Mối tương quan giữa ferritin huyết thanh và đái tháo đường thai kỳ ở thai phụ tại bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh

ĐẶT VẤN ĐỀĐái tháo đường thai kỳ ĐTĐTK là tình trạng đái tháo đường do thai kỳ gây ra,liên quan đến sự đề kháng insulin ngoại vi tăng cao trong thai kỳ mà không được bùtrừ tốt[29].. Do đ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-oOo -THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

TRẦN THỊ THANH THẢO

MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA FERRITIN HUYẾT THANH VÀ

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ Ở THAI PHỤ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-oOo -THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

TRẦN THỊ THANH THẢO

MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA FERRITIN HUYẾT THANH VÀ

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ Ở THAI PHỤ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kếtquả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa đƣợc công bố trong bất cứcông trình nào khác

Tác giả luận văn

TRẦN THỊ THANH THẢO

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ii

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC HÌNH iv

DANH MỤC SƠ ĐỒ vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

Đại cương về ĐTĐTK 4

1.1 Sinh bệnh học ĐTĐTK 7

1.2 Tầm soát và chẩn đoán ĐTĐTK 16

1.3 Stress Oxy hóa và tình trạng đề kháng insulin 18

1.4 Mối liên quan giữa Ferritin và Đái tháo đường thai kỳ 22

1.5 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

Thiết kế nghiên cứu 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 30

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 31

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 32

2.5 Phương pháp chọn mẫu 33

2.6 Các bước thực hiện nghiên cứu 33

2.7 Kiểm soát sai lệch trong nghiên cứu 36

2.8 Các biến số trong nghiên cứu 36

2.9 Các tiêu chuẩn chẩn đoán 40

2.10 Thu thập và phân tích số liệu 41

2.11 Y đức trong nghiên cứu 42

2.12 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

Đặc điểm của nghiên cứu 43

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 43 3.2

Kết quả nghiên cứu 533.3.

KẾT LUẬN 85 KIẾN NGHỊ 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu

Phụ lục 2: Bảng thông tin dành cho người tham gia nghiên cứu và chấp thuận tham

gia nghiên cứuPhụ lục 3: Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu

Phụ lục 4: Chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Đại

học Y Dược Thành phố Hồ Chí MinhPhụ lục 5: Kết luận của Hội đồng chấm luận văn Thạc sĩ

Phụ lục 6: Bản nhận xét của Phản biện 1, Phản biện 2

Phụ lục 7: Giấy xác nhận đã hoàn thành sửa chữa luận văn theo ý kiến Hội đồng

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Tên viết tắt Tên đầy đủ

Study Groups

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

Đái tháo đường thai kỳ

Đái tháo đường trong thai kỳ

Gestational Diabetes MellitusDiabetes in Pregnancy

and Obstetrics

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.2.1 Tỉ lệ ĐTĐTK ở Việt Nam theo một số tác giả 6

Bảng 1.2.3.1 Tỉ lệ dị tật bẩm sinh ở trẻ sơ sinh có mẹ bị đái tháo đường không kiểm soát tốt đường huyết 15

Bảng 1.3.2.1 So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK 18

Bảng 2.9.1.1 Các biến số trong nghiên cứu 40

Bảng 3.2.1.1 Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.2.2.1 Đặc điểm tiền căn của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.2.3.1 Đặc điểm cận lâm sàng thời điểm tam cá nguyệt 1 48

Bảng 3.2.4.1 Đặc điểm cận lâm sàng thời điểm thực hiện OGTT 51

Bảng 3.2.5.1 Các kiểu dương tính của OGTT-75gr 52

Bảng 3.3.1.1 Tỉ lệ thiếu máu trong thai kỳ 54

Bảng 3.3.1.2 Dự đoán IDA và Thalassaemia trong nhóm thiếu máu theo công thức của Mentzer và Sirdah 55

Bảng 3.3.1.3 Nồng độ Ferritin (ng/mL) ở 2 nhóm 55

Bảng 3.3.1.4 Tương quan giữa Ferritin huyết thanh và các chỉ số đường huyết 56

Bảng 3.3.1.5 Tương quan giữa Ferritin huyết thanh và nguy cơ ĐTĐTK 57

Bảng 3.3.1.6 Phân tích hồi quy logistic của Ferritin và các biến khác để dự đoán ĐTĐTK 59

Bảng 4.3.1.1 So sánh nồng độ trung bình Ferritin huyết thanh giữa các nghiên cứu 70

Bảng 4.3.3.1 So sánh kết quả tương quan giữa Ferritin huyết thanh và các chỉ số ĐH 76

Bảng 4.3.3.2 So sánh kết quả OR giữa Ferritin và ĐTĐTK trong các nghiên cứu 77

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.2.1 Tỉ lệ ĐTĐTK theo khu vực - WHO 2005-2015 5

Hình 1.1.2.2 Tỉ lệ ĐTĐTK ở các quốc gia theo các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau 6

Hình 1.2.1.1 Tóm tắt cơ chế tác dụng của insulin và hiện tượng đề kháng 8

Hình 1.2.1.2 Thay đổi về nhu cầu Insulin trong thai kỳ bình thường và thai kỳ có ĐTĐTK 9

Hình 1.2.3.1 Thai to ở thai phụ ĐTĐTK 12

Hình 1.2.3.2 Biến động đường huyết ở người có ĐTĐTK 13

Hình 1.4.1.1 Cơ chế gây độc của gốc tự do 20

Hình 1.4.2.1 Tóm tắt các tầng stress oxy hóa 21

Hình 1.5.2.1 Sơ đồ lưu trữ sắt trong cơ thể 25

Hình 1.5.2.2 Cấu tạo của Ferritin 25

Hình 1.5.3.1 Biểu đồ Forest về nguy cơ mắc ĐTĐTK giữa 2 nhóm Ferritin cao và thấp giữa các nghiên cứu 29

Hình 3.2.1.2 Biều đồ phân bố theo nghề nghiệp 45

Hình 3.2.2.1 Biều đồ tiền căn sản khoa số lần sinh con 47

Hình 3.2.3.1 Biểu đồ phân bố theo chỉ số khối cơ thể (BMI) đầu thai kỳ 49

Hình 3.2.3.2 Biều đồ hộp mô tả BMI đầu thai kỳ 49

Hình 3.2.3.3 Biểu đồ phân bố nồng độ Hemoglobin đầu thai kỳ 50

Hình 3.3.1.1 Phân bố nồng độ Ferritin huyết thanh trong mỗi nhóm có và không có ĐTĐTK 53

Hình 3.3.1.2 Biều đồ hộp mô tả nồng độ Ferritin huyết thanh (ng/mL) 56

Hình 3.3.1.3 Biểu đồ tương quan giữa Ferritin huyết thanh và các chỉ số đườnghuyết 57Hình 3.3.1.4 Đường cong ROC: Ferritin huyết thanh và các đặc điểm lâm sàng để

dự đoán ĐTĐTK 59

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1.1.1 Danh pháp các tình trạng tăng đường huyết trong thai kỳ 5

Sơ đồ 2.7.1.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là tình trạng đái tháo đường do thai kỳ gây ra,liên quan đến sự đề kháng insulin ngoại vi tăng cao trong thai kỳ mà không được bùtrừ tốt[29] Bệnh đái tháo đường thai kỳ là một trong những rối loạn chuyển hóaphổ biến nhất khi mang thai Tỉ lệ lưu hành của ĐTĐTK đang gia tăng trên toàncầu[10] Theo báo cáo mới nhất của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ, tỉ lệ lưu hànhcủa bệnh đã tăng lên và ảnh hưởng đến 15%-20% tổng số thai kỳ[12]; con số này là20,9% vào năm 2017 tại Việt Nam

Vấn đề quan trọng nhất của ĐTĐTK là khả năng gây ra các kết cục sản khoa bấtlợi cho cả mẹ và con[6],[ 20],[83] Nguy cơ biến cố cho mẹ, thai và kết cục sơ sinhtăng liên tục với sự gia tăng đường huyết mẹ lúc thai 24-28 tuần, ngay cả trongnhững ngưỡng trước đó được xem là bình thường[58],[39]

Sắt là một khoáng chất thiết yếu giúp cơ thể chúng ta vận chuyển và giải phóngoxy đến tất cả các tế bào nhưng đồng thời sắt cũng là chất xúc tác sản xuất các gốchydroxyl từ Hydro peroxide, các gốc tự do gây hại Khi tồn tại quá mức trong tế bào

và mô, sắt phá vỡ sự cân bằng oxy hóa - khử và xúc tác sự hình thành ROS(Reactive Oxygen Species), dẫn đến stress oxy hóa[36] Stress oxy hóa được cho làmột yếu tố góp phần gây ra hiện tượng đề kháng insulin, bệnh Đái tháo đường[34]

Ty thể là nơi chính sản xuất ra các gốc tự do liên quan quá trình stress oxy hóa[56].Mang thai là yếu tố nguy cơ làm tăng stress oxy hóa vì nhau thai giàu ty thể Tầnsuất bệnh Đái tháo đường ở phụ nữ mắc bệnh tán huyết bẩm sinh-hội chứng quá tảisắt do di truyền, đưa ra gợi ý ban đầu rằng quá tải sắt toàn thân có thể góp phần gây

ra chuyển hóa glucose bất thường[31] Ferritin là một protein lưu trữ sắt chính yếu,phản ánh gián tiếp được nguồn dự trữ sắt trong cơ thể[32] Ngày càng có nhiềunghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa tăng Ferritin huyết thanh và sự phát triểncủa ĐTĐTK, nhưng mối liên quan chưa đủ mạnh[38],[66],[67]

Thiếu máu thiếu sắt trong thai kỳ đã được chứng minh là có liên quan đến nhiềukết cục sản khoa bất lợi cho cả mẹ và con như: suy thai, nhẹ cân, sinh non, nhiễm

trùng[17],[ 37] Theo khuyến cáo năm 2016 của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), và

Bộ Y tế Việt Nam, phụ nữ mang thai cần bổ sung từ 30-60mg sắt nguyên tố mỗingày trong suốt thai kỳ[1] Tuy nhiên không phải mọi nơi trên thế giới đều đồngthuận với việc bổ sung sắt thường quy trong thai kỳ, khi những bằng chứng gần đâycho thấy không có sự chắc chắn về kết cục có lợi khi bổ sung sắt thường quy[23]

Bổ sung sắt dự phòng thường quy cần được xem xét Có nên bổ sung sắt thườngquy trong thai kỳ bất kể dự trữ sắt? Có thể dựa vào nồng độ Ferritin huyết thanh đểgợi ý nguy cơ ĐTĐTK và hướng dẫn cho việc bổ sung sắt không?

Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Mối tương quan giữa nồng độFerritin huyết thanh và Đái tháo đường thai kỳ ở thai phụ khám thai tại bệnh viện

ĐH Y Dược TP HCM” với mong muốn làm sáng tỏ mối quan hệ giữa dự trữ sắttrong cơ thể và ĐTĐTK Trong bối cảnh bổ sung sắt trong thai kỳ thường quy nhưhiện nay, điều này sẽ cung cấp một số bằng chứng cho sự an toàn của việc bổ sungsắt trong thai kỳ về mặt phát triển ĐTĐTK

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu chính:

Xác định mối liên quan giữa nồng độ Ferritin huyết thanh và Đái tháo đường thai

kỳ ở những sản phụ đến khám thai tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ ChíMinh

Mục tiêu phụ:

Xác định các yếu tố nguy cơ liên quan ĐTĐTK

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Trước năm 2011, ĐTĐTK được định nghĩa như là một tình trạng rối loạn dung

nạp glucose được phát hiện lần đầu lúc mang thai, không loại trừ những rối loạn

đường huyết sau thai kỳ hoặc ĐTĐ trước đó nhưng không phát hiện[39]

Với tần suất phụ nữ ĐTĐ type 2 bị bỏ sót trước khi tầm soát ĐTĐTK ngày càngnhiều, tổ chức IADPSG (International Association of Diabetes and Pregnancy StudyGroups) đã đề nghị thay đổi định nghĩa này Nhằm phân biệt nhóm ĐTĐ trong thai

kỳ và ĐTĐTK bao gồm 2 nhóm là A1 (chưa cần điều trị Insullin) và A2 (phải điềutrị Insullin) Đề nghị này nhanh chóng được ADA và WHO thông qua Định nghĩanày vẫn được sử dụng tới hiện nay trong đa số khuyến cáo và đồng thuận[16],[ 80]

Cụ thể tăng đường huyết trong thai kỳ (Hyperglycemia In Pregnancy – HIP) làthuật ngữ mà iệp hội các nhà sản phụ khoa thế giới (FIGO) đã đồng thuận với cáchiệp hội về đái tháo đường khác, dùng để chỉ các biến động tăng đường huyết trongthai kỳ Theo FIGO, HIP được phân thành đái tháo đường trong thai kỳ (Diabetes inPregnancy) tức là đái tháo đường đã có từ trước mang thai và đái tháo đường thai

kỳ (Gestational Diabetes Mellitus – GDM) tức là đái tháo đường gây ra bởi tìnhtrạng có thai, hệ quả của sự đề kháng Insulin xuất hiện trong thai kỳ và không được

bù trừ tốt[64]

Sơ đồ 1.1.1.1 Danh pháp các tình trạng tăng đường huyết trong thai kỳ

Nguồn: FIGO, Working Group in HIP 2018[64]

Type 1 Type 2

Đái tháo đường thai kỳ (Gestational Diabetes Mellitus)

Được chẩn đoán lần đầu tiên trong khi đang mang thai

Type 1 Type 2

Hình 1.1.2.2 Tỉ lệ ĐTĐTK ở các quốc gia theo các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhauNguồn: Tỉ lệ mắc ĐTĐTK và nguy cơ diễn tiến thành ĐTĐ type 2[86]

Tác giả Năm Đối tượng Địa điểm NPDNG Tỷ lệ

75gr-2giờADA 2012IADPSG

6,1-20,3

Lê Thị Minh

Phú[5]

2013

2012-BV, tầm soátđại trà

BV NguyễnTri Phương

75gr- 2 giờADA 2012

8,4

Trương Thị

Ái Hòa[3]

2017

2016-BV, tầm soátđại trà

BV Quận 2,

TP HCM

75gr- 2 giờADA 2015

18,9

Trần Huy

Phan[4]

2020

2019-BV, tầm soátđại trà

BV ĐH YDượcTP.HCM

75gr-2 giờIDASGP

29,75

Bảng 1.1.2.1 Tỉ lệ ĐTĐTK ở Việt Nam theo một số tác giảCác nghiên cứu trên cho thấy, tỷ lệ mắc ĐTĐTK trong các nghiên cứu có sự khácbiệt Sự khác biệt này có thể là do đặc điểm dân số, độ lớn của quần thể nghiên cứu,phương pháp tầm soát, tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau Nhưng tất cả các nghiên

cứu trên cùng chỉ ra thực trạng gia tăng tỷ lệ ĐTĐTK trong thời gian gần đây Điềunày đòi hỏi chúng ta cần có một chiến lược tầm soát thật tốt mới có thể giảm thiểuđược tình trạng này.

Insulin được tiết ra từ tế bào beta đảo tụy, có tác dụng thu nạp và chuyển hóaglucose ở các mô mỡ, dự trữ glucose dưới dạng glycogen trong gan Insulin là mộthormone polypeptide với 51 aminoacid, gồm 2 chuỗi A và B gắn kết với nhau bằngcầu nối disulfide Trong thai kỳ, nói đến Insulin gần như đồng nghĩa với nói đếnchuyển hóa Carbohydrate[6]

Insullin gắn vào thụ thể gây phosphoryl hóa IRS-1 (Insulin Receptor 1), thông qua dòng thác phản ứng để chuyển dịch GLUT4; là một chất vận chuyểnglucose xuyên màng, về phía tế bào, mở cửa cho dòng glucose vào tế bào Các yếu

Substrate-tố làm giảm phosphoryl hóa IRS được xem là yếu Substrate-tố trung tâm trong cơ chế của đềkháng Insulin Trong giai đoạn sau của thai kỳ, có sự giảm nhạy cảm với Insulin ởngoại biên Sự nhạy cảm với Insulin có thể giảm từ 33-78% trong giai đoạn muộncủa thai kỳ Nguyên nhân của hiện tượng này là do bánh nhau sản xuất các nội tiết

tố hPL (human Placenta Lactogen), cortisol, prolactin, estrogen và progesterone.Các hormone này gây giảm quá trình phosphpryl hóa IRS-1 và gây đề khángInsulin[6] [17]

Hình 1.2.1.1 Tóm tắt cơ chế tác dụng của insulin và hiện tượng đề khángNguồn: Bộ môn Phụ Sản ĐH Y Dược TP HCM[6]

Thêm vào đó, thai kỳ là một tình trạng viêm ở mức độ thấp, hiện tượng này làmgia tăng các yếu tố của quá trình viêm như CRP, IL6 Các yếu tố này làm tăng tìnhtrạng đề kháng Insulin do nó ảnh hưởng lên các dòng thác phản ứng sau khi Insulingắn vào các receptor[17]

Để đáp ứng lại tình trạng đề kháng Insulin như đã tình bày, tuyến tụy tăng sinh

để sản xuất Insulin bù trừ Trong hầu hết thai phụ, quá trình sản xuất Insulin sẽ tăngdần theo tuổi thai và đến cuối thai kỳ có thể tăng gấp 2-3 lần so với người không cóthai để đáp ứng đủ nhu cầu về Insulin[17]

Hình 1.2.1.2 Thay đổi về nhu cầu Insulin trong thai kỳ bình thường và thai kỳ có

ĐTĐTKNguồn: Đái tháo đường thai kỳ: những điều cần ghi nhớ[57]

Nhưng với những thai phụ có khiếm khuyết ở tế bào beta đảo tụy, sự sản xuấtInsulin bị thiếu hụt, dẫn đến đường huyết sẽ tăng cao gây ĐTĐTK Thai kỳ làm bộc

lộ tình trạng rối loạn dung nạp đường ở những người có khiếm khuyết ở tế bào betađảo tụy Tuy nhiên các thay đổi của tế bào beta tụy thường thoáng qua và sau sinh,các biến đổi nội tiết sẽ quay lại trạng thái cân bằng, nhưng những thai phụ có rốiloạn dung nạp dường có thể tiến triển thành đái tháo đường thực sự sau này[30]

Yếu tố nguy cơ

1.2.2

Như đã trình bày, ĐTĐTK là tình trạng rối loạn biến dưỡng đường do thai kỳ gây

ra nên mọi thai phụ đều có nguy cơ bị ĐTĐTK và là đối tượng của chương trìnhtầm soát[11],[ 72] Tuy nhiên, các đối tượng được liệt kê sau đây có nguy cơ caomắc ĐTĐTK[10]:

- Béo phì: người béo phì có tình trạng đề kháng Insulin cao gây rối loạn chuyểnhóa Glucose, dễ tiến triển thành đái tháo đường Hầu hết các nghiên cứu đềunhận thấy tỷ lệ ĐTĐTK gia tăng ở nhóm phụ nữ có béo phì [43],[ 68]

- Chủng tộc: là một yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến ĐTĐTK, tần suất ĐTĐTK

có sự thay đổi lớn từ 3,1% đến 12,2% giữa các chủng tộc khác nhau[76],[77],[ 86]:

Nha, thổ dân, Châu Á cao hơn so với nhóm phụ nữ da trắng

ĐTĐTK cao hơn so với phụ nữ có nguồn gốc Châu Âu hay Bắc Phi

nguồn gốc Châu Á so với phụ nữ có nguồn gốc Châu Âu

nhóm phụ nữ Châu Á hay có nguồn gốc Châu Á, đặc biệt là Nam Á trong

- Tiền sử gia đình: Tiền sử gia đình có người đái tháo đường thuộc thế hệ thứnhất là yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK, chiếm 50 – 60% so với nhóm tiền sửgia đình không có người đái tháo đường[19]

- Tiền sử sanh con to: cân nặng trẻ lúc sanh lớn hơn hoặc bằng 4000 gam vừa

là hậu quả của ĐTĐTK, vừa là yếu tố nguy cơ cho mẹ trong những lần mangthai sau[20]

- Tiền sử sanh con có dị tật bẩm sinh không tìm được nguyên nhân: yếu tố nàyvừa được coi là hậu quả của ĐTĐTK vừa yếu tố nguy cơ trung bình củaĐTĐTK ở thai kỳ sau[17]

- Dùng thuốc: corticoid, kháng virus, nhiễm HIV[79]

- Tiền sử thai kỳ trước có rối loạn dung nạp đường: là yếu tố nguy cơ cao đốivới ĐTĐTK, đa số người có tiền sử này đều bị ĐTĐTK khi có thai[33]

Hậu quả của ĐTĐTK

1.2.3

Rối loạn dung nạp glucose trong thai kỳ ảnh hưởng lên sự phát triển của thai chủyếu vào giai đoạn ba tháng đầu và ba tháng cuối của thai kỳ Giai đoạn ba thángđầu, thai có thể không phát triển, sẩy thai tự nhiên, dị tật bẩm sinh Giai đoạn batháng giữa, đặc biệt là ba tháng cuối thai kỳ xảy ra tình trạng đề kháng Insulin, làcăn nguyên của nhiều tác động bất lợi lên thai Cũng như gây ra nhiều hậu quả trênmẹ: tăng nguy cơ tiền sản giật, sẩy thai, nhiễm trùng…

1.2.3.1 Hậu quả lên thai nhi

 Thai to:

Theo tác giả Pedersen, khi mẹ có tình trạng tăng đường huyết sẽ có hiện tượng tăngvận chuyển đường qua bánh nhau Insulin không được phóng thích đủ để điều hòacác đỉnh đường huyết Nồng độ cao glycemia của mẹ làm nồng độ glycemia ở concũng tăng cao do glycemia khuếch tán dễ dàng qua hàng rào nhau thai Điều nàylàm gia tăng đường huyết thai nhi, kích thích gia tăng nồng độ Insullin máu thai.Gây gia tăng tổng hợp acid béo và gia tăng khối lượng mỡ[24] Tuy nhiên, thậm chí

ở những thai kỳ có đái tháo đường, được kiểm soát đường huyết chặt chẽ, tỉ lệ thai

to (trẻ sinh ra với cân nặng >3500gr với người châu Á hoặc >4500gr với người datrắng) cũng không phải ít gặp[59] Các nghiên cứu về thai to cũng cho thấy tỉ lệ nàykhác nhau theo chủng tộc Tỉ lệ sinh con to của những người mẹ bị ĐTĐTK cónguồn gốc da trắng, nguồn gốc da đen hoặc Tây Ban Nha cũng khác nhau[52].Một nghiên cứu trên 9439 trẻ từ 5-7 tuổi của tác giả Hillier cho biết tần suất trẻ béophì có liên quan đến đường huyết mẹ lúc mang thai[42]

Hình 1.2.3.1 Thai to ở thai phụ ĐTĐTKNguồn: Đái tháo đường, Williams obstetrics, 24th[29].

 Hạ đường huyết và canxi huyết sau sinh:

Do tiếp xúc trong môi trường đường huyết cao liên tục của mẹ thông qua trao đổi tửcung-nhau Tụy của thai phì đại và tăng sinh, tiết nhiều Insullin Khi đột ngột khôngcòn tiếp xúc môi trường đường huyết cao, trẻ dễ bị hạ đường huyết và tình trạngnày thường đi kèm hạ canxi máu[29] Thai có thể đột tử trong tử cung: sau khiglycemia đạt đỉnh trong máu mẹ, nó trở về bình thường, lúc này glycemia trongmáu thai cũng giảm theo Insulin của con tiết ra có thể bị lệch pha với tăng đườnghuyết, do thai phải ứng phó với một tình trạng glycemia cao bằng cách tiết ra mộtlượng lớn Insulin, nên lượng thừa Insulin khi glycemia đã giảm có thể gây ra hạđường huyết ở thai Như vậy, ở thai nhi cũng xảy ra một biến động lớn về glycemia

sau bữa ăn của mẹ, biến động này càng lớn khi mức biến động glycemia ở mẹ cànglớn, điều này dẫn đến hạ đường huyết nghiêm trọng ở thai và dẫn đến cái chết củathai trong tử cung[17].

Hình 1.2.3.2 Biến động đường huyết ở người có ĐTĐTKNguồn: Bộ môn Phụ Sản ĐH Y Dược TP HCM[6]

 Chậm trưởng thành cơ quan:

Thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung: ở thai phụ bị ĐTĐTK, dù thai to là mộthiện tượng phổ biến nhưng thai chậm tăng trưởng trong tử cung cũng có thể gặp dosuy chức năng trao đổi qua nhau[17]

Chậm trưởng thành các cơ quan như phổi dẫn đến hội chứng suy hô hấp cấp ở sơsinh và các tình trạng khác: ở mẹ có ĐTĐTK, các cơ quan của thai nhi như phổi,gan, hệ thần kinh, trục tuyến yên – tuyến giáp thường chậm đạt đến mức trưởngthành Hệ quả là thai dễ rơi vào các tình trạng nguy hiểm sau sanh mà suy hô hấpcấp là nguyên nhân tử vong hàng đầu[17],[29] Độ trưởng thành phổi của thai nhiphụ thuộc vào lượng surfactant do tế bào phổi thai nhi sản xuất, trong đó có thành

phần cơ bản và Lecithin Lecithin lại tùy thuộc vào khả năng sản xuất corticoid củathai Insulin lại có tính chất đối kháng với quá trình sản xuất corticoid Như vậy,thai phụ bị ĐTĐTK làm lượng insulin trong máu thai tăng lên, cản trở quá trìnhtổng hợp Surfactan ở thai và có thể dẫn đến hội chứng suy hô hấp cấp sau sinh Đặcbiệt những thai phụ ĐTĐTK phải điều trị Insullin, kiểm soát đường huyết không tốt

là một yếu tố nguy cơ độc lập của tình trạng suy hô hấp cấp sau sinh[18]

 Biến chứng trong chuyển dạ:

Cuộc chuyển dạ với thai to tiềm ẩn nhiều nguy cơ mà kẹt vai là biến chứng đáng sợ:thai to trong ĐTĐTK chủ yếu là to phần mình do đó đường kính lưỡng mỏm vaithường lớn nên vai lọt vào tiểu khung khó khăn và có thể kẹt lại ở đó đưa đến mộtcuộc sanh khó đòi hỏi can thiệp tối khẩn với dự hậu nặng nề cho thai như gãyxương đòn, liệt do tổn thương đám rối thần kinh cánh tay[17]

 Dị tật thai:

Schaefer-Graf và cộng sự ghi nhận trên 4180 thai kỳ có biến chứng do ĐTĐTK(n=3764) và ĐTĐ type 2 (n=416), báo cáo tỉ lệ bất thường bẩm sinh ảnh hưởngnhững cơ quan giống nhau ở 2 nhóm Bất thường thường gặp ở ĐTĐTK là ở tim vàchi, ít gặp hơn là ở xương 28 Đáng chú ý, nguy cơ dị tật tăng song song với mứctăng đường huyết và HbA1C 26 ADA khuyến cáo về mức HbA1C an toàn để cóthai là <7%, giúp giảm nguy cơ dị tật thai[12]

Bảng 1.2.3.1 Tỉ lệ dị tật bẩm sinh ở trẻ sơ sinh có mẹ bị đái tháo đường không kiểm

soát tốt đường huyết

Các ảnh hưởng lâu dài: gia tăng tần suất béo phì, rối loạn tâm thần vận động, đáitháo đường type 2 ở trẻ sau này Trẻ sinh ra từ các bà mẹ ĐTĐTK có nguy cơ đáitháo đường về sau gấp 8 lần khi đến 19 – 27 tuổi[54]

1.2.3.2 Hậu quả cho mẹ

Bên cạnh những tác động bất lợi lên thai, ĐTĐTK còn có nhiều biến chứng lên thaiphụ trong lúc mang thai cũng như sau khi sanh:

 Tăng huyết áp:

Tỉ lệ thai phụ bị tăng huyết áp do ĐTĐTK trong thời gian mang thai có thể lên tới10%[17] Tăng huyết áp trong thai kỳ có thể gây ra nhiều biến chứng như tiền sảngiật, sản giật, nhau bong non…Tỉ lệ các thai phụ bị ĐTĐTK mắc tiền sản giậtkhoảng 12%[60] Vì vậy, đo huyết áp, theo dõi cân nặng, tìm protein niệu thườngxuyên cho các thai phụ ĐTĐTK là việc làm rất cần thiết trong mỗi lần khám thaiđịnh kỳ

 Đa ối:

Tỉ lệ đa ối ở các thai phụ bị ĐTĐTK là 18%, cao gấp 4 lần so với các thai phụ bìnhthường[29] Nguyên nhân của đa ối có thể là do tăng bài niệu, hệ quả trực tiếp củatăng đường huyết ở thai Đa ối dẫn đến các hậu quả trực tiếp hay gián tiếp lên thai

kỳ và cuộc sanh như: nhau bong non, sanh non, băng huyết do đờ tử cung sausinh[17]

 Nhiễm trùng

Nhiễm trùng đường niệu và viêm âm đạo do nấm: nếu không kiểm soát đườnghuyết tốt, thai phụ bị ĐTĐTK càng tăng nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu.Nhiễm trùng đường niệu có thể không có triệu chứng nhưng làm cho đường huyếtthai phụ mất cân bằng và cần phải được điều trị Nếu không điều trị dễ dẫn đến

viêm đài bể thận cấp, từ đó gây ra nhiều tai biến khác như nhiễm ceton, sinh non,nhiễm trùng ối[58].

 Mổ lấy thai:

Tỉ lệ mổ lấy thai gia tăng trong ĐTĐTK liên quan đến thai to và các vấn đề sảnkhoa của nó[17],[ 20]

 Nguy cơ lâu dài:

Chuyển sang đái tháo đường type 2 sau này: nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng cácphụ nữ có tiền sử ĐTĐTK có nguy cơ cao diễn tiến thành đái tháo đường type 2 saunày Có khoảng 17% - 63% thai phụ bị ĐTĐTK sẽ bị đái tháo đường type 2 trongthời gian 5 đến 16 năm sau sinh[13]

và tiếp cận một bước

Sàng lọc tiếp cận hai bước là cách tiếp cận truyền thống:

Bước 1: Nghiệm pháp dung nạp glucose 50gr, không cần nhịn đói, đo đường

Bước 2: OGTT 100gr, chẩn đoán ĐTĐTK: có 2 trong 4 giá trị đạt ngưỡng

phụ nguy cơ cao

Năm 2010, Nhóm nghiên cứu quốc tế về Đái tháo đường và thai kỳ (InternationalAssociation of Diabetes and Pregnancy Study Groups-IADPSG) đã đưa ra tiêuchuẩn chẩn đoán mới sau khi khảo sát nghiên cứu HAPO là một nghiên cứu đatrung tâm với 25000 thai phụ trên quy mô toàn cầu khẳng định: “Nguy cơ biến cốcho mẹ, thai và kết cục sơ sinh tăng liên tục với sự gia tăng đường huyết mẹ lúc thai24-28 tuần, ngay cả trong những ngưỡng trước đó được xem là bình thường”[39].

Cụ thể khi đường huyết đói của mẹ gia tăng từ 75mg/dL, và đường huyết 01 giờ, 02giờ sau ăn tăng, nguy cơ thai to (% mỡ cơ thể >90% BPV), tăng Insullin máu con(C-peptit máu cuống rốn), hạ đường huyết sơ sinh, mổ lấy thai tăng liên tục Vàtương ứng tỉ số nguy cơ 1,75, IADPSG đưa ra ngưỡng đường huyết mới với cácthay đổi: tiếp cận một bước, OGTT 75gr thay vì 100gr, một chỉ số đạt ngưỡng thay

cơ cao, nên thực hiện nghiệm pháp dung nạp 75gr Glucose-2 giờ, nếu nghiệm pháp

âm tính sẽ lặp lại khi tuổi thai đạt 24-28 tuần Các yếu tố nguy cơ được sử dụngtrong chiến lược tầm soát chọn lọc bao gồm 3 nhóm chủ yếu dưới đây:

- Yếu tố thai phụ: lớn tuổi, nhiều con, BMI trước mang thai thuộc nhóm thừacân-béo phì, tăng cân quá mức trong thai kỳ, hội chứng buồng trứng đa nang

- Tiền sử đái tháo đường trong gia đình ở thế hệ thứ nhất

- Tiền sử sản khoa: thai lưu, sinh con to, ĐTĐTK trong những lần có thai trước.Cách tiến hành:

 Ba ngày trước khi thực hiện nghiệm pháp, không ăn chế độ quá nhiều Glucidcũng như không kiêng khem quá nhằm tránh ảnh hưởng kết quả của nghiệmpháp.

 Nhịn đói 8-12 giờ trước khi làm nghiệm pháp

 Lấy 2ml máu tĩnh mạch định lượng đường huyết đói trước khi làm nghiệmpháp

 Uống ly nước chứa 75g Glucose trong vòng 5 phút

 Lấy 2ml máu tĩnh mạch định lượng đường huyết ở hai thời điểm 1 giờ và 2giờ sau khi uống 75g Glucose

 Trong thời gian thực hiện nghiệm pháp, không ăn uống gì thêm, ngồi nghỉhoặc đi lại nhẹ nhàng

Chẩn đoán ĐTĐTK: 1 trong 3 giá trị đạt ngưỡng

Tiêu chuẩn ĐH đói

mg/dL

ĐH 1 giờ mg/dL

ĐH 2 giờ mg/dL

ĐH 3 giờ mg/dL

International Association of Diabetes

and Pregnancy Study Groups ᵇ

Bảng 1.3.2.1 So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK

Stress Oxy hóa và tình trạng đề kháng insulin

1.4.

Stress oxy hóa là trạng thái mất cân bằng với biểu hiện ưu thế của chất oxy hóa,các gốc tự do gây hại so với chất chống oxy hóa trong cơ thể Sự rối loạn trongtrạng thái oxy hóa khử bình thường của các tế bào có thể gây ra tác dụng độc hại

thông qua việc sản xuất các peroxit và các gốc tự do gây tổn hại cho tất cả các thànhphần của tế bào, bao gồm protein, lipid và DNA Stress oxy hóa làm cho các tế bàokhỏe mạnh của cơ thể mất chức năng và cấu trúc của chúng bằng cách tấn côngchúng Tổn thương DNA, protein và các đại phân tử khác do quá trình oxy hóa cóliên quan đến sinh bệnh học của nhiều loại bệnh, đặc biệt là ung thư và bệnh timmạch, rối loạn chuyển hóa Cho đến nay, sinh bệnh học của khoảng hơn 50 bệnh đãđược liên quan đến các gốc tự do[45].

Sinh lý bệnh của sắt và stress oxy hóa trong bệnh Đái tháo đường

1.4.1

Ngày nay, nhiều bằng chứng báo cáo vai trò của stress oxy hóa trong sinh bệnhhọc của cả bệnh đái tháo đường loại 1 và loại 2 Sự hình thành gốc tự do trong bệnhĐái tháo đường bằng cách glycation protein không enzyme, oxy hóa glucose vàtăng peroxid hóa lipid dẫn đến tổn thương enzyme, cấu trúc tế bào và cũng làm tăng

đề kháng insulin do stress oxy hóa

Thế kỷ 19, H.J.H Fenton phát hiện ra rằng Sắt và Hydroxyperoxit xúc tác choquá trình Oxy hóa acid Tartanic và phản ứng Fenton ra đời góp phần giải thích cơchế trong trạng thái mất cân bằng phản ứng Oxy hóa - khử, sự tạo lập các gốc tựdo[36]

Phản ứng Fenton:

-Peroxy hóa Lipid

Là quá trình các gốc tự do “đánh cắp” điện tử từ phân tử Lipid của màng tế bào,hậu quả là tế bào bị phá hủy Gốc OH tự do có thể oxy hóa các phân tử Lipid màng

thành để bắt đầu quá trình này[87]

Quá trình Peroxy hóa Lipid xảy ra theo cơ chế phản ứng dây chuyền các gốc tự

do, sản phẩm của quá trình này là các Aldehyde phản ứng như:

MDA(Malondialdehyde), TBARS (Thiobarbituric acid reactive) Nếu không kếtthúc kịp thời, quá trình Peroxy hóa Lipid sẽ gây ra tổn thương màng tế bào, chủ yếu

Sắt và tổn thương DNA

1.4.2

Phần lớn tổn thương DNA qua trung gian Hydrogen peroxide có thể do sự tạothành các gốc Hydroxy được xúc tác bởi sắt liên kết với DNA Các gốc hydroxyl cóthể tấn công cả base (pyrimidine và purine) và phân tử đường trong cấu trúc củaDNA Và phản ứng Fenton được cho là một trong những yếu tố gây ra tổn thương

oxy hóa nội bào cũng như phá hủy DNA Thông qua các phản ứng trong ốngnghiệm, người ta tìm ra các sản phẩm thu được cuối cùng của tiến trình oxy hóa vàphá hủy DNA: 7,8-dihydro-8-oxo-2-deoxyguanosine (8-OH-dG) và base liên quancủa nó (8-oxo-guanine) Nhận thấy, ở mô có DNA tổn thương, nồng độ các chất nàytăng có ý nghĩa thống kê.

Trong nghiên cứu thực hiện trên chuột, nhóm được bổ sung sắt đường uống(300mg/kg- dạng sắt Sulfat trong 12 tháng) tăng có ý nghĩa thống kê nồng độ cácchất trên ở tế bào gan chuột so với nhóm không bổ sung sắt Chứng tỏ tình trạngquá tải sắt ở chuột có thể liên quan đến quá trình oxy hóa và phá hủy DNA[87].Tình trạng tăng dự trữ sắt ở thời kỳ thai kỳ là một yếu tố tác động đến mối liên quangiữa mất cân bằng oxy hóa - khử và tình trạng bất thường dung nạp glucose ở phụ

nữ mang thai do gia tăng tình trạng tổn thương DNA[85]

Hình 1.4.2.1 Tóm tắt các tầng stress oxy hóaNguồn: Cân bằng nội môi sắt và Stress Oxy hóa qua trung gian chất oxy hóa[45]

Khi O2- không được trung hòa, nó có thể tạo thành nhiều phản ứng hơn với sự hiện

có độc tính cao đối với protein và DNA[45]

Mối liên quan giữa Ferritin và Đái tháo đường thai kỳ

1.5.

Tần suất bệnh đái tháo đường ở phụ nữ mắc bệnh tán huyết bẩm sinh - hội chứngquá tải sắt do di truyền, đưa ra gợi ý ban đầu rằng quá tải sắt toàn thân có thể gópphần gây ra chuyển hóa glucose bất thường[31] Gần đây nhiều nghiên cứu đã chỉ ramối liên quan giữa sắt, Ferritin huyết thanh và tình trạng đề kháng Insulin, rối loạnchuyển hóa glucose

Vai trò của sắt trong thai kỳ

1.5.1

Thiếu máu trong thai kỳ:

- Thiếu máu trong thai kỳ là một vấn đề sức khoẻ toàn cầu, một số trường hợpthiếu máu có thể là diễn tiến sinh lý bình thường trong thai kì, tuy nhiên thiếu máuthiếu sắt, cũng như một số nguyên nhân gây thiếu máu khác có thể gây ra nhữnghậu quả nghiêm trọng ảnh hưởng lên cả mẹ và thai

- Theo số liệu của WHO, 40% phụ nữ mang thai có tình trạng thiếu máu trên toànthế giới[82] Trong đó, nguyên nhân chủ yếu được đưa ra là do thiếu sắt, chiếm60% Tỷ lệ có thiếu sắt nhưng không thiếu máu chưa xác định được Nếu tiếp cậnban đầu chỉ dựa vào kết quả tổng phân tích tế bào máu thì sẽ khó phân biệt đượcthiếu máu do thiếu sắt hay bệnh lý tán huyết (Thalassemia) Hai bệnh trên đều cócùng biểu hiện trên kết quả tổng phân tích tế bào máu là thiếu máu hồng cầu nhỏnhược sắc Cần thiết phải phân biệt thiếu máu thiếu sắt và Thalassemia vì điều trị cơbản khác nhau, tránh tình trạng điều trị sắt không cần thiết cho bệnh nhânThalassemia, điều này có thể gây nên các biến chứng phức tạp như bệnh cơ tim, xơgan, rối loạn nội tiết[41]

Các tác giả Mentzer, Sirdah đã đưa ra những thuật toán nhằm ước tính tỷ lệ thiếumáu thiếu sắt và Thalassemia từ bước tiếp cận ban đầu thông qua các chỉ số từ kếtquả tổng phân tích tế bào máu[15]:

Tác giả Công thức Gợi ý thiếu máu

thiếu sắt

Gợi ý Thalassemia

Khi một người phụ nữ mang thai, nhu cầu sắt của cô ấy tăng lên để hỗ trợ mangthai và sự phát triển của em bé Thiếu máu thiếu sắt trong thai kỳ đã được chứngminh là có liên quan đến nhiều kết cục sản khoa bất lợi cho cả mẹ và con[37]

Đối với mẹ[17]:

- Trong khi mang thai: sẽ ảnh hưởng đến thể chất tâm thần như: mệt mỏi,buồn ngủ, chóng mặt, mất ngủ, lo lắng, buồn nôn, giảm khả năng làmviệc, giảm sức đề kháng Nếu thiếu máu nặng hơn có thể khó thở, sa sút trítuệ, có trường hợp tim đập nhanh, hồi hộp và hôn mê Thiếu máu, thiếusắt làm cho người mẹ suy kiệt, có nguy cơ sẩy thai, sinh non

- Trong chuyển dạ và sau khi sinh: vỡ ối sớm Băng huyết sau sanh Khimắc những biến chứng người mẹ dễ bị nhiễm trùng hậu sản, suy kiệtchuyển thành thiếu máu cấp tính nhanh chóng, suy tim cấp và tử vong.Ngoài ra, người mẹ còn có thể khó lành vết thương, chậm hồi phục sứckhoẻ, không đủ sữa, gầy mòn, rụng tóc, suy kiệt sau sinh, có nguy cơ phảitruyền máu

Đối với con [65]:

- Sẩy thai, thai chết lưu, sinh non

- Trẻ sinh ra nhẹ cân, thiếu máu do thai chậm phát triển trong tử cung, dễ bịnhiễm trùng.

- Khi trẻ lớn lên sẽ kém hoạt bát, học kém, tiếp thu bài chậm, hay buồn ngủ.Nếu thiếu máu diễn tiến sẽ bị mệt mỏi, chóng mặt, các bất thường timmạch

Do đó, theo khuyến cáo năm 2016 của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) phụ nữmang thai cần bổ sung từ 30-60mg sắt nguyên tố mỗi ngày Tại Việt Nam, theohướng dẫn quốc gia của Bộ Y tế bổ sung viên sắt được khuyến nghị cho tất cả phụ

nữ có thai trong suốt thai kỳ Tuy nhiên không phải mọi nơi trên thế giới đều đồngthuận với việc bổ sung sắt thường quy ACOG khuyến cáo chỉ bổ sung sắt cho phụ

nữ mang thai khi xác định có tình trạng thiếu máu thiếu sắt Trong khi Đồng thuậntiêu chuẩn về Huyết Học (Committee for Standard Haematology) của Anh cho rằngchỉ bổ sung khi nồng độ Ferritin huyết thanh dưới 30ng/mL[23]

Ferritin - cấu trúc và chức năng

1.5.2

Ferritin là một protein hòa tan 450 kDa Nó được tìm thấy trong tất cả các tế bàocủa cơ thể nhưng ở nồng độ cao trong các đại thực bào tủy, lá lách và gan Có vaitrò lưu trữ nội bào sắt ở dạng an toàn và dễ tiếp cận Nó bảo vệ các tế bào khỏi sựhình thành gốc tự do và độc tính của các gốc này qua trung gian sắt như có thể xảy

ra do phản ứng Fenton giữa sắt và hydro peroxide Ferritin bao gồm 24 tiểu đơn vịmonome bao gồm chuỗi polypeptide loại nặng (H-21kDa) hoặc loại nhẹ (L-19kDa)được mã hóa bởi 2 genes khác nhau 24 tiểu đơn vị monome liên kết để tạo thành

diện của sắt là tác nhân chính tạo ra Ferritin[71]

Hình 1.5.2.1 Sơ đồ lưu trữ sắt trong cơ thể

Hình 1.5.2.2 Cấu tạo của FerritinNguồn : Ferritin - Protein Nanocage và khoáng sắt sinh học trong sức khỏe và bệnhtật [71]

Giới hạn bình thường trên của Ferritin huyết thanh[28] :

Hầu hết các phòng thí nghiệm ở Anh chỉ báo cáo 300- 400 ng/mL là giới hạn trênbình thường đối với Ferritin huyết thanh ở nam giới trưởng thành và 150-200ng/mL đối với nữ trưởng thành Và chỉ số này ở nữ là 150ng/mL theo tiêu chuẩncủa WHO Tuy nhiên, có sự khác biệt đáng kể về giá trị SF theo độ tuổi, nguồn gốcdân tộc và giới tính Giá trị SF trung bình ở trẻ sơ sinh rất cao (khoảng 200 ng/mL)

và duy trì như vậy trong khoảng hai tháng Từ 2 đến 12 tuổi các giá trị xấp xỉ 30ng/mL cho cả bé trai và bé gái Trong nhóm tuổi này, giá trị Ferritin >100 ng/mLchỉ được nhìn thấy trong bối cảnh bệnh viêm, bệnh ác tính hoặc bệnh tan máu bẩmsinh vị thành niên

Giá trị Ferritin huyết thanh trung bình ở tuổi 18 cao hơn đáng kể ở nam (60-80ng/mL) so với nữ (25 -30 ng/mL) Sau đó, ở nam giới, giá trị Ferritin huyết thanhtăng lên bình nguyên với giá trị trung bình khoảng 120 ng/mL từ tuổi 30 Do mất sắt

từ kinh nguyệt và mang thai, giá trị Ferritin huyết thanh ở phụ nữ trưởng thành chỉbắt đầu tăng sau 50 tuổi, đến bình nguyên với giá trị trung bình khoảng 100 ng/mLsau 60 năm[28]

Ferritin và Đái tháo đường thai kỳ

1.5.3

Sự xuất hiện của bệnh ĐTĐTK là một quá trình phức tạp, bị ảnh hưởng bởi nhiềuyếu tố Tuy nhiên yếu tố cụ thể tham gia vào quá trình sinh lý bệnh của ĐTĐTK vànguyên lý cơ chế phân tử vẫn chưa được hiểu biết thấu đáo ở thời điểm hiện tại

Tế bào Beta đảo tụy dễ bị stress oxy hóa Quá trình stress oxy hóa và tổn thươngDNA có thể là con đường trung gian của mối quan hệ giữa dự trữ sắt vàĐTĐTK[48]

Có nhiều markers được sử dụng để đánh giá mối liên quan giữa sắt và Đái tháođường thai kỳ: Fe huyết thanh, Ferritin huyết thanh, Hepcidin, Transferrin… Trong

đó Ferritin là chất được sử dụng nhiều hơn cả, cũng như là chất phản ánh gần đúngnhất về tình trạng dự trữ sắt trong cơ thể[71]

Khi tiếp cận một trường hợp có nồng độ Ferritin huyết thanh tăng cao cần đánhgiá có hay không có tình trạng quá tải sắt kèm theo (Iron overload - IO), Ferritintăng cao mà không có IO, có thể là tình trạng tăng phản ứng hoặc tăng Ferritin thứphát[51] Một số nguyên nhân làm Ferritin tăng không kèm IO có thể là: bệnh lý áctính, viêm nhiễm cấp hoặc mạn tính, rối loạn viêm mạn tính, bệnh lý gan: xơ gan,viêm gan virus mạn tính [28] Trong khi tăng Ferritin có kèm IO thường gặp nhất

tạo hồng cầu không hiệu quả: hội chứng loạn sản tủy, Thalassaemias, bệnhFerroportin…[28]

Ferritin tăng cao có thể là một dấu hiệu của quá tải sắt và stress oxy hóa gây ra

do quá tải sắt có thể trực tiếp phá hủy tế bào Beta đảo tụy, gây thiếu hụt Insullin,tăng đường huyết Quá trình Peroxy hóa Lipid do tăng sắt dự trữ sẽ làm giảm việc

sử dụng đường trong các mô cơ, tăng tạo Glucosegenesis và gây đề kháng Insullin.Như đã đề cập trước đó, Peroxy hóa Lipid là phản ứng trung gian của tiến trìnhgây tổn thương và phá hủy DNA cũng như các thành phần khác của tế bào khi có sựmất cân bằng oxy hóa – khử Quá trình này xảy ra theo cơ chế phản ứng dây chuyềncác gốc tự do, sản phẩm là các Aldehyde phản ứng như: MDA(Malondialdehyde),TBARS (Thiobarbituric acid reactive) Năm 2020, Yan Feng và cộng sự nhậnthấy[34]: khi so sánh nồng độ các Hormone có thể làm tăng đường huyết (stresshormone): Epinephrine, Norepinephrine, Cortisol và các markers stress-oxy hóa:MDA, HOMA-IR (homeostasis model insulin resistance index) ở 2 nhóm thai phụ:

 Nồng độ MDA ở 2 nhóm có và không có ĐTĐTK lần lượt là : 10,3±3,1 và8,4±2,8 (umol/L), p<0,01 HOMA-IR ở nhóm có ĐTĐTK: 2,6±0,5, nhómkhông có ĐTĐTK : 2,1±0,2, p<0,01[34]

 Hồi quy tuyến tính được sử dụng để phân tích mối quan hệ giữa chỉ số sắt

và stress-oxy hóa; sau khi hiệu chỉnh BMI, kết quả cho thấy Ferritin tươngquan thuận với MDA trong nhóm có ĐTĐTK (p<0,05)[34]

Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy mối liên quan giữa tăng Ferritin huyếtthanh và sự phát triển của đái tháo đường thai kỳ Năm 2018, theo Zhiguo Wang vàcộng sự có sự liên quan giữa nồng độ Ferritin huyết thanh >70 ng/ml và ĐTĐTKcũng như kết cục thai to tuy nhiên mối tương quan này chưa đủ mạnh (r = 0,461, P

= 0,002)[78]

Mới đây, Yan Cheng và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tiến cứu về sự liên quangiữa nồng độ Ferritin huyết thanh với ĐTĐTK, cỡ mẫu 851 người thực hiện tạiBệnh viện Sản phụ khoa, Đại học Fudan, Thượng Hải, Trung Quốc, công bố trênEuropean Journal of Clinical Nutrition Vào tháng 1 năm 2020, những người thamgia có nồng độ Ferritin huyết thanh trung bình là 65,67 ng/mL Tỷ lệ lưu hànhĐTĐTK trong mỗi tứ phân vị ferritin huyết thanh lần lượt là 9,4%, 14,6%, 18,8%

và 19,3% (P = 0,016) OR cho ĐTĐTK trong tứ phân vị Ferritin từ 2-4 (Q2-4) lầnlượt là 1,64 (KTC: 0,90–2,99), 2,23 (KTC: 1,26–3,96) và 2,31 (KTC: 1,30–4,10) sovới Q1 Mối liên quan này vẫn tồn tại sau khi hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu tiềmẩn[27]

Một nghiên cứu đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp của nhóm tác giả José

C Fernández‐ Cao, Tây Ban Nha năm 2016[35]:

Hình 1.5.3.1 Biểu đồ Forest về nguy cơ mắc ĐTĐTK giữa 2 nhóm Ferritin cao và

thấp giữa các nghiên cứuSau khi thực hiện phân tích tổng hợp với dữ liệu từ 11 nghiên cứu thỏa các tiêuchuẩn: có dữ liệu gốc từ các nghiên cứu quan sát (thuần tập, cắt ngang, bệnhchứng), người tham gia là những thai phụ ở mọi lứa tuổi và không mắc bệnh ĐTĐbất kể loại trước mang thai cũng như không có tình trạng viêm nhiễm cấp tính ởthời điểm xét nghiệm Phân tích này cho thấy rằng nồng độ Ferritin cao làm tăngnguy cơ ĐTĐTK OR kết hợp của nguy cơ ĐTĐTK là 2,09 (KTC 95%: 1,48–2,96)đối với Ferritin[35] Tuy nhiên dữ liệu từ phân tích tổng hợp này có sự khác biệt vềthiết kế nghiên cứu, tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK cũng như thời điểm xét nghiệmFerritin huyết thanh do đó tính đồng bộ không cao

Năm 2020, BS Trần Huy Phan và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên đoàn hệbao gồm 1284 sản phụ tại bệnh viện ĐH Y Dược TP HCM với mục tiêu đánh giá

mô hình tiên lượng ĐTĐTK của hiệp hội Y Học Bào Thai (FMF) Và Ferritin huyếtthanh là một trong những chỉ số cần đánh giá trong mô hình Tác giả nhận thấy rằngnồng độ trung bình Ferritin huyết thanh ở nhóm sản phụ có ĐTĐTK (107,55±95,67)cao hơn nhóm không có ĐTĐTK (90,36±66,42) có ý nghĩ thống kê (p=0,031) Tuynhiên đây chỉ là số liệu thu thập được từ 436 trường hợp có kết quả xét nghiệmFerritin huyết thanh trên tổng số 1284 người tham gia[4]

Điểm chung của các nghiên cứu trên là đều chỉ ra mối liên quan giữa Ferritin vàĐTĐTK, tuy nhiên có những nghiên cứu đưa ra bằng chứng chưa đủ mạnh Vấn đề

bổ sung sắt dự phòng thường quy trong thai kỳ vẫn còn tranh cãi Có nên bổ sungsắt thường quy trong thai kỳ bất kể dự trữ sắt? Có thể dựa vào nồng độ Ferritinhuyết thanh để gợi ý nguy cơ ĐTĐTK và hướng dẫn cho việc bổ sung sắt haykhông vẫn là câu hỏi mở cần được tìm hiểu và nghiên cứu kĩ hơn