùa người b ệ n h vì chịu ả n h hưởng của tín h khí cúa từ ng đô’i tượng, hoàn cản h chi phối việc đi k h ám bệnh, động cơ tìm đến th ầ y thuôc P h ái r ấ t th ậ n trọ n g , đòl chiếu với k ế t quả th ả m khám , tìm các triệ u chứng k h ách quan, k ế t quả x é t n ghiệm

và các th ă m dò cậ n lâm s à n g khác P h ả i th ậ n trọ n g k h i nói với người

b ệnh về tìn h tr ạ n g b ện h của họ, chỉ n ê n nói n h ừ n g gì có th ậ t, dưới góc độ có lợi với người bệnh

Tóm lại tiế p xúc với người b ện h , n h ấ t là tro n g buổi th ă m k h á m đầu tiê n

r ấ t quan trọng, chi phối r ấ t nh iều k ế t quả chữa bệnh Có n hiều yếu tô' th am gia vào h ậu quả của việc tiế p xúc, nhưng cần đặc b iệ t lưu ý đ ế n h a i lĩn h vực:

M ột là hiểu b iế t tâ m lý người b ện h ; h ai là trìn h độ tư tưởng, tá c phong, chuyên

m ôn kỹ th u ậ t của th ầ y thuốc p h ả i ngang tầ m với trá c h n h iệ m to lớn của họ trước tín h m ạng, sức khoé và h ạ n h phức của người bệnh

III B Ệ N H Á N

B ệnh án là m ột v ã n b ẩ n ghi chép tấ t cả n h ữ ng gì cầ n th iế t cho việc n ắm tìn h h ìn h b ệnh t ậ t từ lúc b ắ t đầu vào n ằm b ện h v iện cho đ ến lúc ra Mơ rộng ý n g h ĩa ra, b ện h á n là m ột tà i liệu tro n g đó có ghi chép n h ữ n g chi tiế t

có liôn quan đ ến b ện h và cách theo dõi, điều tr ị b ện h đó để lưu trữ hoặc b àn giao cho th ầ y thuốc hoặc cơ quan y t ế tiếp theo,

N goài tá c dụng về chuyên m ôn, b ện h á n còn là tà i liệu giúp cho công tác

n g h iên cứu khoa học, tà i liệu về h à n h chính và p h áp lý

Yêu cầu đối với b ện h á n là;

- P h ả i làm kịp thời L àm ngay khi người b ệ n h vào viện Sau đó tiế p tục được ghi chép h à n g n gày về d iền b iến b ện h t ậ t và cách xử trí

1 0

m ôn, nhưng cũng còn do tin h th ầ n trách nhiệm của người th ầ y thuốc đối với người b ện h có th ậ t quan tâ m đến tìn h trạng bệnh tậ t và người b ệnh h ay không.

A LÀM B ỆN H ÁN TRONG LẦN KHÁM ĐAU

B ệ n h á n gồm h ai p h ầ n chính; hỏi bệnh và k h ám b ện h

1 H ỏ i b ệ n h

a M ục đích của hỏi bệnh là đê’ p h át hiện các triệu chứng chủ quan T riệu

chứng chủ quan là n h ữ ng biểu h iệ n do bản th â n người b ệ n h nêu ra cho th ầ y thuôc Do chỉ có b ệ n h n h â n b iế t và cảm n hận n ê n th ầ y thuôc khó đ á n h giá được có thực h ay không, mô tả có đúng hay không, mức độ n ặ n g n h ẹ th ế nào Muô"n tiế p cận được giá trị của các triệu chứng k h ác h quan còn gọi là triệ u chứng thực th ể hoặc ghi n h ậ n thêm những biểu h iệ n đặc b iệ t do triệ u chứng đó gây n ên Ví dụ dau bụng lă n lộn của sỏi th ậ n , sỏi m ậ t, đau vùng trước tim x u ấ t h iệ n khi g ắng sức lan ra ngón tay của suy m ạch vành, C àng

n gày người t a càn g cố g ắng lượng hoá các triệu chứng Ví dụ, các mức độ của đau K hi dâu h iệu kèm theo, n h ạy cảm với các thuốc nào, n h ịp độ x u ất hiện , cách tiế n triển N hờ những chi tiế t n ày khi mô tả , m ột th ầ y thuôc có k in h

n g h iệm đã có th ế d ịn h hướng được là triệu chứng n ày thuộc lĩn h vực n ào dể

th ă m k h ám , là m các x é t n ghiệm cậji lâm sàng th ích hợp v à n h ờ đó có được

M ột người vào viện có th ể vì m ột hoặc nhiều lý do, cầ n ghi đủ cả và nếu

có th ể được th ì p h â n b iệ t lý đo chính, lý do phụ Đ ây là p h ầ n yêu cầu của người bện h ; họ khô n g p h ải là người chuyên m ôn n ê n k h ô n g th ể b iế t được

b ệ n h gì, nhưng đó là triệ u chứng họ th an phiền chủ yếu và vì t h ế tìm đến

th ầ y thuốc Ví dụ họ không th ể b iế t cơn đau của họ là do sỏi th ậ n , sỏi m ật, hay v iêm tuỵ cấp, nhưng họ mong muốn chuyên m ôn là m cho họ khỏi đau

- P h ầ n bệnh sử

Muôn có được m ột bệnh sử tương đối đầy đủ, góp cho tiế p cận ch ẩn đoán

tố t hcfn, cần hỏi theo m ột t r ậ t tự n h ấ t định, để trá n h thiếu sót hoặc trù n g lặp;

+ Hỏi các chi tiế t cua lý đo vào viện: b ắ t đầu từ bao giờ, tín h chát

v à tiế n tr iể n ra sao N ếu có nhiều lý do vào viện, cần hỏi rõ sự liê n quan về th ờ i gian giữa các lý do đó, cái n ào có trước, cái nào

có sau và trước sau bao nhiêu Ví dụ đau bụng rồi mới v àn g da.+ Hỏi các bộ p hận khác và các rối loạn toàn th ề Có th ể nhờ đó nắm

được các rối loạn do bệnh chính gây ra ở các phủ tạng Ví dụ áp xe

gan có ộc mủ đường phổi M ặt khác n ên nhớ là m ột người b ệnh n h ất

là người già có thế’ có nhiều bệnh m ột lúc và giữa các bệnh đó không

có mòi liên quan gì

- P h ầ n tiền sử

+ Về p h ầ n tiề n sử b ản th â n , cần hỏi xem người b ệ n h trước đây đã

bị những b ện h gì, thời g ian nào và điều trị r a sao N ếu người bệnh

là phụ nữ n ê n hỏi th ê m về tìn h tr ạ n g k in h nguyệt, n hữ ng lầ n sinh

đẻ, th a i nghén

+ Về tiề n sử gia đình: tìn h trạ n g sức khoẻ và b ệ n h t ậ t của bố mẹ,

vợ chồng, con cháu, a n h chị em, n h ấ t là n h ữ ng b ệ n h có liê n quan

đ ế n b ện h h iệ n nay của b ả n th â n người bệnh N ếu có ai chết, cần hỏi th ê m ch ế t từ bao giờ, b ện h gì, lưu ý đ ến m ột số b ệ n h n h ư tă n g

h u y ết áp, đái th á o đường, ta i biến m ạch não

+ Về tiền sử th â n cận: tìn h h ìn h bệnh tậ t của b ạn bè, h àng xóm láng giềng, những người thường tiếp xúc với người bệnh Chú ý bệnh lao, phong, nấm da

Hỏi th ê m về h oàn cản h sin h h o ạ t v ật ch ất, điều k iệ n là m việc và tình

tr ạ n g tin h th ầ n : bụi phổi do môi trường ô n hiễm , thâ'p khớp do n h ữ n g nhà

ở tói tà m ẩm th ấ p , k iế t lỵ ở những nơi th iếu nước sạch, ph ó n g u ế m ấ t vệ

sinh, Mục "hỏi b ệ n h ” là m được chu đáo tý mỉ sỗ giúp cho chúng ta trong hướng k h á m chữa b ện h và ch ẩn đoán, Không ít trường hợp "hỏi bệnh" đóng vai trò chủ yếu tro n g ch ẩn đoán lâm sàng, ví dụ cơn đau t h ắ t ngực

2 K h á m b ệ n h

a T r i ệ u c h ứ n g k h á c h q u a n

L à n h ữ n g biểu h iệ n do th ầ y thuốc p h á t h iệ n ra k h i k h á m b ện h Những triệ u chứ ng k h á c h quan n ày có những triệu chứng b ả n th â n người b ện h có

th ể p h á t h iệ n được n h ữ ng sai sót, sưng khớp, cứng h àm , v à n g da, h ạ c h to

N hưng cũng có những triệ u chứng b ện h n h â n h o àn to à n k h ô n g b iế t, m à chỉ

12

có th ầ y thuốc k h i k h ám b ện h mới p h á t h iệ n như tiế n g thổi ở tim , tiế n g ra n

ớ phổi Cũng có những triệu chứng chi có làm x ét n g h iệm hoặc cận lâm sà n g mới b iế t như t ế bào lạ tro n g m áu, các rô’i loạn d ần tru y ề n tr ê n đ iện tâ m đồ, khối u tr ê n h ìn h chụp c ắ t lớp điện toán

b N ộ i d u n g c ủ a k h á m b ện h

Bao gồm k h á m to à n th ầ n , k h á m bộ p h ậ n , k iể m t r a c h â t th ả i tiê t T ấ t

cả các d ấu h iệ u ghi được p h ả i v iết cụ th ể t r ê n b ệ n h á n , đ á n h d ấu tìn h

tr ạ n g cụ th ể của người b ệ n h vào th ờ i đ iểm m à ta k h á m Đ ây sẽ là c à n cứ

k h á c h q uan đ ể sau n à y so s á n h lúc ra v iện h a y sau k h i đ iều t r ị các triệ u chứ ng có t h ể th a y đổi th eo th ờ i gian, n h ữ n g th a y đổi đó p h ả i ghi đ ầ y đủ tro n g p h ầ n b ệ n h lích, b ê n cạ n h những thuốc và phương p h á p điều tr ị tư ơng ứng, Về cách k h á m và p h á t h iệ n các triệ u chứ ng k h á c h q uan sẽ được tr ìn h

b ày tro n g mục r iê n g (xin xem b ài k h ám bệnh)

3 N h ữ n g p h ầ n k h á c

Qua hỏi b ện h , k ế t hợp với k h ám b ệnh iâm sà n g tro n g buổi k h á m đầu,

th ầ y thuốc đã có th ể tậ p hợp th à n h hội chứng và từ đó có ch ẩn đoán sơ bộ

về lâm sàng Từ ch ấn đ oán sơ bộ đó, có th ế đề r a các phương p h á p th ă m dò cận lâm sà n g , x é t nghiệm để có th ể ch ấn đoán; loại trừ m ộ t số b ện h k h á c cũng có b ệ n h cản h tương tự, thường gọi là chẩn đ oán p h â n biệt; thực h iệ n

c h ấ n đoán nguyên n h ân ; sau cùng đ ánh giá tiê n lượng

C ũng có n h ữ ng trường hợp ch ẩn đoán sơ bộ ban đầu là ch ín h xác; thư ờ ng

là n h ữ ng người b ện h cũ, có b ện h tá i p h át, có các triệ u chứng đ iể n h ìn h , có

m an g theo người những k ế t quả x ét nghiệm , cận lâ m sà n g vừa là m (ví dụ

ký sin h trù n g sốt r é t tro n g m áu, k ết quá sin h th iế t, p h im X quang chụp h ìn h viêm phổi đ iể n hình ) nhưng p h ần lớn các trường hợp chỉ là ch ẩ n đoán b a n đầu, cần dược điều chỉnh sau này Trong kh ô n g í t trư ờ n g hợ p ch ẩ n đ o án lúc

r a v iện k h ô n g giống lúc vào viện

B GHI C H É P TRONG B Ệ N H ÁN QUA NHỮNG LẦN KHÁM T IẾ P THEO

N hững p h ẩ n n à y ghi tro n g những tờ đ ín h giữa b ệ n h án B ện h n h â n càng

n ằ m lâu, việc ghi chép càng nhiều, số tờ b ệnh lịch càn g dày C ông việc ghi chép gồm n h ữ n g mục sau đây;

X G h i c h é p y lệ n h đ iề u trị

Y lệ n h điều tr ị bao gồm thuô^c, hộ lý, ă n uô’ng và các phương p h áp điều

t r ị k h ác (vật lý tr ị liệu, châm cứu, th ể dục liệu p h áp , p hẫu th u ật ) D ùng phương p h áp gì, liều lượng ra sao p h ải ghi rõ rà n g th e o quy tắ c của đ iều trị học vằ ghi h à n g ngày

Bên cạn h p h ầ n ghi về diều trị p h ải ghi c h ế độ hộ lý, c h ế độ sin h h o ạ t (bâ't động h a y h ạ n chế v ậ n động h ay tă n g cường v ậ n động )

2 T h e o d õ i d iễ n b iế n c ủ a b ệ n h tr o n g q u á tr ìn h đ iề u trị

C ần ghi h à n g n g ày các triệ u chứng cũ v à các triệ u chứng m đi xuất h iệ n

th êm K ết quả các th ủ th u ậ t th ă m dò đả là m tạ i giường b ệ n h (ví dụ: dâ chọc

dò m à n g phổi th ấ y gì, đưa đi làm x é t n ghiệm gì) Ghi vào m ột b ảng diễn

b iến của m ạch và n h iệ t độ M ạch, n h iệ t độ p h ả i ghi í t n h ấ t 2 lần tro n g ngày; khi cần có th ể lấy n hiều lầ n hơn (trường hợp viêm nội tâ m mạc b án cấp ) T rên b ản g biểu đồ n à y có th ể th ê m mục hu y ết áp , nước tiểu, nhịp thớ đ án h dấu n hữ ng thuôc đặc h iệu đ ă dùng, các thủ th u ậ t và tiểu th ủ th u ậ t, những k ế t quả x ét nghiệm quan trọ n g (như t ế bào ung th ư qua s in h th iết)

3 T h e o d õ i k ế t q u ả x é t n g h iệ m c ậ n ỉâ m s à n g

C ác x é t n g h iệ m n à y cầ n là m lạ i từ n g th ờ i g ian , n h ấ t là các x é t n ghiệm

có k ế t quả k h ô n g b ìn h th ư ờ n g ở các lầ n là m trư ớc (M en tra n s a m in a s e tro n g

n h ồ i m áu cơ tim ; BK tro n g đờm ), các x é t n g h iệ m cùng m ộ t lo ại được xếp cùng vứi nhau th e o th ứ tự th ờ i g ia n đ ể tiệ n việc th e o dõi d iễ n b iến của

b ệ n h về phương d iệ n cận lâ m sà n g Tô't hơn h ế t, n ê n sao lạ i k ế t quá các

x é t n g h iệm dó tr ê n m ộ t td g iâ y có kẻ n h ữ n g cột d à n h riê n g cho mỗi loại

x é t n g h iệm n h ư vậy, chủ yếu đối với các x é t n g h iệ m th ô n g thư ờng, với

lo ạ i đặc h iệu th ư ờ n g đ ể s ẵ n cộ t trô n g đ ể đ iề n vào sau (ví dụ gam m a glu- tam y l tra n s fe ra s e , leucin am in o pep tid ase )

4 S ơ k ế t , t ổ n g k ế t b ệ n h á n

Từng thời kỳ m ột cần sơ k ế t b ệnh án Có n h ữ ng b ện h n h â n chỉ cần n ầm

n g ắn h ạ n (ví dụ cảm cúm), n hư ng cũng có b ện h n h à n p h ải n ằ m lâ u dài, Đô'i với loại sau n ê n cứ k h o án g 10, 20 ngày hoặc 1 th á n g sơ k ế t m ột lầ n đế’ n h ìn lại d iễn biến của b ệnh tro n g th ờ i gian vừa qua T rong sơ k ế t n ê n ghi lại những

n é t chính về triệ u chứng lâm sà n g và cận lâ m sàng; các phương p háp điều

trị chủ yếu; các diễn biến chủ yếu cua b ệnh tro n g quá tr ìn h theo dõi tạ i b ện h

viện; k ế t quả điều trị Qua m ỗi lầ n sơ k ế t, có n h ậ n đ ịn h lại tổ n g quát tìn h

h ìn h và r ế t có th ể phổi th a y đổi hoặc điều ch ỉn h lại ch ẩn đoán, k ế hoạch điều trị nếu th ấ y cần

Khi b ệnh n h â n ra v iện p h ải là m tổng k ế t to à n bộ b ệ n h á n Nội dung cũng tương tự như sơ k ế t từ ng p h ầ n n hư ng p h ả i n h ìn qua th ờ i g ian d ài, từ lúc vào cho đến lúc ra Việc tổng k ế t thư ờng cho p hép xác đ ịn h ch ẩ n đ oán kỹ lưỡng hơn, vì có cơ sở lâm sàng, cận lâ m sàng, k ế t quả điều trị Nó là chỗ dựa cho việc theo dõi tiế p theo Qua tổ n g k ế t có th ể k ế t lu ậ n là b ệ n h khỏi h oàn toàn,

b ệnh chỉ đồ m ột p h ầ n hoặc khô n g đờ ch ú t nào, có p h ầ n lạ i n ặ n g hcm (ví dụ ung th ư giai đoạn cuô’i) Từ đó đề ra những việc p h ải là m tiế p th e o về điều

14

trị cùng n h ư chế độ sin h h o ạt, c h ế độ th eo dõi- N ếu b ện h n h â n tử vong trê n nguyõn tắ c p h ái mổ tử th i và k ế t quả mố tử th i p h ả i ghi vào tro n g b ện h án

cá p h ần vi th ể lẫn đại th ế Thường k ế t quả mổ tử th i là ch ẩn đoán quyết định cuô’i cùng N hưng khô n g p h ải mổ tử th i nào cũng giải th ích được nguyên nhân tứ vong Khi cần th iế t phải làm giám định p h áp y, n h ấ t là các trường họp có nghi vấn, trường hợp đột tử

5 B ả o q u ả n h ồ sơ b ệ n h á n

Hồ sơ cần được báo q u ản kỹ và lưu trữ cán th ậ n Việc đó sẽ giúp r ấ t nhiều clu n h ữ ng lần khám , điều trị sau, cũng như đối với th ầ y thuốc khác R ất nhiều công tr ìn h khoa học đã lấy ch ấ t liệu từ các b ệnh á n này C h ấ t liệu có th ể điỢc sứ dụng tro n g các th ô n g kê nhưng có th ế đưa ra là m d ần chứng như những b ện h r.n m inh hoạ K hông ít trư ờ ng hợp nhờ ghi chép kỹ lưỡng m à

s a i n à y nghiên cứu người ta có th ê b iế t được m ột b ện h m à trước đó chưa đuực nói đến và người đương th ờ i có th ế lấy làm lạ n h ư ng v ẩ n ghi n h ậ n m ột cá:h tru n g thực N goài g iá trị về m ặ t chuyên m òn, b ện h á n còn là m ột chứng

cứ p h áp lý (ví dụ có n h ữ ng trường hợp tử vong do k h ô n g có b ệ n h rnà do chỉ địiih điều trị sai), từ đó tru y cứu trá c h nh iệm của n h ữ n g người có liê n quan.,

về phương diện tr ìn h độ chuyên m ôn h ay ý thức trá c h n h iệ m , việc chấp h à n h nội quy nguyên tắ c chuyên món

Việc lựa chọn người làm công tá c bảo quán hồ sơ lưu trữ p h ả i càn nhắc; người đó p h ả i có tin h th ầ n trá c h nhiệm , trìn h độ chuyên m ôn và đầu óc sắp xêp t r ậ t tự n găn n ắp , đ ảm báo việc tìm hồ sơ được n h a n h chóng, giúp cho vifc th ô n g kê được c h íah xác M ột chỉ tiêu của công tá c bảo q u ản là khi cần đên b ện h á n n ào là có ngay

KẾT LUẬN

B ện h á n là m ột tà i liệu sống r ấ t quan trọ n g tro n g công việc của th ầ y thuôc

Nc góp p h ầ n ghi chép b an đầu khi b ệnh n h â n mới đ ế n và p h ầ n bố sung h àn g

n ^ y về phương d iện d iễn b iến và điều trị Từng th ờ i kỳ p h ả i sơ k ế t, khi

k êt th ú c p h ả i tổ n g k ết B ệnh á n làm đầy đií là m ột tà i liệu chuyên m ôn r ấ t quý cho công tá c chữa bệnh, n g h iên cứu khoa học v à k h i cần cho công tác pháp y Do dó, nó cần được cẩn th ậ n và bảo q uản chu đáo

I \ KHÁM B Ệ N H

K hám b ệ n h là m ột nội dung r ấ t quan trọ n g tro n g còng tá c chữa b ện h của tihỉy thuốc, quyết d ịn h c h ấ t lượng cua ch ấ n đoán v à t r ê n cơ sở đó quyết đ ịn h c.hìt lượng của điều trị N

K hám b ện h là m ột công tá c k hoa học kỹ th u ậ t đòi hỏi p h ải có k iê n thức

y học n h ấ t định, b iế t p h ân tích tố n g hợp, có k h ả n á n g quan s á t, lập luận,

đi từ các triệu chứng lẻ tẻ th u th ậ p được để đ ến m ột chẩn đoán Quá tr ìn h lâu n ă m tiế p xúc với người b ện h , th á m k h ám n hiều người sẽ giúp cho th ầ y thuốc có được n hiều kinh ngh iệm m à khô n g m ột sách vở lý th u y ế t nào có

th ể th a y t h ế được; d ần dần những k in h n ghiệm đó m ang tín h c h ấ t n ghệ th u ậ t

m à chí người nào thực sự thương người, đã qua n hiều lần th ă m k h á m trực tiế p người b ệnh mới có th ể có được T rìn h độ đó thường được coi là m ột giác quan lâm sàng, m ột sự "thính" lâm sàng, đặc â n của người th ầ y thuốc tiế p xúc với nhiều người bệnh

N gày nay, m ặc dù sự tiế n bộ và p h á t tr iể n của các phương p h á p cận

lâ m sà n g , vai trò của k h ám b ệ n h lâ m s à n g v ẫ n r ấ t q uan tr ọ n g vì nó cho hướng ch ẩ n đ o án đ ể từ đó chỉ đ ịn h các x é t n g h iệ m cận lâm s à n g cần th iế t,

tr á n h tìn h tr ạ n g là m tr à n la n hoậc ngược lạ i k h ô n g làm n h ữ n g x é t n g h iệ m

c ầ n th iế t M ặ t k h á c càng n g ày có xu hướng chia ra n h iều các ch u y ên k hoa

n h ỏ tro n g lâm sà n g N hưng việc k h á m to à n d iệ n bao giờ cũng c ần th iê t

vì b ệ n h ớ m ộ t nơi có thê’ có biểu h iệ n ở chỗ k h á c , việc điều tr ị m ộ t tố n thư ơng tạ i chỗ cũng r ấ t cấn có sự đ á n h giá tìn h tr ạ n g to à n cơ th ể , tr á n h

đ iều trị p h iế n d iệ n cũng n h ư gây các tá c d ụ n g phụ

A Đ IỀU K IỆN CẦN CÓ CHO CÔNG TÁC KHÁM BỆNH

N ơi k h á m b ệ n h : cần p h ả i sạch sẽ, th o án g khí, nhưng tr á n h gió lùa; ấm

áp n h ấ t là về m ùa ré t; có đủ á n h sá n g n h ấ t là á n h sáng tự n h iê n (ví dụ khi cẩn xác định hoàng đảm , củng m ạc m ắ t k h i k h ám b ệnh n h â n th iế u m áu),

y ê n lặ n g để đảm bảo nghe tim phối P hòng k h ám n ê n để xa chồ ồn ào, đường giao th ô n g , công trường, xí nghiệp, chợ búa Nơi k h á m cầ n k ín đáo n h â t là

n h ữ ng khi p h ải k h ám cho phụ nữ

P h ư ơ n g t i ệ n k h á m : ngoài các b à n g h ế cán th iế t cho th ầ y thuố'c và giường

để người b ện h n ằ m khám , nơi k h á m b ện h cần có tỏ'i th iể u m ột số phương tiệ n cần th iế t như: ông nghe, m áy đo hu y ết áp , dụng cụ đè lưỡi để k h ám họng,

b ú a p h ả n xạ và kim để k h á m về th ầ n k in h , g ăng tay hoặc bao ngón ta y cao

su để th ă m trự c tr à n g hoậc âm đạo khi cần th iế t N ếu có điều k iện th ì cần

có đ èn pin để kiểm t r a p h ản xạ đồng tử N gày n ay ở nhiều nơi k h á m có tra n g

bị sẵ n m áy đ iệ n tim , giấy th ứ x ét nghiệm nước tiểu , thước d ây m ềm để đo chu vi các chi, bụng, n h ấ t là khi có phù, có t ậ t ơ cơ quan v ậ n động C ần có

đ èn đọc phim Xquang vì nh iều b ện h n líâ n đ ến k h ám đă có s ẵ n phim chụp

từ trước N ên có m ột cái k ín h lúp để xem được rõ hơn n h ữ ng dấu hiệu quá nhỏ: sóng đ iện tim , điện nào, nô't xuất hu y ết dưới da

16

Người b ệnh cần được khám ớ m ột tư th ế thoái m ái Nếu tìn h tr ạ n g sức khoe người b ệ n h cho ghép, n ên yêu cầu bệnh n h â n đi lạ i đê’ quan s á t cách

đi P hái bộc lộ các vùng cần khám , Tốt hưn h ế t người b ện h nam giới chỉ n ên

m ặc m ột q uần ló t khi kh ám bệnh, nếu nơi kh ám b ệ n h đảm bảo được ấm á|)

đ ầy đũ Người b ệ n h phụ nữ n ên bộc lộ từng phần: ngực, bụng, rồi các chi, (í

n hữ ng nơi có n h iề u sin h viên đ ến thực tâp phái d ậ n họ t ế nhị, n h ẹ n h àn g , không được vì học tậ p m à làm cho người b ệnh th ê m m ệ t nhọc hoặc khó chịu

vì cám th ấ y bị coi thường, xúc phạm , n h ấ t là đô'i với trẻ nhỏ, người già, người không được tiế p xúc Nói chung, không k h ám trước m ậ t người nhà- Đối với

th â n n h â n cúa b án th â n th ầ y thuốc, nếu có điều k iệ n n ê n để m ột đồng n g h iệ p

k h ác k h ám th ì tố t hơn

T hầy thuô'c ăn m ặc th ậ t sạch sẽ, các áo choàng nếu có điều k iệ n th ì là cho th á n g , k h ô n g n ê n đế cáu b ẩ n , n h àu nát- Đây k h ô n g p h ả i là v ấn đề h ìn h thức, m à thề’ h iệ n lòng tô n trọ n g đối với người b ện h , đồng th ờ i ý thức trá c h

n h iệm đối với nghề nghiệp, phong cách nghiêm túc tro n g khoa học kỷ th u ậ t

Ả n m ặ c q u á c ấ u t h ả , l u ộ m t h u ộ m sẽ l à m g i ả m n g a y l ò n g t i n c ủ a n g ư ờ i b ệ n h ,

h ạ n ch ế sự hợp tá c của họ tro n g quá trìn h tìm k iếm , xác đ ịn h ch ẩn đ oán và

th ự c h à n h điều trị T h ái độ p h ải th â n m ật, n iềm nở nhưng dúng mức, biểu

lộ tin h th ầ n trá c h n h iệm trước người bệnh Khi k h á m b ệ n h cầ n có tác phong

n h ẹ n h à n g , tý m ỉ , tr á n h mọi động tá c thó bạo N ói n ă n g p h ải biểu lộ sự

th ô n g cảm với người bệnh; mọi động tác cần to á t lên cách cư xử của m ột người có v ăn ho á, tr á n h mọi vội v àng h ấp tâ^p, tr á n h mọi tự á i chuyên m òn,

th á i ỗộ b a n ơn, tự cao tự đại, là những điều kh ô n g í t b ệ n h n h â n p h à n n à n

(ý người th ầ y thuốc, ở th ờ i đại nào, nơi nào cùng có n h ữ n g gương th ầ y thuôc tô't, b iế t quên m ình vì người bệnh, c ầ n noi gương đó, n h ấ t là các th ầ y thuôc

tr ẻ , các sin h v iên mới bước ch ân vào nghề

B NỘI DUNG CỦA CỔNG TÁC KHÁM BỆNH

1 K h á m t o à n t h â n

a D á n g đi, cách n à in củ a người bệnh

Ngay p h ú t đầu tiê n tiếp xúc với người bệnh, t a đ ã có th ể chú ý đ ến m ột vài đăc điếm tro n g cách n ăm , cách đi của người b ệ n h như:

- C ách n ằm "cò sú n g ” quay m ặ t vàữ p h ía tôi của người GÓ b ện h m àn g

n ão (viêm m àng não, x u ấ t hu y ết m àng não )

- Cách n ằ m đầu cao hoặc n ằm nửa ngồi (tư t h ế Fowler) của người khó

th ở (hen, suy tim )

- C ách đi cứng đờ, to à n th â n như m ột khúc gỗ, b à n c h â n b à n ta y run

rẩ y của người P arkinson

- Cách đi "phạt cỏ", m ột ta y co quắp lên ngực của người liệ t nửa th â n ,

th ể co cứng

- Cách vừa đi vừa ôm h ạ sườn p h ải của người áp xe gan

b T ĩ n h tr ạ n g ti n h t h ầ n của người bệìih

C ầ n đ ể ý xem ngưởi b ệ n h ở tro n g t r ạ n g t h á i t í n h tá o h a y k h ố n g

N ếu t ỉ n h tá o người b ệ n h có t h ể tự k h a i b ệ n h được, t r ả lờ i rõ r à n g các

c âu h ỏ i c ủ a th ầ y thuõ’c

B ện h n h â n có thế’ m ê sả n g kh ô n g n h ậ n b iế t được và k h ò n g t r ả lời được đúng đ ắn các câu hỏi Có th ể ở tro n g tìn h tr ạ n g h ố t hoáng, nói lả m nhảm ,

th ậ m chí có khi chạy hoặc đ ập p h á lung tung Đó thư ờng là tìn h tr ạ n g tin h

th ầ n cúa người sắp bước vào hôn mê gan, số t n ặ n g b ấ t cứ thuộc nguyên n h â n

gì, nhưng ớ nước ta h ay do sốt r é t ác tín h , b ện h tâ m th ầ n

B ệnh n h â n h ô n m ê kh ô n g n h ậ n b iế t được và cũng k h ô n g t r ả lời được cáu hói của th ầ y thuôc N hưng th ô n g thường kh ô n g h ó t h o ản g , không nói làm

n h ám m à m ấ t liên hệ n hiều h ay ít với ngoại cảnh T rong h ô n mê sáu người

b ệ n h kh ò n g b iế t đau khi cấu véo, kh ô n g nuô’t được khi đổ nước vào mồm,

m ấ t p h ản xạ giác mạc H ôn mê là m ột dấu hiệu n ặn g , h ậ u quả của r ấ t nhiều

bộ p h ận cần kh ám và hói kỹ người n h à , người xung q u a n h mới p h á t h iện được nguyên do

c H ìn h d á n g ch u n g

~ Gầy hay béo

Người gầy do b ện h t ậ t h ay có bộ m ặ t hô'c hác, m á hóp lạ i, xương m ậ t lồi

ra , n h ấ t là xương gò m á; xương sườn, xương b ả vai nổi rõ; bụng lép, da bụng

r ă n reo; cân n ặ n g giám dưới 20% trọ n g lượng cơ th ể tru n g bình G ầy thường

g ặp tro n g các trường hợp th iếu dinh dường do ă n uô^ng th iế u về c h ấ t hoặc lượng, hoặc ă n uống đủ nhưng bộ p h ậ n tiêu hoá kh ô n g sử dụng và h ấ p thụ được, hoặc ă n uô’n g đủ nhưng kh ô n g đ áp ứng được nhu cầu của cơ th ể tă n g

lê n do lao dộng quá sức hoặc do b ện h tậ t G ầy còn có th ế do b ện h m ạ n tín h (lao, xơ gan, ung thư ), hoặc b ện h nội tiế t (đái th á o đường, Basedow)

Người béo hay có m ặ t trò n , m á p h ìn h , cằm xệ; cổ th ư ờ n g bị rụ t, ch ân tay

- Cao h ay th ấ p

Có người vừa cao quá khố, vừa to, đơn th u ần hoặc k ế t hợp th ê m với h iện Lượng to đầu và chi; đó là b ện h khổ n g lồ do tuyến yên Có người vừa th ấ p quá mức, vừa nhỏ: đó cũng là m ột trường hợp b ệnh lý tuyến y ê n h o ạ t động dưới mức b ìn h thư ờ ng gây b ện h nhi tính-

- M ất cân đôi giữa các bộ p h ận tro n g cơ th ể

B ệ n h to đầu có th ể do tr à n dịch năo Bệnh to cực có đầu và chi, n h ấ t là hai b à n tay , b à n ch ân p h á t tr iể n quá khổ, khòng tương xứng với các p h ần

cư thê’ v à p h ần chi còn lại (đùi, cán h tay) Có th ể gập teo m ột đoạn chi, cả

m ột chi hoặc cá h ai chi đối xứng Thường gập tro n g các b ện h th ầ n k in h như

xơ cộ t b ên teo cơ (sclérore latérale), b ện h rỗng tuỷ sống (syringom yelie) và

th ố n g thư ờng ỉà đi chứng của b ện h bại liệ t trẻ em Cũng có trường hợp là

b ệ n h của cơ T rong m ấ t cân đô'i của cơ thể' còn có thê’ gặp cả h ai bẽn lồng ngực k h ô n g đều do m ột b ên bị t r à n dịch, tr à n khí m à n g phổi làm căn g ra, hoặc ngược lại, do viêm •màng phối dày và dính co kéo làm xẹp xuố’ng-

d M à u sắc và n i ê m niạc

M ột số tìn h trạ n g bệnh lý th ể hiện trê n m àu sắc của da và niêm mạc như:

- D a và niêm m ạc x anh tím th ể h iện tìn h tr ạ n g th iế u oxy, thư ờng gặp tro n g các b ện h bẩm sinh có tím B ệnh tim phối m ạ n tín h , các trường hợp suy tim nặng Còn gập tro n g các b ệnh phổi g ây khó thở câ'p như

viêm p h ế q uản phối ở trẻ em, tr à n khí m àng phổi n àn g , cơn h en kéo

dài; các b ệ n h th a n h k h í quản gây n g ạ t th ớ n h ư liệ t th a n h q uản do bạch hầu

T ro n g các b ện h trê n , tìn h trạ n g x anh tím thường chỉ x u ất h iệ n ở m ôi, ở

m ộ t người bệnh, n ặ n g lắm mới x anh tím ở các nơi khác, th ậ m chí to àn th â n

T rá i lạ i tro n g m ột sô’ b ện h khác, x anh tím chỉ khu trú ở m ột vùng như: tro n g

v iê m tắ c động m ạch , x anh tím ở các ngón chân, ngón tay , có khi cả b à n chân,

b à n tay hoặc cả m ột đoạn chi, do động m ạch đó chi phôi T rong rối lo ạn vận

m ạ c h m ao quản; x an h tím t ấ t cả các đầu chi, n h ấ t là các đầu ngón tay

- D a và n iêm m ạc x anh xao n h ợ t n h ạ t thường thê’ h iệ n rõ r ệ t tr ê n sắc

m ặ t của người bệnh, nhưng có khi k ín đáo, p h ả i tìm ở n iêm m ạc m ắt,

n iêm m ạc m ồm , lưỡi hoặc lòng b à n tay, b à n chân D ấu-hiệu n à y nói

lê n có h iệ n tượng th iếu m áu cấp tín h h ay m ạ n tín h do n hiều nguyên

T hông thường, vàng da to à n th ể là m ột triệ u chứng h ay g ặ p tro n g các

b ệnh gan m ậ t, v àn g da có th ể n h ấ t th ờ i (viêm gan virus) hoặc tồn tạ i lâu

d ài (sỏi m ậ t b ít tắ c đường m ật)

Có th ể do b ện h lang trắ n g hay bạch biến (vitiligo), Nếu v ù n g đó lại có

th êm tìn h trạ n g m ấ t cám giác khi chám kim th ì p h ả i nghĩ và tìm nguyên

đến cơ đ ịa lao, sẹo dời leo (zona) ở ngực có th ể nghĩ đ ến nguyên n h â n của đau dây th ầ n k in h liên sườn h iệ n tạ i, v ế t sẹo do đ ạ n ở ngực hướng

cho ta nghĩ đến nguyên n h â n của chứng ho ra m áu h iệ n nay , v ế t sẹo

n hiều do mô’ nhiều lần ớ bụng cho p h ép n g h ĩ đến d ín h phu tạ n g ở

bụng, nguyên n h â n của đau và rối lo ạn tiê u hoá h iệ n nay

- Các n ố t x u ất huyết thư ờng là biểu h iệ n của các bệnh về m àu , thê’ h iện dưới n hiếu h ìn h th á i trê n da n h ư m ảng bầm m áu, ban ch áy m áu, chấm chảy m áu Trường hợp chảy m áu nhiều ở tổ chức dưới d a có th ể gây các bọc m áu, tạ i chỗ sưng to

- T ình tr ạ n g k iệ t nước biểu h iệ n dưứi d ạn g d a khô, r ã n reo, có k h i có

cả các m ả n g vẩy; sau khi beo d a các n ếp n h ă n v ẫn còn tồ n tạ i T ình

tr ạ n g tr ê n hay gặp ở người ỉa chảy cấp diễn n ặn g hoặc ỉa chảy kéo đài, n ô n nhiều, sô’t n h iễ m k h u ẩn kéo dài

- T ình tr ạ n g ứ nước biểu h iệ n dưới d ạn g phù có ấ n lõm (phù m ềm ) hoặc không có ấ n lõm (phù cứng), cần chú ý p h á t h iệ n ứ m ặ t (n h ấ t là mi

m ắt), ở cẳng chân, cổ ch ân (tìm dấu h iệu ấ n lõm ở m ặ t tro n g xương chày và ở m ắ t cá) T ìn h trạ n g n à y h ay g ặp tro n g viêm cầu th ậ n cấp

h ay m ạ n , hội chứng th ậ n hư n h iễm mỡ, suy tim , suy g an , th iế u dinh dưỡng, tê phù th ể ướt, viêm bạch m ạch hoặc tĩn h m ạch

20

f T ìn h tr ạ n g h ệ th ố n g lô n g và tóc

T ìn h tr ạ n g quá n hiều lông ở nam giới hoặc mọc lõng ở n h ữ n g nơi phụ

nừ b ìn h thư ờng khô n g có (râu) là m ột tro n g n h ữ ng triệ u chửng của b ện h cường tuyến th ư ợ n g th ậ n (bệnh Cushing) K hông mọc lông hoặc rụ n g lông, rụng tóc thư ờ ng biểu h iệ n m ột tìn h tr ạ n g cơ thế’ suy nhược do m ột b ệ n h n h iễm khuẩn hay n h iễ m độc; m ột b ện h tạ i chỗ của da th á n th ế hoặc d a đầu; m ột rô’i loạn nội tiế t n h ư rối loạn buồng trứng, suy tuyến giáp trạ n g

2 K h á m t ừ n g b ộ p h ậ n

Thường xuyèn kh ám ngay bộ p hận nghi có bệnh Bộ p h ậ n n à y đoán biết được n h ờ hỏi b ện h và n h ậ n x ét to à n th â n Sau đó k h ám các bộ p h ậ n khác, trưữc h ế t là các bộ p h ận có liên quan về sin h lý hoặc giải p hẫu với bộ p hận bệnh Cuối cùng k h ám đến các bộ p h ận còn lạ i và n ê n đi tu ầ n tự từ trê n xuống dưới (đầu cố, ngực, bụng, các chi ì, không bó qua bộ p h ậ n n ào không khám N h ữ n g điểm cần chú ý khi k h ám từ ng bộ p h ận ià:

ớ đầu: ngoài việc n h ậ n x ét da, niêm m ạc và hộp sọ, tóc đ ã nói ò trê n ,

cần kiom tra : 12 đôi dây th ầ n k in h sọ nào (sẽ nói tro n g chương th ầ n kinh),

n h ấ t là k h i người b ện h có m ột b ệnh về tin h th ầ n kinh; k h á m lưỡi, họng, rà n g (sẽ nói tro n g chương tiêu hoá)

ở cổ; cầ n chú ý đến tuyến giáp trạ n g , các h ạch ở cố hoặc các sẹo trà n g nhạc cù, tĩn h m ạch cổ; tĩn h m ạch cổ nổi to là m ột biểu h iệ n của suy tim phải

ớ ngực; c ầ n n h ậ n x ét h ìn h th á i và sự h o ạ t động của lồng ngực theo nhịp thơ, các xương sườn và các khoang liê n sườn, k h ám tim phối (có bài riêng) Ila i vú và các h ạch nách

ớ bụng; h ìn h th á i và sự h o ạt động của th à n h bụng theo n h ịp thd Kiểm

tr a bụng nói chung (sẽ nói tro n g chương tiêu hoá) rồi các phủ tạ n g tro n g ổ bụng C ần chú ý là việc th ă m trực trà n g và âm đạo là động tá c kỹ th u ậ t b ắ t buộc p h ả i làm cho t ấ t cả người b ệnh có biểu h iệ n b ện h lý ở bụng, n h ấ t là ớ bụng dưới; nhưng nh iều người hay ngại kh ô n g làm , vì vậy bỏ só t r ấ t nhiều bệnh, ớ n am giới, kh ô n g n ê n quên k h ám dương v ậ t, bìu sin h dục, thừ ng tin h

Các khớp (một hay nhiều) có thế bị sưng to trong th ấp khớp cấp, vièni khúp mạn tính, lao khớp, viêm mủ khớp, viêm đa khớp dạng thấp, đợt cấp của bệiih ịpjt.Các đầu ngón tay và m óng ta y có th ể có h ìn h d án g b ấ t thường; m óng tay khum h ay gặp tro n g b ện h viêm nội tâ m m ạc b á n câ^p n h iễ m k h u ẩn , bệnh tim b ấm sin h có tím (Fallot, E isenm enger) T âm p h ế m ạn , hội chứng P ierre

M arie, xơ gan ứ m ậ t tiê n p h á t (bệnh Hanot)

- K iểm tr a các c h ấ t th ả i tiế t: đây chỉ là n h ậ n x é t sơ bộ tr ê n lâm sàng, cần được bồ’ sung th ê m b ằn g các x ét nghiệm cận lâm s à n g các chất

đó Tuy n h iê n , sự n h ậ n x é t sơ bộ n ày có k h i r ấ t có ích vì nó cung cấp

ngay ở giường b ện h n hừ ng yếu tố cần th iế t cho c h ẩ n đoán.

Nước tiể u có th ể có m àu v àn g khè, gặp tro n g v àn g da, th ô n g thường fio

b ệnh gan m ậ t; hoặc m àu đỏ có th ể là do đ ái ra m áu h ay n h iễ m k h u ẩ n đường tiế t niệu; hoặc trắ n g như nước vo gạo tro n g b ện h đái r a dưỡng châ'p; hoặc màu den n h ạ t do alcapton có tro n g nước tiểu; hoặc m àu x an h do dùng thuôc

x anh m ethylen, đỏ tro n g dùng p h en o lp h talein , am inopyrin

P h â n có th ể n h ầy m áu tro n g hội chứng k iế t lỵ, đen n h ư cà phê nếu có chảy m áu đường tiêu hoá, đ en cứng khi dùng bism uth uống

Đờm có tia m áu lẫ n cục tro n g ho ra m áu, có mú tro n g áp xe phổi, có mú máu m àu sôcôla tro n g áp xe phổi do a míp

C h ất n ô n có m áu cục, tro n g xuâ't huyết dạ dày, c h ấ t n ô n do thức à n mới đưa vào, tro n g h ẹ p m ôn vỊ, châ't n ô n có m ật, châ't nôn có m ùi thuốc trừ sâu

do uô'ng p h ải c h ấ t n ày (tự tử hoặc uống nhầm )

Các c h ấ t th ể dịch có th ể được lấy ra và trước khi đưa th ứ x é t nghiệm , được quan s á t trước b ằng m ắ t thư ờ ng xem có m àu sắc, sô' lượng, có mủ hay

ch ất nào k h ác (dưỡng chấp, muò'i m ật ), các th ể dịch cơ th ể là nước màng phổi, m àn g tim , m àn g bụng, m à n g não, m à n g tin h h o àn , m àn g khớp

c KHÁM B ỆN H NGƯỜI GIÀ

P h ầ n k h ám b ệ n h cho trẻ em đ á được giới th iệ u tro n g n h i khoa; cho phụ

nữ đã giới th iệu tro n g s ả n - phụ khoa, ớ đ ây nói về k h á m b ện h cho n ^ ờ i già là đô’i tượng n gày càng n hiều do tuổi thọ tru n g b ìn h n gày càng tà n g Khám bệnh người già kh ô n g h oàn to à n giông n h ư với người trẻ vì b ệ n h lý tuổi già

có m ột sô' đặc điểm cần chú ý

1 Đ ặ c đ iể m b ệ n h lý t u ổ i g ià

- Người già thường m ắc n h iề u bệnh Cùng m ột lúc ớ cơ th ể người già

có n hiều b ện h k h ác nhau, n h ấ t là các b ện h m ạ n tín h T rê n cơ sở các

22

b ện h m ạn tín h đó, hay có những bệnh cấp tín h x u ất hiện G ià không

p h ải là bệnh, nhưng già làm cho bênh dê p h á t sin h và p h á t triể n

H iện tượng có n hiều b ệnh cùng m ột lức với tín h c h ấ t k h á c nhau, mức

độ k h á c nhau, chịu án h hướng qua lại rấ t phức tạ p , làm cho việc kh ám

b ệ n h p h ải r ấ t tỷ m ỉ , việc phân tích và tổ n g hợ p p h ải r ấ t đầy đủ mới

m ong ch ẩn đoán, Liên lượng, điều trị được ch ín h xác

- T âm lý người già khác với người trẻ

Có b ệ n h n h â n tiế p xúc tố t, hợp tác với th ầy thuố^c tro n g việc th ă m k h ám

và chữa b ện h ; nhưng cũng có b ệnh n h ân tín h tìn h t h ấ t thường, khó tiế p xúc,

ít hợp tác T rí nhớ thường giảm , sự m inh m ẫn bị h ạ n chế, là m cho đôi khi

p h ả n án h các triệ u chứng kém chính xác Không í t b ện h n h â n tro n g trạ n g

th á i trầ m cám , kh ô n g muôn giao th iệ p với ai và khước từ cả mọi th ă m khám ,

x ét nghiệm , thực h iệ n các biện p háp th ă m dò chức n ă n g , chấp h à n h quy tắc điều trị

- Các b ện h người già m ắc thường không giống với người trẻ

ở người già các b ện h do th o ái hoá, các b ện h ung thư , tự m iễn, ta i n ạ n

do thuôc m en có p h ầ n n hiều hơn người trẻ Đối tư ợng n à y có n h iề u b ệnh m ạn tín h với các b iến chứng phổ biến và đa dạng n ê n lúc k h á m b ện h p h ải chú

ý trước h ế t đến m ột sô' b ện h th ô n g thường gập ở người già hcín các b ệ n h khác Sau khi th ă m k h ám , th ă m dò chức năng, làm các x é t n g h iệ m cậ n lâm sàng,

p h ả i đi đ ế n k ế t lu ậ n c h ẩ n đ o á n b ệ n h c h ín h , b ệ n h pH ụ, g ia i đ o ạ n b ệ n h , b iế n chứng bệnh Chỉ k h i nêu được chẩn đoán đầy đủ n h ư v ậy mới có th ể đề ra được kê hoạch điều tr ị phù hợp

2 H ỏi b ệ n h

a T iế p x ú c ngư ời b ện h

Tiếp xúc với người già để hỏi b ện h và th ăm k h á m cần lưu ý đ ến th á i độ

và tác phong

- P h ả i th ể h iệ n tin h th ầ n thương yêu, k ín h trọ n g , th ô n g cảm với tuổi già, từ cách xưng hô, lời nói, th á i độ, đ ế n cách chăm sóc h à n g ngày

- Người già - nói ra hay không nói r a - dỗ tự ti và dề có m ạ c c ả m cho

là mọi người ít quan tâ m đến m ìn h , là g á n h n ậ n g cùa xâ hội; vì vậy khi họ trìn h bày b ệnh tậ t, n hữ ng điều họ b à n k h o àn , cần p h ải chú ý lắn g nghe với th á i dộ quan tâ m th ự c sự, k h ô n g n ê n vội n g ắ t lời, Vì riên g việc được giãi bày ý k iế n tâ m tư nguyện vọng cũng đà làm cho

họ yên tâm tin tưởng và sẵ n sà n g cộng tá c với chuyên m ôn N ếu họ nói lan m an quá, lúc đó sẽ lái k héo họ về trọ n g tâ m m ột cách nhẹ

n hàng, c ầ n k iê n n h ẫ n , tr á n h tỏ th á i độ sò t ru ộ t, nôn nóng, tác phong vội vã, lạ n h n h ạ t, coi thường

- N g a y từ đ ầ u đ ã p h ả i ch ú ý p h â n lo ạ i 3 đ ố i t ư ợ n g k h ác n h a u : m ộ t là những người bệnh sức khoẻ còn tõ't, tiế p xúc dễ vì trí tuệ còn m inh

m ẫn Trong trường hợp này, việc hỏi b ện h có th ể kh ô n g cỏ gì khác lấm so với k h ám b ện h th ô n g thư ờ ng ớ người trổ- H ai là người suy yêu,

vì cơ th ế đà có nhiều biến đôi có n h iề u b ệ n h m ạn tín h , tin h th ầ n không hoàn to à n bình thường, việc tiỗ'p xúc, hòi b ện h th ã m k h ám ứ đây khó k h ă n hơn ở đây cần có sự k iê n tr ì động v iên đế tra n h thủ tối đa sự cộng tác của người bệnh Ba là loại người cơ th ể đ ã suy k iệ t

do quá già, hoặc b ệnh t ậ t iáu ngày, n h iề u k h i đ ái ỉa k h ô n g tự chú, tin h th ầ n lú ỉẫn Việc tiếp xúc, hỏi b ệ n h , th ă m k h á m r ấ t khó k h án ,

ớ đây cần tra n h thủ sự giúp đỡ cúa g ia đ ìn h , người quen để có th ể khai th á c dược tiề n sử, triệu chứng N ếu bổ k h u y ết b ằn g th a m kh ám

kỹ lưỡng, tậ n dụng các phương p h áp cậ n lâ m sà n g , nhâ^t là loại không chảy máu đế cô' gắng có được ch ấn đ oán ch ín h xác tro n g ph ạm vi cho phép T rong b ấ t cứ h oàn c ả n h nào cũng k h ô n g được qua loa, đại kh ái,

n á n chí, vô trá c h nh iệm ví lý do là người b ệ n h đă quá già yếu

b K h a i th á c các tr iệ u ch ứ n g ch ú q u a n

Đế khai thác triệu chứng được k ết quả, bước đầu có th ể n h ìn bao quát nhằm mục đích đ ánh giá tình trạ n g chung cúa người bệnh, sau đó mới b ắ t đầu hỏi bệnh m ột cách có hệ thống, đi sâu vào những p h ầ n liên quan đến bệnh

- Đ ánh giá tìiìh trạ n g chung của đối tượng

P h ần này n h ằm mục đích xem k h ả n ă n g cộng tá c của người b ệnh như

th ế nào, qua đó đ án h giá xen; các triệu chứng m à người b ệ n h cung câ'p có giá trị đến đâu

Có th ể bảo người b ệnh n g ồ i xuống đứng lê n , đi lạ i và bước đế' xem sự biểu h iệ n của họ, tìn h trạ n g chung của to à n th â n , k h ả n â n g v ậ n động, k h á

n ăn g chấp h à n h những yêu cầu của chuyên m ôn K iếm tr a n h a n h chóng k h ả

n ăn g nghe, nhìn; có th ế đưa cho họ m ột tờ báo v à đề nghị họ dọc m ột đoạn

2 4

- Hói bệnh m ột cách có hệ thống

Trước h ế t tìm hiếu xem người bệnh đà m ắc n h ữ ng b ệnh gì cho đến nay,

n liấ t là các b ện h m ạn tín h h ay gặp ớ người giã n h ư loét dạ dày, tá tràng, viêm đại tr à n g m ạn, v iêm phê quán m ạn, viêm cầu th ậ n m ạn , tà n g huyêt

áp, đ ái th áo đường, th o ái khớp Nếu trong tiề n sứ có n hữ ng b ệnh đó th ì phái th ậ n trọ n g tro n g điều trị những bệnh h iện nay b ện h n h á n đương mắc

vì cỏ th ê g ây những b iế n chứng

C ũng cầ n hói xem đã n ằ m b ện h viện chưa và đ ã được điều tr ị những

gì vì tr á i qua n h iề u n à m , người b ện h cũng đã m ắc n h iề u b ệ n h và h ậ u quả

là h iệ n n ay b ệ n h k h ô n g còn đ iể n hình nữa, việc k h á n g thuôc, quen thuô’c

th ư ờ n g hay gặp

C ần đặc b iộ t k h ai th á c n h ữ n g ti'iệu chứ ng sớm cúa ung thư , vì bệnh

n à y r ấ t phố b iế n ớ người già và khi b ện h đã rõ th ì chữ a ch ạy r ấ t khó, chú ý triệ u chứng x u ất h u y ế t khô n g có duyôn cớ rõ r ệ t, g ầy sú t n h a n h ,

x u ấ t h iệ n n h iề u h ạ c h u

cục-Trong hỏi b ện h cần chú ý điồu tra tìn h h ìn h sống h iệ n nay: điều k iện

ă n ở, h oàn cản h gia đình, điều k iệ n kinh t ế xâ hội Có n hữ ng người được gia đinh chăm sóc chu đáo, n hư ng cũng khòng ít người g ặp khó k h ă n , gia đình neo đơn th iế u th ố n , cầ n sự hỗ trợ cứa xà hội

N ếu hỏi b ệ n h lầ n đ ầu k h ô n g thu được k ế t quả m ong m uôn th ì cần tìm

n h ữ ng dịp k h ác để k h ai th á c được kỳ hơn, T rong n hữ ng lầ n k h ám sau, n ên

k iểm 'tra lạ i n h ữ ng lời k h a i trước để xem có ă n khớp khô n g vì trí nhớ và

k h á n ãn g tiế p thu, k h á n ă n g d iễn đ ạt của người già thư ờng r ấ t h ạ n chế, Khi

có điều kiện , có th ể hỏi th ê m người nhà Ilỏi b ện h p h ải r ấ t k iê n n h ẫn , cố

g ắng k h ách quan, tr á n h đ ịn h kiô^n, suy diễn, m à p h ả i có các suy x é t phê p hán mới th u được n h ữ ng th ô n g tin bô’ ích có độ tin cậy cần th iế t

3 K hám b ệ n h

Về cơ b ẩ n cá c h k h á m n g ư ờ i g ià k h ô n g k h á c v ớ i k h i k h á m người tr ẻ

N h ư n g do đ ậ c đ iể m cơ t h ể v à b ệ n h lý tu ố i g ià n ê n c ầ n chú ý m ộ t sô'

tr iệ u ch ứ n g sau đây

a K h i k h á m to à n th â n

- Về d a cần quan s á t m àu da xem có v àn g không D a v àng n h ạ t th ì

phải tìm xem có ung th ư ở cơ quan tiêu hoá khô n g , có b ệ n h thiếu máu

ta n h u y ết không K hi v àng rõ rệt p h ải tìm xem có sỏi m ậ t hoặc ung

th ư nơi k h ác di căn đ ến gan Nếu da n h ợ t n h ạ t p h ả i tìm nguyên n hân

th iếu m áu, suy tuỷ, x u ấ t hu y ết nội Da sạm p h á i n g h ĩ đ ến b ện h Hanot, Addison D a tím n g h ĩ đ ến suy tim, suy hô hâ'p m ạn , tâ m p h ế m ạn

T ìn h tr ạ n g của d a th ư ờ n g p h ả n á n h sớm v à k h á rõ tìn h tr ạ n g h o á già

Da th ư ờ n g n h ã n , g iảm tín h đ à n hổi, có n h iề u v ế t sắ c tô' đ ậm (da m ồi), có

k h i xuâ't h u y ết dưới da, v ế t sừng hoá ớ đa, T ìm các u ở dưới d a h a y tro n g da: u vàng, b an vàng, u m ỡ, u m ạch sao C ũng có k h i g ặ p ung th ư da, di

cả n ung th ư vào da

- Đối với lông, tóc, móng; cần đ án h giá mức độ tóc bạc, tóc rụng, Người già có suy hô h ấ p m ạn , ung th ư p h ế q uản h a y có ngón tay dùi trô n g ,

m óng ta y khum

Trong th ă m k h ám to à n th ả n p h ả i chú ý p h á t h iệ n các h ạch , đặc b iệ t tìm

kỷ ở vùng thượng đòn, vùng cổ, gáy, nách, bẹn, vùng bụng (m ạc treo), khi

có h ạch phải chú ý tín h c h ất dính, m ậ t độ, sô’ lượng N ếu nghi ngờ th ì nèn làm sin h th iế t xác định nguyên n h ân

- Về tứ chi:

Quan s á t xem có h iệ n tượng b iến dạng, thu teo, n g ắ n chi, u cục,

Đối với các chi trê n , cần quan s á t xem có b iến d ạ n g do viêm khớp d ạng

th ấ p , di chứng gẫy xương cổ tay , cổ xương đùi, các cục lồi xương tro n g thoái hoá khớp, xem kỹ xem có ru n tay (run tuổi già h ay ru n P ark in so n ), tìn h trạ n g rô’i loạn th ầ n k in h thực vật

Đối với chi dưới, chú ý xem n h iệ t độ (lạn h nếu có viêm tắ c động m ạch chi) các búi g iãn tĩn h m ạch, có b iến d ạn g do các cục tô phi của b ệ n h gút

Đ ánh giá mức độ và tín h c h ất phù v ề cột sông, đ á n h giá độ gù, vẹo, tìm những điểm đau, các dị dạng

b K h á m từ n g bộ p h ậ n

- K hám h ệ tim m ạch

Người già, dù bề ngoài có vẻ bình thường, cũng h ay có suy tim tiề m tàng-

Do dó bằng nhừng câu hỏi g iản đơn và dễ hiểu, cỗ’ g ắng p h á t h iệ n tìn h trạ n g khó th ở khi g ắng sức, phù buổi chiều, trố n g ngực, hồi hộp P h á t h iệ n cơn

đau cách hồi ở chi dưới.

Khi nghe tim , chú ý p h á t h iệ n tiế n g th ổ i n h ấ t là tiế n g th ổ i tâ m trương của hở van động m ạch chủ do vữa xơ động m ạch, tiế n g thổi tâ m th u ở mỏm

do hở v an hai lá (thường là cơ nảng) P h á t h iệ n loạn n h ịp tim các loại (thường gặp n h ấ t là loại tâ m th u , lo ạn n h ịp h o àn to à n do rung nhĩ) Cũng có khi gặp nhịp quá chậm do n h ĩ t h ấ t p h â n ly

Đo huyết áp động m ạch là m ột thủ tục b ắ t buộc tro n g m ỗi lầ n k h áin Đôi với người già, n h ấ t là lầ n đầu khám , p h ải đo hu y ết áp h ai bên , ỉúc n ằ m và lúc đứng Do động m ạch người già h ay bị xơ cứng n ê n cần n h ậ n đ ịn h cho

26

th ậ l chính xác hu y ết áp tâ m trương (vi có những trường hợp đến sô’ không vẫn còn nghe tiế n g đập, n h ấ t là khi (1è m ạnh) N hưng lầ n đầu k h ám n ên đo

hu y ết áp n hiều lầ n vì ớ người già hav gập loại hu y ết áp dao động

T ro n g k h á m các m ạch m áu, đối vứi động m ạch b ằ n g n h ìn và sờ, cô’ g ắng

p l.á t h iệ n dấu h iệu g iậ t chuông, xác đ ịn h độ cứng của động m ạch K hi nghe

n ê n chú ý n ghe cả động m ạch cể, động m ạch b ụ n g Đôi với h ệ tĩn h m ạch, chú ý tĩn h m ạ c h cổ nối, h ay gặp khi có suy lim p h á i h o ặc suy tim to à n

bộ Xem đ áy m ắ t có th ể p h á t h iệ n tìn h tr ạ n g m ạch m áu , x u ấ t h u y ế t võng

m ạc, phù gai m ắ t

- K hám h ệ hô hấp

Q uan s á t kỳ nhịp thở, b iên độ thớ , các biến d ạn g lồng ngực, gõ ngực hai

b ên p h ía trước, p h ía sau để p h á t h iện và đ ánh g iá mức độ g iã n p h ế n an g là

m ột tr ạ n g th á i phố b iến ờ người già Nghe phổi kỷ đế' p h á t h iệ n các b ệnh cứa p h ế quản n h ấ t là viêm p h ế q uản m ạn , giãn p h ế nang, ung th ư p h ế quản Chú ý mức độ rì rào p h ế n an g {giảm tro n g g iã n p h ế nang), các ra n ẩm hay gặp tro n g suy tu ầ n h oàn k in h diễn, ở người già n ằ m lâu

C hiếu và chụp X quang phổi đ án h giá mức độ g iã n p h ế nang, cản h giác với m ọi đám mờ, cần làm rõ nguyên nhân, N ếu có tố n thương nghi lao (dù cũ) cũng p h ả i tìm BK nhiều lầ n tro n g đờm (vì lao người già thư ờng có triệ u chứng kín đáo, kh ô n g đ iể n h ìn h và do đó dễ bỏ qua)

- K hám h ệ tiêu hoá

ở mồm cần k iểm tr a bộ ră n g và tìn h trạ n g r ă n g lợi, m iệng, v ề lưỡi cần chú ý xem có h iệ n tượng viêm {viêm lưởi H unter), khô n iêm m ạc (hội chứng

P lum m er - V inson) T rong k h ám bụng cần đặc b iệ t chú ý đ ến gan, viêm gan

m ạn , xơ gan, viêm đường m ậ t đo sỏi, viêm tú i m ậ t, chú ý k h i n ắ n vùng đại

tr à n g xuống, h ay gặp n h ữ ng u p h ân (dễ lầ m tướng là u ác tín h ) N ếu có b ệnh

tú i th ừ a th ì k h i n ắ n vùng đó, người b ệnh hay kêu đau

T h ăm h ậu m ôn, bao giờ cũng p h ái làm k h i k h á m người già Có th ể nhờ

đó m à p h á t h iệ n khô’i u trực trà n g , trĩ nội và ở n am giới u tuyến tiề n liệt,

ở nữ cần cán h giác với ung th ư lan rộng của các bộ p h ậ n sin h dục N ếu qua

th à m h ậ u m ôn có gì nghi v ấn th i cần soi trực tr à n g k iểm tra

- K hám h ệ th ầ n kinh

Hội chứng rối loạn tu ầ n h oàn nào, n h ấ t là th iể u n ă n g tu ầ n h o àn do não

r ấ t phô’ biến Vì v ậy cần chú ý đến các triệu chứng n h ư chóng m ậ t, cảm giác căng n ặ n g ớ đầu, th o án g quên, rối loạn giấc ngủ, nói ngọng Khi khám , cần quan s á t m ặ t xem có càn đò’í không, k h ả n ăn g p h á t ám , b á n m a n h , h iệ n tượng

ru n , n h ấ t là run theo kiểu P arkinson Yêu cầu b ệ n h n h â n làm m ột sô’ động

tá c , đi lạ i để p h á t h iệ n rô'i loạn điều h ò a phối h ợ p động tác Các rôi loạn

cảm giác r ấ t đa d ạng ớ người già C ần xem kỹ, đ án h giá tín h hệ th ố n g của

h ệ th ầ n k in h tru n g ương, p h ần nào là do nguyên n h â n m ạch m áu, nội tiế t hoặc do nguyên n h â n khác K hi k h ám p h án xạ, ngoài việc kiểm tr a các p h ản

xạ g â n xương, cần chú ý p h ả n xạ đồng tử

K hám về m ặ t tâ m th ầ n r ấ t quan trọng B ên cạnh n h ữ n g rối loạn do th o ái

tr iể n còn có n hiều rối loạn do vữa xơ động m ạch năo, chú ý đến tr í nhớ,

k h á n ă n g đ ịn h hướng, tư duy, xúc cám P h á t h iệ n các biểu h iệ n từ n h ẹ đên

n ặ n g của b ệ n h sa sú t tâ m th ầ n trước tuối già và tuối già T rong th ă m kháin

về tin h th ầ n , người ta dùng nhiều các te st tâ m lý để lượng hoá các dấu hiệu chú quan

- T h ã m k h á m hệ nội tiế t và chuyển hoá

Chú ý p h á t h iệ n b ệnh đái th áo đường, r ấ t phổ b iế n ở tuổi già Các triệ u

chứng lâ m s à n g thường muộn P h á i tìm đường n iệu và đ ịn h lượng đường huyêt

m ộ t cách n h ấ t loạt Nếu th ấ y bình thường nhưng v ẫn nghi ngờ th ì p h ải làm

n g h iệm p h á p tă n g đường huyết Suy giáp tr ạ n g cần được chú ý p h á t hiện

m ộ t cách có tr ìn h tự, sử dụng từ lâm sàng đ ến các x é t n ghiệm và phương

p h á p th ă m dò h iệ n đại B ệnh n ày r ấ t phổ biến, nhâ't là ở nữ C h ấ n đoán

b ằn g lâ m sà n g thường khó vì triệu chứng kín đáo và k h ô n g đạc hiệu Ví dụ giọng hơi k h à n , da khô, tóc rụng, th iế u m áu, ớn lạ n h , tá o bón, chậm chạp; các triệ u chứng n à y cũng có th ế gập ớ rấ t nhiều người già kh ô n g có suy giáp trạ n g , ớ đây, vai trò của cận làm sà n g r ấ t quan trọng

Cưởng tuyến giáp không p h ải hiếm ớ người có tuổi N hưng thư ờng bị bỏ

qua vì triệ u chứng không đ iến h ìn h , ví dụ nhiều khi chi biểu h iệ n b ằn g rung

n h ĩ loạn n h ịp h oàn toàn, Trường hợp này dễ cho lả xơ cơ tim , vữa động m ạch

v àn h Suy th ậ n k in h diễn kiếu Addison thường biểu h iện b ằ n g mau m ệt, huyết

á p th ấ p , là n h ữ ng triệ u chứng không có gì đặc b iệ t và h ay gặp ở tuổi già

- T h ám k h ám hệ xương khớp

B ệ n h th u ộ c h ệ xương kh ứ p r ế t h a y gặp d người già T ro n g th ă m k h ám

c ần chú ý vùng CỘL bống, n h ấ t là vùng t h ắ t lưng, v ù n g cố, k h ớ p gối, tìm các cục g ai xương, chồi xương T h o ái hoá cột sông, có th ể g ây ch èn é p th ầ n

k in h C ũ n g cầ n lưu ý đ ến v iêm đa khổp d ạ n g th ấ p , tiế n tr iế n dai đẳng,

đ ôi khi d ẫ n đến các b iế n d ạ n g khớp rấ t n ậ n g n ề ở khớp d ạn g th ấ p , tiế n

tr iể n dai dẳng, đôi khi d ầ n đ ến các biến d ạng khớp r ấ t n ặ n g nề ở tứ chi,

b ện h g ú t h a y g ặp ở người có tuổi, có khi chí biểu h iệ n như m ột b ện h th ấ p

k h ớ p m ạ n , có acid uric tã n g tro n g mâu; khi đã n ặ n g hay có các cục tô phi

và b iến d ạn g khớp

28

Đau ống xương ê ãm thường liẽn lỊuan đến loãng xương, có th ể dễ d àn g

p h á t h iệ n tr ê n phim chụp Xquang Loãng xương là nguyên n h â n th ư ờ n g gập cùa gầy xương, đặc b iệ t là gẫy cổ xương đùi N hũn xương ít gặp hơn

- T hăm k h ám h ệ tiế t niệu sin h dục

Chú ý k iểm tr a h o ạt động cơ trò n bàng quang là nguyên n h â n chú yếu của rô'i lo ạn nước tiếu đái th áo , đái rỉ, đái không h ế t b ãi, đ ái kh ô n g tự chủ

C ần quan s á t tín h c h ấ t của nước tiếu, u làn h tu y ến tiề n liệ t r ấ t phổ b iế n ở

nam giới tuồi cao, có khi còn ung thư, bệnh n h â n có n h ữ n g rối lo ạn về tiểu tiệ n và th ã m trực tr à n g có khối u Chú ý tìm các dấu h iệu lâm s à n g và x é t

n g h iệ m cúa viêm bế th ậ n - th ậ n m ạn tín h vì r ấ t h ay gặp N hiễm k h u ẩ n đường tiế t n iệu là b iến chứng phổ biến cúa nhiều b ện h tạ i chỗ cũng n h ư to à n th ế

ở nữ cần có ý thức p h á t h iệ n ung thư tử cung

- N h iệ t độ b ìn h thường đo ở m iệng 37**c (từ 37,2°c đ ế n 37,8“c ỉúc nghỉ)

- N h iệ t độ b ìn h th ư ờ n g đo ở trự c tr à n g cao h ơ n n h i ệ t độ đo ỏ m iệ n g

k h o á n g 0,6'’C

- B iến đổi sin h lý

B iến đổi tro n g ngày; tâ n g l ‘'C từ 18 đến 22 giờ.

Sau g ắn g sức cơ bắp tru n g bình: tă n g đ ến 0,5°c

Khi th ờ i tiế t quá nóng: tà n g l “c lúc nghi

ở phụ nữ có k in h nguyệt; n h iệ t độ cơ th ể tă n g l '’c vào p h ầ n sau cùa chu

kỳ k in h nguyệt

2 Cơ c h ế đ iề u h o à th â n n h iệ t

- S inh sả n n h iệ t lượng (chuyển hoá); b ằn g cách đô't cháy các protoin,

c h ấ t mỡ, các carbon h y d rat Các s in h sả n n ày tă n g lén dưới tá c động cùa horm on tuyến giáp và gắng sức đo cơ b ắp hữu ý hay k h ô n g hữu

ý (run),

- Làm giárri n h iệ t lượng: b ằn g cách đối lưu, p h á t x ạ và bốc hơi (có th ế đến m ột lít tro n g m ột giờ) Các biện p h áp giám n h iệ t phụ n h ư qua tiếp xúc, ví dụ khi đôi tượng được ng âm tro n g nước Việc giám nhiột

p h ầ n lớn được điều hoà b ằn g thay đổi tưới máu ớ da

“ Các quá tr ìn h hoá sin h hoặc lý sinh tro n g sín h sả n và làm g iảm n ăng lượng đều được đ ặ t dưới sự kiểm so át của các tru n g tâ m điều hoà th â n

n h iệ t ô nào, vùng dưới đồi Bình thường các tru n g tâ m n ày làm giảm

n h iệ t lượng, nếu th â n n h iệ t tăng C húng làm tă n g n h iệ t (ré t run) và giám sự m ấ t n h iệ t ngoài da khi th â n n h iệ t giảm,

3 T ă n g n h iệ t đ ộ d o r ô ì lo ạ n d iề u h o à th â n n h iệ t

- Các bệnh của hệ th ầ n kinh trung ương; tổn thương của các tru n g tám điều hoà th â n nliiệt thường kèm theo tăn g n h iệt (khối u, ta i biến m ạch máu não, viêm não), trong điều kiện này có m ột sự dao động n h iệt trong ngày như vẫn xảy ra trong trạn g th ái sinh lý, khõng th o át mồ hôi cho các thuôc

h ạ n h iệt không k ế t quả Đáp ứng quá mức khi n h iệt độ ở ngoài hạ.

- T ăn g sin h s á n n h iệ t lượng: trong b ện h cường giáp, việc tă n g chuyển hoá cơ b ản thường kèm thoo tă n g th â n n h iệ t từ ] " c đ ến 2°C-

- G iảm k h ả n ă n g tiê u n h iệ t lượng: có h iệ n tượng tà n g th ê m th â n n h iệ t khi n h iệ t độ ở ngoài cao, gặp trong suy tim , m ột sô’ b ệ n h ngoài da, bỏng rộng, khi dùng m ột số thuôc ức c h ế ra mồ hôi (thuô’c chô^ng tiế t cholin, các c h ấ t phenothiazin)

- Say nóng; khi n h iệ t độ ớ ngoài cao quá v à kh ô n g k h í lạ i ấm các trung

tá m điều hoà th â n n h iệ t trở n ên b ấ t lực và th â n n h iệ t có th ể quả 41°c, n h ấ t là khi có g ắng sức cơ b ắp cao

30

- T ă n g th â n n h iệ t ác tín h : gặp tro n g các trư ờ n g hợ p sau gây mê to àn

th â n ở m ột số^ người có cơ địa di truyền.

4 H iệ n tưỢng sô't

N h iệ t độ tă n g lên do nh iều yếu tô' th am gia có liê n quan với sức đề k h án g

m iễn dịch, tá c động m ột p h ầ n lên các tru n g tâ m điều hoà th â n n h iệ t vùng dưới đồi và m ột p h ầ n lê n các tổ chức ngoại biên Các c h ấ t sin h n h iệ t lại có thế’ là các vi sin h v ậ t, nội độc tố, phức hợp k h á n g nguyên ' k h á n g th ể và tác động th ô n g qua các c h ấ t sin h n h iệ t nội tạ i (các p ro tein h ìn h th à n h từ các m onocid đáp ứng với các c h ấ t sin h n h iệ t ngoại lai hoặc do tiêu huỷ tổ chức) C ác c h ấ t gây n h iệ t nội tạ i tá c động lên các th ụ th ể đặc h iệu của các nơron vùng dưới đồi p h ía trước; các thụ th ề g iải phó n g r a p ro stag lan d in và

là nguồn gốc của các tín hiệu d ẫn đ ến co m ạch, tă n g s in h s ả n n h iệ t lượng

và cuối cùng gây sô't

5 T á c đ ộ n g c ủ a c á c c h â t h ạ s ố t

Thuôc tá c động tr ê n các tru n g tâ m điều hoà n h iệ t độ ở vùng dưới đồi bằng cách ức c h ế tổ n g hợp p ro stag lan d in và tạo điều k iệ n cho cơ th ể tă n g tiê u n h iệ t qưa g iã n m ạch và tă n g t i ế t mồ hôi

Đ ột ngột: đang khoẻ m ạ n h , đột n h iê n bị số t n h ư tro n g trường hợp cơn

số t ré t, sô't do cảih cúm, viêm phổi

H oặc sô't x u ất h iệ n d ầ n d ầ n sau m ột thời g ian m ệ t mỏi, khó chịu Sốt kiểu n à y h ay g ặp tro n g b ện h lao, th ấ p khớp cấp, thương h àn

- T ín h c h ấ t của sô’t

Sốt có th ể chỉ là m ột triệ u chứng đơn độc, hoặc có th ể k èm th eo r é t run

R é t ru n í t tro n g viêm phổi, cúm, nhưng có th ể r é t ru n cầm cập làm b ệnh

n h â n p h ải đ ắp 2, 3 ch ă n n h ư tro n g cơn scít ré t, n h iễ m k h u ẩ n m áu

- D iễn b iế n của sô't Sô't có th ể :

L iên tục: đường biểu d iễ n tr ê n b ảng n h iệ t độ th à n h m ột h ìn h cao nguyên

N h iệ t độ cao suô’t ngày, từ sán g đến chiều lệch n h a u r ấ t ít, thư ờng không quá l ° c Loại sô't n à y thường gặp tro n g thương h à n , vièm phổi

Dao động; ở đ ây đường biểu d iễ n th à n h n h iều h ìn h th á p , tro n g đó quá trìn h sô't gồm n hiều ccm, giữa các cơn n h iệ t độ k h ô n g xuông h ẳ n đ ế n b ìn h thường hoặc xuông h ẳ n đ ế n bình thường T rong d ạn g n h iệ t độ k h ô n g xuống

h ẳ n đ ế n b ìn h thường, sô't v ẫ n ở k h o ản g tr ê n 3 7 °c, đó là loại sô't k h ô n g dứt

cơn, gặp tro n g n h iễ m k h u ẩ n m áu, viêm đường m ậ t, viêm bể th ậ n , các ổ nung

mủ sâu T rong d ạn g n h iệ t độ xuông đến b ìn h thường, tr ê n b ản g n h iệ t độ th ấ y xuất h iệ n từ n g ccín rõ rệ t, giữa n h ữ ng cơn đó n h iệ t độ h o à n to à n bình thường

Đ iển h ìn h về loại sô't n à y là b ệ n h sô't r é t cơn

H ồi quy: ỗ d ây có từ n g đợt sốt kéo đài và vài n g ày k ế tiế p nhau; ở giữa

các đợ t đó, n h iệ t độ b ìn h thường Đ iển h ìn h của d ạn g n à y là b ện h sô't hồi quy do x oắn khuẩn

2 P h á t h iệ n c á c rô"i lo ạ n c h ứ c n ă n g k è m t h e o s ô t

- T ìn h tr ạ n g tin h th ầ n

B ện h n h â n thư ờng có n hữ ng biểu h iệ n nhỏ k èm th eo , í t có giá tr ị chẩn đoán n h ư nhức đầu, h o a m ắ t, chóng m ặt, m ấ t ngủ

N hưng cũng có n h ữ ng biểu h iệ n tin h th ầ n k in h quan trọ n g , cầ n tìm hiểu

kỹ vì có th ể gợi ý ch ẩn đ oán b ệ n h như m ê sảng, h ô n m ê, có các động tá c

b ấ t thư ờng n h ư tay b ắ t chuồn chuồn, các cơn co g iật Ccín co g iậ t thư ờng xảy

ra ở trẻ em bị số t cao thuộc n h iề u nguyên n h á n k h á c nhau

- T ìn h tr ạ n g tim m ạch

Sô't h ay k èm th eo n h ịp tim n h an h N h ìn chung có n h iệ t độ tă n g l ° c th ì nhịp tim tă n g từ 10 đ ến 15 n h ịp m ỗi phút Tuy n h iê n tr ê n b ệ n h n h â n thương

h à n , h ay có h iệ n tượng n h iệ t độ cao m à m ạch chậm (p h â n ly m ạch nhiệt)

T rong sốt, cần đặc b iệ t theo dõi về tim m ạch, vì h ay có b iế n chứng Ví

dụ tro n g sốt x u ấ t h u y ết có th ể có sốc, h u y ết á p tụ t r ấ t n ^ y h iểm Hoặc sốt

vì m ột nguyên n h â n g ây chảy m áu nội tạ n g , có th ể m ạch tă n g n h a n h ; ví dụ tro n g thương h à n , m ạch chậm n h ư ng nếu có th ủ n g ru ộ t hoặc ch ảy m áu tro n g

th ì m ạch tă n g nhiều Sô't do th ấ p tim có th ể k èm th eo ngựa p h i hoặc tiếng thối v an tim , tiế n g co m à n g ngoài tim

- T ình tr ạ n g hô h ấp

Sô't h a y k èm th eo tă n g n h ịp th ở , tru n g b ìn h cứ th â n n h iệ t tă n g l ° c th ì

n h ịp th ở tă n g 2-3 lầ n tro n g m ột phút, ở nước ta , về m ù a lạ n h n ếu có sốt và

ho p h ả i xem họng N ghe phổi có th ể p h á t h iệ n r a các ra n v à từ đó gợi ý chẩn đ oán viêm p h ế q uản hay viêm phổi hoặc p h ế q u ản p h ế viêm , n h ấ t là

ở trẻ em và người già ở trẻ em còn cần chú ý th eo dõi, n ếu có cá n h mũi

phập phồng, m ôi tím th ì cổ n h iề u nguy cơ viêm n h iễ m gây suy hô h ấ p

32

Sô't dai d ẳ n g n h ấ t là về buổi chiều, c ầ n c ả n h giác vởi lao phổi, m ột

b ệ n h x à hội h iệ n v ẫ n còn đ an g phổ b iế n ở nước ta N ghe p h ổ i, chụp X quang

phổi, th ử đờm tìm BK là n h ữ n g x é t n g h iệ m cậ n lâ m s à n g c ầ n làm ngay

- Các biểu h iệ n khác

Trong khi sô't, người b ệnh thường đái r ấ t ít, nước tiểu sẫm màu và khai, v ề sau khi sắp hồi phục, ngtíời b ệnh thường đái nhiều hcín H iện tượng đái được nhiều thường là m ột dấu hiệu tố t nói lên b ệnh chuyển sang giai đoạn thuyên giảm T rái lại, bệnh n h â n càng đái ít bao nhiêu tiê n lượng càng xấu bấy nhiêu Nếu vô niệu th ì phải tiến h à n h hồi sức cấp cứu m à động tác đầu tiên là phải hồi phục nước Tuy n h iê n cũng cần phải xác định xem có nguyên n h ân thực tế nào là m vô niệu và sốt: sỏi tiế t niệu, nhiễm k h u ẩn tiế t niệu

C ũng cầ n xem b ệ n h n h â n có biểu h iệ n chảy m áu khô n g , có th ể chảy m áu dưới đa n iêm m ạc hoặc tro n g các phủ tạ n g như: n ô n r a m áu, ỉa r a m áu, đái

ra m áu, chảy m áu cam, ho r a máu

3 P h á t h iệ n c á c dâ'u h iệ u th ự c t h ể

T rong p h ầ n trìn h b ày về công tá c k h ám b ệ n h đ ã đề cập đ ến nội dung của việc p h á t h iệ n các dấu hiệu thực th ể , qua k h ám to à n th â n , k h ám từ ng

bộ p h ận , kh ô n g bỏ só t m ộ t bộ p h ậ n nào, k h á m các c h ấ t th ả i t i ế t và m ột sô" dịch th ể

C á c p h ầ n dưới đ â y tr o n g t r i ệ u c h ứ n g h ọ c sẽ t r ì n h b à y ch i t i ế t hơn

về c á c h p h á t h iệ n v à ý n g h ĩa c ủ a các d â u h iệ u th ự c t h ể tr o n g các chương

n ó i về tr iệ u c h ứ n g h ọ c tu ầ n h o à n , hô hâ^p, tiê u h o á , t i ế t n iệ u , n ộ i t i ế t ,

t h ầ n k in h , cơ xương k h ớ p

Các triệ u chứng chỉ đ iểm có k h i k h á rõ rà n g tr ê n lâ m sàng, chỉ cần là m

th ê m các x é t nghiệm cận lâ m sà n g để xác đ ịn h cụ th ể hơn v à đ á n h giá mức

độ N hưng cũng nhiều k h i lâm sà n g khô n g có m ột triệ u chứng chỉ điểm nào

cả ngoài tìn h trạ n g sô't và các rối lo ạn chức n ă n g hoặc to à n th ể , lúc n à y các

x é t n ghiệm cậ n lâm sà n g có m ột vai trò r ấ t quan trọ n g có th ể giúp cho chúng

ta ch ẩn đoán

T rong p h ầ n lớn trường hợp p h ả i làm các x é t n g h iệm sau đ ây để có d ịn h hướng sơ bộ.

- Công thức m áu, tốc dộ lắ n g m áu; m ộ t công thức m áu có bạch cầu tă n g

n hiều cùng với đ a n h â n tru n g tín h v à tô'c độ m áu lắ n g tă n g n h a n h , thường hướng cho ta n g h ĩ đ ến m ộ t h ộ i chứng n h iễ m k h u ẩn

- Ký sin h v ậ t sốt r é t tro n g máu (làm cả p h iế n đồ m ỏng và giọt đặc)

tố t n h ấ t là tìm khi b ệ n h n h â n đ a n g lê n cơn ré t, x ét n g h iệ m này r ấ t

c ần ở nước ta, n h ấ t là các vùng có n h iề u người bị b ệ n h n à y (vùng rừ ng núi, vùng mới k h a i hoang, vùng có n h iề u m uỗi anophen)

- C ấy m áu tìm vi k h u ẩn đặc b iệ t ở n h ữ n g b ệ n h n h â n sô’t dai dẳng, chưa dùng k h á n g sinh Tô't n h ấ t là lấy m á u lúc b ệnh n h â n đ ang sốt K ết quả cấy m áu có th ể dùng để làm k h á n g sin h đồ

- M ột số h u y ết th a n h ch ẩn đ oán để p h á t h iệ n m ột sô’ b ệ n h tru y ề n n hiềm , thương h à n , M artin P e tit, L eptospira, W eil Peslix, R icketsia các xét

n gh iệm n ày chỉ có giá tr ị dương tín h k h i b ện h đã tiế n tr iể n m ột th ờ i gian, cho n ê n p h ải lấy m áu từ tu ầ n th ứ h a i, th ứ b a tr ồ đi Nếu p h ản ứng dương tín h chưa t h ậ t rõ rệ t, p h ả i là m lạ i lầ n th ứ hai; khi lần

th ứ h ai có h iệu giá ngưng k ế t tă n g hơn th ì mới có giá tr ị ch ẩn đoán

- C hiếu phổi: n ếu m uốn p h á t h iệ n các tổ n thư ơng nhỏ m à lâm sàng

kh ô n g p h á t h iệ n được th ì n ê n chụp, tô't n h â't là tro n g n h iều tư th ế

- Các x ét nghiệm nước tiể u n h ấ t là tìm p ro tein , t ế bào có khi giúp p h á t

h iệ n m ột b ện h ở th ậ n và đường t i ế t niệu

Khi lãm s à n g có nghi m ột b ện h nào đó t h ì p h ả i làm các x é t n ghiệm chuyên khoa, ví dụ h u y ết tuỷ đồ trò n g các b ện h m áu , t ế bào H arg rav es tro n g b ệnh

ch ất tạo keo

III TÌM N G U Y ÊN N H Â N S ố T

1 M ới b ị s ố t

T hông thường do các nguyên n h â n sau đây:

- N h iễm k h u ẩ n ở h ọ n g (viêm họng, v iêm am idan) B ệ n h n h â n thường đau họng, nuốt khó v à đau K hám h ọ n g th ấ y đỏ hoặc am idan sưng

to, đỏ, có k h i có mủ K hi có n h ữ n g g iả m ạc trắ n g , p h ả i cản h giác với

b ệ n h bạch hầu

- N hiễm k h u ẩn dường hô h ấ p n h ấ t là v iêm k h í quản, v iêm p h ế quản câ”p, viêm phổi, á p xe phổi, lao p h ổ i, v iêm m à n g phổi B ệnh n h ân thường ho, đau ngực, khạc đờm , k h ạ c m ủ, k h ạc m áu hoặc khạc mủ

34

lâ n m áu K hám phổi n h ấ t là nghe sẽ thâV n h ữ n g dấu h iệ u đặc trưng

ở m ột sô' b ện h ví dụ các ra n khô hay ẩm , tiế n g cọ b ấ t thường

N hiễm khuẩn d gan n h ư áp xe gan, viêm m ậ t quản, viêm gan virus Có

th ể gặp hoàng đảm, đau tức vùng gan, gan to v à đau, có điếm đau rõ rệt,

N hiễm k h u ẩ n đường t i ế t niệu có th ể do v iêm bể th ậ n , viêm th ậ n bể

th ậ n cấp, nung mủ th ậ n , áp xe th ậ n , viêm b à n g quang Thường kèm

th e o đ ái buô't, đ ái d ắ t, p h ù , đái ít K hám th ấ y dấu h iệu chạm th ậ n ,

p h á t h iệ n các điểm đau

N h iễm k h u ẩ n não, m à n g n ã o do áp xe não, viêm não, viêm m àng nâo Thường k è m theo nhứ c đầu nôn mửa, đôi khi có co g iậ t, cứng cổ, liệ t chi hoặc dấu h iệu t h ầ n k in h khu trú khác và n ếu n ặ n g cơ th ể có b á n

n g ày m ộ t tà n g và chỉ sau 6,7 n g à y n h iệ t độ mới lê n tớ i 39 - 40®c

Đ ặc b iệ t m ạch k h ô n g đi đôi với n h iệ t độ, m ạch chậm hcfn so với mức

độ n h iệ t độ tương ứng H ay kèm th eo chảy m áu cam v à rối loạn tiê u hoá: b iế n g ă n , buồn n ô n v à n h ấ t là táo bón hoặc ỉa chảy Khi k h ám

th ì th ấ y n h iề u tiế n g ùng ục, khi ấ n vào vùng h ố chậu p h ải lách hơi

to T ro n g th ờ i kỳ n à y , chỉ có cấy m áu th ấ y trự c k h u ẩ n E b erth mới xác đ ịn h được ch ẩ n đoán

B ện h sô”t ré t: ở đ â y sô”t x u ấ t h iện đột ngột b ằ n g m ộ t cơn r é t ru n kéo dài có k h i tớ i 1 - 2 giờ, sau đó n h iệ t độ b ắ t đ ầu lê n d ầ n tới 39 - 40°c,

có k h i 41®c, da n ó n g ra n Sau nửa giờ hoậc v ài giờ số t nóng như vậy, ccfn h ế t n h a n h chóng, người b ệnh vã mồ hôi và n h iệ t độ h ạ , tin h th ầ n trỏ lạ i tỉn h táo, chỉ còn hơi mệt Sau m ột giấc ngủ, người b ện h trở lại g ần n h ư thường, có th ể tiếp tục làm việc cho đ ến k h i m ộ t cơn k h ác

x u ấ t h iệ n Với b ệ n h c ả n h đó có th ể nghĩ đ ế n cơn số t ré t, n h ấ t là khi

sờ có lá ch to, người b ệ n h đ ã ở nơi có b ện h số t r é t lưu h à n h Nhưng

bao giờ cũng p h ải tìm ký sin h trù n g sốt r é t, nếu th ấ y m ới có th ể ch ẩn

đ oán chắc chắn

Cúm : người b ệ n h cũng chỉ có những triệ u chứ ng chung chung n h ư thư ờ ng g ặp ở các b ệ n h n h iễ m k h u ẩn khác: sô”t, đau m ìn h mẩy, nhức đầu, viêm long đường hô h ấ p tr ê n (ho, đau họng, sổ mũi) K hám thực

th ể thư ờng kh ô n g th ấ y gì rõ rệt, chẩn đ oán dựa vào yếu tố dịch tễ

(địa phương đang có dịch) sau khi đã loại trừ t ấ t cả các nguyên n h â n

kể trê n

- N hững nguyên n h â n k h ác ngoài n h iễ m k huẩn: say n ắ n g , say nóng; tiêm vào cơ th ể p ro te in ngoại la i n h ư trư ờ n g hợp s ố t sau tiê m chủng; quá trìn h tiêu huỷ tổ chức n h ư bỏng, chảy m áu, gây xương, ch ấn thương

sọ năo; quá tr ìn h tă n g sin h tổ chức g ặp tro n g b ện h m áu ác tín h , ung thư; rô'i lo ạn nội t i ế t n h ư sô't cơn cường giáp trạ n g , trước khi có kinh nguyệt, số t do dùng k h á n g sin h lâu n gày (ngừng k h á n g s in h có th ể làm h ế t sô*t)

Nếu có gan to n ê n n g h ĩ đ ến ung th ư g an nguyên p h á t h a y th ứ p h á t, áp

xe gan, viêm đường m ật

K hám đáy m ắ t để p h á t h iệ n lao kê

T hăm trự c tr à n g để xem có v iêm tuyến tiề n liệ t, các u vùng trự c tràng

Đ iện tâ m đồ n ếu nghi th ấ p tim

Siêu âm tim đ ể p h á t h iệ n viêm ngoại tâ m m ạc, viêm nội tầ m m ạc, u nhầy

Chụp R enghen đường t i ế t niệu tĩn h m ạch đ ể p h á t h iệ n n h iễ m k h u ẩ n tiế t niệu m ạn , hoặc á p xe th ậ n

Siêu âm bụng tìm các k h ô i u tro n g bụng hoặc sau phúc m ạc

36

C hụp X quang xương p h á t h iệ n cô’t tuỷ viêm, u xưcmg (nguyên p h á t h ay

di că n ung thư) C hụp đường m ậ t tìm các b ệnh d đường m ật C hụp bạch m ạch

p h á t h iệ n các h ạ c h quanh động m ạch chủ, khung chậu hoặc sau phúc mạc,

C hụp nhâ^p n h á y cơ quan {scintigraphie) nh ằm p h á t h iệ n các u, các ổ n h iễm

k h u ẩn C hụp n h â p n h á y phổi khi nghi có tắc m ạch phổi n h iều nơi

T om ođensitom etrie bụng mỗi khi cần p h á t h iệ n các u họặc á p xe bụng hoặc sau phúc m ạc, các h ạch m ạc treo

- X ét n g h iệm

H u y ết đồ, tô’c độ lắ n g m áu, tìm ký sinh trù n g sô”t r é t k h i n g h i n h iễm

k h u ẩn , lơxem i, u h ạ t (granulom a) di căn xương T ìm k h á n g th ể k h á n g n h â n

đ ể p h á t h iệ n luput b an đỏ rả i rác

T ìm các yếu tố d ạn g th ấ p nếu nghi viêm đa khớp d ạn g th ấ p

C ấy m áu ưa k h í và kỵ k h í tro n g các trường hợp nghi có n h iễ m k h u ẩn

m áu, v iêm nội tâ m m ạc b á n câp

C ấy dịch n ão tu ỷ tìm viêm m àng nào do vi k h u ẩ n hoặc do lao

T ìm vi k h u ẩ n tro n g nước tiểu khi nghi có n h iễm k h u ẩ n đường tiế t niệu

k in h d iễn P h ả n ứng ngưng k ế t và các p h ản ứng hu y ết th a n h k h ác tro n g trường

h ợ p n g h i thư ơng h à n và phó thương h àn , bệnh do Brucella

P h ả n ứng P au l B unnel D avidsohn nếu nghi b ện h tă n g b ạch cầu đơn n h â n

n h iễ m k h u ẩ n Đ ịn h lượng an tistrep to ly sin 0 tro n g trư ờ n g hợp th ấ p khớp cấp

T ìm am ip tro n g p h â n nếu nghi có lỵ am ip Tìm các k h á n g th ể AIDS nếu

n g h i có hội chứ ng suy g iảm m iễn dịch m ắc phải

- X ét n g h iệ m tổ chức học

S in h th iế t h ạ c h mỗi k h i nghi u lym pho bào (lym phom a), b ệ n h Hodgkin,

u h ạc h , di c ăn ung thư, viêm h ạ c h do lao, b ệnh nâm

Chọc sin h t h i ế t gan n h ằ m p h á t h iệ n ung th ư tiê n p h á t hoặc th ứ p h á t ở

g a n , lao k ê, b ệ n h n ấ m h isto p lasin a, b ệnh Lrucella, b ilh azia, sarcoidosis

S in h th iế t rnờ liê n b ả D aniels để chẩn đoán nguyên n h â n h ạ c h tru n g th ấ t

S in h th iế t động m ạch th á i dưcmg nếu nghi có b ện h H o rto n (viêm động m ạch

th á i dương),

h Các b ệ n h h a y g â y số t kéo d à i

- N h iễm k h u ẩ n to à n th ể

Do vi k h u ẩn : viêm nội tâ m m ạc n h iễm khuẩn, lao B rucella, Salm onella,

n h iễ m m à n g n â o cầu m áu, nh iễm lậu cầu máu liste ria , b ệ n h virus v ẹ t, sô”t

Q (do R ic k ettsia B am eti)

Do xoắn k huẩn: b ện h do L eptospira, sốt hồi quy.

Do virus: B ện h đơn n h â n n h iễ m khuẩn

N hiễm virus Coxsarkie, AIDS

Do ký sin h trù n g : am ip, sô^t ré t, L eishm ania, B ilh arzia, Toxoplasm a, xoắn

V ùng tiế t niệu: viêm b ể th ậ n , viêm th ậ n bể th ậ n , viêm tấ y quanh th ậ n ,

áp xe th ậ n , viêm tu y ến tiề n liệt

- Do ung th ư

Khối u ác tín h ở th ậ n , gan, tuỵ; ung th ư phổi, đ ại trà n g , Sacom Ewing,

u n h ầy tâ m nhĩ

Di că n ung thư

B ện h m áu ác tín h : Lcrxemi, đa u tuỷ xưcmg, u lym pho, H odgkin

Các ung th ư khác: u h ắc tô' (u m élanin), saccôm la n to ả xương

- B ệ n h tạ o keo

- Viêm động m ạch t ế bào khổ n g lồ

Luput b an đô rả i rác

V iêm n ú t quanh động m ạch

B ệnh lym pho h ạ t W egener

Xơ chai da

Viêm đa cơ

- Các nguyên n h â n khác

Tắc m ạch phổi n hiều nơi, viêm giáp trạ n g b án cấp, Sarcoidosis, th iế u máu huyết tá n , viêm cuối ru ộ t hồi Crohn, loạn đường m ỡ ru ộ t, phồ n g tá c h động

m ạch, m ột sô' th ể xơ gan, u m ạch sừng hoá (angiokeratom a)

c N h ữ n g n g u yê n n h â n số t r é t kéo d à i th ư ờ n g g ặ p ở nư óc ta

N hư tr ê n đ ã nêu, có r ấ t n hiều nguyên n h â n g ây số t r é t kéo dài T rê n thực t ế nước t a n ê n lưu ý:

- N ếu số t liê n tục có n h iệ t độ cao nguyên n ê n cả n h giác với b ện h thưcfng

h à n th ờ i kỳ to à n p h á t, b ện h do leptospira, lao, viêm nội tâ m m ạc b án cấp loét sùi (bệnh Osler)

- Nếu sô't có n h iệ t độ dao động cần nghĩ đ ế n n h iễ m k h u ẩ n m áu do tụ cầu, liê n cầu, não cầu hoặc các vi khuẩn khác C ũng cần cản h giác với các ổ nung mủ sâu th ô n g thường, n h â t là các áp xe dưới cơ hoành,

áp xe gan, nung mủ th ậ n

- Nếu sốt có chu kỳ cần n g h ĩ đến b ệnh sô't r é t v à số t hồi quy

K Ế T LUẬN

Sô't là m ột h iệ n tượng b ện h lý r ấ t phố’ biến vì là m ột p h ả n ứng của cơ

th ể đối với các tá c n h â n g ây bệnh C h ẩn đoán số t kh ô n g khó nhưng tìm nguyên n h â n mới là quan trọ n g , vì nó quyết định phương hướng điều trị Sồ't kéo dài thường đ ặ t r a n hiều v ấ n để phức tạp , đôi k h i r ấ t khó g iải quyết vì nguyên n h â n r ấ t nhiều; m uốn chẩn đoán, ngoài việc th ă m k h á m kỹ, thường

p h ả i sử dụng n hiều x é t n ghiệm cận lâm sàng

NHỨC ĐẦU

Nhức đầu là m ột tro n g n h ữ ng triệ u chứng th ư ờ n g g ặp n h ấ t, tro n g bệnh

lý thuộc n hiều chuyên k hoa k h ác nhau Triệu chứng n à y là m ột cảm giác chủ

q u an với n hiều tín h c h ấ t k h ác nhau C ảm giác n à y lạ i phụ thuộc k h ô n g những các tổ n thưcmg thực th ể tạ i chỗ h ay d các cơ q uan k h ác n h au tro n g cơ th ể,

m à còn do tá c động v à ả n h hưdng của nhiều yếu tô’ tâ m lý, x ã hội và trìn h

độ của từ n g người bệnh Vì vậy, có th ể trong cùng m ộ t giai đ oạn b ệ n h như

n h au , nhức đầu được b ệ n h n h â n d iễn dạt, mô tả , đ á n h giá, th ể h iệ n bằng

n h iề u h ìn h ả n h , tín h ch ấ t và quan tâ m với n hiều mức độ k h á c nhau