HỘI CHỨNG THẬN hư TIÊN PHÁT ở TRẺ EM

Tổn thơng th-ờng gặp ở các cầu thận nằm ở ranh giới phần vỏ và tuỷ thận với đặc điểm là : - 1 phần hoặc 1 múi cuộn cầu thận bị xẹp, tăng sinh chất gian mạch và đôi khi dính với vỏ Bowman

Hội chứng thận h tiên phát ở trẻ em

PGS.TS Nguyễn Ngọc Sáng

i- Mục tiêu học tập:

1- Trình bày đợc định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận

h (HCTH) theo quy ớc quốc tế

2- Trình bày đợc thể mô bệnh học chủ yếu của HCTH

3- Nêu đợc đặc điểm dịch tễ học HCTH tiên phát trẻ em: tần xuất, tuổi, giới, loại tổn thơng, đáp ứng với steroid

4- Trình bày đợc dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm HCTH tiên phát 5- Nêu đợc các biến chứng chủ yếu của HCTH tiên phát trẻ em

6- Trình bày đợc phân loại theo điều trị, thể lâm sàng HCTH tiên phát trẻ em

7- Trình bày đợc phác đồ điều trị HCTH tiên phát

II- Nội dung:

1 Định nghĩa :

HCTHTP là một hội chứng lâm sàng và bệnh học đợc đặc trng bởi :

- Protein niệu ≥ 40 mg/m2/giờ hay ≥ 50 mg/kg/24 giờ Albumin máu giảm ≤ 25 g/l

- Không tìm thấy nguyên nhân rõ rệt

- Tuổi mắc bệnh > 1 tuổi

- Với 3 hình thái biến đổi bất thờng về mô học cầu thận : tổn thơng tối thiểu, xơ cứng hoặc hyalin hoá cục bộ hoặc từng phần, tăng sinh gian mạch lan toả

2 Dịch tễ học.

2.1 Tỷ lệ mắc bệnh (prevalence ) : Theo Schlesinger và CS (1986) tỷ

lệ mắc bệnh thận h ở Mỹ là 16/100.000 trẻ Tỷ lệ mắc mới (incidence) ở

Mỹ là 2 - 2,7/100.000 dân; ở Anh là 3/1.000.000 dân

- ở Nigeria, HCTHTP chiếm 2,4% và ở Uganda HCTHTP chiếm 2,9% số bệnh nhân ở bệnh viện

- Nhìn chung, ở châu á tỷ lệ mắc bệnh cao gấp 6 lần ở châu Âu ( theo Sharples và CS 1995) ở châu Phi, tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn nhng bệnh th-ờng nặng (tỷ lệ thận h kháng steroid cao hơn )

- ở nớc ta, theo Lê Nam Trà và cộng sự (CS ), trong 5 năm từ 1974

đến 1978 tại Viện Nhi, số trẻ bị HCTH chiếm 2,84% tổng số bệnh nhân nội trú và chiếm gần 50% số bệnh nhân của khoa thận Còn từ năm 1981 đến

1990 có 1414 bệnh nhân HCTH chiếm 46,6% tổng số bệnh nhân của khoa thận, trong đó có 1358 bệnh nhân HCTHTP chiếm 96% số bệnh nhân có HCTH, còn lại 4% HCTH thứ phát Nguyên nhân của HCTH thứ phát chủ yếu là sau bệnh luput ban đỏ và Schonlein - Henoch

2.2 Tuổi mắc bệnh.

Thống kê của chúng tôi , tuổi mắc bệnh trung bình của HCTHTP ở trẻ em là 7,41 ± 3,95 tuổi Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác ở trong nớc Chẳng hạn Vũ Huy Trụ (1996) cho thấy tuổi mắc bệnh thận h là 7,36 ± 2,2 tuổi; Vũ Thuý Lan và Lê Nam Trà (1987) : tuổi mắc bệnh trung bình của HCTHTP là 7,75 ± 3,7 tuổi

Nh vậy có thể nói rằng tuổi mắc bệnh thận h ở trẻ em Việt Nam chủ yếu là tuổi học đờng

Theo các y văn thế giới, đều nhận xét rằng thận h là bệnh chủ yếu ở trẻ em Tuy nhiên, hầu hết các tác giả nớc ngoài : Barratt và CS (1994) , Broyer và CS (1992) lại thấy HCTHTP hay gặp ở tuổi tiền học đờng (dới

5 tuổi ) Đây là điểm khác biệt với trẻ em nớc ta về tuổi mắc bệnh thận h

2.3 Giới.

Trẻ em trai mắc bệnh thận h nhiều hơn trẻ gái Tỷ lệ trẻ trai/trẻ gái là 2-3/1 Nhng ở tuổi thành niên và ngời lớn tỷ lệ nam xấp xỉ bằng nữ

2.4 Yếu tố di truyền và nguyên nhân :

+ HCTHTP có liên quan đến kháng nguyên (KN) bạch cầu (BC) ngời (HLA : human leucocyte antigen ) ở một số nhóm HLA nhất định thờng hay gặp thận h nh :

- HLA - DR7 ở ngời Pháp, Tây Ban Nha, úc

- HLA - B12 ở ngời Anh,

- HLA - B8 ở ngời Ai-xơ -len và Đức

- HLA-DR8 và DQW3 ở ngời Nhật

Tuy nhiên, cho đến nay cha có đủ chứng cớ về yếu tố di truyền trong HCTHTP

+ HCTHTP thờng hay xuất hiện sau một số kích thích miễn dịch (MD ) không đặc hiệu nh nhiễm khuẩn đờng hô hấp, dị ứng, sau tiêm

chủng vacxin

Các bệnh nhiễm khuẩn, chủ yếu là do liên cầu nh viêm họng, viêm da

mủ mắc trớc khi bị thận h cũng giống nh ở bệnh nhân bị viêm cầu thận (VCT ) cấp Habib thấy rằng 31% số trẻ bị thận h trong tiền sử đã bị nhiễm khuẩn ở mũi họng Tuy nhiên, tác giả không thấy có mối liên quan giữa bệnh nhiễm khuẩn và bệnh thận h nh ở bệnh nhân VCT cấp

3 Sinh lý bệnh.

3.1 Cơ chế protein niệu.

+ Bình thờng màng lọc cầu thận ngăn cản không cho các protein đi qua nhờ 2 yếu tố chủ yếu :

- Cấu trúc màng đáy cầu thận gồm nhiều lớp, có cấu trúc dạng tổ ong, chỉ cho phép những phân tử nhỏ có kích thớc < 60 nm lọt qua mà thôi

- Do bề mặt màng lọc cầu thận có điện tích âm, các phân tử protein cũng mang điện âm nên bị đẩy trở lại

+ Trong HCTHTP, các phân tử protein đặc biệt là albumin lọt qua đợc màng lọc cầu thận là do :

- Biến đổi về cấu trúc của màng, mở rộng lỗ lọc

- Quan trọng hơn là do mất điện tích âm ở màng đáy cầu thận hoặc ở protein

Nhng cơ chế nào dẫn đến những thay đổi trên thì vẫn còn cha rõ Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng có thể do rối loạn về điều hoà MD trong HCTHTP

3.2 Cơ chế giảm protid máu, nhất là albumin máu.

Cơ chế giảm protid máu là do protein bị mất qua thận Ngoài ra có sự tăng giáng hoá albumin ở ống thận Khả năng mất protein qua ruột cũng

đ-ợc đề cập đến nhng có lẽ không đáng kể

Protein bị mất qua nớc tiểu không phải là một hiện tợng riêng rẽ mà

có sự liên quan giữa việc tổng hợp protein, mất protein qua nớc tiểu và nồng độ protein huyết thanh

Do giảm protid máu nên cơ thể tăng tổng hợp protein ở gan, nhng việc tổng hợp protein này cũng không bù lại đợc lợng protein đã bị mất quá nhiều qua nớc tiểu

Trong HCTH, khả năng tổng hợp protein ở gan liên quan tới lợng protein ăn vào hàng ngày Nếu ăn quá nhiều protein dẫn đến tăng mức lọc cầu thận, tăng mất protein qua nớc tiểu; kết quả là nồng độ protid huyết thanh lại thấp

3.3 Tăng lipid và cholesterol máu.

Cơ chế tăng lipid và cholesterol máu là do :

- Tăng tổng hợp lipoprotein ở gan do giảm albumin máu

- Tăng apolipoprotein B100, làm tăng protein vận chuyển cholesterol

- Giảm dị hoá lipid, vì hoạt tính men lipoproteinlypase và lecithin - cholesterol acyltranferase bị giảm do mất qua nớc tiểu

Những năm gần đây, ngời ta chú ý nhiều hơn đến sự thay đổi chuyển hoá lipid và cholesterol máu vì nó có thể làm cho các bệnh nhân thận h dễ

bị xơ vữa động mạch sớm và tổn thơng ở cầu thận tiến triển nhanh hơn

3.4 Cơ chế phù trong HCTH.

Cơ chế phù trong HCTH rất phức tạp, có liên quan đến nhiều yếu tố

và đến nay cũng cha đợc hoàn toàn sáng tỏ Các yếu tố sau đây có thể tham gia vào cơ chế phù trong HCTH :

- Giảm protid máu ( đã bị mất qua nớc tiểu ) dẫn đến giảm áp lực keo huyết tơng gây giữ nớc ở tổ chức kẽ Đây là cơ chế sinh bệnh chính của phù

- Giảm áp lực keo huyết tơng dẫn đến giảm khối lợng tuần hoàn, từ

đó kích thích hệ thống Renin - angiotensin làm tăng tiết aldosteron và ADH gây giữ muối và giữ nớc

- Giảm mức lọc cầu thận do giảm khối lợng tuần hoàn hoặc có thể do tổn thơng màng đáy cầu thận, làm biến đổi hệ số lọc của màng đáy

- Ngoài ra có thể do tăng tính thấm thành mạch nên nớc và natri thoát vào khoảng gian bào

4 Giải phẫu bệnh.

Sinh thiết thận và làm xét nghiệm vi thể để đánh giá tổn thơng cầu thận HCTHTP có 3 loại tổn thơng :

+ Tổn thơng tối thiểu : Dới kính hiển vi quang học (HVQH ) cầu thận hầu nh bình thờng Dới kính hiển vi điện tử ( HVĐT ) : thấy chân của các tế bào biểu mô lá tạng bị xoá đi, màng đáy bình thờng MDHQ :

không thấy các đám đọng MD Tổn thơng tối thiếu là tổn thơng thờng gặp nhất : chiếm 70 - 90% trong HCTHTP

+ Tăng sinh lan toả các tế bào gian mạch

Loại tổn thơng này chiếm khoảng 5 % HCTHTP ở trẻ em đặc trng bởi tăng sinh tế bào và chất gian mạch với lắng đọng IgM và hoặc bổ thể C3 Vì vậy còn đợc gọi là bệnh thận có lắng đọng IgM

+ Cầu thận xơ cứng hoặc thoái hoá kính 1 phần hoặc toàn bộ :

Gặp trong khoảng 15% trờng hợp HCTHTP ở trẻ em Tổn thơng th-ờng gặp ở các cầu thận nằm ở ranh giới phần vỏ và tuỷ thận với đặc

điểm là :

- 1 phần hoặc 1 múi cuộn cầu thận bị xẹp, tăng sinh chất gian mạch

và đôi khi dính với vỏ Bowman ở các cuộn mạch bị xẹp, lòng mao mạch bị tắc nghẽn và lắng đọng 1 chất vô hình bắt màu đỏ khi nhuộm PAS, đôi khi

thành cục to gọi là thoái hoá kính Có thể thấy 1 số tế bào bọt chứa nhiều hốc mỡ Một số ống thận có thể bị teo và xơ cứng mô kẽ MDHQ có thể thấy các đám đọng C3 và IgM trong các cầu thận bị tổn thơng

- Các cầu thận còn lại đều bình thờng

5 Lâm sàng và xét nghiệm.

Có 2 thể lâm sàng thờng gặp :

5.1 HCTHTP đơn thuần ( còn gọi là thận h nhiều mỡ ).

Bệnh cảnh chủ yếu của HCTHTP với tổn thơng cầu thận tối thiểu, có

đặc điểm sau:

+ Phù : là dấu hiệu chủ yếu gặp trong các đợt phát bệnh đầu tiên hoặc tái phát Phù thờng xuất hiện tự nhiên hoặc có thể sau 1 bệnh nhiễm khuẩn

ở đờng hô hấp trên Phù có đặc điểm : tiến triển nhanh, phù trắng, mềm, ấn lõm, phù toàn thân, có thể kèm theo cổ chớng hoặc tràn dịch màng phổi, phù hạ nang ( ở trẻ trai ) Phù hay tái phát, phù giảm nhanh khi đợc điều trị bằng glucocorticoid Kèm theo phù, số lợng nớc tiểu giảm nhng ít khi vô niệu

+ Không có các dấu hiệu của hội chứng VCT cấp : HA đa số bình th-ờng , không có đái máu đại thể

+ Các dấu hiệu toàn thân khác : trong giai đoạn phù to trẻ mệt mỏi, kém ăn, da hơi xanh, đôi khi đau bụng Một số trờng hợp gan có thể to 2 -

3 cm dới bờ sờn

+ Xét nghiệm nớc tiểu :

- Protein niệu rất cao ≥ 50 mg/kg/24 giờ Protein niệu có tính chất chọn lọc (albumin > 80%) Tỷ số độ thanh thải IgG và transferin nhỏ hơn 0,1

- Có thể lỡng chiết, là các trụ dạng lipid

- Hầu nh không có hồng cầu (HC) niệu, một số trờng hợp có HC niệu vi thể nhẹ và nhất thời

+ Xét nghiệm máu :

- Protid máu toàn phần giảm ≤ 56 g/l (bình thờng 60- 80 g/l)

- Điện di protid máu : albumin giảm nặng ( ≤ 25 g/l ), α2 và β

globulin tăng, γ globulin giảm

- Lipid và cholesterol máu tăng ( bình thờng cholesterol máu là 3,1 - 5,9 m mol/l )

- Điện giải đồ : Na+, K+, Ca++ thờng giảm

- Công thức máu : huyết sắc tố giảm nhẹ, số lợng bạch cầu ( BC ) th-ờng tăng Tốc độ máu lắng tăng cao

- Urê, creatinin đa số trong giới hạn bình thờng (bình thờng urê = 1,7 - 8,3 m mol/l, creatinin = 44 - 97 àmol/l)

- Điện di MD : IgM tăng cao và IgG giảm nặng

5.2 HCTHTP không đơn thuần (hay HCTHTP kết hợp ).

Thờng gặp ở thể tổn thơng tăng sinh gian mạch hoặc xơ cứng cầu thận một phần hoặc toàn bộ

Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cơ bản giống nh HCTHTP đơn thuần, nhng thờng kèm theo hội chứng viêm thận cấp

+ Xét nghiệm nớc tiểu : protein niệu không có tính chọn lọc.Thờng

có HC niệu vi thể hoặc đại thể

+ Có thể có tăng HA

+ Thờng ít cảm thụ với corticoid

+ Một số trờng hợp có thể gây suy thận cấp (thiểu niệu, tăng urê và creatinin máu)

6 Tiến triển, biến chứng, tiên lợng

6.1 Tiến triển.

+ Trớc khi có kháng sinh và corticoid, phần lớn bệnh nhân thận h bị chết vì nhiễm khuẩn, suy thận hoặc tắc mạch Ngày nay nhờ biện pháp corticoid và các thuốc giảm MD khác, diễn biến của bệnh đã thay đổi tốt hơn nhiều

+ Tiến triển của bệnh phụ thuộc vào sự đáp ứng với steroid

- Thể cảm thụ với steroid từ đầu : đây là thể bệnh thờng gặp nhất trong HCTHTP ở trẻ em, chiếm 70 - 90% Trong thể này, sau khi ngừng

điều trị có 5 khả năng :

Khỏi hoàn toàn, không tái phát lần nào (khoảng 10%)

ít tái phát: l lần trong 1 năm

Hay tái phát : 2 lần tái phát trong 6 tháng

Phụ thuộc steroid : tái phát sau 2 tuần ngừng điều trị hoặc trong thời gian giảm liều

Trở nên không đáp ứng về sau

- Thể kháng steroid ( chiếm khoảng 10% HCTHTP ) : Bệnh thờng diễn biến kéo dài, cuối cùng dẫn tới suy thận Tuy nhiên, có 1 tỷ lệ nhất

định về sau lại trở nên đáp ứng với steroid

6.2 Biến chứng.

- Nhiễm khuẩn : nhiễm khuẩn đờng tiểu, viêm mô tế bào, viêm phúc mạc tiên phát

- Chậm lớn và thiếu dinh dỡng

- Rối loạn nớc và điện giải : hạ canxi máu có thể gây co giật, giảm natri và kali máu Giảm albumin máu có thể gây giảm khối lợng tuần hoàn dẫn tới truỵ mạch

- Suy thận cấp : phần lớn là thể trớc thận (do giảm natri máu và khối lợng tuần hoàn ) có thể hồi phục bằng thuốc lợi tiểu và truyền albumin

- Tắc mạch (ở mạc treo, phổi hoặc các chi)

- Biến chứng do điều trị corticoid và thuốc giảm MD khác

- Cơn đau bụng giả ngoại khoa mà nguyên nhân cha rõ, có thể do phù mạc treo, phù tuỵ, tắc mạch sâu

6.3 Tiên lợng : có thể dựa vào.

- Thể lâm sàng : thể đơn thuần tốt hơn thể không đơn thuần

- Sự đáp ứng với liệu pháp steroid : thể cảm thụ tốt hơn thể không cảm thụ

- Mô bệnh học : Thể tổn thơng tối thiểu có tiên lợng tốt nhất, có thể khỏi 90% Các thể tổn thơng khác có tiên lợng xấu hơn

7 Chẩn đoán :

7.1 Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt:

- ở tuyến cơ sở: để chẩn đoán sớm chủ yếu dựa vào lâm sàng đặc biệt

là triệu chứng phù nh đã mô tả ở trên, HA thờng không cao và không có đái

máu đại thể, xét nghiệm protein niệu định tính thờng dơng tính > ++, đồng thời cần phân biệt với bệnh viêm cầu thận cấp ( phù nhẹ, tăng huyết áp, đái máu đại thể hoặc vi thể )

- ở tuyến trên: Cần dựa vào 2 tiêu chuẩn chính: protein niệu cao ≥ 50 mg/kg/24 giờ và giảm protid máu, đặc biệt là albumin máu giảm ≤ 25 g/l

Phải loại trừ đợc HCTH thứ phát do các nguyên nhân khác gây ra

nh lupút ban đỏ, hội chứng Schonlein - Henoch Chẩn đoán thể tổn thơng dựa vào sinh thiết thận Tuy nhiên, phần lớn HCTHTP ở trẻ em có tổn

th-ơng tối thiểu nên sinh thiết thận chỉ hạn chế trong trờng hợp : Phát bệnh

d-ới 1 tuổi hoặc trên 10 tuổi vd-ới tổn thơng thận nặng Thể kháng steroid, phụ thuộc steroid hoặc tái phát nhiều lần

7.2 Chẩn đoán thể bệnh:

+ Theo lâm sàng chia 2 thể:

HCTHTP đơn thuần: bệnh nhân không có triệu chứng tăng HA, HC niệu âm tính hoặc < 10/ vi trờng

HCTHTP kết hợp: bệnh nhân có triệu chứng tăng HA hoặc HC niệu dơng tính > 10/ vi trờng

+ Theo đáp ứng với steroid, chia 3 thể:

Thể cảm thụ steroid: Sau đợt tấn công Prednison 2 mg/kg/24 giờ,

4 tuần liền nếu bệnh thuyên giảm nghĩa là protein niệu âm tính hoặc vết thì coi là thể cảm thụ hay đáp ứng với steroid

Thể kháng steroid: Là các trờng hợp sau 4 tuần điều trị prednison liều tấn công 2mg/kg/24 giờ mà bệnh không thuyên giảm (protein niệu vẫn còn cao>50 mg/kg/24 giờ ) Gần đây một số tác giả còn đề nghị dùng thêm methylprenisolone liều cao truyền tĩnh mạch 1000 mg/1,73 m2/trong 1 giờ ( tơng đơng với 30 mg/kg) cách 48 giờ truyền một lần Nếu sau 3 lần

truyền nh vậy mà bệnh vẫn không thuyên giảm thì mới khẳng định là thể kháng steroid

Thể phụ thuộc steroid( steroid dependence ) : là những bệnh nhân có

2 lần tái phát liên tiếp trong quá trình điều trị bằng prednison hoặc tái phát trong vòng 14 ngày sau khi ngừng thuốc

8 Điều trị.

Giai đoạn toàn phát cần điều trị tại bệnh viện: thể cảm thụ steroid có thể điều trị tại bệnh viện huyện, thể kháng steroid hoặc phụ thuộc steroid cần gửi lên tuyến trên Giai đoạn thuyên giảm có thể điều trị ngoại trú tại nhà

8.1 Chế độ ăn uống và chăm sóc.

+ Chế độ ăn uống :

- Trong giai đoạn phù nhiều và đái ít : hạn chế nớc , ăn nhạt tuyệt đối, chế độ ăn đủ chất dinh dỡng và vitamin Tăng lợng protid nhng không nên cho quá nhiều

- Khi hết phù : chế độ ăn uống bình thờng

+ Chăm sóc :

- Nghỉ ngơi tại giờng trong giai đoạn phù nhiều, hết phù có thể sinh hoạt bình thờng

- Trong giai đoạn thuyên giảm, tiếp tục đi học

- Giữ vệ sinh thân thể, răng miệng, phòng bội nhiễm

- Tránh nhiễm lạnh, không cho trẻ tắm ở bể bơi

- Tiêm chủng cần thận trọng; nếu cần thiết có thể tiêm chủng khi bệnh ổn định ít nhất đợc trên 6 tháng

8.2 Sử dụng corticoid và các phơng pháp giảm MD khác :

Mặc dù nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của HCTHTP đến nay vẫn cha đợc hoàn toàn sáng tỏ, nhng nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới cũng nh của chúng tôi đã chứng minh rằng trong HCTHTP có sự rối loạn

về MD, đó là cơ sở để sử dụng corticoid và các thuốc ức chế MD khác trong điều trị thận h

Trong việc sử dụng corticoid để điều trị thận h, cho đến nay

prednison và prednisolon vẫn là thuốc đợc dùng phổ biến nhất:

8.2.1.Điều trị đợt phát bệnh đầu tiên.

+ Tấn công : Prednison 2 mg/kg/24 giờ, nhng không vợt quá 80 mg/24 giờ, uống 1 lần vào buổi sáng sau khi ăn hoặc chia 2 - 3 lần tuỳ theo bệnh nhân.Thời gian 4 tuần liền Sau đợt tấn công, nếu bệnh thuyên giảm nghĩa là protein niệu âm tính hoặc vết thì coi là thể cảm thụ hay đáp ứng với steroid

+ Duy trì: prednison 1 mg/kg/24 giờ , cứ uống 5 ngày lại nghỉ 2 ngày uống 1 lần vào buổi sáng hoặc prednison 2mg/kg /24 giờ uống cách nhật Thời gian 4- 6 tuần

+ Củng cố: Prednison 0,5 - 0,15 mg/kg/24 giờ dùng 4 ngày trong 1 tuần ( cứ uống 4 ngày lại nghỉ 3 ngày ), kéo dài 6-9 tháng

8.2.2 Điều trị đợt tái phát.

HCTH đợc gọi là tái phát nếu trớc đó đã thuyên giảm, nay xuất hiện lại protein niệu ≥50 mg/kg/24giờ, xét nghiệm trong 3 ngày liên tiếp:

• Thể ít tái phát : là tái phát sau 2 - 3 tháng ngừng điều trị corticoid

Điều trị giống nh đợt đầu

• Thể hay tái phát và thể phụ thuộc steroid

+ Thể hay tái phát (frequent rerapse) : là những trờng hợp tái phát ≥

2 lần trong 6 tháng hoặc ≥ 4 lần trong 1 năm kể từ đợt thuyên giảm đầu tiên

+ Thể phụ thuộc steroid ( steroid dependence ) : là những bệnh nhân

có 2 lần tái phát liên tiếp trong quá trình điều trị bằng prednison hoặc tái phát trong vòng 14 ngày sau khi ngừng thuốc

- Điều trị prednison tấn công nh đợt đầu cho đến khi hết protein niệu Sau đó phải dùng liều duy trì kéo dài và giảm liều dần cho đến 1 năm

- Nếu bệnh nhân có biểu hiện nhiễm độc steroid thì thay bằng nhóm alkylant, chọn một trong các thuốc sau :

• Cyclophosphamide (Endoxan) 2,5 mg/kg/24 giờ, , uống hàng ngày hoặc liều tấn công 12 - 15 mg/kg truyền TM, 2 ngày một liệu trình Tổng liều không quá 150 mg/kg cho cả đợt điều trị

• Chlorambucil (Leukeran) 0,2 mg/kg/24 giờ, uống hàng ngày Tổng liều không quá 8 mg/kg cho một đợt điều trị

• Các thuốc nhóm alkylant có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp với prednison 1 mg/kg/24 giờ Trong khi dùng các thuốc này phải thờng xuyên theo dõi công thức BC, tiểu cầu (TC) và creatinin máu Nếu số lợng BC giảm < 4 x 109/l, TC < 50 x 109/l và creatinin máu tăng, phải ngừng thuốc

- Có thể phối hợp với levamisole là thuốc có tác dụng điều hoà MD, liều lợng 2,5 mg/kg, mỗi tuần 2 lần, kéo dài 6 - 9 tháng

- Nếu là thể phụ thuộc cao với steroid và có dấu hiệu độc với thuốc thì dùng cyclosporin A (cyA) 5 - 6 mg/kg/24 giờ, trong 3 - 6 tháng Nếu bệnh nhân tiếp tục tái phát và có biểu hiện nhiễm độc thì ngừng cyA và dùng lại liệu trình alkylant

8.2.3 Thể kháng steroid (steroid resistance )

Tuy cha có một phác đồ chung cho thể này, nhng đến nay có nhiều biện pháp điều trị đã đợc áp dụng nh :

+ Dùng ACTH 0,5 mg/m2/ngày, trong 7 ngày

+ Phối hợp corticoid với levamisole 2,5 mg/kg, mỗi tuần cho 2 lần trong 6 - 9 tháng

+ Dùng một số thuốc chống viêm không đặc hiệu nh indometacin, cloroquin

+ Phối hợp corticoid với 1 thuốc giảm MD khác nh :

- Cyclophosphamide 2,5 mg/kg/24 giờ, trong 2 - 3 tháng

- CyA 5- 6 mg/kg/24 giờ, trong 2 - 3 tháng

+ Phối hợp : Vincristin 1,5 mg/m2/tuần

Cyclophosphamide 3 mg/kg/ngày

Prednison 2 mg/kg/ngày

+ Dùng methylprenisolone liều cao truyền tĩnh mạch 1000 mg/1,73

m2/trong 1 giờ

số lần truyền tuỳ theo đáp ứng của bệnh nhân,

+ Phơng pháp tách huyết tơng : xuất phát từ quan niệm bệnh sinh cho rằng trong huyết tơng của bệnh nhân có yếu tố gây rối loạn MD tế bào

8.3 Điều trị triệu chứng.

• Thuốc lợi tiểu : chỉ định khi :

- Phù nhiều, nhất là khi bắt đầu dùng prednison liều cao

- Thờng dùng furosemit 1 - 2 mg/kg/ngày uống

• Kháng sinh

Khi có biểu hiện nhiễm khuẩn Thờng dùng là penixilin, nếu dị ứng thì thay bằng 1 kháng sinh thích hợp

• Truyền albumin

Chỉ định khi albumin máu giảm nặng < 10 g/l, có nguy cơ gây giảm khối lợng tuần hoàn, các trờng hợp phù mà dùng thuốc lợi niệu không có kết quả

Tốt nhất nên dùng chế phẩm albumin đã khử muối, liều lợng 20 mg/kg Cần chú ý khi truyền albumin có thể gây tăng đột ngột khối lợng tuần hoàn gây phù phổi

• Các thuốc khác

+ Trong khi dùng corticoid và lợi niệu, nên phối hợp với các thuốc sau để hạn chế tác dụng phụ của thuốc

- Vitamin D2 500 - 1000 đơn vị/ngày

- Canxiclorua 0,5 - 1g/ngày

- Kaliclorua 0,5 - 1g/ngày

- Yếu tố vi lợng : sulphát sắt

+ Thuốc hạ huyết áp ( nếu có tăng HA ) : Thờng dùng nhóm ức chế men chuyển đổi ( Renitec ), vừa có tác dụng hạ HA vừa có tác dụng giảm protein niệu

8.4 Theo dõi lâu dài.

Thận h là bệnh mạn tính, có nhiều đợt tái phát Vì vậy phần lớn thời gian điều trị là ngoại trú Do đó bệnh nhân cần đợc theo dõi chặt chẽ và

đều đặn trong nhiều năm ( ít nhất là 5 năm ) Nếu 3 - 4 năm bệnh không tái phát thì 90% trờng hợp đợc xem nh khỏi

Hàng tháng bệnh nhân cần đợc kiểm tra về lâm sàng :

- Xem có phù không ?

- Đo HA, cân nặng, chiều cao

- Xét nghiệm protein niệu

- Phát hiện các biểu hiện phụ của thuốc

Cần giải thích cho gia đình và bệnh nhân biết tính chất bệnh là mạn tính và diễn biến từng đợt nhng đa số có thể khỏi để yên tâm, tin tởng vào

điều trị

9 Phòng bệnh:

Có tính chất tơng đối vì cha rõ nguyên nhân, cha có phòng bệnh

đặc hiệu

- Điều trị sớm các bệnh nhiễm trùng đặc biệt là nhiễm trùng da và tai-mũi -họng vì đây là yếu tố thuận lợi phát sinh bệnh

- Giữ ấm cho trẻ vào mùa lạnh

- Hớng dẫn gia đình và bệnh nhân tin tởng cùng theo dõi và thực hiện nghiêm túc phác đồ điều trị, vì mặc dù là bệnh mạn tính ,diễn biến kéo dài nhng đa số sẽ khỏi nếu đợc theo dõi điều trị đúng phơng pháp

- Không nên uống thuốc nam, không kiêng khem thiếu cơ sở khoa học dẫn đến tình trạng suy dinh dỡng, suy thận khó hồi phục

- Phòng ngừa các tai biến gây nên do thầy thuốc:không nên lạm dụng thuốc lợi tiểu quá nhiều vì sẽ gây tình trạng mất muối, mất nớc nặng Cho trẻ uống prednison sau ăn no để tránh viêm dạ dày Không dùng Endoxan kéo dài và không nên dùng thuốc này cho trẻ dới 5 tuổi vì có thể dẫn tới vô sinh về sau

Tom tat Hội chứng thận h tiên phát Định nghĩa: Hội chứng thận h là một hội chứng gồm phù, protein niệu

cao, giảm protid và tăng lipit máu Hội chứng thận h ở trẻ em thờng là tự phát, không có nguyên nhân rõ rệt

I Chẩn đoán:

1 Chẩn đoán xác định

- Phù to, phù trắng, mềm, thờng có cổ trớng

- Nớc tiểu: định lợng protein trong 24 giờ : > 50mg/ kg

- Protid máu và điện di: protid máu< 56 g/l, albumin< 25 g/l

- Lipit máu, cholesterol máu > 220 mg%

Xét nghiệm làm thêm: Urê, creatinin máu, điện giải đồ, IgMD

II, Điều Trị và chăm sóc

1- Chế độ ăn: hạn chế muối và nớc khi có phù, tăng đạm, giữ ấm và vệ sinh thân

thể

2- Thuốc

2.1 Prednisolon (hoặc loại tơng đơng)

- Tấn công : 2mg/kg/ ngày uống liền 1 lần hoặc chia ra làm 3: sáng 1/2, tra và chiều mỗi lần 1/2 Uống liên tục nh vậy trong 4 tuần

- Duy trì 1mg/kg/ ngày x5 ngày rồi nghỉ 2 ngày hoặc uống cách nhật 2mg/kg/lần, kéo dài 4 tuần

- Củng cố: 0,15- 0,3 mg/kg/ngày,cứ uống 4ngày nghỉ 3 ngày, trong 6 tháng

a) Nếu sau 4 tuần tấn công mà bệnh nhân không thuyên giảm thì coi

nh thể kháng thuốc

b) Nếu bệnh thuyên giảm nhanh nhng hay tái phát là thể phụ thuộc (tái phát > 2 lần/ năm)

c) Nếu là thận h kháng thuốc hoặc phụ thuộc thuốc , nên phối hợp một trong các thuốc sau:

- Levamisol 2,5mg/kg x 2 lần mỗi tuần x liên tục 6 - 9 tháng

- Cyclophosphamid (Endoxan) 2 - 3mg/kg/ngày x 3 - 6 tháng tuỳ từng trờng hợp.(Cần chú ý theo dõi công thức máu)

- Methylprednisolon 30 mg/ kg/ l lần, truyền TM trong 1giờ, cách 48 giờ 1 lần Số lần truyền tuỳ theo đáp ứng của bệnh nhân

- Cyclosporin A: 5-6 mg/kg/ngày, trong 3-6 tháng

- Hạ lipid máu= simvastatin: 1/2- 1 viên/ ngày( viên 10 mg)

2.2.Lợi tiểu:

- Furosemid (Lasix, Lasilix, Trofurit) 1 - 2 mg/kg/ngày uống hoặc tiêm tĩnh mạch Nên dùng ngắt quãng 3 - 5 ngày 1 đợt khi bệnh nhân bị phù hoặc đang dùng Prednisolon liều cao

2.3 Vitamin AD: 2 - 3 viên/ ngày

- Vitamin nhóm B, C: 2 - 3 viên/ ngày

- Calci clorua 10% , cancinol, hoặc cốm Canxi D

- Kali clorua 10% x 10ml/ ngày

2.4.Truyền human albumin khi albumin máu giảm nặng < 10 g/l

3 Tiên lợng: Phụ thuộc vào thể lâm sàng và đáp ứng với steroid: thể

đơn thuần tốt hơn thể kết hợp, thể cảm thụ tốt hơn thể phụ thuộc và thể kháng steroid