Tỷ lệ rối loạn dung nạp đường huyết tại thời điểm 6 đến 12 tuần sau sinh ở các phụ nữ đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên quan tại bệnh viện quận Thủ Đức

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II1.Xác định tỷ lệ rối loạn glucose huyết đói, rối loạn dung nạp glucose, đái tháo đường sau sinh 6 đến 12 tuần trên thai phụ ĐTĐTK tại bệnh viện quận Thủ Đức.2.Khảo sát mối liên quan giữa bất thường nghiệm pháp 75 gram glucose theo tiêu chí ADA (2016), ĐH đói, ĐH 2 giờ của NPDNG sau sinh 612 tuần trên thai phụ ĐTĐTK với một số yếu tố dịch tễ (tuổi mẹ, nghề nghiệp, trình độ học vấn, nơi sinh sống), tiền căn sản khoa, thai kỳ (tuổi thai, giá trị glucose huyết của NPDNG tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐTK, sử dụng insulin trong điều trị ĐTĐTK), kết cục thai kỳ (cân nặng trung bình thai nhi sau sinh).

HUỲNH THỊ KIM LIÊN

TỶ LỆ RỐI LOẠN DUNG NẠP ĐƯỜNG HUYẾT TẠI THỜI ĐIỂM 6 ĐẾN 12 TUẦN SAU SINH Ở CÁC PHỤ NỮ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI

BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC

CHUYÊN NGÀNH SẢN PHỤ KHOA

MÃ SỐ: CK 62.72.13.03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS BS Huỳnh Nguyễn Khánh Trang

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Huỳnh Thị Kim Liên

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 5

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 6

1.1 Định nghĩa và cơ chế 6

1.2 Đái tháo đường trong thai kỳ 7

1.3 Đái tháo đường thai kỳ sau sinh 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2 Đối tượng nghiên cứu 31

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 31

2.4 Phương pháp chọn mẫu 32

2.5 Cỡ mẫu 32

2.6 Phương pháp và cách tiến hành thu thập số liệu 32

2.7 Biến số nghiên cứu 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 44

3.2 Kết quả đường huyết của NPDNG sau sinh 6-12 tuần 48

3.3 Đặc điểm của nhóm bất thường NPDNG ( ADA 2016) 50

3.4 Các yếu tố liên quan với bất thường NPDNG sau sinh (ADA 2016) 53

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 59

4.1 Về phương pháp nghiên cứu 59

4.2 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 60

4.3 Tỷ lệ bất thường nghiệm pháp dung nạp 75 gram glucose sau sinh 6 đến 12 tuần (ADA 2016) 65

4.4 Nhóm bất thường nghiệm pháp dung nạp glucose 75

4.5 Các yếu tố liên quan với bất thường nghiệm pháp dung nạp glucose sau sinh 78

4.6 Ưu điểm, nhược điểm của nghiên cứu 81

KẾT LUẬN 83

KIẾN NGHỊ 84

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BV Bệnh viện

ĐTĐTK Đái tháo đường thai kỳ

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

NPDNG Nghiệm pháp dung nạp glucose

RLDNG Rối Loạn Dung Nạp Glucose

RLĐH Rối loạn đường huyết

TĐTĐ Tiền đái tháo đường

TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới

ADA American Diabetes Association

BMI Body Mass Index

CI Confidence Intercal

FPG Fasting Plasma Glucose

GDM Gestational Diabetes Mellitus

HAPO Hyperglycaemic and Adverse Pregnancy Outcome

IDF International Diabetes Federation

IADPSG International Association of Diabetes & Pregnancy Study Group

IFG Impared fasting glucose

IGT Impared glucose tolerance

NDDG The National Diabetes Data Group

NICE National Institute for Health and Care Excellence

OGTT Oral Glucose Tolerance Test

and Gynecologist

Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ

American Diabetes Association Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ

Fasting Plasma Glucose Glucose huyết tương đói

Gestational diabetes mellitus Đái tháo đường thai kỳ

Hyperglycaemic and Adverse

Pregnancy Outcome

Tăng đường huyết và các

kết cục xấu trong thai kỳ

International Diabetes Federation Liên đoàn đái tháo đường quốc tếInternational Association of Diabetes Tổ chức quốc tế nghiên cứu về đái and pregnancy Study Group tháo đường và thai

Impared fasting glucose Rối loạn đường huyết đói

Impared glucose tolerance Rối loạn

dung nạp glucose

The National Diabetes Data Group Nhóm Dữ Liệu Đái Tháo đường

quốc gia Hoa KỳNational Institute for Health and Viện Y tế quốc gia về chất lượngCare Excellence điều trị Vương quốc Anh

Oral Glucose Tolerance Test Xét nghiệm dung nạp glucose

Society of Obstetricians and Hiệp Hội Sản phụ khoa Canada Gynaecologists of Canada

US Preventive Services Task Force Lực lượng đặc nhiệm phòng ngừa dịch vụ Hoa Kỳ

DANH MỤC BIỂU ĐỒ HÌNH VẼ

-SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới, năm 2015 toàn thế giới có

415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tươngđương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này sẽ là 642triệu, tương đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ Bên cạnh đó, cùng vớiviệc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thểlực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ típ 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thànhvấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biếnchứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suythận, và cắt cụt chi Nhưng một điều đáng khả quan, có tới 70% trường hợpĐTĐ típ 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lốisống lành mạnh, dinh dưỡng hợp lý và tăng cường luyện tập thể lực Ở ViệtNam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1 % (ở thành phố

Hà nội), 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phố Huế), nghiêncứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy: tỷ lệ hiện mắcĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5.42%, tỷ lệ đái tháo đường chưađược chẩn đoán trong cộng đồng là 63.6% Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucosetoàn quốc 7,3%, rối loạn glucose máu lúc đói toàn quốc 1,9% (năm 2003).Theo kết quả điều tra về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ

Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc

là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% Cùng với bệnh đái tháo đường, đái tháo đườngthai kỳ cũng ngày càng tăng do tuổi sanh đẻ tăng, phụ nữ ngày càng thừa cân,béo phì và ít vận động Tỉ lệ đái tháo đường thai kỳ thay đổi tùy thuộc vàodân số nghiên cứu, tiêu chí chọn mẫu, tiêu chuẩn chẩn đoán Tại Việt nam, tỉ

lệ này tăng từ 3,9% vào năm 2004[11] đến 20,9% năm 2016[6]

Đái tháo đường thai kỳ gây nhiều biến chứng cho mẹ và con như tiền

sản giật, thai to, sang chấn lúc sanh, sanh mổ, hạ đường huyết sau sanh,vàng da sau sanh…[83] Nếu không được chẩn đoán và điều trị thích hợp,

có thể ảnh hưởng đến tử suất và bệnh suất của mẹ và thai nhi

Trong thai kỳ, đái tháo đường (ĐTĐ) được xem là một trong nhữngbệnh lý nội khoa thường gặp nhất, và làm tăng bệnh suất lên mẹ và thai.Trên thế giới tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) rất thay đổi từ 2% đến20% tùy thuộc vào dân số nghiên cứu và tiêu chí chẩn đoán [48] Đa số cáctrường hợp ĐTĐTK, glucose huyết sẽ trở về bình thường sớm sau sinh, tuynhiên một số trường hợp diễn tiến thành ĐTĐ hoặc tiền ĐTĐ sau hậu sản,những trường hợp bất thường về lâu dài sẽ có nguy cơ dẫn đến ĐTĐ típ 2,hội chứng chuyển hóa ở các bà mẹ, những trẻ sinh ra từ những bà mẹ này cónguy cơ bị ĐTĐ và tiền ĐTĐ khi đến tuổi trưởng thành [57], [77] Trên thếgiới đã có nhiều nghiên cứu về rối loạn chuyển hóa đường sau thời kỳ hậusản ở bệnh nhân ĐTĐTK nghiên cứu của Hak C Jang và cs (2003) ở HànQuốc trên 311 bệnh nhân ĐTĐTK tham gia nghiệm pháp dung nạp glucose75g-2 giờ sau sinh 6 đến 8 tuần, kết quả 38,3% bất thường nghiệm phápdung nạp glucose trong đó 15,1% ĐTĐ và 23,2% rối loạn dung nạp đường[49] Gần đây có nghiên cứu của Jaroslaw Ogonowski và cs thực hiện năm

2005 – 2007, ở Ba Lan trên 318 bệnh nhân ĐTĐTK thực hiện nghiệm phápdung nạp glucose 75g – 2 giờ sau sinh từ 5 đến 9 tuần Kết quả 13,5% bấtthường dung nạp glucose, trong đó 1,3% ĐTĐ, 2,5% rối loạn đường huyếtđói và 7,5% rối loạn dung nạp glucose [56] Vì vậy các tổ chức và hội nghị

về ĐTĐTK trên thế giới như Hiệp hội ĐTĐ Canada [37], hội nghị Quốc tếĐTĐTK lần V [36], Tổ chức y tế thế giới [82], hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ [33],Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ [19] khuyến cáo nên thực hiện nghiệm phápdung nạp glucose 6 đến 12 tuần sau sinh và mới đây nhất là theo khuyến cáocủa hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), ACOG năm 2017 là thực hiện nghiệm

pháp dung nạp glucose 4 đến 12 tuần sau sinh cho tất cả bệnh nhân ĐTĐTKnhằm phát hiện sớm những bất thường glucose huyết sau sinh giúp điều trịsớm, dự phòng làm chậm diễn tiến ĐTĐ típ 2 và các biến chứng về saucũng như giảm nguy cơ sẩy thai và sinh con dị tật ở những bệnh nhânĐTĐTK khi có thai lại [57] Tại Việt Nam, chương trình tầm soát ĐTĐTK

đã được thực hiện từ nhiều năm qua, đã có nhiều nghiên cứu về tỷ lệĐTĐTK và tỷ lệ này cũng thay đổi giữa các nghiên cứu, nghiên cứu củaNgô Thị Kim Phụng thực hiện năm 1997 đến 1999 tại cộng đồng và tầmsoát đại trà là 3,9% [11], Tô Thị Minh Nguyệt thực hiện năm 2008 tại bệnhviện Từ Dũ với đối tượng nguy cơ cao thì tỷ lệ ĐTĐTK là 10,69%[10],Trương Thị Quỳnh Hoa thực hiện năm 2016 tại bệnh viện Đa khoa BìnhĐịnh thì tỷ lệ ĐTĐTK là 20,9%[6] Về vấn đề tầm soát ĐTĐ sau sinh tạiViệt Nam thì có nghiên cứu của Phạm Thị Hải Châu 2012, ĐTĐTK chẩnđoán theo ADA 2010.Trong 247 trường hợp ĐTĐTK tại bệnh viện HùngVương test 75g glucose 6 đến 12 tuần sau sinh (WHO 2006) kết quả 33,2%bất thường nghiệm pháp dung nạp glucose trong đó 7,7% ĐTĐ, 23,9% rốiloạn dung nạp glucose, 1,6% rối loạn glucose đói[1] Tại bệnh viện quậnThủ Đức hằng năm có khoảng 6000 trường hợp sinh Tại viện, tầm soát vàchẩn đoán ĐTĐTK theo tiêu chuẩn của ADA 2016 đã được áp dụng trongphát đồ khám thai Bệnh viện quận Thủ Đức là một bệnh viện Đa Khoa tạibệnh viện hiện có khoảng 3000 hồ sơ bệnh nhân ĐTĐ đang được theo dõi,

có chương trình tư vấn tầm soát ĐTĐ rất hiệu quả qua phát tờ rơi, thông tintruyền thông, câu lạc bộ ĐTĐ… tuy nhiên vấn đề tư vấn và tầm soát chocác trường hợp có ĐTĐ thai kỳ sau sinh còn bỏ ngỏ Với câu hỏi nghiêncứu: Có bao nhiêu trường hợp bất thường nghiệm pháp dung nạp 75 gramtrên thai phụ ĐTĐTK sau sinh 6 đến 12 tuần tại Bệnh viện Quận Thủ Đức

và một số yếu tố nguy cơ nào liên quan? Chúng tôi tiến hành thực hiện

nghiên cứu “Tỷ lệ rối loạn dung nạp đường huyết tại thời điểm 6 đến 12

tuần sau sinh ở các phụ nữ đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện Quận Thủ Đức” với mong muốn kết quả thu được

cùng kinh nghiệm trong quá trình thực hiện nghiên cứu sẽ giúp chúng tôiquản lý đái tháo đường thai kỳ sau sinh hiệu quả, thống nhất cho tất cả cáckhoa liên quan như Khoa Sản, Khoa Nội tiết trong toàn bệnh viện

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ rối loạn glucose huyết đói, rối loạn dung nạp glucose,đái tháo đường sau sinh 6 đến 12 tuần trên thai phụ ĐTĐTK tại bệnhviện quận Thủ Đức

2 Khảo sát mối liên quan giữa bất thường nghiệm pháp 75 gramglucose theo tiêu chí ADA (2016), ĐH đói, ĐH 2 giờ của NPDNGsau sinh 6-12 tuần trên thai phụ ĐTĐTK với một số yếu tố dịch tễ(tuổi mẹ, nghề nghiệp, trình độ học vấn, nơi sinh sống), tiền căn sảnkhoa, thai kỳ (tuổi thai, giá trị glucose huyết của NPDNG tại thờiđiểm chẩn đoán ĐTĐTK, sử dụng insulin trong điều trị ĐTĐTK),kết cục thai kỳ (cân nặng trung bình thai nhi sau sinh)

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 ĐỊNH NGHĨA VÀ CƠ CHẾ

Định nghĩa

Năm 1550 năm trước Công nguyên bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đãđược Thầy thuốc Hy Lạp là Arateus đặt tên là bệnh “Đái tháo” [55] Từ thế

kỷ thứ 3 sau Công nguyên bệnh cũng được ghi nhận ở Trung Quốc, Nhật Bản,

Ấn Độ là một bệnh với tiểu ngọt và sau một thế kỷ Dobson chứng minh vịngọt là do đường Đảo tụy đã được Langerhans mô tả vào năm 1869 và sau đónhà khoa học Đức là Mering và Minkowski đã phẫu thuật cắt tụy gây bệnhđái tháo đường thực nghiệm trên chó Theo Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ(ADA), năm 2006, định nghĩa đái tháo đường: “Đái tháo đường týp 2 là bệnhchuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường huyết do sự phối hợp giữa kháng insulin

và thiếu đáp ứng insulin” [32]

Theo Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế năm 2010, định nghĩa đái tháođường: “Đái tháo đường là nhóm những rối loạn không đồng nhất gồm tăngđường huyết và rối loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, do giảm tác dụngcủa insulin hoặc cả hai Đái tháo đường týp 2 đặc trưng bởi kháng insulin vàthiếu tương đối insulin, một trong hai rối loạn này có thể xuất hiện ở thờiđiểm có triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đường” “Tiền đái tháo đường(TĐTĐ) là tình trạng suy giảm chuyển hóa glucose bao gồm hai tình huống làrối loạn glucose lúc đói và giảm dung nạp glucose” [38]

Năm 1979, Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đã nêu khái niệm giảmdung nạp glucose (GDNG) thay cho thuật ngữ “đái tháo đường giới hạn”.Giảm dung nạp glucose được TCYTTG và Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ(ADA) xem là giai đoạn tự nhiên của rối loạn chuyển hóa Carbohydrate

Năm 1999, rối loạn glucose lúc đói là thuật ngữ mới được giới thiệu

Cả hai trạng thái này đều có tăng glucose máu nhưng chưa đạt tiêu chuẩn

chẩn đoán bệnh đái tháo đường [8] Năm 2008, tình trạng trên được Hội Đáitháo đường Hoa Kỳ có sự đồng thuận của TCYTTG đặt tên chính thức là tiềnđái tháo đường.

Cơ chế

Suy giảm chức năng tế bào beta và kháng insulin: Tình trạng thừa cân,béo phì, ít hoạt động thể lực, là những đặc điểm thường thấy ở người đái tháođường typ 2 có kháng insulin Tăng insulin máu, kháng insulin còn gặp ởngười tiền đái tháo đường, tăng huyết áp vô căn, người mắc hội chứng chuyểnhóa,… Người đái tháo đường typ 2 bên cạnh kháng insulin còn có thiếuinsulin- đặc biệt khi lượng glucose huyết tương khi đói trên 10,0 mmol/L

1.2 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KÌ

Thai kì được đặc trưng bởi tình trạng đề kháng insulin và tăng insulinmáu, vì vậy có thể dẫn đến ở một số sản phụ Sự đề kháng này bắt nguồn từ

sự bài tiết hoocmon từ bánh nhau gây đái tháo đường như hormone tăngtrưởng, hormone phóng thích corticotropin( corticotropin releasing hormone),lactogen của bánh nhau, và progesterone, cũng như gia tăng lắng đọng mỡ của

mẹ, ít vận động, và khẩu phần ăn gia tăng Những yếu tố này kèm theo nhữngthay đổi về chuyển hóa và nội tiết khác đảm bảo thai nhi được cung cấp nănglượng và dinh dưỡng dồi dào trong toàn bộ thời gian ĐTĐTK xuất hiện khichức năng tụy không vượt qua sự đề kháng insulin được tạo ra bởi những thayđổi hormone gây đái tháo đường thai kỳ

trừ khả năng bệnh nhân đã bị đái tháo đường trước khi mang thai mà chưađược chẩn đoán[27],[38] Năm 2010, Hiệp hội quốc tế của nhóm nghiên cứu

về ĐTĐ và thai (IADPSG), nhóm đồng thuận quốc tế với sự hiện diện từnhiều tổ chức ĐTĐ và thai kỳ, đề nghị nên thay đổi thuật ngữ này Trong hệthống này, ĐTĐ chẩn đoán trong thai kỳ được phân loại thành ĐTĐ trước khimang thai và ĐTĐTK Tháng 1 năm 2012, Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ

đã đồng thuận việc thay đổi thuật ngữ này Năm 2016 nhiều tổ chức đã đồngthuận ĐTĐTK là ĐTĐ chẩn đoán trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba củathai kỳ, loại trừ các trường hợp ĐTĐ típ 1 hoặc típ 2 [34]

Bảng 1.1 Phân loại ĐTĐ theo WHITE

ĐTĐ TRONG THAI KỲ

phát (năm)

Bệnh kéo dài (năm)

Loại bệnh lý mạch máu

Nhu cầu Insulin

Đại học Y Dược TP HCM Bộ môn Sản-phụ khoa [4]

1.2.2 ĐỐI TƯỢNG TẦM SOÁT VÀ ĐẶC ĐIỂM TẦM SOÁT

Đối tượng tầm soát

 Năm 1973, O’Sullivan: sàng lọc ĐTĐTK cho thai phụ nguy cơ caobằng xét nghiệm 50g đường

 Sử dụng các yếu tố nguy cơ để phát hiện ĐTĐTK sẽ có độ nhạy là 63%

và độ đặc hiệu là 56% nói cách khác là sẽ bỏ sót khoảng 37%-50%

 Năm 2014, lực lượng đặc nhiệm phòng ngừa dịch vụ Hoa Kỳ khuyếncáo tầm soát cho tất cả thai phụ từ tuần 24 trở đi

Các phụ nữ cần phải được tầm soát sớm khi có các yếu tố nguy cơ sau(ACOG-2013)

+ Nhỏ hơn 25 tuổi

+ Trọng lượng cơ thể bình thường

+ Không có tiền căn bị ĐTĐ (bao gồm cả ĐTĐTK)

+ Không có tiền căn thai kỳ trước có kết cục xấu (tăng huyết áp, thaigiới hạn tăng trưởng trong tử cung, sẩy thai, thai lưu)

+ Không có tiền căn sinh con to

+ Không thuộc chủng tộc nguy cơ cao như người Hoa Kỳ gốc Tây BanNha, gốc da đỏ, gốc châu Á, gốc Phi, hoặc các dân cư vùng đảo thuộc TháiBình Dương

 Không sử dụng đường huyết đói và đường niệu trong mẫu nước tiểungẫu nhiên để chẩn đoán vì độ nhạy rất thấp, tiêu chuẩn vàng để chẩn

đoán là xét nghiệm 1 bước bằng test 75 gram đường, bỏ qua bước sànglọc bằng test 50 gram đường.

 Thời điểm thực hiện là 24-32 tuần, lý tưởng nhất là 28 tuần

1.2.3 TẦM SOÁT VÀ CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Hiện nay, chưa có sự đồng thuận về chiến lược tầm soát hiệu quả trênthế giới Chọn lựa chiến lược 1 hoặc 2 bước tùy thuộc vào tính kinh tế, tìnhhình thực tiễn và dịch tễ học tại địa phương

Chiến lược tầm soát 2 bước

Bước 1: Thực hiện ở thời điểm 24-28 tuần Dùng nghiệm pháp thử

thách 50g glucose uống – 1 giờ với ĐH ≥ 140 mg/dL sẽ chuyển qua bước 2.Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ khuyến cáo dùng ngưỡng thấp hơn (135mg/dL)cho nhóm nguy cơ cao[37]

Bước 2: Bước chẩn đoán, có thể sử dụng cả hai nghiệm pháp dung

nạp glucose: 100g uống -3 giờ (Bảng 1.2) hoặc 75g uống – 2 giờ (Bảng 1.3)

Chiến lược tầm soát 1 bước

Chỉ thực hiện bước chẩn đoán, không qua bước thử thách 50g

gluocse uống -1 giờ

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ dùng nghiệm pháp dung nạp glucose 100g uống -3 giờ

Nồng độ đường huyết tương/huyết

thanh Carpenter/Coustan

Nồng độ đường huyết tương National Diabetes Data Group

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo IADPSG

2010 dùng nghiệm pháp dung nạp 75g glucose uống -2 giờ.

Việt nam, “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa”của Bộ y tế 2015 chấp nhận cả hai cách tầm soát với tiêu chuẩn chẩn đoáncủa Carpenter/Coustan hay Nhóm Dữ Liệu Đái Tháo đường quốc gia Hoa

Kỳ [14]

1.2.4 TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

ĐTĐTK xu hướng tăng trên toàn cầu tuy nhiên có một vài quốc gia có xuhướng giảm như Hàn Quốc, Nhật Bản,

Bảng 1.4 Bảng tỷ lệ ĐTĐTK khác nhau giữa các nghiên cứu tại Việt Nam [8][10]

So sánh các phương pháp tầm soát và tỷ lệ chẩn đoán ĐTĐTK đã ghinhận khác biệt rõ rệt khi sử dụng những tiêu chuẩn khác nhau (một nghiêncứu thực hiện trên 2772 sản phụ tại VN( Bệnh viện Hùng Vương))[8][9]

Bảng 1.5 Bảng tỷ lệ ĐTĐTK tại bệnh viện Hùng Vương theo các tiêu chí khác nhau [8][9]

Tran TS, et al Diabetes Care 2013: 36(3): 618-624

1.2.5 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Sản phụ có một trong các yếu tố sau có nguy cơ gia tăng ĐTĐTK:

- Tiền căn gia đình bị đái tháo đường, đặc biệt là thế hệ thứ nhất

- Cân nặng trước khi mang thai ≥110% trọng lượng cơ thể thật sự hoặcchỉ số khối cơ thể ≥ 30kg/m2 hoặc sự tăng cân đáng kể ở đầu thời kỳtrưởng thành và giữa thai kỳ [34]

- Tuổi ≥ 25

- Tiền căn sinh con to ≥4.1 kg

- Tiền căn bản thân bị bất thường dung nạp glucose

- Tiền căn thai lưu trước đó không rõ lý do hoặc sinh con dị tật

- Glucose niệu trong lần khám thai đầu tiên

- Hội chứng buồng trứng đa nang

- Đang sử dụng glucocorticoid

- Thuộc các chủng tộc có nguy cơ cao bị đái tháo đường típ 2 (NgườiHoa Kỳ gốc Tây Ban Nha (Hispanic-American), da đen(African-American), người thổ dân (Native American), người Nam Á hoặc ĐôngNam Á ( South or East Asian), người dân Thái Bình Dương ( PacificIslander))

1.2.6 ẢNH HƯỞNG CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

ĐTĐTK có thể dẫn đến một số kết cục xấu lên mẹ và thai nhi [31].Quan trọng là nguy cơ của những kết cục này gia tăng liên tục giá trị glucosehuyết đói của mẹ tăng từ mức ≤ 75mg/dL (4.2 mmol/L), và khi glucose huyết

1 giờ, 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose tăng, trong đó chưa cóngưỡng rõ ràng để xác định bệnh nhân có nguy cơ gia tăng Những kết cụcxấu bao gồm:

- Gia tăng mổ sanh

- Tử vong chu sinh

- Suy hô hấp sơ sinh và các biến chứng về chuyển hóa ( Hạ glucosemáu, tăng Bilirubin trong máu, thiếu máu)

Nếu glucose huyết mẹ gia tăng trong quá trình tạo cơ quan, sẽ tăng nguy

cơ sẩy thai và dị tật thai Ngay sau thai kỳ này, 10% mẹ bị ĐTĐTK có nguy

cơ diễn tiến thành đái tháo đường Tỷ lệ này thay đổi tùy theo ngưỡng chẩnđoán và chủng tộc mẹ, có thể lên đến 40% trong vòng 20 năm sau lần bịĐTĐTK và phần lớn thay đổi tùy theo đặc điểm địa lý, chủng tộc, chỉ số khối

cơ thể và các yếu tố nguy cơ khác [44]

Ở trẻ sinh ra từ các bà mẹ bị ĐTĐTK về lâu dài có nguy cơ béo phì, đáitháo đường trong thời kỳ thơ ấu, giảm chức năng vận động, tăng tỷ lệ hiếuđộng thái quá hoặc thiếu tập trung ở trẻ [67]

1.2.7 KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT

Lợi ích của việc điều trị ĐTĐTK đã được đề cập trong nhiều nghiêncứu[28],[67] Đến 2013, Lực lượng đặc nhiệm phòng ngừa dịch vụ Hoa Kỳ,tiến hành một tổng quan phân tích gộp trên các thử nghiệm lâm sàng cónhóm chứng (n=5) và nghiên cứu đoàn hệ (n=6) thực hiện từ 1995 đến

2012, cho thấy điều trị thích hợp (tiết chế ăn uống, tự theo dõi đường huyết,

và insulin nếu không đạt được đường huyết mục tiêu với chế độ ăn) có làmgiảm:

Tiền sản giật (RR 0,62, 95% CI 0,43-0,89; 72/1001, 7,2% so với119/1013, 11,7%, 3 thử nghiệm)

 Cân nặng trên 4000g (RR 0,50, 95% CI 0,35-0,71; 5 thử nghiệm)Kẹt vai (RR 0,42, 95% CI 0,23-0,77; 3 thử nghiệm)

Điều bất lợi cho nhóm điều trị là tăng số lần thăm khám Không có sựthay đổi có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ sanh mổ, khởi phát chuyển dạ, trẻ nhẹ

cân, hạ đường huyết sơ sinh, tăng bilirubin máu, biến chứng hô hấp, chấnthương lúc sanh, nhập NICU so với nhóm không điều trị, mặc dù số lượngcác bằng chứng còn ít[27].

Mục đích chính trong điều trị ĐTĐTK là ngăn ngừa kết cục xấu cho

mẹ và con Yếu tố quan trọng nhất đã được chứng minh để đạt được mụctiêu này là làm giảm mà không gây tình trạng hạ đường huyết trong suốtthai kỳ và chuyển dạ sanh, cố gắng đạt được mức đường huyết gần với mứcđường huyết trong thai kỳ bình thường[28]

1.2.8 THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Hai nhóm thuốc được lựa chọn cho thai phụ là insulin (và một vàiinsulin analogs) và một số thuốc hạ đường huyết chọn lọc Insulin là thuốcđược đa số chọn lựa đầu tay

1.2.8.1 INSULIN

Insulin là thuốc hạ đường huyết đầu tay cho phụ nữ ĐTĐTK khôngđạt được ĐH mục tiêu bằng liệu pháp dinh dưỡng Điều trị insulin với ĐHđói >95 mg/dL làm giảm tỉ lệ thai to[67] Tiêu chuẩn điều trị insulin choĐTĐTK qua đánh giá 58 nghiên cứu trong 20 năm: thai phụ ĐTĐTK khôngbéo phì (cân nặng lý tưởng) với ĐH đói/OGTT < 96mg/dL được điều trị tiếtchế ăn uống; thai phụ béo phì hoặc có ĐH đói > 95mg/dL nên được điều trịinsulin ngay để tối thiểu hóa việc phơi nhiễm môi trường tăng đường huyếtquanh thai[68]

Khi dùng insulin, ĐH mục tiêu là: ĐH đói 60–90 mg/dL, trước ăn60–105 mg/dL, 2 giờ sau ăn <120 mg/dL, 1 giờ sau ăn không vượt quá 130–

140 mg/dL, và 2– 6 giờ sáng, ĐH 60–90 mg/dL[67]

1.2.8.2 T HUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT UỐNG

Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ[41] và Hội đái tháo đường Hoa Kỳ[68] đãtán thành việc dùng thuốc hạ ĐH uống trong thai kỳ, tuy nhiên vẫn chưa

được FDA chấp thuận Hội đái tháo đường Hoa Kỳ cho rằng nên dùnginsulin hay metformin hơn là dùng glyburide[68] Hiệp hội đái tháo đườngHoa Kỳ cho là glyburide có thể được kê đơn nhưng dường như có tươngquan với hạ ĐH sơ sinh và thai to hơn Khi chọn metformin, nên cân nhắcgiữa nguy cơ và lợi ích, thường phải bổ sung thêm insulin và nồng độ thuốctrong thai nhi thường cao, mà hậu quả lâu dài chưa được biết đến[33].Thuốc hạ ĐH uống chưa được Bộ y tế Việt nam cho phép sử dụng trongthai kỳ[14].

1.2.9 SẢN KHOA

Nếu ĐH ổn định nên chờ sanh tự nhiên, theo dõi sanh ngã âm đạo trừtrường hợp chống chỉ định sản khoa (khung chậu hẹp, nhau tiền đạo…).Nếu ĐH không ổn định và thai nhi không bị đe doạ suy hô hấp nên cân nhắctrì hoãn đến tuần lễ 38-39 Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ: chấm dứt thai kỳ ởtuần 39-40 với ĐTĐTK không dung insulin, 38 tuần (có hổ trợ phổi)/ ĐTĐtrước mang thai không biến chứng hoặc ĐTĐTK điều trị insulin Trườnghợp ĐTĐ trước khi có thai có biến chứng, chấm dứt thai kỳ sớm hơn, lúc 36tuần (có hổ trợ phổi)[3]

Up To Date 2016 khuyến cáo[29]:

 Với phụ nữ ĐTĐTK nhóm A2 đòi hỏi dùng thuốc, nên có qui trình chuẩn đánh giá sức khỏe thai nhi (Grade 2C) Chưa đưa ra được xét nghiệm đánh giá nào là tốt nhất trên cơ sở các nghiên cứu nghiêm ngặt Nên làm 2 lần/ tuần bắt đầu từ tuần thứ 32, dùng nonstresstest kết hợp chỉ số ối AFI Khởi phát chuyển dạ lúc 39 tuần (Grade 2C) Lợi ích tiềm tàng gồm giảm tỉ lệ thai to và thai to so với tuổi thai, giảm đẻ khó do vai và giảm tỉ lệ mổ sanh

 Với phụ nữ ĐTĐTK nhóm A1 kiểm soát tốt chỉ bằng liệu pháp dinh dưỡng, các tác giả khuyến cáo không cần đánh giá sức khỏe thai nhi

thường qui (Grade 2C), đề nghị khởi phát chuyển dạ lúc 40 tuần và khuyến cáo khởi phát lúc 41 tuần (Grade 1C).

 Đề nghị 1 lần siêu âm vào TCN III tầm soát thai to

 Tất cả phụ nữ ĐTĐTK nên làm nghiệm pháp dung nạp đường 75gtuần 6-12 sau sanh, nên được khuyến khích cho con bú mẹ vì có thể cải thiện được chuyển hóa đường trong một thời gian Tất cả mọi biện pháp tránh thai đều được chấp nhận miễn là không có

chống chỉ định

1.3 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ SAU SINH

Hầu hết phụ nữ ĐTĐTK có ĐH bình thường sau sanh Tuy nhiên, cónguy cơ cao tái phát ĐTĐTK, tiền ĐTĐ (rối lọan dung nạp đường hay rốilọan ĐH đói), và ĐTĐ thực sự sau 5 năm

1.3.1 Lý do thực hiện xét nghiệm Glucose huyết sau sinh:

Theo tác giả John L Kitzmiller và cs có năm lý do để thực hiện xétnghiệm glucose huyết sau sinh thường qui này Một tỷ lệ bất thường đườnghuyết trong 12 tuần đầu sau sinh chiếm tương đối cao, và được chứng minhtrong những nghiên cứu quan sát xuất bản từ năm 1998 cho thấy trong thờigian từ 4 đến 20 tuần sau sinh tỷ lệ ĐTĐ chiếm từ 5% đến 14%, rối loạnđường huyết đói chiếm 3% đến 6%, RLDNG 7% đến 29% ở bệnh nhân bịĐTĐTK Hai là các bất thường đường huyết này có nguy cơ diễn biến thànhĐTĐ sau 5 đến 10 năm Ba là có bằng chứng thử nghiệm lâm sàng cho thấy

có thể dự phòng hoặc làm chậm diễn tiến ĐTĐ típ 2 ở những bệnh nhân bấtthường glucose huyết bằng cách thay đổi lối sống hoặc điều trị thuốc Bốn lànhững bệnh nhân ĐTĐTK , rối loạn dung nạp đường, RLĐH đói có nguy cơgia tăng bệnh tim mạch, một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu củaĐTĐ Năm là nhờ việc phát hiện sớm và điều trị thích hợp các trường hợpdiễn tiến đến ĐTĐ này giúp làm giảm nguy cơ sẩy thai và sanh con dị tật ở

những bệnh nhân ĐTĐTK khi có thai lại[57].

Nguy cơ dài hạn

Tiền sử ĐTĐTK là dấu hiệu tiên đoán cho việc gia tăng nguy cơ ĐTĐtíp 2, ĐTĐ típ 1, hội chứng chuyển hóa và bệnh lý tim mạch Rối loạn dungnạp đường với 20% rối loạn dung nạp đường xảy ra trong giai đoạn sớm sausanh Hội chứng chuyển hóa xảy ra ≥ 3 tháng sau sanh[42]

Trong một tổng quan và phân tích gộp 2009, phụ nữ tiền căn ĐTĐTKtăng 7 lần nguy cơ ĐTĐ típ 2 về sau so với phụ nữ tiền căn thai kỳ với ĐHbình thường Nguy cơ tương đối là 4,69 trong 5 năm đầu và 9,34 sau 5năm[35]

Ngô Thị Kim Phụng ghi nhận 12,5% trường hợp RLDN glucose sausanh, trong đó 6,2% là ĐTĐ típ 2[12] Cách khác, 10 đến 31% phụ nữ đã cócon được chẩn đoán ĐTĐ đã từng có ĐTĐTK[48]

Phạm Thị Hải Châu (2012) báo cáo tỷ lệ bất thường nghiệm phápdung nạp glucose sau sanh 6-12 tuần là 33,2% với 7,7% là ĐTĐ típ 2[1]

Một số yếu tố tiên đoán ĐTĐ típ 2 khác: 1) Chu vi bụng và BMI: 75% thành ĐTĐ típ 2 trên phụ nữ béo phì (BMI ≥30 kg/m2) sau sanh so với25% phụ nữ đạt được cân nặng bình thường sau sanh 2) ĐTĐTK có điều trịinsulin và ĐTĐTK chẩn đoán sớm trong thai kỳ (trước 24 tuần) 3) ĐH đóităng trong thai kỳ và giai đoạn đầu sau sanh, ĐH đói cao lúc chẩn đoánĐTĐTK và mức ĐH trong xét nghiệm chẩn đoán cao, có hạ ĐH sơ sinh, vàĐTĐTK xảy ra nhiều hơn 1 thai kỳ[42]

50-Số lần sanh, sanh con to so với tuổi thai hay trực hệ có ĐTĐ ít liênquan với ĐTĐ về sau Bên cạnh đó, tình trạng tăng ĐH mạn tính trong ĐTĐ

sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng đa cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thầnkinh, tim và mạch máu

1.3.2 Thời điểm và phương pháp tầm soát bất thường Glucose huyết

sau sinh

Nhiều tổ chức và hội nghị về ĐTĐTK trên thế giới đồng ý nên tầm soátĐTĐ cho các bệnh nhân ĐTĐTK sau sinh Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ khuyếncáo tầm soát nghiệm pháp dung nạp glucose 75g-2 giờ sau sinh 6 đến 12 tuần

để đánh giá tình trạng chuyển hóa đường [32] Tổ chức y tế thế giới khuyếncáo các bệnh nhân ĐTĐTK sau sinh ít nhất 6 tuần, nên thực hiện nghiệmphát dung nạp glucose 75g-2 giờ để đánh giá xem có bị ĐTĐ, rối loạn dungnạp glucose hay bình thường [82] Hiệp hội ĐTĐ Canada khuyến cáo cácbệnh nhân ĐTĐTK nên được đánh giá về tình trạng glucose huyết sau sinh,

do xét nghiệm glucose huyết đói đơn thuần có nguy cơ bỏ sót nhiều trườnghợp bất thường dung nạp glucose, vì vậy nghiệm pháp glucose 75g-2 giờ nênđược thực hiện tại 6 tuần đến 6 tháng sau sinh [37] Cộng đồng chuyên gia

về chẩn đoán và phân loại ĐTĐ khuyến cáo nên đánh giá tình trạng glucosehuyết mẹ ít nhất 6 tuần sau sinh [46] Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ khuyếncáo nên tầm soát sau sinh 6 đến 12 tuần cho các bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ đểxác định ĐTĐ, rối loạn dung nạp glucose, rối loạn glucose huyết đói Trong

đó rối loạn dung nạp glucose hay rối loạn glucose huyết đói có thể đáp ứngvới việc thay đổi lối sống hay sử dụng thuốc, do đó giảm nguy cơ bị ĐTĐ vềsau Glucose huyết đói hay nghiệm pháp dung nạp glucose 75g-2 giờ đềuthích hợp cho chẩn đoán ĐTĐ Glucose huyết đói dễ thực hiện, ít tốn thờigian, bệnh nhân dễ tuân thủ, tuy nhiên thiếu độ nhạy để phát hiện các dạngbất thường glucose huyết khác như rối loạn dung nạp glucose hoặc bỏ sótnhững trường hợp ĐTĐ mà phát hiện dựa vào glucose huyết sau dung nạp 2giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose 75g-2 giờ Vì vậy hội nghị quốc tếĐTĐTK lần V khuyến cáo rằng các bệnh nhân ĐTĐTK nên thực hiệnnghiệm pháp dụng nạp glucose 75g- 2 giờ tại 6 đến 12 tuần sau sinh [36].Riêng NICE khuyến cáo chỉ cần tầm soát bằng glucose huyết đói 6 tuần

sau sinh và sau đó hằng năm [78] [65] Tuy nhiên nghiên cứu của Costa A[39] Pallardo LF [72], Agarwal MM [19, Cypryk K [40], McElduff [61] chothấy giá trị glucose huyết đói sau sinh có độ nhạy thấp trong dự báo rối loạndung nạp đường hoặc ĐTĐ típ 2 sau sinh Hội nghị thế giới về ĐTĐTK lần

V, cũng đã cho thấy rằng, sau sinh chỉ có 34% bệnh nhân rối loạn dung nạpđường hoặc ĐTĐ típ 2 có rối loạn đường huyết đói và 44% những bệnh nhânĐTĐ típ 2 có giá trị glucose huyết đói < 100mg/dl (<5,5mmol/L) [19]

Năm 2009 hội đồng chuyên môn quốc tế bao gồm đại diện của hiệp hộiĐTĐ Hoa Kỳ , liên đoàn ĐTĐ thế giới, Hiệp hội châu Âu về ĐTĐ (EASD)

đã khuyến cáo sử dụng HbA1c để chẩn đoán ĐTĐ với ngưỡng ≥ 6,5%, vàhiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ đã thông qua năm 2010 Xét nghiệm chẩn đoán nàyđòi hỏi phải thực hiện bằng phương pháp được đăng ký bởi các tổ chứcchuyên ngành Mới đây nhất theo ADA 2017 khuyến cáo nên xét nghiệmtầm soát nghiệm pháp dung nạp glucose 75g-2 giờ sau sinh 4 đến 12 tuần

1.3.3 Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ sau sinh (ĐTĐ ở người không có thai)

Chẩn đoán ĐTĐ được thiết lập dễ dàng khi bệnh nhân có các triệuchứng điển hình của tăng glucose huyết ngẫu nhiên ≥ 200mg/dL được làmhai lần

Một tiêu chí khác đưa ra dựa vào sự liên quan giữa mức glucose huyết

và bệnh lí võng mạc Liên quan với sự gia tăng bệnh lí võng mạc bao gồmgiá trị glucose huyết đói ≥ 126mg/dL (7 mmol/L), Giá trị glucose huyết sau 2giờ ≥ 200 mg/dL (11,1mmol/L) và giá trị HbA1c ≥ 6,5% [15] Ngoài tiêu chíchẩn đoán đái tháo đường còn dựa vào một số tiêu chí của WHO, ADA

Tiêu chí của WHO

Năm 2016 WHO định nghĩa ĐTĐ khi glucose huyết đói ≥ 126 mg/dL(7 mmol/L) hoặc Giá trị glucose huyết sau 2 giờ ≥ 200 mg/dL (11,1mmol/L),hoặc giá trị glucose huyết ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) có kèm

theo triệu chứng tăng ĐH Tiền đái tháo đường: Rối loạn glucose huyết đóikhi giá trị glucose huyết đói từ 110-125 mg/dL hoặc RLDNG khi glucosehuyết 2 giờ của NPDNG 75 gram từ 140-199mg/dL (7,8 – 11 mmol/L).

Sau năm 2012, tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ dựa vào NPDNG của WHOkhông thay đổi so với tiêu chí năm 2006 về các ngưỡng chẩn đoán ĐTĐ Tuynhiên chẩn đoán ĐTĐ còn có thể dựa vào HbA1c, trong đó giá trị củaHbA1c < 6,5% cũng không loại trừ ĐTĐ được chẩn đoán bởi các giá trịglucose huyết và rối loạn ĐH đói theo WHO 2012 là 100-125mg/dL ( 5,6-6,9 mg/dL )[82] Hiện nay tiêu chí chẩn đoán dựa vào NPDNG của WHOkhông khác gì so với năm 2012

Tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA

Năm 2003, ADA đề nghị sử dụng glucose huyết đói hoặc NPDNG75gr trong chẩn đoán đái tháo đường

Năm 2009 nhóm chuyên gia quốc tế khuyến cáo sử dụng HbA1c

≥6,5% để chẩn đoán đái tháo đường và được ADA đồng thuận

Bảng 1.6 Bảng tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ của ADA 2016

Glucose huyết tương đói (FPG) ≥ 126 mg/dL (7.0mmol/L) hoặcGlucose huyết tương 2 giờ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) trong NPDNG hoặc

A1C ≥6,5% hoặcGlucose huyết tương ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)

Tiền ĐTĐ

ĐH Đói 100 – 125 mg/dL ( 5,6 – 6,9 mmol/L): RLĐH đói hoặc

ĐH 2 giờ sau NPDNG 140-199 mg/dL (7,8 – 11,0 mmol/L): RLDNG hoặc

A1C 5.7-6.4%

Hiện nay tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường của ADA không khác gì

so với tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường của ADA 2016 và cũng có sự tươngđồng với tiêu chí của WHO

1.3.4 Xử lý các bất thường glucose huyết sau sinh.

Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ[41], Hội đái tháo đường Hoa Kỳ[27] và

Hội nghị đái tháo đường quốc tế lần V [69] khuyến cáo theo dõi dài hạn phụ

nữ có ĐTĐTK Làm xét nghiệm dung nạp 75g đường lúc 6-12 tuần sau sanh

và theo dõi:

 Tiền ĐTĐ: tư vấn nguy cơ ĐTĐ thực sự; các chọn lựa điều trị

(chỉnh đổi lối sống, điều trị nội khoa, chỉ định metformin), cố

gắng đạt được cân nặng lý tưởng bằng tiết chế ăn uống và thể dục,tránh những thuốc làm tăng ĐH nếu được (glucocorticoids), đánh giá tình trạng dung nạp đường mỗi năm, được thông tin việc cho con bú làm giảm nguy cơ

 ĐTĐ thực sự nhận được chế độ điều trị và giáo dục thích hợp, tư

vấn tránh thai, tầm quan trọng của việc kiểm soát ĐH tốt trước

khi mang thai lần sau

 Kết quả xét nghiệm bình thường tư vấn nguy cơ tái phát ĐTĐTK,

ĐTĐ típ 2, can thiệp lối sống (tiết chế ăn uống và tập thể dục) làm giảm tỉ lệ ĐTĐ típ 2 Nhóm phụ nữ có tập thể dục nhẹ 150 phút hoặctrung bình đến nặng 75 phút mỗi tuần giảm 30-50% nguy cơ so với nhóm phụ nữ không đạt được mức tập luyện này[32]

 Phụ nữ có xét nghiệm dung nạp đường bình thường cũng nên

được thông tin việc cho con bú có làm giảm nguy cơ

 Phụ nữ không tầm soát ĐTĐTK, nhưng nghi ngờ ĐTĐ do kết cục

trẻ sau sanh cũng nên làm xét nghiệm dung nạp đường Kết quả xét nghiệm bình thường cũng chỉ loại trừ được tình trạng tiền ĐTĐ, ĐTĐtíp 1 hay 2 lúc làm xét nghiệm, không loại trừ khả năng có rối loạn dung nạp đường trong thai kỳ

Thuốc (metformin, pioglitazone) cũng đóng vai trò trong ngăn ngừaĐTĐ típ 2 Trong một nghiên cứu đa trung tâm, cả hai cách can thiệp thayđổi lối sống tích cực và metformin làm giảm tỉ lệ ĐTĐ trong tương lai xấp

xỉ 50% so với nhóm không can thiệp.

Đánh giá tình trạng dung nạp đường tối thiểu mỗi 3 năm, đánh giáthường xuyên hơn ở phụ nữ chuẩn bị mang thai, phụ nữ có tiền sử gia đình,béo phì và phụ nữ đã cần đến insulin hay thuốc giảm ĐH trong thai kỳĐTĐTK trước đó[27]

Sơ đồ 1.1 Xử lý kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose sau sinh 6 đến 12

tuần

Bảng 1.7 Bảng đánh giá chuyển hóa đường sau sinh của bệnh nhân ĐTĐTK

Glucose huyết

Mục đích

1-3 Ngày sau sinh Đói/Ngẫu nhiên Phát hiện ĐTĐ đã có

6-12 tuần sau sinh 75g-2 giờ NPDNG Phân lại chuyển hóa glucose*

Bn ĐTĐTK

NPNDG 75g-2 giờ 6-12 tuần

Bình thường ĐTĐ RLDNG hoặc RLĐH đói hoặc cả hai

Điều trị ĐTĐ

Chế độ ăn tiết chế Luyện tập và giảm cân nếu cần Cân nhắc sử dụng Metformin

Đánh giá glucose huyết mỗi 3 năm

1 năm 75g-2 giờ NPDNG Phân loại chuyển hóa glucose

Trước có thai 75g-2 giờ NPDNG Phân loại chuyển hóa glucose

* Phân loại chuyển hóa glucose theo tiêu chí của ADA [22]

Viện y tế quốc gia về chất lượng điều trị Vương quốc Anh khuyến cáonhững bệnh nhân ĐTĐTK nên thay đổi lối sống (bao gồm kiểm soát cânnặng, chế độ ăn dành cho người ĐTĐ và luyện tập) và xét nghiệm glucosehuyết đói (không cần thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose) tại 6 tuần sausinh và sau đó kiểm tra glucose huyết hàng năm Ngoài ra cần thông tin cho

họ về nguy cơ ĐTĐTK trong thai kỳ kế tiếp và họ nên được đề nghị tầm soátĐTĐ bằng nghiệm pháp dung nạp glucose hoặc glucose huyết đói khi dự định

có thai lại [61]

Ngày 20 tháng 9 Cục Quản lý khám chữa bệnh, bộ y tế tổ chức buổi lễcông khai hướng dẫn chuyên môn mới được cập nhật về đái tháo đường típ 2được ban hành kèm theo quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm

2017, quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường típ 2được ban hành kèm theo quyết định số 3798/QĐ-BYT ngày 21 tháng 8 năm2017

Phát hiện sớm và chẩn đoán Đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 (Tuổi ≥ 45, cótriệu chứng ĐTĐ, BMI ≥ 23 kg/m2 hoặc cân nặng >120% cân nặng lý tưởng

và có thêm ≥ 1 yếu tố nguy cơ của ĐTĐ típ 2) thì làm xét nghiệm chẩn đoánĐTĐ: Glucose huyết tương lúc đói; thời điểm sau 2 giờ làm OGTT 75g; ởthời điểm bất kì và HbA1C Làm lại xét nghiệm lần 2, cách lần 1 từ 1-7 ngày

để chẩn đoán xác định ở những bệnh nhân không có triệu chứng kinh điển củatăng glucose huyết (tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyênnhân) Chẩn đoán tiền ĐTĐ : Rối loạn đường huyết lúc đói: FPG từ 100 - 125mg/dL (5,6 - 6,9 mmol/L), hoặc rối loạn dung nạp đường huyết: Glucose

huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau làm OGTT 75 g từ 140 - 199 mg/dL

(7,8-11 mmol/L), hoặc HbA1c: từ 5,7% - 6,4% (39 - 47 mmol/mol) Chẩn đoánĐTĐ: FPG ≥ 126mg/dL (7 mmol/L), hoặc glucose huyết tương ở thời điểmsau 2 giờ làm OGTT 75g ≥ 200 mg/dL (11,1mmol/L), hoặc HbA1c ≥ 6,5%(hay 48 mmol/mol), hoặc BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyếthoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kì ≥ 200 mg/dL (hay ≥11,1mmol/L) Bình thường kiểm tra lại sau mỗi 1- 3 năm Giáo dục thực hiệnlối sống lành mạnh Kiểm tra lại hàng năm Giáo dục về điều chỉnh lối sống

1.3.5 Tỷ lệ bất thường nghiệm pháp dung nạp glucose sau sinh trên các bệnh nhân ĐTĐTK.

1.3.5.1 Trong nước

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Ngô Thị Kim Phụng thực hiện từ tháng8/1997 đến tháng 8/1999 trên 808 sản phụ tại quận 4 thành phố Hồ ChíMinh, có 32 sản phụ bị ĐTĐTK Sau sinh 24 tháng (8/2001) 32 phụ nữ nàyđược thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose 75g-2 giờ, phân loại dungnạp glucose theo tiêu chí của WHO, NDDG 1979 và ADA 1997 kết quả nghinhận được 12.5% trường hợp rối loạn dung nạp glucose, 9.5% rối loạnglucose huyết đói và 6.2% ĐTĐ típ 2 theo ADA 1997 [11]

Nghiên cứu của Phạm Thị Hải Châu (2012), ĐTĐTK theo tiêu chíADA 2010, 247 trường hợp tại BV Hùng Vương, NPDN glucose 75g-2 giờsau sinh 6 đến 12 tuần (WHO 2006) kết quả 33,21 bất thường biện phápdung nạp glucose trong đó 7.7% ĐTĐ, 23.9% rối loạn dung nạp glucose,1.6% rối loạn dung nạp đường huyết đói [2]

1.3.5.2 Trên thế giới.

Thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ và các yếu tố dự báo bấtthường glucose huyết trong thời gian ngắn sau sinh ở các bệnh nhânĐTĐTK

Nghiên cứu của Laurier và cs tại BV trường đại học California ởSanDiego, trên 94 bệnh nhân ĐTĐTK thuộc nhiều chủng tộc khác nhau, thựchiện nghiệm pháp dung nạp glucose 75-2 giờ 6 tuần sau sinh, phân loạiglucose huyết sau sinh dựa theo tiêu chí NDDG Kết quả 32 bệnh nhân(34%) bất thường nghiệm pháp dung nạp glucose , trong đó 17 bệnh nhân(18%) RLDNG, 15 bệnh nhân (16%) ĐTĐ [60].

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu của Ute M Schaeger – Graf và cs (2002)tại thành phố Los Angeles và BV bà mẹ và trẻ em Nam California trên 1636bệnh nhân ĐTĐTK thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose 1 đến 4 thángsau sinh Kết quả 230 (14.1%) bệnh nhân ĐTĐ, 440 (21.8%) RLDNG hoặcRLĐH đói theo tiêu chí ADA (1997) [81]

Nghiên cứu Kitzmiller và cs trên 527 bệnh nhân ĐTĐTK thuộc cácchủng tộc khác nhau (Asian Indian, Far East Asian, Hispanic, Caucasian)thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose 75g-2 giờ 6 đến 21 tuần sau sinh.Kết quả cho thấy tỷ lệ bất thường nghiệm pháp dung nạp glucose sau sinhtheo tiêu chí ADA 2003 là 34,3% trong đó ĐTĐ típ 2 là 4.7% RLDNG23,3% RLĐH đói 6.3% Có 4 trường hợp trong 25 trường hợp ĐTĐ típ 2 cógiá trị glucose huyết đói ≥126 mg/dL (≥ 7mmol/L), điều này cho thấy nếudựa vào glucose huyết đói đơn thuần trong đánh giá chuyển hóa đường sausinh có khả năng bỏ sót rất cao các trường hợp ĐTĐ cũng như những trườnghợp rối loạn khác [59]

Nghiên cứu của Aleida M.Rivas và cs (2007) trên 117 bệnh nhânĐTĐTK ở Venezuela sau sinh 2 đến 4 tháng làm nghiệm pháp dung nạpglucose 75g-2 giờ, sử dụng tiêu chí phân loại ADA 1997, kết quả tỷ lệ bấtthường nghiệm pháp dung nạp glucose, ĐTĐ, RLDNG, và RLĐH đói lầnlượt là 46.15%, 18,8%, 15.38%, 11.97% [21]

Nghiên cứu của Hak C Jang và cs (2003) ở Hàn Quốc trên 311 bệnh

nhân ĐTĐTK tham gia biện pháp dung nạp glucose 75g-2 giờ sau sinh 6 đến

8 tuần , sử dụng tiêu chí WHO 1985 phân loại glucose huyết sau sinh, kếtquả 38.3% bất thường nghiệm pháp dung nạp glucose trong đó 15.1% ĐTĐ

và 23.2% rối loạn dung nạp đường Do sử dụng phân loại WHO 1985 nênkhông có phân loại RLĐH đói [49]

Gần đây có nghiên cứu của Jaroslaw Ogonowski và cs thực hiện năm

2005 đến 2007, ở vùng tây bắc của Ba Lan trên 318 bệnh nhân ĐTĐTK thựchiện nghiệm pháp dung nạp glucose 75g-2 giờ sau sinh 5 đến 9 tuần, sửdụng phân loại glucose huyết sau sinh của WHO (2006), kết quả 13.5% bấtthường dung nạp glucose, trong đó 1.3% ĐTĐ, 2.5% RLĐH đói và 7.5%RLDN glucose [56]

1.3.6 Các yếu tố liên quan đến bất thường nghiệm pháp dung nạp glucose sau sinh.

1.3.6.1 Đặc điểm tiền căn bệnh nhân ĐTĐTK

Nghiên cứu Aleida M Rivas và cs trong phân tích đơn biến cho thấy

số lần mang thai có sự khác biệt ý nghĩa thống kế giữa nhóm bất thường vàbình thường glucose huyết sau sinh (p<0,05) [21]

Nghiên cứu của Hak C Jang và cs trong phân tích đa biến cho thấy cânnặng trước khi mang thai (p= 0.043) là yếu tố dự báo bất thường nghiệmpháp dung nạp glucose sau sinh [49]

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu của Ute M Schaefer-Graf và cs so sánhgiữa nhóm ĐTĐ sau sinh và nhóm không bị ĐTĐ sau sinh, thì nhóm bị ĐTĐsau sinh có tiền căn sản khoa bất thường nhiều hơn và có ý nghĩa thống kê sovới nhóm không bị ĐTĐ, cụ thể số lần mang thai nhiều hơn OR 1,08 (KTC95% 1,001-1.17,p=0.048), tiền căn sanh con to nhiều hơn ≥ 4000g OR 1.43(KTC 95% 1.05-1.93,p=0,02), tiền căn mang thai lưu nhiều hơn OR 2.42(KTC 95% 1,4-4,18,p=0,001) [81]

Tổng quan hệ thống đánh giá chín yếu tố nguy cơ diễn tiến thành ĐTĐtíp 2 ở các bệnh nhân ĐTĐTK trước đây như số đo nhân trắc học, các yếu tốliên quan đến thai, các yếu tố sau sinh, số con, tiền căn ĐTĐ típ 2 trong giađình, các yếu tố liên quan đến lối sống của mẹ, xã hội và nhân khẩu học, sửdụng thuốc ngừa thai uống và các yếu tố sinh lí Kết quả cho thấy nguy cơĐTĐ típ 2 cao hơn ý nghĩa ở những bệnh nhân có đặc tính nhân chủng họcgia tăng với số đo nguy cơ (OR,RR,HR) thay đổi từ 0.8 đến 8.7, có sử dụnginsulin trong thai kỳ đối với số đo nguy cơ thay đổi từ 2.8 và 4.7, tuổi thaichẩn đoán ĐTĐTK trễ hơn, trung bình 24 tuần làm giảm nguy cơ dẫn đếnĐTĐ típ 2 với số đo nguy cơ thay đổi giữa 0.35 và 0.99 có sử dụng insulintrong thai kì, tuổi thai chẩn đoán ĐTĐTK càng muộn sau 24 tuần càng giảmnguy cơ ĐTĐ sau sinh[40]

1.3.6.2 Đặc điểm trong thai kỳ của bệnh nhân ĐTĐTK

Nghiên cứu của Hak C Jang và cs xác định yếu tố dự báo bất thườngglucose huyết sau sanh 6 đến 8 tuần Kết quả phân tích đa biến cho thấy giátrị glucose huyết 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose tại thời điểm chẩnđoán ĐTĐTK (p=0.004), nồng độ insulin (p=0.008) được xem là yếu tố dựbáo bất thường nghiệm pháp dung nạp glucose sau sinh [49]

Nghiên cứu Aleida M Rivas và cs trong phâp tích đơn biến cho thấy có

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bất thường nghiệm pháp dungnạp glucose và nhóm bình thường về yếu tố tuổi thai tại thời điểm chẩn đoán(p<0.05), giá trị glucose huyết đói (p<0.001), giá trị glucose huyết 2 giờ(p<0.05), có điều trị insulin (p<0.05), giá trị huyết áp tâm tương (p<0.01) vàsanh non (p<0.01) [21]

Nghiên cứu của Jaroslaw Ogonowski và cs trong phân tích đa biến chothấy các yếu tố sử dụng insulin trong điều trị ĐTĐTK (OR 2.16, 95%KTC1.01 – 4.63,p=0.046), giá trị glucose huyết 2 giờ của NPDNG 75g-2 giờ

tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐTK (OR 1.02, 95% KTC 1.01-1.04,p=0.003)được xem là các yếu tố dự báo dẫn đến bất thường NPDNG [56].

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu của Ute M Schaefer-Graf và cs so sánhgiữa nhóm ĐTĐ sau sinh và nhóm không bị ĐTĐ sau sinh, thì nhóm bị ĐTĐsau sinh có tiền căn sản khoa bất thường nhiều hơn và có ý nghĩa thống kê sovới nhóm không bị ĐTĐ, cụ thể tuổi mẹ cao hơn OR 1.04 (KTC 95% 1.01-1.17, p=0.006), tuổi thai tại thời điểm chẩn đoán thấp hơn OR 0.05 (KTC95% 0.93 – 0.97, P=0.0001), các gía trị glucose huyết sau sinh cao hơn có ýnghĩa thống kê[81]

Tổng quan hệ thống đánh giá chín yếu tố nguy cơ diễn tiến thành ĐTĐtype 2 ở các bệnh nhân ĐTĐTK trước đây như số đo nhân trắc học, các yếu

tố liên quan đến thai, các yếu tố sau sanh,số con, tiền căn ĐTĐ type 2 tronggia đình, các yếu tố liên quan đến lối sống của mẹ, xã hội và nhân khẩu học,

sử dụng thuốc ngừa thai uống và các yếu tố sinh lý Kết quả cho thấy nguy

cơ của ĐTĐ type 2 cao hơn có ý nghĩa ở những bệnh nhân có sử dụnginsulin trong thai kì so với số đo nguy cơ thay đổi từ 2.8 và 4.7, tuổi thaichẩn đoán ĐTĐTK trễ hơn, trung bình trên 24 tuần làm giảm nguy cơ thayđổi giữa 0.35 và 0.99 có sử dụng insulin trong thai kỳ, tuổi thai chẩn đoánĐTĐTK càng muộn sau 24 tuần càng giảm nguy cơ ĐTĐ sau sinh[58]

1.3.6.3 Đặc điểm sau sinh của bệnh nhân ĐTĐTK

Kết cục của ĐTĐTK khác với ĐTĐ thực sự Không giống phụ nữ đáitháo đường trước mang thai, tỷ lệ bất thường thai nhi dường như khôngnhiều (Sheield, 2002) Trong một nghiên cứu trong 1 triệu phụ nữ từ sổ đăng

ký chứng sinh Thụy Điển, tỷ lệ dị tật lớn chỉ tăng đến giới hạn trên 2,3 so với1,8 (Fadl, 2010) Hậu quả chính của ĐTĐTK là kích thước thai tăng quámức Tăng insulin huyết gây hạ ĐH ở trẻ chỉ trong vài phút sau sinh

Những yếu tố sau sinh như đặc điểm của thai nhi sau sinh (cân nặng

thai nhi sau sinh, thai chết lưu trong thai kỳ, dị tật bẩm sinh), chế độ ăn của

mẹ, cân nặng của mẹ sau sinh, cho con bú mẹ hay bú bình đều có thể liênquan đến bất thường NPDNG

1.3.7 SƠ ĐỒ TÓM TẮT CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI BẤT THƯỜNG NPNDG SAU SINH

Sơ đồ 1.2 Các yếu tố liên quan đến bất thường glucose huyết sau sinh

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu dọc tiến cứu

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tuổi thai tại thời điểm chẩn

đoán ĐTĐTK

Tuổi mẹ

Giá trị ĐH tại thời điểm

chẩn đoán ĐTĐTK có sử dụng

insulin Cao huyết áp Sanh non

Sanh con to ≥ 4000g Tiền căn gia đình bị ĐTĐ BMI trước mang thai

Đặc điểm tiền căn

Bất thường

ĐH sau sanh 6-12 tuần

Chết lưu trong thai kỳ

Cân nặng thai nhi Sau sanh

Dị tật bẩm sinh

Đặc điểm của thai nhi sau sanh

2.2.1 Dân số mục tiêu

Thai phụ ĐTĐTK tại BV Quận Thủ Đức

2.2.2 Dân số nghiên cứu

Thai phụ khám thai và sinh tại BV QUẬN THỦ ĐỨC hội đủ các tiêu chí chọn mẫu trong thời gian từ 01/08/2017 – 30/06/2018

2.3 TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK dựa theo nghiệm pháp dung nạp

glucose của ADA 2016(Bảng 2.1)

Bảng 2.1 Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐTK (ADA 2016)

(mg/dL) (mmol/L)

thường

- Thai phụ sinh tại BV Thủ Đức và đồng ý làm nghiệm pháp 75 gram glucose sau sinh 6 đến 12 tuần tại BV Thủ Đức

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Thai phụ được chẩn đoán ĐTĐ trước khi mang thai

 Thai phụ đang mắc các bệnh ảnh hưởng đến chuyển hóa đường nhưcường giáp, suy giáp, cushing, u tủy thượng thận, to đầu chi, suy gan,suy thận hoặc đang sử dụng các thuốc có ảnh hưởng đến chuyển hóađường như corticoid,salbutamol, thuốc chẹn giao cảm, lợi tiểu nhómthiazide Các tiêu chí này được xác định qua hỏi tiền căn, khám lâmsàng

2.4 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU

Chọn mẫu toàn bộ

2.5 CỠ MẪU