Nghiên cứu thực hiện những mục tiêu sau: (1) khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em tại khoa nhi bệnh viện Bạch Mai; (2) khảo sát mức độ tuân thủ điều trị bệnh hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em; (3) phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân và gia đình.
Trang 1KHẢO SÁT CÁCH DÙNG THUỐC VÀ PHÂN TÍCH SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT Ở TRẺ EM
TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Nguyễn Xuân Phước*, Nguyễn Thị Hương Liên*, Nguyễn Văn Bàng**
TÓM TẮT
Liệu pháp corticoid cùng thuốc ức chế miễn dịch (ƯCMD) là trụ cột trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát (HCTHTP), thể bệnh thường gặp ở trẻ em, hay tái phát, cần điều trị kéo dài nên việc tuân thủ điều trị thường không tốt
Mục tiêu (1) Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị HCTHTP ở trẻ em tại khoa nhi bệnh viện
Bạch Mai; (2) Khảo sát mức độ tuân thủ điều trị bệnh HCTHTP ở trẻ em; (3) Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân và gia đình
Đối tượmg, phương pháp Nghiên cứu một loạt 106 trường hợp, phối hợp nghiên cứu hồi cứu bệnh án,
tiến cứu tại bệnh phòng và phỏng vấn từng trường hợp
Kết quả Kết quả nghiên cứu cho thấy 100% bệnh nhân ở nhóm điều trị HCTHTP đợt đầu sử dụng
corticoid dạng uống theo đúng liều khuyến cáo 2mg/kg/24h Ở nhóm HCTHTP tái phát, 96,8% bệnh nhân sử dụng corticoid, trong đó dạng uống là 95,0% và 5,0% là methyl-prednisolon tiêm TM, trong đó 93,0% bệnh nhân sử dụng đúng liều, 5,3% bệnh nhân sử dụng liều thấp hơn và 1,7% dung liều cao hơn liều khuyến cáo Khi điều trị duy trì, là 73,3% bệnh nhân được sử dụng corticoid đúng liều khuyến cáo Liều một lần truyền TM methyl-prednisolon ở những bệnh nhân kháng corticoid thay đổi từ <5mg/kg (46,1%) đến 5-10mg/kg (7,7%), 10-20mg/kg (23,1%), 20-30mg/kg (15,4%), và >30mg/kg (7,7%) Cyclophosphamid là thuốc ức chế miễn dịch được dùng phổ biến nhất (10/11 trường hợp) khi liệu pháp corticoid kém hiệu quả Tỷ lệ không tuân thủ điều trị là 47,4%, trong đó bỏ không tái khám (33,3%), bỏ/dừng thuốc và dùng thuốc nam (33,3%), dùng thêm thuốc nam (22,2%) và 11,1% quên thuốc quá 3 ngày liên tiếp Nhóm không tuân thủ điều trị có tỷ lệ nhận thức trung bình
và kém về bệnh cao gấp 2,5 lần so với nhóm tuân thủ điều trị Mức độ hiểu biết khá và tốt về bệnh ở nhóm bệnh nhân tuân thủ điều trị là 70%, cao gấp 4,7 lần so với nhóm không tuân thủ điều trị (16,7%) (p<0,01) Tỷ lệ bệnh nhân có nhận thức khá về thuốc của nhóm tuân thủ điều trị chiếm 45,0%, gấp 4 lần so với bệnh nhân không tuân thủ điều trị (11,1%) (p<0,05) Thời gian tư vấn của thầy thuốc <5 phút chiếm 77,5% và chủ yếu diễn ra trong khi khám bệnh Có 10/18 (56,5%) bệnh nhân không tuân thủ điều trị dùng các thuốc nam, thuốc lá, trong đó 6% bỏ hẳn thuốc tân dược và 4 dùng phối hợp
Kết luận Liều corticoid trong điều trị tấn công là thống nhất, nhưng trong điều trị duy trì và nhất là
trong điều trị thể kháng thuốc còn rất thay đổi, chưa nhất quán Tỷ lệ bệnh nhân không tuân thủ điều trị còn cao, nhận thức của gia đình bệnh nhân về bệnh, về thuốc còn thấp và việc tiếp thu tư vấn của thầy thuốc hiệu quả còn chưa cao Cần nghiên cứu sâu thêm về thời gian và chất lượng tư vấn của thầy thuốc để nâng cao tỷ lệ tuân thủ điều trị
Từ khoá: Corticoid, hội chứng thận hư tiên phát, sử dụng thuốc, trẻ em, tuân thủ điều trị
* Bộ môn Dược lâm sàng, Đại học Dược Hà Nội, ** Bộ môn Nhi, Đại học Y Hà Nội
Tác giả liên lạc PGS.TS.BS Nguyễn Văn Bàng ĐT: 0903293212, Email: hongbang52@yahoo.com
Trang 2ABSTRACT
INVESTIGATING TREATMENT MODALITIES AND OBSERVANCE IN CHILDREN WITH IDIOPATHIC NEPHROTIC SYNDROME IN PEDIATRIC DEPARTMENT, BACH MAI HOSPITAL
Nguyen Van Bang, Nguyen Xuan Phuoc, Nguyen Thi Lien Huong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 4 - 2010: 15 - 21
Corticotherapy and, in some extent, immunosupressors were pivotal drugs in management of idiopathic nephritic syndrome (INS), the most common form in childhood Its frequent relapse and long course of treatment results in diverse therapy modalities and low observance as well
Objective To investigate modalities of corticotherapy as well as therapy observance rate and to reveal some
main causes of non-observance in children suffering from INS treated in pediatric department of Bach Mai hospital
Patients and methods This case-series study enrolled 106 patients (67 males and 39 females, mean age:
10.2 ± 3.8 years) with INS admitted in the pediatric department of Bach Mai hospital for INS by studying patient record files and indept interview
Results Oral prednisolon was prescribed in 100% of 44 INS patients in the onset episode with
recommended dose (2mg/kg/24h) as attack dose In 62 patients admitted for relapse, corticosteroid was used in 60 (96.8%), of them 56 (95%) taking prednisolon per os, 4 (5%) receiving methyl-prednison, 56 (93%) respecting recommended dose, 3 (5.3%) taking lower dose and 1 (1.7%) taking higher dose During initial period of maintenance treatment, 22/30 (73.3%) patients received oral prednisolon with recommended dose (1mg/kg/24h) Intravenous pulse dose of methyl-prednison in 13 patients (12.3%) who were considered as steroid resistant fluctuated from 5mg/kg in 6 patients (46.2%) to 5-10mg/kg in 1 patient (7.7%) or 10-20mg/kg in 3 patients (23.1%), or 20-30mg/kg in 2 patients (15.4%) up to >30mg/kg in 1 patient Cyclophosphamid was the most commonly used immunosupressor when corticotherapy failed to control the disease (10/11 cases) Therapy non-observance rate was 47.4% (18/38) patients, including 6 (33.3%) missing following-up, 6 (33.3%) giving up prednisolon to take herbal medicine, 4 (22.2%) combining prednisolon with herbal medicine and 2 (11.1%) forgetting prednisolon for more than 3 days The rate of bad to fair knowledge on the disease in non-observant group was 2.5 folds higher than that in observant one Adversely, good to excellent knowledge on the disease was 4.7 folds higher in bovervant group (70%) than in non-observant one (16.7%) (p<0.01) Good understang on treating drugs was 45%, 4 folds higher in observant groups than 11.1% in non-observants (p<0.05) Conseilling time <5 minutes was reported in 75% of study subjects and the conseil was given during the ward visit other than
at discharge Among 18 non-observant cases, 6 stopped taking prednisolon to self-treat with herbal medicine and
4 combine prednisolon with herbal medicine
Conclusion Corticoid dosage during maintenance treatment and particularly in pulse therapy for
corticosteroid resistant cases was very unconsistant Non-observance rate was high It is warranted to investigate the main causes of non-observance in order to improve therapy observance rate
Key words: Children, corticotherapy, idiopathic nephritic syndrome, observance
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng thận hư (HCTH) là một bệnh cầu
thận mạn tính khá phổ biến ở trẻ em, với tần
suất mắc bệnh hàng năm là 15,7/100.000 trẻ em
dưới 16 tuổi tại các nước châu Á(1), chiếm gần
2,8% tổng số bệnh nhân nhập viện và trên 40%
tổng số bệnh nhân của khoa thận bệnh viện Nhi Trung ương(7,8) Ở trẻ em, HCTH tiên phát (HCTHTP) chiếm 90%, tiên lượng tốt hơn so với người lớn(7) Trẻ em bị HCTHTP phải điều trị kéo dài Tỷ lệ tái phát phụ thuộc nhiều vào mức độ tuân thủ đầy đủ liệu trình corticoid (trong năm
Trang 3đầu, tái phát 36% với liệu trình corticoid dài
ngày, tái phát 81% với liệu trình ngắn(3) Các
phác đồ điều trị HCTHTP hiện nay ở các cơ sở
điều trị trong nước cũng chưa hoàn toàn thống
nhất Mặt khác, việc điều trị HCTH bằng
corticoid kéo dài thường gây ra một số tác dụng
không mong muốn làm ảnh hưởng đến tâm lý
của gia đình và là một trong những lý do chính
dẫn đến không tuân thủ điều trị Vì vậy, việc
hướng dẫn, giáo dục cho bệnh nhân và người
thân hiểu biết về bệnh, về thuốc và tuân thủ điều
trị là vấn đề vô cùng cần thiết trong điều trị(7)
Cho tới nay mới có rất ít đề tài nào tìm hiểu về
các yếu tố ảnh hưởng tới việc tuân thủ điều trị
bệnh HCTHTP ở trẻ em nước ta(10) Khoa Nhi
Bệnh viện Bạch Mai hàng năm tiếp nhận nhiều
bệnh nhân HCTH (2-3% bệnh nhân vào điều trị)
Chúng tôi tiến hành đề tài này với các mục tiêu:
(1) Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều
trị HCTHTP ở trẻ em tại khoa nhi bệnh viện
Bạch Mai; (2) Khảo sát mức độ tuân thủ điều trị
bệnh HCTHTP ở trẻ em; (3) Phân tích một số
yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của
bệnh nhân và gia đình
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu mô tả một loạt
trường hợp (case-series study) bệnh nhân bị
HCTHTP về thuốc sử dụng, mức độ đến tuân
thủ điều trị và một số yếu tố lien quan đến sự
tuân thủ Chọn mẫu thuận tiện không xác suất
có mục đích theo mục tiêu đề tài Để khảo sát
tình hình sử dụng thuốc, đối tượng là bệnh nhân
bị HCTHTP vào điều trị tại khoa nhi Bạch Mai
từ 01/01/2008 đến 30/10/2009 Để khảo sát mức
độ tuân thủ điều trị, đối tượng được phỏng vấn
là các bệnh nhân vào điều trị HCTHTP tại khoa
nhi bệnh viện Bạch Mai từ 01/2009 đến hết
10/2009 và những bệnh nhân đã từng điều trị nội
trú với chẩn đoán HCTHTP tái khám tại phòng
khám Nhi Bạch Mai từ 01/2009 đến 10/2009 Để
khảo sát tình hình sử dụng thuốc, chúng tôi tiến
hành hồi cứu số liệu từ các bệnh án của các bệnh
nhân có thời gian ra viện từ 01/01/2008 đến
tháng 31/12/2008 và tiến cứu ở các bệnh nhân
vào điều trị tại khoa nhi từ 01/01/2009 đến hết 30/10/2009 Bệnh nhân được chia thành nhóm điều trị lần đầu và nhóm điều trị tái phát Bệnh nhân được coi là dùng corticoid đúng liều nếu liều tấn công là 2mg/kg/24h (tối đa 80mg), liều duy trì 1mg/kg/24h (tối đa 40mg), liệu pháp methyl-prednisolon truyền tĩnh mạch liều cao 20-30mg/kg/24h (tối đa 1000mg) Để khảo sát mức độ tuân thủ điều trị và phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới sự tuân thủ điều trị, nghiên cứu tiến cứu phỏng vấn người thân của những bệnh nhân <10 tuổi, người thân hoặc/và bệnh nhân
>10 tuổi bằng cách phỏng vấn sâu tất cả các trường hợp đã điều trị nội trú trên 1 lần, trở lại khám hoặc điều trị tại khoa Nhi từ 01/01/2009 đến hết 30/10/2009 Bệnh nhân được xếp vào nhóm không tuân thủ điều trị khi có từ 1 đến nhiều hiện tượng sau: (1) không tái khám đúng theo lịch hẹn; (2) quên/không uống thuốc quá 3 ngày liên tiếp; (3) bỏ thuốc/dừng thuốc trong đợt điều trị ngoại trú; (4) ngừng/giảm liều thuốc để uống các thuốc dân gian Phân tích các yếu tố có thể ảnh hưởng đến sự tuân thủ bao gồm: hiểu biết của bệnh nhân/người nhà (về bệnh, về thuốc), tư vấn của thầy thuốc (hiệu quả, thời gian và thời điểm tư vấn), việc điều trị thuốc nam Số liệu được xử lý bằng phần mềm toán học SPSS 15.9 Sử dụng các phương pháp thống
kê mô tả, kiểm định χ2 được sử dụng để so sánh hai tỷ lệ, sự khác biệt được coi là có ý nghĩa
thống kê khi p<0,05
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ 1/2008 đến hết 10/2009, có 106 bệnh nhân phù hợp với các tiêu chuẩn nghiên cứu, chia thành hai nhóm: 44 bệnh nhân điều trị đợt đầu (41,5%) và 62 bệnh nhân điều trị đợt tái phát (58,5%) Có 67 trẻ nam (63,2%) cao gấp 1,72 lần
so với 39 nữ (36,8%), (p<0,05) Tuổi trung bình
của mẫu nghiên cứu là 10,2 ± 3,8 năm, trong đó chỉ có 16/106 trẻ ≤ 5 tuổi (13,1%), còn lại 90/106 (86,9%) trên 5 tuổi ; số trẻ >10 tuổi là 59/106 (55,6%) Các thuốc corticoid và liều sử dụng điều trị tấn công HCTHTP được trình bày ở bảng 1
Trang 4Bảng 1 : Thuốc corticoid được sử dụng điều trị
HCTH tiên phát
Đợ t ñầ u Đợ t tái
phát
T ổ ng s ố
trong ñ i ề u tr ị t ấ n công
Prednisolon 44 100 56 93,3 100 96,2
Methyl-prednisolon
(TM) 0 0 3 5,0 3 2,9
Các
thu ố c
Methyl- prednisolon
(u ố ng) 0 0 1 1,7 1 1,0
Th ấ p h ơ n li ề u
khuy ế n cá o
0 0,0 3 5,3 3 3,0
Đú ng li ề u khuy ế
cá o
44 100 53 93,0 97 96,0
Li ề u
dùng
Cao h ơ n li ề u
khuy ế n cá o
0 0,0 1 1,7 1 1,0
T ng s ố 44 100 60* 100 104 100
Corticoid điều trị tấn công đợt đầu tiên là
prednisolon (100%) Trong điều trị tấn công đợt
tái phát corticoid được sử dụng cũng chủ yếu là
uống prednisolon (56/50) và methyl-predníon
(1/60); chỉ có 3 bệnh nhân dung corticoid TM, và
2 bệnh nhân được điều trị phối hợp corticoid
uống với các cyclophosphamid (*) Các corticoid
điều trị tấn công đợt đầu tiên và đợt tái phát đều
sử dụng liều khuyến cáo (2mg/kg/24h) (93,0%)
Chỉ có 5,3% bệnh nhân điều trị đợt tái phát được
sử dụng liều thấp hơn liều khuyến cáo và 1 bệnh
nhân dùng liều cao hơn khuyến cáo Liều điều
trị duy trì ở 30 bệnh nhân so với liều khuyến cáo
(1mg/kg/24h tối đa 40mg) như sau: 1 bệnh nhân
dùng liều thấp hơn khuyến cáo, 1 bệnh nhân
dùng liều cao hơn khuyến cáo, còn lại 28/30
bệnh nhân (93,4%) dùng đúng liều khuyến cáo
Liều methyl-prednisolon truyền tĩnh mạch trong
điều trị 13 bệnh nhân HCTHTP thể kháng thuốc
được trình bày trong bảng 2
Bảng 2: Liều methyl-prednison trong điều trị 13 bệnh
nhân HCTHTP thể kháng thuốc
Nhóm ñ i ề u tr ị
Li ề u ñ i ề u tr ị
(%)
Đợ t tái phát n (%)
T ổ ng s ố
(%)
< 5mg/kg 3 (75,0) 3 (33,4) 6 (46,2)
≥ 5mg/kg- < 10 mg/kg 0 1 (11,1) 1 (7,7)
≥ 10mg/kg- < 20mg/kg 1 (25,0) 2 (22,2) 3 (23,1)
≥ 20mh/kg- ≤ 30mg/kg 0 2 (22,2) 2 (15,4)
>30mg/kg 0 1 (11,1) 1 (7,7)
T ng s ố (%) 4 (100) 9 (100) 13 (100)
Có 4/44 bệnh nhân điều trị HCTH đợt đầu
và 9/62 bệnh nhân điều trị đợt tái phát không đáp ứng với corticoid liều tấn công, phải dùng methyl-prednisolon (MP) Có đến 10/13 bệnh nhân sử dụng liều <5-20mg/kg và chỉ có 2/13 trường hợp (15,4%) sử dụng liều cao 20- 30mg/kg Các thuốc ức chế miễn dịch ƯCMD sử dụng trong điều trị HCTHTP được trình bày trong bảng 3
Bảng 3: Các thuốc ức chế miễn dịch sử dụng trong
điều trị HCTHTP
Đợ t
ñầ u
Đợ t tái phát
T ổ ng s ố
Cyclophosphamid Endoxan 1 (9,1) 7 (63,6) 8 (72,7) Cyclosporin A Sandimum 0 1 (9,1) 1 (9,1) Cyclophosphamid ñổ i
sang Cyclosporin A
Endoxan, Sandimum
0 2 (18,2) 2 (18,2)
T ng s ố 1 (9,1) 10
(90,9)
11 (100)
Cyclophosphamid là thuốc ƯCMD được dùng phổ biến trong 72,7% (8/11 bệnh nhân) Cyclosporin A chỉ được dùng ở 3 bệnh nhân, trong đó 1 trường hợp dùng từ đầu, 2 trường hợp dùng thay thế cyclophosphamid vì tác dụng phụ
Có 38 bệnh nhân được nghiên cứu mức độ tuân thủ điều trị Thời gian mắc bệnh <1 năm là
19 (50%), 1-2 năm là 14 (36,8%) và >2 năm là 5 (13,2%) Có 18/38 bệnh nhân không tuân thủ điều trị (47,4%) Những kiểu không tuân thủ điều trị bao gồm: 6/18 bệnh nhân bỏ không tái khám định
kỳ (33,3%), 6 bệnh nhân bỏ/dừng thuốc và dùng thuốc khác (33,3%), 4 bệnh nhân vẫn tiếp tục điều trị nhưng dùng thêm thuốc nam (22,2%) và 2 bệnh nhân quên thuốc quá 3 ngày liên tiếp (11,1%) Tỷ lệ không tuân thủ do bệnh nhân không khám lại định kỳ và bệnh nhân bỏ hoặc dừng thuốc và dùng thuốc khác chiếm đa số (66,6%) Nguyên nhân bệnh nhân bỏ thuốc là do: thấy điều trị không đỡ (chiếm 16,7% số không tuân thủ), 1 trường hợp tìm hiểu thấy thuốc có nhiều tác dụng phụ (5,5%) và 1 trường hợp gặp tác dụng không mong muốn (5,5%) Bảng 4 trình bày các mức độ nhận thức (trả lời một số câu hỏi đơn giản cơ bản) về bệnh HCTH và về thuốc điều
Trang 5trị và tác động của việc tư vấn ở 30 trường hợp
được phỏng vấn về tuân thủ điều trị
Bảng 4: Đánh giá một số yếu tố tác động đến tuân
thủ điều trị ở 30 trường hợp được phỏng vấn
Tình tr ạ ng tuân
thủ ñ i ề u trị
N ộ i dung ñ ánh giá
(s ố câu h ỏ i tr ả l ờ i
ñượ c)
∑ N (%)
(%)
p
Kém (0/5) 9 (23,7) 3 (15,0) 6 (33,3) >0,05
Trung bình
(1-2/5) 12 (31,6) 3 (15,0) 9 (50,0) >0,05
Nh ậ n
th ứ c v ề
b nh
Khá-t ố t (3-5/5) 17 (44,7) 14 (70,0) 3 (16,7) <0,01
Kém (0/6) 0 0 0 >0,05
Trung
bình(1-3/6) 22 (57,9) 10 (50,0) 12 (66,7) >0,05
Nh ậ n
th ứ c v ề
thu ố c
Khá-t ố t (4-6/6) 16 (43,1) 10 (50,0) 6 (33,3) <0,05
Kém (1-3/9) 9 (23,7) 2 (10,0) 7 (38,9) p>0,05
Trung bình
(3-5/9) 14 (31,6) 8 (40,0) 6 (33,3) p>0,05
Tác
ñộ ng
t ư v ấ n
Khá-t ố t (6-9/9) 15 (39,5) 10 (50,0) 5 (27,8) p>0,05
T ng s ố
38 (100) 20 (100) 18 (100)
Tỷ lệ nhận thức kém và nhận thức trung
bình về bệnh của nhóm không tuân thủ điều trị
cao gấp 2,5 lần nhóm tuân thủ điều trị Mức độ
hiểu biết khá và tốt ở nhóm bệnh nhân tuân thủ
điều trị cao gấp 4,7 lần so với nhóm không tuân
thủ điều trị (p<0,01) Tỷ lệ bệnh nhân có nhận
thức khá về thuốc của nhóm tuân thủ điều trị
cao gấp 4 lần so với bệnh nhân không tuân thủ
điều trị (p<0,05) Số bệnh nhân đạt được hiệu quả
tư vấn kém ở nhóm không tuân thủ gấp 3,5 lần ở
nhóm tuân thủ điều trị Nhóm tuân thủ điều trị
đạt hiệu quả tư vấn tốt và hiệu quả tư vấn rất tốt
gấp 2 lần bệnh nhân không tuân thủ Thời gian
bác sỹ giành để tư vấn gia đình được tìm hiểu
qua phỏng vấn trình bày trong bảng 6
Bảng 6: Thời gian thầy thuốc tư vấn bệnh nhân/gia
đình
Tình tr ạ ng tuân thủ ñ i ề u trị
Th ờ i gian th ầ y
T ổ ng s ố
N (%)
≤ 5 phú t 16 (80,0) 13 (72,3) 28 (77,5)
> 5 phú t - ≤ 10 phú t 2 (10,0) 4 (22,2) 6 (16,2)
> 10 phú t-< 20 phú t 2 (10,0) 0 2 (5,4)
> 20 phú t 0 1 (5,6) 1 (2,7)
T ng s ố 20 (100) 18 (100) 38 (100)
Thời gian thầy thuốc giành để tư vấn gia đình của 2 nhóm tuân thủ và không tuân thủ không có sự khác nhau, chủ yếu là <5 phút Thời điểm tư vấn gia đình chủ yếu là trong khi khám điều trị bệnh trong 68,4%, chỉ có 9/38 trường hợp được tư vấn trước khi xuất viện, 2 trường hợp chỉ ghi vào sổ khám chữa bệnh và
1 trường hợp không nhớ là có được tư vấn hay không Có 10/38 trường hợp được nghiên cứu
về tuân thủ điều trị là dùng thuốc nam (26,3%) Cả 10 trường hợp đều thuộc nhóm 18 bệnh nhân không tuân thủ điều trị (55,6%), trong đó 6 bệnh nhân bỏ hẳn thuốc bệnh viện chỉ dùng thuốc nam và 4 bệnh nhân vẫn dùng
cả thuốc của bệnh viện nhưng không đi khám đều hoặc quên thuốc 3-4 ngày liên tục trở lên
Lý do dùng thuốc nam là do nghe những người xung quanh mách bảo rằng thuốc đó đã chữa khỏi bệnh thận cho nhiều người
BÀN LUẬN
Kết quả khảo sát của chúng tôi thấy 100% bệnh nhân sử dụng prednisolon dạng uống với liều phù hợp với khuyến cáo trên thế giới và tại Việt Nam(7) Thuốc điều trị HCTHTP đợt tái phát trong nghiên cứu của chúng tôi cũng chủ yếu là prednisolon (90,3%), có 3 trường hợp sử dụng methyl-prednisolon truyền tĩnh mạch, 2 trường hợp sử dụng ức chế miễn dịch do trước khi vào viện bệnh nhân đang sử dụng ức chế miễn dịch Trong nghiên cứu này, liều corticoid ban đầu sử dụng điều trị tấn công khi vào viện của nhóm điều trị HCTH đợt đầu chủ yếu đều sử dụng đúng liều khuyến cáo là 2mg/kg/24h (với sai số
là ± 0,2mg/kg/24h) và tối đa 60mg/24h Trong nhóm HCTHTP đợt tái phát có 3 trường hợp sử dụng liều thấp hơn liều 2mg/kg/24h, trong đó 1 bệnh nhân đang điều trị duy trì với mức liều thấp khi vào viện chưa được điều chỉnh liều, 1 bệnh nhân đang giai đoạn điều trị duy trì nhưng mắc thủy đậu và 1 bệnh nhân đang nhiễm khuẩn nặng Cả 3 đều được điều trị bệnh mắc kèm vẫn giữ nguyên liều prednisolon
Liều prednisolon trong giai đoạn duy trì theo Dược thư quốc gia và các tài liệu khuyến
Trang 6cáo là 1mg/kg/24h (tối đa 40mg/24h)(3,7,9)
Corticoid truyền tĩnh mạch được sử dụng là
methyl-prednisolon Theo khuyến cáo của các
phác đồ trên thế giới và tại Việt Nam(1-3,7,9),
methyl-prednisolon được chỉ định truyền TM
khi bệnh nhân kháng corticoid, với liều
30mg/kg, tối đa 1000m cho 1 lần truyền Tuy
nhiên, trong tổng số 13 bệnh nhân có sử dụng
methyl-prednisolon ở nghiên cứu này chỉ có 3
bệnh nhân được sử dụng liều cao
>20-30mg/kg/24h Số bệnh nhân dùng liều
10-20mg/kg chỉ có 3 bệnh nhân, còn lại 7/13 bệnh
nhân sử dụng liều <10mg/kg Như vậy liều
methyl-prednisolon sử dụng tại khoa Nhi vẫn
thấp và chưa theo liều khuyến cáo
Tỷ lệ bệnh nhân không tuân thủ điều trị
trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ
47,4% HCTHTP là một bệnh mãn tính kéo dài
với các đợt tái phát và thuyên giảm, khi bệnh
nhân hết phù hay trong lúc bệnh thuyên giảm,
gia đình bệnh nhân dễ lầm tưởng là khỏi bệnh
nên bỏ tái khám Trong nghiên cứu này, tỷ lệ
bệnh nhân bỏ không tái khám chiếm 33,3% (6/18
trường hợp không tuân thủ, 6/38 đối tượng
nghiên cứu) Tỷ lệ này thấp hơn so với tỷ lệ bỏ
tái khám là 40,0% (28/70) trong nghiên cứu của
Vũ Huy Trụ(10) Trong các trường hợp bỏ tái
khám thì nguyên nhân không có người đưa đi
khám chiếm 3/6 trường hợp và có 2 trường hợp
(33,3%) nghĩ là đã khỏi bệnh Trong nghiên cứu
của Vũ Huy Trụ trường hợp bỏ tái khám do
nghĩ là hết bệnh chiếm 6/28 trường hợp (21,4%)
Nhóm bệnh nhân tuân thủ điều trị có mức độ
nhận thức khá về bệnh HCTH chiếm tỷ lệ khá
cao 70%, cao gấp 4,2 lần so với nhóm không tuân
thủ điều trị (16,7%) (p < 0,05), trong khi ở nhóm
không tuân thủ điều trị tỷ lệ nhận thức kém và
trung bình về bệnh HCTH của gia đình cao gấp
2,5 lần so với nhóm tuân thủ điều trị Điều này
phần nào cho thấy rằng nếu mức độ nhận thức
về bệnh HCTH của gia đình càng tốt thì khả
năng tuân thủ của bệnh nhân càng cao Nhóm
tuân thủ điều trị có hiểu biết về thuốc điều trị
cao hơn hẳn nhóm không tuân thủ (p<0,05),
chứng tỏ sự hiểu biết về thuốc giúp cho gia đình
đỡ lo lắng ngay cả khi biết thuốc có các tác dụng phụ, tin tưởng hơn vào khả năng điều trị và tuân thủ điều trị cao hơn
Hiệu quả tư vấn của bác sỹ mà chúng tôi ghi nhận từ phía bệnh nhân chủ yếu là dặn về lý do
và thời gian tái khám, cách dùng thuốc và chế độ
ăn uống Qua nghiên cứu chúng tôi thấy: hiệu quả tư vấn kém chủ yếu gặp ở nhóm không tuân thủ điều trị, trong khi với nhóm tuân thủ điều trị hiệu quả tư vấn chủ yếu là khá và tốt (18/38 trường hợp chiếm 47,4%) Như vậy, có thể nói hiệu quả tư vấn của bác sỹ đối với gia đình bệnh nhân càng tốt thì tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị càng được cải thiện Thời gian tư vấn cho bệnh nhân còn quá ngắn, chủ yếu <5 phút (77,5%) Thời điểm tư vấn chủ yếu lúc bác sỹ đi khám tại giường bệnh (68,4%) Tư vấn trước lúc
ra viện còn chiếm tỷ lệ quá thấp (23,7%) Ngoài
ra, việc tư vấn của thầy thuốc có thực sự hiệu quả để bệnh nhân tuân thủ điều trị hay không còn phụ thuộc vào việc bác sỹ dặn dò có dễ hiểu hay không, bệnh nhân có nhận thức được những vấn đề mà BS dặn dò hay không, BS có tạo được
sự tin tưởng đối với bệnh nhân hay không Đây
là những vấn đề chúng tôi chưa có điều kiện đi sâu nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân bỏ/dừng thuốc và chuyển thuốc khác hoặc dùng thêm thuốc khác chiếm 10/18 trường hợp, trong đó hơn một nửa là bỏ hẳn thuốc bệnh viện
để dùng thuốc nam đơn thuần Tỷ lệ này cao hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu của Vũ Huy Trụ là 7,1% (2/28)(10) HCTH là một bệnh hay tái phát nên gia đình bệnh nhân dễ chán nản không tin tưởng vào việc điều trị theo y học hiện đại, bên cạnh đó lại có lan tràn các thuốc y học cổ truyền, dân gian (chưa có chứng cớ khoa học trong điều trị HCTH) đang rất phổ biến ở nước
ta là yếu tố tác động đến tâm lý và hành động của các gia đình bệnh nhân dẫn đến việc tự ý bỏ thuốc chuyển sang dùng thuốc nam hay thuốc bắc hoặc dùng thêm thuốc nam trong quá trình điều trị Việc kết hợp y học hiện đại với y học cổ
Trang 7truyền (kể cả các bài thuốc dân gian) là nhu cầu
của nhân dân và cũng là chủ trương của nhà
nước ta Kết quả nghiên cứu này càng chứng tỏ
cần có những nghiên cứu để có đủ chứng cớ
khoa học cho việc dùng hay không dùng các
thuốc y học dân tộc trong HCTH nói chung và
HCTHTP ở trẻ em nói riêng
KẾT LUẬN
Kết quả của nghiên cứu ban đầu này về
việc dùng thuốc corticoid và sự tuân thủ điều
trị cho thấy có sự đồng thuận cao về việc sử
dụng prednisolon và liều lượng trong điều trị
tấn công cũng như điều trị duy trì HCTHTP ở
nhóm đối tượng nghiên cứu này Kết quả
nghiên cứu cũng cho thấy chưa có sự thống
nhất trong việc sử dụng methyl-prednisolon
truyền TM liều cao trong điều trị bệnh nhân
HCTHTP kháng thuốc Còn có đến gần một
nửa số trường hợp chưa tuân thủ điều trị Sự
hiểu biết về bệnh và về thuốc thấp chỉ ra trong
nghiên cứu này, cùng với thời gian tư vấn quá
ngắn, chỉ thực hiện chủ yếu khi khám bệnh mà
chưa tập trung tư vấn khi ra viện cũng cho
phép phần nào lý giải hiệu quả tư vấn chưa
cao trong nghiên cứu Qua đây, chúng tôi thấy
để việc điều trị có kết quả tốt bệnh mạn tính,
hay tái phát này, cần tập trung nỗ lực cải thiện
tính tuân thủ điều trị thông qua việc tăng
cường thời lượng và chất lượng tư vấn của
thầy thuốc đối với bệnh nhân và gia đình, nhất
là trước lúc bệnh nhân xuất viện
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bagga A., Manta M (2005) Nephrotic syndrome in children
Indian J Med Res, 122: 13-18
2 Beattie J and Renal clinicians group (2007) Guideline for the
management of nephotic syndrome Greadter glasgow (Oct
2007): 1-8
3 Bộ y tế (2004) Dược thư quốc gia Việt Nam
4 Debbie SG et al (2009) Management of childhood onset
nephrotic syndrome Pediatrics vol 124 No August 2009:
747-757
5 Hiraoka M., Tsukahara H., Haruki S et al (2000) Older boys
benefit from higher initial prednisolone therapy for nephrotic
syndrome Kidney Int, vol.58, (3): 1247-1252
6 Hodson EM., Kningt JF., Willis NS., Craig JC (2005)
Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in chidren
Arch Dis Child (25): 45-51
7 Lê Nam Trà (2006) Hội chứng thận hư tiên phát Bài giảng nhi khoa, tập 2 Nhà xuất bản y học, trang 155-167
8 Nguyễn Công Khanh, Nguyễn Thanh Liêm (2003), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em, Nhà xuất bản y học, trang 226-232
9 Niaudet P., Gagnadaux MF., Broyer M (1998) Treatment of childhood steroid-resistant indiopathic nephritic syndrome” Adv Nephrol Necker Hosp, (28): 43-61
10 Vũ Huy Trụ (2003) Hội chứng thận hư nguyên phát tại bệnh viện Nhi Đồng 1 Nghiên cứu y học TP HCM tập 7, chuyên đề nhi khoa, tr 1-2