* Hôn mê do hạ đường máu: Cần phải nghĩ tới hạ đường máu khi bệnh nhân có các biểu hiện như mệt mỏi, nhức đầu, vã mồ hôi, bủn rủn chân tay...Thường xuất hiện ở những bệnh nhân đái tháo
Trang 1- Sau điều trị, đường huyết về bình thường mà bệnh nhân vẫn đái nhiều
- Đái đường do thận: do ngưỡng đường thận giảm
4.4 Chẩn đoán giai đoạn (4 giai đoạn)
* Giai đoạn 1 (tiền đái đường, đái đường ẩn)
- Thường gặp ở các đối tượng:
+ Con của hai người đái tháo đường
+ Sinh đôi cùng trứng, một đã bị đái tháo đường
+ Những người có kháng nguyên HLA - DR3 hoặc DR4
- Xét nghiệm sinh hóa bình thường, sinh thiết thận thấy màng đáy cầu thận dày
* Giai đoạn 2 (Đái đường tiềm tàng):
Nghiệm pháp Conn (+), tổn thương vi mạch nặng hơn
* Giai đoạn 3 (Đái đường sinh hóa):
Các nghiệm pháp sinh hóa (+), tổn thương vi mạch nặng
* Giai đoạn 4 (Đái đường lâm sàng)
Có đầy đủ triệu chứng lâm sàng và sinh hóa, biến chứng nhiều
4.5 Chẩn đoán nguyên nhân
* Nguyên nhân ngoài tụy
Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng: thấy có cường các tuyến khác
- Nhồi máu cơ tim
- Viêm tắc động mạch chi dưới
* Ngoài da:
- Ngứa không tìm thấy nguyên nhân
- Mụn nhọt lâu khỏi
Trang 2* Hoại thư do đái tháo đường:
- Là biến chứng muộn, tiến triển từ từ
* Răng lợi: rụng răng, viêm mủ lợi kéo dài
* Phổi: dễ gây nhiễm khuẩn ở phổi:
- Áp xe phổi
- Lao phổi
* Tiêu hóa: gan to và thoái hóa mỡ, ỉa chảy kéo dài
* Cơ xương khớp: teo cơ, đau xương khớp, thoái khớp
* Sản khoa: vô sinh, sảy thai, thai to
5.2 Biến chứng hôn mê do đái tháo đường
* Hôn mê toan máu do đái tháo đường:
- Thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1
- Đường máu tăng rất cao
- Đường niệu tăng
- Xeton niệu (+)
- Dự trữ kiềm giảm nhiều
* Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu:
- Thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2
- Đường huyết và đường niệu tăng rất cao
- Không có thể xeton niệu
- Áp lực thẩm thấu máu tăng rất cao
Trang 3* Hôn mê do tăng a lactic:
- Tăng a lactic máu
- pH máu giảm
- Xeton niệu (-)
- Kèm theo có bệnh gan, thận
* Hôn mê do hạ đường máu:
Cần phải nghĩ tới hạ đường máu khi bệnh nhân có các biểu hiện như mệt mỏi, nhức đầu, vã mồ hôi, bủn rủn chân tay Thường xuất hiện ở những bệnh nhân đái tháo đường đang được điều trị tại nhà bằng thuốc hạ đường huyết nhưng ăn kiêng quá mức, hoặc dùng thuốc không đúng
6 ĐIỀU TRỊ
Nếu thấy rõ nguyên nhân thì phải điều trị nguyên nhân, nếu không phải xác định
và điều trị theo typ 1 hoặc typ 2
6.1 Điều trị đái tháo đường Typ 1
Chế độ ăn của người bệnh phải được chọn sao cho nó cung cấp cho cơ thể người bệnh một lượng đường tương đối ổn định và quan trọng nhất là phải tính điều độ và hợp lý về giờ giấc, tức là chia số thực phẩm được sử dụng trong ngày ra các bữa ăn chính và phụ hợp lý Nếu bệnh nhân có tiêm insulin, phải tính thời điểm lượng đường huyết tăng cao sau bữa ăn phù hợp với thời điểm insulin có tác dụng mạnh nhất
Thông thường người bệnh đái tháo đường cần thực hiện chế độ ăn:
- Hạn chế glucid, đảm bảo 30-35 Kcalo/kg/24h Protid 16% - 20%, lipid 20% - 30%, glucid 50% - 60%
- Chia ra nhiều bữa ăn trong ngày theo tỷ lệ 1- 1- 3 - 1-3 - 1 Trong đó bừa sáng 10%, bữa phụ buổi sáng 10%, bữa trưa 30 %, bữa phụ chiều 10% bữa tối 30%, bữa phụ tối 10%
- Ăn tăng các loại thức ăn có nhiều xơ, hạn chế mỡ động vật
Trang 4- Tránh các loại thực phẩm có lượng đường cao
* Insulin: dùng là bắt buộc và dùng suốt đời, vì insulin cần cho tất cả bệnh nhân
đái tháo đường type1, mục đích điều trị insulin là thay thế một cách sinh lý lượng insulin bình thường do tụy tạo ra
- Các loại insulin: hiện nay có các loại insulin thường, insulin chậm và insulin nửa chậm
- Cách dùng: insulin có thể được sử dụng một cách linh động
+ Trong cấp cứu dùng loại nhanh, còn lại thì dùng loại chậm hoặc nửa chậm + Loại insulin nhanh có thể tiêm dưới da, tiêm bắp, truyền tĩnh mạch
- Các loại insulin khác chỉ tiêm dưới da
+ Thường cho 20 - 40 đơn vị/ngày (liều 0,6 - 0,7 UI/kg/ngày), tổng liều không
quá 80UI/ngày, tiêm dưới da chia 3 phần: 2/3 dùng trước bữa ăn trưa, còn 1/3 đùng trước bữa ăn tối
+ Trong khi điều trị phải dựa vào kết quả xét nghiệm đường máu, đường niệu và
tuỳ loại insulin để có thể tăng hoặc giảm liều, mỗi lần 5 - 10 đơn vị để kiểm soát đường huyết
+ Liều điều trị sẽ được xác định sau 2 - 3 ngày điều trị
+ Có thể xảy ra dị ứng ngay sau khi dùng insulin với biểu hiện mày đay hoặc phù
quinck, nhưng rất hiếm
+ Nếu quá liều insulin xảy ra hạ đường huyết nhẹ: uống một cốc nước đường
hoặc glucose, nếu nặng cần tiêm 20 - 40 mỡ dung dịch glucose 20%, nếu không đỡ phải đưa bệnh nhân vào bệnh viện
6.2 Điều trị đái tháo đường typ 2
* Chế độ ăn:
- Áp dụng như đái tháo đường typ 1
- Chế độ ăn nên được áp dụng đầu tiên cho mọi bệnh nhân
- Nếu không đỡ, phải dùng thêm thuốc để điều chỉnh đường huyết
- Hầu hết bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cần điều trị bằng thuốc hạ đường huyết uống, những thuốc này được chia thành các nhóm chính:
* Thuốc:
- Sulfamid hạ đường huyết (Sulfonylurea)
+ Các loại:
• Tolbutamid 0,5g (thế hệ 1) x 4 viên/24h
Trang 5• Glthenclamid (Daonil, Maninil): 5mg (thế hệ 2) x 2 - 4 viên/24h
• Gliclazid (Diamicron, Predian): 80mg (thế hệ 2) x 1 - 4 viên/24h
+ Cơ chế tác dụng:
• Kích thích tế bào β tụy sản xuất insulin
• Tăng hiệu lực tác dụng của insulin nội và ngoại sinh:
- Ức chế enzym insulinase của gan
- Ức chế kết hợp insulin với kháng thể và với protein huyết tương
+ Biến insulin không hoạt động thành insulin hoạt động
+ Làm tăng số lượng Receptor tiếp nhận insulin ở màng tổ chức cơ và gan của
sinh vật
+ Làm tăng hấp thu glucose ở tổ chức
+ Sulfonylurea thế hệ 2: làm giảm khả năng kết dính và ngưng tập tiểu cầu,
chống lại sự hình thành vi huyết khối, giảm tổn thương vi mạch (làm chậm quá trình tiến triển của bệnh lý võng mạc, bảo tồn được chức năng thận, giảm prrotein niệu)
- Biguanid (thuốc chống cao đường huyết):
+ Metformine, glucophage 500mg x 2 - 3 viên/24h Uống trong hoặc sau bữa ăn
Tác dụng phụ trên đường tiêu hóa thường gặp ở 20% bệnh nhân (nghiên cứu UKPDS 1998)
• Làm chậm hấp thu glucose ở ruột non
• Không có tác dụng kích thích tế bào β tiết insulin nên không gây tăng insulin máu
• Có tác dụng làm giảm hiện tượng kháng insulin
- Loại khác:
+ Acarbose: (glucobay) (là một Tetrasaccharid giả): 50mg, 100 mg x 1 - 2 viên
x 2 - 3 lần/ ngày, uống ngay khi bắt đầu ăn Có tác dụng ức chế disacharide ở bờ bàn chải ruột non, do đó làm chậm sự hấp thu carbohydrate và không làm tăng đường
Trang 6huyết sau ăn Rối loạn tiêu hóa là một tác dụng phụ hay gặp trong khi bệnh nhân được điều trị bằng glucobay
+ Mediator (Bennuorex): 150 mg
Có tác dụng lên sự đề kháng insulin, điều chỉnh rối loạn chuyển hóa lipid, giảm triglycerid, làm tăng HDL- c
- Tuần l: 1 viên / 24 giờ, bữa ăn tối
- Tuần 2: 2 viên /24 giờ, lúc ăn trưa và tối
- Tuần 3: 3 viên /24 giờ, vào các bữa ăn sáng, trưa, tối
+ Amaryl (Glimepiride) 1 mg, 2 mg, 3 mg Uống nguyên viên 1 lần / ngày + Vitamin E và C
* Chú ý:
- Nếu các biện pháp điều trị như tiết chế, thay đổi lối sống, thuốc hạ đường huyết uống (có thể phối hợp) mà không kiểm soát được đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2, nên đặt vấn đề điều trị bằng insulin, thường tiếp tục phối hợp với thuốc
hạ đường huyết uống
- Điều trị bệnh kèm theo và biến chứng (nếu có) Đặc biệt chú ý biến chứng tim mạch, hôn mê và bệnh lý bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường
- Trách nhiệm quản lý, theo dõi người bệnh, hướng dẫn bệnh nhân thực hiện chế
độ ăn, chế độ luyện tập, chế độ thuốc men là rất quan trọng đối với các thầy thuốc ở cộng đồng
- Khi phát hiện các biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường, cần xử trí bước đầu sau đó tìm cách chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để xử trí
7 PHÒNG BỆNH
Tuyên truyền, giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân, người nhà bệnh nhân và cho cộng đồng về việc thực hiện chế độ ăn kiêng, luyện tập, hạn chế yếu tố nguy cơ, đặc biệt là việc quản lý bệnh nhân ngoại trú nhằm hạn chế biến chứng do bệnh đái tháo đường gây ra
- Phòng bệnh cấp 3: tăng cường khả năng của hệ thống sức khỏe quốc gia phục
vụ có hiệu quả cho việc ngăn ngừa và chăm sóc người bệnh đái tháo đường
Trang 7và cộng sự -1991) Ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh Basedow chiếm 0,02 - 0,4% dân số, trong khi đó theo thông báo của Tunbridge và cộng sự thì ở Bắc Anh tỷ lệ mắc bệnh Basedow là khoảng 1%
1.2 Định nghĩa
Bệnh Basedow là bệnh cường chức năng tuyến giáp, kết hợp với phì đại bướu lan toả Những biến đổi bệnh lý trong cơ quan và tổ chức là do tác dụng của hormon giáp tiết quá nhiều vào trong máu
2 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
2.1 Quan niệm trước đây
Các tác giả đề cập tới các yếu tố khỏi bệnh như:
+ Chấn thương tinh thần (stress): yếu tố chấn thương tinh thần làm rối loạn quá
trình miễn dịch và đóng một vai trò quan trọng trong sự khởi phát bệnh Basedow
+ Nhiễm khuẩn: dưới tác động của virus, các tế bào lympho T phóng thích
Interferon - γ (IFN - γ) và gây bộc lộ kháng nguyên HLA - DR và - DQ của tế bào giáp, những tế bào giáp này đóng vai trò duy trì và tăng đáp ứng tự miễn
+ Yếu tố cơ địa di truyền: bệnh có tính gia đình rõ rệt, thường trong gia đình đã
có người có biểu hiện bệnh lý ở tuyến giáp như bướu giáp đơn thuần, viêm tuyến giáp hoặc Basedow Bệnh cũng thường xảy ra ở cơ địa những người có rối loạn thần kinh thực vật thuộc loại cường giao cảm Các tác giả cho thấy tỷ lệ phụ nữ bị mắc bệnh Basedow nhiều hơn so với nam giới, bệnh Basedow còn liên quan tới hệ HLA
+ Uống thuốc có nhiều iod: thường gặp ở một số bệnh nhân bị bướu cổ địa
phương, đặc biệt là bướu giáp thể nhân, sau một thời gian điều trị kéo dài với các chế phẩm có iod, có thể dẫn tới cường chức năng tuyến giáp gọi là bệnh iod Basedow Dùng thyroxin và các chiết suất giáp gây tăng năng giáp bền vững hơn
Trang 8- Cơ chế bệnh sinh: do rối loạn điều hòa trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp
2.2 Quan niệm hiện nay
Basedow được chứng minh là một bệnh tự miễn dịch
- Năm 1956 Adams và Purves phát hiện thấy trong huyết thanh bệnh nhân Basedow có một chất với hoạt tính kích thích tuyến giáp nhưng khác với TSH của tuyến yên ở chỗ chúng hoạt động chậm, về sau (1960) người ta đưa thuật ngữ “chất kích thích tuyến giáp hoạt động kéo dài” “LATS” để chỉ chất này
- Kriss và cộng sự (1964) đã xác định LATS là một globulin miễn dịch thuộc lớp IgG do tế bào lympho B tạo ra
- 10 năm sau, Manley (1974) và Mehdi (1975) phát hiện ra các phân tử IgG này
ức chế sự gắn TSH vào thụ thể tương ứng trên màng Plasma tế bào tuyến giáp Tuỳ theo kỹ thuật sử dụng mà có tên gọi khác nhau: TSAb, TSI, TBII và được gọi chung là
Có thể có trường hợp tuyến giáp không to, nhưng rất hiếm (l,5% các trường hợp)
- Thường là bướu giáp mạch: bướu to lan toả, thuỳ phải thường to hơn thuỳ trái
Sờ có rung mếu, nghe có tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục tại tuyến
- Qua nghiên cứu không thấy có sự liên quan giữa mức độ nặng, nhẹ của bệnh với độ to của bướu tuyến giáp
* Tim mạch: đây là triệu chứng quan trọng, với biểu hiện:
- Nhịp tim nhanh: nhịp nhanh xoang thường xuyên, tăng lên khi gắng sức hoặc xúc động, kèm theo có hồi hộp đánh trống ngực, đôi khi khó thở, có khi có loạn nhịp hoàn toàn hoặc loạn nhịp ngoại tâm thu
- Kích động tim mạch: bao giờ cũng có, với biểu hiện các mạch máu lớn đập mạnh như động mạch cảnh, động mạch đùi, động mạch chủ bụng
- Cung lượng tim tăng, tốc độ tuần hoàn nhanh
- Huyết áp tối đa có thể tăng, T1 đập mạnh
- Có thể có suy tim, thường là suy tim toàn bộ
* Gầy sút:
Trang 9Bệnh nhân gầy sút, mặc dù ăn vẫn ngon miệng, có khi gầy sút nhanh (khoảng 10 kg/tháng)
* Các biểu hiện ở mắt:
- Mắt lồi, sáng long lanh
+ Thường lồi mắt cả hai bên
+ Độ lồi của mắt được xác định bằng lồi kế Hertel (bình thường độ lồi của mắt:
- Run nhỏ, nhanh các đầu ngón
- Tăng lên khi xúc động
- Rối loạn tiêu hóa: thường đi ngoài phân lỏng nhưng không có máu, mũi
- Mỏi cơ: thường gặp ở thể trung bình và nặng, phát hiện bằng dấu hiệu ghế đẩu, khi điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, bệnh Basedow đỡ thì triệu chứng mỏi cơ cũng giảm dần
- Rối loạn sinh dục:
+ Rối loạn kinh nguyệt ở nữ
+ Liệt dương ở nam
3.2 Triệu chứng cận lâm sàng
- Chuyển hóa cơ sở tăng: > + 20% mới có ý nghĩa Chuyển hóa cơ sở phải đo
đúng kỹ thuật và bệnh nhân phải được chuẩn bị trước khì đo cẩn thận thì kết quả mới đáng tin cậy Trong thực tế lâm sàng, nếu ở những nơi không có phương tiện để đo, thì
có thể tính ước lượng CHCS theo công thức Giấc: CHCS % = {tần số tim + (HA max
- HA min) - 111}
- Phản xạ đồ gân gót rút ngắn: (bình thường 0,24 - 0,26s) Nhưng hiện nay ít
Trang 10được làm
- Cholesterol máu giảm
- Đường huyết bình thường hoặc tăng nhẹ
- Định lượng PBI (Protein Bound Iodine) thấy tăng, (bình thường 9-12 mg)
- Độ tập trung inh tại tuyến giáp ở thời điểm 2 giờ và 24 giờ thấy tăng cao và có góc chạy điển hình
+ Nghiệm pháp Wermer (-), chỉ số hãm giảm
+ Định lượng T3, T4 và FT4 trong huyết thanh thấy tăng cao (theo phương pháp RIA: bình thường T4: 50 - 150 nmol/l; T3: 1 - 3 nmol/l)
+ Định lượng TSH huyết thanh theo phương pháp IRMA (Immuno Radio Metrie
Assay) thấy giảm thấp (bình thường TSH: 0,3 - 3,5 mU/l)
+ Ghi xạ hình và siêu âm tuyến giáp: xác định hình thể và kích thước tuyến giáp
+ Giải phẫu bệnh vi thể: (chỉ nên tiến hành với tổ chức tuyến giáp đã được cắt bỏ sau phẫu thuật) thấy hình ảnh Basedow
- Định lượng T3, T4 toàn phần, FT4 trong huyết thanh thấy tăng cao
- TSH trong huyết thanh giảm thấp
- Trong lâm sàng, trước một người bệnh có bướu giáp to, mắt lồi, kèm theo có nhịp tim nhanh là đã có thể cho phép nghĩ tới bệnh nhân bị bệnh Basedow
4.2 Chẩn đoán phân biệt
Trang 11* Bệnh nhân bị bướu cổ đơn thuần có cường thần kinh giao cảm:
- Thường không có hội chứng nhiễm độc giáp
- Điều trị chủ yếu bằng thuốc an thần thấy các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm
* Các bệnh cường giáp trạng (hyperthyroid) không phải Ba8edow:
- Bệnh iod Basedow:
+ Cường giáp xảy ra ở người có bướu cổ (thường là bướu nhân) được điều trị
bằng iod (lipiodol) liều cao, kéo dài
+ Bệnh nhân thường không có lồi mắt
+ Ghi xạ hình tuyến giáp thấy xạ hình trắng
- U độc giáp trạng (bệnh Plummer)
+ Bướu nhân giáp trạng
+ Có triệu chứng cường giáp
+ Không có lồi mắt
+ Chẩn đoán xác định nhờ ghi xạ hình tuyến giáp và nghiệm pháp Quérido
- Cường giáp trạng cận ung thư:
+ Xảy ra ở bệnh nhân ung thư sinh dục, ung thư phổi
+ Hay gặp ở nam > 50 tuổi
4.4 Tiến triển và biến chứng
Nếu được chẩn đoán sớm, điều trị đúng cách diễn tiến thường khả quan Tuy nhiên vẫn có những trường hợp tái phát Diễn biến xấu,nhiều biến chứng thường xảy
Trang 12ra ở những trường hợp chẩn đoán và điều trị quá muộn
* Cơn cường giáp cấp:
Dễ xảy ra ở bệnh nhân cường giáp nặng, bệnh nhân được phẫu thuật trong khi chưa đạt bình giáp hoặc không được chuẩn bị nội khoa tốt Nhân dịp bị một bệnh nhiễm trùng thêm vào, có khi còn xuất hiện do cắt đột ngột thuốc kháng giáp tổng hợp Cơn cường giáp thường có biểu hiện:
- Sốt 38 - 39oC hoặc Cao hơn, vã mồ hôi, vật vã, kích động, đôi khi mệt lả
- Nhịp tim rất nhanh, loạn nhịp, suy tim có khi trụy mạch
- Bệnh nhân đau bụng, vàng da, ỉa chảy, nôn mửa, gầy sút cân nhanh
- Ban đầu bao giờ cũng có triệu chứng run, mất ngủ, đôi khi mê sảng, hoặc rối loạn tâm thần, vật vã lo âu
Tiên lượng rất nặng, tỷ lệ tử vong cao 30-60%
- Suy tim: khó thở, tím, phù ngoại vi, đái ít
- Đau thắt ngực: đo suy vành cơ năng
* Bệnh cơ do nhiễm độc giáp
Dễ xảy ra hơn trong trường hợp nhiễm độc giáp nặng, thường liệt gốc chi, đi lại khó khăn, phản xạ gân xương nói chung bình thường, không có dấu hiệu bó tháp
* Biến chứng tại mắt:
- Lồi mắt ác tính: lúc đầu bệnh nhân bị chảy nước mắt, sợ ánh sáng, lồi mắt nặng lên nhanh, mắt đỏ, cương tụ giác mạc, dễ bị loét giác mạc, thủng nhãn cầu, có thể mù loà