KhẢo sát tình hình sử dụng thuốc và phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em tại khoa nhi bệnh viện b

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ XUÂN PHƯỚC KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ T

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ XUÂN PHƯỚC

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT

Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Hà Nội, năm 2010

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ XUÂN PHƯỚC

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT

Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Chuyên ngành: Dược lý-Dược lâm sàng

Mã số: 60-73-05

Hướng dẫn khoa học: 1 TS Nguyễn Văn Bàng

2 ThS Nguyễn Thị Liên Hương

Hà Nội, năm 2010LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn thạc sĩ dược học, tôi xin được bày tỏ lòngbiết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới:

- PGS TS Nguyễn Văn Bàng- Giảng viên bộ môn Nhi kiêm phó khoa

Nhi bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảotận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn thạc

sĩ này

- Ths Nguyễn Thị Liên Hương- Giảng viên bộ môn Dược lâm sang,

người cô đã chỉ bảo tận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoànthành luận văn này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới:

- Các bác sỹ, y tá của khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai, các anh chị cán bộphòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện Bạch Mai

đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình làm luận văn tại khoa

và tại bệnh viện

- Các thầy, cô giáo bộ môn Dược lâm sang và các thầy, cô trong cácphòng ban Trường Đại học Dược hà nội đã dạy dỗ và tạo mọi điều kiệnthuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại trường

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân tronggia đình và bạn bè những người đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong cuộcsống và học tập

Hà nội, ngày tháng năm 2010

Học viên

Nguyễn Thị Xuân Phước

Mục lục

Trang

Đặt vấn đề ……… ……….……… 1

PHẦN I: TỔNG QUAN ……….……… 3

1.1 Tổng quan về hội chứng thận hư (HCTH) ……… 3

1.1.1 Lịch sử và khái niệm về hội chứng thận hư ……… 3

1.1.2 Phân loại hội chứng thận hư ……….……… 4

1.1.2.1 Phân loại theo nguyên nhân ……….………. 4

1.1.2.2 Phân loại theo mô bệnh học ……….……… 5

1.2 Hội chứng thận hư tiên phát ……….……… 5

1.2.1 Khái niệm ……….……….………… 5

1.2.2 Dịch tễ học ……….……….………… 6

1.2.3 Phân loại lâm sàng hội chứng thận hư tiên phát ……… 7

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh ……….……… 9

1.3 Tổng quan về chẩn đoán và điều trị hội chứng thận hư tiên phát ……….……….……….

10 1.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư tiên phát ……… 10

1.3.2 Các xét nghiệm chẩn đoán và theo dõi ……… 10

1.3.3 Điều trị và theo dõi ……….……… 11

1.3.3.1 Chế độ ăn và chăm sóc ……….……… 11

1.3.3.2 Phác đồ điều trị HCTH tiên phát của khoa Nhi bệnh viện Bạch mai ……….……….

………

12 1.3.3.3 Phác đồ điều trị HCTH tiên phát của bệnh viện Nhi Trung ương ……….……….………

13 1.3.3.4 Một số phác đồ trên thế giới ……….……… 14

1.3.3.5 Các thuốc điều trị triệu chứng ……….………… 15

1.3.3.6 Theo dõi ngoại trú ……….……… 16

1.4 Tổng quan về các thuốc điều trị hội chứng thận hư tiên phát 16

1.4.1 Các thuốc nhóm corticoid ……….……… 16

1.4.2 Các thuốc ức chế miễn dịch dùng trong điều trị HCTH tiên phát 19 1.4.2.1 Nhóm Alkyl ……….……….……… 19

1.4.2.2 Cylosporin A ……….……….……… 19

1.5 Tuân thủ điều trị ……….……… 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu ……….……… 23

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ……….……… 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu ……….……… 24

2.4 Một số quy ước và tiêu chí đánh giá dùng trong nghiên cứu 25

2.5 Xử lý số liệu ……….……….………… 29

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……….…… 30

3.1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ……….……… 30

3.1.1 Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ……… 30

3.1.1.1 Phân nhóm điều trị ……….……… 30

3.1.1.2 Giới ……….……….………. 30

3.1.1.3 Tuổi của đối tượng nghiên cứu ……….………… 31

3.1.2 Tình hình sử dụng thuốc điều trị hội chứng thận hư ……… 32

3.1.2.1 Phác đồ ban đầu trong điều trị hội chứng thận hư ………… 32

3.1.2.2 Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị ……… 33

3.1.2.3 Các thuốc corticoid sử dụng trong điều trị HCTH tiên phát … 36 3.1.2.4 Thuốc ức chế miễn dịch sử dụng trong điều trị hội chứng thận hư ……….……….……….

39 3.1.3 Khảo sát tác dụng không mong muốn của thuốc ……… 40

3.2 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ………. 44

3.2.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu ……….………… 44

3.2.2 Tình hình tuân thủ điều trị ……….……… 45

3.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ……… 47

3.2.3.1 Nhận thức về bệnh hội chứng thận hư ………. 47

3.2.3.2 Nhận thức về thuốc điều trị ……….………. 48

3.2.3.3 Hiệu quả tư vấn của nhân viên y tế ……….……. 49

3.2.3.4 Các yếu tố khác ……….……… 51

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ……….……… 54

4.1 Về tuổi và giới ……….……….……… 54

4.2 Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị HCTH tiên phát ……. 54

4.3 Tình hình tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ……….……….………

58 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ……….……… 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

QUY ƯỚC CHŨ VIẾT TẮT

HLA : Kháng nguyên bạch cầu người (Human Leukocyte Antigen)

Bảng 3.6 Phác đồ ban đầu điều trị HCTH đợt đầu và đợt tái phát 32Bảng 3.7 Sự thay đổi phác đồ điều trị và số lần thay đổi phác đồ 33Bảng 3.8 Thuốc corticoid được sử dụng điều trị HCTH tiên phát 35Bảng 3.9 Liều Corticoid dạng uống sử dụng ban đầu khi vào viện 36Bảng 3.10 Liều prednisolon thay đổi trong quá trình điều trị 37Bảng 3.11 Liều methyl-prednisolon truyền tĩnh mạch 37Bảng 3.12 Liều methyl-prednisolon theo phân nhóm điều trị 38Bảng 3.13 Các thuốc ức chế miễn dịch sử dụng trong điều trị

Bảng 3.23 Nhận thức về thuốc điều trị HCTH 48

Bảng 3.25 Thời gian bác sỹ giành để dặn dò gia đình 50

Bảng 3.27 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc khác trong điều trị

Hình 3.3 Biểu đồ giới tính của nhóm nghiên cứu 30Hình 3.4 Phân bố nhóm tuổi theo phân nhóm điều trị 31Hình 3.5 Sự thay đổi phác đồ của nhóm điều trị đợt đầu tiên 33Hình 3.6 Sự thay đổi phác đồ ở nhóm bệnh nhân điều trị đợt tái

ương, số bệnh nhân thận hư chiếm gần 2,8% tổng số bệnh nhân nhập viện vàchiếm trên 40% tổng số bệnh nhân của khoa Thận 15.

HCTH là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau, với các tổnthương bệnh lý ở cầu thận khác nhau, có diễn biến và tiên lượng khác nhau Ởtrẻ em, HCTH tiên phát chiếm 90%, HCTH thứ phát chiếm 6% và còn lại làHCTH bẩm sinh, có tính chất gia đình HCTH ở trẻ em có tiên lượng tốt hơn

so với người lớn, bởi vì HCTH ở trẻ em thường là thể đơn thuần với tổnthương tối thiểu ở cầu thận và đáp ứng tốt với liệu pháp corticoid 7, 15,

26 Các thuốc được sử dụng để điều trị bao gồm Corticoid và các thuốc ứcchế miễn dịch Trong đó corticoid là lựa chọn hàng đầu trong các phác đồđiều trị HCTH

HCTH cần được điều trị kéo dài và hay tái phát, vì vậy trẻ phải đượcđiều trị đúng, đủ thời gian thì mới hạn chế được tái phát Những thống kê quy

mô lớn dựa trên các thử nghiệm lâm sàng trên thế giới cho thấy, tỷ lệ tái pháttrong vòng 1 năm sau khi được điều trị với phác đồ corticoid là 36% với liệutrình dài ngày, 81% với liệu trình ngắn 27 Việc điều trị HCTH bằngcorticoid kéo dài thường gây ra nhiều tác dụng không mong muốn, ảnh hưởngđến sức khỏe, sự phát triển cơ thể của trẻ và ảnh hưởng đến tâm lý của giađình là một trong những lý do dẫn đến không tuân thủ điều trị Vì vậy, việchướng dẫn, giáo dục cho bệnh nhân và người thân hiểu biết về bệnh và tuânthủ điều trị là vấn đề rất quan trọng trong điều trị bệnh mạn tính này 15, 41.Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện tuyến cuối trong tiến trình điều trị củabệnh nhân, do đó khoa Nhi cũng là nơi tiếp nhận nhiều bệnh nhân với nhiềuthể HCTH Tỉ lệ bệnh nhân bị bệnh HCTH hàng năm chiếm khoảng 2-3%bệnh nhân vào nằm viện điều trị Do đó, chúng tôi muốn tìm hiểu tình hình sửdụng thuốc trên hai nhóm đối tượng điều trị đợt đầu và điều trị đợt tái phát.Mặt khác, cho tới nay ở miền Bắc nói chung và khoa nhi bệnh viện Bạch Mai

nói riêng chúng tôi chưa thấy đề tài nào tìm hiểu về các yếu tố ảnh hưởng tớiviệc tuân thủ điều trị bệnh HCTH tiên phát ở trẻ em

Vì vậy, để góp phần tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng tới việc tuân thủ điềutrị và tình hình sử dụng thuốc điều trị HCTH tiên phát tại khoa Nhi bệnh việnBạch Mai chúng tôi tiến hành đề tài:

“ Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và phân tích các yếu tố ảnh

hưởng đến tuân thủ điều trị hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em tại khoa nhi Bệnh viện Bạch Mai” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị HCTH tiên phát ởtrẻ em tại khoa nhi bệnh viện Bạch Mai

2 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị bệnhHCTH tiên phát ở trẻ em tại khoa nhi Bệnh viện Bạch Mai

Từ kết quả nghiên cứu trên định hướng giáo dục cho bệnh nhân và ngườinhà tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị nhằm hạn chế sự tái phát củabệnh và kết hợp với y tế cơ sở trong việc theo dõi hội chứng thận hư

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về hội chứng thận hư (HCTH)

1.1.1 Lịch sử và khái niệm về hội chứng thận hư

Thận hư là biểu hiện chủ yếu của bệnh viêm cầu thận mạn tính tiên phátở trẻ em Bệnh kéo dài nhiều năm với các đợt bột phát xen lẫn với những thời

kỳ thuyên giảm, điều trị đôi khi rất khó khăn 13

Vào đầu thế kỷ XIX, các bệnh viêm thận thường được gọi là bệnhBright, vì ông là người đầu tiên đã miêu tả về lâm sàng và giải phẫu bệnh lýcủa bệnh này Tuy nhiên có nhiều bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng giốngbệnh Bright (phù, protein niệu) nhưng khi xét nghiệm mô bệnh học lại khôngthấy hình ảnh của thận viêm 15, 34.

Vì vậy, năm 1905, Friedrich Von Muller đã đưa ra thuật ngữ thận hư(nephrose) để chỉ các quá trình bệnh lí ở thận có tính chất thoái hóa mà không

do viêm

Năm 1913 Munk nhận thấy hiện tượng thoái hóa mỡ ở thận nên đưa rathuật ngữ “thận hư nhiễm mỡ” (Lipoid nephrose) Cùng thời gian nàyVolhard và Fahr (1914) đã cố gắng phân biệt giữa thận viêm và thận hư vàcho rằng thận hư là bệnh của ống thận, vì nhận thấy thoái hóa mỡ ở ống thận Năm 1928, Govert ở Bruxelle và 1929 Bell ở Mỹ cho rằng tổn thươngchủ yếu ở bệnh thận hư là ở cầu thận Quan điểm này được khẳng định về sauqua những nghiên cứu về siêu cấu trúc của cầu thận nhờ những tiến bộ về kỷthuật sinh thiết thận, kính hiển vi điện tử và miễn dịch huỳnh quang 15.Tuy nhiên sự phân định ranh giới giữa thận hư và thận viêm cho tới naycũng chưa được hoàn toàn sáng tỏ Vì vậy, người ta đưa ra thuật ngữ hộichứng thận hư

Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng gồm các triệu chứng chính là:

- Phù nhiều

- Nước tiểu có nhiều protein

- Giảm protid máu, đặc biệt albumin

- Tăng lipid và cholesterol máu

Trong 4 dấu hiệu trên, 2 dấu hiệu bắt buộc là protein niệu nhiều và giảmalbumin máu 9, 13, 15, 24

1.1.2 Phân loại hội chứng thận hư

Hội chứng thận hư là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau,với các tổn thương bệnh lí ở cầu thận khác nhau, có diễn tiến và tiên lượngkhác nhau Vì vậy, khi nói đến hội chứng thận hư cần phải phân loại bệnhnhằm áp dụng phác đồ điều trị hợp lý 15.

Bảng phân loại hội chứng thận hư hiện nay chủ yếu dựa vào nguyênnhân gây bệnh và tổn thương mô bệnh học của cầu thận

1.1.2.1 Phân loại theo nguyên nhân

Việc phân loại theo nguyên nhân được thể hiện ở bảng 1.1

Bảng 1.1 Phân loại hội chứng thận hư theo nguyên nhân 15, 22, 24, 34

Phân loại Đặc điểm Tỷ lệ gặp

Nguyên nhân không rõ ràng, còn gọi là hội chứng thận

hư tự phát (Idiopathic/ Primitive nephrotic syndrome) 90,2%Hội chứng thận hư

thứ phát

Xuất hiện sau những tình trạng bệnh lí khác như:

- Trong các bệnh hệ thống: Lupus ban đỏ, ban xuất huyết Schõnlein- Henoch, các bệnh tự miễn khác

- Trong các bệnh chuyển hóa: bệnh tiểu đường, nhiễm amylozid

- Trong các bệnh nhiễm khuẩn (giang mai bẩm sinh, viêm cầu thận do liên cầu khuẩn), hoặc do kí sinh trùng như sốt rét

Tại VN, trong số 1582 trẻ bị thận hư được điều trị tại Viện bảo vệ sứckhỏe trẻ em, chỉ có 1 trường hợp thận hư bẩm sinh, còn chủ yếu là HCTH tiênphát (chiếm 96%) và thứ phát (4%) 15.

1.1.2.2 Phân loại theo mô bệnh học 15, 24, 27, 29

- Hội chứng thận hư với tổn thương cầu thận tối thiểu (Minimal changesnephrotic syndrome- MCNS)

- Hội chứng thận hư với thoái hóa hyaline hoặc xơ cứng cầu thận từngphần hoặc cục bộ (Focal/ segmentar hyalinosis or glomerulosclerosis)

- Hội chứng thận hư với tăng sinh gian mạch (Mesanginal proliferativenephrotic syndrome)

- Hội chứng thận hư ngoài màng (Extra membrano- proliferativenephrotic syndrome)

- Hội chứng thận hư tăng sinh màng (Membrano- Proliferative nephroticsyndrome )

Ở trẻ em, phần lớn HCTH tiên phát có tổn thương cầu thận tối thiểu(MCNS) từ 70-90% tùy theo tuổi mắc bệnh

1.2 Tổng quan về hội chứng thận hư tiên phát

1.2.1 Khái niệm

Hội chứng thận hư tiên phát là một hội chứng lâm sàng bệnh học đặctrưng bởi:

- Hội chứng thận hư không có nguyên nhân rõ ràng

- Với 3 hình thái bệnh lí tổn thương cầu thận là:

+ Tổn thương thận tối thiểu

+ Xơ cứng hoặc hyalin hóa cục bộ hoặc một phần

+ Tăng sinh gian mạch lan tỏa

Tuổi phát bệnh sớm nhất là trên 3 tháng tuổi 15

1.2.2 Dịch tễ học

Thay đổi theo địa dư, tuổi, giới và dân tộc.

Ở nước ta, tại các bệnh viện trẻ em và bệnh viện đa khoa khu vực, số trẻ

em bị HCTH tiên phát chiếm khoảng 0,5%-1% tổng số bệnh nhân nội trú củakhoa nhi và chiếm 10-30% tổng số trẻ bị bệnh thận Tại bệnh viện Nhi đồng

1, trung bình hàng năm nhận khoảng trên 300 trẻ HCTH tiên phát, chiếm 38%tổng số bệnh thận và 0,67% tổng số trẻ nhập viện 7, 13, 15

* Về giới

Theo số liệu của các nhà nghiên cứu nước ngoài tỷ lệ mắc HCTH tiênphát ở trẻ trai/gái dưới 8 tuổi dao động từ 2/1 đến 3/2, đối với trẻ lớn thì tỷ lệnày tương đương 24, 34

Theo số liệu trong nước, tỷ lệ mắc HCTH tiên phát gặp ở trẻ trai nhiềuhơn trẻ gái: tỉ lệ trai/gái vào khoảng 2-3/1 15

Theo theo nghiên cứu các tác giả nước ngoài hầu hết hội chứng thận hưtiên phát hay gặp ở lứa tuổi dưới 5 tuổi Theo nghiên cứu của Jorome CL tỷ

lệ trẻ dưới 5 tuổi bị bệnh HCTH tiên phát chiếm khoảng 75% 34

* Về yếu tố mang tính di truyền

Hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em gốc Châu Á nhiều gấp 6 lần gốcChâu Âu, trẻ em gốc Phi ít bị hơn ít bị hơn nhưng bệnh thường nặng ( tỷ lệkháng steroid cao hơn) Ngoài ra, ở một số nhóm HLA nhất định cũng hay bịbệnh thận hư Chẳng hạn HLA- DR7 ở người Pháp, Tây Ban Nha, Úc nhómHLA-B12 ở Anh và thường kết hợp với cơ địa dị ứng 15, 27, 34.

Hội chứng thận hư thường kết hợp với cơ địa dị ứng và hay xuất hiện sau

1 số kích thích miễn dịch không đặc hiệu như các nhiễm khuẩn hô hấp cấp, dịứng thuốc, ong đốt, tiêm chủng…Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có đủchứng cứ về yếu tố di truyền trong bệnh này

1.2.3 Phân loại lâm sàng hội chứng thận hư tiên phát

Việc phân loại lâm sàng HCTH tiên phát quyết định tính chất với điều trịcorticoid Có 2 thể lâm sàng thường gặp:

a/ Hội chứng thận hư đơn thuần, hay còn gọi là thận hư nhiễm mỡ

Là bệnh cảnh chủ yếu của HCTH tiên phát với tổn thương cầu thận tốithiểu, có các đặc điểm sau:

 Phù 15, 18, 24, 29, 34

Phù tiến triển nhanh, phù trắng mềm, phù toàn thân thường bắt đầu phù ởmí mắt, phù ở mặt sau đó di chuyển xuống chi dưới, thắt lưng, bụng, bộ phậnsinh dục (phù hạ nang ở trẻ trai) Thường kèm theo cổ trướng hoặc tràn dịchmàng phổi một bên hoặc 2 bên Phù thường giảm khi điều trị glucocorticoidnhưng hay tái phát Kèm theo phù, số lượng nước tiểu cũng giảm nhưng ít khi

vô niệu

 Không dấu hiệu của hội chứng viêm cầu thận cấp 15, 18

- Không có máu đại thể

- Huyết áp: đại đa số huyết áp trong giới hạn bình thường

 Các dấu hiệu toàn thân khác 15, 18, 24, 34

Trong giai đoạn phù to trẻ mệt mỏi, kém ăn, da trắng xanh, đôi khi đaubụng, một số trường hợp gan to quá sườn.

 Xét nghiệm nước tiểu 15, 18, 24, 34

- Protein niệu nhiều, protein niệu có tính chọn lọc cao: tỉ số thanh thảiIgG và transferin nhỏ hơn 0,1

- Hầu như không có hồng cầu niệu

- Có thể lưỡng chiết là các trụ hạt lipid

 Xét nghiệm máu 15, 18, 24, 34

- Protid toàn phần giảm

- Điện di protid máu: Albumin giảm nhiều

- Lipid và cholesterol tăng

- Điện di miễn dịch: IgM tăng cao và Ig giảm nhiều nhất là trong giaiđoạn bột phát bệnh

- Điện giải đồ: Na+ , K+, Ca+ thường giảm

- Công thức máu cho thấy thiếu máu nhẹ, số lượng bạch cầu thườngtăng, bạch cầu lypho thường tăng, số lượng tiểu cầu tăng

- Ure và Creatinin thường trong giới hạn bình thường

b/ Hội chứng thận hư không đơn thuần (hay hội chứng thận hư kết hợp) 13,

Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu nhiều nhưng không có tính chọn lọc,thường có hồng cầu niệu vi thể ( hoặc có khi đại thể)

Có thể tăng huyết áp, ít cảm thụ với corticoid Một số trường hợp có thểgây suy thận cấp (thiểu niệu, tăng ure và creatinin)

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh

Mặc dù HCTH đã được nghiên cứu từ đầu thế kỷ này nhưng cho đến nay

cơ chế bệnh sinh của hội chứng thận hư còn chưa hoàn toàn sáng tỏ 15, 18.Theo một số tài liệu, bệnh sinh của hội chứng thận hư tiên phát được giảithích theo cơ chế miễn dịch Trong miễn dịch dịch thể sự tiết IgG, IgM, IgAthay đổi; trong miễn dịch qua trung gian tế bào, lympho T tiết ra lymphokinphức hợp miễn dịch gây tổn thương màng đáy cầu thận Nguyên nhân này chủyếu đưa đến những đặc điểm sinh lý bệnh của hội chứng thận hư 15, 34

- Cơ chế xuất hiện protein niệu:

Bình thường màng lọc cầu thận ngăn cản không cho các đại phân tử (protein)

đi qua do cấu trúc màng đáy gồm nhiều lớp và do điện tích âm ở bề mặt mànglọc cầu thận nên các protein mang điện tích âm bị đẩy trở lại Trong hộichứng thận hư tiên phát các protein, đặc biệt albumin qua được màng lọc là

do biến đổi về cấu trúc của màng, mở rộng lỗ lọc và do mất điện tích âm ởmàng đáy cuộn mạch cầu thận hoặc ở protein

- Cơ chế giảm protein máu và phù:

Protein niệu càng nhiều, protein máu càng giảm Ngoài ra, nhiều nghiên cứucho thấy có sự tăng giáng hóa albumin ở ống thận

Albumin mất nhiều làm giảm áp lực keo trong máu vì vậy nước thoát ra ngoàilòng mạch gây phù và giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng Từ đó dẫn đến tăngtái hấp thu Na+ và nước ở ống thận gây phù tăng

- Cơ chế tăng Lipid máu:

Do áp lực keo trong máu giảm, lipid máu (cholesterol, triglycerid) tăng lên đểcân bằng áp lực keo Ngoài ra, lipid và cholesterol tăng là do giảm giáng hóa

lipid vì hoạt tính enzym chuyển hóa lipid là lipoproteinlypase (LPL) giảm (domất qua nước tiểu).

1.3 Tổng quan về chẩn đoán và điều trị hội chứng thận hư tiên phát

1.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư tiên phát 9, 15, 23, 24,

- Protein huyết thanh < 56g/l đặc biệt albumin huyết thanh  25g/l

- Tăng lipid và cholesterol huyết thanh

Trong 4 dấu hiệu trên 2 dấu hiệu protein niệu tăng và protein huyết thanhgiảm là bắt buộc

 Không tìm thấy nguyên nhân

Phải loại trừ HCTH do các bệnh hệ thống hoặc các nguyên nhân khác

 Tuổi phát bệnh: trên 3 tháng tuổi, để loại trừ HCTH bẩm sinh4

1.3.2 Các xét nghiệm chẩn đoán và theo dõi 9, 15, 24, 27.

 Các xét nghiệm thường quy khi trẻ vào viện

- Nước tiểu:

+ Cặn: Tìm hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt lipid

+ Định lượng protein niệu 24 giờ hoặc tỉ số protein (mg) và creatinin (mg)

- Máu:

+ Công thức máu ngoại biên

+ Tốc độ máu lắng

+ Protein huyết thanh và điện di protein

+ Định lượng lipid, cholesterol

+ Định lượng ure, creatinin.

+ Điện giải đồ

Các xét nghiệm nước tiểu được kiểm tra định kỳ 7-10 ngày/1 lần Ure,creatinin, điện giải đồ máu chỉ kiểm tra khi biến đổi

 Các xét nghiệm khi cần thiết

- Cấy nước tiểu: nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn đường tiểu

- Xét nghiệm đông máu toàn bộ, khi có chỉ định sử dụng thuốc chốngđông

- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm hệ tiết niệu 2

1.3.3 Điều trị và theo dõi 3, 9, 15, 23, 27, 29, 31, 41

Thận hư là bệnh mạn tính, diễn biến với các đợt bột phát Dưới tác dụngđiều trị bệnh sẽ thuyên giảm hoàn toàn, nhưng thường tái phát Vì vậy cầnphải theo dõi lâu dài và phải thuyết phục bệnh nhân và gia đình tuân thủ chế

độ điều trị

1.3.3.1 Chế độ ăn uống và chăm sóc

 Chế độ ăn uống

- Trong giai đoạn bột phát cần:

+ Hạn chế nước khi bị phù nhiều

+ Ăn nhạt tuyệt đối

+ Chế độ ăn đủ chất dưỡng và vitamin, không cần chế độ ăn quá nhiềuprotid

- Trong giai đoạn thuyên giảm thì ăn uống bình thường

 Chăm sóc

- Khi phù nhiều cần nghỉ ngơi tại giường

- Giữ vệ sinh thân thể, răng miệng, phòng bội nhiễm

- Giữ ấm

1.3.3.2 Phác đồ điều trị HCTH tiên phát của khoa Nhi BV Bạch mai 6

Phác đồ điều trị HCTH tiên phát của Khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai

- Liều tấn công: 2mg/kg/24h uống trong 4-6 tuần hoặc khi protein niệu

Chuyển giai đoạn khi :

+ Điều trị Prednisolon tấn công sau 2 tuần protein niệu âm tính thì chỉdùng đến 4 tuần rồi chuyển liều cũng cố

+ Sau 4 tuần Protein niệu mới âm tính: điều trị tiếp 2 tuần

+ Sau 4 tuần vẫn dương tính:

-> Hoặc điều trị liều tấn công tiếp 4 tuần

-> Hoặc Solu- Medrol 10-15mg/kg (tối đa 1000mg), dùng 2 lần/tuầntrong 2 tuần, từ tuần thứ 3 dùng 1 lần/1 tuần x 6 tuần

-> Hoặc Cyclosporin A 100mg/ngày dùng trong 1-2 tháng (theo dõicông thức máu)

-> Hoặc Endoxan 2-2,5mg/kg/24h dùng trong 2 tháng (theo dõi côngthức máu)

Trong phác đồ nay không nói đến điều trị HCTH thể tái phát

1.3.3.3 Phác đồ điều trị HCTH tiên phát của bệnh viện Nhi Trung Ương 9

a Điều trị HCTH tiên phát có đáp ứng với corticoid (Steroid hayglucocorticoid)

Đợt phát bệnh đầu tiên:

Liệu pháp corticoid hiện nay thường sử dụng là Prednisone/Prednisolon

Hình 1.1 Phác đồ điều trị HCTH tiên phát đợt đầu tiên

Đợt tái phát:

- Thể tái phát ít:

Đợt tái phát xuất hiện sau khi ngừng điều trị từ 6 tháng trở lên Điều trịnhư đợt phát bệnh đầu tiên

- Thể hay tái phát hoặc thể phụ thuộc

Bệnh tái phát trong vòng 3 tháng sau khi ngừng điều trị, hoặc trong thờigian điều trị duy trì

+ Dùng liều tấn công như đợt đầu cho đến khi hết protein niệu Sau đódùng liều duy trì kéo dài và giảm dần liều cho đến một năm

+ Nếu bệnh nhi xuất hiện nhiều tác dụng phụ của corticoid thì ngừngprednisolon và điều trị thay thế bằng:

Protein niệu >40mg/kg/24h Protein niệu âm tính/còn vết

Protein niệu âm tính/còn vết

Protein niệu

ngày uống cách nhật, trong 8 tuần.

Giảm liều dần từ 0,5- 0,15mg/kg,

uống 4 ngày/tuần, 4-6 tháng

Methylpredn -isolon 30mg/kg (<1000mg/lầ n), cách nhật

3 lần/tuần x

6 mũi

Hoặc prednisolon 2mg/kg/ngà

y trong 2 tuần liên tiếp

Kháng corticoid

Cyclphosphamid 2,5mg/kg/ngày, uống trong 2-3 tháng, tổng liều khôngquá 150mg/kg cho 1 đợt điều trị.

Chlorambucil 0,2mg/kg/ngày, uống trong 2-3 tháng, tổng liều không quá8mg/kg cho một đợt điều trị

Nếu các thuốc trên không thấy hiệu quả sử dụng Cyclosporin A

Khi dùng các thuốc giảm miễn dịch, hàng tuần phải kiểm tra công thứcmáu ngoại biên và đề phòng bội nhiễm

b Thể thận hư không đáp ứng với corticoid (Kháng Steroid)

Đối với thể thận hư không đáp ứng với corticoid chưa có một phác đồchung cụ thể nào Ngoài việc kéo dài điều trị Prednison/Prednisolon 1 thờigian (8-12 tuần), một số trường hợp có thể trở nên đáp ứng hoặc có thể dùngMethyl-prednisolon liều cao (30mg/kg/24h, cách 2-3 ngày/lần x 6 lần)

Nếu không đáp ứng hoặc có nhiều tác dụng phụ của corticoid, thì ngừngthuốc và thử điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch khác: nhóm alkyl(Cyclophosphamid), Cyclosporin

Ngoài ra người ta còn sử dụng phương pháp tách huyết tương(plasmapheresis) của bệnh nhân

- Điều trị HCTH tiên phát đợt đầu tiên :

+ prednisolon liều 60mg/m2/24h (tối đa 80mg/kg), dùng trong 4 tuần

+ Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt sau 4 tuần điều trị liều 60mg/m2/24h, thì giảmliều xuống liều 40mg/m2/24h (tối đa 60mg), dùng trong 4 tuần

+ Sau đó giảm 5-10mg/m2/24h mỗi tuần trong khoảng 4 tuần cho đến khidừng lại.

- Điều trị HCTH tiên phát đợt tái phát

Điều trị tương tự như đợt đầu tiên nhưng thời gian duy trì kéo dài hơn

+ Sử dụng liều 2mg/kg/24h (tối đa 80mg) cho đến khi protein niệu giảm về

âm tính Nếu sau 8 tuần điều trị mà protein niệu không giảm về âm tính thìchuyển sang điều trị HCTH thể kháng corticoid

Nếu sau 8 tuần điều trị protein niệu âm tính thì chuyển về liều duy trì 1mg/kg/24h (tối đa 60mg) sử dụng trong 4-8 tuần rồi giảm liều đến khi ngừng hẳn

- HCTH kháng corticoid :

Sử dụng Cyclophosphamid liều 3mg/kg/24h sử dụng trong khoảng 8 tuần.Nếu không đáp ứng chuyển sang sử dụng Cyclosporin A với liều2,5mg/kg/24h dùng trong 2-3 tháng Bệnh nhân sử dụng ức chế miễn dịchphải được kiểm tra công thức máu 2 tuần/ lần

1.3.3.5 Các thuốc điều trị triệu chứng

Thuốc lợi tiểu : Lợi tiểu được chỉ định khi bệnh nhân phù nhiều và khi có

triệu chứng nhiễm khuẩn Thuốc lợi tiểu thường dùng là Fusosemid, trườnghợp K+ máu giảm thì sử dụng lợi tiểu giữ Kali là Spirolacton 9, 15

Albumin : Albumin chỉ định khi albumin máu giảm nặng (< 10g/l) hoặc

có biểu hiện giảm khối lượng tuần hoàn

Kháng sinh : Chỉ định khi có nhiễm khuẩn

Các điều trị hỗ trợ: Để hạn chế tác dụng phụ của glucocorticoid khi dùng

kéo dài cần bổ sung một số thuốc như: Calci, Kali clorua, Vitamin A, C, D.Ngoài ra cần sử dụng thuốc hạ huyết áp trong trường hợp có tăng huyết

áp, thường dùng nhóm ức chế men chuyển vừa có tác dụng hạ áp vừa giảmprotein niệu

1.3.3.6 Theo dõi ngoại trú

HCTH là một bệnh mạn tính nên phải theo dõi và điều trị ngoại trú lâu dài,ít nhất là 5 năm Sau giai đoạn điều trị tấn công bằng glucocorticoid, đa sốbệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn hoặc một phần, nên trẻ được xuất viện vàhướng dẫn điều trị ngoại trú tại viện hoặc gửi về cơ sở y tế cơ sở.

Các xét nghiệm cần tiến hành khi tái khám:

- Theo dõi chiều cao và cân nặng

- Đo huyết áp

- Xét nghiệm protein niệu

- Phát hiện các biểu hiện tác dụng không mong muốn của thuốc

Cần giải thích cho trẻ và gia đình sự cần thiết phải điều trị kéo dài để BN

và gia đình tự nguyện chấp hành chế độ điều trị và tin tưởng là bệnh sẽ khỏi

1.4 Tổng quan về các thuốc điều trị hội chứng thận hư tiên phát

1.4.1 Các thuốc nhóm corticoid 2, 8, 17, 21, 26, 30, 31, 39

Corticoid là thuốc được sử dụng hàng đầu cho điều trị hội chứng thận hư tiênphát Những loại corticoid hiện nay thường được sử dụng để điều trị cho bệnhnhân HCTH là Prednison, Prednisolon, Methyl-prednisolon đều là cáccorticoid có thời gian tác dụng trung bình 12-36 giờ

 Cơ chế tác dụng

Khi corticoid vào cơ thể nó gắn với các receptor đặc hiệu ở trong bào tương,

từ đó thông qua một loạt quá trình để tạo ra tác dụng

Tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch của các corticoid có vai trò quantrọng trong việc làm thuyên giảm các triệu chứng của HCTH

Thuốc có tác dụng ức chế miễn dịch do:

- Làm giảm số lượng tế bào lympho: sự giảm tế bào lympho T khôngphải do tiêu hủy tế bào mà là do thuốc làm teo các cơ quan lympho trong cơthể (lympho T bị giảm nhiều hơn lympho B)

- Ức chế chức năng thực bào, ức chế sản sinh kháng thể

- Ức chế giải phóng và tác dụng của các enzyme tiểu thể.

- Ức chế hóa ứng động bạch cầu và sự di chuyển của bạch cầu, làm giảmbạch cầu đơn nhân và tăng bạch cầu đa nhân trung tính trong máu

Tuy cơ chế tác dụng giống nhau nhưng hiệu lực kháng viêm và ái lựckháng viêm của prednisone, prednisolon, methyl prednisolon là khác nhau vàđược trình bày ở bảng 1.2

Bảng 1.2 So sánh một số corticoid thường sử dụng về liều và hiệu lực 8

Hoạt chất T1/2

(h)

*Hiệu lực kháng viêm

*Hiệu lực giữ

Na +

Liều tương đương với nhau (mg)

Dạng thuốc Tên biệt dược

Prednison 1 4 0,8 5 Viên nén Cortancyl Prednisolon 2,5 4 0,8 5

Mazipredon 2,5 4 0,8 5 Dung dịch

tiêm DerpersolonMethyl-

prednisolon 3 5 0,5 4

Viên nén Bột pha tiêm

Medrol,Medexa Solu-Medrol Depo-medrol Ghi chú: *: con số trong các cột này là so sánh hiệu lực của các corticoid với hydrocortisone nếu coi hiệu lực của hydrocortisone là 1.

R GC : receptor của corticoid

* Tác dụng không mong muốn:

Các corticoid khi sử dụng liều cao và kéo dài thường gây các tác dụng khôngmong muốn

Các tác dụng không mong muốn thường gặp (>1%):

- Rối loạn chuyển: protid, lipid, glucose gây tăng đường huyết

- Chậm lớn

- Nhiễm khuẩn

- Loãng xương

- Loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa

- Rối loạn tâm thần: run tay, kích động, thay đổi hành vi

- Rối loạn điện giải: chủ yếu là giảm Kali

- Hội chứng giả Cushing

- Ức chế trục dưới đồi- tuyến yên- thượng thận (HPA: Pituitary- Adrenocortical System)

Hypothalamus-Các tác dụng không mong muốn ít gặp (<1%)

- Tăng huyết áp

- Đau khớp, đau cơ

- Rậm lông, sạm da

- Đục thủy tinh thể, glaucom

* Liều được sử dụng trong điều trị hội chứng thận hư của corticoid

Liều của corticoid dạng uống sử dụng trong điều trị hội chứng thận hư đượctrình bày ở bảng 1.3

Bảng 1.3 Liều corticoid thường dùng trong điều trị HCTH

Methyl prednisolon 0,8-1,6mg/kg/24h

* Theo tài liệu 23, 26

1.4.2 Các thuốc ức chế miễn dịch dùng trong điều trị HCTH tiên phát

1.4.2.1 Cyclophosphamid 2, 21, 42

Cyclophosphamid là thuốc thuộc nhóm alkyl sử dụng chủ yếu trong điềutrị hội chứng thận hiện nay Cyclophosphamid là một tác nhân alkyl kìm tếbào, thuộc nhóm oxazaphosphorin, có tác dụng trong việc ngăn chặn sự saochép và phiên mã DNA do đó thuốc có tác dụng chống ung thư Ngoài ra,Cyclophosphamid còn có tác dụng ức chế miễn dịch do nó ức chế miễn dịchdịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào Do đó Cyclophosphamid được sửdụng để điều trị các rối loạn tự miễn như viêm đa cơ, lupus ban đỏ toàn thân,hội chứng thận hư không đáp ứng với steroid

Cyclophosphamid có tác dụng ức chế mọi tế bào tăng sinh trong cơ thể,đặc biệt là tế bào tủy xương và các tế bào biểu mô đường tiêu hóa Vì vậyCyclophosphamid có các tác dụng không mong muốn thường gặp như:

- Máu: Giảm bạch cầu có hồi phục, giảm tiểu cầu, thiếu máu

- Nhiễm khuẩn

- Tiêu hóa: bồn nôn, nôn, ỉa chảy, viêm niêm mạc

- Đau đầu

- Viêm bàng quang đái máu vi thể và đại thể

Vì vậy khi sử dụng nhóm ức chế miễn dịch này cần kiểm tra công thứcmáu hàng tuần nếu số lượng bạch cầu dưới 4,0 G/l thì giảm liều hoặc cáchnhật

Liều của cyclophosphamid sử dụng trong điều trị HCTH là 3mg/kg/24h

1.4.2.2 Cylosporin A 2, 33, 35, 37

Cyclosporin A là thuốc có hiệu lực do ức chế đặc hiệu và có phục hồi các

tế bào lympho có khả năng miễn dịch ở pha G0 va G1 của chu trình tế bàolympho Các tế bào lympho chủ yếu bị ức chế là tế bào T- hỗ trợ Cyclosporin

A cũng ức chế sản xuất và giải phóng các lymphokin mà chủ yếu làinterleukin- 2

Tác dụng không mong muốn thường gặp khi điều trị bằng cyclosphorin:Tác dụng không mong muốn thường gặp và quan trọng về mặt lâm sàng

là độc với thận, do đó trong quá trình điều trị với Cyclosporin phải kiểm tracreatinin của bệnh nhân thường xuyên, nếu creatinin huyết thanh >140mcmol/

l ngừng điều trị ngay

Ngoài ra Cyclosporin A còn gặp phải một số tác dụng không mong muốnnhư: tăng huyết áp, co cứng cơ chân, rậm lông, tăng kali huyết, tăng acid urichuyết

Liều của Cyclosporin A trong điều trị hội chứng thận hư kháng hoặc phụthuộc corticoid ở trẻ em là 6mg/kg/ngày Nếu có suy thận liều ban đầu khôngđược vượt quá 2,5mg/kg/24h.

1.5 Tuân thủ điều trị 1, 25, 32

Tuân thủ điều trị là tôn trọng và thực hiện một cách thật nghiêm túc toàn

bộ các chỉ định của bác sỹ bao gồm các chỉ định về thuốc, chế độ ăn uống vàluyện tập nhằm phục hồi sức khỏe tối ưu cho bệnh nhân mắc một bệnh nàođó

Theo định nghĩa của Cipolle, không tuân thủ điều trị được định nghĩa là

sự không có khả năng hay không muốn sử dụng thuốc hoặc chế độ ăn uống,điều trị mà bác sỹ đã chỉ định một cách thích hợp, có hiệu quả và có khả nănglàm thuyên giảm bệnh tối ưu 25

Nguyên nhân của việc không tuân thủ của bệnh nhân có thể do một trongnhững yếu tố sau:

 Nguyên nhân từ bệnh nhân:

- Bệnh nhân không hiểu được sự hướng dẫn sử dụng thuốc của thầythuốc

- Bệnh nhân kém tin tưởng vào các biện pháp điều trị

- Bệnh nhân quên thuốc: bệnh nhân quá già thường hay quên thuốc hoặckhó uống thuốc Bệnh nhân trẻ không thích uống thuốc

- Bệnh nhân tật nguyền hay thiểu năng gặp khó khăn trong việc tuân thủđiều trị

- Khả năng nhận thức của bệnh nhân: nhóm bệnh nhân học vấn caokhông phải là một yếu tố tăng tuân thủ điều trị mà ngược lại tuân thủ điều trịở nhóm bệnh nhân này rất thấp, do trình độ hiểu biết cao và có điều kiện tìmhiểu nhiều về thuốc, biết được các tác dụng không mong muốn của thuốc

nhưng lại không có đủ kiến thức cơ bản về bệnh nên không sử dụng thuốchoặc có thể chủ quan về bệnh.

 Nguyên nhân từ nhân viên y tế:

- Nhân viên y tế (bác sỹ, dược sỹ lâm sàng) không chỉ rõ lợi ích của việcđiều trị cho bệnh nhân, không hướng dẫn cho bệnh nhân một cách chi tiết dễhiểu

- Nhân viên y tế không cảnh báo và giải thích trước các tác dụng khôngmong muốn cho bệnh nhân

- Nhân viên y tế không tạo được niềm tin cho bệnh nhân

 Nguyên nhân từ thuốc:

- Thuốc được điều trị cho bệnh nhân không có sẵn, khó kiếm

- Chi phí đợt điều trị vượt quá khả năng chi trả của bệnh nhân (thuốc quáđắt so với thu nhập của bệnh nhân)

- Hệ thống chăm sóc y tế không thuận tiện cho bệnh nhân

- Các kết quả mà thuốc mang lại không phải là những kết quả mà bệnhnhân mong muốn, dù cho các kết quả này là rất quan trọng

- Số lần uống thuốc quá nhiều, thuốc sử dụng không thuận tiện cho bệnhnhân

- Tác dụng phụ của thuốc quá nặng nề

Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như phụ thuộc vào bệnh của bệnhnhân: đối với các bệnh gây đau nhiều, triệu chứng nặng nề bệnh nhân thườngtuân thủ tốt hơn các bệnh mạn tính hay không có triệu chứng rõ ràng (nhưtrong bệnh hội chứng thận hư ở giai đoạn điều trị duy trì) Sự lan tràn củathuốc nam, thuốc bắc cũng là một trong những nguyên nhân làm cho bệnhnhân không tuân thủ Những bàn tán, dư luận của những người không có kiếnthức chuyên môn, những nhận thức cổ hủ, sai lạc từ những người lớn tuổitrong gia đình cũng ảnh hưởng nhiều đến sự tuân thủ điều trị của con, cháu

Vấn đề đánh giá tuân thủ điều trị là một vấn đề khó và phải phụ thuộcvào từng bệnh khác nhau.

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU2.1 Đối tượng nghiên cứu

 Giải quyết mục tiêu 1: khảo sát tình hình sử dụng thuốc

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân bị HCTH tiên phát tuổi từ > 3 thángtuổi đến < 16 tuổi, vào điều trị tại khoa nhi BV Bạch mai từ 01/01/2008 đến30/10/2009

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Các bệnh nhân bỏ điều trị

+ Bệnh nhân chuyển viện

+ Bệnh nhân chuyển tuyến chuyên khoa điều trị

 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2: phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+Với những bệnh nhân < 10 tuổi, đối tượng phỏng vấn là người thân(bố/mẹ, ông/bà) của bệnh nhân

Với bệnh nhân tuổi > 10 tuổi - <16 tuổi, đối tượng phỏng vấn là bệnhnhân và/hoặc người thân (bố/mẹ, ông/bà) của bệnh nhân

+ Bệnh nhân đã từng điều trị nội trú với chẩn đoán HCTH tiên phát ítnhất 1 lần ở bất kỳ bệnh viện nào, đến khám lại tại phòng khám Nhi bệnh việnBạch Mai từ 01/2009 đến 10/2009

Bệnh nhân đang điều trị HCTH tiên phát tại khoa nhi BV Bạch Mai từ01/2009 đến hết tháng 10/2009

- Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân đang nằm điều trị phải chuyển tuyến chuyên khoa điều trị

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu từ 01/01/2009- 30/10/2009

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nhi BV Bạch Mai, Phòng khám chuyên khoanhi- BV Bạch mai, Bộ Môn Dược lâm sàng- Trường ĐH Dược HN, văn thưlưu trữ- phòng kế hoạch tổng hợp BV Bạch Mai

2.3 Phương pháp nghiên cứu

 Phương pháp chọn mẫu:

Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất có mục đíchtheo tiêu chí: mẫu được chọn theo mục tiêu của đề tài, đối tượng thỏa mãntiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ như đã trình bày ở phần đối tượng nghiên cứu.

 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả: nghiên cứu một loạt trường hợp (case seriesstudy) bị hội chứng thận hư tiên phát về phương diện thuốc sử dụng, tác dụngKMM của thuốc, các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị

 Phương pháp thu thập số liệu:

- Mục tiêu 1: tiến hành hồi cứu số liệu từ các bệnh án của các bệnh nhân

có thời gian ra viện từ 01/01/2008 đến tháng 31/12/2008 và tiến cứu số liệu từcác bệnh án với các bệnh nhân nằm viện điều trị tính từ thời điểm 01/01/2009đến hết 30/10/2009

Số liệu được thu thập từ bệnh án theo mẫu thu thập thông tin (phụ lục I)

- Mục tiêu 2: tiến hành nghiên cứu tiến cứu phỏng vấn người thân củanhững bệnh nhân < 10 tuổi, người thân hoặc/và bệnh nhân >10 tuổi bằng cáchphỏng vấn sâu tất cả các trường hợp đã điều trị nội trú trên 1 lần, vào khámhoặc điều trị tại khoa nhi trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2009 đến hết30/10/2009 để đánh giá mức độ tuân thủ điều trị và tìm ra nguyên nhân ảnhhưởng đến việc tuân thủ điều trị Bộ câu hỏi phỏng vấn: theo mẫu phụ lụcII,III

Thời điểm phỏng vấn: đối với bệnh nhân đã từng điều trị nội trú tại bất kỳbệnh viện nào, phỏng vấn khi bệnh nhân đến khám tại phòng khám chuyênkhoa Nhi, hoặc bệnh nhân nằm điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện Bạchmai Đối với bệnh nhân nằm viện điều trị lần đầu tại khoa Nhi thì phỏng vấntại phòng khám chuyên khoa Nhi sau khi ra viện điều trị ngoại trú được 01tháng

* Bộ câu hỏi

Cấu trúc bộ câu hỏi

Bộ câu hỏi gồm hai phần:

- Phần thứ nhất là các thông tin cá nhân về đối tượng được phỏng vấn

- Phần thứ hai là thông tin cụ thể phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu

Tiêu chí thiết kế bộ câu hỏi

- Câu hỏi xoay quanh mục tiêu thứ 2 của đề tài

Cơ sở để xây dựng bộ câu hỏi là các yếu tố ảnh hưởng đến việc không tuânthủ điều trị của bệnh nhân khi ra viện điều trị ngoại trú:

+ Các yếu tố liên quan đến nhận thức của bệnh nhân và gia đình về quátrình điều trị bệnh và thuốc

+ Các yếu tố liên quan đến tư vấn của bác sỹ cho bệnh nhân và gia đình vềchế độ điều trị, về bệnh và về thuốc điều trị

+Các yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc: quên sử dụng, không muốn sửdụng, có tuân thủ nhưng gặp các tác dụng KMM trong quá trình sử dụng+ Ảnh hưởng của phong tục tập quán: bài thuốc nam, thuốc đông y

2.4 Một số qui ước và tiêu chí đánh giá dùng trong nghiên cứu

 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc:

Đề tài tiến hành khảo sát tình hình sử dụng thuốc đối với bệnh nhânđang điều trị có thời gian ra viện từ 01/01/2009-30/10/2009 và các bệnh án cóthời gian ra viện từ 01/01/2008- 31/12/2008

Bệnh nhân được phân làm hai nhóm điều trị: nhóm điều trị đợt đầu vànhóm điều trị tái phát Khảo sát tình hình sử dụng thuốc có một số quy ước vàtiêu chí đánh giá sau:

- Đánh giá liều thực dùng của corticoid: bệnh nhân được coi là dùngđúng liều nếu:

+ Liều ban đầu 2mg/kg/24h (tối đa 80mg)

+ Liều duy trì 1mg/kg/24h (tối đa 60mg)

+ Dùng methyl-prednisolon liều cao truyền tĩnh mạch: 20-30mg/kg/24h(tối đa 1000mg)

 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị

Tiến hành phỏng vấn sâu các đối tượng tuân thủ và không tuân thủ điều trị đểtìm ra các yếu tố ảnh hưởng đến việc không tuân thủ của bệnh nhân và giađình trong điều trị bệnh mãn tính này

* Bệnh nhân không tuân thủ điều trị được đánh giá dựa trên các tiêu chí:

+ Khi bệnh nhân không đến khám lại định kỳ đúng theo lịch hẹn của BS.+ Bệnh nhân quên/không uống thuốc quá 3 ngày liên tiếp; hoặc bệnh nhân

bỏ thuốc/dừng thuốc và dùng thêm thuốc khác trong đợt điều trị ngoại trú

* Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị

1 Nhận thức về bệnh HCTH: dựa trên 5 nội dung liên quan về việc nhận thức

về bệnh của bệnh nhân và gia đình được tìm hiểu qua câu hỏi 22 và 23 bộ câuhỏi (phụ lục 3)

+Lý do phải tái khám dù bệnh chưa tái phát Câu trả lời được chấp nhận nếubệnh nhân và gia đình trả lời xoay quanh vấn đề bệnh cần phải được theo dõilâu dài, theo dõi để điều chỉnh thuốc hoặc không thấy bệnh tái phát chưa phải

+ Thời gian cần được điều trị : Câu trả lời được chấp nhận là đúng nếu trả lờixoay quanh: bệnh phải điều trị lâu dài, có thể phải điều trị > 1 năm, bệnh điềutrị lâu nhưng có thể khỏi khi trưởng thành

+ Gia đình cần theo dõi: Gia đình cần theo dõi hiện tượng phù, số lượng vàmàu sắc nước tiểu, hoặc cả 2 vấn đề trên, test protein nước tiểu.

Đánh giá mức độ nhận thức về bệnh như sau:

+ Nhận thức kém: Nếu bệnh nhân và gia đình không trả lời được ý nào trong

5 ý trên

+ Nhận thức trung bình: Nếu trả lời được 1 đến 2 ý trong 5 ý trên

+ Nhận thức khá: Nếu trả lời được 3 đến 4 ý trong 5 ý trên

+ Nhận thức tốt: Nếu trả lời được cả 5 ý trên

2 Nhận thức về thuốc của bệnh nhân

Nhận thức về thuốc của bệnh nhân và gia đình được tìm hiểu qua câu hỏi số 4đến câu số 13 ( bộ câu hỏi phụ lục 3), dựa vào các ý chính :

- Bệnh nhân có biết tên thuốc corticoid hoặc ức chế miễn dịch sử dụng

- Biết về tác dụng của thuốc corticoid hoặc ƯCMD

- Biết thời gian uống thuốc của corticoid hoặc ƯCMD

- Thời điểm uống thuốc

- Biết tác dụng KMM của thuốc

- Xủ lý khi gặp tác dụng KMM

Đánh giá mức độ nhận thức của bệnh nhân và gia đình về thuốc điều trị :

- Nhận thức kém : nếu không trả lời được ý nào trong 6 ý trên

- Nhận thức trung bình : nếu trả lời được 1đến 3 ý trong 6 ý trên

- Nhận thức khá : nếu trả lời được 4 đến 5 ý trong 6 ý trên

- Nhận thức tốt : nếu trả lời được cả 6 ý trên

3 Hiệu quả tư vấn của nhân viên y tế :

Hiệu quả tư vấn của nhân viên y tế dựa trên việc bệnh nhân và gia đình cónhớ về các nội dung sau mà bác sỹ thường tư vấn cho bệnh nhân và gia đìnhhay không, được tìm hiểu qua câu 3, câu 5, câu 12, câu 16 và câu 17 của bộcâu hỏi (phụ lục 3)

- Thời gian cần phải điều trị

- Về việc tái khám

- Thời gian phải tái khám

- Cách dùng thuốc : thời điểm uống, số lần uống và thời gian uống

- Tác dụng KMM của thuốc

- Chế độ ăn uống của bệnh nhân

- Diễn biến bệnh của bệnh nhân

- Cách theo dõi tình trạng của trẻ

- Khi nào thì khám lại ngay

Đánh giá hiệu quả tư vấn của bác sỹ với bệnh nhân và gia đình :

- Hiệu quả tư vấn kém : nếu không trả lời được ý nào trong 9 ý trên

- Hiệu quả tư vấn trung bình : nếu trả lời được từ 1 đến 3 ý trong 9 ý trên

- Hiệu quả tư vấn khá:nếu trả lời được từ 4 đến 5 ý trong 9 ý trên

- Hiệu quả tư vấn tốt : nếu trả lời được từ 6 đến 7 ý trong 9 ý trên

- Hiệu quả tư vấn rất tốt : nếu trả lời được từ 8 đến 9 ý trong 9 ý trên.Ngoài ra đề tài còn tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng khác như: ảnh hưởng củacác phương pháp chữa trị khác (đông y, nam y, dân gian, truyền miệng ),thời gian và thời điểm tư vấn của bác sỹ có ảnh hưởng gì đến tuân thủ điều trịhay không

2.5 Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng phần mềm toán học SPSS 15.9 Sử dụng cácphương pháp thống kê mô tả để thể hiện kết quả nghiên cứu Kiểm định 2được sử dụng khi so sánh hai tỷ lệ, sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống

kê khi p< 0,05

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc

3.1.1 Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Trong phần này chúng tôi trình bày đặc điểm chung của nhóm nghiêncứu thuộc mục tiêu 1 của đề tài, gồm 106 bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn

mà mục tiêu thứ nhất của đề tài yêu cầu

3.1.1.1 Phân nhóm điều trị

Kết quả khảo sát trong thời gian từ tháng 01/2008 đến hết tháng 10/2009,chúng tôi lựa chọn được 106 bệnh nhân phù hợp với các tiêu chuẩn đưa ra.Chúng tôi chia mẫu nghiên cứu thành hai nhóm điều trị: 44 BN đợt đầu và 63

BN đợt tái phát được thể hiện ở hình 3.2

Hình 3.3 Biểu đồ giới tính của nhóm nghiên cứu

Nhận xét:

- Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ nam bị bệnh là 63,2% cao gấp 1,72 lần

so với nữ 36,8% Tỉ lệ nam/nữ là 1,72:1 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kêvới p < 0,05

3.1.1.3 Tuổi của đối tượng nghiên cứu

Tuổi của mẫu nghiên cứu được chúng tôi chia làm 3 nhóm tuổi, sự phân

bố tuổi của mẫu nghiên cứu theo 2 nhóm điều trị được thể hiện trong bảng 3.5