ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI kỳ và bướu NHÂN TUYẾN GIÁP

Định nghĩa này không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có tình trạng rối loạn dung nạp glucose từ trước nhưng chưa được phát hiện hay là xảy ra đồng thời với quá trình mang thai.. Đánh gi

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Khoa Nội Tiết – BV Bạch Mai

1 Định nghĩa

Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức

độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai Định nghĩa này không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có tình trạng rối loạn dung nạp glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ra đồng thời với quá trình mang thai

2 Chẩn đoán

2.1 Hỏi bệnh

Khai thác tiền sử bệnh, xác định nhóm nguy cơ cao:

É Béo phì hoặc thừa cân trước khi có thai (BMI ≥ 23)

É Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, đặc biệt là có người ĐTĐ thuộc thế hệ thứ nhất

É Tiền sử có rối loạn dung nạp glucose hoặc đã được chẩn đoán ĐTĐTK trong những lần mang thai trước

É Đường niệu dương tính

É Tiền sử đẻ con to ³ 4000g

É Tiền sử sản khoa bất thường trong những lần mang thai trước: thai chết lưu, xảy thai không rõ nguyên nhân

2.2 Xét nghiệm

Các thai phụ được làm nghiệm pháp tăng ĐH với 75g glucose: Chẩn đoán ĐTĐTK khi thai phụ có ≥ 2 tiêu chuẩn dưới đây:

É Lúc đói: 5,3 mmol/l

É Sau 1 giờ: 10,0 mmol/l

É Sau 2 giờ: 8,6 mmol/l

Lưu ý: Nếu các thai phụ đã có kết quả ĐM cao như dưới đây thì chẩn đoán chắc chắn ĐTĐTK không phải làm nghiệm pháp tăng đường máu nữa

É ĐH tĩnh mạch đói (sau bữa ăn cuối cùng 8h-12h) ³ 7mmol/l hoặc

É ĐH tĩnh mạch bất kỳ ³ 11,1mmol/l (các xét nghiệm phải được làm 2 lần)

3 Điều trị bệnh ĐTĐTK

Các BN ĐTĐTK cần được điều trị và theo dõi ĐTĐ tại các cơ sở có chuyên khoa điều trị ĐTĐ chuyên sâu (tuyến trung ương)

Mục tiêu ĐH trong thời gian mang thai:

É ĐH lúc đói £ 5,8 mmol/l

É ĐH 1h giờ sau ăn£ 8,6 mmol/l 2 giờ sau mỗi bữa ăn £ 7,2 mmol/l

É HbA1C < 6%

Điều trị không dùng thuốc: các thai phụ ĐTĐTK có mức ĐH lúc đói <7mmol/l và ĐM 2giờ sau ăn <11,1mmol/l được hướng dẫn chế độ ăn và luyện tập trong 2 tuần Nếu mức ĐM đạt mục tiêu điều trị thì tiếp tục theo chế độ ăn Nếu mức ĐM không đạt mục tiêu thì phối hợp với liệu pháp insulin

Điều trị Insulin:

É Chỉ được dùng insulin người để điều trị ĐTĐ trong thời gian mang thai (Insulin Actrapid, Insulatard, Insulin Mixtard)

É Không được dùng insulin động vật Các loại insulin khác như lispro, aspart,

glargin cũng khuyến cáo không dùng điều trị ĐTĐ trong thời gian mang thai

É Chỉ định điều trị bằng insulin: Các thai phụ ĐTĐTK có ĐH lúc đói ≥ 7mmol/l hoặc ĐH sau ăn 2h ≥ 11,1mmol/l cần được phối hợp chế độ ăn và liệu pháp insulin ngay Tốt nhất dùng phác đồ 4 mũi tiêm/ ngày, trong đó 3 mũi insulin nhanh trước 3 bữa ăn chính và 1 mũi insulin bán chậm vào trước lúc đi ngủ (22h – 23h)

Thuốc viên điều trị ĐTĐ: Không nên sử dụng để điều trị ĐTĐ trong thời gian mang thai vì không đảm bảo an toàn cho thai nhi

Phác đồ điều trị trong cuộc chuyển dạ đẻ: Tất cả các thai phụ đang điều trị đái tháo đường bằng insulin thì khi có dấu hiệu chuyển dạ sẽ được:

É Nhịn ăn

É Truyền dịch glucosse 5% 500ml + 1g kaliclorua với tốc độ 100 - 125ml/giờ

É Truyền Insulin bơm tiêm điện: Pha 50 đơn vị insulin Actrapid trong dịch NaCl 0,9% vừa đủ 50ml, truyền tĩnh mạch, chỉnh liều insulin theo mức ĐH trong bảng dưới đây

É Theo dõi ĐM bằng máy thử đường máu cá nhân nên làm 1 giờ /1lần cho sản phụ

ĐH (mmol/l) Insulin (đơn vị/giờ)

3,9-5 0,5

>10,6 Kiểm tra ceton niệu và báo bác sỹ

Trong cuộc đẻ, việc theo dõi tần số tim thai bằng monitoring là bắt buộc để có tiên lượng đúng và kịp thời xử trí các tình huống xảy ra bất ngờ

4 Theo dõi sau khi đẻ

4.1 Theo dõi cho trẻ sơ sinh

Ngay sau đẻ, trẻ được chăm sóc và theo dõi tại khoa sơ sinh

Theo dõi chặt chẽ trong 3 ngày đầu tiên sau sinh về:

É Tim mạch, tình trạng hô hấp, phát hiện kịp thời hội chứng suy hô hấp cấp

É Thử ĐH ngay sau đẻ, sau đó 1 giờ/lần trong 3 giờ đầu, tiếp theo là 3 giờ/lần và bất

cứ thời điểm nào trẻ triệu chứng hạ ĐM trong 3 ngày kể từ khi sinh Nếu ĐH £ 2,8 mmol/l cần cho trẻ ăn ngay, nếu không ăn được thì đặt sonde dạ dày cho ăn Nếu trẻ

có triệu chứng hạ ĐH nặng thì phải truyền tĩnh mạch dịch glucose 20%

4.2 Theo dõi cho mẹ

Xét nghiệm ĐH mẹ ngay sau khi sinh:

É Nếu ĐH mẹ ³ 11,1 mmol/l: tiếp tục dùng insulin cho mẹ nhưng liều insulin

giảm một nửa so với liều trong thời gian mang thai

É Nếu đái tháo đường còn tồn tại sau sinh con thì người mẹ tiếp tục được điều trị bằng insulin trong suốt thời gian cho con bú Cần khuyến khích các bà mẹ đái tháo đường thai kỳ cho con bú sớm và kéo dài

Những bà mẹ có ĐH sau đẻ không cao cần được làm lại nghiệm pháp dung nạp

glucose sau đẻ 6 - 12 tuần Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới cho người không mang thai

5 Người bệnh đái tháo đường mang thai

ĐTĐ là tình trạng nguy cơ cao đối với cả mẹ và thai nhi vì làm tăng nguy cơ gây dị tật bẩm sinh, xảy thai tự nhiên, tiền sản giật, đa ối, nhiễm trùng ở mẹ, thai chết lưu, suy thai, hạ ĐH sơ sinh, hội chứng suy hô hấp sơ sinh Nếu người mẹ không được kiểm soát tốt đường máu sẽ làm tăng nguy cơ xảy thai trong 3 tháng đầu của thai kỳ hoặc sinh ra những đứa trẻ có dị tật bẩm sinh nặng Vì vậy việc chăm sóc người mẹ trước khi mang thai và chuẩn bị tốt các điều kiện để mang thai giữ vai trò rất quan trọng và cần thiết

Chương trình được lập trước khi có thai bao gồm:

5.1 Đánh giá tình trạng của người bệnh có nên có thai không

Trước khi mang thai cần kiểm tra:

É Khám đáy mắt, nếu có bệnh lý võng mạc cần được điều trị tốt trước khi có thai

É Kiểm tra chức năng thận

É Khám tim mạch

É Định lượng HbA1C

Người bệnh ĐTĐ tốt nhất nên có thai khi:

É Không có bệnh lý võng mạc

É Không có bệnh lý thận

É Huyết áp được kiểm soát tốt <130/ 80 mmHg

É ĐH được kiểm soát tốt với HbA1C < 6,1% trong ít nhất 6 tháng

Người bệnh ĐTĐ không nên có thai khi có:

É Bệnh tim: Suy tim, bệnh mạch vành

É Bệnh lý võng mạc nặng (Bệnh võng mạc tăng sinh)

É Bệnh thận: độ thanh thải Creatinin < 50 ml/phút hoặc protein niệu >300mg/24giờ

5.2 Ngừng dùng một số các thuốc trong thời gian mang thai

Ngừng dùng thuốc uống hạ ĐH và chuyển sang tiêm insulin

Thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin II (nếu tăng huyết áp thì dùng methyldopa, nifedipine RT)

Thuốc điều trị rối loạn mỡ máu: nhóm statin và nhóm fibrate

Hút thuốc lá và uống rượu

5.3 Giáo dục

Giáo dục tích cực cho người bệnh cách tự theo dõi ĐH, điều chỉnh liều thuốc để đạt được mục đích kiểm soát ĐH tối ưu

5.4 Điều trị và theo dõi:

Điều trị và theo dõi như ĐTĐ thai kỳ nhưng cần chú ý liều insulin sẽ tăng trong thời gian mang thai do có sự kháng insulin, tốt nhất dùng phác đồ 4 mũi tiêm/ ngày, trong

đó 3 mũi insulin nhanh trước 3 bữa ăn chính và 1 mũi insulin bán chậm vào trước lúc

đi ngủ

Vì ceton đi qua được hàng rào rau thai và có ảnh hưởng đến khuyết tật của ống thần kinh nên trong điều trị cần hết sức tránh tình trạng nhiễm ceton và có thể cho thêm acid folic 0,5mg/ngày trước khi có thai 1 tháng và trong suốt thời gian mang thai Chú ý tới kiểm tra mắt định kỳ 3 tháng/lần cho bà mẹ và bất cứ thời điểm nào nghi ngờ tổn thương mắt nặng lên

BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP

Khoa NT – BV Bạch Mai

1 Đại cương

1.1 Định nghĩa

Nhân giáp là tổn thương dạng khối khu trú nằm trong tuyến giáp Nó được phát hiện nhờ cảm nhận của chính bản thân BN, hoặc khi BN được bác sĩ thăm khám lâm sàng hoặc khi làm siêu âm tuyến giáp cho BN

Một số không nhỏ nhân giáp được phát hiện khi làm các thăm dò chẩn đoán hình ảnh như siêu âm Doppler mạch cổ, chụp cắt lớp vi tính, IRM cổ ngực Những nhân này được gọi là nhân giáp phát hiện tình cờ

1.2 Dịch tễ học

Nhân giáp sờ thấy được: gặp ở 5% nữ giới và 1% nam giới Nhân giáp phát hiện nhờ siêu âm tuyến giáp chiếm 19% đến 67% cá thể được chọn ngẫu nhiên

Nhân giáp gặp nhiều hơn ở những vùng thiếu hụt iod trên thế giới

Nhân giáp có thể là:

É Nhân đơn độc hoặc bướu đa nhân

É Nhân lành tính hoặc ác tính

É Nhân có hoặc không có hoạt động chức năng tự chủ (Nhân độc tuyến giáp)

É Ung thư giáp gặp trong 5%-10% BN có nhân giáp

1.3 Nguyên nhân sinh bệnh

Tuổi và giới: Tỉ lệ mắc cao hơn ở nữ giới và người lớn tuổi

Di truyền: Có tiền sử bản thân và gia đình về bướu cổ nói chung

Môi trường: Khẩu phần iod, tiền sử hút thuốc lá, tiền sử phơi nhiễm phóng xạ do tình

cờ hoặc do điều trị Trẻ em dưới 14 tuổi là đối tượng nhạy cảm nhất với tác nhân phóng xạ

2 Triệu chứng

2.1 Lâm sàng

2.1.1 Hoàn cảnh phát hiện

BN tự phát hiện: Thấy biến dạng vùng cổ, khối to nhanh, đau vùng cổ trước…

Bác sĩ phát hiện khi thăm khám chung vùng cổ

Phát hiện ở BN có tiền sử bản thân hoặc gia đình, BN có biểu hiện rối loạn chức năng tuyến giáp, có biểu hiện chèn ép hoặc có hạch vùng cổ

Nhân giáp phát hiện tình cờ

2.1.2 Hỏi bệnh và khám bệnh

Thời điểm phát hiện, diễn biến tiến triển: mới hay có từ lâu, to nhanh hay chậm, có kèm xuất hiện đau hay không

Thăm khám nhân giáp, xác định: Một hay nhiều nhân, vị trí nhân, kích thước nhân và mức độ di động so với mô lân cận

Biểu hiện rối loạn chức năng giáp: cường giáp hoặc suy giáp

Biểu hiện chèn ép:

É Khó thở: chèn ép khí quản ở bướu to, bướu chìm hoặc bướu xâm lấn khí quản

É Nuốt khó: chèn ép hoặc xâm lấn thực quản

É Khàn tiếng, nói khó: chèn ép hoặc tổn thương thần kinh quặt ngược

Đau: Khi nhân giáp bị chảy máu hoặc hoại tử Cần phân biệt với đau do viêm tuyến giáp bán cấp và viêm tuyến giáp cấp, abcess

Thăm khám hạch vùng cổ: tìm hạch bệnh lý vùng cổ cùng bên và bên đối diện

Tiền sử bản thân có phơi nhiễm phóng xạ đặc biệt từ lứa tuổi thiếu niên: Chiếu xạ điều trị vùng cổ, môi trường phơi nhiễm…

Tiền sử gia đình: Bướu cổ, bướu nhân, rối loạn chức năng giáp, ung thư giáp nếu có thì thể loại gì

2.2 Cận lâm sàng

2.2.1 Sinh hóa

TSH và FT4 Là xét nghiệm đầu tiên cần làm Kết quả giúp định hướng tiếp cận chẩn đoán tiếp theo

TSH thấp: Có cường giáp lâm sàng hoặc dưới lâm sàng Nguyên nhân có thể do nhân giáp Cần làm xạ hình tuyến giáp để chẩn đoán xác định và phân biệt bướu nhân độc tuyến giáp (đại đa số là nhân lành tính, rất ít khi là ung thư) Nên so sánh vị trí tương quan của nhân giáp trên siêu âm và nhân nóng trên xạ hình

TSH bình thường: đa số bướu nhân giáp có TSH bình thường

TSH cao, FT4 thấp: Suy giáp Cần tìm bệnh lý gây suy giáp Lưu ý bệnh lý hiếm gặp u lympho ác tính ở BN bị bệnh Hashimoto

2.2.2 Siêu âm tuyến giáp

Siêu âm tuyến giáp là bước thăm dò thiết yếu căn bản trong chẩn đoán điều trị nhân giáp và nên được tiến hành bởi các bác sĩ có kinh nghiệm trong lĩnh vực bệnh lý này

để tăng giá trị chẩn đoán

Siêu âm tuyến giáp thường sử dụng đầu dò thẳng có độ phân giải hình ảnh cao, thông thường từ 7,5- 10 MHz, cho phép phát hiện nhân kích thước dưới 1cm không thăm khám được trên lâm sàng

Mỗi một nhân giáp cần được khảo sát các đặc tính hình ảnh trên siêu âm sau đây:

É Số lượng: đơn nhân, đa nhân

É Độ lớn, kích thước đo ba chiều

É Vị trí

É Hình dạng: Tròn, ovan, không đều…

É Bờ rõ hoặc không rõ, đều hoặc không đều Có viền giảm âm hay không

É Cấu trúc âm: Tăng, giảm hay đắng âm Đồng nhất hay không đồng nhất

É Đối với nhân hỗn hợp: Tỉ lệ tính chất thành phần nhu mô và thành phần dịch

É Vôi hóa trong nhân: vôi hóa nhỏ hay to, nhiều hay ít

É Tưới máu trong nhân: Ngoại vi, trung tâm hay hỗn hợp

É Ranh giới nhân: khu trú, phá vỏ bao giáp, xâm lấn mô lân cận

Đặc điểm hình ảnh siêu âm có giá trị gợi ý các dấu hiệu nghi ngờ tính chất ác tính của nhân giáp nhưng không có giá trị khẳng định chẩn đoán

2.2.3 Chọc hút tế bào học nhân giáp bằng kim nhỏ

Cần tiến hành ở cơ sở chuyên khoa và có kinh nghiệm Là phương pháp hiệu quả nhất

để chẩn đoán đặc tính ác tính của nhân giáp

Sử dụng kim nhỏ cỡ 25G hoặc 27G Không cần gây tê tại chỗ

Nếu có thể nên tiến hành dưới hướng dẫn siêu âm: Tăng giá trị chẩn đoán

Cần làm dưới hướng dẫn siêu âm để tiếp cận nhân nhỏ dưới 1cm hoặc nhân nằm sâu không sờ thấy được trên lâm sàng

Ngoại trừ loại nhân nang đơn thuần tất cả các loại hình thái nhân giáp khác quan sát thấy trên siêu âm đều có thể là nhân ác tính

Kết quả tế bào học:

É Không có chẩn đoán: Loại kết quả này chiếm khoảng 15 đến 20% Nghiên cứu mô bệnh học các nhân này sau phẫu thuật cho thấy 13- 15% là nhân ác tính Đây là đối tượng cần được thăm dò lại tế bào học, tốt nhất là sau hơn 3 tháng kể từ lần thăm dò trước để tránh sai lệch kết quả đến từ các yếu tố chủ quan của phản ứng sau lần chọc hút đầu

É Ác tính: thu được ở khoảng 4% số kết quả, trong đó khoảng 80 đến 90% là thực sự

có ung thư Phần lớn ung thư là dạng ung thư tuyến giáp thể nhú

É Lành tính: Là loại kết quả thu được phổ biến nhất 60-70% trong đó có 2 – 4% âm tính giả Vì thế cần phải thăm dò kiểm tra sau 1 năm

É Nghi ngờ: Thu được ở 10- 20% kết quả tế bào học Trong đó có khoảng 17 – 54%

là ung thư được xác định trên mô bệnh học sau phẫu thuật

2.2.4 Các xét nghiệm không thường quy

Tiến hành khi có chỉ định chuyên biệt:

É Xạ hình tuyến giáp

É Chụp cắt lớp vi tính cổ ngực

É Chụp cộng hưởng từ

É Chụp PET

É Calcitonin, anti-TPO, …

3 Chẩn đoán

3.1 Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng đã nói ở trên

3.2 Chẩn đoán phân biệt

Viêm tuyến giáp bán cấp

Viêm tuyến giáp cấp, abcess vùng tuyến giáp

4 Điều trị

4.1 Bướu nhân độc tuyến giáp (đơn hoặc đa nhân): nhân giáp gây cường giáp

Đại đa số là nhân lành tính Nhân ác tính gây cường giáp chiếm tỉ lệ nhỏ khoảng 2,5- 8,3 % Tế bào học tiến hành khi đã khống chế cường giáp bằng kháng giáp tổng hợp Đối với nhân ác tính xem bài điều trị ung thư giáp

Nếu cường giáp rõ cần điều trị nội khoa kháng giáp tổng hợp chuẩn bị trước khi tiến hành điều trị triệt để bằng phẫu thuật loại bỏ nhân độc lành tính hoặc điều trị bằng Iode-131

Nếu là bướu đa nhân độc tuyến giáp hoặc bướu xen lẫn nhân nóng và nhân lạnh trên

xạ hình cân nhắc chỉ định phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp

4.2 Nhân giáp có chèn ép

Đánh giá bổ sung trước can thiệp đối với bướu chèn ép như chụp cắt lớp cổ ngực, đánh giá điều kiện gây mê và phẫu thuật của BN để có tiếp cận điều trị thích hợp:

Phẫu thuật: Cắt toàn bộ tuyến giáp nhằm giải phóng chèn ép cũng như nguy cơ tái phát

Iode-131: Nếu chống chỉ định phẫu thuật thì điều trị Iode-131 giúp cải thiện chèn ép nhờ giảm thể tích tuyến 30- 40% sau thời gian khoảng 3 tháng Lưu ý có thể cần điều trị dự phòng triệu chứng chèn ép nặng lên sau uống xạ bằng corticoid chống viêm do

xạ sau điều trị bằng Iode-131

4.3 Nhân giáp không chèn ép và không cường giáp

Chỉ định phẫu thuật khi:

É Lâm sàng nghi ngờ nguy cơ cao: To trên 3cm, kích thước to nhanh, siêu âm gợi ý nguy cơ ác tính cao, BN trẻ tuổi có tiền sử phơi nhiễm phóng xạ, nhân cứng ít di động

É Tế bào học ác tính Điều trị tiếp theo xem bài ung thư giáp

É Tế bào học nghi ngờ và hình ảnh siêu âm gợi ý nguy cơ ác tính cao hoặc nhân lạnh trên xạ hình với Iode-131

É Tế bào học không xác định hai lần và siêu âm nguy cơ cao hoặc nhân lạnh trên xạ hình với Iode-131

É Đối với bướu đa nhân cần phẫu thuật ưu tiên chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp để loại bỏ nguy cơ tái phát

É Cân nhắc phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp hoặc bán phần nhân giáp tùy thuộc xem xét đặc điểm lâm sàng, siêu âm và tế bào học nhân giáp trước phẫu thuật