BỆNH ÁN GIAO BAN vàng da tắc mật

Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 1 tuần với vàng da tăng dần, lúc đầu ở mặt và kết mạc mắt sau đó lan nhanh xuống bụng, lưng và tay chân trong vòng 3 ngày, da vàng sậm kèm đi cầu phân sệt, vàng nhạt 4 – 5 lầnngày và nước tiểu màu vàng đậm. Cách ngày vào viện 2 ngày, trẻ xuất hiện đi cầu phân sệt vàng nhạt kèm nhầy máu 7 8 lầnngày. Ngày hôm sau trẻ bắt đầu sốt 38,50 C sốt liên tục, mẹ không dùng hạ sốt, chỉ lau ấm cho trẻ, trẻ vẫn bú tốt, không nôn. Người nhà lo lắng nên cho trẻ nhập viện vào sáng ngày 27102017 tại khoa Nhi BV TW Huế.

KHOA NHI TIÊU HÓA

LỚP Y6K

BỆNH ÁN GIAO BAN

I-PHẦN HÀNH CHÍNH:

1 Họ tên bệnh nhi: VÕ PHI THÀNH HIẾU

2 Tuổi: 3 tháng

3 Giới: Nam

4 Địa chỉ: Hướng Hóa- Quảng Trị

5 Ngày vào viện: 27/10/2017

6 Ngày làm bệnh án: 2/11/2017

Ghi nhận lúc vào viện:

•Tiểu thường, nước tiểu vàng đậm

•Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú

 Chẩn đoán lúc vào viện: TD viêm gan

Xử trí: - Acepron 150mg/gói , uống ½ gói khi nhiệt đô >= 38.5o C cách 4-6h

- Vitamin K1 1mg TB

Ngày Diễn biến Xử trí

28/10 Trẻ tỉnh linh hoạt, sốt 380 C, da vàng sậm từ

mặt đến cẳng chân, đi cầu phân lỏng 7-8l/d, phân vàng nhạt, không nhầy máu, nươc tiểu vàng đậm, bú được, không nôn, không có dấu mất nước Gan # 1,5cm dưới HSP

Chẩn đoán: TD vàng da tắc mật/ nhiễm trùng đường tiêu hóa

-Acepron 150mg/gói , uống ½ gói khi nhiệt đô >= 38.5o C cách 4-6h.-Biosubtyl x 2 gói uống 8h -20h

- ORS pha 200ml uống rải rác trong ngày x 1 gói

29/10 nt, trẻ đi cầu phân lỏng 8-9l/d Nt

+ hydrasec 10mg/gói x 2 gói uống chia 2 (8h-20h)

30/10 nt, không sốt, trẻ đi cầu phân lỏng 9-10l/d Nt

+ Aquadetrim (vitamin D3) hòa 2 giọt 8h

+ Cetriaxone 500mg tiêm TM chậm 8h

31/10 Trẻ tỉnh linh hoạt, không sốt, trẻ đi cầu phân

sệt ,có nhầy máu bầm, vàng nhạt, Nt 1-2/11 Trẻ tỉnh linh hoạt, không sốt, đi cầu phân sệt

nhạt vàng, không nhầy máu, 3l/d Nt + Vitamin K1 TB 5mg

• Không có truyền máu

• Trước đó không sử dụng các thuốc Acetaminophen, Augmentin, Nitrofuratoin, Tetracycline, Isoniazide, Methotrexate

2 Gia đình:

• Không có ai mắc các bệnh lý tan máu di truyền

• Gia đình chưa ai phát hiện mắc viêm gan B,C

• Chưa phát hiện bệnh lý gì đặc biệt

IV Thăm khám hiện tại

1 Toàn thân:

• Trẻ tỉnh táo, linh hoạt, bú tốt

• Mắt không trũng, nếp véo da mất nhanh

• Không uống nước háo hức

2 Sinh hóa máu (29/10/2017)

Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

3 Miễn dịch

• Anti HBe: âm tính

• HBsAg: âm tính

27/10 29/10 31/10 Đơn vị

NEU% 15.1 17.6 21.1 %

NEU# 2.57 2.56 3.00 K/µlLYM% 62.1 50.2 61.6 %

LYM# 10.51 7.31 8.77 K/µl

EOS # 0.20 0.30 0.33 K/µlRBC 3.70 3.61 3.61 M/µl

HCT 25.8 25.7 25.9 %

MCV 69.7 71.2 71.7 fL

MCH 21.9 19.9 20.5 PgMCHC 31.4 28.0 28.6 g/dLRDWc 21.2 21.6 22.8 %

RDWs 50.9 53.2 54.9 fL

Gan không to, bờ đều, cấu trúc đồng nhất.

• Túi mật: 27/10: không to, thành không dày, không sỏi

31/10: xẹp hoàn toàn trước và sau bú, không thấy dải xơ tam giác vùng cửa gan

1/11: kích thước trước bú 27 * 5 mm, túi mật sau

bú xẹp hoàn toàn

• Đường mật: trong và ngoài gan không giãn, không sỏi

• Ống mật chủ: không sỏi, không giãn

• Tụy: cấu trúc đồng nhất, không to, ống Wirsung không giãn

• Lách: không to, tĩnh mạch lách không dãn

• Thận (P) và (T): không sỏi, không ứ nước

• Bàng quang: thành không dày, không sỏi

• Tiền liệt tuyến: không to, cấu trúc đồng nhất

• Dịch ổ bụng: không có

• Động mạch chủ bụng: không phình

6 Siêu âm:

VII- TÓM TẮT-BIÊN LUẬN-CHẨN ĐOÁN

1, Tóm tắt:

Bệnh nhi nam 3 tháng tuổi vào viện vì vàng da + sốt + đi cầu ra máu, tiền sử không có gì đặc biệt Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng rút ra được các hội chứng, dấu chứng sau:

 Hội chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ mức độ nhẹ

NH3 : 71,9 µmol/l

2 Biện luận:

 Trẻ 3 tháng tuổi có hội chứng vàng da tắc mât đã rõ với da, kết mạc mắt vàng, phân vàng nhạt, nước tiểu vàng đậm, tăng hỗn hơp bilirubin TT (61,5 µmol/L) và GT (33,2 µmol/L),ALP : 447 U/L Bilirubin TT tăng ưu thế (= 65% bilirubin TP) nên em hướng đến các khả năng sau:

- Viêm đường mật, túi mật Em loại trừ nguyên nhân này vì trẻ có biểu hiện ban đầu chỉ hội chứng vàng da tắc mật đơn thuần tiến triển trong

1 tuần, sau đó mới xuất hiện sốt Siêu âm: không có biểu hiện của viêm đường mật, túi mật  loại trừ

- Teo đường mật bẩm sinh: các triệu chứng vàng da ứ mật sớm và liên tục Siêu âm 3 lần kết quả đều đường mật trong và ngoài gan bình

thường, không dãn nên em loại trừ nguyên nhân này

- Viêm gan:

• +) Viêm gan do virus, vi khuẩn Bệnh nhi xét nghiệm: Anti HBeAg: âm

tính/HBsAg: âm tính nên em loại trừ nguyên nhân viêm gan do virut viêm gan B trên bệnh nhân Các tác nhân khác có thể gây viêm gan trên bệnh nhi là: virut viêm gan A, C, E; Cytomegalovirus, Enterovirus, rubella, EBV

và vi khuẩn toxoplasma.Để làm rõ chẩn đoán, em đề nghị làm thêm các xét nghiệm anti HAV, anti HCV, CMV, Toxo, Rubella, EBV

• +) Viêm gan do thuốc (Salicylat, Acetaminophen,…) Em loại trừ nguyên nhân này do trẻ không có tiền sử sử dụng các thuốc này trước khi xuất hiện vàng da

 Hội chứng lỵ ở bệnh nhi này đã rõ kèm theo biểu hiện nhiễm trùng rõ

nên em hướng đến bệnh cảnh lỵ trực trùng (60% trường hợp) đồng thời sau điều trị bằng ceftriaxon được 2 ngày trẻ giảm sốt, hết đi cầu ra máu, giảm số lần đi cầu càng củng cố thêm cho chẩn đoán

Bệnh nhi này thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ nguyên nhân hay gặp

là thiếu máu do thiếu sắt đồng thời trẻ có các yếu tố như: trẻ <1 tuổi, sinh đôi, cân nặng lúc sinh 2400 g(nhẹ cân), không được bú sữa mẹ

hoàn toàn, đi cầu ra máu, nên cũng phù hợp với chẩn đoán này, để làm

rõ hơn chẩn đoán, em đề nghị làm thêm Ferritin và Fe huyết thanh để đánh giá khả năng dự trữ và lượng Fe tự do của trẻ Ngoài ra, trong bối cảnh vàng da có tăng bilirubin GT kèm thiếu máu em cũng không loại trừ thiếu máu do tan máu,nguyên nhân có thể do Thalassemia thể nhẹ Để làm rõ chẩn đoán, em đề nghị làm thêm xét nghiệm điện di huyết sắt tố Trường hợp trẻ này 3 tháng tuổi có đi cầu phân máu cũng không loại trừ

do giảm tỉ prothrombin và xét nghiệm cũng cho thấy có giảm (66%), sau khi tiêm Vitamin K1 1mg, xét nghiệm lại tỉ có tăng lên 85%.

Aquadetrim (vitamin D3) hòa 2 giọt 8h

- Điều trị thiếu máu:

Trẻ phân độ thiếu máu nhẹ nên dùng liều 3mg Fe/kg/ngày

Sulfat sắt 20% 75mg/ngày uống chia 2 lần, uống giữa 2 bữa ăn

Bổ sung thêm vitamin C để tăng cường hấp thu Sắt

- Acepron 150mg/gói , uống ½ gói khi nhiệt đô >= 38.5o C cách 4-6h.

IX- TIÊN LƯỢNG

• Gần: Trung bình Hiện trẻ đã cải thiện được

tình trạng đi cầu, số lần đi ít hơn, không còn ra máu, giảm sốt nhưng trẻ vẫn còn vàng mắt,

vàng da và nguyên nhân chưa được xác định rõ

• Xa: Trung bình Chưa rõ được nguyên nhân

chính xác của viêm gan này.