BỆNH ÁN GIAO BAN:Sơ sinh

Lúc 19h30 ngày 709 mẹ rỉ ối, dich trong không mùi hôi (5 ngàytrước sinh), 3 tiếng trước khi sinh mẹ sốt ( nhiệt độ 38 độ) , được dùng2 liều dexarone. sau đó, trẻ sinh thường lúc 9h30 ở tuần thai 31, apgarlúc sinh 1p 7 điểm, 5p 8 điểm. cân nặng 1600g, khóc to khi kích thích.Được bác sĩ khoa sản chuyển khoa nhi HSCCsơ sinh lúc 9h45.Lúc 19h30 ngày 709 mẹ rỉ ối, dich trong không mùi hôi (5 ngàytrước sinh), 3 tiếng trước khi sinh mẹ sốt ( nhiệt độ 38 độ) , được dùng2 liều dexarone. sau đó, trẻ sinh thường lúc 9h30 ở tuần thai 31, apgarlúc sinh 1p 7 điểm, 5p 8 điểm. cân nặng 1600g, khóc to khi kích thích.Được bác sĩ khoa sản chuyển khoa nhi HSCCsơ sinh lúc 9h45.Lúc 19h30 ngày 709 mẹ rỉ ối, dich trong không mùi hôi (5 ngàytrước sinh), 3 tiếng trước khi sinh mẹ sốt ( nhiệt độ 38 độ) , được dùng2 liều dexarone. sau đó, trẻ sinh thường lúc 9h30 ở tuần thai 31, apgarlúc sinh 1p 7 điểm, 5p 8 điểm. cân nặng 1600g, khóc to khi kích thích.Được bác sĩ khoa sản chuyển khoa nhi HSCCsơ sinh lúc 9h45.

KHOA NHI SƠ SINH

NHÓM THỰC HIỆN : Y6H

BỆNH ÁN GIAO BAN

Họ và tên bệnh nhân: CB TRƯƠNG THỊ THUÝ

Tuổi: 21 ngày

Địa chỉ: tp Huế, thừa thiên Huế Ngày vào viện: 12/09/2017

Ngày làm bệnh án: 3/10/2017

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Lí do vào viện: Khoa sản chuyển do sinh non 31 tuần

2 Qúa trình bệnh lý:

Lúc 19h30 ngày 7/09 mẹ rỉ ối, dich trong không mùi hôi (5 ngày trước sinh), 3 tiếng trước khi sinh mẹ sốt ( nhiệt độ 38 độ) , được

dùng 2 liều dexarone sau đó, trẻ sinh thường lúc 9h30 ở tuần thai 31, apgar lúc sinh 1p 7 điểm, 5p 8 điểm cân nặng 1600g, khóc to khi kích thích Được bác sĩ khoa sản chuyển khoa nhi HSCC-sơ sinh lúc 9h45

II BỆNH SỬ

* Ghi nhận lúc vào Trẻ tỉnh, da môi hồng, thóp trước không phồng

Trương lực cơ khá

Không có bướu máu, bướu huyết thanh

Mảng bầm tím ở hai gối

Mạch cánh tay rõ Refill <2s

Tim đều rõ

Thở 65l/p, gắng sức nhẹ

Phổi thông khí rõ, không nghe rale

Chưa đi cầu, bụng mềm Chưa đi tiểu

Hình thá: sơ sinh đẻ non bình dưỡng

* Chẩn đoán: TD Nhiễm Trùng Sơ Sinh Sớm/SSDN 31 tuần

* Được cho các xét nghiệm: CTM, X-Quang phổi

II BỆNH SỬ

Mạch: 130 lần/phút

Nhiệt: 37 o C Nhịp thở: 65 lần/phút

Cân nặng 1600 gram

Diễn tiến Cận lâm sàng Điều trị 12/0

9

Vào khoa CTM:

RBC 4,05 K/uL (3.5 - 5.5) HGB 14,4 g/dL (11.0 - 17.0) PLT 208 (150 - 500) WBC 11,35 M/uL (4.0 - 10.0) NEU 3,23 M/uL (1.50 - 7.00) LYM 6,84 M/uL (1.00 - 3.70)

Xử trí với: thở CPAP với FiO2 44%, đặt sonde dạ dày Truyền Glucose 10% 140ml/ Ampiciline TMC tiêm 160mg x2 (10h ,22h)

MeltymicineTMC 8mg (10h) Ceftriaxone TMC 80mgx2 (10h,22h)

Vitamin K1 TMC 1g 10h

13/9 Trẻ tỉnh, môi hồng

Vàng da đến bụng

Thóp trước không phồng

Thở đều, không gắng sức

Phổi thong khí rõ không nghe rale

Tim đều, mạch quay rõ’

Đã đi cầu

Bụng mềm không chướng

Tiểu trong

Lúc 21h: vàng da đến cẳng tay.

CRP 0,9 G/l ĐGĐ: bình thường Bil TP 113 umol/l Bil TT 11,4 umol/l

Tỷ Prothrombin 26%

SA tìm bình thường

SA thóp:

Não thất không giãn Nhu mô não không thấy bất thường Không thấy tụ dịch quanh não.

Nằm ngửa cổ trung gian, đầu cao 30 độ

Giữ nguyên điều trị như trên Chiếu đèn liên tục

14.09 Ghi nhận như trên

Vàng da ngang mức cánh

tay

Điều trị duy trì như trên Chiếu đèn lien tục

Lúc 16h30 chuyển sang thở o2 qua ngạnh mũi 0,5l/p

15.09 Ghi nhận như trên

Da giảm vàng tiểu trong

Bú sữa mẹ 5ml*8 lần Giảm lượng Glucose xuống còn 100ml Tiếp tục chiếu đèn, thở 02 liều như trên Cắt Vitamin K1

Các thuốc khác sử dụng liều cũ

16.09 Da vàng nhẹ đến đùi

Các cơ quan khác chưa thấy

bất thường

Sửa mẹ 10ml*8 lần Glucose 60 ml O2 qua ngạnh mũi liều 0,5l/p Cắt Neltimycin Ngừng chiếu đèn

17.9 –

30.9

Ghi nhận như trên

Hết vàng da ngày 18-09

Ngày 19/09 CTM:

RBC 3,63 K/uL HGB 13,4 g/dL WBC 9,36 M/uL NEU 3,1 M/uL LYM 4,55 M/uL PLT 347 M/uL CRP 0,8

Thở O2 ngày 19 0,3l/p Sau đó cắt O2

Tăng liều sửa mẹ đến 30ml* 8 lần Ngày 19 cắt Ampicillin ( sd 7 ngày) Ngày 20 dừng Ceftriaxone (sd 8 ngày) Ngày 19: Dodecaviit uống 20h 1 giọt Aquedetion 10h uống 1 giọt

2/10 Trẻ hồng, bú được

Vàng da nhẹ

Phổi thông khí tốt

Thở đều

Tim đều rõ

Bụng mềm, đại tiền phân vàng

Duy trì điều trị như trên

3/10 Như trên

Kèm vàng da đến bụng

Duy trì điều trị như trên

1 Trước lần mang thai này:

Mẹ chưa phát hiện bệnh lý nội khoa trước đây

Chưa có bệnh lý ngoại khoa

PARA 2002

Hai anh sinh thường, đủ tháng, không biểu hiện vàng da sau sinh

2 Tình hình mang thai lần này:

- Sinh con lần thứ 3, ngày dự sinh 04/11/2017

- Nhóm máu mẹ:

- Diễn biến quá trình mang thai lần này:

+ 3 tháng đầu: Mẹ không sốt, không cảm cúm, không phát ban, không sử dụng thuốc

+ 3 tháng giữa: Mẹ không bị đái tháo đường, tăng huyết áp, cường giáp

Phát hiện vách ngăn tử cung

+ 3 tháng cuối: Ối vỡ non 6 ngày, nước ối trong, không mùi hôi, chuyển dạ 2 tiếng

Mẹ sốt 3 tiếng trước sinh

Mẹ không có triệu chứng tiểu buốt, tiểu rát, khí hư không hôi

Mẹ chưa phát hiện các bệnh lý nhiễm trùng khác

Sau sinh: mẹ khỏe, không sốt, sản dịch bình thường

III TIỀN SỬ

1 Toàn thân

Trẻ tỉnh

Cân nặng:

Vòng đầu:

Da vàng tới bụng

Không phù, không bướu máu, không bướu huyết thanh

2 Cơ quan

a Hô hấp

Không ho

Thở không gắng sức, tần số thở 45 lần/phút

Phổi thông khí rõ

Chưa nghe rale

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

Mạch: 150 lần/phút

Nhiệt: 37,2 o C Nhịp thở: 45 lần/phút

Cân nặng 1700 gram

b Tim mạch

Tim đều rõ

Chưa nghe tiếng tim bệnh lý

Mạch quay trùng nhịp tim

c Tiêu hoá

Bú được, sữa tiêu, không nôn, không trớ

Đi cầu phân sệt, 6 lần/ngày, màu vàng Bụng mềm, không chướng

Gan khoảng 1cm dưới bờ sườn phải

Lách chưa sờ thấy

d Tiết niệu

Tiểu thường, nước tiểu vàng trong

e Thần kinh

Chưa phát hiện bất thường

f Cơ quan khác

Chưa phát hiện bất thường

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1 Tóm tắt:

Bệnh nhi nữ 21 ngày tuổi, sinh non 31 tuần, qua thăm khám em rút ra:

a Hội chứng nhiễm trùng:

Thở nhanh 65 lần/phút, gắng sức nhẹ

Vàng da xuất hiện trong 24h đầu

b Hội chứng vàng da:

Da vàng tới vùng bụng (lúc 2 ngày tuổi), vùng cẳng tay (3 ngày tuổi) Billirubin TP: 113 umol/L, Billirubin TT : 11,4 umol/L

Chiếu đèn 3 ngày liên tục giảm vàng da

V TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

c Dấu chứng có giá trị

Vàng da trở lại vào 20 ngày tuổi

HGB 13,4g/dL,

WBC không tăng

CRP 0,8 mg/L (13/9); 0,9 mg/L (19/9)

Mẹ sốt 3h trước sinh

Ối vỡ non 6 ngày, lúc thai 30 tuần

* Chẩn đoán sơ bộ: VÀNG DA CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN/ NHIỄM TRÙNG

SƠ SINH SỚM ĐÃ ỔN ĐỊNH/ SƠ SINH ĐẺ NON 31 TUẦN

V TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

2 Biện luận:

a Về chẩn đoán:

- Nhiễm trùng sơ sinh: tiền sử mẹ có sốt 3h trước sinh, thời gian vỡ ối

>18h , ối vỡ non lúc thai 30 tuần kèm lâm sàng biểu hiện với suy hô hấp ( thở nhanh 65 l/p, gắng sức nhẹ) , vàng da xuất hiện trước 24h tuổi nên chấn đoán NTSSS là hợp lý và bệnh phòng đã bắt dầu điều trị kháng sinh cho trẻ

Về điều trị kháng sinh, bệnh phòng bắt đầu điều trị với ba loại kháng sinh

là Ampicillin, Neltimycin, Ceftriaxone là đúng vì bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nặng ( suy hô hấp có thở CPAP ) bác sĩ bệnh phòng không chỉ định cấy máu lúc mới vào khoa là chưa hợp lý Tuy nhiên, khi sử dụng kháng sinh đủ liệu trình, bệnh nhân đáp ứng điều trị với lâm sàng cải thiện, hết suy hô hấp, ngưng thở CPAP, cai thở O2 và đến ngày thứ 7 sau điều trị có thể tự thở với khí trời, hơn nữa các xét nghiệm cận lâm sàng có CTM, CRP trong giá trị bình thường

V TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

- Về vàng da:

Billirubin gián tiếp, mức độ vừa ở trẻ đẻ non 31 tuần được chẩn đoán

NTSSS kèm với vàng da giảm sau điều trị kháng sinh và chiếu đèn nên vàng da này là vàng da bệnh lý do NTSSS

được phát hiện sớm, có điều trị nguyên nhân và điều trị hỗ trợ, lâm sàng chưa phát hiện các bất thường thần kinh

vùng bụng trẻ bú được, không nôn trớ, đi cầu phân vàng 6-7 lần ngày, gan lách không lớn nên em hướng đến vàng da tăng billirubin gián tiếp ở bệnh nhi này Đồng thời tầm soát các nguyên nhân tăng billirubin gián tiếp sau:

* Vàng da do suy giáp bẩm sinh: theo bảng phân độ lâm sàng của Tfort

<5 điểm nên em không nghĩ đến nguyên nhân này, nhưng vẫn phải làm FT4, TSH để sàng lọc

*Thiếu men G6PD: bệnh nhân vàng da không kèm thiểu máu, không có cơn tan máu cấp, lách không lớn nên không hướng đến nguyên nhân này

* Vàng da do tan máu bẩm sinh: bệnh nhân hiện tại chưa có thiếu máu trên lâm sàng, trước đó không có thiếu máu trên cận lâm sàng, hiện tại vẫn chưa loại trừ được, cần xét nghiệm lại công thức máu

Hiện tại, xét nghiệm cần thiết nhất là Billirubin cần làm ngay

b Biện luận điều trị:

Theo dõi sát màu da, mạch nhiệt, nhịp thở

Hiện tại trẻ có vàng da đến bụng, mức độ nhẹ, không kèm theo các rối loạn trên lâm sàng nên hướng dẫn phơi nắng , bổ sung vitamin D3

Chế độ dinh dưỡng: bú sửa mẹ hoàn toàn theo yêu cầu

V TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

3 Chẩn đoán cuối cùng: TD vàng da tăng billirubin gián tiếp CRNN/

NTSSS đã ổn định/ sơ sinh đẻ non 31 tuần.

V TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

- Phơi nắng 15p mỗi ngày, nắng sớm trước 8h

- Aquadetian 10h uống 1 giọt

- Bú mẹ hoàn toàn theo nhu cầu

VI ĐIỀU TRỊ

1 Tiên lượng gần: dè dặt

Mức độ vàng da vừa

Không có các rối loạn cơ quan khác trên lâm sàng Chưa xác định nguyên nhân vàng da

2 Tiên lượng xa: dè dặt

Trẻ sinh non 31 tuần

Tiền sử NTSSS

Hiện tại vàng da chưa xác định nguyên nhân

VII TIÊN LƯỢNG

CÂU HỎI

1 chỉ định cai thở máy

2 Trường hợp này có thể là cùng một đợt vàng da hay không?

3 Sách định nghĩa vàng da sinh lý xuất hiện sau 24h và kéo dai

không quá 10 ngày, tới ngày 19 20 sau sinh trẻ xuất hiện vàng

da thì có gọi là vàng da sinh lý không?