Đái tháo đường thai kỳ là một rối loạn chuyển hóa có xu hướng ngày càng nhiều tại Việt Nam. ĐTĐTK có liên quan đến việc gia tăng bệnh suất và tử suất ở cả thai phụ và thai nhi trong và sau sanh. Chẩn đoán sớm giúp thay đổi, điều chỉnh chế độ ăn là can thiệp hiệu quả.
Trang 1TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 2
Trương Thị Ái Hòa*, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang**
TÓM TẮT
Mở đầu: Đái tháo đường thai kỳ là một rối loạn chuyển hóa có xu hướng ngày càng nhiều tại Việt Nam
ĐTĐTK có liên quan đến việc gia tăng bệnh suất và tử suất ở cả thai phụ và thai nhi trong và sau sanh Chẩn đoán sớm giúp thay đổi, điều chỉnh chế độ ăn là can thiệp hiệu quả
Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang trên 264 sản phụ đơn thai sống từ 24 - 28 tuần đến khám thai tại bệnh
viện Quận 2, thành phố Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 10/2016 đến tháng 04/2017 Tất cả sản phụ có làm xét nghiệm dung nạp 75 gam glucose – 2 giờ theo tiêu chí chẩn đoán của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm
2015
Kết quả: Tỷ lệ ĐTĐTK của các thai phụ đến khám thai tại bệnh viện Quận 2 là 18,9% KTC 95%
[18,4-23,6] Các yếu tố độc lập liên quan với ĐTĐTK, có ý nghĩa thống kê là: (i) Tiền sử gia đình ĐTĐ: OR= 5,6, KTC 95% [1,85-16,95], p=0,002, (ii) Đường niệu (+) trong quá trình khám thai: OR = 17,3 với KTC 95% [6,99-42,58], p= 0,000
Kết luận: ĐTĐTK cần được quan tâm nhiều hơn tại các cơ sở sản khoa để có thể phát hiện sớm, từ đó có kế
hoạch quản lý để giảm nguy cơ cho thai phụ và thai nhi
Từ khóa: Đái tháo đường thai kỳ, nghiên cứu cắt ngang, thử nghiệm dung nạp glucose đường uống
ABSTRACT
PREVALENCE OF GESTATIONAL DIABETES MELLITUS AND ITS RISK FACTORS AT
DISTRICT 2 HOSPITAL
Truong Thi Ai Hoa, Huynh Nguyen Khanh Trang
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 22 - 26
Background: Gestational Diabetes Mellitus (GDM) is a metabolic disorder that tends to increase over time
in Vietnam GDM are associated with increased morbidity and mortality in both mothers and fetus during and after births Early diagnosis of change, adjustment of diet is an effective intervention
Methods: Cross-sectional study of 264 pregnant women from 24 to 28 weeks of gestation who have antenatal
care at the hospital of District 2, Ho Chi Minh City between October 2016 and April 2017 All pregnant women have tested 75 grams of glucose intolerance - 2 hours according to diagnostic criteria of the American Diabetes Association, 2015
Results: The prevalence of GDM is 18.9% with 95% CI [1.85 to 16.95], p = 0.002 The independent factors
associated statistically significantly with GDM include: (i) Urine glucose test (+) during antenatal care: PR = 17.3 with 95% CI [6.99-42.58], p = 0.000 (ii) Family history with first-generation family members having diabetes PR = 5.6; 95% CI [1.85 to 16.15], p = 0.002
Conclusion: GDM should be paid more attention to early detection, from which management plans should
be set up to reduce the risks for both mothers and fetus
Keywords: gestational diabetes, cross-sectional study, oral glucose tolerance test
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 1960 O’Sullivan là người đầu tiên đưa
ra tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ
(ĐTĐTK) Theo Tổ chức y tế thế giới, năm 1985
có khoảng 30 triệu người mắc bệnh đái tháo
đường trên toàn cầu, năm 2004 có khoảng 89,9
triệu người mắc, tới nay có khoảng 180 triệu
người mắc và con số đó ước đoán có thể tăng
gấp đôi 366 triệu người vào năm 2030(6)
Tại Việt Nam ghi nhận tỷ lệ ĐTĐTK là 1,6% -
30% và tỷ lệ đái tháo đường trên người mang
thai nói chung là 4% (trong đó 88% là ĐTĐTK,
8% là típ 2, và 4% là típ 1)(12)
ĐTĐTK gây ra một số biến chứng cho mẹ và
con, những biến chứng này đã được chứng minh
có thể giảm thiểu đáng kể nếu thai phụ được
phát hiện và can thiệp sớm trong thai kỳ Những
yếu tố nguy cơ có thể gây ra ĐTĐTK như: tuổi ≥
25, béo phì, tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất có
đái tháo đường, tiền căn đái ĐTĐTK trong lần
mang thai trước, tiền căn tăng huyết áp thai
kỳ(9,11) Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy
ĐTĐTK cũng có thể gây ra một số biến chứng
nguy hiểm cho thai như: Sẩy thai tự nhiên, dị tật
bẩm sinh, tử vong ngay sau sanh, tăng trưởng
quá mức và thai to, hạ đường huyết trẻ sơ sinh,
hội chứng nguy kịch hô hấp cấp, vàng da sơ
sinh, đa hồng cầu(4)
Bệnh viện Quận 2 hiện nay là bệnh viện
hạng II với quy mô 400 giường, được đầu tư cơ
sở vật chất kỹ thuật hiện đại không chỉ phục vụ
người bệnh ở khu vực quận II mà người bệnh từ
các vùng lân cận như Đồng Nai, Quận 9 cũng
đến khám Bệnh viện Quận 2 mỗi ngày trung
bình tiếp trên 50 lượt thai phụ đến khám, đã tiến
hành tầm soát ĐTĐTK thường quy bằng nghiệm
pháp dung nạp glucose 75gram glucose ở tuổi
thai 24- 28 tuần cho tất cả thai phụ 2 năm nay
Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào về tình hình
ĐTĐTK tại đây
Với câu hỏi: “Tỷ lệ ĐTĐTK tại bệnh viện
Quận 2 thành phố Hồ Chí Minh là bao nhiêu và
các yếu tố nào liên quan đến tỷ lệ này?” Chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tỷ lệ ĐTĐTK
và các yếu tố liên quan tại bệnh viện Quận 2, thành phố Hồ Chí Minh”
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định tỷ lệ ĐTĐTK trên thai phụ có tuổi thai từ 24 – 28 tuần đến khám tại bệnh viện quận
2
Xác định một số yếu tố liên quan với ĐTĐTK
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang Chọn mẫu: Sản phụ tuổi thai 24 – 28 tuần khám thai tại bệnh viện quận 2 trong khoảng thời gian từ tháng 10/2016 đến tháng 04/2017, thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu
Cở mẫu tính theo công thức
2
2 ) 2 / 1 ( d
) P 1 ( P Z
Trong đó: n: cỡ mẫu nghiên cứu; p: tỷ lệ ĐTĐTK trước đó, p = 20,3%, dựa theo kết quả nghiên cứu của Trần Sơn Thạch phối hợp với
ĐH Sydney Australia trên 2772 thai phụ bệnh viện Hùng Vương năm 2011(13) Với α =0,05 tương ứng Z= 1,96 d = 0,03
Tính n = 250 Nghiên cứu thực hiện trên 264 thai phụ
Tiêu chí chọn vào
Tuổi thai 24 - 28 tuần theo kinh cuối (nếu kinh đều) hoặc siêu âm ở 3 tháng đầu Đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ
Không có khả năng thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose Thụ thai hỗ trợ ĐTĐ trước khi có thai Đang mắc hoặc đang điều trị các bệnh có ảnh hưởng đến chuyển hóa đường như: cường giáp, suy giáp, Cushing, u tủy thượng thận, suy gan, suy thận, đang sử dụng corticoid Thai phụ đủ tiêu chuẩn sẽ được làm thử nghiệm 75 gram Glucose – 2 giờ Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo ADA 2105(3)
Trang 3Phương pháp thống kê
Thông tin được nhập liệu bằng phần mềm
Epidata 3.1 và xử lý bằng phần mềm Stata 13
KẾT QUẢ
Bảng 1 Đặc điểm dân số nghiên cứu (n=264)
Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
< 25 tuổi
25 - 35 tuổi
> 35 tuổi
54
183
27
20,5 67,3 12,2 Quận 2
Quận khác
Đồng nai
Tỉnh khác
93
59
106
6
35,2 22,4 40,2 2,3 Công nhân
Nội trợ
Công nhân viên
Khác
120
65
43
36
45,5 24,6 16,3 13,6 Học vấn
Cấp 1
Cấp 2
Cấp 3
Cao đẳng, Đại học
27
85
77
75
10,2 32,2 29,2 28,4 Gia đình có ĐTĐ
Có
Không
19
245
7,2 92,8 Con so
Con rạ
112
152
42,4 57,6 Sinh con ≥ 4000 gr
Có
Không
4
260
1,5 98,5 Sinh non
Có
Không
10
254
3,8 96,2 Thai lưu
Có
Không
2
262
0,8 99,2 Tiền sử ĐTĐTK
Có
Không
4
260
1,5 98,5 Tiền sử cao huyết áp
Có
Không
2
358
0,56 99,44 BMI
<23
23 – 27,4
>27,4
214
40
10
81,1 15,1 3,8 Đường niệu
Có
Không
31
233
11,7 88,3
Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ trong nghiên
cứu là 18,9% KTC 95% [18,4-23,6]
Bảng 2 Mối liên quan giữa số lượng các yếu tố nguy
cơ trong 50 trường hợp ĐTĐTK
Số yếu tố tố nguy cơ ĐTĐTK N=50 (%) KTC 95%
0 22 (44) 30 -57
1 22 (44) 30 - 57
2 5 (10) 1,7 -18
Bảng 3 Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên
quan của ĐTĐTK
Đường niệu (+) 17,3 6,9 – 42,5 0,000 Tiền căn ĐTĐTK 10,2 0,7 – 145,9 0,088 Tiền căn ĐTĐ gia đình
thế hệ thứ nhất 5,6 1,8 – 16,1 0,002
BÀN LUẬN
Khi thai khoảng 24 – 28 tuần tương ứng với nửa sau của tam cá nguyệt giữa, cùng với sự phát triển của thai nhi có sự tăng tiết các hormone nhau thai, gây ra sự thay đổi mạnh về chuyển hóa carbonhydrate ở cơ thể thai phụ ĐTĐTK liên quan bệnh lý tự miễn, do nội tiết từ bánh nhau tiết ra, cụ thể là hPL (Human placenta lactogen) hoàn thiện vào tuần 20 – 22 thai kỳ Khi đó nội tiết hPL đạt đỉnh cao nhất vào tuần 20 – 22 thai kỳ, dẫn đến rối loạn glucose huyết khi mang thai biểu hiện rõ nhất vào sau tuần 22, vì vậy thời điểm tốt nhất thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose là vào tuần 24 –
28 Nếu làm sớm hơn có thể sẽ xuất hiện âm tính giả và dễ bỏ sót Hội nghị Quốc tế về đái tháo đường thai kỳ năm 2010 và Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (ADA) năm 2010 khuyến cáo thời điểm chuẩn, tốt nhất cho việc sàng lọc đái tháo đường thai kỳ và phát hiện các bất thường về chuyển hóa carbonhydrate trong thai kỳ là ở thời điểm 24 – 28 tuần tuổi thai(2,5,7) Hiệp hội Sản – Phụ khoa của Mỹ năm 2011 (ACOG) cũng đồng thuận với quan điểm trên về thời gian tốt nhất
để sàng lọc đái tháo đường thai kỳ là ở thời điểm
24 – 28 tuần tuổi thai(1) Trong 264 thai phụ tham gia nghiên cứu của chúng tôi, có 50 thai phụ được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK ADA 2015(3), chiếm tỷ lệ 18,9% Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ khác nhau còn tùy thuộc vào
Trang 4mô hình sàng lọc: đại trà hay chọn lọc, phương
pháp sàng lọc: một bước hay hai bước, thời điểm
tuổi thai chọn vào nghiên cứu: 24 đến 28 tuần,
hay 24 đến 32 tuần hay 24 đến 39 tuần, tiêu
chuẩn chẩn đoán: ADA hay Carpenter – Coustan
hay WHO Tran S cùng cộng sự nghiên cứu trên
2772 thai phụ đến khám thai tại bệnh viện Hùng
Vương từ 01/12/2010 – 31/03/2011, có tuổi thai từ
24 – 32 tuần, thực hiện sàng lọc 1 bước với
nghiệm pháp dung nạp glucose 75 gam(13) Có
164 thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK bởi các
tiêu chuẩn ADA, tỷ lệ 5,9%; 565 theo các tiêu chí
IADPSG, tỷ lệ 20,4%; 577 theo các tiêu chí
ADIPS, tỷ lệ 20,8%; và 674 bởi các tiêu chuẩn của
WHO, tỷ lệ 24,3%
Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 7 trường
hợp (tỷ lệ 21,87%) có glucose huyết lúc đói vượt
ngưỡng, còn lại khoảng 78% trường hợp có
glucose huyết lúc đói là bình thường (<5,1
mmol/l), điều này cho thấy nếu chỉ dựa vào
glucose huyết lúc đói để kết luận có ĐTĐTK hay
không sẽ bỏ sót khoảng hơn 3/4 trường hợp
Tương tự nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân
Trang và Phạm Thị Mai(10) trong chẩn đoán
ĐTĐTK áp dụng NPDN glucose 75 gam – 2 giờ
theo tiêu chuẩn ADA 2011, nếu chỉ căn cứ vào
một giá trị glucose huyết lúc đói thì sẽ bỏ sót
60%(10) ĐTĐTK không được chẩn đoán Do đó,
để sàng lọc ĐTĐTK cho các thai phụ cần thiết
phải làm nghiệm pháp dung nạp glucose, còn
nếu chỉ làm glucose huyết thanh lúc đói để sàng
lọc sẽ bỏ sót bệnh
Kết quả ở bảng 2 cho thấy, trong 50 thai phụ
được chẩn đoán ĐTĐTK, có 22 trường hợp
không mắc yếu tố liên quan nào (tỷ lệ 44%), các
trường hợp còn lại đều mắc từ 1 yếu tố liên quan
trở lên Nghiên cứu Võ Thị Chí Thanh cũng ghi
nhận, tỷ lệ mắc ĐTĐTK tăng lên theo số yếu tố
thai phụ mắc phải, những thai phụ mắc 1 đến 2
yếu tố có tỷ lệ ĐTĐTK tăng lên gấp 4,1 lần
những thai phụ không mắc yếu tố nào, và tỷ lệ
này tăng lên 4,3 lần nếu thai phụ mắc ≥ 3 yếu tố,
có ý nghĩa thống kê, với p < 0,001(14) Tuy nhiên,
tác giả này phân tích trên tất cả các yếu tố liên
quan ĐTĐTK kể cả có và không có ý nghĩa thống
kê Hiệp hội ĐTĐ Canada ghi nhận trên 2006 thai phụ ở Canada, kết quả cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK gia tăng theo số lượng các yếu tố liên quan, thai phụ có 1,2,3 và ≥ 4 yếu tố thì tỷ lệ ĐTĐTK lần lượt là 4%, 17%, 20%, 58%, khác biệt
có ý nghĩa thống kê với p < 0,05(5) Nghiên cứu của Jensen DM nhận thấy giá trị tiên lượng dương của các yếu tố liên quan là 21,8; KTC 95% (17,3 – 27,0) và tăng dần theo số lượng các yếu tố này từ 12% ở các thai phụ không có yếu tố nào đến 40% ở những thai phụ có từ 3 yếu tố nguy cơ trở lên(8) Qua các kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả trên cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa ĐTĐTK với số lượng yếu tố mắc phải ở mỗi thai phụ
Sau khi phân tích đơn biến mối liên quan giữa ĐTĐTK với các yếu tố như: tuổi ≥ 25, BMI ≥ 27,5, tiền căn gia đình thế hệ thứ nhất có đái tháo đường, tiền căn thai chết lưu, tiền căn sanh non, tiền căn sanh con dị tật, tiền căn sanh con ≥ 4000gam, tiền căn đái tháo đường thai kỳ trong lần sanh trước, tăng huyết áp trước khi mang
thai Qua mô hình hồi quy đa biến (Bảng 3)
nhằm loại trừ các yếu tố gây nhiễu và tương tác thì kết quả cho thấy có 3 yếu tố có liên quan ĐTĐTK có ý nghĩa thống kê là: Có đường niệu trong thai kỳ lần này, tiền căn đái tháo đường thai kỳ trong kỳ sanh trước, tiền căn gia đình thế
hệ thứ nhất có đái tháo đường
Hạn chế
Đề tài hạn chế trong mô hình thiết kế cắt ngang, chỉ nói lên mối liên quan có – không, không nói lên được mối liên quan nhân – quả giữa đái tháo đường thai kỳ với các yếu tố liên quan Mẫu nghiên cứu được chọn từ những thai phụ đến khám thai tại bệnh viện quận 2, là một
cơ sở y tế đa khoa trong đó có khoa sản, nên tỷ lệ hiện mắc chưa phản ánh đúng với tỷ lệ hiện mắc thực tế trong cộng đồng Trong nghiên cứu, chúng tôi đưa vào thống kê một số biến số như: BMI trước sanh, tiền căn sản khoa của thai phụ, tiền căn gia đình đái tháo đường, là những biến
Trang 5số khai thác từ sự nhớ lại của thai phụ nên có thể
xảy ra sai lệch thông tin
KẾT LUẬN
Bằng nghiệm pháp dung nạp glucose 75 gam
– 2 giờ, chẩn đoán ĐTĐTK theo tiêu chuẩn của
ADA (2015) Khảo sát trên 264 thai phụ đến
khám tại khoa sản bệnh viện quận 2 từ 10/2016
đến 04/2017, rút ra một số kết luận sau: Tỷ lệ
ĐTĐTK của các thai phụ đến khám thai tại bệnh
viện Quận 2 là 18,9% KTC 95% [18,4-23,6] Các
yếu tố nguy cơ liên quan được ghi nhận gồm: (i)
Tiền sử gia đình ĐTĐ: OR= 5,6, KTC 95%
[1,85-16,95], p=0,002 (ii) Đường niệu (+) trong quá
trình khám thai: OR = 17,3 với KTC 95%
[6,99-42,58], p= 0,000
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
"ACOG committeeon obstetric practice No 504: Screening and
diagnostic of gestational diabetes mellitus" Obstet Gynecol,
118:pp.751-753
classification of diabetes mellitus" Diabetes Care, 33:pp.62-69
care in diabetes: classification and diagnosis of diabetes" Diabetes
Care, 38(1):pp.8-16
J Clin Invest, 115:pp 485-491
guidelines for the prevention and management of Diabetes in
Canada" Can J Diabetes, 32(1):pp.168-180
"Historical facts of screening and diagnosing diabetes in
pregnancy" diabetol Metab syndrome in PMC, 5:pp.2-8
Groups Consensus Panel (2010) "International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the Diagnosis and Classification of hyperglycemia in pregnancy"
Diabetes Care, 33(3):pp.676-682
8 Jensen DM, Nielsen H, et al (2003) "Screening for gestational
diabetes mellitus by a model based on risk indicators: a
prospective study" Am J Obstet Gynecol, 198:pp.1383-1388
9 Lê Thị Minh Phú (2013) "Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên quan tại khoa sản bệnh viện Nguyễn Tri Phương"
Luận án chuyên Khoa cấp 2, chuyên ngành Nội Tiết, tr.49-50 Đại học
Y dược Thành phố Hồ Chí Minh
10 Nguyễn Thị Vân Trang, Phạm Thị Mai (2011-2012) "Tỷ lệ đái tháo đường trong thai kỳ ở thai phụ 24 - 39 tuần thai tại khoa phụ sản bệnh viện đại học y dược TP Hồ Chí Minh năm
2011-2012 " Y học thực hành, 834:pp.62-63
11 Tô Thị Minh Nguyệt, Ngô Thị Kim Phụng (2008) "Tỷ lệ đái tháo đường trong thai kỳ và các yếu tố liên quan ở những thai phụ
nguy cơ cao tại Bệnh viện Từ Dũ" Y học TP Hồ Chí Minh,
13:pp.66-70
12 Trần Hữu Dàng (2008) “Nghiên cứu thực trạng bệnh đái tháo
đường điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn” Luận án tiến
sĩ, Đai học Y Hà Nội, tr.1-2
13 Tran S T, Hirst J E, Do MA, Morris JM, Jeffery HE (2011) "Early prediction of gestational diabetes mellitus in Vietnam: clinical
impact of currently recommended diagnostic criteria" Diabetes Care, 36(3):pp.15-17
14 Võ Thị Chí Thành (2013) "Tỷ lệ đái tháo đường trong thai kỳ và
các yếu tố liên quan tại bệnh viện Phụ sản Tiền Giang" Luận án chuyên khoa cấp 2, chuyên ngành Sản phụ khoa, pp.45-46 Đại học Y
Dược thành phố Hồ Chí Minh
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/10/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018