BẸNH ÁN GIAO BAN: xỉu, đi cầu phân đen

Bệnh khởi phát khoảng 5 giờ chiều ngày nhập viện, bệnh nhân thấy chóng mặt, tay chân lạnh, vã mồ hôi nhiều, hồi hộp tim đập nhanh. Sau khoảng 1 giờ bệnh nhân đi cầu phân đen như bã cà phê ,lượng nhiều, phân đóng khuôn, không lẫn nhầy, không thấy máu tươi. Sau đó bệnh nhân xỉu xuống, khoảng 15 phút sau trẻ tỉnh và được người nhà đưa vào viện:

BẸNH ÁN GIAO BAN Khoa: Nhi Tiêu Hóa

Lớp Y6H

•I.PHẦN HÀNH CHÍNH

-Họ và tên bệnh nhân: TRẦN ĐÌNH THẮNG -Tuổi: 14

vã mồ hôi nhiều, hồi hộp tim đập nhanh Sau

khoảng 1 giờ bệnh nhân đi cầu phân đen như

bã cà phê ,lượng nhiều, phân đóng khuôn,

không lẫn nhầy, không thấy máu tươi Sau đó bệnh nhân xỉu xuống, khoảng 15 phút sau trẻ tỉnh và được người nhà đưa vào viện:

•Ghi nhận lúc vào viện: lúc 18h30 ngày 27/9/2017 tại khoa hồi sức cấp cứu:

nôn 1 lần,ra toàn thức ăn lẫn máu bầm, lượng khoảng 400ml

-28/9 – 1/10: trẻ được xuống điều trị tiếp tại Tổng hợp 1

Trẻ được điều trị với:

- Trẻ tạm nhịn, truyền dịch nuôi dưỡng

• III Tiền sử:

• 1 Bản thân:

• Nôn ra máu, đi cầu phân đen nhiều lần, đã được chẩn đoán viêm loét dạ dày tá tràng 2 lần, cách đây 3 năm & 2 năm, được điều trị tại khoa nhi bệnh viên TW Huế Sau đợt nằm viện không tái khám.

• Kết quả nội soi ở 2 lần đó với viêm dạ dày, loét sâu hành tá tràng 2

ổ, clo test dương tính

• Không ăn cay, chua, không thức khuya, không có stress gì.

• Gần đây, không uống thuốc gì (sắt, rifampicin, bismuth …)

• Trước nôn, đi cầu phân đen không ăn thức ăn có màu đỏ ( tiết

canh, đậu đen, dưa hấu, …).

• Trước khởi bệnh, bệnh nhân không nôn ra máu, không đi cầu phân đen, hay có máu trong phân.

• 2 gia đình:

• Bố có tiền sử viêm loét dạ dày.

IV Thăm khám hiện tại:

1 Toàn thân:

- Trẻ tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

- Da, môi, lòng bàn tay, lòng bàn chân nhợt nhạt.

- Đầu chi ấm.

- Không phù, không xuất huyết dưới da.

- tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.

-Tim đều, T1, T2 nghe rõ.

- Chưa nghe âm bệnh lí.

Mạch: 70 l/p

Huyết áp: mmHg

Nhịp thở: 20 l/p Cân nặng: 56 kg

Chiều cao:

• c) Hô hấp:

• Không ho, không khó thở

• Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở

• Phổi thông khí rõ, chưa nghe rale

• d) Thận- tiết niệu- sinh dục:

• Tiểu thường, không buốt rắt, màu vàng trong, lượng # 1,5L/24h

• Hố thắt lưng không đau

• ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau

• e) Thần kinh:

• Trẻ tỉnh, không đau đầu, không chóng mặt.

• Không có dấu thần kinh khu trú.

• f) cơ- xương – khớp:

• Không đau cơ, không cứng khớp.

• Vận động trong giới hạn bình thường.

• g) Tai- Mũi- Họng:

• - không đau tai, không chảy mủ tai.

• - không chảy mũi nước, không chảy máu.

• - không đau họng, họng sạch, niêm mạc không đỏ, không mủ.

• h) các cơ quan khác:

• Chưa phát hiện bất thường.

2 Chức năng đông máu: trong giới hạn bình thường

3 Sinh hóa máu: Glucose: 7.7 mmol/l

Tóm Tắt - Biện Luận - Chẩn Đoán:

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân Nam 14 tuổi vào viện vì đại tiện phân đen, tiền sử 2 lần vào viện điều trị xuất huyết tiêu hóa vì loét dạ dày tá tràng Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng rút ra được hội chứng và dấu chứng sau:

* Hội chứng xuất huyết tiêu hóa cao mức độ vừa:

Đi ngoài 4 lần phân đen.

Trẻ nôn khoảng 400ml ra dịch có thức ăn lẫn với máu bầm.

Thăm trực tràng: máu đen dính găng.

* Hội chứng thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường:

Da, niêm mạc, lòng bàn tay nhạt màu

Dấu chứng có giá trị khác:

Tiểu cầu: 267 G/L

Chức năng đông máu: trong giới hạn bình thường.

•Biện luận:

•Về xuất huyết tiêu hóa cao

Bệnh nhân vào viện với đại tiện phân đen khuôn màu

bã cafe toàn bãi, không có tình trạng chảy máu ở mũi họng, trước đó bệnh nhân cũng không ăn các thức ăn hay uống

thuốc có màu đỏ, nên chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa đã rõ

BN nôn 1 lần ra dịch lẫn thức ăn và máu bầm nên hướng

nhiều đến xuất huyết tiêu hóa cao

•Mức độ mất máu

Mạch 100 lần/phút (tăng 20% so bình thường), HA và refill bình thường, trẻ tỉnh không có tình trạng kích thích hay hôn mê, li bì Hct 31.2 %, Hb 10.3 g/l nên xếp mức độ vừa

•Vị trí mất máu

XHTH cao ở trẻ thiếu niên thường do viêm loét DDTT, viêm loét thực quản, giãn TMTQ, HC Mallory Weiss

- Về viêm loét thực quản: bệnh nhân không có tiền sử hay nôn, không có đau nóng rát vùng sau

xương ức, hơn nữa XH do viêm loét thực quản

thường chảy máu ít, rỉ rã nên em không nghĩ đến

nguyên nhân này

- Về giãn TMTQ

Về diễn tiến của quá trình xuất huyết:

- Trong quá trình điều trị tại bệnh phòng bệnh nhân vẫn còn đi cầu

phân đen 2 lần trong 2 ngày, không nôn ra máu, mạch, huyết áp, tri giác trong giới hạn bình thường, tuy nhiên thăm trực tràng có phân đen dính gang cho nên đánh giá trẻ vẫn còn tình trạng xuất huyết.

Về điều trị:

Trẻ vào viện với tình trạng xuất huyết tiêu hóa mức độ trung bình với HGB

10.3g/dl, tri giác và huyết động ổn định nên không có chỉ định truyền máu, được cho thở oxy nhịn ăn, truyền dịch nuôi dưỡng là hợp lý.

Trẻ có có triệu chứng nôn nên được cho nằm đầu cao phòng hít máu vào phổi Tuy nhiên có điều chưa hợp lý là bệnh nhân không được đặt ống thông dạ dày vì tất cả các bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa kể cả xuất huyết tiêu hóa thấp đều có đặt ống thông mũi dạ dày nó có thể cho biết có hay không có máu trong dạ dày, theo dõi được tốc độ xuất huyết, cho biết xuất huyết có tái diễn không sau lần cầm máu đầu tiên, rửa và làm xẹp dạ dày, hút được acid dạ dày.

Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa vào viện sau 12-18h huyết động ổn định thì nên đưa bệnh nhân đi nội soi ngay nhưng bệnh nhân này không được nội soi ngay, để xác định vị trí

và tình trạng chảy máu và cũng như có biện pháp cầm máu Nên em đề nghị làm nội soi ở bệnh nhân này

•

Bệnh nhân hướng đến xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày

tá tràng nên được điều trị với kháng tiết omeprazole là hợp

lý Dù omeprazole không có tác dụng cầm máu nhưng tạo điều kiện thuận lợi cho tạo cục máu đông và dự phòng xuất huyết lần sau

•

Bệnh nhân vẫn còn tình trạng xuất huyết tiêu hóa mà cho

ăn lại là không hợp lý Đề nghị tiếp tục cho nhịn ăn và theo dõi thêm

Bệnh nhân xuất huyết mức độ trung bình,

hiện tại huyết động ổn định, không còn nôn ra máu.

3 năm.