BỆNH ÁN GIAO BAN: cau than cap

Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ BẢO N. Giới: Nữ Tuổi: 6 Địa chỉ: Quảng Ninh, Quảng Bình Ngày vào viện: 2492017 Ngaỳ làm bệnh án: 01102017Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ BẢO N. Giới: Nữ Tuổi: 6 Địa chỉ: Quảng Ninh, Quảng Bình Ngày vào viện: 2492017 Ngaỳ làm bệnh án: 01102017Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ BẢO N. Giới: Nữ Tuổi: 6 Địa chỉ: Quảng Ninh, Quảng Bình Ngày vào viện: 2492017 Ngaỳ làm bệnh án: 01102017

BỆNH ÁN GIAO

BAN

KHOA: THẬN – TIẾT NIỆU

Trình bày: Lớp Y6I

I Phần hành chính:

• Giới: Nữ

• Tuổi: 6

• Địa chỉ: Quảng Ninh, Quảng Bình

• Ngày vào viện: 24/9/2017

• Ngaỳ làm bệnh án: 01/10/2017

I Quá trình bệnh lí:

1 Lí do vào viện: Phù + tiểu đỏ

2 Quá trình bệnh lí:

Cách ngày nhập viện 1 tuần bệnh nhân xuất hiện sốt nhẹ vào buổi chiều, sốt

3 ngày liên tục, uống Paracetamol giảm, không đau họng, không có dấu hiệu nhiễm trùng da Bệnh nhân đi khám ở trạm xá được truyền dịch không rõ, bệnh nhân hạ sốt và được cho về nhà Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân xuất hiện phù nhẹ ở mắt, hai cẳng chân, phù xuất hiện vào buổi sáng, bệnh nhân quay trở lại trạm xá và được truyền dịch tiếp (1 chai) và cho về nhà Đến cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân phù nặng hơn, nước tiểu có màu hơi

đỏ, nên đi khám tại bệnh viện tỉnh và được chuyển vào trung ương Huế.

• Bụng mềm,gan lách không sờ thấy.

• Phổi thông khí rõ, không nghe ran

• Diễn biến tại khoa:

24/9 Trẻ tỉnh, da môi hồng

HA: 120/80 mmHg Cân nặng 17,5kg Nhiệt độ 37 o C Phù mắt, hai cẳng chân Họng đỏ

Tiểu thường, nước tiểu đỏ, không cặn lắng

Erythromycin 250mg/gói uống 3 gói chia 2 ( 8h-16h)

Furosemide 40mg/ 1viên uống ½ viên lúc 1h – 20h

25/9 HA: 90/60 mmHg

Phù giảm Tiểu đỏ, không cặn lắng

Erythromycin 250mg 3,5 gói uống chia 2 ( 8h-16h)

Biosubtyl 1 gói uống lúc 8h

26/9

HA: 130/60 mmHg Không phù

Tiểu đỏ, không cặn lắng.

Thể tích 2l/24h Họng sạch

Sau uống thuốc trẻ nôn 3 lần (đã cho uống thuốc lại)

Như trên

27/9

HA: 110/70 mmHg Cân nặng 16kg

Không phù Tiểu đỏ, không cặn lắng, lượng khoảng 1l/ngày

Như trên

28/9

HA: 85/50 mmHg Cân nặng 16/kg Không phù

Tiểu đỏ, không cặn lắng.

Như trên

29/9

HA: 110/70 mmHg Cân nặng 16kg

Không phù Tiểu đỏ nhạt màu hơn so với các ngày trước, không cặn lắng.

Như trên

3 TIỀN SỬ

1 Bản thân:

-Chưa có tiền sử phù, đái máu trước đây

-Chưa từng được chẩn đoán các bệnh lý tự miễn( lupus ban đỏ, Scholein Henoch, đau khớp…)

-Không ghi nhận được tiền sử viêm họng gần đây

-Xuất hiện chốc lở ở cẳng tay, chân cách nhập viện khoảng 1 tháng, hiện đã lành để lại sẹo

2 Tiền sử gia đình:

-Không có người thân bị lupus ban đỏ hay Schonlein Henoch

- Không có ai mắc hội chứng thận hư

IV Thăm khám hiện tại

1 Toàn thân:

-Trẻ tỉnh, linh hoạt.

-Da niêm mạc hồng

-Không phù, Godet(-)

-Không xuất huyết dưới da.

-Có nhiều sẹo mới hình tròn trên da vùng cẳng chân, tay -Họng sạch

-Tuyến giáp không lớn , hạch ngoại biên không sờ thấy

Mạch 90 lần/phút Nhiệt 37 o C Huyết áp 100/60 mmHg Tần số thở 20 lần/phút Cân nặng 16kg Chiều cao 100 cm

2.Cơ quan:

a.Thận-tiết niệu- sinh dục:

-Nước uống khoảng 1000 ml/ngày

b.Tuần hoàn:

- Không đau ngực ,không hồi hộp,không đánh trống ngực

- Lồng ngực cân xứng ,không gù vẹo

- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn 4-5 đường trung đòn trái.

- Tim đều nhịp tim trùng với mạch quay, T1 T2 nghe rõ

- Không nghe tiếng thổi ở tim.

- Chưa nghe các âm bất thường

c.Hô hấp:

-Ho khan, ho khi thay đổi tư thế

-Lồng ngực cân xứng di động đều theo nhịp thở

-Rung thanh đều 2 bên.

-Gõ trong không mất vùng đục trước gan và trước tim.

-Phổi giảm thông khí 2 bên

-Chưa nghe rale

d.Tiêu hóa:

-Ăn được, ngon miệng, ăn thức ăn lạt

-Không nôn , không buồn nôn

-Không đau bụng

- Bụng báng ít, ấn không đau

- Gan lách không sờ thấy

e.Thần kinh:

-Không đau đầu

- Trương lực cơ, phản xạ gân xương 2 bên như nhau

-Dấu màng não (-)

-Không dấu thần kinh khu trú

f Cơ-xương-khớp :

- Không đau cơ, không đau khớp

- Không biến dạng xương, không teo cơ

- Các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường

-Chưa phát hiện bất thường nào khác

g Tai mũi họng- mắt- các cơ quan khác :

-Không đau tai, không chảy dịch tai

2.Sinh hóa máu : 25/9

Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

Createnin niệu 3353 Nam:9000-21000

Nữ: 7000-14000 umol/24h mcmol/L

Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

Định lượng Ure 7,2 TE: 1.8-6.4 mmol/L

4 10 thông số nước tiểu ( 25/9)

Thông số

S.G ( tỷ trọng) 1.015 1.010-1.030

Urobilinogen Normal Norm( 1,7-30) mcmol/l Billirubin

Ery Neg3+( 200) Negativenegative mcmol/lEry/mcl

• 5 Tế bào vi trùng nước tiểu

mó 20%

Không tìm thấy vi khuẩn

• 6 Siêu âm:

- Thận trái, phải: Không sỏi, không ứ nước, kích thước bình thường

- Không phát hiện dịch ổ bụng

Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đoán:

1 Tóm tắt:

Bệnh nhi nam 6 tuổi vào viện vì phù + tiểu đỏ, tiền sử không

có phù và đái máu, chưa từng được chẩn đoán các bệnh về tự

miễn Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng rút ra các hội

chứng, dấu chứng sau:

a Hội chứng phù thận mức độ trung bình:

− Phù xuất hiện đột ngột sau khi ngủ dậy

− Phù 2 mi mắt, cẳng chân 2 bên, tăng nhanh trong 2 ngày

−Sau khi nghỉ ngơi và điều trị 1 ngày với furosemide bệnh giảm phù rõ

b Hội chứng đái máu đại thể

− Nước tiểu đỏ

−Hồng cầu +++( 100)

•Hồng cầu bình thường 70%, răng cưa 10%, méo mó 20%

c Dấu chứng tăng huyết áp xác định:

Huyết áp 26/09: 130/60 mmHg

29/09: 110/70 mmHg

d Dấu chứng nước tiểu:

TPU 1,75 g/l

Creatinine niệu 3353 µmol/l

Tỉ Protein niệu/Creatinin niệu = 522 mg/mmol

e Dấu chứng nhiễm liên cầu:

ASLO 812 U/ml

f Dấu chứng có giá trị:

Có nhiều sẹo mới hình tròn trên da vùng chân, tay

Không có tiếng thổi ở tim

2.Biện luận:

- Bệnh nhân có hội chứng đái máu đại thể đã xác định, kết quả xét nghiệm tế bào vi trùng nước tiểu có hồng cầu méo mó, nên xác định đái máu có nguồn gốc từ cầu thận.

- Bệnh nhân có hội chứng thận viêm: hội chứng phù thận, đái máu có nguồn gốc từ cầu thận, tăng huyết áp và protein niệu Do đó chẩn đoán viêm cầu thận cấp ở bệnh nhân là phù hợp.

- Tuy nhiên, bệnh nhân có tỉ Protein niệu/Creatinin niệu >200

mg/mmol nên cần chẩn đoán phân biệt với hội chứng thận hư không đơn thuần trong trường hợp này Ở độ tuổi của bệnh nhân là 6 tuổi, thì thường là hội chứng thận hư đơn thuần tiên phát Bên cạnh đó, phù giảm nhanh và hết phù sau hai ngày điều trị với lợi tiểu và nghỉ ngơi tại giường, ăn nhạt và không có điều trị Corticoids, đồng thời xét nghiệm Protein máu và Albumin máu của bệnh nhân bình

thường nên em loại trừ chẩn đoán Hội chứng thận hư trên bệnh

nhân

• Ngoài ra, diễn tiến của bệnh trong trường hợp này đã

giảm phù, giảm huyết áp, giảm đái máu sau vài ngày

nhập viện, do đó ở đây không cần đặt ra chẩn đoán phân biệt với một số bệnh khác như bệnh cầu thận IgA, bệnh cầu thận Lupus ban đỏ, viêm cầu thận tăng sinh màng…

khi sáng)

•Về nguyên nhân, bệnh nhân chưa có tiền sử phù và đái máu, không

có tiền sử được chẩn đoán các bệnh tự miễn (Lupus,

Scholein-Henoch)…, nên em không nghĩ đến các nguyên nhân này

•Trên bệnh nhân có nhiều sẹo mới hình tròn trên da vùng cẳng chân, tay, nghi ngờ nhiễm trùng da do liên cầu; xét nghiệm ASLO tăng cao (812 UI/L), thêm vào đó theo dịch tễ hầu hết các trường hợp ở lứa tuổi này là do liên cầu, do đó em nghĩ nhiều đến viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu trên bệnh nhân này

(có thể sửa biện luận nguyên nhân như theo

cô giảng)

xác định được kháng thể này đã xuất hiện từ trước hay mới xuất hiện gần đây Cách ngày nhập viện một tuần bệnh nhân có bị

sốt 3 ngày, vẫn không loại trừ được nguyên nhân tăng ASLO là

do nhiễm trùng họng cách đây 1 tuần, trong trường hợp này giá trị ASLO tăng không liên quan với đợt viêm cầu thận cấp này Tuy nhiên, trên bệnh nhân có dấu hiệu viêm da cách một tháng,

và hiện tại có sẹo trên da phù hợp với sẹo do nhiễm trùng liên cầu, nên khả năng ASLO vẫn còn tăng sau đợt viêm da đó

Đồng thời dịch tễ hầu hết các trường hợp viêm cầu thận cấp ở lứa tuổi 6-10 là do sau nhiễm liên cầu, do đó em nghĩ nhiều đến viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu trên bệnh nhân này

- Về biến chứng trên bệnh nhân:

Bệnh nhân không có thiểu niệu, vô niệu, kết quả xét nghiệm Ure máu trong giới hạn bình thường, nên em chưa nghĩ đến suy thận cấp trên bệnh nhân này

Em đề nghị xét nghiệm Creatinin máu để đánh giá chức năng

thận trên bệnh nhân

Huyết áp của bệnh nhân đã ổn định, không có các biến chứng của tăng huyết áp như bệnh não cao áp…

- Về biến chứng trên bệnh nhân:

Bệnh nhân không có thiểu niệu, vô niệu, kết quả xét nghiệm Ure máu trong giới hạn bình thường, nên em chưa nghĩ đến suy thận cấp trên bệnh nhân này

Em đề nghị xét nghiệm Creatinin máu để đánh giá chức năng

thận trên bệnh nhân

Huyết áp của bệnh nhân đã ổn định, không có các biến chứng của tăng huyết áp như bệnh não cao áp…

- Về điều trị:

- Hiện tại bệnh nhân hết phù, tiểu được, huyết áp ổn định nên không cần sử dụng lợi tiểu, tiếp tục chế độ ăn nhạt, hạn chế nước và nghỉ ngơi tại giường, vận động nhẹ nhàng, tránh các hoạt động gắng sức mạnh Cần theo dõi cân nặng, bilan nước vào ra, huyết áp.

- Nguyên nhân nhiễm liên cầu, bệnh phòng điều trị với

erythromycin, em đề nghị tiếp tục điều trị kháng sinh đủ liệu trình.

Điều trị cụ thể:

Hạn chế muối tương đối

Erythromycin 250 mg 3,5 gói uống chia 2

Câu hỏi:

• Câu 1: Tỉ Protein niệu/Creatinin niệu cao thì có ý nghĩa tiên lượng như thế nào trong bệnh Viêm cầu thận cấp?