NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ hội CHỨNG NGƯNG THỞ KHI NGỦ ở TRẺ HEN PHẾ QUẢN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘINGUYỄN HOÀNG YẾN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG NGƯNG THỞ KHI NGỦ Ở TRẺ HEN PHẾ QUẢN Chuyên ngành : Nhi khoa Mã

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HOÀNG YẾN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG NGƯNG THỞ

KHI NGỦ Ở TRẺ HEN PHẾ QUẢN

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

HÀ NỘI – 2015

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HOÀNG YẾN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG NGƯNG THỞ

KHI NGỦ Ở TRẺ HEN PHẾ QUẢN

Chuyên ngành : Nhi khoa

Mã số : 62720135

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS.TS Dương Quý Sỹ

2 PGS.TS Nguyễn Thị Diệu Thúy

HÀ NỘI – 2015 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Phần I BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU

Cơ quan công tác : Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú Thọ

Chuyên nghành dự tuyển : Nhi khoa Mã số: 62720135

1 LÝ DO CHỌN ĐỀ TÀI, LĨNH VỰC NGHIÊN CỨU

Hen phế quản (HPQ) gọi tắt là hen, là tình trạng viêm mãn tính đườngthở kết hợp với tăng phản ứng của đường dẫn khí Hen gặp ở mọi lứa tuổi,diễn biến lâu dài, ảnh hưởng đến khả năng học tập, lao động cũng như chấtlượng cuộc sống của người bệnh Hen trở thành gánh nặng bệnh tật cho giađình, y tế và xã hội

Trong những năm gần đây tỷ lệ hen có xu hướng ngày càng gia tăng,hậu quả là tỷ lệ tàn phế hô hấp, tử vong và những tổn thất về kinh tế, xã hội

do hen cũng tăng cao Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO), hiệnnay trên thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen, chiếm 6-8% ở người lớn

và 10-12% trẻ ở lứa tuổi học đường Các con số này còn tiếp tục tăng trongnhững năm tới, ước tính vào năm 2025 sẽ có 400 triệu người trên thế giớimắc hen Ở Việt nam, chưa có số liệu chính xác về số người mắc và tử vong

do hen, theo Nguyễn Năng An ước tính khoảng 4 triệu người mắc hen vàkhoảng 3000 người tử vong mỗi năm

Những thiệt hại do hen gây ra không chỉ là các chi phí trực tiếp chođiều trị, mà còn làm giảm khả năng lao động, gia tăng các trường hợp nghỉlàm, nghỉ học Ở Mỹ có khoảng 12-15 triệu dân mắc HPQ (chiếm 4-5% dânsố), chi phí trực tiếp và gián tiếp cho HPQ tốn trên 6 tỉ đô la mỗi năm, chiếmtới 1% ngân sách cho y tế Mỹ Tuy nhiên các chi phí cho hen sẽ giảm đi một

nửa nếu người bệnh được phát hiện sớm, điều trị dự phòng đúng và kiểm soáthen tốt.

Từ năm 1992 “chiến lược toàn cầu về phòng chống hen” (GINA) đãđược hình thành, và được cập nhập liên tục hàng năm để tăng cường kiểmsoát, điều trị và dự phòng hen Những phương pháp dự phòng hen có hiệuquả, an toàn và thuận tiện đã làm giảm tỷ lệ hen nặng cũng như giảm chi phícho điều trị cơn hen cấp, đưa người bệnh trở lại cuộc sống bình thường hoặcgần như bình thường

Những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng, ở bệnh nhân hen, một số tìnhtrạng bệnh lý đi kèm có thể làm cho bệnh nặng hơn, khó kiểm soát hơn vàthường xuyên có những cơn hen kịch phát Một trong những bệnh đồng mắc

đi kèm thường hay gặp ở trẻ em bị hen là hội chứng ngủ ngáy và ngưng thởkhi ngủ

Hội chứng ngưng thở khi ngủ được đặc trưng bởi toàn bộ hoặc 1 phầnđường hô hấp trên bị tắc nghẽn khi ngủ Được biết ngưng thở khi ngủ gâythiếu Oxy, lưu giữ CO2 và làm thay đổi cấu trúc bình thường và các phản ứnghuyết động trong khi ngủ Hội chứng rối loạn thở khi ngủ đặc biệt là ngừngthở khi ngủ do tắc nghẽn (Obstructive sleep apnea syndrome- OSAS), phổbiến nhất ở bệnh nhân hen, và có liên quan đến mức độ ngày càng nặng củabệnh Triệu chứng hen có xu hướng nặng hơn về ban đêm và những trườnghợp tử vong có liên quan đến hen hay xảy vào ban đêm và gần sáng Cáctriệu chứng về đêm xảy ra ở 60-74% bệnh nhân hen với những dấu hiệu củahen không được kiểm soát đầy đủ Có rất nhiều nguyên nhân làm cho bệnhhen nặng nề hơn, OSAS là một trong những yếu tố quan trọng nhất Ở nhữngbệnh nhân HPQ, OSAS cần được sàng lọc bất cứ khi nào khi sự kiểm soáthen không đầy đủ , cho dù bệnh nhân vẫn đang được điều trị đúng theo phác

đồ và đã được quản lý

Việt Nam là một quốc gia đang phát triển, tỷ lệ mắc hen, đặc biệt là hen

ở trẻ em có xu hướng gia tăng Mặc dù Bộ Y tế đã đưa ra phác đồ hướng dẫnđiều trị và dự phòng HPQ nhưng tình hình trẻ hen phế quản phải nhập việnvẫn còn cao Điều này ảnh hưởng đến bản thân trẻ bị bệnh, gia đình và xã hội.Trẻ nhập viện phải nghỉ học, giảm chất lượng cuộc sống, tăng chi phí điều trị,tăng gánh nặng cho ngành y tế Cho đến nay những nghiên cứu và hiểu biết

về các bệnh lý liên quan đến giấc ngủ không có nhiều và đặc biệt là chưa cónghiên cứu nào về hội chứng ngừng thở khi ngủ ở trẻ em bị hen phế quản Vìvậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và đánh giá kết quả điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ ở trẻ hen phế quản"làm đề tài nghiên cứu cho luận án NCS của mình Mặc khác khi chọn đề tàinày tôi nhận được sự giúp đỡ tận tình của các Thầy, Cô trong Bộ môn Nhi,các bộ môn khác trong trường, sự ủng hộ của lãnh đạo Bệnh viện, Khoaphòng; điều này giúp tôi có nhiều tự tin khi lựa chọn lĩnh vực nghiên cứu cònnhiều mới mẻ này

2 MỤC TIÊU VÀ MONG MUỐN KHI ĐĂNG KÝ HỌC NGHIÊNCỨU SINH

- Thông qua quá trình học tập, nghiên cứu và viết luận án, NCS có thểhoàn thiện được phương pháp nghiên cứu khoa học, nhất là nắm được cáchđặt giả thuyết nghiên cứu và cách thức thực hiện mục tiêu nghiên cứu mộtcách khoa học, hợp lý, đồng thời cũng giúp NCS biết cách viết và trình bàymột bài báo, một đề tài nghiên cứu khoa học theo đúng chuẩn

- Quá trình học tập và nghiên cứu, NCS được bổ sung thêm về kiến thứccủa nhiều chuyên ngành có mối liên quan chặt chẽ với chuyên ngành mà NCSđang làm việc, học tập và nghiên cứu Đối với chuyên ngành Nhi NCS đượchọc hỏi thêm từ các Thầy, Cô và đồng nghiệp những kiến thức mới về các kỹ

năng lâm sàng, các thăm dò cận lâm sàng và các kỹ thuật trong chẩn đoán, điềutrị bệnh hen phế quản, các yếu tố cơ học gây tắc nghẽn đường dẫn khí viêm

mũi dị ứng, viêm VA-Amidal và hội chứng ngưng thở khi ngủ cập nhật nhất;

những chẩn đoán phân biệt cần phải đặt ra, chẩn đoán giai đoạn bệnh bệnh.Những kiến thức này đặc biệt hữu ích trong công tác điều trị, nghiên cứu khoahọc và tham gia giảng dạy của NCS về sau.

- Tầm nhìn nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện trên một tầm caomới với kỹ thuật hiện đại, cập nhật với y học thế giới, công trình nghiên cứunày hy vọng có những đóng góp có ý nghĩa thực tiễn, có tính mới (dựa trêncác kỹ thuật mới), tìm ra được một số yếu tố mà các công trình trước đâychưa hoặc ít đề cập Những kết quả này sẽ giúp NCS có bản lĩnh hơn khi thựchiện các đề tài NC chuyên sâu hơn về lĩnh vực, bệnh lý hô hấp sau này

3 LÝ DO LỰA CHỌN CƠ SỞ ĐÀO TẠO

Trường Đại học Y Hà Nội là Trường Đại học đầu ngành Quốc gia, có lịch

sử , có quy chế đào tạo nghiêm túc Nơi đây là chiếc nôi của hàng nghìn cán bộ y

tế có học hàm và học vị cao trong cả nước với đầy đủ các chuyên nghành tronghầu hết các lĩnh vực y học Môi trường đào tạo với các cán bộ khoa học nghiêmtúc, có trình độ và nhiệt tình trong công tác giảng dạy sẽ giúp NCS không chỉnâng cao về mặt kiến thức mà còn cả thái độ ứng xử và phương pháp làm việckhoa học

Trường Đại học Y Hà Nội có rất nhiều giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ hiệnđang công tác, giảng dạy tại trường và tại Bộ môn Nhi Đây là nơi đầu tiêntrong nước đào tạo NCS chuyên ngành Nhi Với kinh nghiêm đào tạo sau đạihọc nói chung và cho NCS nói riêng, trường có thể tạo điệu kiện cho thí sinhhoàn thành tốt quá trình học tập của mình Trường Đại học Y Hà Nội là môitrường mà tôi đã được đào tạo từ khi là Bác sĩ chuyên khoa, sau này là Thạc sĩ

Y học và bây giờ là lựa chọn đầu tiên khi có ý định học NCS

4 NHỮNG DỰ ĐỊNH VÀ KẾ HOẠCH ĐẠT ĐƯỢC NHỮNG MỤC TIÊU MONG MUỐN

4.1 Kế hoạch thời gian

- Tháng 8/2015: Thông qua đề cương nghiên cứu

- Tháng 9/2015 đến 3/2017: Thu thập số liệu

- Tháng 6/2017: Thông qua các chuyên đề, tổng quan

- Tháng 3/2017 đến 5/2017: Xử lý số liệu

- Tháng 6/2017 đến 10/2017: Viết luận án và bảo vệ cấp Bộ môn

4.2 Dự định lựa chọn đối tượng và phương pháp nghiên cứu

- Xác định cỡ mẫu với khoảng 100 trường hợp (30 trường hợp nhóm chứng)

- Đối tượng nghiên cứu có đủ tiêu chuẩn chọn mẫu

- Địa điểm nghiên cứu: Bộ môn Nhi- Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện NhiTrung Ương

- Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu

- Biến số nghiên cứu chính bao gồm: Một số đặc điểm cá nhân ngườibệnh; các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân hen phế quản bị ngưng thở khingủ; các đặc điểm cận lâm sàng: Chức năng hô hấp, tính đáp ứng viêm vàhiệu quả sau 1 năm điều trị của bệnh nhân hen phế quản bị ngưng thở khi ngủ

5 KIẾN THỨC HIỂU BIẾT, KINH NGHIỆM VÀ SỰ CHUẨN BỊ VỀ VẤN ĐỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU

5.1 Những kiến thức, hiểu biết

5.1.1.Về hen phế quản

+ Hen là một bệnh viêm mạn tính với nhiều kiểu hình liên quan đến yếu tố

di truyền và môi trường tương tác khác nhau, cho đến nay vẫn có một sự khác biệtlớn trong sự hiểu biết về nhân quả phức tạp của bệnh Nhờ các tiến bộ trongnghiên cứu cơ chế bệnh sinh của HPQ, định nghĩa HPQ thay đổi dần theo thờigian Năm 1992, chương trình khởi động toàn cầu phòng chống hen có tên GINA

(Global Initiative For Asthma ) ra đời, từ đó đến nay việc phòng chống hen đã đạtnhiều tiến bộ đáng kể

+ Năm 2013 GINA đưa ra định nghĩa : Hen là bệnh lý viêm đường thở mantính trong đó có nhiều tế bào và các thành phần tế bào tham gia Viêm mạn tínhphối hợp với tăng phản ứng của đường thở làm xuất hiện các triệu chứng lâm sàngnhư khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, đặc biệt về đêm hay sáng sớm, tái đi táilại Các giai đoạn này thường kết hợp với giới hạn luồng khí lan tỏa nhưng haythay đổi theo thời gian, thường có khả năng hồi phục tự nhiên hay do điều trị

+ Năm 2014 GINA đưa ra định nghĩa: Hen là

• Bệnh lý đa dạng, thường có viêm đường thở mạn tính

• Triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, thay đổi theothời gian và cường độ

• Giới hạn luồng khí thở ra dao động

5.1.2 Về Hội chứng ngưng thở khi ngủ (OSAS) ở trẻ em: Hội chứng

ngưng thở khi ngủ được đặc trưng bởi toàn bộ hoặc một phần đường hô hấptrên bị tắc nghẽn khi Ở trẻ em, OSAS gây giảm oxy về đêm và gây ra các hậuqủa sinh bệnh học trên huyết động học, chuyễn hóa và tâm thần kinh Đặc biệtnhững hậu qủa của OSAS ở trẻ em trên sự phát triển tâm thần kinh rất nguyhại vì có thể làm trẻ chậm phát triển về tâm thần kinh, giảm khả năng học tập

và trí nhớ Ngoài ra trẻ bị OSAS có thể mắc chứng trầm cảm hay hiếu độngqúa mức Do vậy những tác hại của OSAS trên trẻ em cần được chẩn đoán vàđiều trị kịp thời, đặc biệt là ở trẻ bị hen vì ở những trẻ này đã có sự tắc nghẽnthường xuyên của đường dẫn khí nếu bệnh hen không được kiễm soát tốt.Thêm vào đó là những trường hợp OSAS nặng ở trẻ em và ngay cả ở ngườilớn vẫn có thể gây đột tử khi ngủ

5.1.3 Về đo chức năng hô hấp

- Thăm dò chức năng hô hấp bằng phế dung kế: Phương pháp này đòihỏi trẻ phối hợp hít vào và thở ra gắng sức Hen thường biểu hiện bằng rốiloạn thông khí tắc nghẽn, được đánh giá bằng các thông số sau:

+ FEV1<80% so với giá trị dự đoán

+ Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) <80% so với giá trị dự đoán

- Các test trong thăm dò chức năng hô hấp

+ Test phục hồi phế quản với Salbutamol

Đo chức năng thông khí trước và sau khi khí dung salbutamol 10 phútvới liều lượng 200µg Nếu FEV1 tăng lên 12% (hoặc trên 200 ml) thì testphục hồi phế quản dương tính, điều đó chứng tỏ rối loạn thông khí tắc nghẽn

có đáp ứng với thuốc giãn phế quản

+ Test kích thích phế quản:

Sử dụng test methacolin, test gắng sức hoặc liều tăng dần nồng độ dị nguyênnghi ngờ Test dương tính khi giảm FEV1 > 20% so với trước khi thử test

- Đo lưu lượng đỉnh (PEF)

Đo lưu lượng đỉnh nhằm dự đoán cơn hen cấp Trẻ có khả năng lên cơn henkhi giá trị đo buổi sáng giảm hơn 20% so với giá trị đo buổi chiều hôm trước

5.1.4 Về đa ký hô hấp (polygraphy) và đa ký giấc ngủ(polysomnographie )

Giúp xác định các giai đoạn và chất lượng của giấc ngủ, bao gồm :

Điện não đồ (EEG ; ít nhất từ 6 đến 9 kênh)

Đo biện độ chuyển động ngực và bụng và tư thế khi ngủ nhở vào bộphận cảm ứng gắn ở đai thắt lưng.

Cường độ và thời gian ngáy

Về tim mạch

Điện tâm đồ (ECG)

5.2.KINH NGHIỆM VÀ SỰ CHUẨN BỊ VỀ VẤN ĐỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU 5.2.1 Kinh nghiệm

Dự định thực hiện đề tài nghiên cứu này, bản thân NCS đã có 7 nămkinh nghiệm làm việc trong chuyên ngành Nhi khoa, thường xuyên chẩn đoán

và điều trị cho các bệnh nhân bị hen phế quản Mặc dù tại bệnh viện đa khoatỉnh Phú Thọ chưa có các thiết bị đánh giá chức năng hô hấp và máy đa ký hôhấp, song những bệnh nhân được chuyển điều trị tại bệnh viện Nhi trung ươngđều được chúng tôi tham khảo, học tập cách chẩn đoán, phương pháp điều trịbệnh của các Thầy, Cô và các anh chị để rút kinh nghiệm cho bản thân.Những bệnh nhân sau điều trị vẫn được chúng tôi thăm khám theo định kỳ Vềkinh nghiệm nghiên cứu khoa học, bản thân tôi là thạc sĩ y học chuyên ngànhNhi khoa năm 2012 , trong quá trình học cao học, tôi đã được học về phươngpháp nghiên cứu khoa học, đã hoàn thành luận văn cao học được đánh giá tốt.Trong quá trình làm việc, tôi cũng đã có 2 bài báo về bệnh hen phế quản và hộichứng ngưng thở khi ngủ đăng trên tạp chí y học trong nước và nước ngoài

6 DỰ KIẾN VIỆC LÀM VÀ CÁC NGHIÊN CỨU SAU TỐT NGHIỆP

- Tiếp tục công tác chẩn đoán, điều trị bệnh trẻ em, đặc biệt là chuyênkhoa hô hấp

- Nghiên cứu các bệnh hô hấp

- Tham gia các hội nghị khoa học của chuyên ngành và các chuyênngành liên quan, đăng các công trình nghiên cứu trên các Tạp chí Y học

- Mở rộng ứng dụng kết quả công trình nghiên cứu, nhất là việc điều trịcho bệnh nhân bị hen phế quản và ngừng thở khi ngủ

7 ĐỀ XUẤT NGƯỜI HƯỚNG DẪN:

7.1 Người hướng dẫn 1: PGS.TSKH.BS DƯƠNG QUÝ SỸ

Học hàm: Phó Giáo Sư Học vị: Tiến sĩ

Chuyên ngành: Hô hấp

Đơn vị công tác: Hiệu trưởng Trường CĐYT Lâm Đồng và Giám ĐốcTrung tâm Nghiên cứu Y học – Sinh học Thành viên Hội đồng GINA kể từnăm 2015 ; Đại diện của Việt Nam tại Hội đồng Hô hấp Châu Âu (nhiệm kỳ

2015 -2019)

Kiêm nhiệm: ĐH Y Khoa Paris Descartes; ĐH Y Dược Hải Phòng ; ĐHTây Nguyên

7.2 Người hướng dẫn 2:PGS.TS.NGUYỄN THỊ DIỆU THÚY

Học hàm: Phó giáo sư Học vị: Tiến sĩ

Chuyên ngành: Nhi khoa

Chức vụ: Trưởng bộ môn

Đơn vị công tác: Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội

Phần II

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU

(Chỉ số ngưng thở - giảm thở khi ngủ)

(Buồn ngủ ban ngày quá mức)

(Áp lực đường thở dương liên tục )

(Trào ngược dạ dày- thực quản.)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1 ĐỊNH NGHĨA 4

1.2 DỊCH TỄ HỌC HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM 4

1.2.1 Tỷ lệ mắc HPQ 4

1.2.2 Tử vong do HPQ 5

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY BỆNH HPQ 6

1.3.1 Nguyên nhân gây HPQ 6

1.3.2 Yếu tố thuận lợi gây HPQ 7

1.4 CƠ CHẾ BỆNH SINH HPQ 8

1.4.1 Viêm đường thở 9

1.4.2 Tăng tính phản ứng phế quản 10

1.4.3 Tái tạo lại đường thở 10

1.5 CHẨN ĐOÁN HPQ 12

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng HPQ 12

1.5.2 Cận lâm sàng 13

1.6 YẾU TỐ KHỞI PHÁT CƠN HEN CẤP 15

1.6.1 Viêm nhiễm đường hô hấp do virus 15

1.6.2 Tiếp xúc với dị nguyên hô hấp 15

1.7 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN NGUY CƠ NHẬP VIỆN CỦA HPQ 17

1.7.1 Bậc của hen 17

1.7.2 Độ nặng của cơn hen cấp 17

1.7.3 Chẩn đoán đúng bệnh hen 17

1.7.4 Chẩn đoán đúng bậc của hen 18

1.7.5 Tuân thủ điều trị 18

1.7.6 Điều trị dự phòng HPQ 18

1.7.7 Kỹ thuật dự phòng 18

1.8 ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG HPQ 19

1.8.1 Mục tiêu điều trị dự phòng HPQ 19

1.8.2 Nội dung điều trị dự phòng 19

1.9 NGỪNG THỞ KHI NGỦ VÀ HEN 20

1.9.1 Hội chứng OSAS 20

1.9.2 OSAS và kiểm soát hen 22

1.9.3 OSAS – Béo phì và hen 23

1.9.4 OSAS- Viêm hệ thống- Hen 24

1.9.5 OSAS – Trào ngược dạ dày – Hen 25

1.9.6 OSAS –Đường hô hấp trên- Hen 26

1.9.7 Điều trị can thiệp trong OSAS – HEN 27

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.1.3 Chẩn đoán hen phế quản 29

2.1.4.Chẩn đoán hội chứng ngừng thở khi ngủ 32

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 35

2.2.3 Các chỉ số nghiên cứu 35

2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 36

2.4 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 37

2.5 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 37

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 37

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 TỶ LỆ MẮC NGƯNG THỞ KHI NGỦ Ở NHÓM NGHIÊN CỨU 38

3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH THỂ NGOÀI CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 38

3.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHÓM TRẺ HEN PHẾ QUẢN BỊ NGƯNG THỞ KHI NGỦ 38

3.3.1 Phân bố bệnh nhi theo nhóm tuổi 38

3.3.2 Phân bố bệnh nhi theo giới tính 39

3.3.3 Tuổi chẩn đoán xác định HPQ của trẻ HPQ bị ngưng thở khi ngủ 39

3.3.4 Bậc của HPQ của trẻ HPQ bị ngưng thở khi ngủ 39

3.3.5 Tình trạng kiểm soát HPQ của trẻ HPQ bị ngưng thở khi ngủ 40

3.3.6 Dự phòng thuốc HPQ của trẻ HPQ bị ngưng thở khi ngủ 40

3.3.7 Thời gian bệnh nhi điều trị dự phòng thuốc của trẻ HPQ bị ngưng thở khi ngủ 40

3.3.8 Tuân thủ điều trị và khám định kỳ theo hẹn trẻ HPQ bị ngưng thở khi ngủ 41

3.3.9 Kỹ thuật xịt thuốc và sự giám sát của cha mẹtrẻ HPQ bị ngưng thở khi ngủ 41 3.3.10 Hiểu biết của cha mẹ trẻ HPQ bị ngưng thở khi ngủ về bệnh hen và thuốc điều trị dự phòng 42

3.3.11 Các triệu chứng ngưng thở của trẻ HPQ bị ngưng thở khi ngủ 42

3.4 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG NHÓM TRẺ HEN PHẾ QUẢN BỊ NGƯNG THỞ KHI NGỦ 43

3.4.1 Chỉ số ngưng thở-giảm thở khi ngủ (AHI) 43

3.4.2 Đặc điểm chức năng hô hấp của trẻ HPQ bị ngưng thở khi ngủ 43

3.4.3 Tính đáp ứng viêm của trẻ HPQ bị ngưng thở khi ngủ 43

3.5 HIỆU QUẢ SAU 1 NĂM ĐIỀU TRỊ BẰNG SINGURLAR 44

3.5.1 Tuân thủ điều trị và khám theo định kỳ trẻ bị ngưng thở khi ngủ 44

3.5.2 Chỉ số ngưng thở- giảm thở sau 1 năm điều trị 44

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 45

4.1 TỶ LỆ TRẺ BỊ NGƯNG THỞ KHI NGỦ CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 45

4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH THỂ NGOÀI CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 45

4.3.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHÓM TRẺ HEN PHẾ QUẢN BỊ NGƯNG THỞ KHI NGỦ 45

4.3.1 Phân bố bệnh nhi theo nhóm tuổi 45

4.3.2 Phân bố bệnh nhi theo giới tính 45

4.3.3 Tuổi chẩn đoán xác định HPQ của trẻ HPQ bị ngưng thở khi ngủ 45

4.3.4 Bậc của HPQ của trẻ HPQ bị ngưng thở khi ngủ 45

4.3.5 Tình trạng kiểm soát HPQ của trẻ HPQ bị ngưng thở khi ngủ 45

4.3.6 Dự phòng thuốc HPQ của trẻ HPQ bị ngưng thở khi ngủ 45

4.3.7 Thời gian bệnh nhi điều trị dự phòng thuốc của trẻ HPQ bị ngưng thở khi ngủ 45

4.3.8 Tuân thủ điều trị và khám định kỳ theo hẹn trẻ HPQ bị ngưng thở khi ngủ 45

4.3.9 Kỹ thuật xịt thuốc và sự giám sát của cha mẹ trẻ HPQ bị ngưng thở khi ngủ 45 4.3.10 Hiểu biết của cha mẹ trẻ HPQ bị ngưng thở khi ngủ về bệnh hen và thuốc điều trị dự phòng 45

4.3.11 Các triệu chứng ngưng thở của trẻ HPQ bị ngưng thở khi ngủ 45

4.4 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG NHÓM TRẺ HEN PHẾ QUẢN BỊ NGƯNG THỞ KHI NGỦ 45

4.4.1 Chỉ số ngưng thở-giảm thở khi ngủ (AHI) 45

4.4.2 Đặc điểm chức năng hô hấp của trẻ HPQ bị ngưng thở khi ngủ 45

4.2.3 Tính đáp ứng viêm của trẻ HPQ bị ngưng thở khi ngủ 45

4.5 HIỆU QUẢ SAU 1 NĂM ĐIỀU TRỊ BẰNG SINGURLAR 45

4.5.1.Tuân thủ điều trị và khám theo định kỳ trẻ bị ngưng thở khi ngủ 45

4.5.2 Chỉ số ngưng thở- giảm thở sau 1 năm điều trị 45

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 46

TÀI LIỆU THAM KHẢO 2

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Phân bậc hen theo mức độ nặng nhẹ HPQ 31

Bảng 2.2 Phân loại hen theo mức độ kiểm soát hen 31

Bảng 3.1: Đặc điểm hình thể ngoài của trẻ bị HPQ đơn thuần và trẻ HPQ bị ngưng thở khi ngủ 38

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhi HPQ bị ngưng thở khi ngủ theo nhóm tuổi 38

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhi HPQ bị ngưng thở khi ngủ theo giới tính 39

Bảng 3.4: Tuổi chẩn đoán xác định HPQ của trẻ HPQ bị ngưng thở khi ngủ 39 Bảng 3.5: Bậc của HPQ của trẻ HPQ bị ngưng thở khi ngủ 39

Bảng 3.6: Kiểm soát HPQ của trẻ HPQ bị ngưng thở khi ngủ 40

Bảng 3.7: Dự phòng thuốc HPQ của trẻ HPQ bị ngưng thở khi ngủ 40

Bảng 3.8: Thời gian bệnh nhi điều trị dự phòng thuốc của trẻ HPQ bị ngưng thở khi ngủ 40

Bảng 3.9: Tuân thủ điều trị 41

Bảng 3.10: Kỹ thuật xịt thuốc và sự giám sát của cha mẹ 41

Bảng 3.11: Hiểu biết của cha mẹ về bệnh hen và thuốc điều trị dự phòng 42

Bảng 3.12: Các triệu chứng ngưng thở của trẻ HPQ bị ngưng thở khi ngủ 42

Bảng 3.13: Chỉ số ngưng thở-giảm thở khi ngủ 43

Bảng 3.14: Kết quả chức năng hô hấp 43

Bảng 3.15: Tính đáp ứng viêm 43

Bảng 3.16: Tuân thủ điều trị và khám theo định kỳ 44

Bảng 3.17: Chỉ số ngưng thở- giảm thở sau 1 năm điều trị 44

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của hen phế quản 8

Hình 1.2: Cơ chế viêm trong hen phế quản 10

Hình 1.3: Hình thái giải phẫu bệnh của phế quản trong hen 11

Hình 1.4: Nghiệm pháp đáp ứng với thuốc giãn phế quản ventolin 13

Hình 1.5: Nghiệm pháp kích thích phế quản bằng thuốc methacholin 14

Hình 2.1: Máy và cách đo đa ký hô hấp ApneaLink Plus 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản (HPQ) gọi tắt là hen, là tình trạng viêm mạn tính đườngthở kết hợp với tăng phản ứng của đường dẫn khí Hen gặp ở mọi lứa tuổi,diễn biến lâu dài, ảnh hưởng đến khả năng học tập, lao động cũng như chấtlượng cuộc sống của người bệnh Hen trở thành gánh nặng bệnh tật cho giađình, y tế và xã hội

Trong những năm gần đây tỷ lệ hen có xu hướng ngày càng gia tăng,hậu quả là tỷ lệ tàn phế, tử vong và những tổn hại về kinh tế, xã hội do hencũng tăng cao Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO), hiện nay trênthế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen, chiếm 6-8% ở người lớn và 10-12% trẻ ở lứa tuổi học đường [1], [2] Các con số này còn tiếp tục tăng trongnhững năm tới, ước tính vào năm 2025 sẽ có 400 triệu người trên thế giớimắc hen Ở Việt Nam, chưa có số liệu chính xác về số người mắc và tử vong

do hen, theo Nguyễn Năng An ước tính khoảng 4 triệu người mắc hen vàkhoảng 3000 người tử vong mỗi năm

Những thiệt hại do hen gây ra không chỉ là các chi phí trực tiếp chođiều trị, mà còn làm giảm khả năng lao động, gia tăng các trường hợp nghỉlàm, nghỉ học Ở Mỹ có khoảng 12-15 triệu dân mắc HPQ (chiếm 4-5% dânsố), chi phí trực tiếp và gián tiếp cho HPQ tốn trên 6 tỉ đô la mỗi năm, chiếmtới 1% ngân sách cho y tế Mỹ Tuy nhiên các chi phí cho hen sẽ giảm đi mộtnửa nếu người bệnh được phát hiện sớm, điều trị dự phòng đúng và kiểm soáthen tốt [1], [3]

Từ năm 1992 “chiến lược toàn cầu về phòng chống hen” (GINA) đãđược hình thành, và được cập nhập liên tục hàng năm để tăng cường kiểmsoát, điều trị và dự phòng hen Những phương pháp dự phòng hen có hiệuquả, an toàn và thuận tiện đã làm giảm tỷ lệ hen nặng cũng như giảm chi phícho điều trị cơn hen cấp, đưa người bệnh trở lại cuộc sống bình thường hoặcgần như bình thường

Những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng, ở bệnh nhân hen, một số tìnhtạng bệnh lý đi kèm có thể làm cho bệnh nặng hơn, khó kiểm soát hơn vàthường xuyên có những cơn hen kịch phát Một trong những bệnh đồng mắc

đi kèm thường hay gặp ở trẻ em bị hen là hội chứng ngủ ngáy và ngưng thởkhi ngủ

Hội chứng ngưng thở khi ngủ được đặc trưng bởi toàn bộ hoặc 1 phầnđường hô hấp trên bị tắc nghẽn khi ngủ Được biết ngưng thở khi ngủ gâythiếu Oxy, lưu giữ CO2 và làm thay đổi cấu trúc bình thường và các phản ứnghuyết động trong khi ngủ.Hội chứng ngưng thở khi ngủ được đặc trưng bởitoàn bộ hoặc một phần đường hô hấp trên bị tắc nghẽn khi ngủ Ở trẻ em,OSAS gây giảm oxy về đêm và gây ra các hậu qủa sinh bệnh học trên huyếtđộng học, chuyễn hóa và tâm thần kinh Đặc biệt những hậu qủa của OSAS ởtrẻ em trên sự phát triển tâm thần kinh rất nguy hại vì có thể làm trẻ chậmphát triển về tâm thần kinh, giảm khả năng học tập và trí nhớ Ngoài ra trẻ bịOSAS có thể mắc chứng trầm cảm hay hiếu động qúa mức Do vậy những táchại của OSAS trên trẻ em cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời, Hội chứngrối loạn thở khi ngủ đặc biệt là ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn (Obstructivesleep apnea syndrom- OSAS), phổ biến nhất ở bệnh nhân hen, vì ở những trẻnày đã có sự tắc nghẽn thường xuyên của đường dẫn khí nếu bệnh hen khôngđược kiễm soát tốt Thêm vào đó là những trường hợp OSAS nặng ở trẻ em

và ngay cả ở người lớn vẫn có thể gây đột tử khi ngủ Triệu chứng hen có xuhướng nặng hơn về ban đêm và những trường hợp tử vong có liên quan đếnhen hay xảy vào ban đêm và gần sáng Các triệu chứng về đêm xảy ra ở 60-74% bệnh nhân hen với những dấu hiệu của hen không được kiểm soát đầy

đủ Có rất nhiều nguyên nhân làm cho bệnh hen nặng nề hơn, OSAS là mộttrong những yếu tố quan trọng nhất Ở những bệnh nhân HPQ, OSAS cầnđược sàng lọc bất cứ khi nào khi sự kiểm soát hen không đầy đủ, cho dù bệnhnhân vẫn đang được điều trị đúng theo phác đồ và đã được quản lý[4]

Việt Nam là một quốc gia đang phát triển, tỷ lệ mắc hen, đặc biệt là hen

ở trẻ em có xu hướng gia tăng Mặc dù bộ Y tế đã đưa ra phác đồ hướng dẫnđiều trị và dự phòng HPQ nhưng tình hình trẻ hen phế quản phải nhập việnvẫn còn cao Điều này ảnh hưởng đến bản thân trẻ bị bệnh, gia đình và xã hội.Trẻ nhập viện phải nghỉ học, giảm chất lượng cuộc sống, tăng chi phí điều trị,tăng gánh nặng cho ngành y tế Cho đến nay những nghiên cứu và hiểu biết

về các bệnh lý liên quan đến giấc ngủ không có nhiều và đặc biệt là chưa cónghiên cứu nào về hội chứng ngừng thở khi ngủ ở trẻ em bị hen phế quản.Vì

vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ ở trẻ hen phế quản" với mục tiêu sau:

1 Khảo sát tỷ lệ mắc ngưng thở khi ngủ ở trẻ bị hen phế quản.

2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ hen bị ngưng thở khi ngủ.

3 Đánh giá hiệu quả kiểm soát hen sau điều trị can thiệp ở trẻ hen bị ngưng thở khi ngủ.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 ĐỊNH NGHĨA

+ Hen là một bệnh viêm mạn tính với nhiều kiểu hình liên quan đếnyếu tố di truyền và môi trường tương tác khác nhau, cho đến nay vẫn có một

sự khác biệt lớn trong sự hiểu biết về nhân quả phức tạp của bệnh Nhờ cáctiến bộ trong nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của HPQ, định nghĩa HPQ thay đổidần theo thời gian [4] Năm 1992, chương trình khởi động toàn cầu phòngchống hen có tên GINA (Global Initiative For Asthma ) ra đời, từ đó đến nayviệc phòng chống hen đã đạt nhiều tiến bộ đáng kể

+ Năm 2006 GINA đưa ra định nghĩa : Hen là bệnh lý viêm đường thởman tính trong đó có nhiều tế bào và các thành phần tế bào tham gia Viêmmạn tính phối hợp với tăng phản ứng của đường thở làm xuất hiện các triệuchứng lâm sàng như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, đặc biệt về đêm haysáng sớm, tái đi tái lại Các giai đoạn này thường kết hợp với giới hạn luồngkhí lan tỏa nhưng hay thay đổi theo thời gian, thường có khả năng hồi phục tựnhiên hay do điều trị [5]

+ Năm 2014 GINA đưa ra định nghĩa[6]: Hen là

 Bệnh lý đa dạng, thường có viêm đường thở mạn tính

 Triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, thay đổitheo thời gian và cường độ

 Giới hạn luồng khí thở ra dao động

1.2 DỊCH TỄ HỌC HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM

1.2.1 Tỷ lệ mắc HPQ

Song song với sự phát triển của khoa học công nghệ, nạn ô nhiễm môitrường, thay đổi khí hậu, thói quen hút thuốc lá… không chỉ tác động đến đờisống kinh tế, xã hội mà càng làm gia tăng đáng kể bệnh lý của đường hô hấpđặc biệt là hen

Tỷ lệ mắc hen ngày càng tăng trên thế giới cũng như ở Việt Nam, làmảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng người bệnh, là gánh nặng cho gia đình và

xã hội Hiện nay trên thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen, dao động

từ 4-12% dân số ở các nước phát triển và đang phát triển [1]

Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới (WHO), cứ 10 năm tỷ lệ mắchen tăng lên 20-50%, đặc biệt 20 năm qua tốc độ ngày càng tăng nhanh hơn

Tỷ lệ mắc hen ở mỗi vùng, mỗi lứa tuổi rất khác nhau, hay gặp ở những nướccông nghiệp có nền kinh tế phát triển, có tốc độ đô thị hóa cao, ít gặp hơn ởcác nước kém phát triển

Các nước như: Anh, Australia, Newzeland có tỷ lệ mắc hen cao trongkhi đó Uzơbekistan là nước có tỷ lệ mắc hen thấp nhất thế giới là 1,4%

Ở Mỹ có khoảng 12-15 triệu dân mắc HPQ (chiếm 4-5% dân số), chiphí trực tiếp và gián tiếp cho HPQ tốn trên 6 tỷ đô la mỗi năm, chiếm tới 1%ngân sách cho y tế Mỹ, trong đó chi phí cho nằm viện khoảng 4,5 tỷ đô la.[7]

Tại Việt nam, theo điều tra trước năm 1985 tỷ lệ mắc HPQ là 1-2% Tỷ

lệ HPQ tại một số vùng dân cư nội thành Hà nội năm 1997 là 3,15%, trong đó

tỷ lệ mắc hen ở học sinh dưới 13 tuổi: 3,3% Năm 2001 ước tính có 4 triệungười mắc HPQ [8]

Những nghiên cứu của trung tâm miễn dịch dị ứng – miễn dịch lâm sàngbệnh viên Bạch Mai dự báo tỷ lệ mắc HPQ ở nước ta là 6-7% Tỷ lệ hen ở họcsinh một số trường trung học phổ thông tại Hà nội năm 2006 là 8,74% [9]

Những nghiên cứu gần đây của Nguyễn Văn Đoàn - trung tâm miễndịch dị ứng – miễn dịch lâm sàng bệnh viên Bạch Mai dự báo tỷ lệ mắc HPQ

ở nước ta là 3,9%, trong đó tỷ lệ hen ở trẻ em là 3,1%[10]

1.2.2 Tử vong do HPQ

Tỷ lệ tử vong do HPQ là rất nhỏ Tuy nhiên những năm gần đây sốngười tử vong do HPQ có xu hướng tăng lên, trung bình trên thế giới có 40-

60 người trong 1 triệu dân chết vì HPQ Ở Mỹ năm 1977 có 1674 trường hợp

tử vong vì HPQ, đến năm 1998 đã có trên 6000 trường hợp tử vong vì HPQ[3], [7]

Tại Việt Nam, hiện chưa có thống kê đầy đủ về số ca tử vong do hentrong cả nước, nhưng ngày càng có nhiều người tử vong do hen Tuy nhiênđiều đáng lưu ý là 85% các trường hợp tử vong có thể phòng ngừa được nếugia đình, xã hội, thầy thuốc và bệnh nhân quan tâm hơn tới điều trị dự phòngHPQ Việc quản lý và điều trị dự phòng hen nhằm đáp ứng các yêu cầu củachương trình khởi động toàn cầu về phòng chống hen GINA [1], [11]

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY BỆNH HPQ

1.3.1 Nguyên nhân gây HPQ

1.3.1.1 Yếu tố gia đình

Gia đình có tiền sử dị ứng hoặc HPQ thì trẻ có nguy cơ mắc HPQ rấtcao Tiền sử gia đình dị ứng gặp ở 90% trẻ HPQ Mẹ bị dị ứng là nguy caolàm trẻ mắc HPQ và các bệnh dị ứng Nguy cơ mắc HPQ ở trẻ em nếu tiền sửgia đình có người bị dị ứng dao động từ 2 - 27 lần so với trẻ không có tiền sửgia đình có người bị dị ứng [12], [13], [14]

Bố mẹ, anh chị em ruột có tiền sử hen, dị ứng thì trẻ thường mắc hendai dẳng, khởi phát sớm Nguy cơ mắc hen dai dẳng khởi phát sớm, henkhông thường xuyên khởi phát sớm và hen khởi phát muộn ở trẻ mà cả hai bố

mẹ đều bị HPQ là 12,1 (95% CI = 7,91-18,7); 7,51 (95% CI = 2,62-21,5) và5,38 (95% CI = 3,40-8,50) [15] Điều này chứng tỏ yếu tố gen đóng vai tròquan trọng trong nguy cơ khởi phát HPQ

Gen đóng vai trò quan trọng trong HPQ ở trẻ em Vai trò của nhiễmsắc thể và gen liên quan đến HPQ đang được nghiên cứu Sự mất cân bằngtrong hệ đáp ứng miễn dịch giữa Th1/Th2 ở trẻ có yếu tố nguy cơ làm tăngđáp ứng với dị nguyên đường hô hấp là cơ chế bệnh học chính trong hen vàcác bệnh dị ứng

Có rất nhiều nhóm gen tham gia vào quá trình phát triển HPQ, baogồm nhóm gen kích hoạt cytokine, và gen mã hoá IL-3, IL-4, IL-5, IL-9,IL-13, yếu tố kích thích sự thâm nhiễm đại thực bào (GMCSF) và betacủa IL-12 [16]

1.3.1.2 Yếu tố môi trường

Môi trường sống đóng vai trò rất quan trọng trong khởi phát bệnh hen.Một nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ hen ở các nước đang phát triển thấp hơn ởcác nước đã phát triển Tỷ lệ hen của trẻ em Trung Quốc thấp hơn tỷ lệ hen ởtrẻ em các nước phương tây Tuy nhiên điều đáng ngạc nhiên là tỷ lệ hen củatrẻ em gốc Trung Quốc di cư sang Mỹ lại tương tự tỷ lệ hen của trẻ em tạinước bản địa[17] Tương tự, nghiên cứu năm 1991 tại Melbourne, Australiacho thấy tỷ lệ hen phế quản ở trẻ châu Á nhập cư tăng dần theo thời gian sốngtại Australia[18] Sự thay đổi này chứng tỏ môi trường sống đóng vai trò quantrọng trong hình thành bệnh hen ở trẻ em

1.3.2 Yếu tố thuận lợi gây HPQ

 Tuổi

HPQ có thể khởi phát ở bất kỳ lứa tuổi nào, khoảng 30% xuất hiện ở trẻlúc 1 tuổi, trẻ dưới 6 tháng ít gặp HPQ Thông thường hay gặp ở trẻ trên 1tuổi và 80-90% số trẻ em xuất hiện triệu chứng hen trước 5 tuổi HPQ có thểkhỏi hoặc giảm nhẹ ở tuổi dậy thì Theo Hodek có 10,3% trẻ HPQ khỏi hẳn ởtuổi dậy thì; 41,8% cơn hen giảm nhẹ và có 4,2%-10,8% HPQ xuất hiện ởtuổi dậy thì, khoảng 10% HPQ xuất hiện ở tuổi trên 60

Giới

Ở trẻ em dới 5 tuổi, tỷ lệ HPQ ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái Năm 2000,Cagney và cộng sự nghiên cứu trên 2020 trẻ từ 5-14 tuổi tại Western Sydney– Australia và thấy rằng yếu tố nguy cơ phát triển HPQ ở trẻ trai gấp 1,5 lầntrẻ gái [19]

Trước tuổi dậy thì HPQ gặp nhiều ở trẻ trai hơn trẻ gái, đến tuổi thanhniên và trưởng thành tỷ lệ HPQ là ngang nhau ở 2 giới Ở trẻ em tùy theo tácgiả, tỷ lệ mắc hen giữa nam/nữ dao động từ 1,3 đến 1,7 lần

Yếu tố cơ địa

Có mối liên quan giữa HPQ và cơ địa dị ứng Những trẻ có cơ địa dị ứnghoặc có những bệnh dị ứng như chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng, mày đay,

1.4 CƠ CHẾ BỆNH SINH HPQ

Cơ chế bệnh sinh của HPQ rất đa dạng và phức tạp, nhưng được thểhiện bằng 3 đặc tính:

* Viêm đường thở

* Tăng tính phản ứng của đường thở

* Tái tạo lại đường thở

Hình 1.1: Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của hen phế quản

Co thắt, phù nề, xuất tiết

Triệu chứng HEN

1.4.1 Viêm đường thở [7], [21]

- Viêm là quá trình chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của hen phế quản

- Hiện tượng viêm trong HPQ theo cơ chế miễn dịch - dị ứng có sựtham gia của nhiều yếu tố khác nhau:

+ Viêm đường thở gặp ở tất cả các bệnh nhân HPQ ngay cả các trườnghợp hen nhẹ

+ Có nhiều tế bào tham gia vào quá trình viêm như đại thực bào, bạchcầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái kiềm, bạch cầu ái toan, dưỡng bào, tế bàolympho T và lympho B

- Các cytokines được giải phóng từ bạch cầu ái toan, đại thực bào, tếbào B như IL-4, IL-5, IL-6, GMCS (Grannulocyte marcrophage coloynystimulating factor) gây phản ứng viêm dữ dội làm co thắt, phù nề, xung huyếtphế quản Leucotrien làm tổn thương nhung mao niêm mạc đường hô hấp.Leucotrien B4 kéo bạch cầu trung tính và tiểu cầu đến vùng phản ứng viêm.Các bạch cầu ái toan khi bị hoạt hóa sẽ sản xuất ra leucotrien C4 và yếu tốhoạt hóa tiểu cầu gây phù nề và co thắt phế quản

- Các yếu tố gây viêm, các dị nguyên là kháng nguyên vào cơ thể kếthợp với kháng thể trên bề mặt dưỡng bào (tế bào mast) gây thoái hóa hạtdưỡng bào giải phóng các chất trung gian hóa học như: Histamin, serotonin,bradykinin, thromboxan A2 (TXA2), prostaglandin (PGD2, PGE2, PGF2 ),Leucotrien (LTB4, LTD4)

- Các yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (Platelet Activating factor: PAF) gây cothắt viêm nhiễm phù nề phế quản

- Vai trò của các neuropeptid do các bạch cầu ái toan tiết ra như: MBP(Major basic protein), ECP (Eosinophile cationic peptide), làm tróc biểu môđường thở giải phóng ra các chất gây viêm như chất P (Substance P), VIP,CGRP, ET1…

- Các phân tử kết dính (Adhesion molecule) được phát hiện những nămgần đây bao gồm nhiều họ khác nhau như họ của Ig: ICM1 (Intercellularadhesion molecule) và VCAM1 (Vascular cell adhesion molecule), họselectines (E Selectines và L Selectines) Các phân tử kết dính và cáccytokines có mối quan hệ tương hỗ và rất gắn bó trong quá trình viêm dị ứng

Hình 1.2: Cơ chế viêm trong hen phế quản

1.4.2 Tăng tính phản ứng phế quản [1], [5]

Đây là đặc điểm quan trọng trong bệnh sinh HPQ

- Tăng tính phản ứng phế quản do mất cân bằng giữa hệ adrenergic và

hệ cholinergic, dẫn đến tình trạng ưu thế thụ thể alpha so với beta, tăng ưu thếcủa GMPc so với AMPc nội bào, biến đổi hàm lượng enzymphosphodiesterase nội bào, rối loạn chuyển hóa prostaglandin

- Sự gia tăng tính phản ứng phế quản là cơ sở để giải thích sự xuất hiệncơn HPQ do gắng sức, do khói các loại (khói bếp than, thuốc lá…), không khílạnh và các chất kích thích khác Tăng phản ứng phế quản được xác định bằngtest thử nghiệm với acetylcholin hoặc methacholin

1.4.3 Tái tạo lại đường thở[14], [22]

Các nghiên cứu về hen chỉ ra rằng chức năng hô hấp của bệnh nhânHPQ giảm dần qua thời gian Hen là bệnh viêm mạn tính tại đường thở, hậuquả là quá trình tái tạo lại, hàn gắn lại đường thở, dẫn tới thay đổi cấu trúcđường thở Chính tổn thương tế bào học và mô bệnh học giải thích sự giảmdần chức năng hô hấp qua thời gian ở bệnh nhân HPQ

Tái tạo lại đường thở bao gồm tăng sản các tế bào có chân, xơ hóa dướibiểu mô, tăng số lượng và kích thước các tân mạch dưới niêm mạc, loạn sản

và phì đại cơ trơn phế quản, phì đại các tuyến dưới biểu mô

Tái tạo lại đường thở liên quan chặt chẽ với quá trình viêm thông quacác cytokynes và các chất trung gian gây viêm trong hen Các nghiên cứu mớiđây chỉ ra rằng cơ trơn phế quản đóng vai trò quan trọng trong tái tạo lại đườngthở Thay đổi chức năng cơ trơn đường thở có thể tác động trực tiếp lên quá trìnhviêm ở lớp dưới niêm mạc và gây tái tạo lại đường thở Hơn nữa, tăng khốilượng cơ trơn đường thở góp phần làm tăng tắc nghẽn đường thở

Từ hiện tượng viêm mãn tính đường thở và tăng phản ứng phế quảndần dần làm thay đổi hình thái tổ chức giải phẫu bệnh của phế quản ở trẻ bịHPQ bao gồm:

+ Thâm nhiễm tế bào viêm (dưỡng bào, tế bào lympho T, bạch cầu áitoan và các tế bào khác)

+ Phù nề mô kẽ

+ Phá hủy biểu mô phế quản và làm dày lớp dưới màng đáy

+ Tăng số lượng tế bào tiết nhầy và phì đại các tuyến dưới niêm mạc.+ Giãn mạch

+ Nút nhầy trong lòng phế quản

Như vậy viêm là quá trình bệnh lý chủ yếu trong HPQ

Hình 1.3: Hình thái giải phẫu bệnh của phế quản trong hen

Phù nề mô kẽ

Tăng sản, tăng tiết

tuyến nhầy

Dày/ xơ màng cơ bản dày

Phì đại cơ trơn

Thâm nhiễm tế bào viêm

Tổn thương biểu mô Giãn mạch

1.5 CHẨN ĐOÁN HPQ

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng HPQ [23]

Triệu chứng cơ năng:

+ Ho: Lúc đầu có thể ho khan, sau có nhiều đờm dãi, ho dai dẳng, hoxuất hiện nhiều vào nửa đêm và về sáng

+ Khạc đờm: Đờm màu trắng, dính, soi dưới kính hiển vi có nhiều bạchcầu ái toan Khi bội nhiễm do vi khuẩn có thể khạc ra đờm có mủ

+ Khó thở: Chủ yếu là khó thở ra, nếu nhẹ khó thở chỉ xuất hiện khigắng sức, khi ho, khi khóc, cười… trường hợp điển hình khó thở biểu hiệnliên tục, khó thở ra, có tiếng khò khè, cò cử thường gặp về đêm, gần sáng

Có thể có tiền triệu trước khi xuất hiện khó thở như hắt hơi ngứa mũi,chảy nước mũi hoặc có một số dấu hiệu báo trước như: chán ăn, đau bụng…khóthở nặng trẻ có thể tím tái, vã mồ hôi, nói từng từ, không ăn uống được

Triệu chứng thực thể:

+ Nhìn: Lồng ngực như bị giãn ra, nếu hen mạn tính kéo dài, lồng ngực

có thể biến dạng nhô ra phía trước, vai nhô lên, các xương sườn nằm ngang,các khoang liên sườn giãn rộng, những trẻ này chậm lớn

+ Gõ phổi: Có thể thấy vang hơn bình thường, vùng đục trước tim giảm.+ Nghe: Có tiếng ran rít ran ngáy, tiếng khò khè, rì rào phế nang âmsắc trở nên rít đặc biệt khi thở ra mạnh và kéo dài Mức độ ran rít, ran ngáykhông phản ánh đúng mức độ tắc nghẽn đường thở trong hen Ngoài ran rít,ran ngáy, ở trẻ nhỏ có thể nghe ran ẩm cả thì thở vào và thì thở ra

+ Trong cơn khó thở nặng, trẻ có thể có các dấu hiệu khác như: tím tái,

vã mồ hôi, nói khó khăn, rối loạn ý thức Trường hợp nặng có các biến chứngnhư tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất,

+ Ngoài ra, có thể thấy triệu chứng của dị ứng khác đi kèm với hen nhưchàm, mày đay, viêm mũi dị ứng,

1.5.2 Cận lâm sàng

- Thăm dò chức năng hô hấp bằng phế dung kế: Phương pháp này đòihỏi trẻ phối hợp hít vào và thở ra gắng sức Hen thường biểu hiện bằng rốiloạn thông khí tắc nghẽn, được đánh giá bằng các thông số sau:

+ FEV1<80% so với giá trị dự đoán

+ Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) <80% so với giá trị dự đoán

- Các test trong thăm dò chức năng hô hấp

+ Test phục hồi phế quản với Salbutamol

Đo chức năng thông khí trước và sau khi khí dung salbutamol 10 phútvới liều lượng 200µg Nếu FEV1 tăng lên 12% (hoặc trên 200 ml) thì testphục hồi phế quản dương tính, điều đó chứng tỏ rối loạn thông khí tắc nghẽn

có đáp ứng với thuốc giãn phế quản

Hình 1.4 Nghiệm pháp đáp ứng với thuốc giãn phế quản ventolin[24]

+ Test kích thích phế quản:

Sử dụng test methacolin, test gắng sức hoặc liều tăng dần nồng độ

dị nguyên nghi ngờ Test dương tính khi giảm FEV1 > 20% so với trướckhi thử test

Hình 1.5: Nghiệm pháp kích thích phế quản bằng thuốc m ethac h olin [24]

- Đo lưu lượng đỉnh (PEF): [23]

Đo lưu lượng đỉnh nhằm dự đoán cơn hen cấp Trẻ có khả năng lên cơnhen khi giá trị đo buổi sáng giảm hơn 20% so với giá trị đo buổi chiều hômtrước

- X-Quang tim phổi:

Trong cơn hen cấp lồng ngực căng, phổi sáng do ứ khí, nếu hen lâungày có thể thấy hình ảnh khí phế thũng do giãn phế nang, tâm phế mạn… trẻnhỏ có thể thấy hình ảnh xẹp phổi

- Công thức máu: bạch cầu ái toan thường tăng trên 5%

- Tăng IgE toàn phần trong máu: gặp ở 50% người lớn và 80% trẻ em bị hen[1]

- Các xét nghiệm khác:

+ Đờm: Có nhiều bạch cầu ái toan, vòng xoắn Cushman và tinh thểCharcot-Leyden

+ Test lẩy da: Thường dương tính với các dị nguyên dạng hít

- Khí máu: Trong cơn hen cấp có thể giảm SaO2 và PaO2, có thể có toan hôhấp (pH giảm, pCO2 tăng, BE âm) Ngoài cơn hen cấp khí máu bình thường

1.6 YẾU TỐ KHỞI PHÁT CƠN HEN CẤP

1.6.1 Viêm nhiễm đường hô hấp do virus

Nhiễm Virus đóng vai trò quan trọng trong khởi phát cơn hen cấp đặcbiệt là ở trẻ em Có nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng virus gây khởi phátcơn hen cấp ở 70-90% các trường hợp Một số virus gây khởi phát cơn hencấp hay gặp: RSV, Rhino virus, Adeno virus [25]

Cơn hen cấp có liên quan rất chặt chẽ với các đợt nhiễm virus đường hôhấp trên, đặc biệt là nhiễm Rhinovirus dù bệnh nhân vẫn đều đặn sử dụngthuốc dự phòng Với kỹ thuật RT-PCR, Rhinovirus được phát hiện ở khoảng80% trong giai đoạn khò khè ở trẻ học đường và 50% trong giai đoạn khò khè

ở người lớn Nghiên cứu của Johnston trên trẻ 9-11 tuổi cho thấy 80-85% cơnhen cấp liên quan đến giảm lưu lượng đỉnh và khò khè do nhiễm virus đường

hô hấp trên[26]

1.6.2 Tiếp xúc với dị nguyên hô hấp

Hít phải dị nguyên đường hô hấp là nguyên nhân hay gặp gây khởi phátcơn hen cấp

- Mạt nhà là dị nguyên sẵn có ở trong bụi nhà, là yếu tố thuận lợi gâybệnh hen cũng như khởi phát cơn hen cấp Mạt nhà hay gặp: D.pteronyssinus, D farinae

- Lông của một số loài động vật nuôi trong nhà như : chó, mèo, các loàigặm nhấm cũng là nguồn dị nguyên gây bệnh hen và khởi phát cơn hen cấp

- Phấn hoa là loại dị nguyên rất thường gặp gây khởi phát cơn hen cấp.Hen do dị ứng phấn hoa thường xuất hiện theo mùa, tuỳ theo loại hoa gây dị ứng

1.6.2.1 Thuốc

Một số thuốc kháng viêm Non-Steroid, β-blocker thuốc chẹn β là tácnhân gây khởi phát cơn hen cấp như : Aspirin, Acebutolol

1.6.2.2 Ô nhiễm môi trường

Với sự phát triển của công nghiệp, môi trường ngày càng bị ô nhiễmbởi các loại khí thải trong sinh hoạt và sản xuất như SO2, CO2, CO, NO,

NO2…, sự ô nhiễm này làm tăng tính co thắt phế quản, tăng tính phản ứngphế quản tạm thời và tăng sự đáp ứng với các dị nguyên gây dị ứng, hậu quả

là gây cơn hen cấp

Bất kể là hút thuốc chủ động hay thụ động đều là tác nhân gây khởiphát cơn hen cấp Mặt khác, thuốc lá còn làm cho chức năng hô hấp của bệnhnhân hen mau bị suy giảm, làm tăng thêm mức độ nặng của hen và làm giảmđáp ứng với điều trị

1.6.2.3 Hoạt động gắng sức

Hoạt động gắng sức là một trong các nguyên nhân gây khởi phát cơnhen cấp Hoạt động gắng sức có thể gây co thắt phế quản ở 40-90% bệnh nhânhen phế quản Các chất trung gian gây viêm đóng vai trò quan trọng trong cơnhen cấp gây ra bởi hoạt động gắng sức[27]

Chẩn đoán cơn hen cấp gây ra bởi hoạt động gắng sức thường khôngkhó khăn, tuy nhiên một số bệnh nhân có các triệu chứng không điển hình.Hầu hết các bệnh nhân lên cơn hen cấp bởi hoạt động gắng sức đáp ứng rất tốtvới thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh, tuy nhiên một số bệnh nhân cầndùng thêm các thuốc điều trị hen khác như corticosteroids hay leukotriene

1.6.2.4 Thay đổi cảm xúc

Người bị bệnh hen rất nhạy cảm với những mâu thuẫn cảm xúc và chấnthương tình cảm Các yếu tố tâm lý do có tương tác với cơ địa hen làm nặnghoặc nhẹ quá trình bệnh

Những thay đổi cảm xúc như cười to, stress, buồn phiền đều liên quanđến cơn hen cấp Liangas nhận thấy rằng 42% bệnh nhân hen phế quản có thểlên cơn hen cấp khi cười to Cơ chế thay đổi xúc cảm gây cơn hen cấp chưađược xác định rõ [28]

1.6.2.5 Thay đổi thời tiết

Thay đổi nhiệt độ, độ ẩm, áp suất không khí, thay đổi từ nóng sang lạnhhoặc ngược lại làm tăng số trẻ nhập viện vì hen phế quản Triệu chứng hen phếquản thường tăng lên khi về mùa lạnh đặc biệt là khi có gió mùa Đông bắc

1.7 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN NGUY CƠ NHẬP VIỆN CỦA HPQ 1.7.1 Bậc của hen

Bậc của hen càng cao thì nguy cơ nhập viên càng cao Theo Lai và cộng

sự, tỉ lệ nhập viện tăng theo độ nặng của bệnh hen Tỷ lệ nhập viện trong 1 nămcủa hen bậc 1 là 7,3%, bậc 2 là 15,4%, bậc 3 là 28,4%, bậc 4 là 34,3% [45]

Theo nghiên cứu của Lê Thị Hồng Hanh nhóm bệnh nhi trên 5 tuổinằm viện điều trị hen phế quản bậc II và III là chủ yếu chiếm 88,60% [29]

1.7.2 Độ nặng của cơn hen cấp

Cơn hen cấp nhẹ và trung bình có thể điều trị tại nhà, cơn trung bìnhkéo dài hoặc có xu hướng nặng lên và cơn nặng cần phải được điều trị tạibệnh viện Theo nghiên cứu của Ting Fen Leung và cộng sự nghiên cứu ở

209 bệnh nhi 3-18 tuổi, đợt bùng phát cơn hen nhẹ chiếm 2,40%, đợt bùngphát cơn hen trung bình là 48,30%, tỷ lệ đợt bùng phát cơn nặng chiếm49,30%[30]

Tiêu chuẩn nhập viện với cơn hen cấp:

+ Nguy cơ xuất hiện cơn hen phế quản nặng

+ Cơn hen phế quản nặng

+ Không đáp ứng với thuốc giãn phế quản sau 3 giờ điều trị

+ Không cải thiện tình trạng sau 2- 6 giờ sau khi bắt đầu dùngcorticosteroid

1.7.3 Chẩn đoán đúng bệnh hen

Các dấu hiệu lâm sàng của hen phế quản ở trẻ em có nhiều điểm khácbiệt so với người lớn, triệu chứng lâm sàng không rõ ràng và không điển hình,xét nghiệm thăm dò chức năng hô hấp kể cả đo lưu lượng đỉnh cũng khó thựchiện ở trẻ em, do đó việc chẩn đoán thường khó khăn, dễ nhầm với viêm tiểuphế quản, viêm phế quản, viêm phế quản phổi, ho gà, tràn khí màng phổi nhiều bệnh nhân được chẩn đoán muộn, không được điều trị kịp thời cũngnhư dự phòng sớm

1.7.4 Chẩn đoán đúng bậc của hen

Chẩn đoán hen đã khó, chẩn đoán đúng bậc hen càng khó hơn TheoTrần Thúy Hạnh nghiên cứu tại 4 địa phương là Hà nội, Nam Định, Bắc Ninh

và Hưng Yên, cho thấy tỷ lệ bác sỹ tại bệnh viện tuyến tỉnh có kiến thức đúngtrong chẩn đoán và điều trị HPQ chỉ chiếm 57% Không có bác sỹ nào trả lời

đủ các nhóm thuốc trong điều trị HPQ; Không có bác sỹ nào nêu được đầy đủ cácthông số để phân mức độ nặng của HPQ; Không có bác sỹ nào trả lời đúng cácbước sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc; Không có bác sỹ nào nêu đầy đủđược 3 dạng thuốc điều trị HPQ là phun hít, tiêm truyền và uống [10]

Đây là thực trạng của Việt Nam, y tế chủ yếu tập trung chuyên sâu ởtuyến trung ương

1.7.5 Tuân thủ điều trị

Hen phế quản là bệnh mạn tính, điều trị dự phòng kéo dài vì vậy tỷ lệtuân thủ điều trị rất thấp Với nghiên cứu của Horne: sự tuân thủ điều trị củahen chỉ từ 30-70% [31] Một nghiên cứu ở 146 bệnh nhân HPQ tại Hà Lan

cho thấy tỷ lệ không tuân thủ điều trị là 57,5% Theo nghiên cứu của Bùi ThịHạnh Duyên tuân thủ điều trị có thể là yếu tố chính giúp hen bậc 4 trở về henbậc 1 trong quá trình điều trị hen [32] Như vậy việc tuân thủ điều trị đã kiểmsoát tốt bệnh hen, làm giảm bậc hen, giảm nguy cơ xuất hiện cơn hen cấpcũng như là giảm tỷ lệ nhập viện của hen phế quản

1.7.6 Điều trị dự phòng HPQ

Theo Nguyễn Văn Đoàn tỷ lệ được dự phòng HPQ ở nước ta rất thấp,trong số 485 bệnh nhân hen được khảo sát các thông tin về vấn đề điều trị dựphòng hen thì chỉ có 29,1% người hiện có điều trị dự phòng hen và 57,9%người bệnh chưa từng dùng các thuốc dự phòng hen nào[10]