Tỉ lệ nhiễm streptococcus nhóm b ở thai phụ đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên quan tại bệnh viện nhân dân gia định

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu xácđịnh tỉ lệ nhiễm GBS trên thai phụ ĐTĐTK tại bệnh viện Nhân dân Gia Địnhđể bổ sung thêm những dữ liệu lâm sàng về dự phòng nhiễm trùng mẹ vànhiễm trùng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-VÕ THỊ CẨM NHUNG

TỈ LỆ NHIỄM STREPTOCOCCUS NHÓM B

Ở THAI PHỤ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số: CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGÔ THỊ KIM PHỤNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bốtrong bất kỳ công trình nghiên cứu nào trước đây

Tác giả

Võ Thị Cẩm Nhung

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt tiếng Việt

Danh mục các chữ viết tắt tiếng Anh

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

Danh mục các biểu đồ và sơ đồ

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Sơ lược về Streptococcus nhóm B 5

1.1.1 Đặc điểm vi sinh vật 5

1.1.2 Dịch tễ học 6

1.1.3 Tính chất nuôi cấy 7

1.1.4 Các test định danh GBS 8

1.1.5 Phương pháp nuôi cấy 8

1.2 GBS và thai kỳ 10

1.2.1 Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ nhiễm GBS ở thai phụ 10

1.2.2 Ảnh hưởng của GBS trên thai phụ 11

1.3 Ảnh hưởng của GBS trên trẻ sơ sinh 12

1.4 Yếu tố nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh khởi phát sớm do GBS 14

1.5 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ 15

1.6 Điều trị dự phòng nhiễm trùng sơ sinh sớm trên thai phụ nhiễm GBS 16

1.6.1 Điều trị và hiệu quả của kháng sinh dự phòng theo CDC 2010 16

1.6.2 Phác đồ kháng sinh dự phòng nhiễm trùng sơ sinh theo khuyến cáo của CDC 2010 20

1.7 Các nghiên cứu về gbs trong và ngoài nước 23

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp chọn mẫu 27

2.4 Cỡ mẫu 27

2.5 Cách tiến hành 28

2.5.1 Địa điểm và thời gian thực hiện 28

2.5.2 Vật liệu nghiên cứu 28

2.5.3 Nhân lực 28

2.6 Cách thu thập số liệu 28

2.7 Biến số trong nghiên cứu 32

2.8 Xử lý và phân tích số liệu 34

2.9 Vấn đề y đức 34

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 36

3.2 Tỉ lệ Streptococcus nhóm B âm đạo – trực tràng của thai phụ và các yếu tố liên quan 41

3.2.1 Tỉ lệ Streptococcus nhóm B âm đạo – trực tràng: 41 3.2.2 Liên quan đặc điểm dân số - xã hội và tỉ lệ nhiễm Streptococcus

nhóm B 42

3.2.3 Liên quan tiền căn sản phụ khoa và tỉ lệ nhiễm Streptococcus nhóm B 44

3.2.4 Liên quan đặc điểm thai kỳ hiện tại và tỉ lệ nhiễm Streptococcus nhóm B 45

3.2.5 Liên quan đặc điểm sinh hoạt, vệ sinh của thai phụ và tỉ lệ nhiễm Streptococcus nhóm B 47

3.2.6 Tỉ lệ nhiễm GBS âm đạo – trực tràng của thai phụ và các yếu tố liên quan (phân tích hồi quy đa biến) 48

3.3 Đặc điểm trẻ sơ sinh của những thai phụ nhiễm Streptococcus nhóm B 50

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1 Phương pháp nghiên cứu 52

4.1.1 Đối tượng chọn vào nghiên cứu 52

4.1.2 Thiết kế nghiên cứu 53

4.1.3 Công cụ nghiên cứu 54

4.2 Kết quả nghiên cứu 54

4.2.1 Tỉ lệ nhiễm GBS âm đạo – trực tràng ở thai phụ đái tháo đường thai kỳ 54

4.2.2 Liên quan giữa các yếu tố đặc điểm dân số - xã hội của đối tượng nghiên cứu với GBS 60

4.2.3 Liên quan giữa các yếu tố đặc điểm về thói quen vệ sinh của đối tượng nghiên cứu với GBS 64

4.2.4 Liên quan giữa các yếu tố đặc điểm về tiền căn sản phụ khoa của đối tượng nghiên cứu với GBS 67 4.2.5 Tỉ lệ nhiễm GBS ở trẻ sơ sinh, sinh ra từ các thai phụ có kết quả

cấy GBS dương tính, được điều trị dự phòng khi vào chuyển dạ 72

KẾT LUẬN 74 KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

ĐTĐTK : Đái tháo đường thai kỳ

KTC : Khoảng tin cậy

NTSS : Nhiễm trùng sơ sinh

THCS : Trung học cơ sở

THPT : Trung học phổ thông

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

AAP : American Academy of Pediatrics

ACOG : American College of Obstetricians and GynecologistsADA : American Diabetes Association

RT-PCR : real-time polymerase chain-reaction

WHO : World Health Organization

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

American Academy of Pediatrics

American College of Obstetricians and

Gynecologists

American Diabetes Association

Centers for Disease Control and Prevention

Colonization

Group B Streptococcus

Latex agglutination test

Odds ratio

Polymerase chain reaction

Real time polymerase chain reaction

World Health Organization

Hội bác sĩ Nhi Hoa KỳHội Sản phụ khoa Hoa Kỳ

Hiệp hội đái tháo đường Hoa KỳTrung tâm kiểm soát và phòng bệnh Hoa KỳNhiễm

Liên cầu khuẩn nhóm BThử nghiệm kết tụ

Tỉ số chênhPhản ứng khuếch đại genThời gian thực phản ứng khuếch đại gen

Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 15

Bảng 1.2: Phác đồ kháng sinh dự phòng NTSS khởi phát sớm theo CDC 2010 20

Bảng 2.1 Các biến số dùng trong nghiên cứu 33

Bảng 3.1: Đặc điểm dân số - xã hội của mẫu nghiên cứu 36

Bảng 3.2: Đặc điểm tiền căn sản phụ khoa của mẫu nghiên cứu 39

Bảng 3.3: Đặc điểm sinh hoạt, vệ sinh của thai phụ 39

Bảng 3.4: Đặc điểm thai kỳ hiện tại của mẫu nghiên cứu 40

Bảng 3.5: Liên quan đặc điểm dân số - xã hội và tỉ lệ nhiễm Streptococcus nhóm B 42

Bảng 3.6: Liên quan tiền căn sản phụ khoa và tỉ lệ nhiễm Streptococcus nhóm B 44

Bảng 3.7: Liên quan đặc điểm thai kỳ hiện tại và tỉ lệ nhiễm Streptococcus nhóm B 45

Bảng 3.8: Liên quan đặc điểm sinh hoạt, vệ sinh của thai phụ và tỉ lệ nhiễm Streptococcus nhóm B 47

Bảng 3.9: Tỉ lệ nhiễm Streptococcus nhóm B và các yếu tố liên quan 49

Bảng 3.10: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu trẻ sơ sinh 51

Bảng 4.1: Tỉ lệ nhiễm GBS trên thai phụ đái tháo đường 55

Bảng 4.2: Tỉ lệ nhiễm GBS trên phụ nữ có thai tại Việt Nam 59 Bảng 4.3: So sánh tỉ lệ nhiễm GBS ở trẻ sơ sinh trong các nghiên cứu khác 72

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Liên cầu khuẩn nhóm B 5

Hình 1.2: Hiện tượng tiêu huyết trên thạch máu của GBS 7

Hình 1.3 : Khúm GBS trên thạch máu 9

Hình 1.4: Test CAMP của GBS 10

Hình 2.1: Cấy GBS trên môi trường sinh màu 30

Hình 2.2: Test CAMP 30

Hình 2.3: Cách lấy bệnh phẩm tìm GBS 31

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ

Biểu đồ 1.1: Tỉ lệ mắc Liên cầu khuẩn nhóm B theo chủng tộc và tuổi 7

Biểu đồ 1.2: Hiệu quả của chiến lược dự phòng NTSS 13

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ nhiễm GBS âm đạo – trực tràng trên thai phụ 41

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ nhiễm GBS ở trẻ sơ sinh 50

Biểu đồ 4.1: Tỉ lệ nhiễm GBS và nguồn nước sinh hoạt 64

Biểu đồ 4.2: Tỉ lệ nhiễm GBS và thói quen thụt rửa âm đạo 66

Biểu đồ 4.3: Phân bố tuổi thai 69

Biểu đồ 4.4: Nhiễm GBS và giao hợp trong thai kỳ 71

Sơ đồ 1.1 Lây truyền GBS từ mẹ sang con 12

Sơ đồ 2.2: Sơ đồ nghiên cứu 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vào những năm 1970, Streptococcus nhóm B (GBS) nổi lên như là

nguyên nhân hàng đầu của tử suất và bệnh suất chu sinh ở Mỹ Những báocáo trường hợp đầu tiên nhiễm trùng sơ sinh sớm do GBS tỉ lệ tử vongkhoảng 50% Mẹ có GBS cư trú đường sinh dục hoặc đường tiêu hóa đượcxem là nguyên nhân chính của bệnh [24]

Dựa trên cơ sở dữ liệu thu thập được của trung tâm kiểm soát và phòngbệnh Hoa Kỳ (CDC), tiến hành khảo sát 10 tiểu bang khắp nước Mỹ ước tínhmỗi năm có khoảng 1200 ca nhiễm trùng sơ sinh (NTSS) khởi phát sớm (0-6ngày sau sinh) do GBS Trẻ sơ sinh nhiễm GBS khởi phát sớm thường bị suy

hô hấp, ngưng thở hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng khác trong 24 – 48 giờ sausinh Các hội chứng lâm sàng phổ biến của nhiễm GBS khởi phát sớm ở trẻ sơsinh : nhiễm trùng huyết và viêm phổi, ít gặp hơn viêm màng não Trongnhững năm gần đây tỉ lệ tử vong của trẻ sơ sinh nhiễm GBS khởi phát sớmgiảm từ 50% còn 4 - 6%, trong đó tỉ lệ tử vong cao ở nhóm trẻ sinh non, 20 –30% ở trẻ sinh ≤ 33 tuần so với 2-3% ở trẻ đủ tháng [24]

Từ giữa thập niên 1980, những thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứuquan sát chỉ ra việc sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong chuyển dạ chonhững bà mẹ có nguy cơ lây truyền GBS cho con giúp giảm tỉ lệ lây truyềntrong tuần đầu tiên sau sinh

Trong những năm 1990, khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòngtrong chuyển dạ để dự phòng nhiễm trùng GBS chu sinh được Hiệp hội sảnphụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) và hội bác sĩ Nhi Hoa Kỳ (APP) công bố năm1996

Những hướng dẫn về ngăn ngừa NTSS khởi phát sớm do GBS đượccông bố năm 2002 khuyến cáo toàn cầu tầm soát cho tất cả thai phụ từ 35 đến

37 tuần để nhận diện những thai phụ cần sử dụng kháng sinh dự phòng trongchuyển dạ Trước khi những dự phòng tích cực được thực hiện, ước tính cókhoảng 7500 trường hợp NTSS khởi phát sớm do GBS xảy ra hàng năm ở

Mỹ Tỉ lệ bệnh giảm đáng kể liên quan đến tăng các biện pháp dự phòng chủđộng trong thập niên 1990, và tỉ lệ bệnh giảm sau đó cho thấy sự quan trọngcủa tầm soát toàn cầu theo khuyến cáo năm 2002 Tuy nhiên, GBS vẫn lànguyên nhân nhiễm trùng hàng đầu của tử suất và bệnh suất sơ sinh ở Mỹ [24]

Theo ACOG 2011, từ 10-30% thai phụ nhiễm GBS âm đạo – trựctràng Mẹ nhiễm GBS có thể bị: nhiễm trùng tiết niệu, viêm màng ối, viêmnội mạc tử cung, nhiễm trùng huyết, hoặc hiếm hơn viêm màng não [14]

Ngoài ra, có một nghiên cứu đoàn hệ từ 2003 đến 2015, có 60.029 casinh được đưa vào phân tích Nghiên cứu chỉ ra rằng nhiễm GBS làm tăngnhững bất lợi thai kỳ như sinh non, viêm nội mạc tử cung hậu sản… Bệnh đáitháo đường thai kỳ gia tăng ở nhóm thai phụ dương tính với GBS Phát hiệnnày đưa giả thuyết đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) làm suy giảm miễn dịchlàm tăng nguy cơ nhiễm GBS [29] Bệnh ĐTĐTK có tỉ lệ thay đổi từ 1-14%,

có xu hướng ngày càng gia tăng ở các quốc gia trên thế giới [65] và Việt Namcũng nằm trong xu hướng chung đó Trong giai đoạn từ năm 2001-2004, tỉ lệĐTĐTK 3-4% đến năm 2012 tỉ lệ này tăng lên 20% trên tổng số thai phụđược khám thai tại các bệnh viện và cơ sở y tế chuyên khoa trên toàn quốc[1]

Hiện nay Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về tỉ lệ nhiễm GBS và lâytruyền GBS mẹ con Nhưng chưa có nghiên cứu về GBS trên thai phụ cóĐTĐTK Ở Hà Nội có nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Khanh Ở thành phố

Hồ Chí Minh đã có 3 nghiên cứu về GBS tại bệnh viện Từ Dũ của các tác giả: Đỗ Khoa Nam, Nguyễn Thị Vĩnh Thành, Bùi Thị Thu Hương

Ở bệnh viện Nhân Dân Gia Định chưa có nghiên cứu về sàng lọc GBStrên thai phụ và điều trị dự phòng nhiễm trùng sơ sinh khởi phát sớm do GBS

thường trú ở âm đạo – trực tràng của mẹ Chúng tôi tiến hành nghiên cứu xácđịnh tỉ lệ nhiễm GBS trên thai phụ ĐTĐTK tại bệnh viện Nhân dân Gia Định

để bổ sung thêm những dữ liệu lâm sàng về dự phòng nhiễm trùng mẹ vànhiễm trùng sơ sinh khởi phát sớm liên quan GBS, nhằm giúp cho việc chămsóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em ngày càng tốt hơn

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mục tiêu chính:

Xác định tỉ lệ nhiễm GBS âm đạo - trực tràng ở thai phụ đái tháo đườngthai kỳ đến khám thai tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 08/2019 đếntháng 03/2020

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 SƠ LƯỢC VỀ STREPTOCOCCUS NHÓM B

1.1.1 Đặc điểm vi sinh vật

GBS là cầu khuẩn gram dương, đường kính trung bình 1 µm Liên cầukhuẩn xếp thành hình chuỗi vì nó phân chia trong một mặt phẳng thẳng gócvới trục của chuỗi Chiều dài của chuỗi tùy thuộc vào điều kiện môi trường[2]

GBS có men Hemolysin làm tan hoàn toàn hồng cầu, cho nên trên môitrường thạch máu cho vòng tiêu huyết β nhỏ Nhóm này ly giải được Sodiumhippurate, rất ít khi nhạy cảm với Bacitrancin và thử nghiệm CAMP dươngtính [2] CAMP là viết tắt tên của nhóm nghiên cứu (Christie–Atkins–Munch-Petersen), tìm ra test này vào năm 1944

Hình 1.1: Liên cầu khuẩn nhóm B

Nguồn: CDC

1.1.2 Dịch tễ học

GBS là vi khuẩn gram dương gây ra bệnh xâm lấn chủ yếu ở trẻ sơsinh, thai phụ hoặc sau sinh và người lớn tuổi, tỉ lệ mắc cao nhất ở trẻ nhỏ

Tỉ lệ nhiễm GBS khác nhau tùy theo độ tuổi và sắc tộc Tỉ lệ mắc bệnh

ở người da đen cao gấp 2 lần so với ở người da trắng và ít nhất 1,5 lần ở mọinhóm tuổi Tỉ lệ tử vong do nhiễm GBS ở người da đen cao hơn đáng kể sovới người da trắng, trong đó độ tuổi chủ yếu là dưới 7 ngày tuổi và trên 45tuổi [48]

Tỉ lệ nhiễm GBS ở các nước đang phát triển là 17,8% và vùng châu ÁThái Bình Dương là 19% [58], trong khi đó ở Mỹ là 21,6% [29]

Khoảng 10 - 30% thai phụ có GBS cư trú ở âm đạo – trực tràng, khikhông có can thiệp, 50% mẹ nhiễm GBS sẽ truyền cho trẻ sơ sinh và 1-2% trẻ

sẽ bị NTSS khởi phát sớm do GBS [24]

Tỉ lệ mắc NTSS khởi phát sớm thay đổi đáng kể trên toàn cầu và đãgiảm tại Mỹ trong những năm gần đây Trong vòng 15 năm (1990 -2005), tỉ lệmắc NTSS khởi phát sớm từ 1,7/1000 ca xuống còn 0,34 – 0,37/1000 ca Từnăm 2006 - 2015, tỉ lệ mắc NTSS khởi phát sớm từ 0,37/1000 ca sinh giảmcòn 0,23/1000 ca sinh [44]

Ngày càng có khoảng cách giữa tỉ lệ lây nhiễm ở trẻ sơ sinh da đen và

da trắng đối với bệnh NTSS khởi phát sớm do GBS Các báo cáo giám sát củaHoa Kỳ năm 2015 ước tính tỉ lệ 0,51 so với 0,17/1000 ca sinh đối với bệnhNTSS khởi phát sớm ở trẻ da đen và da trắng tương ứng[25] Cũng như tỉ lệ

tử vong ở người da đen cao hơn đáng kể so với người da trắng trong nhómdưới 7 ngày tuổi và trên 45 tuổi [48]

Biểu đồ 1.1: Tỉ lệ mắc Liên cầu khuẩn nhóm B theo chủng tộc và tuổi [48]

1.1.3 Tính chất nuôi cấy

Theo khuyến cáo CDC, GBS nuôi cấy tốt nhất trong môi trường chọnlọc dinh dưỡng vì độ nhạy cao và chi phí thấp Bệnh phẩm lấy ở âm đạo - trựctràng có chứa nhiều loại vi khuẩn khác nhau nên cần sử dụng môi trường cấy

có kháng sinh Gentamycin và Acid Nalidixic để giúp loại trừ những vi khuẩnkhông phải là GBS

Hình 1.2: Hiện tượng tiêu huyết trên thạch máu của GBS

Nguồn CDC

1.1.4 Các test định danh GBS [6]

- Test Catalase: giúp phân biệt Streptococcus nhóm B và Staphylococci.

- Thử nghiệm kháng nguyên – kháng thể: gồm các thử nghiệm kết tụ(LAT: latex agglutination test) hoặc thử nghiệm huỳnh quang miễn dịch

- Thử nghiệm tổng hợp chuỗi di truyền (PCR)

- Test CAMP: dùng để phân biệt Streptococcus nhóm B (test CAMP dương tính) với Streptococcus pyogenes và các Streptococcus không phải

nhóm B (test CAMP âm tính)

1.1.5 Phương pháp nuôi cấy [24]

Nhuộm gram mẫu dịch (âm đạo – trực tràng): nếu có cầu khuẩn gramdương xếp thành chuỗi thì tiếp tục phân lập xác định liên cầu

Cấy phân lập: cấy bệnh phẩm vào môi trường thạch máu, ủ trong bìnhnến ở 37°C, có 5-10% CO2, theo dõi sự hình thành khuẩn lạc và tính chất tanmáu sau 18- 24 giờ

Tiêu chuẩn chẩn đoán liên cầu:

- Hình thái khuẩn lạc và tính chất tan máu trên môi trường thạch máu:khúm thường nhỏ, 0,5 – 1 mm, trong suốt như giọt sương mù có vòng tiêuhuyết nhỏ trên thạch máu

- Tính chất gram: vi khuẩn xếp thành chuỗi, bắt màu gram dương

Cách tiến hành:

Lấy Staphylococcus aureus có sinh β – hemolysin cấy một đường cấy

giữa hộp thạch máu cừu, sau đó chọn những khúm nghi ngờ là GBS cấy

những đường cấy vuông góc với đường cấy của Staphylococcus aureus, cách đường cấy Staphylococcus aureus 1-2 mm đem ủ ở 35 °C/ 5% CO2 trong 24giờ

Hình 1.3 : Khúm GBS trên thạch máu

Nguồn BMJ

Đọc kết quả: nếu thấy tại đầu vạch cấy tiếp cận Staphylococcus aureus

có một vùng tiêu huyết hình mũi tên hướng về đường cấy Staphylococcus

aureus là thử nghiệm CAMP – test dương tính, đó là sự cộng hợp về tiêu

huyết của GBS và Staphylococcus aureus.

Hình 1.4: Test CAMP của GBS

Nguồn CDC

1.2 GBS VÀ THAI KỲ

Streptococcus nhóm B (GBS), còn gọi là Streptococcus agalactiae, là vi

khuẩn gram dương thường trú ở đường tiêu hóa, đáy chậu, và âm đạo Chúng

có thể gây ra nhiễm trùng xâm lấn ở bất kỳ độ tuổi nào, nhưng nhiễm trùngxảy ra phổ biến nhất ở giai đoạn sơ sinh, ở người cao tuổi, và ở người trưởngthành có các yếu tố nguy cơ (thí dụ như : mang thai, đái tháo đường, suy giảmmiễn dịch) GBS có thể gây ra nhiều loại nhiễm trùng bao gồm nhiễm trùngmáu, viêm mô tế bào, viêm phổi, và viêm màng não

1.2.1 Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ nhiễm GBS ở thai phụ

Các đặc điểm dân số - xã hội có liên quan với tỉ lệ nhiễm GBS :

o Tỉ lệ mắc bệnh ở người da đen cao gấp 2 lần so với ở người da trắng

và ít nhất 1,5 lần ở mọi nhóm tuổi [48]

o Tăng tỉ lệ nhiễm GBS ở thai phụ trẻ tuổi [29] hoặc lớn tuổi, thấtnghiệp và trình độ học vấn thấp [70],[29],[26]

Tăng tỉ lệ nhiễm GBS ở thai phụ có bệnh lý liên quan đến thai kỳ như :ĐTĐTK, tiền sản giật và một số bệnh lý kèm theo : ĐTĐ, tăng huyết áp mãn,bệnh tự miễn, bệnh nhiễm trùng mãn tính, HIV Theo nghiên cứu của tác giảLekala, tỉ lệ nhiễm GBS ở thai phụ HIV(+) cao hơn thai phụ HIV (-) (41,5%

so với 34,7%) [29], [70]

Tiền căn sản phụ khoa có liên quan với tỉ lệ nhiễm GBS :

o Tăng nguy cơ nhiễm GBS ở thai phụ có tiền căn sẩy thai, thai chếtlưu hay phá thai to, thai kỳ trước nhiễm GBS [70]

o Tiền căn nhiễm HPV, tiền căn viêm âm đạo, viêm âm hộ, pH âmđạo > 4,5 có liên quan với tình trạng nhiễm GBS [27],[33]

Ngoài ra, một số thói quen của thai phụ cũng có liên quan đến tỉ lệnhiễm GBS

o Hút thuốc lá [27]

o Tăng nguy cơ nhiễm GBS khi thai phụ có số lần vệ sinh cơ quansinh dục ≥ 2 lần /ngày và số lần đi đại tiện > 1 lần/ngày [53]

1.2.2 Ảnh hưởng của GBS trên thai phụ

Đường tiêu hóa được xem là hồ chứa tự nhiên lớn nhất của GBS và lâylan thứ cấp qua đường sinh dục Từ 10 – 30% thai phụ có GBS cư trú ở âmđạo hoặc trực tràng, trong một số điều kiện GBS cư trú ở niêm mạc khôngtriệu chứng chuyển sang vi khuẩn gây bệnh [14]

GBS có thể gây nhiễm trùng đường tiết niệu (2-7%), viêm màng ối(2,9%), viêm nội mạc tử cung hậu sản (2%) [35], nhiễm trùng vết thương,viêm vú, nhiễm trùng huyết (2/1000 ca sinh) [46] hoặc hiếm hơn viêm màngnão

GBS còn làm gia tăng những bất lợi thai kỳ như đái tháo đường, tiềnsản giật, sinh non Tăng tỉ lệ nhiễm GBS ở thai phụ có ĐTĐTK Giả thuyết là

đái tháo đường thai kỳ làm suy giảm miễn dịch làm tăng nguy cơ nhiễm GBS[29].

1.3 ẢNH HƯỞNG CỦA GBS TRÊN TRẺ SƠ SINH

GBS được xem như nguyên nhân hàng đầu của nhiễm trùng sơ sinhkhởi phát sớm (0-6 ngày sau sinh) Nhiễm trùng sơ sinh khởi phát sớmthường có các hội chứng: nhiễm trùng huyết, viêm phổi, ít gặp hơn là viêmmàng não

Nhiễm GBS ở trẻ sơ sinh là do lây truyền dọc từ mẹ sang con trong quátrình chuyển dạ sinh hoặc khi có ối vỡ [52], [49] Nhiễm khuẩn là do trongquá trình sinh trẻ hít, nuốt dịch ối hay dịch âm đạo bị nhiễm GBS hoặc nhiễmqua sang thương trên da trẻ tiếp xúc với các dịch này khi sinh ngã âm đạo[19],[66] Khoảng 10 - 30% thai phụ có GBS cư trú ở âm đạo – trực tràng, khikhông có can thiệp, 50% mẹ nhiễm GBS sẽ truyền cho trẻ sơ sinh và 1 - 2%trẻ sẽ bị NTSS khởi phát sớm do GBS [15], [24]

Sơ đồ 1.1 Lây truyền GBS từ mẹ sang con [14]

Tại Mỹ, GBS là nguyên nhân hàng đầu của bệnh suất và tử suất chusinh.

Trong vòng 15 năm (1990 - 2005), kết quả của phòng ngừa GBS làmgiảm được tỉ lệ nhiễm trùng sơ sinh khởi phát sớm từ 1,7/1000 ca xuống còn0,34 - 0.37/1000 ca [24]

Biểu đồ 1.2: Hiệu quả của chiến lược dự phòng NTSS [24]

Những hướng dẫn về ngăn ngừa nhiễm GBS sớm được công bố năm

2002 khuyến cáo toàn cầu tầm soát cho tất cả thai phụ từ 35 đến 37 tuần đểnhận diện những thai phụ cần sử dụng kháng sinh dự phòng trong chuyển dạ.Trước khi những dự phòng tích cực được thực hiện, ước tính có khoảng 7500trường hợp nhiễm GBS sơ sinh xảy ra hàng năm ở Mỹ Tỉ lệ bệnh giảm đáng

kể liên quan đến tăng các biện pháp dự phòng chủ động trong thập niên 1990,

và tỉ lệ bệnh giảm sau đó cho thấy sự quan trọng của tầm soát toàn cầu theokhuyến cáo năm 2002 Tuy nhiên, GBS vẫn là nguyên nhân nhiễm trùng hàngđầu của tử suất và bệnh suất sơ sinh ở Mỹ

Hướng dẫn sửa đổi

Hướng dẫn được đồng thuận

NTSS sớm NTSS muộn

1.4 YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM TRÙNG SƠ SINH KHỞI PHÁT SỚM

DO GBS

Thai phụ nhiễm GBS trong chuyển dạ là yếu tố nguy cơ chính gây ranhiễm trùng sơ sinh khởi phát sớm Một nghiên cứu đoàn hệ thực hiện trongnhững năm 1980 cho thấy nguy cơ NTSS khởi phát sớm tăng hơn 25 lần ởnhững thai phụ nhiễm GBS so với những phụ nữ cấy GBS âm tính trước khisinh [21],[24] Trong trường hợp không có bất kỳ can thiệp nào, ước tính 1-2% trẻ sinh ra từ các bà mẹ nhiễm GBS bị NTSS khởi phát sớm Khoảng 10 –30% thai phụ có GBS cư trú ở âm đạo hoặc trực tràng GBS có thể cư trúkhông liên tục, thoáng qua hoặc kéo dài, khoảng 17 - 28% GBS cư trú kéo dài

từ tam cá nguyệt thứ nhất đến tam cá nguyệt 2 và 3 [49] Mặc dù thai kỳ lầnnày có GBS cư trú nhưng thai kỳ sau có thể không có Cư trú nhiều được địnhnghĩa là nuôi cấy được GBS trực tiếp từ đĩa cấy không qua môi trường chọnlọc, cấy được GBS trong nước tiểu sạch trong bất kỳ tam cá nguyệt nào [28].GBS cư trú nhiều cũng là yếu tố nguy cơ cao gây nhiễm trùng sơ sinh khởiphát sớm

Các yếu tố khác làm tăng nguy cơ NTSS khởi phát sớm [24]:

o Sinh non < 37 tuần

o Đái tháo đường [72]

Những thai phụ có yếu tố nguy cơ có nguy cơ sinh con bị NTSS khởiphát sớm do GBS tăng 6,5 lần so với những thai phụ không có yếu tố nguy

cơ Đáng chú ý là những thai phụ có yếu tố nguy cơ nhưng sàng lọc GBS khimang thai âm tính thì nguy cơ trẻ sinh ra bị NTSS khởi phát sớm là tương đốithấp (tỉ lệ mắc 0,9/1000 ca sinh) so với những phụ nữ không có yếu tố nguy

cơ nhưng có GBS cư trú (tỉ lệ mắc 5,1/1000 ca sinh)

Hiện không đủ dữ liệu để kết luận những thủ thuật sản khoa như lóc ối,chín muồi cổ tử cung cơ học hay thuốc trên thai phụ có GBS cư trú làm tăngnguy cơ NTSS khởi phát sớm [24]

1.5 CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ [16]

Đái tháo đường thai kỳ được định nghĩa là bất kỳ tình trạng không dungnạp glucose được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai hoặc tồn tại saukhi sinh [16]

Dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ của ADA 2018dùng nghiệm pháp dung nạp 75gram glucose uống 2 giờ

Chẩn đoán được thực hiện tại thời điểm 24 - 28 tuần với ≥ 1 giá trị vượtngưỡng ở những thai phụ không có chẩn đoán đái tháo đường trước đây

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường [16]

Nghiệm pháp dung nạp glucose đường

uống 75gram -2 giờ

Đường huyết đói

Hoặc

1 giờHoặc

2 giờ

≥ 92mg/dl

≥ 180 mg/dl

≥ 153 mg/dl

1.6 ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG NHIỄM TRÙNG SƠ SINH SỚM TRÊN THAI PHỤ NHIỄM GBS [24]

Việc sử dụng dự phòng kháng sinh tiêm tĩnh mạch để ngăn ngừa NTSSkhởi phát sớm ở trẻ sơ sinh do GBS được nghiên cứu vào những năm 1980.Các thử nghiệm lâm sàng và các nghiên cứu quan sát được điều trị dự phòngbằng kháng sinh trong chuyển dạ giảm lây truyền GBS dọc từ mẹ sang trẻ vàgiảm NTSS khởi phát sớm do GBS ở những trẻ có mẹ có GBS cư trú Các thửnghiệm ban đầu cho thấy hiệu quả dự phòng kháng sinh trong chuyển dạ đểngăn ngừa NTSS khởi phát sớm ở trẻ sơ sinh có mẹ bị nhiễm khuẩn GBS là100% Các nghiên cứu quan sát sau đó đã tìm thấy hiệu quả đạt 86 - 89% ở trẻ

sơ sinh được sinh ra từ phụ nữ đã được điều trị dự phòng GBS trong chuyểndạ

Các chiến lược khác để giảm sự xâm lấn của mẹ và lây truyền dọc đãđược nghiên cứu, bao gồm điều trị dự phòng bằng kháng sinh tiêm bắp trongchuyển dạ, tiền sản (uống hoặc kháng sinh tiêm bắp, và thoa hoặc thụt rửa âmđạo bằng Chlorhexidine; tuy nhiên, chưa chứng minh được có hiệu quả trongviệc ngăn ngừa bệnh NTSS khởi phát sớm do GBS)

Theo khuyến cáo CDC 2010, khuyến cáo điều trị dự phòng lây truyềnGBS trong thai kỳ lên trẻ sơ sinh:

1.6.1 Điều trị và hiệu quả của kháng sinh dự phòng theo CDC 2010

Để giảm tỉ lệ nhiễm trùng sơ sinh là nguyên nhân hàng đầu gây tử vongcho trẻ sơ sinh, CDC, ACOG và AAP đã ban hành khuyến cáo sử dụng khángsinh dự phòng cho thai phụ nhiễm GBS vào năm 1996 Hướng dẫn đầu tiên

đề nghị sử dụng một trong hai phương pháp tiếp cận để xác định phụ nữ nênđiều trị dự phòng bằng kháng sinh trong chuyển dạ: phương pháp dựa trênnguy cơ hoặc phương pháp dựa vào kết quả cấy sàng lọc

Phương pháp dựa vào các yếu tố nguy cơ của thai phụ, chỉ dùng khángsinh khi thai phụ có một trong các yếu tố nguy cơ sau: sinh con < 37 tuần tuổithai, nhiệt độ trong khi sinh ≥ 38oc hoặc ối vỡ ≥ 18 giờ.

Phương pháp dựa vào kết quả cấy sàng lọc Tất cả thai phụ sẽ được cấy

âm đạo – trực tràng tìm GBS ở tuần 35 – 37 Thai phụ có GBS dương tính sẽđược điều trị dự phòng bằng kháng sinh tĩnh mạch khi vào chuyển dạ hoặc vỡ

ối nếu trước khi chuyển dạ

Theo cả hai chiến lược, điều trị dự phòng bằng kháng sinh trongchuyển dạ khuyên dùng cho phụ nữ bị nhiễm trùng tiểu do GBS ở bất cứ thờiđiểm nào trong thời kỳ mang thai hoặc cho những phụ nữ có tiền căn sinh con

bị NTSS khởi phát sớm do GBS

Sau một thời gian áp dụng các hướng dẫn theo khuyến cáo về sử dụngkháng sinh dự phòng, các nhà nghiên cứu đã thực hiện nhiều nghiên cứu đểđánh giá chương trình này và thấy rằng chương trình đã có hiệu quả rất cao:

- Giảm tỉ lệ lây truyền dọc GBS từ mẹ qua con

- Giảm 21% tỉ lệ nhiễm trùng GBS cho mẹ

- Giảm 70% bệnh lý nhiễm trùng sơ sinh sớm

Trong thực tế, chiến lược kháng sinh dự phòng dựa vào kết quả cấy tầmsoát GBS ở âm đạo và trực tràng của thai phụ khi đạt 35-37 tuần đã thực hiện

từ năm 1996 Đã có sự tranh cãi về tính hiệu quả của hai chiến lược tầm soát

và kháng sinh dự phòng GBS vì thiếu các thử nghiệm lâm sàng với quy môlớn có tính đại chúng cho cộng đồng để khẳng định rằng: tầm soát GBS đểdùng kháng sinh dự phòng có hiệu quả hơn là dùng kháng sinh dự phòng chỉdựa vào yếu tố nguy cơ

Sau một thời gian áp dụng song song hai chiến lược và đã có kết quả

từ những thử nghiệm quy mô lớn được tiến hành trong năm 1998 -1999, có

thể kết luận: chiến lược dự phòng nhiễm trùng sơ sinh dựa vào cấy GBS tầmsoát cho kết quả cao hơn dựa vào yếu tố nguy cơ Đó là cơ sở để CDC đưa raphiên bản thứ 2 về khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng trên thai phụnhiễm GBS để phòng nhiễm trùng sơ sinh sớm cho trẻ vào năm 2002 và đượcWHO phổ biến như một chiến lược tầm soát mang tính toàn cầu Đến tháng 6năm 2009 đã nhận được sự đồng tình của các nhà lâm sàng, các nhà nghiêncứu, Hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG), Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ(AAP), Học viện Bác sỹ gia đình Hoa Kỳ, Hiệp hội Y tá – Nữ hộ sinh Hoa Kỳ

và Hội Vi sinh Hoa Kỳ, họ đã thống nhất điều trị kháng sinh dự phòng trongchuyển dạ có thể ngừa được lây truyền GBS từ mẹ sang con Năm 2010khuyến cáo mới có sửa đổi được ban hành

Khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng 2010

Tất cả thai phụ cần được cấy tầm soát GBS ở âm đạo và trực tràng khithai 35 – 37 tuần Khi ối vỡ hoặc vào chuyển dạ, các thai phụ đã được xácđịnh có nhiễm GBS trong chiến dịch tầm soát sẽ được sử dụng kháng sinh dựphòng cho thai kỳ, ngoại trừ trong trường hợp sinh mổ được thực hiện trướckhi bắt đầu chuyển dạ với màng ối còn nguyên vẹn Cần lưu ý kết quả tầmsoát chỉ có giá trị trong thai kỳ đó, điều này cũng có nghĩa các thai kỳ trước

có phát hiện nhiễm GBS không phải là chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòngcho thai kỳ hiện tại

Thai phụ phân lập từ nước tiểu có GBS ở bất kỳ thời điểm nào trongthai kỳ thì cần sử dụng kháng sinh dự phòng và không cần sàng lọc GBS âmđạo – trực tràng ở tam cá nguyệt thứ ba Thai phụ nhiễm trùng tiểu có triệuchứng hoặc không triệu chứng do GBS nên được điều trị theo phác đồ nhiễmtrùng đường tiết niệu khi mang thai và nên sử dụng kháng sinh dự phòng đểphòng ngừa NTSS khởi phát sớm do GBS

Các thai phụ đã từng sinh con bị nhiễm trùng sơ sinh thì cần sử dụngkháng sinh dự phòng mà không cần phải tham gia chương trình tầm soátnhiễm GBS âm đạo - trực tràng nữa.

Nếu một thai phụ không được cấy tầm soát GBS hoặc đã có tầm soátnhưng chưa có kết quả đã vào chuyển dạ hoặc vỡ ối thì chỉ định dùng khángsinh dự phòng dựa vào một trong yếu tố nguy cơ sau: sinh con < 37 tuần tuổithai, nhiệt độ trong khi sinh ≥ 38o

C hoặc ối vỡ ≥ 18 giờ

Các thai phụ bị chuyển dạ sinh non cần được cân nhắc sự cần thiết sửdụng kháng sinh dự phòng nhiễm trùng sơ sinh do GBS

Việc lấy mẫu để cấy khuẩn có thể thực hiện tại phòng khám do chínhthai phụ (đã được hướng dẫn cụ thể) hoặc nhân viên y tế thực hiện Mẫu phảiđược lấy từ âm đạo (không cần mỏ vịt) và trực tràng rồi đặt vào môi trườngkhông có chất dinh dưỡng (môi trường Amie hoặc Stuarts), sau đó mẫu đượccho vào dinh dưỡng chọn lọc, ủ qua đêm rồi được cấy trên môi trường thạchmáu

Kết quả cấy âm tính hay dương tính và kháng sinh đồ được cung cấpcho nhân viên y tế thực hiện tầm soát và cơ sở y tế mà thai phụ sinh bé Nếuthai phụ dị ứng với Peneciline thì thông tin này phải được ghi nhận trên nhãncủa mẫu bệnh phẩm để phòng xét nghiệm chú ý thực hiện kháng sinh đồClindanmycin và Erythromycin

Các nhân viên y tế nên thông báo kết quả cấy và thông tin về cácphương pháp điều trị cho thai phụ Khi không bị nhiễm trùng tiểu do GBS thìkhông nên sử dụng kháng sinh khi chưa có chuyển dạ

Các thai phụ có kết quả cấy GBS dương tính mà có chỉ định mổ lấy thaikhi chưa vào chuyển dạ và chưa vỡ ối thì không cần dùng kháng sinh dựphòng lây nhiễm GBS

Dùng kháng sinh cách sinh ít nhất 4 giờ mới có hiệu quả phòng ngừa.

1.6.2 Phác đồ kháng sinh dự phòng nhiễm trùng sơ sinh theo khuyến cáo của CDC 2010

Bảng 1.2: Phác đồ kháng sinh dự phòng NTSS khởi phát sớm theo CDC 2010

Penicillin 5 triệu đơn vị 2,5 triệu đơn vị mỗi 4 giờ

Erythromycin 500 mg mỗi 6 giờ 500 mg mỗi 6giờ

Clindamycin 900 mg mỗi 8 giờ 900 mg mỗi 8 giờ

Qua các thử nghiệm lâm sàng cho thấy Penicillin vẫn còn hiệu quả và

là kháng sinh đầu tay để điều trị dự phòng nhiễm trùng sơ sinh khởi phát sớm

do GBS Với Ampicillin là một lựa chọn thay thế chấp nhận được

Nếu dị ứng với Penicillin mà không có tiền căn sốc phản vệ, phù mạch,suy hô hấp hay nổi mề đai sau khi sử dụng Penicillin hoặc Cephalosporin thì

có thể sử dụng Cefazolin

Các thai phụ bị dị ứng Penicillin nhưng có tiền căn sốc phản vệ, phùmạch, suy hô hấp hay nổi mề đai sau khi sử dụng Penicillin hoặcCephalosporin thì cần làm kháng sinh đồ trước sinh Nếu kháng sinh đồ chothấy GBS còn nhạy với Clindanmycin hoặc Erythromycin thì điều trị dựphòng bằng Clindanmycin, Erythromycin không phải là giải pháp thay thế khithai phụ dị ứng với Penicillin Các thai phụ bị dị ứng Penicillin nhưng có

nguy cơ cao sốc phản vệ nhưng bị đề kháng Clindanmycin sẽ được điều trịbằng Vancomycin.

Phác đồ khuyến cáo: Penicillin G 5 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch, sau đóduy trì 2,5-3 triệu đơn vị truyền tĩnh mạch mỗi 4 giờ cho đến lúc sinh Giớihạn 2,5-3 triệu đơn vị để đạt được nồng độ thuốc đầy đủ trong tuần hoàn nhauthai và dịch ối mà vẫn tránh được ngộ độc thần kinh Về đường dùng khángsinh ưu tiên đường dùng tĩnh mạch vì đường uống không làm giảm lây truyềnGBS từ mẹ sang con Các bé có mẹ đã sử dụng kháng sinh dự phòng thìkhông cần dùng kháng sinh dự phòng thường quy Tuy nhiên kháng sinh đượcchỉ định khi bé có triệu chứng nhiễm trùng huyết

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Vĩnh Thành năm 2007 trên 376 thaiphụ có tuổi thai 35-37 tuần, có 68 thai phụ có kết quả cấy GBS dương tính vàkết quả kháng sinh nhạy là Augmentin 95,6%, Penicillin 79,4%, Vancomycin77,4%, Cefotaxime 76,5% và tác giả thực hiện điều trị kháng sinh dự phòngcho các trường hợp nhiễm theo kết quả kháng sinh đồ có được, không khuyếncáo dùng Penicillin là thuốc đầu tay[12] Nghiên cứu của Nguyễn Thị QuýThi cho thấy các kháng sinh nhạy cao với GBS là Tazopactam/Piperacillin94,5%, Cefazolin 87,3%, Vancomycin 83,6%, Augmentin 78,2% [13] Năm

2016 nghiên cứu của Hồ Ngọc Sơn có tỉ lệ nhiễm GBS âm đạo – trực tràng là17,8% và GBS nhạy cảm cao với Augmentin (100%), Vancomycin (100%),nhạy cảm trung bình Penicillin (46,3%), Ampicillin (39%), kháng cao vớiClindamycin, Erythromycin (92-93%)[10]

Tính an toàn [24]

Sốc phản vệ ở thai phụ được điều trị dự phòng GBS trong chuyển dạ cóxảy ra nhưng hiếm Tử vong liên quan đến sốc phản vệ có thể là một sự kiệnhiếm gặp vì phần lớn phụ nữ dùng kháng sinh trong chuyển dạ ở trong bệnhviện nơi có sẵn sự can thiệp nhanh chóng Phản ứng dị ứng xảy ra trong

khoảng 0,7- 4% các bệnh nhân điều trị với Penicillin, phổ biến nhất trong số

đó là một phát ban hoàng điểm Ước tính tỉ lệ sốc phản vệ do Penicillin gây ranằm trong khoảng từ 4/10.000 - 4/100.000 người sử dụng Sốc phản vệ trênthai phụ có điều trị dự phòng GBS đã được báo cáo vào đầu những năm 1990

; kể từ khi phát hành hướng dẫn năm 1996, báo cáo có 4 ca sốc phản vệ liênquan không nguy hiểm đến tính mạng trong số phụ nữ được điều trị dự phòngNTSS khởi phát sớm do GBS ở Hoa Kỳ Theo một nghiên cứu đa trung tâmcủa CDC, từ năm 1998 – 1999, khoảng 5.000 ca sinh, một phản ứng phản vệđơn, không nguy hiểm đến tính mạng đã được ghi nhận trong số 27% ca cóđiều trị dự phòng bằng kháng sinh trong chuyển dạ Trong trường hợp đó, mộtliều duy nhất Penicillin được dùng khoảng 4 giờ trước sinh mổ và phản ứngphản vệ xảy ra ngay sau khi người mẹ nhận được một liều duy nhấtCephalosporin sau kẹp rốn Tương tự một nghiên cứu khác, ghi nhận ở 7.600

ca sinh trong thời gian từ năm 2003 – năm 2004 cho thấy không có trườnghợp sốc phản vệ nào trong số 32% ca có điều trị dự phòng bằng kháng sinhtrong chuyển dạ

Bởi vì thai nhi hoặc trẻ sơ sinh dường như trước đó không có tiếp xúcvới kháng sinh, và vì kháng thể IgE của mẹ không được truyền qua nhau thai,

do đó không có nguy cơ bị sốc phản vệ ở thai nhi hoặc trẻ sơ sinh từ việc điềutrị dự phòng bằng kháng sinh trong chuyển dạ Mặc dù còn hạn chế dữ liệu vềtác động của kháng sinh trong chuyển dạ lên hệ vi khuẩn đường tiêu hóa ở trẻ

sơ sinh, một nghiên cứu so sánh phân từ trẻ sơ sinh có mẹ điều trị dự phòngGBS bằng kháng sinh trong chuyển dạ với phân từ trẻ sơ sinh có mẹ khôngđiều trị dự phòng kháng sinh trong chuyển dạ thấy sự khác biệt đáng kể trongkhuẩn lạc với vi khuẩn đường ruột kháng kháng sinh giữa hai nhóm

1.7 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ GBS TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

Trong nước

Tại Việt Nam hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về tình hình nhiễmGBS trên thai phụ Và chưa có nghiên cứu về tình hình nhiễm GBS trên đốitượng thai phụ có kèm theo đái tháo đường Tại Hà Nội tác giả Nguyễn ThịNgọc Khanh và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu cấy dịch âm đạo, kết quả có4,5% thai phụ nhiễm GBS [7]

Năm 2005 – 2006, Đỗ Khoa Nam đã thực hiện 1 nghiên cứu cắt ngangtrên 200 thai phụ tại bệnh viện Từ Dũ và cho kết quả có 17% thai phụ nhiễmGBS âm đạo – trực tràng [9]

Năm 2007 tác giả Nguyễn Thị Vĩnh Thành nghiên cứu tại bệnh viện Từ

Dũ trên 376 thai phụ có tuổi thai 35 – 37 tuần, cấy dịch âm đạo trực tràng củathai phụ và kết quả có 18,1% thai phụ nhiễm GBS[12]

Nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hương năm 2010 trên 234 thai phụ sinhnon từ 28 – 36 tuần tại bệnh viện Từ Dũ, tỉ lệ nhiễm GBS âm đạo – trực tràng

là 17,5%[6]

Nghiên cứu của Lê Thị Ngân Tâm năm 2015 thực hiện trên 248 thaiphụ có tuổi thai 35 – 37 tuần tại phòng khám thai bệnh viện đa khoa Trungương Cần Thơ, kết quả tỉ lệ nhiễm GBS âm đạo – trực tràng 17,34%[11]

Năm 2016 tác giả Hồ Ngọc Sơn tiến hành nghiên cứu cắt ngang trên

230 thai phụ có tuổi thai 35 – 37 tuần tại bệnh viện đa khoa khu vực NamBình Thuận, tỉ lệ nhiễm GBS âm đạo – trực tràng là 17,8%[10]

Ngoài nước

Năm 1988 Matorras R và các cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 1050thai phụ trong đó có 70 thai phụ có đái tháo đường và 980 thai phụ không đáitháo đường, kết quả ghi nhận được tỉ lệ nhiễm GBS âm đạo – trực tràng ở

nhóm thai phụ đái tháo đường cao hơn nhóm không đáo tháo đường (20% sovới 10,9) và tính riêng trên nhóm thai phụ đái tháo đường thai kỳ là 21,2%[40].

Năm 1992 Bey M và các cộng sự nghiên cứu về tỉ lệ GBS cư trú trên

101 thai phụ đái tháo đường thai kỳ và 100 thai phụ không đái tháo đườngthai kỳ Nghiên cứu tiến hành cấy dịch hầu họng, cổ tử cung, âm đạo và trựctràng tìm GBS và cho kết quả tỉ lệ chung nhiễm GBS cao hơn ở nhóm thaiphụ đái tháo đường thai kỳ (31,7 so với 19%) Tỉ lệ nhiễm GBS âm đạo, trựctràng ở nhóm đái tháo đường thai kỳ (23,8%, 16,9%) so với nhóm thai phụkhông có đái tháo đường thai kỳ cao hơn (17%, 7%) [20]

Năm 1997 tác giả MD Edgard Ramos nghiên cứu có nhóm chứng trên

300 thai phụ trong đó có 105 thai phụ có đái tháo đường thai kỳ và ghi nhận tỉ

lệ nhiễm GBS âm đạo – trực tràng ở nhóm thai phụ có bệnh đái tháo đườngcao hơn nhóm không có bệnh đái tháo đường (43,8% so với 22,7%) Trongnhóm thai phụ có kèm bệnh đái tháo đường thì tỉ lệ nhiễm GBS âm đạo – trựctràng trên thai phụ đái tháo đường thai kỳ là 35,1% [51]

Nghiên cứu của Farideh Akhlaghi ở Iran năm 2007 tiến hành so sánh

50 thai phụ có đái tháo đường (đái tháo đường trước và khi mang thai) và 43thai phụ không đái tháo đường có tuổi thai 34 – 37 tuần, kết quả ghi nhậnđược tỉ lệ chung nhiễm GBS âm đạo 11,8% và ở nhóm thai phụ có đái tháođường có tỉ lệ cao hơn nhóm không có đái tháo đường (16% so với 7%)nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,154) trong đó nhóm thaiphụ có đái tháo thai kỳ có tỉ lệ nhiễm GBS cao (20%) so với nhóm thai phụmắc bệnh đái tháo đường trước khi mang thai (không phụ thuộc Insulin là15% và phụ thuộc Insulin 10%) [17]

Nghiên cứu của tác giả Obata-Yasuoka ở Nhật năm 2012 nghiên cứu về

tuổi thai từ 35-37 tuần kết quả ghi nhận tỉ lệ nhiễm GBS ở thai phụ ĐTĐTKcao hơn nhóm thai phụ có dung nạp gluose bình thường (16,8% so với 12,1%)[45].

Trên thế giới hiện nay nghiên cứu về GBS trên thai phụ ĐTĐTK cũng

có rất ít, trong khi đó tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐTK ngày càng gia tăng và ĐTĐTK

có liên quan với tỉ lệ nhiễm GBS Việt Nam cũng nằm trong xu hướng chung

đó, tuy có nhiều nghiên cứu về GBS nhưng chưa có nghiên cứu về GBS trênthai phụ ĐTĐTK

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Dân số mục tiêu:

o Thai phụ đến khám thai tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định

- Dân số nghiên cứu:

o Thai phụ đến khám thai tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định có đáitháo đường thai kỳ

- Dân số chọn mẫu:

o Thai phụ đến khám thai tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định có đáitháo đường thai kỳ trong thời gian từ tháng 08/2019 đến tháng03/2020

- Tiêu chuẩn chọn mẫu:

o Thai sống

o Được chẩn đoán ĐTĐTK theo tiêu chuẩn ADA 2018

o Tuổi thai từ 24 đến 37 tuần

o Nhớ kinh cuối, chu kỳ kinh đều 28 đến 30 ngày hoặc có kết quảsiêu âm thai trong 3 tháng đầu thai kỳ

o Chưa được khám âm đạo trước khi lấy mẫu

o Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

o Thai phụ bị tâm thần hoặc rối loạn ý thức

o Sử dụng kháng sinh trong vòng 2 tuần trước thời điểm khám thai

o Đặt thuốc âm đạo hoặc rửa âm đạo trong vòng 48 giờ trước thờiđiểm khám thai.

2.4 CỠ MẪU

Cỡ mẫu được tính dựa vào công thức:

n =z

2(p.q)

e2Trong đó:

n= cỡ mẫuz= giá trị phân phối tương ứng với độ tin cậy lựa chọn (nếu độ tin cậy95% thì giá trị z là 1,96…)

p= là ước tính tỉ lệ% của tổng thể p = 21,2% (tỉ lệ nhiễm GBS trên thaiphụ ĐTĐTK) theo nghiên cứu của R Matorras [40]

q = 1-p thường tỉ lệ p và q được ước tính 50%/50% đó là khả năng lớnnhất có thể xảy ra của tổng thể

e = sai số cho phép, e = 0,05Thế vào công thức tính được n = 256,7

Vậy cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi tối thiểu là 257Chúng tôi chọn 264 đối tượng cho nghiên cứu này

2.5 CÁCH TIẾN HÀNH

2.5.1 Địa điểm và thời gian thực hiện

Thực hiện tại phòng khám thai bệnh viện Nhân Dân Gia Định, từ08/2019 đến 03/2020 Trong thời gian từ 08/2019- 11/2019 tiến hành songsong mục tiêu chính và mục tiêu phụ, từ 12/2019- 03/2020 thực hiện tiếp mụctiêu phụ

Bệnh viện Nhân Dân Gia Định là bệnh viện đa khoa loại I trực thuộc sở

y tế Thành phố Hồ Chí Minh, trong năm 2019 có gần 33.559 lượt khám thai

và tổng số sinh là 9.495 Năm 2012 kết hợp với khoa sinh hóa huyết học,khoa nội tiết khoa sản đã đưa vào phác đồ tầm soát ĐTĐTK theo tiêu chuẩnADA 2010 Năm 2019 bệnh viện cập nhật lại phác đồ khám và điều trị nêntầm soát ĐTĐTK theo tiêu chuẩn ADA 2018

2.5.2 Vật liệu nghiên cứu

- Dụng cụ : bàn khám thai, găng tay, doppler nghe tim thai, vòngxoay tính tuổi thai