Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên quan ở thai phụ đến khám thai tại bệnh viện quận 1

Trong những năm gần đây, Hiệp hội quốc tế các nhóm nghiên cứu đái tháođường và thai kỳ IADPSG, Hiệp hội Đái tháo đường thai kỳ ADA, Tổ chức Y tếthế giới WHO và một số tổ chức khác đã cố

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THỊ TƯỜNG VI

TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở THAI PHỤ ĐẾN KHÁM THAI TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 1

Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số: CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS VÕ MINH TUẤN

Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ côngtrình nghiên cứu nào trước đây

Tác giả

Lê Thị Tường Vi

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương 4

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.1 Thiết kế nghiên cứu 42

2.2 Đối tượng nghiên cứu 42

2.3 Tiêu chí chọn mẫu 42

2.4 Cỡ mẫu 43

2.5 Phương pháp nghiên cứu 43

2.6 Công cụ nghiên cứu 50

2.7 Phương pháp xử lý số liệu 50

2.8 Các biến số nghiên cứu 50

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu y sinh 54

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55

3.1 Đặc điểm thai phụ trong mẫu nghiên cứu 55

3.3 Khảo sát mối liên quan giữa ĐTĐTK với các yếu tố liên quan của mẫu nghiên cứu 60

3.4 Liên quan giữa ĐTĐTK và các yếu tố liên quan trong mô hình hồi quy đa biến 63

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 66

4.1 Bàn luận về nghiên cứu 66

4.2 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 69

4.3 Tỷ lệ Đái tháo đường thai kỳ 74

4.5 Hạn chế của đề tài 80

4.6 Điểm mới và tính ứng dụng của đề tài 80

KẾT LUẬN 82

KIẾN NGHỊ 83

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệuPhụ lục 2: Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gianghiên cứu

Phụ lục 3: Hướng dẫn thực hiện thử nghiệm dung nạp đường 75 gr- 2 giờPhụ lục 4: Giấy chứng nhận đạt tiêu chuẩn ngoại kiểm

Phụ lục 5: Quyết định người hướng dẫn và Hội đồng y đứcPhụ lục 6: Một số hình ảnh trong quá trình thực hiện nghiên cứuPhụ lục 7: Danh sách thai phụ tham gia nghiên cứu

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACOG Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ American College of

Obstertricians and GynecologistsADA Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ American Diabetes AssociationBMI Chỉ số khôi cơ thể Body Mass Index

CDA Hiệp hội đái tháo đường Canada Canadian Diabetes AssociationCDC Trung tâm kiểm soát và phòng

Food and Drug Administration

FIGO Liên đoàn sản phụ khoa quốc tế International Federation of

Gynecology and ObstertricsFPG Đường huyết đói Fasting plasma glucose

Pregnancy OutcomeHbA1C Huyết sắc tố A1c Hemoglobulin A1cHPL Hormon nội tiết của bánh nhau Human Placental LactogenIADPSG Hiệp hội quốc tế các nhóm đái

tháo đường và thai

International Association ofDiabetes and Pregnancy StudyGroups

IDF Liên đoàn đái tháo đường quốc

tế

International Diabetes Federation

Tiếng Việt Tiếng Anh

IGT Rối loạn dung nạp glucose Impaired glucose

thường liên quan đến bệnh lý đái tháođường

Maturity onset diabetes

of young

NICE Trung tâm chăm sóc sức khỏe phụ nữ

và trẻ em Hoàng gia Anh

National Institute forHealth and CareExcellenceNIH Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ National Institutes of

HeathOGTT Nghiệm pháp dung nạp glucose Oral glucose tolerance

testRDS Hội chứng suy hô hấp cấp Respiratory Distress

Syndrome

BVĐK Bệnh viện đa khoaĐTĐ Đái tháo đườngĐTĐTK Đái tháo đường thai kỳ

NPDNG Nghiệm pháp dung nạp glucoseRLDNG Rối loạn dung nạp glucoseTHA Tăng huyết áp

TSG Tiền sản giật

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tỷ lệ ĐTĐTK tại Việt Nam của một số tác giả 6

Bảng 1.2 Guideline khác nhau giữa các tổ chức y khoa trên thế giới về tầm soát và tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK 22

Bảng 1.3 Các giá trị ngưỡng để chẩn đoán ĐTĐTK bằng NPDNG 100gr- 3 giờ theo ADA 2018 24

Bảng 1.4 Các giá trị ngưỡng để chẩn đoán ĐTĐTK bằng NPDNG 75gr- 2 giờ theo ADA 2018 24

Bảng 2.1 Các giá trị ngưỡng để chẩn đoán ĐTĐTK bằng NPDNG 75gr- 2 giờ theo ADA 2018 49

Bảng 2.2 Liệt kê và định nghĩa biến số 50

Bảng 2.3 Phân loại BMI dành riêng cho người Châu Á theo WHO 2004 53

Bảng 3.1 Đặc điểm dân sô xã hội của mẫu nghiên cứu 55

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền căn gia đình, tiền căn sản khoa 56

Bảng 3.3 Đặc điểm thai kỳ lần này 57

Bảng 3.4 Đường huyết trung bình ở các thời điểm 58

Bảng 3.5 Tỷ lệ ĐTĐTK theo mẫu máu ở các thời điểm 59

Bảng 3.6 Tỷ lệ ĐTĐTK trong nghiên cứu 59

Bảng 3.7 Liên quan giữa đặc điểm dân số với ĐTĐTK 61

Bảng 3.8 Liên quan giữa tiền căn với ĐTĐTK 62

Bảng 3.9 Liên quan giữa BMI, các bệnh lý đi kèm với ĐTĐTK 632

Bảng 3.10 Phân tích liên quan giữa ĐTĐTK và các yếu tố liên quan trong mô hình hồi quy đa biến……… 63

Bảng 4.1 Tỷ lệ các yếu tố tiền căn sản khoa liên quan ĐTĐTK của các tác giả Việt Nam……… 72

Bảng 4.2 Tỷ lệ ĐTĐTK của các nghiên cứu trong và ngoài nước……… 74

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ lưu hành theo tuổi của tăng đường huyết trong thai kỳ ở phụ nữ

từ 20-49 tuổi theo khu vực năm 2017 5Biểu đồ 3.1 Biểu đồ thể hiện phân bố tỷ lệ ĐTĐTK 59

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ về mối quan hệ giữa rối loạn chức năng tế bào beta, kháng insulin

và ĐTĐTK 10

Hình 1.2 Khẩu phần ăn thích hợp cho người đái tháo đường thai kỳ 27

Hình 1.3 Sơ đồ theo dõi và quản lý đái tháo đường sau sinh 33

Hình 2.1 Máy xét nghiệm đường huyết của bệnh viện 47

Hình 2.2 Chai đường glucose 30% 250ml 48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hóa mãn tính, phức tạp có tốc độphát triển nhanh đòi hỏi phải chăm sóc y tế liên tục với các chiến lược nhằm làm giảmthiểu rủi ro cho bệnh nhân bằng cách kiểm soát đường huyết Đái tháo đường thai kỳ(ĐTĐTK) là một thể đặc biệt của đái tháo đường và là một biến chứng thai kỳ phổbiến Theo ước tính gần đây nhất của Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF),ĐTĐTK chiếm tỷ lệ 14% trên tổng 18 triệu ca sinh hàng năm [46], cùng với bệnhĐTĐ, tỷ lệ này tăng do tuổi sinh đẻ tăng, béo phì và ít vận động

Mặc dù ĐTĐTK biến mất sau sinh nhưng có thể gây ra hậu quả sức khỏe ngắnhạn và lâu dài cho mẹ và trẻ sơ sinh Vì vậy để đảm bảo các thai phụ bị ĐTĐTK mangthai thành công và an toàn thì vấn đề chẩn đoán và điều trị kịp thời hết sức quan trọng

Hầu hết ĐTĐTK không có triệu chứng và được phát hiện bằng nghiệm phápdung nạp glucose Trước đây người ta tầm soát ĐTĐTK trên các thai phụ có yếu tốnguy cơ và tầm soát qua hai bước Hiện nay, hầu hết các tổ chức đều đồng thuận ápdụng tầm soát một bước ĐTĐTK thường quy cho tất cả các thai phụ bằng nghiệmpháp dung nạp glucose 75gr, nhờ đó nhiều trường hợp ĐTĐTK được phát hiện sớm

và điều chỉnh kịp thời để hạn chế kết cục thai kỳ xấu Theo ADA 2018, chẩn đoánđược thiết lập khi có bất kỳ một giá trị vượt ngưỡng chẩn đoán: đường huyết đói:5.1mmol/l, đường huyết sau uống 1 giờ: 10mmol/l, đường huyết sau uống 2 giờ:8.5mmol/l [28] Với tiêu chuẩn này sẽ làm tăng đáng kể tỷ lệ ĐTĐTK vì chỉ cần mộtgiá trị bất thường là đủ để chẩn đoán chứ không phải hai giá trị như trước đây, mặtkhác ngưỡng đường huyết lúc đói và sau 2 giờ thấp hơn tiêu chuẩn cũ

Tại Việt Nam, mặc dù đã có nhiều công trình nghiên cứu về tỷ lệ hiện mắc đáitháo đường thai kỳ trên cả nước, các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ này thay đổi từ 3.9-30.02% tùy thuộc đặc điểm quần thể nghiên cứu, cỡ mẫu, nghiệm pháp tầm soát vàtiêu chuẩn chẩn đoán cũng như tình hình kinh tế, xã hội của địa phương nghiên cứu.Đại diện như năm 2004, Ngô Thị Kim Phụng sàng lọc trên 808 thai phụ ở Quận 4 Tp

Hồ Chí Minh, theo tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO, kết quả ghi nhận tỷ lệ ĐTĐTK

là 3.9% Năm 2013, Lê Thị Hoàng Phượng sàng lọc trên 443 thai phụ tại BV TânBình, sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA 2010, tỷ lệ ĐTĐTK là 3,6% Năm

2017, Trương Thị Ái Hòa khảo sát trên 264 thai phụ tại Bệnh viện Quận 2 sử dụngtiêu chuẩn ADA 2012, tỷ lệ ĐTĐTK là 18,9%

Bệnh viện Quận 1 trực thuộc Ủy Ban Nhân Dân Quận 1 đảm trách việc chămsóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân quận 1 Việc quản lý thai kỳ tại Bệnh viện Quận

1 được thực hiện khá tốt, tuy nhiên quy trình tầm soát, chẩn đoán ĐTĐTK triển khaikhông đồng bộ và chưa được quan tâm đúng mức Nhận thức được tầm quan trọngcủa việc tầm soát phát hiện, theo dõi quản lý thai kỳ nguy cơ ĐTĐTK nên tôi tiếnhành nghiên cứu đề tài này

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở các thai phụ đến khám thai tại Bệnh viện Quận

1 thành phố Hồ Chí Minh là bao nhiêu?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

 Mục tiêu chính:

Xác định tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường thai kỳ ở thai phụ đến khám thai tạiBệnh viện Quận 1 thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 10 năm 2019 đến tháng 5 năm2020

 Mục tiêu phụ:

Khảo sát một số yếu tố liên quan trong mẫu nghiên cứu với đái tháo đườngthai kỳ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG

1.1.1 Định nghĩa

Trong nhiều năm, đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) được định nghĩa là bất kỳmức độ không dung nạp glucose nào được nhận ra lần đầu trong thai kỳ, cho dù tìnhtrạng này có thể xảy ra trước khi mang thai hay kéo dài sau thai kỳ Định nghĩa nàyđưa ra một chiến lược thống nhất để phát hiện và phân loại ĐTĐTK, nhưng nó vẫncòn nhiều hạn chế [28]

Trong những năm gần đây, Hiệp hội quốc tế các nhóm nghiên cứu đái tháođường và thai kỳ (IADPSG), Hiệp hội Đái tháo đường thai kỳ (ADA), Tổ chức Y tếthế giới (WHO) và một số tổ chức khác đã cố gắng đưa ra những hướng dẫn để phânbiệt thai phụ mắc đái tháo đường trước mang thai và thai phụ mắc đái tháo đường thai

kỳ Lý do của sự thay đổi này là vì hiện nay tỷ lệ phụ nữ béo phì và mắc đái tháođường típ 2 mà chưa được chẩn đoán trước đó tăng cao

Theo ADA 2018: Phụ nữ mang thai, phát hiện và chẩn đoán ĐTĐ trong 3tháng đầu của thai kỳ được xem là ĐTĐ típ 2 (tiêu chuẩn chẩn đoán giống ngườikhông mang thai) Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là đái tháo đường được chẩnđoán vào 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ và không phải dạng ĐTĐ có xuất hiệntriệu chứng rõ trước đó [28]

1.1.2 Dịch tễ học ĐTĐTK

Tỷ lệ đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose đang gia tăng trong nhữngthập kỷ gần đây Do tình trạng gia tăng đái tháo đường típ 2 đặc biệt là ở người trẻ,dẫn đến tăng số phụ nữ bị ảnh hưởng trong thai kỳ Ví dụ: theo CDC năm 2015 ướctính rằng có hơn 5000 trường hợp mới mắc đái tháo đường típ 2 mỗi năm ở thanhniên trước 20 tuổi Feig và đồng nghiệp 2014 đã báo cáo rằng tỷ lệ ĐTĐTK tăng gấpđôi từ 7/1000 năm 1996 lên đến 15/1000 trong năm 2010 [50] Tốc độ thay đổi này

được thúc đẩy do quá trình đô thị hóa nhanh và những biến động mạnh mẽ trong lốisống công nghiệp, ít vận động Ước tính chính xác về gánh nặng của đái tháo đườnghiện tại và tương lai rất cần thiết để phân bổ nguồn lực y tế và cộng đồng nhằm tìm

ra chiến lược để chống lại xu hướng này

Theo IDF, trong năm 2017 có khoảng 21.3 triệu ca sinh sống bị ảnh hưởng bởimột dạng tăng đường huyết trong thai kỳ Trong đó ĐTĐTK chiếm 18.4 triệu trườnghợp (86.4%), còn lại là các bệnh đái tháo đường khác phát hiện trong thai kỳ chiếm7.4% và đái tháo đường trước thai kỳ là 6.2% Khu vực Đông Nam Á có tỷ lệ tăngđường huyết trong thai kỳ cao nhất với 26.6%, trong khi đó Châu Phi có mức thấpnhất 9.5%

Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ lưu hành theo tuổi của tăng đường huyết trong thai kỳ ở phụ nữ

từ 20-49 tuổi theo khu vực năm 2017 [46]

(Trích từ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29496507)

Tại Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu trong luận văn thạc sĩ và CK II chothấy tỷ lệ ĐTĐTK rất thay đổi và đang gia tăng theo sự phát triển đời sống và sự thayđổi môi trường

Bảng 1.1 Tỷ lệ ĐTĐTK tại Việt Nam của một số tác giả

Tác giả Năm Đối tượng Địa điểm NPDNG Tỷ lệ

(%) Ngô Thị Kim Phụng

50gr-1 giờ75gr-2 giờWHO

Bệnh viện

Từ Dũ

50gr-1 giờ75gr-2 giờWHO

21.25

1.1.3 Điều hòa glucose trong thai kỳ

Trong thai kỳ bình thường, cơ thể mẹ trải qua một loạt các thay đổi về sinh lý

để hổ trợ nhu cầu của thai nhi đang phát triển Chúng bao gồm sự thích nghi của hệthống tim mạch, thận, huyết học, hô hấp và trao đổi chất Một sự thích nghi trao đổichất quan trọng là độ nhạy insulin Trong suốt quá trình mang thai, độ nhạy insulinthay đổi tùy theo nhu cầu của thai kỳ Trong thời kỳ đầu mang thai, độ nhạy insulintăng lên, thúc đẩy sự hấp thu glucose vào mô mỡ để chuẩn bị cho nhu cầu năng lượngtrong giai đoạn sau Tuy nhiên, càng về sau sự gia tăng các hormon của nhau thai baogồm: estrogen, progesterone, leptin, cortisol, hormone tăng trưởng làm thúc đẩy tăngtình trạng kháng insulin đồng thời nhu cầu insulin trong cơ thể mẹ cũng tăng khi thai

phát triển gây ra tình trạng thiếu hụt insulin tương đối Tình trạng kháng insulin nhẹnày cũng làm tăng sản xuất glucose nội sinh, phá vỡ các mô dự trữ chất béo nên tăngnồng độ glucose trong máu và các acid béo tự do Bằng chứng ở động vật cho thấy

để duy trì cân bằng nội môi, khi mang thai sẽ có sự bù đắp những thay đổi này thôngqua việc phì đại và tăng sản tế bào beta tuyến tụy cũng như tăng tiết insulin do glucosekích thích [110]

Tầm quan trọng của hormone nhau thai trong quá trình này được minh họabằng thực tế là độ nhạy insulin của mẹ sẽ trở lại mức trước khi mang thai trong vàingày sau sinh Sự kết hợp các yếu tố trên làm cho thai phụ có xu hướng mắc ĐTĐTK

ở nửa sau của thai kỳ Estrogen và progesterone có sự tác động khác nhau trên hoạtđộng của insulin ở cơ thể thai phụ Estrogen làm tăng đáp ứng của mô với insulin,trong khi progesterone lại là chất kháng nhẹ làm giảm nhạy cảm của mô với insulin

Vì vậy trong giai đoạn đầu mang thai, hai hormone này trung hòa nhau trong việc tácđộng lên insulin và giữ nồng độ glucose ở mức bình thường [57] Trong nửa sau củathai kỳ, do sự thay đổi nồng độ hPL tiết ra từ nhau thai, làm tăng sản và thay đổi chứcnăng tế bào beta gây tăng insulin trong cơ thể thai phụ, nồng độ hPL cao sẽ làm giảmnhạy cảm insulin [53], [101]

Tóm lại, thai kỳ được xem là cơ địa thuận lợi gây ra đái tháo đường vì cáchormone nhau thai làm giảm nhạy cảm của các mô với insulin, từ đó gây ra rối loạndung nạp glucose ở thai phụ, hay làm tăng lượng insulin cần thiết ở thai phụ đã cóbệnh đái tháo đường trước đó

1.1.4 Bệnh sinh của đái tháo đường thai kỳ

Đái tháo đường thai kỳ là kết quả của rối loạn chức năng tế bào beta khi mangthai trên nền kháng insulin và giảm nhạy cảm insulin tại mô Trong hầu hết các trườnghợp, những suy yếu này tồn tại trước mang thai và có thể tiến triển thành đái tháođường típ 2 sau mang thai Một số cơ quan và hệ thống như: não, gan, cơ và nhau thai

sẽ bị ảnh hưởng bởi ĐTĐTK [110]

1.1.4.1 Rối loạn chức năng tế bào beta

Chức năng chính của tế bào beta là dự trữ và tiết ra insulin để đáp ứng vớilượng glucose trong máu Khi tế bào beta mất khả năng cảm nhận nồng độ glucosetrong máu hoặc giải phóng đủ insulin thì được phân loại là rối loạn chức năng tế bàobeta Rối loạn chức năng tế bào beta được cho là kết quả của việc sản xuất insulinquá mức, kéo dài để đáp ứng với lượng glucose dư thừa mãn tính Tuy nhiên các cơchế chính xác làm rối loạn chức năng tế bào beta có thể rất đa dạng và phức tạp [102]

Rối loạn chức năng tế bào beta bị trầm trọng hơn do kháng insulin Giảm nhạycảm insulin do kích thích glucose sẽ góp phần làm tăng đường huyết, làm quá tải chocác tế bào beta phải sản xuất thêm insulin Sự ảnh hưởng của nồng độ glucose lên rốiloạn chức năng tế bào beta được mô tả như một tình trạng nhiễm độc glucose Do đó,khi rối loạn chức năng tế bào beta bắt đầu, một chu kỳ tăng đường huyết, khánginsulin, rối loạn chức năng tế bào beta tiếp tục thiết lập

Các nghiên cứu trên động vật cho thấy số lượng tế bào beta cũng tham gia cânbằng nội môi Ví dụ: chuột béo Zucker đã được phẫu thuật cắt bỏ 60% tuyến tụy, chủyếu phục hồi khối lượng beta sau 1 tuần nhưng vẫn bị tăng đường huyết Trong nhữngtrường hợp này, việc giảm khối lượng tế bào beta trong thời gian ngắn đã làm các tếbào beta còn lại quá tải, dẫn đến yếu tố quyết định là giảm nhạy cảm insulin Sự mấtkhối lượng tế bào beta này liên quan đến sự điều hòa gen của yếu tố Pdx1, rất cần cho

sự biệt hóa tế bào beta bình thường ở phôi thai [51] Prolactin cũng rất cần thiết cho

sự kết hợp tế bào beta đầy đủ đã được chứng minh trong các lần diệt thụ thể prolactinchuột Ngoài ra, ngộ độc glucose cũng được cho là kết quả của quá tải tế bào beta[32] Tuyến tụy trong đái táo đường típ 2 cũng do giảm khối lượng tế bào beta 40-60% nhưng chỉ dưới 24% sau 5 năm bị bệnh mới được tìm thấy Tăng sản tế bào betacũng có thể là nguyên nhân gây ĐTĐTK Do đó, giảm khối lượng tế bào beta, sốlượng tế bào beta, rối loạn chức năng tế bào beta hoặc phối hợp cả ba cơ chế trên gâyĐTĐTK [18]

1.1.4.2 Tình trạng kháng insulin mạn tính

Kháng insulin xảy ra khi các tế bào không còn đáp ứng đầy đủ với insulin Ởcấp độ phân tử, kháng insulin thường là do thất bại của tín hiệu insulin dẫn đến chấtvận chuyển glucose 4 (GLUT4) dịch chuyển qua màng huyết tương không đủ, đây làchất vận chuyển chính chịu trách nhiệm đưa glucose vào tế bào để tạo năng lượng[53] Tốc độ hấp thu glucose giảm 54% trong ĐTĐTK so với thai kỳ bình thường[40] Nếu sự số lượng của thụ thể insulin không bị ảnh hưởng, sự giảm tyrosine hoặctăng serine/ threonine của thụ thể insulin cũng làm giảm tín hiệu insulin [52], [82].Ngoài ra, sự thay đổi biểu hiện và hoặc phosphoryl hóa các chất điều chỉnh tín hiệuinsulin bao gồm: IRS-1 (insulin receptor substrate -1), PI3K (phosphatidylinosotol 3kinase), và GLUT4 cũng xuất hiện trong ĐTĐTK

Hình 1.1 Sơ đồ về mối quan hệ giữa rối loạn chức năng tế bào beta, kháng insulin

là vỏ não kiểm soát các tín hiệu nhận thức, thị giác và phản xạ, trong khi đó vùngngoại vi sẽ chi phối cảm giác no, các hocmon gây đói Trong ĐTĐTK những yếu tốnày ảnh hưởng đến việc sử dụng mỡ và glucose Mạng lưới chức năng thần kinh đượcđiều chỉnh chuyên biệt bởi đồng hồ sinh học, và điều này giải thích cho lý do tại saorối loạn giấc ngủ bệnh lý hoặc làm việc theo ca (ngày, đêm) có tương quan với tỷ lệĐTĐTK [37].

Leptin là một hormone bão hòa được tiết ra chủ yếu bởi các tế bào mỡ để đápứng với việc dự trữ nhiên liệu đầy đủ Nó chủ yếu tác động lên các tế bào thần kinhtrong nhân của vùng dưới đồi để giảm sự thèm ăn và tăng chi tiêu năng lượng Ởngười béo phì, nồng độ leptin trong máu tỷ lệ thuận với mức độ mô mỡ, vì vậy BMItrước khi mang thai là một yếu tố dự báo mạnh về nồng độ leptin lưu hành khi mangthai Nói cách khác, tình trạng kháng leptin giống như tình trạng kháng insulin sẽ làmtăng glucose máu [90], [110]

Tương tự leptin, adiponectin cũng là một loại hocmon chủ yếu tiết ra bởi mô

mỡ Tuy nhiên, adiponectin tương quan nghịch với khối lượng mô mỡ và tình trạngkháng insulin, nên ở người béo phì, ĐTĐTK nồng độ adiponectin giảm thấp [103],[47]

Béo phì, đái tháo đường típ 2 và ĐTĐTK có liên quan đến sự gia tăng số lượngđại thực bào mô mỡ, chúng tiết ra các cytokine bao gồm: TNFα, IL-6, và IL-1β Tầmquan trọng của phản ứng viêm trong cơ chế bệnh sinh của tình trạng kháng insulingần đây đang dần được chứng minh rõ ràng Các cytokine tiền viêm làm giảm tín hiệuinsulin và ức chế giải phóng insulin từ các tế bào beta bằng cách làm giảm hoạt độngtyrosine kinase của thụ thể insulin, và tăng quá trình phosphoryl hóa serine của IRS-

1 hoặc qua con đường STAT3- SOCS3 làm giảm IRS-1 [90], [110]

Có bằng chứng mới cho thấy các vi sinh vật đường ruột có thể góp phần gây

ra các bệnh chuyển hóa, trong có ĐTĐTK Một nghiên cứu về vi khuẩn trong phân ởngười phụ nữ bị ĐTĐTK cho thấy tỷ lệ vi khuẩn họ Firmicute thấp và tỷ lệ họ vikhuẩn Prevotellacea cao hơn so với ở người thai kỳ bình thường Điều này giải thíchcho một số yếu tố nguy cơ về chế độ ăn cho người ĐTĐTK, cả thịt đỏ và protein động

vật đều làm giảm Firmicute trong khi chất xơ làm tăng chúng Provotellacea là vikhuẩn phân giải chất nhầy, làm tăng tính thấm của ruột và được điều hòa bởi cácprotein liên kết chặt chẽ, ví dụ như Zonulin- 1 (ZO-1) Sự tăng ZO-1 tự do trong huyếttương liên quan đến đái tháo đường típ 1, 2 và ĐTĐTK Tăng tính thấm của ruột tạođiều kiện cho sự di chuyển các chất trung gian gây viêm từ ruột vào tuần hoàn, thúcđẩy tình trạng kháng insulin toàn thân [75], [108].

Stress oxy hóa được mô tả là sự mất cân bằng giữ pro-oxidant và antioxidanttrong tế bào, tăng đường huyết cũng liên quan đến stress oxy hóa Stress oxy hóa canthiệp vào tình trạng protein, lipid, DNA và có liên quan đến bệnh sinh của nhiều bệnhtrong đó có ĐTĐTK Một điều thú vị là bổ sung sắt dư có thể liên quan ĐTĐTK, vì

có thể đây là một stress oxy hóa Chất sắt có thể xúc tác phản ứng từ O2 và H2O2 đếnphản ứng cực mạnh •OH trong ty thể Ngược lại, selenium và kẽm là các kim loạichuyển tiếp cần thiết cho hoạt động một số enzyme chống oxy hóa Hemocystein làmột acid anin không phải protein được hình thành bởi demethylation methionine cũng

có nồng độ cao hơn đáng kể ở phụ nữ ĐTĐTK Các vitamin B như: acid folic, B2,B6, B12 rất cần thiết cho cân bằng nội môi, cho nên sự thiếu hụt hay mất cân bằngcác vi chất dinh dưỡng cũng liên quan ĐTĐTK [110]

1.1.4.4 Sự vận chuyển các chất qua nhau [80], [90]

Nhau thai góp phần vào sự đề kháng insulin trong thai kỳ qua việc bài tiết cáchormone và các cytokine Nhau thai cũng bị phơi nhiễm bởi tình trạng đường huyếtcao và sẽ ảnh hưởng đến việc vận chuyển glucose, acid amin và lipid qua nhau

 Glucose:

Glucose là nguồn năng lượng chính cho thai nhi Sự vận chuyển glucose xảy

ra thông qua GLUT1, bằng cách khuếch tán độc lập qua trung gian vận chuyển.Insulin không cần thiết cho việc vận chuyển glucose qua nhau, nhưng thụ thể insulin

và tín hiệu insulin có thể ảnh hưởng đến quá trình này Có nghĩa là nó đặc biệt nhạycảm với việc tăng đường huyết của mẹ, góp phần làm tăng sự phát triển của thai thànhthai to [73]

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK

Đánh giá yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK nên được thực hiện nghiêm túc tronglần khám thai đầu tiên Phụ nữ có các yếu tố điển hình như: tiền sử bị ĐTĐTK, béophì hoặc tiền sử gia đình bị ĐTĐ, glucose niệu nên được tiến hành xét nghiệm kiểmtra ĐTĐ càng sớm càng tốt Nếu âm tính với tầm soát ban đầu, có nghĩa là không bịđái tháo đường, họ phải được kiểm tra lại ở thời điểm 24- 28 tuần của thai kỳ [43]

Các yếu tố nguy cơ đã được sử dụng trong tầm soát chọn lọc bao gồm 4 nhómchủ yếu sau [25]:

 Yếu tố thai phụ: lớn tuổi, nhiều con, BMI trước mang thai, tăng cân quámức trong thai kỳ, hội chứng buồng trứng đa nang

 Tiền căn gia đình bị ĐTĐ

 Tiền căn sản khoa: thai lưu, sinh con to, con dị tật bẩm sinh, ĐTĐTK

 Các yếu tố trong thai kỳ: tăng huyết áp, đa thai

Hơn nữa, các nghiên cứu gần đây cũng cho thấy thiếu vitamin D cũng có thểgóp phần vào sự phát triển của ĐTĐTK Các nhà khoa học của Mỹ đã thực hiện mộtnghiên cứu đoàn hệ tiến cứu để tìm mối liên quan giữa nồng độ 25- hydroxyl vitamin

D trong máu ở thời kỳ đầu mang thai với nguy cơ điển hình của ĐTĐTK [106].Nghiên cứu chỉ ra rằng nồng độ 25- hydroxyl vitamin D trong máu tương quan nghịchvới tần suất phát triển của ĐTĐTK: giảm 20% nồng độ 25- hydroxyl vitamin D ởtuần 16 của thai kỳ sẽ có nguy cơ rất cao mắc ĐTĐTK Kết luận này cũng phù hợp

với hầu hết các nghiên cứu cắt ngang để nhấn mạnh rằng thai phụ bị ĐTĐTK có khảnăng thiếu hoặc giảm 25- hydroxyl vitamin D trong máu Tuy nhiên, các nhà nghiêncứu cũng cảnh báo việc giải thích quá mức trong tất cả các trường hợp vì nếu chỉ đo

1 lần 25- hydroxyl vitamin D sẽ không phản ánh toàn bộ quá trình mang thai Ngoài

ra, vì ĐTĐTK thường biến mất sau sinh và một số trường hợp ĐTĐTK được chẩnđoán ở 24- 28 tuần nhưng không được sàng lọc kiểm tra thiếu vitamin D ở tuần 16nên cần có thêm nhiều nghiên cứu, sàng lọc và thử nghiệm bổ sung vitamin D đểcủng cố luận điểm này

ĐTĐTK làm tăng nguy cơ đáng kể ĐTĐ típ 2 sau thai kỳ Những nghiên cứumới chỉ ra rằng nồng độ GGT (γ- glutamyltransferase) cao trước khi mang thai là mộtyếu tố nội tại cho sự phát triển ĐTĐTK Một nhóm các nhà nghiên cứu từ Bắc Cali

Mỹ đã tìm thấy một số men gan tăng cao liên quan ĐTĐTK và tình trạng khánginsulin [94] Họ đã đo nồng độ 3 loại men gan: AST, ALT và GGT từ 256 phụ nữ,những người này không có thai vào thời điểm xét nghiệm nhưng đã bị mắc ĐTĐTKtrong lần mang thai tiếp theo Nồng độ glucose và insulin cũng được đo để đánh giámức độ kháng insulin Khoảng thời gian trung bình cho sự phát triển thành ĐTĐTK

ở những bệnh nhân này là 7 năm [94]

ĐTĐTK có khả năng di truyền mạnh, phụ nữ mắc ĐTĐTK thường có tiền sửgia đình bị ĐTĐ típ 2 Ngoài ra, người bị ĐTĐTK và con cái của họ đều gia tăngnguy cơ bị ĐTĐ típ 2 trong tương lai Công nghệ giải trình tự gen đã mở ra hướngmới trong việc tìm mối liên quan giữa khuynh hướng di truyền và ĐTĐTK Mộtphương pháp nghiên cứu nhanh là xem các biến thể gen có ảnh hưởng đến nồng độinsulin và glucose trong thai kỳ không [98] Theo cách này, bệnh sinh của ĐTĐTKđược hiểu rõ hơn và ĐTĐTK chủ yếu xảy ra ở những người đã bị ĐTĐ típ 2, ĐTĐtíp 1, và ĐTĐ khởi phát ở người trẻ Việc kiểm soát tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ khởi phát

ở người trẻ (MODY) thành ĐTĐTK rất quan trọng, có đến 15% ĐTĐTK bị ĐTĐ sausinh ở nhóm MODY Các biến thể di truyền như HNFIA và GCK rất thường gặptrong ĐTĐTK Kỹ thuật giải trình tự toàn bộ exon cũng sẽ cung cấp cái nhìn toàncảnh hơn trong việc tìm các gen trong MODY gây ĐTĐTK Nhóm phụ nữ ĐTĐTK

có nguy cơ rất cao phát triển thành ĐTĐ típ 2 nên đòi hỏi các biện pháp phòng ngừa

và sàng lọc ĐTĐ típ 2 sớm và hiệu quả Nghiên cứu di truyền là một lĩnh vực rất ấntượng [77], [83]

Người ta ước tính ĐTĐTK sẽ tái phát khoảng 30- 69% trong các lần mang thaisau [89] Các yếu tố tiên đoán ĐTĐTK tái phát bao gồm: béo phì, ĐTĐTK trong giaiđoạn sớm của thai kỳ, cần điều trị insulin, tuổi mẹ cao, thai to, tăng cân nhiều trongthai kỳ, và số lượng các yếu tố nguy cơ cũng liên quan đến việc tái phát ĐTĐTK Vềyếu tố chủng tộc thì hầu hết các nghiên cứu nhỏ, thiếu ý nghĩa [89]

1.1.6 Hậu quả của đái tháo đường thai kỳ

1.1.6.1 ĐTĐ ảnh hưởng lên thai [50]

 Sẩy thai tự nhiên:

Một số nghiên cứu chỉ ra rằng sẩy thai sớm có liên quan đến kiểm soát đườngkém Có đến 25% trường hợp sẩy thai sớm ở thai phụ có đái tháo đường Nhữngngười có nồng độ HbA1C > 12% hoặc nồng độ glucose trước ăn liên tục > 120mg/dl

sẽ có nguy cơ cao Bacon và cộng sự (2015) báo cáo rằng 89% trường hợp phụ nữ trẻmang thai bị đái tháo đường (MODY) và những phụ nữ có đột biến gen glucose kinase

có khả năng bị sẩy thai, những phụ nữ này được đặc trưng bởi sự biến đổi đườnghuyết khó kiểm soát [33]

dị tật bẩm sinh ở thai kỳ bị đái tháo đường từ năm 1996- 2010, tuy nhiên RR vẫn tăng

ở nhóm mắc đái tháo đường từ trước

Nguyên nhân dị tật bẩm sinh ở đái tháo đường trong thai kỳ là do ảnh hưởngcác cơ quan trước tuần thứ 7 của thai kỳ Các dị tật hệ thần kinh trung ương đặc biệt

là thai vô sọ, hở cột sống thường thấy tăng 10 lần Dị tật bẩm sinh tim phổ biến làthông liên thất, tổn thương phức tạp như chuyển vị các mạch máu lớn tăng gấp 5 lần.Kiểm soát đường huyết kém cũng góp phần làm tăng các bất thường [88]

 Ảnh hưởng sự phát triển của thai:

Chậm tăng trưởng thai có thể do dị tật bẩm sinh hoặc do thiếu chất vì mạchmáu mẹ bị tổn thương

Thai to khi trọng lượng lúc sinh ≥ 4000gr hoặc ≥ bách phân vị 90th Thai togặp ở 50% thai phụ ĐTĐTK và 40% ở đái tháo đường típ 1 và 2 mà không kiểm soátđường huyết tốt Đường huyết mẹ tăng làm tăng đường huyết con, do glucose quanhau sẽ làm tăng insulin thai, kích thích sự tăng trưởng quá mức kích thước và trọnglượng thai Ngoại trừ não, hầu hết các cơ quan của thai nhi đều bị ảnh hưởng phì đại

là đặc trưng của thai phụ bị đái tháo đường

 Thai lưu không rõ nguyên nhân:

ĐTĐTK làm tăng tỷ lệ chết thai lên 3-4 lần Thai lưu mà không xác định đượcnguyên nhân có thể do ĐTĐTK Thai lưu thường xảy ra trước chuyển dạ, vào cuốitam cá nguyệt 3, và liên quan kiểm soát đường huyết kém, đa ối, thai to, tiền sản giật

Thai lưu có thể giải thích do tuần hoàn nhau thai giảm trong tiền sản giật nặng,

tỷ lệ này cũng cao hơn nếu có biến chứng mạch máu

 Đa ối:

Đa ối là biến chứng thường gặp Theo Idris và cộng sự (2010), có 18% trong

số 314 thai phụ ĐTĐTK bị đa ối, và thai phụ có HbA1C cao trong tam cá nguyệt 3

có khả năng bị đa ối nhiều hơn Giả thuyết chưa được chứng minh cho rằng tăngđường huyết làm cho thai nhi tiểu nhiều gây nên đa ối [62]

1.1.6.2 Đái tháo đường thai kỳ ảnh hưởng lên trẻ sơ sinh [50], [58]

Mặc dù lĩnh vực chăm sóc trẻ sơ sinh hiện tại đã làm giảm tỷ lệ tử vong sơsinh nhưng các bệnh lý do sinh non vẫn là một vấn đề quan trọng Theo một nghiêncứu ở trẻ sơ sinh non tháng, những trẻ sinh ra từ mẹ bị ĐTĐTK được điều trị insulintrước khi mang thai có nguy cơ bị viêm ruột hoại tử cao và nhiễm trùng huyết khởiphát muộn hơn

 Hội chứng suy hô hấp cấp:

Tuổi thai là yếu tố quan trọng nhất liên quan đến hội chứng này Tuy nhiên,nguy cơ RDS cũng cao hơn ở các thai phụ bị ĐTĐTK mặc dù kiểm soát đường huyếttốt khi sinh ở tuần 38-39 so với thai phụ bình thường vì tăng đường huyết mẹ làm chậmquá trình hình thành sức căng bề mặt phế nang [87] Ngoài ra, ĐTĐTK làm tănginsulin máu trẻ sơ sinh làm cản trở sự kích thích phổi của glucocorticoids [87]

 Hạ đường huyết:

Trẻ sơ sinh của một bà mẹ bị ĐTĐTK dễ bị hạ đường huyết, do sự tăng sảncác tế bào beta của thai gây ra Hạ đường huyết sơ sinh khi nồng độ glucose trongmáu < 35- 40mg/dl trong 12 giờ đầu sau sinh và thường xảy ra khi thai to [78], tỷ lệ

có thể lên 50% Hạ đường huyết sơ sinh thường xảy ra ở những bà mẹ có đường huyếtkhi chuyển dạ không ổn định [86]

 Hạ Canxi huyết:

Hạ Canxi huyết khi nồng độ Ca++ < 8 mg/dl ở trẻ sơ sinh đủ tháng Hạ Ca++huyết là một trong những rối loạn chuyển hóa tiềm năng của trẻ có mẹ bị ĐTĐTK.Nguyên nhân nó chưa được giải thích rõ ràng

 Tăng bilirubin, tăng hồng cầu:

Cơ chế bệnh sinh của tăng bilirubin máu ở trẻ sơ sinh có mẹ bị ĐTĐTK không

rõ Đa hồng cầu cũng là một yếu tố quan trọng, và được cho là phản ứng của thai nhivới tình trạng thiếu O2 tương đối Cùng với yếu tố tăng trưởng giống insulin, tìnhtrạng thiếu O2 này dẫn đến nồng độ erythropoietin của thai tăng cao, và sản xuất ra

nhiều hồng cầu Huyết khối tĩnh mạch của thai nhi có thể là kết quả của tình trạng đahồng cầu [41].

 Chậm phát triển lâu dài:

Người ta cho rằng điều kiện trao đổi chất trong tử cung liên quan đến việc pháttriển thần kinh ở con cái [64]

 Di truyền đái tháo đường:

Nguy cơ phát triển bệnh đái tháo đường típ 1 là 3-5% Đái tháo đường típ 2 ditruyền mạnh hơn nhiều, nếu cả cha và mẹ đều mắc đái tháo đường típ 2 thì nguy cơ

di truyền lên tới 40% Cả hai loại đái tháo đường đều là một sự tương tác giữa yếu tố

di truyền và yếu tố môi trường [50]

Trẻ em của mẹ ĐTĐTK tăng nguy cơ mắc các bệnh về chuyển hóa, ĐTĐ típ

2, tăng huyết áp, béo phì và rối loạn chuyển hóa lipid máu [88]

1.1.6.3 Đái tháo đường ảnh hưởng lên mẹ

Trong quá trình phân tích hơn 800000 thai phụ, Jovanovic và cộng sự (2015)

đã phát hiện ra rằng 1125 bà mẹ đái tháo đường típ 1 có nguy cơ tăng huyết áp vàbiến chứng hô hấp so với người mẹ không bị đái tháo đường, và 10126 bà mẹ đáitháo đường típ 2 bị trầm cảm, tăng huyết áp, nhiễm trùng Tỷ lệ tử vong mẹ khôngcao nhưng cũng gặp nhiều ở mẹ bị đái tháo đường [66]

 Tăng huyết áp - Tiền sản giật:

Tăng huyết áp liên quan thai kỳ là biến chứng thường gặp nhất đặc biệt là tiềnsản giật sớm Trong một tổng quan phân tích hệ thống trên 92 nghiên cứu trên 25triệu thai phụ, Bratch và cộng sự đã tính toán ra nguy cơ mắc tiền sản giật là 3.7 ởthai phụ bị ĐTĐTK [34]

 Biến chứng võng mạc:

Bệnh lý võng mạc cũng là biến chứng đặc trưng của đái tháo đường Ở Mỹ,bệnh võng mạc tiểu đường là nguyên nhân quan trọng nhất gây suy giảm thị lực ởngười lớn tuổi Các tổn thương phổ biến là xuất huyết điểm, khi tiến triển nhiều sẽlàm thiếu máu cục bộ võng mạc, nhồi máu hay ảnh hưởng thủy tinh thể, giảm thị lực

Viện hàn lâm nhãn khoa Hoa Kỳ (2016) khuyến cáo rằng phụ nữ mang thai bịđái tháo đường từ trước nên thường xuyên khám và đánh giá võng mạc, sau đó kiểmtra định kỳ phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh võng mạc và mức kiểm soát đườnghuyết

 Biến chứng thần kinh:

Một trong những dạng của ảnh hưởng thần kinh là bệnh dạ dày đái tháo đường

Nó gây ra buồn nôn và nôn, khó kiểm soát dinh dưỡng và glucose Điều trị bằng thuốcmetoclopramide và kháng thụ thể D2 thường thành công

 Nhiễm ceton:

Đây là biến chứng nghiêm trọng của đái tháo đường, thường gặp khi bệnhnhân bị nhiễm trùng, tăng huyết áp, không tuân thủ điều trị insulin, hay dùng thuốcbetamimetic, corticoid Sự không tuân thủ là một yếu tố nổi bật và khi có nhiễm cetonthì tiên lượng thai rất xấu Quan trọng là phụ nữ mang thai khi phát hiện bị nhiễmceton thường có ngưỡng đường huyết thấp hơn so với khi không mang thai

 Nhiễm trùng:

Tỷ lệ bệnh nhiễm trùng cao hơn trong ĐTĐTK Những dạng thường gặp như:viêm âm đạo do nấm, nhiễm trùng đường tiết niệu, đường hô hấp và nhiễm trùngvùng chậu May mắn thay, biến chứng nhiễm trùng sau này đã giảm đi rất nhiều bằngcách sàng lọc và điều trị sớm, ví dụ như chương trình sàng lọc nhiễm trùng tiểu khôngtriệu chứng

1.1.6.4 Ảnh hưởng của thai lên đái tháo đường [50]

Thai thường làm cho đái tháo đường nặng lên và không ổn định

Trong ba tháng đầu thai kỳ thường có nguy cơ giảm đường huyết do thai vìnôn ói

Trong ba tháng giữa và ba tháng cuối của thai kỳ, do nội tiết bánh nhau tănggây đề kháng và hủy hoại insulin nên nồng độ insulin giảm Tình trạng này dễ đưađến toan chuyển hóa, dễ suy thận, hôn mê

1.1.7 Tầm soát và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

ĐTĐ là một bệnh mãn tính thường gặp, ngày càng gia tăng, trong đó kéo theo

tỷ lệ ĐTĐTK cũng gia tăng

ĐTĐTK gây ra nhiều biến chứng cho mẹ và thai nhi, nếu không được theo dõi

và phát hiện sớm sẽ ảnh hưởng rất nhiều đối với mẹ và thai trong quá trình mang thai,lúc sinh và ngay cả cuộc sống sau này Nếu kiểm soát đường huyết mẹ tốt sẽ làmgiảm nguy cơ xảy ra các biến chứng

ĐTĐTK triệu chứng rất nghèo nàn, thậm chí không có triệu chứng, ngay cảkhi có những yếu tố nguy cơ đối với ĐTĐTK cũng không đủ để chẩn đoán Do vậy,

để phát hiện cần phải thực hiện chương trình tầm soát chủ động

Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy sự giảm tỷ lệ tử vongchu sinh có ý nghĩa trong nhóm những thai phụ được tầm soát so với nhóm nhữngthai phụ không được tầm soát, giảm tỷ lệ thai to và bệnh suất liên quan, giảm mổ lấythai và những biến chứng liên quan đến nó một cách có ý nghĩa [38]

Những lợi ích từ việc tầm soát lớn hơn việc tiêu tốn thời gian, tiền bạc, lo âuxảy ra trên thai phụ Tình trạng sức khỏe, tinh thần và chỉ số lo âu cũng không khác

biệt giữa những thai phụ có tầm soát dương tính và những thai phụ không được tầmsoát.

1.1.7.1 Đối tượng tầm soát

Vấn đề đặt ra đối với việc tầm soát ĐTĐTK là đối tượng nào cần được tầmsoát, những thai phụ có nguy cơ cao hay tầm soát đại trà cho tất cả thai phụ, bởi vìcác thai phụ không có yếu tố nguy cơ vẫn mắc ĐTĐTK và kết cục cũng không khácbiệt so với các thai phụ có yếu tố nguy cơ

Trong lần khám thai đầu tiên, IADPSG, WHO và ADA khuyến cáo xét nghiệmđại trà để xác định thai phụ có mắc đái tháo đường (típ 1 hoặc típ 2) hay không bằngxét nghiệm đường huyết đói, đường huyết bất kỳ hay HbA1C

Trong giai đoạn sau của thai kỳ, đến nay vẫn còn nhiều tranh cãi về việc nêntầm soát chọn lọc hay tầm soát đại trà

UTPSTF và Tổ chức chăm sóc sức khỏe và phòng bệnh Canada (2008) cho rằngkhông có bằng chứng chống lại việc tầm soát đại trà ĐTĐTK cho các thai phụ, vì chi phítầm soát có thể lên cao nhưng không thể tính được hậu quả về tinh thần và kinh tế nếu

bỏ sót bệnh ĐTĐTK của những thai phụ không được tham gia tầm soát [99]

ADA dựa trên kết quả nghiên cứu HAPO [100], một nghiên cứu lớn trên

23000 thai phụ nhấn mạnh rằng tầm soát đại trà là phương pháp tốt nhất để cải thiệnkết quả thai kỳ bởi vì sự tăng đường huyết có thể ảnh hưởng thai nhi dù thai phụ chưatới ngưỡng chẩn đoán ĐTĐTK [85]

1.1.7.2 Thời điểm tầm soát

Trước đây, hội nghị quốc tế về ĐTĐTK lần V đã khuyến cáo nên tầm soátĐTĐTK cho mọi thai phụ từ tuần lễ 24- 28 của thai kỳ và thời điểm này được xem làthời điểm chuẩn, tốt nhất cho phát hiện bất thường chuyển hóa carbohydrate trong thai

kỳ [85] Khuyến cáo nhấn mạnh việc đánh giá nguy cơ đái tháo đường ngay lần khámđầu tiên cho những thai phụ có nguy cơ Nếu là nhóm nguy cơ cao nên thực hiện tầmsoát sớm và nếu nghiệm pháp âm tính sẽ lặp lại khi tuổi thai 24- 28 tuần [30], [48].Hiện nay, các hiệp hội đái tháo đường ủng hộ việc kiểm tra đại trà đường huyết nền

bằng phương pháp xét nghiệm đường huyết đói, đường huyết bất kỳ hoặc HbA1C chocác thai phụ ngay trong lần khám đầu tiên để loại trừ trường hợp đái tháo đường trướcmang thai chứ không áp dụng chương trình tầm soát sớm cho thai phụ có nguy cơ đáitháo đường thai kỳ.

1.1.7.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Sự không thống nhất trong chiến lược tầm soát và chẩn đoán ĐTĐTK trên toàncầu được thể hiện qua các hướng dẫn khác nhau về tiêu chuẩn chẩn đoán và đối tượngtầm soát

Bảng 1.2 Guideline khác nhau giữa các tổ chức y khoa trên thế giới về tầmsoát và tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK

Tiêu chuẩn Năm

Phương pháp

Số lượng giá trị bất thường cần

để chẩn đoán

Đường huyết đói Mmol/l (Mg/dl)

Đường huyết 1h Mmol/l (Mg/dl)

Đường huyết 2h Mmol/l (Mg/dl)

Đường huyết 3h Mmol/l (Mg/dl)

IADPSG

2010 [85]

1 bước,75gr

(92)

10.0(180)

8.5(153)

-WHO2013

[104]

1 bước,75gr

(95)

10.0(180)

8.6(155)

7.8(140)CDA

2013 [44]

2 bước,75gr

(95)

10.6(191)

8.9(160)

-Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK đầu tiên được đưa ra bởi O’Sullivan và Mahannăm 1960 dựa trên xét nghiệm dung nạp 100gr glucose 3 giờ [93] Tiêu chuẩn nàyđược đưa ra để xác định phụ nữ có nguy cơ cao mắc đái tháo đường sau mang thai.Nhiều tổ chức y khoa trên thế giới đã theo tiêu chuẩn của O’Sullivan, sau đó tiêuchuẩn này được sửa đổi bởi Carpenter và Coustan hay Nhóm dữ liệu đái tháo đườngquốc gia đưa ra những ngưỡng khác nhau để chẩn đoán ĐTĐTK [39]

Vào tháng 3 năm 2010, IADPSG, nhóm đồng thuận quốc tế với đại diện củanhiều tổ chức sản khoa và đái tháo đường (trong đó bao gồm cả ADA) đã công nhận

khuyến cáo mới về tầm soát và chẩn đoán ĐTĐTK IADPSG khuyến cáo tầm soátđại trà ĐTĐTK [85] [63] Trong lần khám thai đầu tiên, IADPSG khuyến cáo sửdụng tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường ở người không mang thai để xác định cómắc đái tháo đường trước đó hay không Chẩn đoán bệnh đái tháo đường được thiếtlập ở những phụ nữ thỏa các tiêu chuẩn nào sau đây: đường huyết đói (FPG) ≥ 7mmol/l (126 mg/dl), đường huyết bất kỳ ≥ 11.1 mmol/l (200 mg/dl), hoặc HbA1C ≥6.5 Trong trường hợp không có tăng đường huyết rõ ràng, chẩn đoán phải được xácnhận vào ngày tiếp theo bằng OGTT Nếu FPG > 5.0 mmol/l (90 mg/dl) nhưng < 7.0(126 mg/dl) ở mọi tuổi thai, sẽ chẩn đoán là ĐTĐTK Nếu tầm soát sớm và âm tính,IADPSG khuyến tầm soát đại trà nên được thực hiện ở tuổi thai 24- 28 tuần với tiếpcận 1 bước OGTT 75gr trong 2 giờ ĐTĐTK được chẩn đoán khi có ≥ 1 giá trị bằnghoặc vượt ngưỡng: FPG ≥ 5.1 mmol/l (92 mg/dl), thời điểm 1giờ sau uống glucose:

10 mmol/l (180 mg/dl), thời điểm 2 giờ sau uống glucose: 8.5 mmol/l (153 mg/dl).Các giá trị này được IADPSG chọn dựa vào nghiên cứu HAPO [49] Nghiệm phápOGTT được thực hiện sau khi nhịn ăn qua đêm 8- 14 giờ và không giảm lượngcarbohydrate thông thường trong vài ngày trước đó Vào tháng 1 năm 2011, ADA đãxác nhận khuyến cáo của IADPSG, ngoài ra Hiệp hội nội tiết gần đây cũng đã tánthành khuyến cáo của IADPSG WHO cũng cập nhật vào năm 2013 và khuyến cáocác giá trị ngưỡng ĐTĐTK tương ứng đề xuất của IADPSG Đến hiện tại, hầu hết cácHiệp hội khuyến cáo sau lần xét nghiệm đường huyết nền ở lần khám thai đầu tiên,nếu kết quả không mắc đái tháo đường thì sẽ tầm soát đại trà với phương pháp 1 bước75gr- 2 giờ lúc thai 24- 28 tuần

Riêng Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) [22] và Viện Y tế quốc gia(NIH) [91] không tán thành khuyến cáo IADPSG, họ vẫn đề xuất phương pháp

“2 bước” truyền thống Trong đó, ban đầu tầm soát ở thời điểm 24- 28 tuần bằng uống50gr glucose (GCT), đo nồng độ đường sau 1 giờ, sau đó sử dụng nghiệm pháp OGTT100gr- 3 giờ cho phụ nữ vượt ngưỡng 7.2 mmol/l (130 mg/dl) hoặc 7.8 mmol/l (140mg/dl) trong GCT Chẩn đoán ĐTĐTK được thiết lập khi có ≥ 2 giá trị vượt ngưỡng[24] Tuy nhiên phương pháp 2 bước này có nhiều nhược điểm như: độ nhạy thấp,

mất thời gian và dễ mất dấu thai phụ do phải hẹn làm nghiệm pháp OGTT 100gr- 3giờ vào sau đó 1 thời gian.

Bảng 1.3 Các giá trị ngưỡng để chẩn đoán ĐTĐTK bằng NPDNG 100gr- 3giờ theo ADA 2018 [28]

Thời điểm Nồng độ glucose

mmol/l (mg/dl)

(Trích từ: Standards-of-Care.pdf)

https://diabetesed.net/wp-content/uploads/2017/12/2018-ADA-ADA 2018 một lần nữa xác nhận phương pháp tầm soát đại trà cho các thaiphụ từ tuần tuổi thai 24- 28, và áp dụng tiêu chuẩn của IADPSG và WHO [28]

Bảng 1.4 Các giá trị ngưỡng để chẩn đoán ĐTĐTK bằng NPDNG 75gr- 2 giờtheo ADA 2018 [28]

Thời điểm Nồng độ glucose

mmol/l (mg/dl)

(Trích từ: Standards-of-Care.pdf)

https://diabetesed.net/wp-content/uploads/2017/12/2018-ADA-Với tiêu chuẩn chẩn đoán mới này, tỷ lệ mắc ĐTĐTK gia tăng đáng kể, do đótạo ra tác động lớn hơn đến chi phí, hệ thống y tế nhưng đổi lại thai phụ sẽ được chămsóc tốt hơn, giảm các biến chứng cho mẹ và thai

1.1.7.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số đường huyết có thể làm sai lệch kết quả tầm soát

 Stress, chấn thương, nhiễm trùng, bệnh nặng…

 Cường giáp, suy giáp, Cushing, u tủy thượng thận, hội chứng buồng trứng

đa nang, bệnh lý suy gan, suy thận

 Vận động thể lực nhiều

 Các thuốc như: corticoid, salbutamol, thuốc chẹn giao cảm, thiazide, một

số thuốc hướng tâm thần

1.1.8 Quản lý và điều trị đái tháo đường thai kỳ

Nền tảng của việc quản lý ĐTĐTK là kiểm soát đường huyết và duy trì đườnghuyết ở mức bình thường Suốt trong thai kỳ, tránh hạ đường huyết, nhiễm ceton máu,tăng đường huyết, và một mục tiêu quan trọng nữa là tránh tác dụng phụ gây ra dotăng đường huyết

Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở thai phụ ĐTĐTK tại Hội nghị quốc tế lầnthứ 5 [84], ADA 2017 và ACOG 2017 [23], [29]:

 Đường huyết đói, trước ăn < 5.3 mmol/l (95 mg/dl) và

 Đường huyết 1 giờ sau ăn < 7.8 mmol/l (140 mg/dl) hoặc

 Đường huyết 2 giờ sau ăn < 6.7 mmol/l (120 mg/dl)Điều trị ban đầu của ĐTĐTK là thay đổi lối sống, bao gồm liệu pháp dinhdưỡng và tập thể dục hàng ngày Bệnh nhân được yêu cầu tự kiểm tra mức đườnghuyết thường xuyên ở nhà để đảm bảo rằng các mục tiêu kiểm soát đường huyết đãđạt được Nếu mục tiêu đường huyết không đạt được bằng các biện pháp trên, nênbắt đầu điều trị bằng thuốc

Theo dõi đường huyết: ACOG 2017 và ADA 2017 khuyến cáo thai phụ đượchướng dẫn tự theo dõi đường huyết ở 4 thời điểm trong ngày: đường huyết đói, đườnghuyết 1 giờ hoặc 2 giờ sau mỗi bữa ăn [23], [50] Trong ĐTĐTK, việc theo dõi đườnghuyết sau ăn ưu tiên hơn so với đường huyết đói vì nguy cơ thai to tăng khi nồng độđường huyết mẹ sau ăn tăng cao [30] Điều này được minh họa trong một nghiên cứulâm sàng ngẫu nhiên so sánh việc theo dõi glucose lúc đói với glucose 1 giờ sau ănthì thấy tỷ lệ thai to, sinh mổ, hạ đường huyết sơ sinh ít gặp hơn ở nhóm thai phụ theodõi đường huyết sau ăn Tuy nhiên, người ta chưa biết rằng nếu xét nghiệm ở thời

điểm 1 giờ hay 2 giờ sau ăn sẽ thuận tiện hơn hay mức đường huyết cao nhất ước tínhxảy ra sau bữa ăn là khi nào [20].

Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kết cục thai nhi xấu thấp nhất khi HbA1C < 6.5% (42-48 mmol/mol) trong giai đoạn sớm của thai kỳ Do gia tăng về mặt vật lýcủa sự thay đổi tế bào hồng cầu, nồng độ HbA1C giảm trong thai kỳ bình thường.Ngoài ra, người ta nhận thấy tình trạng tăng đường huyết sau ăn gây ra thai to, do đómặc dù HbA1C có thể hữu ích nhưng nó nên được sử dụng như một biện pháp kiểmsoát thứ hai trong thai kỳ sau việc tự theo dõi đường huyết Trong tam cá nguyệt 2 và

6-3, HbA1C < 6% (42 mmol/mol) ít có nguy cơ gây thai to, và các bất lợi tăng lên khiHbA1C ≥ 6.5% (48 mmol/mol) Vì vậy mục tiêu HbA1C được khuyến cáo là 6- 6.5%(42-48 mmol/mol) nhưng < 6% là tối ưu hơn, những mức này nên đạt được mà thaiphụ không bị hạ đường huyết và không làm tăng nguy cơ sinh trẻ nhẹ cân [30]

1.1.8.1 Liệu pháp dinh dưỡng

Liệu pháp dinh dưỡng là yếu tố then chốt trong điều trị ĐTĐTK vì nó duy trìmục tiêu đường huyết mong muốn ở 80- 90% thai phụ ĐTĐTK Chế độ ăn tối ưu sẽ

là chế độ ăn uống cung cấp đủ dinh dưỡng để hổ trợ sức khỏe thai nhi và bà mẹ, duytrì lượng đường trong máu mà không bị nhiễm ceton, đạt mức cân bằng phù hợp trongthai kỳ Lượng calo cho phép dựa trên cân nặng của mỗi cá thể: 30 KCalo/kg chongười có BMI từ 22-25.24 KCalo/kg cho người có BMI từ 26-29, và 12-15 KCalo/kgcho người có BMI > 30 [65]

Lượng carbohydrate đưa vào nên giảm xuống 35-45% tổng lượng calo, còn lại

là 20% protein và 40% chất béo [50], và phân đều trong 3 bữa ăn chính, 2-4 bữa ănphụ (ăn nhẹ) bao gồm cả buổi ăn trước khi đi ngủ Điều này làm giảm đỉnh glucosecao nhất nhưng đảm bảo đủ dinh dưỡng cho mẹ và thai Một chế độ ăn với nhiều chất

xơ, chủ yếu là ngũ cốc và trái cây làm giảm nguy cơ phát triển của ĐTĐTK, giảmnguy cơ thai to và sử dụng insulin Mỗi 5gr trái cây và chất xơ làm giảm nguy cơĐTĐTK ở mức 23% và 26% Việc bổ sung chất xơ giúp giảm sự thèm ăn và do đólàm giảm tổng mức tiêu thụ năng lượng, trì hoãn việc làm rỗng dạ dày và giảm sựhấp thu glucose Chế độ ăn uống lý tưởng bao gồm: thịt gà, cá, trái cây và rau xanh

Tăng cân quá mức không nên khuyến khích vì làm tăng nguy cơ thai to hơntuổi thai, kết cục xấu thai kỳ và béo phì trẻ em Tăng cân khi mang thai cũng phụthuộc vào BMI trước mang thai.

Hình 1.2 Khẩu phần ăn thích hợp cho người đái tháo đường thai kỳ

1.1.8.2 Tập thể dục [20]

Tập thể dục đã được chứng minh là cải thiện đường huyết trong ĐTĐTK vàcũng có vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn tiến triển của ĐTĐTK Tập thể dụchàng ngày ≥ 30 phút được khuyến cáo cho thai phụ ĐTĐTK nếu họ không có chốngchỉ định y khoa hoặc sản khoa

Các bài tập cường độ vừa phải nên được áp dụng, nhưng ngay cả các bài tậpnhẹ cũng có lợi ích trong việc cân bằng tâm trạng, giảm đau lưng và tiểu không tựchủ Thai phụ có thể đi bộ nhanh hoặc thể dục tay khi ngồi ghế trong 10 phút sau mỗibữa ăn cũng có tác dụng tốt [81]

Loại và thời gian của insulin được lựa chọn dựa trên mức tăng đường huyết cụthể Có thể sử dụng kết hợp insulin tác dụng nhanh trung bình và tác dụng nhanh đểđiều chỉnh dựa trên mức đường huyết cụ thể trong ngày [25] Tại bệnh viện Parkland,liều khởi đầu hàng ngày chia thành 2/3 liều vào buổi sáng và 1/3 vào buổi tối Trongliều buổi sáng, sẽ được chia như sau: 1/3 là insulin regular vad 2/3 là NPH, đối vớibuổi tối, chia thành 1/2 là insulin regular và 1/2 NPH Hướng dẫn này giành chonhững thai phụ điều trị ngoại trú hoặc thời gian nằm viện ngắn [50].

Một cách tiếp cận khác là xác định liều insulin dựa trên trọng lượng cơ thể vàtuần thai của mẹ [72] Trong tam cá nguyệt 1, tổng liều insulin/ ngày là 0,7UI/kg/ngày Trong tam cá nguyệt 2 là 0.8 UI/kg/ngày và trong tam cá nguyệt 3 là 0.9-

1 UI/kg/ngày Ở phụ nữ béo phì, liều insulin ban đầu có thể phải tăng lên 1.5-2UI/kg/ngày để vượt qua sự đề kháng insulin của cơ thể mẹ bầu béo phì Sau đó, tổngliều hàng ngày được chia thành hai nửa: một nửa dùng dưới dạng insulin cơ bản khi

đi ngủ, một nửa còn lại chia cho 3 bữa ăn và được dùng dưới dạng tác dụng nhanh

Vì nhu cầu insulin tăng theo tiến triển của thai kỳ nên đều quan trọng là theo dõi bệnhnhân thường xuyên và tối ưu hóa liều insulin của họ [20]

Trước đây, insulin regular và NPH được dùng nhiều trong điều trị ĐTĐTK.Tuy nhiên, hiện nay các insulin tương tự tác dụng nhanh được ưu tiên hơn vì chúng

ít có nguy cơ hạ đường huyết và cũng kiểm soát đường huyết sau ăn tốt hơn Cả haiLispro và Aspart insulin đều được chấp nhận trong thai kỳ Không có dữ liệu liênquan đến sự an toàn của glusisine trong thai kỳ Các insulin tương tự tác dụng dàikhông có tác dụng tối đa rõ rệt như NPH, và do đó gây hạ đường huyết về đêm.Insulin detemir chưa được chứng minh là có tác dụng bất lợi cho mẹ và trẻ sơ sinh.Việc sử dụng insulin glargine trong thai kỳ chưa được phê duyệt vì glargine có ái lựcvới thụ thể yếu tố tăng trưởng 1 giống insulin, nên có những lo ngại về mặt lý thuyếtrằng nó có thể góp phần vào các tác dụng phụ trong thai kỳ, nhưng các nghiên cứuhiện tại cho thấy không có bất kỳ chống chỉ định nào và kết quả điều trị bằng glarginekhông khác biệt hoặc vượt trội so với NPH insulin [74]

1.1.8.4 Điều trị thuốc không phải insulin

Insulin được coi là tiêu chuẩn vàng để điều trị ĐTĐTK nhưng nó tốn kém,xâm lấn vì phải tiêm thuốc hàng ngày và tùy thuộc sự tuân thủ của bệnh nhân nênthường không tối ưu Ngược lại, thuốc hạ đường huyết uống ít tốn kém, ít xâm lấn,

dễ chấp nhận hơn và đảm bảo sự tuân thủ của bệnh nhân mà cũng có thể đạt kết quảchu sinh như insulin

Vì ĐTĐTK đặc trưng bởi sự đề kháng insulin và giảm tiết insulin tương đốinên điều trị thuốc không phải insulin đang là mối quan tâm lớn Lo ngại chính củaviệc sử dụng các thuốc hạ đường huyết uống là dị tật bẩm sinh và hạ đường huyết sơsinh Hầu hết dữ liệu có sẳn về sự an toàn của thuốc uống hạ đường huyết trong thai

kỳ tập trung vào glyburide và metformin Ở Châu Âu và Nam Phi, glyburide vàmetformin đã được dử dụng trong thai kỳ nhiều năm mà không có báo cáo tác dụng

có hại cho thai Hầu hết thuốc hạ đường huyết uống qua nhau thai và kích thích tănginsulin máu của thai nhi ngoại trừ glyburide [55]

 Glyburide:

Kinh nghiệm lâm sàng dùng glyburide để điều trị ĐTĐTK đang gia tăng Khi

so sánh với insulin, glyburide có tỷ lệ thành công tương tự trong việc đạt được mứcđường huyết mục tiêu và kết cục thai kỳ, và có ít đợt hạ đường huyết hơn so vớiinsulin Tuy nhiên, vẫn có một số bệnh nhân điều trị glyburide cần điều trị tiếp tụcbằng insulin để duy trì đường huyết tối ưu Tỷ lệ thất bại glyburide trong ĐTĐTK là20% Thất bại được dự đoán nếu nồng độ đường huyết đói > 115 mg/dl, mức đườnghuyết cao hơn trong OGTT, ở bệnh nhân béo phì và bệnh được chẩn đoán trước 25tuần [68]

Liều glyburide được đề xuất trong thai kỳ sẽ bắt đầu bằng 2.5mg vào buổisáng Nếu không đạt được kiểm soát đường huyết, hãy tăng liều lên 5mg vào buổisáng, và sau đó thêm 5mg vào buổi tối Nếu vẫn chưa đạt được mục tiêu, thêm 5mgvào buổi sáng, sau đó dùng liều buổi tối cho đủ tổng liều là 20mg Insulin tác dụngdài có thể được thêm khi gluburide không đủ kiểm soát [45]

 Metformin:

Metformin là một thuốc hạ đường huyết uống đang được xem là thay thế hợp

lý cho insulin trong điều trị ĐTĐTK Nó không liên quan đến nguy cơ hạ đường huyết

mẹ và tăng cân

Metformin được phân loại nhóm B, nghĩa là không có bằng chứng về độc tínhtrên thai nhi hoặc gây quái thai Mặc dù metformin đã được chứng minh là tự do quanhau nhưng không có báo cáo nào về tác dụng phụ đối với thai trong trường hợp sửdụng để điều trị hiếm muộn do hội chứng buồng trứng đa nang [59] Trong tình huốngnày, người phụ nữ tiếp xúc với metformin một phần hoặc toàn bộ thời kỳ hình thànhphôi Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng metformin trong thai kỳ ĐTĐ không liênquan đến việc tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh hoặc biến chứng mẹ và trẻ sơ sinh so vớiinsulin, ngoại trừ tỷ lệ sinh non cao hơn Metformin có tỷ lệ hạ đường huyết sơ sinhthấp hơn insulin Hơn nữa, những phụ nữ sử dụng metformin cho rằng họ sẽ sử dụngmetformin trong lần mang thai tiếp theo nhiều hơn so với nhóm phụ nữ dùng insulin

Tuy nhiên, tỷ lệ thất bại khi dùng metformin trong ĐTĐTK dường như caohơn khi dùng glyburide Trong nghiên cứu nói trên, 46% phụ nữ dùng metformin cầnphải dùng thêm insulin bổ sung

Liều khởi đầu của metformin là 500mg, và có thể tăng lên đến 2500mg, tùymức đường huyết mẹ Nếu kiểm soát đường huyết không tốt, nên kết hợp insulin[76]

Mặc dù việc sử dụng thuốc hạ đường huyết uống không được FDA Mỹ chấpnhận, nhưng nhiều thực tiễn cho thấy đã sử dụng thành công glyburide và metformin

để điều trị ĐTĐTK Gần đây, hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nội tiết vàbệnh đái tháo đường và thai kỳ cũng cho rằng glyburide là một lựa chọn thay thế phùhợp cho insulin Họ đề nghị metformin chỉ dành cho những người không kiểm soátđường huyết tốt bằng tiết chế dinh dưỡng mà từ chối hoặc không thể sử dụng insulin

và glyburide nhưng không phải trong tam cá nguyệt 1 ACOG 2017 chỉ ra rằng insulin

và thuốc uống hạ đường huyết có hiệu quả tương đương trong điều trị ĐTĐTK Vìvậy, lưu ý rằng trước khi sử dụng glyburide hoặc metformin để điều trị ĐTĐTK, bác

sĩ nên thảo luận đầy đủ với bệnh nhân về những bất lợi và lợi thế của chúng và sựchưa chấp thuận của FDA về chỉ định này [35].

 Tại Việt Nam, thuốc uống hạ đường huyết điều trị ĐTĐTK cũng chưa được

Bộ Y tế chấp thuận nên insulin là thuốc duy nhất được sử dụng [7]

1.1.8.5 Chăm sóc lúc sinh

Nhìn chung, thai phụ ĐTĐTK không điều trị insulin thường không cần sinhsớm và can thiệp gì Không có khuyến cáo chung về thời điểm lý tưởng để sinh controng ĐTĐTK và cũng không biết rằng liệu khởi phát chuyển dạ hay chuyển dạ tựnhiên có hiệu quả hơn Tuy nhiên, không có chỉ định sinh trước 40 tuần ở những bệnhnhân kiểm soát đường huyết tốt và không có biến chứng khác Bên cạnh đó, một sốnghiên cứu cho thấy có thể khởi phát chuyển dạ ở 38-39 tuần những trường hợp điềutrị bằng insulin hoặc thai to [50]

Trong chuyển dạ và lúc sinh, mục tiêu là duy trì đường huyết bình thường,nghĩa là đường huyết trong khoảng 4- 7mmol/l (72- 126 mg/dl) để ngăn ngừa hạđường huyết sơ sinh Nói chung, bệnh nhân mắc đái tháo đường thai kỳ điều trị tiếtchế không cần dùng insulin và chỉ cần theo dõi mức đường huyết khi nhập viện vàsau đó mỗi 4-6 giờ Thai phụ điều trị insulin cần theo dõi glucose mao mạch mỗi 1-

2 giờ, không có khuyến cáo rõ ràng cho cách tiếp cận tối ưu để quản lý đường huyếttrong chuyển dạ Một cách tiếp cận đề xuất là sử dụng Dextrose 5%, Normal salin vớitốc độ 125ml/h và đổi thành Normal salin hoặc Lactate Ringer khi đường huyết > 5.6mmol/l (100mg/dl) Nên tiêm insulin khi nồng độ đường huyết > 7.5 mmol/l (140mg/dl) và nên điều chỉnh đường huyết mao mạch để đạt mục tiêu [67]

1.1.8.6 Chăm sóc hậu sản

Nồng độ đường huyết đói nên được kiểm tra 24-72 giờ sau sinh để xác địnhrằng mẹ không bị tăng đường huyết theo tiêu chuẩncủa người không mang thai.Không cần thêm insulin sau sinh cho ĐTĐTK, họ sẽ tiếp tục chế độ ăn bình thường

và 95% trong số họ sẽ trở lại trạng thái đường huyết hoàn toàn bình thường Nếuđường huyết gợi ý bệnh đái tháo đường: đường huyết đói ≥ 7 mmol/l (126 mg/dl),đường huyết bất kỳ ≥ 11.1 mmol/l (200 mg/dl) thì sẽ tiếp tục điều trị, bao gồm chế