BỆNH ÁN GIAO BAN: Động kinh kháng trị

Họ và tên:NGUYỄN THỊ TUỆ MINH Tuổi: 02 Giới: Nữ Địa chỉ: Phong SơnPhong Điền Thừa Thiên Huế Nghề nghiệp: Trẻ nhỏ Ngày vào viện: 0310 2017 Ngày làm bệnh án: 0510 2017Họ và tên:NGUYỄN THỊ TUỆ MINH Tuổi: 02 Giới: Nữ Địa chỉ: Phong SơnPhong Điền Thừa Thiên Huế Nghề nghiệp: Trẻ nhỏ Ngày vào viện: 0310 2017 Ngày làm bệnh án: 0510 2017

BỆNH ÁN GIAO

BAN

LỚP Y6G

1/ Lí do vào viện

 Chuyển tuyến từ trung tâm Y tế huyện Phong

Điền với chẩn đoán Động kinh#u não/ Viêm phỏi

II/ BỆNH SỬ

 Khoãng 01 tuần trước khi vào viện

trẻ có ho, sốt liên tục, mẹ tự mua thuốc hạ sốt và thuốc ho ở bên

ngoài để uống thì trẻ đở ho, sốt

Nhưng lại thấy cơn giật nhiều hơn

Mẹ trẻ đưa trẻ đi khám tại trung

tâm Y tế huyện Phong Điền, tại đây được chẩn đoán động kinh# u não/ viêm phổi rồi được chuyển vào

bệnh viện đại học y Dược Huế

2/ Quá trình bệnh lý

 Khi lên cơn co giật: trẻ nhai, chép

miệng,nghiến răng sau đó trẻ lên co giật đột ngột, vung tay , vung chân không định

hướng trong không gian; kèm duỗi cứng

lưng, duỗi cứng cổ; không có sùi bọt mép;

tuy vậy, trong cơn bệnh nhân khó thở do co cứng cơ hô hấp ( mẹ khai); qua cơn trẻ thở mạnh Trong cơn trẻ không có vã mồ hôi,

không có tiểu dầm, không có tự đại tiện,

không đỏ bừng mặt Kết thúc cơn trẻ tỉnh , hoàn toàn bình thường về tinh thần, vận

động và ý thức Mỗi ngày lập lại từ 05-06

cơn, có ngày lên >10 cơn với cùng tính chất

và thời gian như trên trẻ được mẹ đưa đi

khám tái bệnh viện đại học Y Dược Huế và được chẩn đoán động kinh nên trẻ được

nhập viện

 Phổi thông khí rỏ, không nghe rale

 Tim đều rỏ, chưa nghe âm bệnh lý

 Ăn uống được, đi cầu bình thường, bụng mềm.

 Trương lực cơ cổ mềm

 Dấu màng não âm tính

 Tiểu thường

*/ Diễn tiến tại bệnh phòng

 04/10: Trẻ tỉnh, không co giật Ngày qua co giật nhiều lần 05-06 lần, mỗi cơn 01 phút, sau cơn trẻ tỉnh Thở

đều, phổi thong khí rỏ, chưa nghe rale Bụng mềm Tiểu thường.

 Được xử trí thêm Phenolbarbital 100 mg* ½ viên uống trước khi đo EEG 30 phút

 Hiện tại trẻ tỉnh, linh hoạt, không sốt, còn lên 02 cơn co giật trong sang khám với cùng tính -chất như trên Trẻ còn ho ít, không khó thở, không gắng sức, phổi thông khí rỏ.

1 Bản thân

 Từ lúc 03 tháng tuổi trẻ có những lần lịm đi trong

5-10 giây, sau đó thì tỉnh hoàn toàn, không có

triệu chứng bất thường khác Sau đó khoãng 01

tháng sau trẻ bắt đầu xuất hiện những cơn gấp cổ, sau đó thì gấp cả cổ và tay, dần dần tăng lên gấp

cả cổ- tay- chân Ở giai đoạn xuất hiện những cơn này trẻ vẫn có những lần lịm đi; sau đó một thời gian trước khi xuất hiện cơn cơ gập như trên , mẹ trẻ thấy trẻ có những cơn nhai, chảy nước mắt

trước khoãng vài phút Thời gian này mẹ không

đưa trẻ đi khám vì cứ thấy ngoài cơn là bình

thường và chưa có kiến thức về những cơn này

III/ TIỀN SỬ

 Đến tháng thứ 07, được nhân viên y tế tư vấn

nên mẹ đưa trẻ đi khám tại phòng khám tư; tại thời điểm này trẻ được đo điện não đồ và chẩn đoán động kinh Được cho điều trị với Depakin

40ml/ chai * 01 chai uống ngày 02 lần ( sáng

100mg, chiều 50mg); sau thời gian này trẻ uống

có đở chỉ một vài tuần ( số lượng cơn giảm xuống nhưng chưa bao giờ hết giật hẵn); sau đó thì

những cơn này lại quay lại với tần suất như củ, cơn lên ban đêm nhiều hơn, lạnh xảy ra nhiều

hơn nóng; sau đó đi khám lại được điều trị tiếp

với Depakin với liều củ Kết quả trẻ vẫn không đở

số lượng cơn giật Trong tháng đó mẹ trẻ không

đi khám thêm ở bên ngoài mà chờ hẹn tái khám sau theo đúng 01 tháng Từ đó đến nay trẻ đi

khám hàng tháng với diễn tiến như sau:

 07/ 2016: Depakin 200mg/ml * 01 chai uống ngày chia 02

Granicure * 01 chai uống ngày 5ml

 08/ 2016: Depakin 40ml/ chai * 01 chai uống ngày 300mg

 11/ 2016: Trẻ tiếp tục điều trị Vigabatrine 0,5g ngày 01

viên chia 02, số lượng cơn giảm nhiều.

 12/ 2016: chuyển thể sang cơn tăng trương lực, không còn

cơn co thắt như trước đây; chuyển sang điều trị với Tegretol 0,2g * 15 viên, ngày ½ viên chia 02 + Egaruta * 01 hộp

ngày uống 01 gói

 01/ 2017: dung lại thuốc như trên Số lượng cơn

co giật giảm xuống

 03/ 2017: trẻ có nhiều cơn gồng cứng ngắn

10-30 giây, 05-06 cơn / ngày Được điều trị với

Tegretol 200mg * 30 viên, ngày 01 viên chia 02 + Topamax25mg * 60 viên, ngày 02 viên chia 02 sáng tối + Egaruta * 30 gói, ngày 01 gói buổi

sáng

 04/ 2017: Chưa hết cơn Điều trị với Rivotril 2mg

* 05 viên, ngày uống ¼ viên + Topamax 25mg *

60 viên, ngày 02 viên chia 02

 05-06/ 2017: chưa hết cơn Điều trị Topamax

25mg * 60 viên, ngày 02 viên chia 02 + Tegretol 200mg * 30 viên, ngày 01 viên chia 02

 08-10/ 2017: Topamax 25mg , ngày 04 viên chia

02

 Về cân nặng: khi trẻ sinh ra 03kg, đến 07 tháng trẻ

07 kg, từ tháng thứ 07- 01 tuổi trẻ hầu như không lên cân, giử là 07kg, đến thời điểm hiện tại trẻ nặng 09kg.

 Không có hạ đường huyết, rối loạn điện giải mà

phải điều trị trước lần nhập viện này.

 Không có chấn thương nặng xảy ra tác động lên

vùng đầu

 Chưa từng được chẩn đoán u não, xuất huyết não,

chưa từng chụp CT-Scan sọ não hay MRI sọ não

 Chưa từng có tiền sử viêm màng não.

 Trong tiền sử trước khi được chẩn đoán động kinh

chưa từng bị sốt cao co giật

 Trẻ con thứ 05; PARA 5005.Đẻ thường đủ tháng,

sinh ra khóc ngay, không tím.

 Tiêm chủng: đã tiêm chủng đầy đủ.

2 Gia đình

 Không ai mắc động kinh.

1/ Toàn thân

 Trẻ tỉnh, linh hoạt.

 Da, niêm mạc hồng.

 Không phù, không xuất huyết dưới da.

 Chỉ số nhân trắc: cân nặng 09kg/02 tuổi.

 Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 110 lần/ phút

T0: 370C Nhịp thở: 32 lần/ phút Cân nặng: 09 kg

IV/ THĂM KHÁM HIỆN TẠI

a Thần kinh

 Trẻ tỉnh.

 Không có dấu hiệu màng não: cứng cổ (-);

 Không liệt thần kinh sọ.

 Vận động: vận động chủ động bình thường.

 Cơn giật rung toàn cơ thể, vung tay vung chân,

mắt mở to, chảy nước mắt trước cơn, không đảo không trợn, không rối loạn cơ tròn Cơn kéo dài khoảng 05-30s, # 05-06 cơn/ngày; sau cơn trẻ tỉnh, linh hoạt như bình thường

 Cảm giác: chưa phát hiện bất thường.

 Không có hội chứng tiểu não.

 Không có rối loạn cơ tròn.

2/ Các cơ quan

b Tim mạch

 Tim nhịp đều,

T1, T2 rõ, không tiếng thổi.

 Mạch đều, rỏ; Refill < 2 giây

c Hô hấp

 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.

lần/phút.

 Phổi thông khí đều, không rale.

d Tiêu hoá

 Bụng mềm không chướng.

 Gan lách không sờ thấy

 Đi ngoài phân vàng.

e Thận – tiết niệu

 Chạm thắt lưng (-), bập bềnh thận (-).

 Các điểm đau niệu quản không đau.

f Các cơ quan khác: chưa phát hiện gì đặc biệt.

1 Tóm tắt

Trẻ nử 02 tuổi vào viện vì được chuyển tuyến từ trung tâm Y tế huyện Phong Điền với chẩn đoán Động kinh# u não/ Viêm phổi, qua thăm khám lâm sang kết hợp khai thác tiền sử , bệnh sử, cân lâm sàng em rút

ra các hội chứng, dấu chứng sau:

*/ Dấu chứng cơn co giật toàn thể:

 Trẻ có cơn nhai,nghiến răng sau đó trẻ lên co giật

đột ngột, vung tay , vung chân , không định hướng trong không gian; kèm duỗi cứng lưng, duỗi cứng

cổ; không có sùi bọt mép Sau cơn trẻ tỉnh hoàn

toàn Mỗi ngày lập lại từ 05-06 cơn, có ngày lên >10 cơn với cùng tính chất như trên

VI/ TÓM TẮT- BIỆN LUẬN-

CHẨN ĐOÁN

*/ Tiền sử chẩn đoán động kinh lúc 07 tháng tuổi, điều trị qua nhiều đợt, theo dõi hang tháng, từ đó đến nay được chẩn đoán Hội chứng West, động kinh cơn co giật toàn thể Song song, phải thay đổi thuốc: tăng liều Depakin, chuyển sang Vigabatrin,chuyển sang Rivotril, rồi tiếp tục chuyển sang Tegretol, Topamax; bên cạnh đó có sử dụng thêm thuốc chống động kinh thảo dược Egatura.

*/ Dấu chứng suy dinh dưỡng

những lần lịm đi; sau đó một thời gian

trước khi xuất hiện cơn cơ gập như trên ,

mẹ trẻ thấy trẻ có những cơn nhai,nghiến miệng, chảy nước mắt trước khoãng vài phút

 Đến thời điểm 07 tháng tuổi được chẩn đoán

động kinh Như vậy dù không có nhiều bằng

chứng nhưng với tính chất xuất hiện như trên

khả năng trẻ xuất hiện động kinh từ cơn vắng ý thức từ 03 tháng tuổi, sau đó dần dần chuyển

qua cơn cục bộ phức tạp

 Sau đó đến 10/ 2016 trẻ được chẩn đoán Hội

chứng West với tính chất cơn gập tay, chân , cổ Sau đó 12/ 2016 trẻ được chẩn đoán là cơn tăng trương lực ( là một cơn toàn thể), đến nay cơn

co giật của trẻ xuất hiện với tính chất lên co giật đột ngột, vung tay , vung chân, không định

hướng trong không gian; kèm duỗi cứng lưng,

duỗi cứng cổ; không có sùi bọt mép; tuy vậy,

trong cơn bệnh nhân khó thở do co cứng cơ hô hấp ; qua cơn trẻ thở mạnh

 Trong cơn trẻ không có vã mồ hôi, không

tiểu dầm, không có tự đại tiện, không đỏ bừng mặt Kết thúc cơn trẻ tỉnh , hoàn

toàn bình thường về tinh thần, vận động

và ý thức Mỗi ngày lập lại từ 05-06 cơn,

có ngày lên >10 cơn với cùng tính chất và thời gian như trên Như vậy với tính chất cơn như hiện tại thì bệnh nhân đã chuyển sang động kinh cơn lớn Bên cạnh đó ở

thời điểm vào viện này trẻ có sốt trước

thời điểm vào viện nên đây có thể là yếu

tố làm tăng cơn co giật trên bệnh nhân,

làm trẻ phải đi khám vào viện đợt này.

cơn co cứng, trước đây có cơn vắng ý thức thì có nên đặt ra chẩn đoán là có cơn Lennox-Gastaut hay không? Bệnh nhân không có cơn mất trương lực, các cơn động kinh này là kế tiếp nhau chứ không xuất hiện cùng một lần nên ít nghĩ đến Lennox-Gastaut.

Depakin, Vigabatrin, Rivotril, Tegretol, Topamax mà

chưa khống chế được về cả tính chất và số lượng cơn giật nên động kinh của trẻ đã kháng trị.

đoàn Chống Động kinh Quốc tế (International League Against Epilepsy - ILAE), một người được coi là động

kinh kháng thuốc hay động kinh kháng trị khi không

kiểm soát được bệnh, tức là cơn động kinh không

thuyên giảm hoặc có xu hướng tăng tần số cơn co giật lên trong khi đã sử dụng ít nhất 2 loại thuốc kháng

động kinh phù hợp với thể bệnh.

 Về nguyên nhân gây ra động kinh: trẻ tiền sử

sinh thường, đủ tháng, sau sinh khóc to; con

thứ 05 trong gia đình, không có tiền sử chấn thương, không có tiền sử sốt cao co giật, không

có tiền sử viêm màng não, viêm não, hiện tại EOS bình thường nên cũng ít nghĩ đến nguyên nhân do kí sinh trùng Trên một bệnh nhân dù

đã điều trị rất nhiều loại thuốc mà vẫn đáp ứng điều trị kém cần phải tầm soát u não có hay

không Hiện tại trong tiền sử bệnh nhân chưa từng được làm MRI sọ não lần nào nên lần nhập viện này em để nghị chụp MRI sọ não để làm rỏ nguyên nhân Nếu không có nguyên nhân thực thể thì bệnh nhân này là động kinh vô căn với

tỉ lệ 10-25% do đột biến gen của trẻ

 Về điều trị,với việc đã sử

dụng qua 04 thuốc chống động kinh nên Depakin, Vigabatrin,

Tegretol, Topamax mà số lượng cơn giật vẫn chưa thể kiếm soát được thì bệnh nhân đã động kinh kháng trị.

 Với việc bệnh nhân đã kháng trị

thì việc xem xét sử dụng các

phương pháp điều trị khác ngoài thuốc phải được đặt ra



*) Về phát triển tâm thần vận

động:

*) Về suy dinh dưỡng

 Hiện tại trẻ 02 tuổi có cân nặng 09 kg nên theo

bãng phân loại cân nặng theo tuổi cân nặng của trẻ xếp vào mức độ SDD độ I (-2SD-> -3SD)

Chiều cao theo tuổi của trẻ thuộc khoãng từ

0SD> 2SD và cân nặng theo chiều cao từ 2SD0SD>

-3SD nên trẻ được xếp vào suy dinh dưỡng độ I

thể gầy mòn cấp tính

 Hiện tại ở trẻ có HGB và MCH hơi thấp hơn giá trị

bình thường nên điều này cũng có thể sinh ra do tình trạng suy sinh dưỡng của bệnh nhân

*/ Về viêm mũi họng: trẻ có họng đỏ kèm chảy mũi nước ngày vào viện; trước vào viện trẻ có sốt, ho

không có đàm bên cạnh thong khí rỏ, không nghe rale nên có khả năng là viêm long hô hấp trên bệnh nhân là hợp lý

1 Nguyên tắc điều trị

 Nghĩ ngơi tránh kích thích

 Ăn uống thức ăn ít cetone

 Tuân thủ điều trị thuốc kháng động kinh hiện

tại

 Tăng cường dinh dưỡng

 Xem xét điều trị phẩu thuật và các phương

pháp chống kháng trị khác

VII/ ĐIỀU TRỊ-TIÊN LƯỢNG- DỰ PHÒNG.

2 Điều trị thực thụ

 Topamax 25mg * 04 viên/ ngày chia 02

 Prospan uống 3ml mỗi lần ngày 2 lần.

 Giáo dục dinh dưỡng

3 Tiên lượng

a Tiên lượng gần: Xấu

 Không đáp ứng với điều trị, kháng trị với nhiều thuốc

chống động kinh Số cơn giật mỗi ngày 05-06 cơn

chưa kiểm soát được

b Tiên lượng xa: Xấu.

 Khi thất bại với 2 thuốc chống động kinh trước đây

thì thuốc thứ 03 có khả năng kiểm soát động kinh < 16% Bệnh nhân đã kháng trị với 04 thuốc

 Tuổi khởi phát càng nhỏ.

 Ảnh hưởng chức năng sống và định kiến xã hội khi

trẻ lên cơn giật liên tục mà không kiểm soát

 Cách chọn phương pháp điều trị cho bệnh

nhân này nói riêng, và một bệnh nhân kháng trị nói chung?

 Cách sơ cứu một bệnh nhân co giật ở ngoài cơ

sở y tế, và cách tiếp cận một cơn giật tại cơ sở

y tế?

Câu hỏi?