ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG hạ NATRI máu ở BỆNH NHÂN hội CHỨNG THẬN hư NGUYÊN PHÁT điều TRỊ nội TRÚ tại KHOA THẬN – TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Tại khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi nhận thấy tỉ lệbệnh nhân hạ Natri máu rất thường gặp và có thể gặp ở tất cả các nhóm bệnh,trong đó có nhóm bệnh nhân mắc Hội chứng

TRẦN THỊ LAN ANH

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA THẬN – TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2009 – 2015

Hà Nội – 2015

TRẦN THỊ LAN ANH

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA THẬN – TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2009 – 2015

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

ThS.BS NGUYỄN VĂN THANH

Hà Nội - 2015

Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Đại học, tập thể Bác sĩ và điều dưỡng Khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận.

Tôi xin chân thành cảm ơn Phó giáo sư Tiến sĩ Đỗ Gia Tuyển – Phó

trưởng bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận.

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới ThS BS Nguyễn Văn

Thanh cán bộ giảng dạy tại Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Hà Nội, người

thầy đã hết lòng dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành khóa luận này.

Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm khóa luận đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thiện nghiên cứu của mình.

Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô giáo Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Hà Nội đã hết lòng dạy dỗ, chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.

Tôi xin cảm ơn sự động viên, giúp đỡ của bạn bè trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận.

Cuối cùng, tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới gia đình và những người thân yêu nhất đã dành cho tôi sự yêu thương, chăm sóc tận tình, đã động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này.

Hà Nội, tháng 06 năm 2015

Trần Thị Lan Anh

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả được nêu trong khóa luận này là trung thực và chưa được công

bố trong bất kỳ một nghiên cứu nào khác

Hà Nội, tháng 06 năm 2015

Tác giả

Trần Thị Lan Anh

ADH : Anti Diuretic Hormon (Hormon chống bài niệu)

SIADH : Sydrome of Inappopiate Anti Diuretic (Hội chứng tăng

tiết ADH không thỏa đáng)LDH-C : Low – density lipoprotein Cholesterol (Lipoprotein có

tỷ trọng phân tử thấp)HDL-C : High – density lipoprotein Cholesterol (Lipoprotein có

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa xuất hiện khi

có tổn thương ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau, đặc trưng bởiphù, protein niệu cao, protein máu giảm Hội chứng thận hư là hội chứngthường gặp nhất của các bệnh cầu thận, có thể nguyên phát hoặc thứ phát docác bệnh khác gây nên

Thận là cơ quan đóng vai trò quan trọng nhất trong điều hòa nước vàđiện giải trong cơ thể Trong HCTH do mất nhiều protein qua nước tiểu, dẫntới rối loạn các thành phần huyết tương và các rối loạn chuyển hóa muối,nước Phù trong HCTH do nhiều cơ chế khác nhau nhưng hậu quả là có tìnhtrạng cường aldosteron làm trầm trọng thêm hiện tượng giữ muối và nước.Ngoài ra, trong quá trình điều trị có các thuốc như lợi tiểu hoặc corticoid vàchế độ ăn nhạt kéo dài có thể gây nặng thêm tình trạng rối loạn điện giải, đặcbiệt là tình trạng hạ natri máu

Natri là chất điện giải chính ngoài tế bào giữ vai trò quan trọng vì nóquyết định áp lực thẩm thấu máu Khi hạ Natri máu thì hậu quả nghiêm trọngnhất là phù tế bào, đặc biệt nguy hiểm là phù tế bào não, nếu không xử trí kịpthời sẽ gây tử vong hoặc để lại hậu quả nghiêm trọng [1], [2], [3], [4], [5].HạNatri máu cũng là một cấp cứu hay gặp nhất trong các trường hợp rối loạnđiện giải Tần suất gặp hạ Natri máu thay đổi khác nhau tùy theo từng khoatrong một bệnh viện cũng như giữa các bệnh viện Có rất nhiều nguyên nhângây hạ Natri máu, thậm chí một số trường hợp có thể có nhiều nguyên nhâncùng tác động vào Việc xác định nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi gây hạNatri máu là quan trọng vì điều đó sẽ quyết định phương pháp và hiệu quảđiều trị [1], [6], [7], [8] Các triệu chứng lâm sàng của hạ Natri máu thường

rất nghèo nàn Khi đã có những biểu hiện rối loạn ý thức thì thường đã rấtnặng Vì vậy cần phải được xét nghiệm điện giải đồ khi có một số triệu chứnggợi ý nhất là khi có nguyên nhân hoặc yếu tố thuận lợi gây hạ Natri máu Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này Càng ngày người

ta càng đi sâu tìm hiểu vai trò quan trọng của Natri máu cũng như nguyênnhân, yếu tố thuận lợi, hậu quả và cách xử trí hạ Natri máu Theo nghiên cứucủa Eric Simson (Mỹ) tỷ lệ hạ Natri máu gặp khoảng 3-5% ở bệnh nhân nhậpviện [9] Nghiên cứu của Verbalis (Mỹ) thì tỉ lệ này là 4-5% [10], Prasad vàcộng sự (Ấn Độ) cho thấy hạ Natri máu chiếm tới 29,8% tổng số bệnh nhânnằm điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu [11] Ở Việt Nam đã có nhiều công trìnhnghiên cứu về hạ Natri máu nhưng chủ yếu trên những đối tượng điều trị ởcác khoa hồi sức cấp cứu, bệnh nhân bị rắn hổ cắn, bệnh nhân tai biến mạchmáu não

Tại khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi nhận thấy tỉ lệbệnh nhân hạ Natri máu rất thường gặp và có thể gặp ở tất cả các nhóm bệnh,trong đó có nhóm bệnh nhân mắc Hội chứng thận hư Vì vậy, để góp phầnchẩn đoán, tìm hiểu nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây hạ Natri máu giúpđiều trị Hội chứng thận hư tốt hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Đánh giá tình trạng hạ Natri máu ở bệnh nhân Hội chứng thận hư nguyên phát điều trị nội trú tại khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai” nhằm hai mục tiêu sau:

1. Mô tả tỷ lệ,đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hạ Natri máu ở bệnh nhân HCTH nguyên phát.

2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan với tình trạng hạ Natri máu ở những bệnh nhân trên.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 SINH LÝ VÀ CHỨC NĂNG THẬN

Chức năng chính của thận là đào thải các chất cặn bã của cơ thể, điềuhòa nước và các chất điện giải, thăng bằng kiềm toan, chức năng nội tiết vàchuyển hóa một số chất khác, nhờ vào những cấu trúc đặc biệt của cácNephron Như vậy thận thực hiện 4 chức năng chính sau :

- Chức năng lọc của cầu thận

- Chức năng tái hấp thu và bài tiết của ống thận

- Chức năng điều hòa thăng bằng kiềm toan và muối nước

- Chức năng nội tiết và chuyển hóa

1.1.1.Chức năng lọc của cầu thận

Quá trình hình thành nước tiểu được thực hiện bắt đầu từ cầu thận bởihiện tượng siêu lọc các chất trong huyết tương qua lớp nội mạc của các maomạch cầu thận Lượng nước tiểu từ huyết tương được lọc qua màng đáy cầuthận gọi là nước tiểu đầu

Áp lực máu ở cầu thận là cao nhất trong các mao mạch cơ thể Chống lạikhả năng lọc của áp lực này là áp lực keo của huyết tương tại mao mạch cầuthận và áp lực thủy tĩnh trong nang Bowman [12]

Ta có công thức biểu thị áp lực lọc ở cầu thận như sau :

= – ( + )Trong đó : : Áp lực lọc

: Áp lực thủy tĩnh ở mao mạch cầu thận, khoảng 60mmHg

: Áp lực keo ở mao mạch cầu thận, khoảng 32mmHg

: Áp lực của khoang Bowman, khoảng 18mmHg

Trị số bình thường của áp lực lọc = 60 – (32 + 18) = 10 mmHg

: Hệ số lọc, là tỷ số giữa lưu lượng lọc và áp suất lọc Bình thường = 12,5ml/phút/mmHg Qúa trình lọc chỉ được thực hiện nếu > 0 Như vậy, giảmmức lọc cầu thận có thể do:

• Giảm trong mao mạch cầu thận (sốc, mất máu, tụt huyết áp…)

• Tăng ở khoang Bowman (khi tắc nghẽn ống thận hoặc đường niệu)

• Tăng ở cầu thận (khi cô đặc máu, mất nước, tăng protid huyết tương,bệnh cầu thận) ở cầu thận khoảng 32 mmHg, còn ở huyết tương chung là

28 mmHg

Trung bình mỗi phút có khoảng 120 ml huyết tương được lọc qua cầu thận

và mỗi ngày cầu thận đã lọc từ máu sang khoang Bowman tới 170 lít dịch lọc,còn gọi là nước tiểu đầu Thực chất nước tiểu đầu là huyết thanh không cóprotein Toàn bộ huyết tương có thể được lọc qua cầu thận mang theo các thànhphần chuyển hóa Áp lực lọc có thể bị triệt tiêu ( = 0) khi tăng lên trên 40mmHg, đó là trường hợp tắc nghẽn đường tiết niệu [12], [13], [14]

1.1.2 Chức năng tái hấp thu và bài tiết của ống thận

Có khoảng 170 lít huyết tương được lọc qua cầu thận trong 24 giờnhưng chỉ có từ 1200 – 1500 ml nước tiểu được bài tiết hàng ngày là do quátrình tái hấp thu của ống thận

Tái hấp thu chủ động: Là sự tái hấp thu không phụ thuộc vào sự chênh

lệch áp lực thẩm thấu Các chất như glucose, natri được tái hấp thu chủ động

đi ngược chiều gradient được thẩm thấu từ ống thận trở lại huyết tương.Trong đó, được hấp thu chủ động kéo theo sự tái hấp thu thụ động nước và.Sự bài tiết ở ống lượn xa chịu ảnh hưởng của nồng độ trong huyết tương[12]

Tái hấp thu thụ động: Sự tái hấp thu này phụ thuộc vào chênh lệch

giữa áp lực thẩm thấu của dịch trong ống thận và huyết tương Sự tái hấp thunước làm một số chất hòa tan trong lòng ống thận tăng nồng độ sẽ đi thuậnchiều với sự chênh lệch áp lực thẩm thấu từ ống thận vào huyết tương Một sốchất được tái hấp thu thụ động như urê, canxi và các muối hòa tan của , Tuynhiên sự tái hấp thu canxi và photphat còn phụ thuộc vào nội tiết tố của tuyếncận giáp [12]

Sự bài tiết của ống thận: Sự bài tiết của ống thận làm cho một số chất

được lọc qua cầu thận có nồng độ rất cao trong nước tiểu

Như vậy, sự bài tiết nước tiểu tại thận có thể xảy ra nhờ 3 quá trình, đó

là quá trình lọc của cầu thận, quá trình tái hấp thu và quá trình bài tiết của ốngthận Để đánh giá chức năng của các quá trình trên người ta thường sử dụngnghiệm pháp thanh thải và nghiệm pháp cô đặc nước tiểu của thận

Trên lâm sàng ta có thể sử dụng công thức của Cockcroft và Gault(1976) để tính hệ số thanh thải của Creatinin nội sinh [12]

- Với nam: (ml/ph) =

- Với nữ: (ml/ph) =

Trong đó: T : Tuổi (năm)

P : Cân nặng (kg)

: Nồng độ Creatinin huyết thanh (µmol/l)

1.1.3 Chức năng điều hòa thăng bằng kiềm toan và muối nước

Thận có vai trò rất lớn trong điều hòa thăng bằng toan kiềm, điện giải

và nước thông qua hệ đệm bicarbonat () của huyết tương và dịch gian bàobằng cách:

1. Tái hấp thu toàn bộ lượng ion bicarbonat được lọc ở cầu thận

2. Tái tạo một lượng nhất định hàng ngày bù vào số lượng anion này mất

đi do quá trình trung hòa các acid được tạo nên trong quá trình chuyểnhóa các chất của cơ thể, hoặc bù vào phần có thể bị mất bằng conđường ngoài thận.

3. Đào thải các acid không bay hơi và các muối acid sinh ra trong quátrình chuyển hóa Ngoài ra, điều hòa sự thăng bằng muối và nước ởthận còn có vai trò của các nội tiết tố [12], [14]

1.1.4 Chức năng nội tiết và một số chức năng khác

Thận điều hòa áp lực máu thông qua hệ Renin – Angiotensin Renin cóbản chất là một protein do các tế bào hạt của bộ máy cận cầu thận tiết ra và cóvai trò điều hòa huyết áp

Erythropoietin được sinh ra từ tế bào quanh ống thận sẽ giúp sản sinhhồng cầu Khi thận bị suy mạn tính sẽ gây thiếu máu Những năm gần đâyngười ta đã dùng các chế phẩm Erythropoietin tái tổ hợp để điều trị thiếu máutrong suy thận mạn

Ngoài ra thận còn có vai trò quan trọng trong chuyển hóa vitamin, acidamin, Insulin….[12], [14], [15], [16]

1.2 HỘI CHỨNG THẬN HƯ

1.2.1 Chẩn đoán HCTH

- Định nghĩa: Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa xuấthiện khi có tổn thương ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý, đặc trưng bởitình trạng phù, protein niệu cao, protein máu giảm, lipid máu tăng và có thểđái ra mỡ [17]

- Tiêu chuẩn chẩn đoán:

1 Phù

2 Protein niệu > 3,5g/24h/1,73 diện tích bề mặt cơ thể

3 Protein máu < 60g/l, albumin máu < 30g/l

4 Tăng cholesterol máu ≥ 6,5 mmol/l

5 Có hạt mỡ lưỡng triết, trụ mỡ trong nước tiểu

Trong đó tiêu chuẩn 2 và 3 là bắt buộc, các tiêu chuẩn khác có thể khôngđầy đủ.

1.2.2 Triệu chứng và biến chứng của hội chứng thận hư

1.2.3.1 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Bệnh nhân thường đến viện với biểu hiện phù tăng nhanh trong vài ngàyhay vài tuần Phù là triệu chứng gặp ở hầu hết các bệnh nhân thận hư, đầu tiênphù mặt, phù hai chân sau đó có thể phù toàn thân

Đái ít cũng hay gặp, thường số lượng nước tiểu < 500ml/ngày

Tăng huyết áp, đái máu, suy thận cấp có thể gặp ở một số ít bệnh nhânnhưng ít gặp ở nhóm bệnh nhân có thay đổi cầu thận tối thiểu, hay gặp hơn ởnhóm bệnh có xơ cầu thận ổ - cục bộ, viêm cầu thận màng và viêm cầu thậnmàng – tăng sinh (có thể tới 50% các trường hợp)

Xét nghiệm máu có protein máu dưới 60g/l, albumin giảm dưới 30g/l.Điện di protein máu thường thấy tăng tỷ lệ alpha2 – globulin Lipid máuthường rối loạn, điển hình là tăng cholesterol và triglycerid Tình trạng rốiloạn lipid máu thường được tự điều chỉnh khi HCTH hồi phục

Rối loạn điện giải thường gặp hạ natri máu do thừa nước khi phù tohoặc ăn nhạt

Xét nghiệm nước tiểu thấy protein niệu cao trên 3,5g/24 giờ có thể tới30-40g Một số bệnh nhân có hồng cầu và trụ niệu

1.2.3.2 Tổn thương mô bệnh học hội chứng thận hư nguyên phát

Mặc dù biểu hiện lâm sàng của HCTH đều tương tự như nhau nhưngcác tổn thương mô bệnh học lại rất đa dạng và ở nhiều mức độ Dựa vào tổnthương mô bệnh học cầu thận, có thể phân loại HCTH thành các týp chínhnhư sau:

- Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu;

- Xơ cầu thận ổ - cục bộ hoặc lan toả;

- Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch;

- Viêm cầu thận màng;

- Viêm cầu thận màng - tăng sinh;

- Viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch [17]

1.2.3.3 Biến chứng của hội chứng thận hư

Các biến chứng có thể do bản thân bệnh lý ở thận hoặc do điều trị

a) Nhiễm khuẩn

Nguy cơ nhiễm khuẩn tăng do giảm IgM và bổ thể trong huyết thanh domất qua nước tiểu Có thể gặp nhiễm trùng đường hô hấp cấp, nhiễm khuẩnhuyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phúc mạc tiên phát

b) Suy dinh dưỡng

Do kém hấp thu, mất nhiều protein qua nước tiểu

c) Rối loạn nước, điện giải, hạ canxi máu

Thường có hạ natri máu do phù to, thừa nước hoặc chế độ ăn nhạt quámức Chúng tôi sẽ đề cập kỹ hơn ở phần sau

Hạ canxi máu do giảm protein máu, kém hấp thu tại đường tiêu hóa

d) Biến chứng tắc mạch

Đây là biến chứng ít gặp nhưng nguy hiểm như tắc các động mạch phổi,mạch não, mạch chi và tắc các tĩnh mạch ở thận, chi dưới, tắc mạch mạc treo,

…

e) Biến chứng về tiêu hoá

1.3.TỔNG QUAN VỀ HẠ NATRI MÁU

1.3.1 Đại cương về ion natri

1.3.1.1 Sự phân bố natri trong cơ thể

Natri trong cơ thể tồn tại dưới hai dạng là dạng có thể trao đổi được

và dạng không trao đổi được Natri dạng trao đổi được tồn tại trong môitrường dịch của cơ thể dưới hình thức các phân tử độc lập và được gọi là ion.Natri thuộc dạng không trao đổi được tồn tại dưới hình thái cấu trúc tinh thểcủa mô xương và sụn

Natri trong cơ thể được phân bố với tỉ lệ 50% trong mô xương vàsụn, hơn nửa số này thuộc dạng không trao đổi được, 50% trong các ngăndịch của cơ thể Natri trong các ngăn dịch của cơ thể phân bố với tỉ lệ khoảng7% trong dịch nội bào, 11% trong dịch huyết tương và 32% trong dịch kẽ

Vì vậy trên lâm sàng những trạng thái bệnh lý làm thay đổi tổnglượng natri trong cơ thể đồng nghĩa với sự thay đổi xảy ra ở phần natri có thểtrao đổi được [1], [6], [18]

1.3.1.2 Cân bằng natri

Nhu cầu về natri khoảng 70 – 100 mEq/ngày, tùy thuộc vào khẩu vị

và thói quen ăn uống của từng người Lượng natri nhập vào cơ thể qua đườngthức ăn và nước uống, hấp thu qua ruột non dễ dàng với bất kỳ lượng nào,trung bình một ngày natri nhập vào thay đổi trong giới hạn từ 10 mEq đến

350 mEq [19], [20], [21]

Sau khi được hấp thu vào máu, một phần natri được giữ lại tại cơ,xương, da và tổ chức dưới da còn phần lớn ở trong huyết tương tạo nên áp lựcthẩm thấu máu [18]

và được vận chuyển qua màng tế bào theo cơ chế vận chuyển tíchcực thông qua enzym ATPaza (còn gọi là bơm ) nằm trong màng bàotương của tế bào, bơm này làm việc liên tục và sự di chuyển của các ion vàkéo theo sự trao đổi nước giữa trong và ngoài tế bào [22]

1.3.1.3 Vai trò của natri trong cơ thể

Trong cơ thể natri và các muối vô cơ không đóng vai trò cung cấpnăng lượng như các hợp chất hữu cơ, song chúng có vai trò rất quan trọngtrong việc tham gia cấu tạo tế bào và mô, đảm bảo duy trì hoạt động nội môicủa cơ thể Natri là thành phần chủ yếu của dịch ngoại bào, đóng vai trò quantrọng tạo nên áp lực thẩm thấu máu (chiếm hơn 80%) [5], [22], [23]

Ngoài ra natri còn giữ vai trò quan trọng trong việc duy trì thăng bằngkiềm toan do nó tham gia tạo nên hệ thống đệm / và /, natri kích thích hoạtđộng của enzym amylase, enzym ATPase và ức chế enzym photphorylase, giữtính kích thích và dẫn truyền thần kinh cơ do duy trì điện thế giữa trong vàngoài tế bào [18], [24]

1.3.1.4 Điều hòa cân bằng natri

Ngày nay, đa số nghiên cứu cho rằng cân bằng nước điện giải trong

cơ thể được điều hòa theo cơ chế thần kinh thể dịch thông qua các phản xạ,

trong đó vai trò chủ yếu thuộc về trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượngthận – thận

Điều hòa cân bằng natri trong cơ thể do hai loại phản xạ, phản xạ từthụ thể thẩm thấu và phản xạ từ thụ thể thể tích, cả hai loại phản xạ này đềuliên quan chặt chẽ với nhau [8], [18], [27], [25]

Có 3 yếu tố quan trọng tham gia điều hòa natri máu đó là mức lọc cầuthận, Aldosteron và yếu tố tăng bài tiết natri niệu của tâm nhĩ

- Mức lọc cầu thận: Một lượng lớn natri được lọc qua cầu thận trongngày, vì vậy một sự thay đổi nhỏ của mức lọc cầu thận sẽ dẫn đến

sự thay đổi đáng kể bài tiết natri qua thận Khi mức lọc cầu thậngiảm, bài tiết natri giảm

- Aldosteron: Là hormon chuyển hóa muối nước từ lớp lưới tuyếnthượng thận Hormon này có tác dụng kích thích ống góp tái hấp thu

và giảm tiết natri trong mồ hôi

- Yếu tố tăng bài tiết natri niệu của tâm nhĩ: Do tâm nhĩ bài tiết ra, cótác dụng ngược lại với Adosteron, tức là ức chế hấp thu natri ở ốnggóp, điều hòa bài tiết tăng natri máu, tăng thể tích dịch ngoại bàohoặc cả hai [26]

Một số yếu tố khác như áp lực keo mao mạch ống lượn gần, áp lựcthủy tĩnh, thần kinh thận, insulin (nồng độ insulin tăng sẽ tăng tái hấp thunatri ở ống lượn xa)…

1.3.2 Vai trò của thận đối với điều hòa natri

Sự tái hấp thu là sự di chuyển các chất được lọc ra khỏi lòng ống thận

và đi vào kẽ thận hoặc vào các mao mạch thận bao quanh các nephron đó làcách hiệu quả nhất để giữ lại các chất cần thiết cho cơ thể và sự ổn định nội

mô Mặc dù sự tái hấp thu xảy ra dọc theo hầu như mỗi chiều dài củanephron, nhưng vị trí đầu tiên là ống lượn gần nơi có các tế bào có bờ bàn

chải Các bờ bàn chải chứa nhiều protein và các chất cần thiết cho sự tái hấpthu [27].

Ion Na+ là chất hoạt động sinh lí sinh động nhất Na+ được lọc qua cầnthận vào ống lượn gần, ở đây nó di chuyển qua lòng ống thận để vào tế bàoống thận nhờ các cách khác nhau:

- Vận chuyển thụ động: Na+ có thể khuếch tán như một cation và trảiqua sự khuếch tán đơn giản vào tế bào theo grandient nồng độ và điện hóa

Na+ cũng có thể vào một anion như hoặc Ở dạng này nó khuếch tán qua cáckhoang rất nhỏ giữa các tế bào của ống lượn gần

- Vận chuyển chủ động: Na+ gắn vào protein mang glucose hoặc cácacid amin Do sự chênh lệch nồng độ của ion Na+ là rất lớn từ lòng ống thậnvào tế bào nên Na+ vận chuyển theo bậc thang điện hóa vào bên trong tế bào,kéo theo glucose hoặc acid amin đi cùng nó

và được vận chuyển qua màng tế bào theo cơ chế vận chuyển tích cựcthông qua enzym - - ATPaza (còn gọi là bơm ) nằm trong màng bào tươngcủa tế bào, bơm này làm việc liên tục và sự di chuyển của các ion và kéotheo sự trao đổi nước giữa trong và ngoài tế bào [22]

1.3.3 Tổng quan về hạ natri máu

1.3.3.1 Định nghĩa

Ở người bình thường lượng natri máu của cơ thể dao động từ 135 – 145mmol/l Natri máu có thể tăng hoặc giảm song trong thực tế hạ natri máu haygặp hơn [2]

Hạ natri máu được định nghĩa khi nồng độ natri máu dưới 136 mmol/l [28]

Ở người bình thường hàm lượng natri trong cơ thể được duy trì tươngđối ổn định mặc dù sự thu nhận natri rất dao động [29]

Natri được lọc hoàn toàn qua cầu thận và ống thận tái hấp thu 99%lượng natri được lọc qua Vì vậy, chỉ một sự rối loạn nhỏ của quá trình lọc vàtái hấp thu natri đã có thể nên rối loạn tăng hoặc giảm natri máu.

Hạ natri máu gặp trong nhiều tình huống lâm sàng khác nhau, nhưngcần hết sức lưu ý rằng các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh chính sẽ làm lu

mờ các dấu hiệu và triệu chứng của hạ natri máu [2], [6], [24]

1.3.3.2 Phân loại hạ natri máu

a) Phân loại hạ natri máu dựa vào thời gian và mức độ tiến triển

Hạ natri máu cấp tính: Được định nghĩa là hạ áp lực thẩm thấu máu diễn

biến trong vòng 48h trước khi xảy ra sự điều chỉnh thể tích tế bào [8], [27].Trên lâm sàng thường gặp hạ natri máu cấp ở những bệnh nhân sau:

- Nôn, tiêu chảy gây hạ natri và giảm khối lượng tuần hoàn

- Ở các bệnh nhân sau mổ, các kích thích không phải do áp lực thẩm thấumáu gây giải phóng hormone chống bài niệu (Anti Diuretic Hormon -ADH) như đau, thuốc ngủ có thể gây hạ natri máu, đặc biệt là khi dùngcác dung dịch nhược trương trong phẫu thuật

- Bệnh nhân rối loạn tâm thần cũng có nguy cơ gây giảm natri máu cấp, bởi

vì chính tình trạng sinh hóa thần kinh tâm thần gây ADH, mặt khác nhữngthuốc điều trị hướng thần cũng kích thích giải phóng ADH [28]

- Bệnh nhân sử dụng thuốc oxytoxin (một chất có hoạt tính như ADH)

- Do dùng thuốc lợi niệu, đặc biệt là thiazid có thể gây hạ natri máu cấptrong vòng 24 – 48h Cơ chế là do những kích thích gây giải phóng ADHkhông phải thẩm thấu đi cùng với kích thích khát và rối loạn chức nănghòa loãng của ống thận [30]

Hạ natri máu mạn tính: Được định nghĩa là trạng thái sinh lý bệnh khác

nhau cơ bản so với hạ natri máu cấp, mặc dù không phải là nhẹ hơn, kéo dàitrên 48h [8], [23], [31] Các nguyên nhân thường gặp là:

- Do sử dụng thuốc lợi tiểu: Gây ra bởi sự kích thích mạn tính bài tiết ADH

vì giảm thể tích kết hợp với ức chế chức năng phần hòa loãng của ốngthận

- Những bệnh lý gây phù như suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư,…

- Hội chứng tăng tiết ADH không thỏa đáng (Syndrome of InappropriateAnti Diuretic - SIADH) được định nghĩa là tình trạng hạ natri máu xảy rakhi có mặt của bất kỳ một kích thích sinh lý gây bài tiết ADH, đặc biệt làgiảm thể tích tuần hoàn và sự bài tiết nước tiểu không hòa loãng tối đa.Hội chứng SIADH thường là biến chứng của các bệnh lý của phổi, bệnh

lý thần kinh trung ương, hoặc do một số thuốc [32]

b) Phân loại hạ natri máu dựa vào khối lượng tuần hoàn

- Nhóm hạ natri máu có giảm khối lượng tuần hoàn: Bao gồm mất natri ngoài

Ngoài ra có hai loại hạ natri máu ít gặp hơn là:

- Hạ natri máu mà áp lực thẩm thấu máu tăng: Trong đó tăng đườngmáu là nguyên nhân thường gặp nhất, cứ tăng 100 mg/dl đường

huyết thì làm giảm 1,6 mEqdl máu, hoặc trong trường hợp truyềnmột lượng lớn manitol, truyền glucose ưu trương [26].

- Hạ natri máu giả tạo: Do tăng các thành phần trong huyết tương nhưlipid, protid [35]

1.3.3.3 Lâm sàng của hạ natri máu

Vì nồng độ natri máu giảm nên nước sẽ đi từ ngoài tế bào vào trong

tế bào, tế bào sẽ phù do ứ nước đặc biệt là các tế bào não Vì vậy rối loạnchức năng thần kinh là biểu hiện lâm sàng chủ yếu của hạ natri máu Tần suất

và mức độ nặng của các triệu chứng liên quan với mức độ và tốc độ giảmnatri máu Tuy nhiên, triệu chứng của hạ natri máu thường bị các triệu chứngcủa bệnh chính làm lu mờ [2], [6], [36] Nếu hạ natri máu nhẹ thì có thể bị cáctriệu chứng như mệt mỏi, chán ăn, đờ đẫn vô cảm, buồn nôn hoặc nôn nhẹ.Nếu hạ natri máu nặng và đặc biệt là tốc độ hạ natri nhanh chóng thì các dấuhiệu tăng kích thích như rối loạn ý thức, co giật hoặc hôn mê, rối loạn nhịpthở, giảm phản xạ gân xương… [30]

Khi nồng độ natri máu rất thấp dưới 100 mmol/l bao giờ cũng gây rốiloạn chức năng hệ thần kinh trung ương [1], [7]

1.3.3.4 Cận lâm sàng của hạ natri máu

- Áp lực thẩm thấu máu thấp <280 mOsmol/kgO trong trường hợp:

• Mất natri ngoài thận: Nôn, ỉa chảy, bỏng, tràn dịch các màng…[32],[34], [35]

• Mất natri qua thận: Suy thận mạn tính, bệnh ống thận, dùng quá nhiềulợi tiểu…[31], [36]

- Áp lực thẩm thấu máu tăng trong trường hợp: Tăng đường máu, truyềnnhiều dung dịch ưu trương như manitol, glucose…

- Natri niệu dưới 20 mEq/l trong trường hợp mất natri ngoài thận

- Natri niệu trên 20 mEq/l trong trường hợp mất natri tại thận [7], [15]

Một số xét nghiệm khác thay đổi tùy theo bệnh chính

1.3.3.5 Chẩn đoán

a) Chẩn đoán xác định

Dựa vào điện giải đồ khi có natri máu nhỏ hơn 136 mmol/l [28]

b)Chẩn đoán nguyên nhân

Chẩn đoán nguyên nhân rất cần thiết cho thái độ xử trí, cần phải khai thác

kỹ về tiền sử, bệnh sử cũng như khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng

để xác định nguyên nhân [38], [39]

c)Chẩn đoán bệnh chính

Dựa vào tiền sử, bệnh sử, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng [24]

1.3.3.6 Điều trị

Điều trị phải theo nguyên nhân gây hạ natri máu

 Hạ natri máu kèm theo ứ muối và ứ nước toàn thể, hạ natri máu do uống quá nhiều nước

- Hạn chế nước < 300 ml/ngày

- Hạn chế muối: Chế độ ăn mỗi ngày chỉ cho 3 – 6 g natri clorua

- Dùng lợi tiểu để thải nước và natri: Furosemid 40 – 60 mg/ngày, có thểdùng liều cao hơn tùy theo đáp ứng của bệnh nhân, chú ý bù kali khi dùnglợi tiểu

 Hạ Natri máu với thể tích ngoài tế bào bình thường

- Chủ yếu là hạn chế nước (500 ml nước/ngày)

- Do SIADH: Có thể cho thêm lợi tiểu quai, Demeclocyclin

- Do dùng lợi tiểu thiazid: Ngừng thuốc

- Do suy giáp, suy thượng thận: Điều trị hormone

- Nếu hạ natri máu nặng (Na < 120 mmol/l, có triệu chứng thần kinh trungương): Truyền natri clorua ưu trương, có thể cho furosemid 40 – 60 mgtiêm tĩnh mạch khi truyền natri clorua

 Hạ natri máu kèm theo giảm thể tích ngoài tế bào

Điều trị nguyên nhân song song với điều chỉnh natri máu

Nếu bệnh nhân hạ natri máu không có triệu chứng chỉ cần cung cấpnatri clorua theo đường tiêu hóa Nếu hạ natri máu nặng hoặc có rối loạn tiêu

hóa, không bù được theo đường uống, cần bổ sung natri clorua ưu trươngđường tĩnh mạch.

Nguyên tắc điều chỉnh natri máu:

- Trong hạ natri máu xuất hiện dần dần: Điều chỉnh natri máu tăng lênkhông quá 0,5 mmol/l trong 1 giờ và 10 mmol/l trong 24 giờ

- Trong hạ natri máu cấp tính, hạ natri máu nặng có kèm theo triệuchứng thần kinh trung ương: Điều chỉnh natri máu tăng lên 2 – 3mmol/l trong 1 giờ và 10 mmol/l trong 24 giờ

- Cách tính lượng natri clorua cần bù:

Na cần bù = Lượng nước cơ thể x (Na cần đạt – Na của bệnh nhân) Trong đó: Na cần bù: Lượng natri cần bù trong một thời gian nhấtđịnh

Lượng nước cơ thể: Nam = 0,6 x cân nặng (kg); Nữ = 0,5 xcân nặng (kg)

Na cần đạt: natri máu cần đạt được sau một thời gian bù natri

- Loại dung dịch natri clorua được lựa chọn:

 Truyền dung dịch natri clorua 0,9% để bù cả nước và natri

 Khi có hạ natri máu nặng: Dùng thêm dung dịch natri clorua

ưu trương 3% hoặc dung dịch 10%

 Chú ý: 1g NaCl = 17 mmol

1 mmol = 0,06 g NaCl

1000ml natri clorua đẳng trương = 153 mmol Ngoài ra cần phải điều trị bệnh chính vì nếu không giải quyết được nguyênnhân gây giảm natri máu thì chỉ có thể nâng natri máu lên tạm thời [40]

1.3.4 Hạ natri máu ở bệnh nhân hội chứng thận hư

Hạ natri máu trong HCTH có đặc điểm là do hiện tượng hòa loãng.Trong HCTH cũng như xơ gan, suy tim thường có hiện tượng ứ nước và tíchmuối Tuy nhiên, trong hội chứng thận hư có thể có tình trạng kém tưới máu,tốc độ lọc cầu thận giảm, tái hấp thu muối và nước ở ống lượn gần tăng lên và

Na+ niệu bài tiết rất thấp, nồng độ natri niệu < 20 mEq/l và hormon ADH bàitiết nhiều hơn bình thường [9] [35] [41]

Ngoài các triệu chứng của hạ natri máu còn kèm theo các triệu chứngcủa bệnh nguyên như phù, đái ít, protid máu giảm, hematocrit giảm…Chínhhiện tượng giữ nước, tăng đào thải natri này là yếu tố chính gây hạ natri máu.Hầu hết bệnh nhân HCTH đều có phù, đôi khi có thể gây phù não Tuy nhiên

để xác định nguyên nhân phù não ở bệnh nhân HCTH có hạ natri máu nhiềukhi gặp khó khăn

Như vậy có thể có rất nhiều yếu tố góp phần gây ra hạ natri máu ởbệnh nhân HCTH như phù nhiều, ăn nhạt kéo dài, dùng lợi tiểu, corticoid,dùng thuốc nam, rối loạn tái hấp thu Natri

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ HẠ NATRI MÁU

1.4.1 Trên thế giới

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về hạ natri máu

- Tác giả Prasad (Ấn Độ) (1994) cho thấy hạ natri máu chiếm tới 29,8%tổng số bệnh nhân nằm điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu [11]

- Tác giả Kende M và cộng sự nghiên cứu trên 230.000 mẫu huyết thanhcủa tất cả các bệnh nhân vào điều trị tại Bệnh viện Port Moresby GeneralHospital, Papua New Guinea trong 3 năm 1993-1995 cho thấy tỷ lệ hạ

Na+ trong máu vào khoảng 35% tại khoa Nhi và > 25% trong số đó có hạ

- Theo tác giả Vũ Xuân Bường (1999) thì nồng độ Na+ huyết thanh ở bệnhnhân HCTH thấp hơn ở người bình thường tuy nhiên ít thay đổi sau điềutrị Nồng độ natri máu tại thời điểm trước điều trị là 132,43 22,41 mmol/l

và sau điều trị là 132,57 ± 22,42 mmol/l [44]

- Tác giả Phan Văn Tư (2000) nghiên cứu tình trạng hạ natri máu ở trẻ emđược điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu cho thấy mức độ hạ natri máu <

120 mmol/l chiếm tỷ lệ 28,2% [18]

- Theo tác giả Phạm Thế Thạch (2006), ở trẻ em mắc HCTH nguyên phátthì nồng độ Na+ máu trung bình là 134,2 ± 7,1 mmol/l, thấp hơn so vớibình thường Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy 23,1% bệnh nhân có hạnatri máu Trong số hạ natri có 48% bệnh nhân có hạ natri máu dưới 120mmol/l [45]

- Theo nghiên cứu của tác giả Lý Thị Thoa (2013) cho thấy tỷ lệ hạ natrimáu của bệnh nhân HCTH là 35,4% [46]

Tóm lại, hạ natri máu là một trong những biến chứng quan trọng củaHCTH Vì vậy, nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng là cần thiết để tìm hiểunhững yếu tố liên quan gây hạ natri máu ở bệnh nhân HCTH từ đó trên lâmsàng ta có thể tiên lượng được phần nào bệnh khi bệnh nhân vào viện để cóhướng xử trí và dự phòng tốt hơn

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bao gồm 118 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị nội trú HCTHnguyên phát tại khoa Thận - Tiết Niệu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11/2014đến tháng 3/2015

Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH:

1, Phù

2, Protein niệu ≥ 3,5g/24h

3, Protein máu giảm < 60g/l, Albumin máu giảm < 30g/l

4, Tăng cholesteron máu ≥ 6,5 mmol/l

5, Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu

Trong đó tiêu chuẩn 2, 3 là bắt buộc; các tiêu chuẩn khác có thể khôngđầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân HCTH thứ phát, thường gặp là:

 Các bệnh lý di truyền, như HCTH bẩm sinh, bệnh hồng cầu hình liềm

 Các bệnh lý chuyển hóa, như bệnh đái tháo đường, bệnh thận thoái hóabột.

 Các bệnh lý tự miễn, như Lupus ban đỏ hệ thống, ban xuất huyếtScholein-Henoch, viêm mạch

 Các bệnh ác tính, như đa u tủy xương, ung thư phổi, ung thư đại tràng,ung thư vú và dạ dày, leukemia, u lympho

 Các bệnh nhiễm trùng, như nhiễm vi khuẩn (viêm nội tâm mạc, giangmai, lao), virus (HIV, HBV, HCV), ký sinh trùng (sốt rét, sán máng)

 Các nguyên nhân khác, như thuốc, độc tố, sử dụng heroin, có thai, thảighép

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu theo phương pháp cắt ngang mô tả

- Khai thác tiền sử bị Hội chứng thận hư: Thời gian bị bệnh

- Khai thác tiền sử dùng thuốc: Thuốc nam, corticoid, ức chế miễn dịch,lợi tiểu

- Khai thác tình trạng ăn uống: Chế độ ăn giảm muối

- Khai thác các triệu chứng có thể gây hạ Natri máu như: Nôn, số lượngnước tiểu 24h

b) Khám lâm sàng

- Toàn thân: Ý thức, huyết áp, tình trạng phù

- Cơ năng: Buồn nôn và nôn, sợ nước, co giật, số lượng nước tiểu 24h

c) Cận lâm sàng

- Xét nghiệm huyết học: Số lượng hồng cầu (T/l), lượng huyết sắc tố (g/l),

hematocrit (%).

- Xét nghiệm sinh hóa: Ure, creatinin, acid uric, protein toàn phần, albumin,cholesteron, LDL-C, HDL-C, Triglyceride, GOT, GPT, Calci, Calci ion,Natri, Kali, Clo

- Xét nghiệm nước tiểu: Protein niệu 24h

2.2.3.2 Cách lấy mẫu xét nghiệm, phương tiện và dụng cụ nghiên cứu

- Cách lấy mẫu xét nghiệm : Tất cả các bệnh nhân được lấy theo một quy

trình thống nhất

 Cách lấy nước tiểu 24h

Đúng 7h sáng bệnh nhân đi tiểu và bỏ đi, sau đó bệnh nhân đái vào bô, cóaxit clohydric 1% để bảo quản, gom cả nước tiểu lúc đi đại tiện, trong ngàybệnh nhân phải uống đủ nước Đúng 7h sáng hôm sau bệnh nhân đi tiểu lầncuối vào bô

Đo thể tích nước tiểu 24h bằng ống đong thủy tinh hình trụ có chia độ từ

0 đến 1000ml

Lấy mẫu đưa đi xét nghiệm: Lấy 10ml nước tiểu trong bình để đưa đi xétnghiệm

 Cách lấy mẫu máu

Máu được lấy vào thời điểm bệnh nhân nhập viện Lấy 5ml máu tĩnhmạch lúc đói, không chống đông để làm xét nghiệm công thức máu, sinh hóamáu trong đó có xét nghiệm natri máu Nếu thời điểm vào viện bệnh nhânkhông có hạ natri máu thì theo dõi tiếp trong quá trình điều trị tại viện xembệnh nhân có thời điểm nào hạ natri máu không

Các chỉ tiêu về xét nghiệm được làm thống nhất ở mọi bệnh nhân từmẫu huyết thanh và nước tiểu thu thập ở trên

- Phương tiện xét nghiệm:

Xét nghiệm công thức máu được thực hiện trên máy xét nghiệm côngthức máu tự động tại Khoa Huyết học bệnh viện Bạch Mai

Xét nghiệm sinh hóa được làm trên máy phân tích sinh hóa tự động tạiKhoa Hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai.

Điện giải đồ máu được đo trên máy electrolyte analyzer tại khoa Hóasinh bệnh viện Bạch Mai

2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá

a) Hạ natri máu

- Chẩn đoán hạ natri máu khi điện giải đồ có nồng độ natri máu dưới 136mmol/l

- Chẩn đoán mức độ hạ natri máu dựa vào điện giải đồ:

 Nặng: Khi nồng độ natri máu < 125mmol/l

 Vừa: Khi nồng độ natri máu từ 125 – 129 mmol/l

 Nhẹ: Khi nồng độ natri máu 130 – 135 mmol/l [47]

b) Tăng huyết áp

Tăng huyết áp được phân độ theo JNC VII năm 2003

Bảng 2.1 : Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII

Phân độ THA Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg)

80-8990-99

≥100

c) Thiếu máu

Bảng 2.2 : Phân loại thiếu máu dựa vào chỉ số hemoglobin theo khuyến cáo của Hội Thận học quốc tế (NKF-K/DOQI) năm 2000

Mức độ thiếu máu Hemoglobin (g/l)

Không thiếu máu ≥120

Thiếu máu nhẹ 100 ≤ Hb <120 Thiếu máu vừa 70 ≤ Hb <100 Thiếu máu nặng <70

d) Mức độ phù

Triệu chứng phù được chia làm 3 mức độ:

• Nhẹ: Chỉ nặng mi mắt, ấn lõm mặt trước xương chày, quanh mắt cá chân

• Vừa: Phù toàn thân nhưng chưa có tràn dịch màng bụng, màng phổi,màng tinh hoàn, màng tim

• Nặng: Phù toàn thân có tràn dịch các màng

e) Số lượng nước tiểu

Số lượng nước tiểu 24h được đánh giá theo các mức độ:

• Thiểu niệu : Lượng nước tiểu 100 – 500 ml/24h

• Vô niệu : Lượng nước tiểu < 100 ml/24h

• Đa niệu : Lượng nước tiểu > 2500 ml/24h

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu

- Nhập số liệu và xử lí số liệu trên máy vi tính bằng phần mềm SPSS 20

- Tính giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, các tỷ lệphần trăm

- Dùng thuật toán χ2 để so sánh các tỷ lệ quan sát, dùng test t-student để sosánh các giá trị trung bình

2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Bệnh nhân tham gia nghiên cứu được nghiên cứu viên giải thích cụ thể vềmục đích, nội dung và quy trình tiến hành trước khi tiến hành nghiên cứu, và

tự nguyện tham gia nghiên cứu Nghiên cứu sẽ không gây khó khăn và làmtổn hại đến người tham gia cũng như những người từ chối tham gia

- Những thông tin mà bệnh nhân cung cấp chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu