Đánh giá mô hình tiên lượng đái tháo đường thai kỳ của hiệp hội y học bào thai (fmf) trên thai phụ tại bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh

Cùng với bệnh đái tháo đường type 2, ĐTĐTK cũng ngày càng gia tăng, cóthể liên quan tuổi mang thai mở rộng về hướng sau 35 tuổi, tình trạng thừa cân, béophì và ít vận động của cuộc sống

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-o0o -ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu và kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác

Tác giả làm luận văn

TRẦN HUY PHAN

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ii

DANH MỤC SƠ ĐỒ iii

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

DANH MỤC HÌNH vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

MỤC TIÊU CHÍNH 3

MỤC TIÊU PHỤ 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 Đại cương về ĐTĐTK 4

1.1.1 Định nghĩa-Danh pháp 4

1.1.2 Tình hình dịch tễ 5

1.2 Sinh bệnh học ĐTĐTK 7

1.2.1 Biến đổi chuyển hóa Carbohydrate trong giai đoạn đầu thai kỳ 7

1.2.2 Biến đổi chuyển hóa Carbohydrate trong giai đoạn sau thai kỳ và hiện tượng đề kháng Insulin 7

1.2.3 Yếu tố nguy cơ 10

1.2.4 Hậu quả của ĐTĐTK 12

1.3 Các công cụ tầm soát và chẩn đoán ĐTĐTK 17

1.3.1 Chiến lược tầm soát/chẩn đoán đại trà [8] 17

1.3.2 Chiến lược tầm soát/chẩn đoán chọn lọc [8] 18

1.3.3 Mô hình đánh giá đa yếu tố tìm nhóm nguy cơ cao mắc ĐTĐTK 19

1.4 Các biện pháp điều trị dự phòng ĐTĐTK 24

1.4.1 Hoạt động thể chất 24

1.4.2 Thay đổi chế độ ăn 25

1.4.3 Metformin 26

1.4.4 Myo-inositol 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2.1 Dân số mục tiêu 29

2.2.2 Dân số nghiên cứu 29

2.2.3 Dân số chọn mẫu 29

2.2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu 29

2.2.5 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2.6 Các biến số nghiên cứu 30

2.2.7 Cỡ mẫu 33

2.3 Quy trình lấy mẫu 34

2.3.1 Nhóm nghiên cứu 34

2.3.2 Vai trò của tác giả trong nghiên cứu 34

2.3.3 Các bước tiến hành 35

2.4 Xử lý số liệu 37

2.5 Vấn đề y đức 38

2.6 Thời gian biểu thực hiện 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 39

3.2 Đặc điểm tiền căn y khoa 42

3.3 Đặc điểm kết quả OGTT 45

3.4 Đường cong ROC đánh giá mô hình tiên lượng ĐTĐTK của Hiệp hội y học bào

thai (mô hình FMF) 46

3.5 Khảo sát các yếu tố liên quan đến ĐTĐTK 48

3.5.1 Mối liên quan giữa các yếu tố nền tảng của thai phụ và ĐTĐTK 48

3.5.2 Mối liên quan giữa tiền căn sản khoa và ĐTĐTK 51

3.5.3 Mối liên quan giữa tiền căn đái tháo đường trong gia đình và ĐTĐTK 52

3.6 Phân tích hồi quy đa biến 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Bàn luận về nghiên cứu 56

4.1.1 Lý do thực hiện nghiên cứu 56

4.1.2 Thiết kế nghiên cứu 57

4.2 Bàn luận về đặc tính mẫu nghiên cứu 58

4.3 Bàn luận về kết quả nghiệm pháp dung nạp 75g Glucose (OGTT) 59

4.4 Bàn luận về ĐTĐTK và các yếu tố liên quan 61

4.4.1 Mối liên quan giữa tuổi và ĐTĐTK 61

4.4.2 Mối liên quan giữa cân nặng và ĐTĐTK 62

4.4.3 Mối liên quan giữa phương pháp thụ thai và ĐTĐTK 63

4.4.4 Mối liên quan giữa nồng độ Ferritin ở tam cá nguyệt 1 và ĐTĐTK 64

4.4.5 Mối liên quan giữa nồng độ PAPP-A ở tam các nguyệt 1 và ĐTĐTK 65

4.4.6 Mối liên quan giữa tiền căn thai lưu ở TCN1 và ĐTĐTK 66

4.4.7 Mối liên quan giữa tiền căn ĐTĐTK và nguy cơ mắc ĐTĐTK lần này 66

4.4.8 Mối liên quan giữa tiền căn sanh con to và ĐTĐTK 67

4.4.9 Mối liên quan giữa tiền căn ĐTĐ trong gia đình và ĐTĐTK 68

4.5 Bàn luận về mô hình FMF 69

4.6 Xây dựng mô hình sàng lọc sớm ĐTĐTK tại Việt Nam 72

KẾT LUẬN 74

KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ACOG The American College of Obstetricians and

Gynecology

AUROC Area Under the Receiver Operating Characteristic

FIGO The International Federation of Gynecology and

Obstetrics

IRS-1 Insulin Receptor Substrate-1

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT

OGTT Nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Danh pháp các tình trạng tăng đường huyết trong thai kỳ ……4

Sơ đồ 2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu………37

Sơ đồ 3.1 Tóm tắt quá trình thu thập mẫu……….39

Sơ đồ 4.1 Giả định về khả năng áp dụng của mô hình FMF……….72

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tỷ lệ ĐTĐTK ở Việt Nam theo một số tác giả……… 5

Bảng 1.2 Tỷ lệ ĐTĐTK của một số tác giả trên thế giới……… 6

Bảng 1.3 Tỷ lệ dị tật bẩm sinh ở trẻ sơ sinh có mẹ bị đái tháo đường không kiểm soát tốt đường huyết……… 15

Bảng 1.4 Một số mô hình định nguy cơ ĐTĐTK……….20

Bảng 1.5 So sánh hiệu quả sảng lọc ĐTĐTK của mô hình FMF với các mô hình trước đó……….23

Bảng 1.6 Chỉ số GI của một số loại thức ăn….…… ……… 25

Bảng 2.1 Tóm tắt các biến số trong nghiên cứu………32

Bảng 3.1 Phân bố đặc điểm mẫu nghiên cứu………40

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền căn của mẫu nghiên cứu………42

Bảng 3.3 Tỷ lệ các hình thái ĐTĐTK……… 45

Bảng 3.4 Điểm cắt chỉ số nguy cơ ĐTĐTK của mô hình FMF……… ….46

Bảng 3.5 Giá trị tiên đoán của mô hình FMF……… 48

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa các yếu tố nền tảng của thai phụ và ĐTĐTK……….48

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa nhóm tuổi mẹ và ĐTĐTK……… 49

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa BMI 11-13 tuần 6 ngày và ĐTĐTK……… 50

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa nồng độ Ferritin và PAPP-A với ĐTĐTK… …… 50

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa các yếu tố tiền căn sản khoa với ĐTĐTK…………51

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa tiền căn ĐTĐ trong gia đình và ĐTĐTK………….52

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa người thân thế hệ 1 bị ĐTĐ và ĐTĐTK………… 53

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa người thân thế hệ 2 bị ĐTĐ và ĐTĐTK………… 53

Bảng 3.14 Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan ĐTĐTK……….54Bảng 4.1 Kết quả chỉ số sinh hóa trong nghiên cứu của Aktun HL 2015………….60Bảng 4.2 So sánh hiệu quả sàng lọc ĐTĐTK của mô hình FMF với các mô hìnhtrước đây……… 70Bảng 4.3 Điểm cắt của mô hình FMF và giá trị của nó.……… 71

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ ĐTĐTK trong nhóm trực hệ 1-2-3……… 44Biều đồ 3.2 Kết quả nghiệm pháp dung nạp 75g Glucose đường uống (OGTT)….45Biểu đồ 3.3 Mối liên quan giữa lớp tuổi và ĐTĐTK………49

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Phân tử Insulin ……….8

Hình 1.2 Đảo Langerhans……… ……….8

Hình 1.3 Thay đổi về nhu cầu Insulin trong thai kỳ bình thường và thai kỳ có đái tháo đường thai kỳ………… ………9

Hình 1.4 Thai to ở thai phụ ĐTĐTK……….12

Hình 1.5 Biến động đường huyết ở người có ĐTĐTK……….13

Hình 1.6 Liệt Erb, kiểu liệt phổ biến nhất sau kẹt vai………… ………14

Hình 1.7 Liệt Klumpke……….15

Hình 1.8 Mô hình sàng lọc ĐTĐTK của FMF……… 22

Hình 1.9 Cơ chế tác động của Myo-inositol……….26

Hình 2.1 Cách tính chỉ số nguy cơ theo mô hình FMF……….36

Hình 3.1 Đường cong ROC đánh giá mô hình FMF……….47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là tình trạng tăng đường huyết do thai kỳ gây

ra, liên quan đến sự đề kháng insulin ngoại vi tăng cao mà không được bù trừ tốt[26] Cùng với bệnh đái tháo đường type 2, ĐTĐTK cũng ngày càng gia tăng, cóthể liên quan tuổi mang thai mở rộng về hướng sau 35 tuổi, tình trạng thừa cân, béophì và ít vận động của cuộc sống đô thị hóa Tại Việt Nam, trong một số nghiên cứu

ở các vùng miền khác nhau, tỷ lệ ĐTĐTK tăng từ 3,9% vào năm 2004 [6] đến20,3% vào năm 2012 [29] và 20,9% vào năm 2017 [3] Vấn đề quan trọng nhất củaĐTĐTK là khả năng gây ra các kết cục sản khoa bất lợi cho cả mẹ và con Đểphòng tránh các kết cục bất lợi đó, điều kiện tiên quyết là phải phát hiện sớmĐTĐTK Vì vậy, cần thực hiện một chương trình tầm soát có hiệu quả

Tại Việt Nam, theo “Hướng dẫn quốc gia về đái tháo đường thai kỳ năm 2018”của Bộ y tế, tầm soát ĐTĐTK cho mọi thai phụ từ tuần lễ thứ 24-28 của tuổi thaibằng nghiệm pháp dung nạp 75g Glucose, và thời điểm này được xem là thời điểmtốt nhất cho phát hiện bất thường chuyển hóa Carbohydrate trong thai kỳ Nghiệmpháp này đồng thời cũng là tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK khi một trong ba chỉ sốvượt mức quy định Nên đánh giá nguy cơ ĐTĐTK cho thai phụ ngay từ lần khámthai đầu tiên, nếu thuộc nhóm nguy cơ cao, nên thực hiện nghiệm pháp dung nạp75g Glucose ngay, nếu âm tính sẽ làm lại khi tuổi thai 24-28 tuần [8]

Năm 2013, hiệp hội y học bào thai (FMF) cũng công bố một mô hình hồi quy đabiến kết hợp các yếu tố nền tảng của mẹ (gồm các yếu tố: tuổi mẹ, chiều cao, cânnặng, chủng tộc, phương pháp thụ thai, tiền căn đái tháo đường của người thân mức

độ 1-2-3, tiền căn ĐTĐTK trước đây, cân nặng lúc sanh lớn nhất ở các thai kỳtrước, tuổi thai lúc sanh ở các thai kỳ trước) để sàng lọc vào thời điểm 11-13 tuần 6ngày, nhằm phát hiện nhóm thai phụ có nguy cơ cao mắc ĐTĐTK [78]

Mô hình này (gọi tắt sau đây là mô hình FMF) sàng lọc một cách đại trà cho tất cảcác sản phụ đến khám thai ở thời điểm 11-13 tuần 6 ngày, từ đó mở ra cơ hội canthiệp dự phòng (bằng thuốc và không thuốc) cho các thai phụ có nguy cơ hình thànhĐTĐTK ở thời điểm nửa sau thai kỳ.

Tuy vậy, mô hình này chưa được áp dụng và đánh giá hiệu quả tại Việt Nam,nhất là khi nó được phát triển từ dân số có tỷ lệ người da trắng chiếm đa số và cónguy cơ đề kháng Insulin khác với chủng tộc Châu Á cũng như chưa có cut-offđược đề xuất cho kết quả sàng lọc thật sự có hiệu quả Mô hình FMF có thể giúpđịnh ra nhóm thai phụ có nguy cơ cao và đặt tiền đề cho các nghiên cứu liên quanđến can thiệp dự phòng trên nhóm đối tượng này

Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá mô hình tiên lượng đáitháo đường thai kỳ của Hiệp hội Y học bào thai (FMF) trên thai phụ tại Bệnh việnĐại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh” nhằm đánh giá và tìm ra cut-off phù hợpcho sàng lọc các thai phụ có nguy cơ xuất hiện ĐTĐTK

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN

Đại cương về ĐTĐTK

1.1.1 Định nghĩa-Danh pháp

Đái tháo đường là nhóm những rối loạn chuyển hóa không đồng nhất bao gồm:tăng Glucose huyết tương và rối loạn dung nạp Glucose do thiếu Insulin hoặc giảmtác dụng của Insulin hoặc cả hai [30]

Đái tháo đường type 1 còn gọi là đái tháo đường phụ thuộc Insulin do sự phá hủy

tế bào beta đảo tụy dẫn đến sự thiếu Insulin tuyệt đối Hai nhóm nguyên nhân chínhcủa đái tháo đường type 1 là tự miễn và không do tự miễn [30]

Đái tháo đường type 2 còn gọi là đái tháo đường không phụ thuộc Insulin, đặctrưng bởi sự đề kháng Insulin dẫn đến sự thiếu Insulin tương đối của cơ thể [40]

Sơ đồ 1.1 Danh pháp các tình trạng tăng đường huyết trong thai kỳ

Nguồn: FIGO, Working Group in HIP 2018

Tăng đường huyết trong thai kỳ(Hyperglycemia In Preganacy - HIP)

Đái tháo đường trong thai kỳ

(Diabetes in Pregnancy)

Đã được biết trước/đã được

chẩn đoán trước có thai

Đái tháo đường thai kỳ (Gestational

Diabetes Melitus)

Được chẩn đoán lần đầu tiên trong

khi đang mang thai

Tăng đường huyết trong thai kỳ (Hyperglycemia In Pregnancy-HIP) là thuật ngữ

mà Hiệp hội các nhà sản phụ khoa thế giới (FIGO) đã đồng thuận với các hiệp hội

về đái tháo đường khác, dùng để chỉ các biến động tăng đường huyết trong thai kỳ.Theo FIGO, HIP được phân thành đái tháo đường trong thai kỳ (Diabetes inPregnancy) tức là đái tháo đường đã có từ trước mang thai và đái tháo đường thai

kỳ (Gestational Diabetes Melitus-GDM) tức là đái tháo đường gây ra bởi tình trạng

có thai, hệ quả của sự đề kháng Insulin xuất hiện trong thai kỳ và không được bù trừtốt [26]

1.1.2 Tình hình dịch tễ

Tỷ lệ ĐTĐTK thay đổi từ 1% - 14% trong các nghiên cứu tầm soát dịch tễ họckhác nhau ở các quốc gia trên thế giới

Bảng 1.1 Tỷ lệ ĐTĐTK ở Việt Nam theo một số tác giả

Ngô Thị Kim

Phụng [6]

1999

1997-Cộng đồng,soát đại trà

Quận 4, TP

HCM

50g-1 giờ75g-2 giờWHO

3,9

Tô Thị Minh

Nguyệt [4]

2008

2007-BV, tầmsoát nhómnguy cơ

BV Từ Dũ 50g-1 giờ

75g-2 giờWHO

10,69

Phạm Minh Khôi

Nguyên [2]

2010

2009-BV, tầmsoát nhómnguy cơ

BV HùngVương

50g-1 giờ75g-2 giờCarpenter vàCounstan

13,8

Tác giả Năm Đối tượng Địa điểm NPDNG Tỷ lệ (%)

Lê Thị Minh Phú

[5]

2013

2012-BV, tầmsoát đại trà

BV NguyễnTri Phương

75g-2 giờADA 2012

Thành phố

Hồ ChíMinh

75g-2 giờADA2012-IADPSG

6,1-20,3

Trương T Ái Hòa

[3]

2017

2016-BV, tầmsoát đại trà

BV Quận 2,

TP HCM

75g-2 giờADA 2015

18,9

Bảng 1.2 Tỷ lệ ĐTĐTK của một số tác giả trên thế giới

4,8

Hossein-Nezhad A [40] 2007 50g-1 giờ

100g-3 giờ

Carpenter vàCounstan

4,7

Karcaaltincaba D [44] 2012 50g-1 giờ

100g-3 giờ

Carpenter vàCounstan

3,17

Các nghiên cứu trên cho thấy, tỷ lệ mắc ĐTĐTK trong các nghiên cứu có sự khácbiệt Sự khác biệt này có thể là do đặc điểm dân số, độ lớn của quần thể nghiên cứu,phương pháp tầm soát, tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau Nhưng tất cả các nghiêncứu trên cùng chỉ ra thực trạng gia tăng tỷ lệ ĐTĐTK trong thời gian gần đây Điềunày đòi hỏi chúng ta cần có một chiến lược sàng lọc/tầm soát thật tốt mới có thểkiểm soát hữu hiệu được tình trạng này.

Sinh bệnh học ĐTĐTK

1.2.1 Biến đổi chuyển hóa Carbohydrate trong giai đoạn đầu thai kỳ

Từ lúc bắt đầu thai kỳ cho đến lúc 22 tuần tuổi thai, nồng độ Estrogen vàProgesterone tăng cao gây tăng sinh tế bào beta đảo tụy, dẫn đến tăng tiết Insulin.Tăng tiết Insulin dẫn đến tăng dự trữ Glucose trong gan, giảm ly giải Glycogenthành Glucose, tăng sử dụng Glucose ngoại biên, gây giảm đường huyết

Thêm vào đó, hiện tượng thiếu hụt chất dinh dưỡng giai đoạn đầu thai kỳ donghén hay do sự tiêu thụ chất của bào thai cũng làm cho thai phụ thường ở trongtrạng thái giảm đường huyết

Vì tất cả những lý do trên, vào đầu thai kỳ, nhu cầu Insulin của thai phụ giảm.Tuy nhiên, cơ chế chính xác vẫn chưa được biết rõ Ngay cả những thai phụ dungnạp đường bình thường cũng có những thay đổi rõ rệt trên tất cả mọi phương diệncủa quá trình chuyển hóa đường ngay từ tam cá nguyệt đầu tiên [17]

1.2.2 Biến đổi chuyển hóa Carbohydrate trong giai đoạn sau thai kỳ và hiện tượng đề kháng Insulin

Insulin là một hormone polypeptide với 51 aminoacid, gồm 2 chuỗi A và B gắnkết với nhau bằng cầu nối disulfide Insulin được tiết ra từ tế bào beta đảo tụy [35].Trong thai kỳ, nói đến Insulin gần như đồng nghĩa với nói đến chuyển hóaCarbohydrate

Đề kháng Insulin được coi là tiền triệu của ĐTĐ nói chung và ĐTĐTK nói riêng.Tình trạng đề kháng Insulin kéo theo phản ứng tăng hoạt động của tế bào beta đảotụy dẫn đến sự mất bù của dòng phản hồi Insulin-Glucose trong cơ thể, gây ra ĐTĐ,ĐTĐTK cũng như các bệnh lý tim mạch khác.

Hình 1.1 Phân tử Insulin

Nguồn: Previews.123rf.com

Hình 1.2 Đảo Langerhans

Nguồn: Wonderwhizkids.com

Trong giai đoạn sau của thai kỳ, có sự giảm nhạy cảm với Insulin ở ngoại biên.

Sự nhạy cảm với Insulin có thể giảm từ 33-78% trong giai đoạn muộn của thai kỳ.Nguyên nhân của hiện tượng này là do bánh nhau sản xuất các nội tiết tố hPL(human Placenta Lactogen), cortisol, prolactin, estrogen và progesterone Cáchormone này gây giảm quá trình phosphpryl hóa IRS-1 (Insulin Receptor Substrate-1) và gây đề kháng Insulin [17]

Thêm vào đó, thai kỳ là một tình trạng viêm ở mức độ thấp, hiện tượng này làmgia tăng các yếu tố của quá trình viêm như CRP, IL6 Các yếu tố này làm tăng tìnhtrạng đề kháng Insulin do nó ảnh hưởng lên các dòng thác phản ứng sau khi Insulingắn vào các receptor [17]

Để đáp ứng lại tình trạng đề kháng Insulin như đã tình bày, tuyến tụy tăng sinh

để sản xuất Insulin bù trừ Trong hầu hết thai phụ, quá trình sản xuất Insulin sẽ tăngdần theo tuổi thai và đến cuối thai kỳ có thể tăng gấp 2-3 lần so với người không cóthai để đáp ứng đủ nhu cầu về Insulin [17]

Hình 1.3 Thay đổi về nhu cầu Insulin trong thai kỳ bình thường và thai kỳ cóĐTĐTK

Nguồn: 4.bp.blogspot.com

Như đã trình bày, thai kỳ là yếu tố gây ra tình trạng đề kháng Insulin, hiện tượngtăng hoạt để bù trừ của beta đảo tụy và rối loạn trong phản hồi của Insulin-Glucosecàng làm nặng thêm tình trạng này, từ đó tạo ra vòng xoắn bệnh lý của hiện tượng

đề kháng Insulin trong thai kỳ, gây ĐTĐTK [26] Do đó, việc ghi nhận “thời kỳ cửasổ” của ĐTĐTK cũng đồng thời là cơ hội để tư vấn, can thiệp sớm trong chiến lượcgiảm ĐTĐTK cũng như đái tháo đường type 2

1.2.3 Yếu tố nguy cơ

Như đã trình bày, ĐTĐTK là tình trạng rối loạn biến dưỡng Carbohydrate do thai

kỳ gây ra nên mọi thai phụ đều có nguy cơ bị ĐTĐTK và là đối tượng của chươngtrình tầm soát [55], [60], [79] Tuy nhiên, các đối tượng được liệt kê sau đây cónguy cơ cao mắc ĐTĐTK [26]:

- Béo phì: người béo phì có tình trạng đề kháng Insulin cao gây rối loạn chuyểnhóa Glucose, dễ tiến triển thành đái tháo đường Hầu hết các nghiên cứu đềunhận thấy tỷ lệ ĐTĐTK gia tăng ở nhóm phụ nữ có béo phì [30], [39], [69]

- Chủng tộc: là một yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến ĐTĐTK, tần suất ĐTĐTK

có sự thay đổi lớn từ 3,1% đến 12,2% giữa các chủng tộc khác nhau [64],[66]:

 Ở Mỹ, tần suất ĐTĐTK ở nhóm phụ nữ da đen, người Mỹ gốc Tây BanNha, thổ dân, Châu Á cao hơn so với nhóm phụ nữ da trắng

 Tại Úc, phụ nữ có nguồn gốc Trung Quốc hoặc Ấn Độ có tần suấtĐTĐTK cao hơn so với phụ nữ có nguồn gốc Châu Âu hay Bắc Phi

 Tại Châu Âu, tần suất ĐTĐTK gặp phổ biến hơn trong nhóm phụ nữ cónguồn gốc Châu Á so với phụ nữ có nguồn gốc Châu Âu

 Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy tần suất ĐTĐTK ngày càng gia tăng ởnhóm phụ nữ Châu Á hay có nguồn gốc Châu Á, trong đó có Việt Nam

- Tuổi mẹ khi mang thai: theo Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG), thaiphụ dưới 25 tuổi ít có nguy cơ mắc ĐTĐTK, khi phụ nữ lớn hơn 35 tuổi thì

có nguy cơ mắc ĐTĐTK nhiều hơn [55] Theo Aghamohammadi (2011), cácthai phụ lớn hơn 35 tuổi có nguy cơ mắc ĐTĐTK là 7,8% tức là cao gấp 2,5lần so với nhóm thai phụ dưới 35 tuổi (3,1%) [11], [69]

- Tiền sử gia đình: Thai phụ có người thân thuộc thế hệ thứ nhất mắc đái tháođường là yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK, chiếm 50-60% so với nhóm thaiphụ không có tiền sử này Theo Moore (2018), tỷ lệ mắc ĐTĐTK ở nhóm thaiphụ có tiền sử gia đình bị đái tháo đường là 5,2%, trong khi nhóm không cótiền sử này là 3,9% [62]

- Tiền sử sanh con to: cân nặng trẻ lúc sanh lớn hơn hoặc bằng 4000 gam vừa

là hậu quả của ĐTĐTK, vừa là yếu tố nguy cơ cho mẹ trong những lần mangthai sau [29]

- Tiền sử sanh con có dị tật bẩm sinh không tìm được nguyên nhân: yếu tố nàyvừa được coi là hậu quả của ĐTĐTK vừa yếu tố nguy cơ trung bình củaĐTĐTK ở thai kỳ sau [17]

- Dùng thuốc: corticoid, kháng virus, nhiễm HIV [26]

- Tiền sử thai kỳ trước có rối loạn dung nạp đường: là yếu tố nguy cơ cao đốivới ĐTĐTK, đa số người có tiền sử này đều bị ĐTĐTK khi có thai [28]

- Rối loạn phóng noãn kiểu buồng trứng đa nang [26]

- Nồng độ Ferritin huyết thanh cao ở tam cá nguyệt 1: nồng độ sắt trong cơ thểcao hơn bình thường có thể dẫn đến rối loạn chức năng tế bào beta đảo tụycũng như suy yếu chuyển hóa Gluose trong cơ thể thai phụ Các nghiên cứugần đầy nhất về ĐTĐTK cho thấy có mối liên quan rõ giữa tăng nồng độFerrintin huyết thanh ở tam cá nguyệt 1 và ĐTĐTK [20]

1.2.4 Hậu quả của ĐTĐTK

Tăng đường huyết ảnh hưởng lên sự phát triển của thai chủ yếu vào giai đoạn batháng đầu và ba tháng cuối của thai kỳ Giai đoạn ba tháng đầu, thai có thể khôngphát triển, sẩy thai tự nhiên, dị tật bẩm sinh Giai đoạn ba tháng giữa, đặc biệt là batháng cuối thai kỳ xảy ra tình trạng đề kháng Insulin, là căn nguyên của nhiều tácđộng bất lợi lên thai [8]

- Tăng trưởng quá mức và thai to: ở thai phụ bị ĐTĐTK, các đỉnh đường huyếtcao xuất hiện sau các bữa ăn, các đỉnh đường huyết cao này là hệ quả của tìnhtrạng rối loạn dung nạp đường Insulin không được phóng thích đủ để điềuhòa các đỉnh đường huyết này Đường huyết cao của mẹ làm nồng độGlucose ở thai cũng tăng cao do khuếch tán dễ dàng qua hàng rào nhau thai.Thai đáp ứng bằng cách tăng tiết Insulin để sử dụng hết lượng Glucose đượcchuyển sang, chuyển hết số Glucose thừa này thành Lipid tồn trữ tại mô mỡ

và gây ra thai to so với tuổi thai [17] Các nghiên cứu về thai to cũng cho thấy

tỷ lệ này khác nhau theo chủng tộc Tỷ lệ sinh con to của những người mẹ bịĐTĐTK có nguồn gốc da trắng, nguồn gốc da đen hoặc Tây Ban Nha cũngkhác nhau [48]

Hình 1.4 Thai to ở thai phụ ĐTĐTK

Nguồn: diapedia.com

- Thai có thể đột tử trong tử cung: sau khi Glucose đạt đỉnh trong máu mẹ, nótrở về bình thường, lúc này Glucose trong máu thai cũng giảm theo Thai ứngphó với tình trạng Glucose huyết cao trước đó bằng cách tiết ra một lượng lớnInsulin và lệch pha với thời điểm tăng Glucose huyết Lượng thừa Insulin khiGlucose huyết đã giảm có thể gây ra hạ đường huyết ở thai Như vậy, ở thainhi cũng xảy ra một biến động lớn về Glucose huyết sau bữa ăn của mẹ, biếnđộng này càng lớn khi mức biến động Glucose huyết ở mẹ càng lớn, điều nàydẫn đến hạ đường huyết nghiêm trọng ở thai và dẫn đến cái chết của thaitrong tử cung [17].

Hình 1.5 Biến động đường huyết ở người có ĐTĐTK

Nguồn: Bộ môn Phụ sản Đại học Y Dược TP.HCM

- Thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung: ở thai phụ bị ĐTĐTK, dù thai to làmột hiện tượng phổ biến nhưng thai chậm tăng trưởng trong tử cung cũng cóthể gặp do suy chức năng trao đổi qua nhau, tình trạng này liên quan đến cácbệnh lý mạch máu của mẹ (Vasculopathy) trong cơ chế bệnh sinh củaĐTĐTK [17]

- Chậm trưởng thành các cơ quan như phổi dẫn đến hội chứng suy hô hấp cấp ở

sơ sinh và các tình trạng khác: ở mẹ có ĐTĐTK, các cơ quan của thai nhi nhưphổi, gan, hệ thần kinh, trục tuyến yên-tuyến giáp thường chậm đạt đến mứctrưởng thành Hệ quả là thai dễ rơi vào các tình trạng nguy hiểm sau sanh màsuy hô hấp cấp là nguyên nhân tử vong hàng đầu Độ trưởng thành phổi củathai nhi phụ thuộc vào lượng Surfactant do tế bào phổi thai nhi sản xuất, trong

đó có thành phần cơ bản và Lecithin Lecithin lại tùy thuộc vào khả năng sảnxuất corticoid của thai Insulin lại có tính chất đối kháng với quá trình sảnxuất corticoid Như vậy, thai phụ bị ĐTĐTK làm lượng insulin trong máu thaităng lên, cản trở quá trình tổng hợp Surfactan ở thai và có thể dẫn đến hộichứng suy hô hấp cấp sau sinh [27]

- Hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh: chiếm khoảng 15%-25% trẻ sinh ra từ thai kỳ

có đái tháo đường Nguyên nhân thường do gan thai nhi đáp ứng kém vớiGlucagon, giảm tân tạo Glucose từ gan [22]

- Cuộc chuyển dạ với thai to tiềm ẩn nhiều nguy cơ mà kẹt vai là biến chứngđáng sợ: thai to trong ĐTĐTK chủ yếu là to phần mình do đó đường kínhlưỡng mỏm vai thường lớn nên vai lọt vào tiểu khung khó khăn và có thể kẹtlại ở đó đưa đến một cuộc sanh khó đòi hỏi can thiệp tối khẩn với dự hậunặng nề cho thai như gãy xương đòn, liệt do tổn thương đám rối thần kinhcánh tay [17]

Hình 1.6 Liệt Erb, kiểu liệt phổ biến nhất sau kẹt vai

Nguồn: wikidoc.org

Hình 1.7 Liệt Klumpke

Nguồn: pediatricneuro.com

- Nguy cơ xảy ra dị tật tăng cao ở trẻ có mẹ ĐTĐTK: một nghiên cứu từ

1946-1988 cho thấy ở thời điểm thụ thai của người mẹ bị mắc đái tháo đường, nếuđường huyết không được kiểm soát tốt thì tỷ lệ dị tật bẩm sinh gấp 2-4 lầnnhóm không bị đái tháo đường Những thai phụ này nếu không được chẩnđoán từ đầu, trong thai kỳ sẽ biểu hiện thông qua ĐTĐTK Điều này cho thấynguy cơ dị tật liên quan đến các trường hợp mẹ có rối loạn biến dưỡng đườngtrước đó nhưng bị bỏ sót trong chẩn đoán hơn là do ĐTĐTK thật sự [60].Bảng 1.3 Tỷ lệ dị tật bẩm sinh ở trẻ sơ sinh có mẹ bị đái tháo đường khôngkiểm soát tốt đường huyết [60]

- Các ảnh hưởng lâu dài: gia tăng tần suất béo phì, rối loạn tâm thần vận động,đái tháo đường type 2 ở trẻ sau này Trẻ sinh ra từ các bà mẹ ĐTĐTK cónguy cơ đái tháo đường về sau gấp 8 lần khi đến 19-27 tuổi [52].

Bên cạnh những tác động bất lợi lên thai, ĐTĐTK còn có nhiều biến chứng lên thai phụ trong lúc mang thai cũng như sau khi sanh:

- Tăng huyết áp: tỷ lệ thai phụ bị tăng huyết áp do ĐTĐTK trong thời gianmang thai có thể lên tới 10% [17] Tăng huyết áp trong thai kỳ có thể gây ranhiều biến chứng như tiền sản giật, sản giật, nhau bong non,…Tỷ lệ các thaiphụ bị ĐTĐTK mắc tiền sản giật khoảng 12% [72] Vì vậy, đo huyết áp, theodõi cân nặng, tìm protein niệu thường xuyên cho các thai phụ ĐTĐTK là việclàm rất cần thiết trong mỗi lần khám thai định kỳ [28]

- Đa ối: tỷ lệ đa ối ở các thai phụ bị ĐTĐTK là 18%, cao gấp 4 lần so với cácthai phụ bình thường [22] Nguyên nhân của đa ối có thể là do tăng bài niệu,

hệ quả trực tiếp của tăng đường huyết ở thai Đa ối dẫn đến các hậu quả trựctiếp hay gián tiếp lên thai kỳ và cuộc sanh như: ối vỡ non, sanh non, nhaubong non, băng huyết do đờ tử cung sau sinh [17]

- Nhiễm trùng đường niệu và viêm âm đạo do nấm: nếu không kiểm soátđường huyết tốt, thai phụ bị ĐTĐTK càng tăng nguy cơ nhiễm trùng đườngtiết niệu Nhiễm trùng đường niệu có thể không có triệu chứng nhưng làm chođường huyết thai phụ mất cân bằng và cần phải được điều trị Nếu không điềutrị dễ dẫn đến viêm đài bể thận cấp, từ đó gây ra nhiều tai biến khác nhưnhiễm ceton, sinh non, nhiễm trùng ối [52]

- Mổ lấy thai: Tỷ lệ mổ lấy thai gia tăng trong ĐTĐTK liên quan đến thai to vàcác vấn đề sản khoa của nó [17]

- Chuyển sang đái tháo đường type 2 sau này: nhiều nghiên cứu nhận thấy rằngcác phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK có nguy cơ cao diễn tiến thành đái tháo đườngtype 2 sau này [30] Có khoảng 17%-63% thai phụ bị ĐTĐTK sẽ bị đái tháođường type 2 trong thời gian 5 đến 16 năm sau sinh [15]

Các công cụ tầm soát và chẩn đoán ĐTĐTK

ĐTĐTK có đặc điểm là sử dụng xét nghiệm tầm soát làm tiêu chuẩn chẩn đoán:nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống Thai phụ ĐTĐTK thường không cótriệu chứng, sàng lọc ĐTĐTK cho tất cả phụ nữ mang thai được ủng hộ bởi đa sốcác hiệp hội [55], [60], [79] Tại Việt Nam, theo “Hướng dẫn quốc gia về ĐTĐTKnăm 2018”, tầm soát ĐTĐTK dựa trên hai chiến lược là tầm soát đại trà và tầm soátchọn lọc (dành cho đối tượng có nguy cơ cao mắc ĐTĐTK) Tầm soát đại trà có độnhạy cao hơn, tầm soát chọn lọc ít tốn kém hơn nhưng dễ bỏ sót bệnh [8]

1.3.1 Chiến lược tầm soát/chẩn đoán đại trà [8]

Hướng dẫn quốc gia về ĐTĐTK khuyến cáo tầm soát ĐTĐTK cho mọi thai phụ

từ tuần lễ 24-28 của tuổi thai và thời điểm này được xem là thời điểm chuẩn để pháthiện các rối loạn chuyển hóa Carbohydrate trong thai kỳ

Tương tự như Hiệp hội quốc tế của các nhóm nghiên cứu đái tháo đường và thai

kỳ (IADPSG) và WHO, hướng dẫn quốc gia về ĐTĐTK cũng khuyến cáo sử dụngnghiệm pháp dung nạp 75g Glucose-2 giờ cho mô hình tầm soát đại trà

Các bước tiến hành nghiệm pháp dung nạp 75g Glucose-2 giờ cho mô hình tầmsoát đại trà:

- Lần khám 1: khi thai phụ đến khám thai lần đầu tiên ở thời điểm 3 tháng đầu,đánh giá nguy cơ ĐTĐTK, nếu là nhóm nguy cơ cao thì chuyển sang chiếnlược tầm soát chọn lọc, nếu không nằm trong nhóm nguy cơ cao, tiến hànhxét nghiệm đường huyết đói hoặc đường huyết bất kỳ Nếu kết quả bấtthường, chẩn đoán là đái tháo đường và giới thiệu chuyên khoa nội tiết

- Lần khám sau đó: khi thai kỳ bước vào tuần lễ 24-28 của tuổi thai, tư vấn chothai phụ về tầm soát ĐTĐTK, phát tờ rơi về những thông tin liên quan đếnĐTĐTK và giấy hướng dẫn ăn uống hợp lý trước khi làm nghiệm pháp:

 Ba ngày trước khi thực hiện nghiệm pháp, không ăn chế độ quá nhiềuGlucid cũng như không kiêng khem quá nhằm tránh ảnh hưởng kết quảcủa nghiệm pháp.

 Nhịn đói 8-12 giờ trước khi làm nghiệm pháp

 Lấy 2ml máu tĩnh mạch định lượng đường huyết đói trước khi làm nghiệmpháp

 Uống ly nước chứa 75g Glucose trong vòng 5 phút

 Lấy 2ml máu tĩnh mạch định lượng đường huyết ở 2 thời điểm 1 giờ và 2giờ sau khi uống 75g Glucose

 Trong thời gian thực hiện nghiệm pháp, không ăn uống gì thêm, ngồi nghỉhoặc đi lại nhẹ nhàng

- ĐTĐTK được xác định nếu mức Glucose huyết tương đạt ít nhất 1 tiêu chuẩnchẩn đoán sau:

 Đường huyết lúc đói: ≥ 92mg/dl

 Đường huyết 1 giờ sau khi uống 75gam đường: ≥ 180mg/dl

 Đường huyết 2 giờ sau khi uống 75gam đường: ≥ 153mg/dl

1.3.2 Chiến lược tầm soát/chẩn đoán chọn lọc [8]

Như đã trình bày, hội nghị quốc tế về ĐTĐTK lần thứ 5 cũng như hướng dẫnquốc gia về ĐTĐTK nhấn mạnh về việc đánh giá nguy cơ của ĐTĐTK ngay từ lầnkhám thai đầu tiên, nếu là nhóm nguy cơ cao, nên thực hiện nghiệm pháp dung nạp75g Glucose-2 giờ, nếu nghiệm pháp âm tính sẽ lặp lại khi tuổi thai đạt 24-28 tuần.Các yếu tố nguy cơ được sử dụng trong chiến lược tầm soát chọn lọc bao gồm 4nhóm chủ yếu dưới đây:

- Yếu tố thai phụ: lớn tuổi, nhiều con, BMI trước mang thai thuộc nhóm thừacân-béo phì, tăng cân quá mức trong thai kỳ, hội chứng buồng trứng đa nang

- Tiền sử đái tháo đường trong gia đình ở thế hệ thứ nhất

- Tiền sử sản khoa: thai lưu, sinh con to, ĐTĐTK trong những lần có thaitrước

1.3.3 Mô hình đánh giá đa yếu tố tìm nhóm nguy cơ cao mắc ĐTĐTK

Năm 1997, Naylor CD và cộng sự đã nhận định rằng việc xem xét các đặc điểmlâm sàng của thai phụ cho phép sàng lọc một cách có hiệu quả các thai phụ có nguy

cơ mắc ĐTĐTK Tác giả chọn tuổi, BMI, và chủng tộc là ba biến số để tính điểmnguy cơ ĐTĐTK Theo đó, khi thực hiện sàng lọc dựa trên các đặc điểm lâm sàngnền tảng của thai phụ sẽ giảm được 34,6% số nghiệm pháp dung nạp Glucose cầnthực hiện [74]

Tương tự, năm 2004, Caliscan E và cộng sự cũng đưa ra một mô hình định nguy

cơ ĐTĐTK dựa vào các yếu tố nền tảng và tiền sử sản khoa của thai phụ Mô hìnhnày có nhiều biến số hơn mô hình Naylor CD đưa ra năm 1997 gồm: tuổi, BMI,người thân trực hệ thứ nhất mắc đái tháo đường, tiền căn sanh con >4000g và tiền

sử có các kết cục xấu trong thai kỳ Mô hình này vẫn áp dụng phương pháp tínhđiểm các biến số để tính tổng điểm nguy cơ của ĐTĐTK Kết quả ghi nhận việcsàng lọc dựa trên mô hình này sẽ làm giảm số xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐTK khôngcần thiết nhưng vẫn phát hiện được 85% các trường hợp thai phụ có nguy cơ mắcĐTĐTK [21]

Khác với các mô hình trước, năm 2010, van Leeuwen M và cộng sự đã xây dựngmột mô hình hồi quy đa biến dựa trên sự kết hợp các yếu tố nên tảng của mẹ đểsàng lọc cái thai phụ có nguy cơ cao mắc ĐTĐTK Mô hình này chọn BMI, chủngtộc, người thân trực hệ thứ nhất bị đái tháo đường, người thân trực hệ thứ hai bị đáitháo đường, tiền sử ĐTĐTK là các biến số Tuy nhiên, mô hình này không áp dụngquy cách tính điểm từng biến số như các mô hình trước đây mà đưa chúng vào mộtphương trình hồi quy đa biến, mỗi biến số có một trọng số nhất định trong phươngtrình, từ đó tính ran guy cơ tổng hợp mắc ĐTĐTK Nghiên cứu này khẳng định lạimột lần nữa ưu thế của việc sàng lọc ĐTĐTK bằng cách kết hợp đa yếu tố so vớicách sàng lọc theo từng yếu tố đơn lẻ như trước đây Điều này tạo tiền đề để các tácgiả phát triển những mô hình tương tự nhằm cải thiện tỷ lệ phát hiện nhóm thai phụ

có nguy cơ mắc ĐTĐTK [80]

Tiếp nối thành công đó, năm 2011, Surabhi Nanda và cộng sự đã phát triển một

mô hình tiên đoán ĐTĐTK dưới dạng hồi quy đa biến với nhiều biến số được đưavào hơn so với mô hình năm 2010, các biến số này gồm: tuổi mẹ, BMI, chủng tộc,tiền sử sinh con to, tiền căn ĐTĐTK ở những lần có thai trước Khi kết hợp các yếu

tố này vào mô hình hồi quy đa biến thì các thai phụ thuộc nhóm nguy cơ cao theo

mô hình này có tỷ lệ ĐTĐTK khi thực hiện nghiệm pháp dung nạp Glucose ở 24-28tuần có thể lên tới 61,6% (với mức dương sai 20%) và 74,1% (khi kết hợp thêm vớixét nghiệm định lượng Adiponectin và Hormone giới tính gắn Globulin (SHBG))

Ưu điểm của mô hình này là có thể áp dụng lúc 11-13 tuần 6 ngày, mở ra cơ hội canthiệp dự phòng trên nhóm thai phụ có nguy cơ cao mắc ĐTĐTK ở nửa sau thai kỳ[21], [73]

Bảng 1.4 Một số mô hình định nguy cơ ĐTĐTK

Naylor CD 1997 [74] Tuổi

BMIChủng tộc

<30: 0, 31-34: 1, >35: 2

<22: 0, 22-25: 2, >25: 3

Da trắng hoặc da màu: 0,Đông Á: 5, Nam Á: 2

Caliskan 2004 [21] Tuổi

BMINgười thân trực hệ thứ nhất bịđái tháo đường

Tiền căn sanh con >4000gTiền căn có kết cục xấu thai kỳ

<25: 0, >25: 1

<25: 0, >25: 1Không: 0, có: 1

Không: 0, có: 1Không: 0, có: 1

Mô hình Biến số Nguy cơ tính toán

Van Leuween 2010

[80]

BMI, chủng tộc, người thântrực hệ 1-2 bị đái tháo đường,tiền căn ĐTĐTK

Nguy cơ ĐTĐTK =1/[1+exp(-b)] với b=[-6,1+ (0,83*chủng tộc damàu) + (0,57*gia đình cóngười thân bị ĐTĐ) –(0,67*con rạ không cótiền căn ĐTĐTK) +(0,5*con rạ có tiền cănĐTĐTK) + (0,13*BMI)

Nanda 2011 [73] Tuổi, BMI, chủng tộc, tiền căn

ĐTĐTK, tiền căn sanh con cócân nặng >bách phân vị 90

Nguy cơ ĐTĐTK =1/[1+exp(-b)] với b=[-8,69 + (0,89*chủng tộcĐông Á) + (1*chủng tộcNam Á) + (0,05*tuổi) +(0,68*sanh con >báchphân vị 90) + (3,72* tiềncăn ĐTĐTK) +

(0,11*BMI)

Năm 2013, hiệp hội y học bào thai (FMF) cũng công bố một mô hình hồi quy đabiến kết hợp các yếu tố nền tảng của mẹ (gồm các yếu tố: tuổi mẹ, chiều cao, cânnặng, chủng tộc, phương pháp thụ thai, tiền căn đái tháo đường của người thân mức

độ 1,2,3, trong gia đình, tiền căn ĐTĐTK trước đây, cân nặng lúc sanh lớn nhất ởcác thai kỳ trước, tuổi thai lúc sanh ở các thai kỳ trước) để sàng lọc ĐTĐTK vàothời điểm 11-13 tuần 6 ngày [78]

Ý nghĩa lớn nhất trong thực hành lâm sàng của mô hình FMF là từ 11-13 tuần 6ngày, xác định nhóm thai phụ có nguy cơ cao phát triển thành ĐTĐTK (được chẩnđoán ở thời điểm 24-28 tuần) Điều này giúp mở ra “cửa sổ” can thiệp dự phòngnhư giảm cân, thay đổi chế độ ăn, sử dụng dược phẩm (Metformin, Myo-inositol…) Mặt khác, nhóm thai phụ có nguy cơ thấp có thể xem xét giảm số xétnghiệm không cần thiết hoặc lựa chọn xét nghiệm phù hợp (ví dụ như nghiệm phápdung nạp 50g Glucose) trong chẩn đoán [21], [73].

Hình 1.8 Mô hình sàng lọc ĐTĐTK của FMF

Nguồn: https://fetalmedicine.org/research/assess/gdm

Theo Argyro Syngelaki và cộng sự, mô hình FMF khi được áp dụng ở Anh cho

tỷ lệ phát hiện nhóm thai phụ có nguy cơ cao mắc ĐTĐTK lên tới 84% ở mứcdương sai xấp xỉ 40%, tỷ lệ phát hiện này là cao nhất trong các mô hình từ trướcđến nay Ngoài ra, mô hình này có diện tích dưới đường cong khi áp dụng vào dân

số nghiên cứu là 0,823 với khoảng tin cậy 95% (0,820-0,826), cũng cao hơn so vớicác mô hình kể trên[78]

Bảng 1.5 So sánh hiệu quả sàng lọc ĐTĐTK của mô hình FMF với các mô hìnhtrước đó

Mô hình Diện tích dưới đường

cong (AUROC),95%CI

Tỷ lệ phát hiện theo mức dương sai

Các biện pháp điều trị dự phòng ĐTĐTK

Các tác động tiêu cực của ĐTĐTK lên mẹ và thai là rõ ràng, tác động này liênquan chặt chẽ với thời điểm xác định chẩn đoán ĐTĐTK Do đó, việc phòng ngừaĐTĐTK từ sớm có ý nghĩa hết sức quan trọng trong việc giảm bớt các tác động tiêucực của ĐTĐTK Chìa khóa trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐTK là tình trạng đềkháng Insulin từ nửa sau của thai kỳ, các can thiệp nhằm làm giảm tình trạng này từđầu sẽ góp phần ngăn ngừa phát triển ĐTĐTK về sau Đối với mục đích này, một sốchiến lược đã được đề cập như tập thể dục, giảm cân, ăn kiêng, Metformin, Myo-inositol…[32]

1.4.1 Hoạt động thể chất

Ở những người không mang thai, hoạt động thể chất thường xuyên mang lạinhiều lợi ích, trong đó có tăng độ nhạy của Insulin, làm giảm nguy cơ đái tháođường sau này Nhưng đối với nhóm phụ nữ mang thai, các tổng quan hệ thống vàphân tích gộp chỉ ra rằng hoạt động thể chất trước khi sinh không có tác dụng trongviệc dự phòng ĐTĐTK [35], [75]

Việc thiếu bằng chứng về lợi ích của hoạt động thể chất đối với dự phòngĐTĐTK từ các nghiên cứu có thể do mẫu nghiên cứu nhỏ, thiết kế nghiên cứu chưahợp lý hoặc đối tượng tham gia nghiên cứu không tuân thủ đúng do sợ tác độngkhông tốt tới thai Theo đó, một số tác giả đã đề xuất các buổi tập thể dục có giámsát thì kết quả thu được có khả quan hơn [39]

Một phân tích gộp từ 23 nghiên cứu RCTs chỉ ra rằng việc hoạt động thể chất kếthợp với ăn kiêng có hiệu quả trong việc dự phòng ĐTĐTK Tuy nhiên, cần có thêmcác nghiên cứu trong tương lai để mô tả cách sử dụng các can thiệp một cách chitiết hơn [76]

1.4.2 Thay đổi chế độ ăn

Cơ sở của việc thay đổi chế độ ăn là ngăn ngừa tình trạng tăng đường huyết cũngnhư đề kháng Insulin của mẹ, giảm tình trạng thừa cân-béo phì, từ đó làm giảm tỷ lệĐTĐTK

Việc chọn loại thực phẩm nào dựa vào chỉ số Glucose huyết tương (GI) GI là chỉ

số thể hiện tốc độ giải phóng đường vào máu Thực phẩm có chỉ số GI cao sẽ làmcho Glucose huyết tương trong máu tăng nhanh hơn so với thực phẩm có chỉ số GIthấp Chế độ ăn với GI thấp làm giảm nguy cơ sinh con to ở thai phụ có ĐTĐTK[8]

Chế độ ăn với GI thấp có nhiều lợi ích cho cả mẹ và thai nhi Kết quả này hứahẹn một biện pháp điều trị dự phòng ĐTĐTK dựa vào việc thay đổi chế độ ăn, tuynhiên, cần thêm các nghiên cứu với cỡ mẫu đủ lớn để chứng minh rằng chế độ ăn

GI thấp có thể giúp ngăn ngừa ĐTĐTK [32]

Bảng 1.6 Chỉ số GI của một số loại thức ăn

Nguồn : oceanbeauty.com.vn