Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và diễn biến theo đợt điều trị của hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em tại khoa nhi bệnh viện bạch mai trong 3 năm từ 2007 đến 2009

Theo nghiên cứu của L.N.Trà và CS, riêng tại viện Nhi số bệnhnhân bị hội chứng thận h tiên phát chiếm 2,84% tổng số bệnh nhân nội trú củaviện và chiếm gần 50% tổng số bệnh nhân của khoa

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới tất cả các thầy cô giáo của tôi

Tôi đặc biệt chân thành cảm ơn tới Phó giáo s, Tiến sỹ Nguyễn Văn Bàng – Phó trởng khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai đồng thời là ngời thầy đã tận

tình chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và trực tiếp hớng dẫn tôi hoàn thànhkhóa luận này

Tôi còng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô giáo bộ môn Nhi còng nhtất cả các thầy cô của trờng Đại học Y Hà Nội, đã giúp tôi có kiến thức đểthực hiện khóa luận này

Tôi xin gửi lời cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo đại học trờng Đạihọc Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện khóa luận này

Tôi xin cảm ơn th viện trờng Đại học Y Hà Nội, kho lu trữ hồ sơ bệnhviện Bạch Mai đã cho phép và tạo điều kiện để tôi hoàn thành khóa luận này

Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới những ngời thân trong gia đình đã tạođiều kiện thuận lợi nhất cho tôi để tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này

Tôi xin chân thành cảm ơn

Hà Nội ngày 14 tháng 5 năm 2010

Sinh viên

Hà Thị Nga

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng thận h là tình trạng bệnh lý thờng gặp trong các bệnh lý ở trẻ

em Theo các nghiên cứu tại Việt Nam, tỷ lệ bị hội chứng thận h ở trẻ em tạicác bệnh viện trẻ em và bệnh viện đa khoa khu vực chiếm 0,5 – 1% tổng sốbệnh nhân của khoa Nhi và chiếm từ 10 – 30% trong tổng số trẻ em bị bệnhthận[1][2] Theo nghiên cứu của L.N.Trà và CS, riêng tại viện Nhi số bệnhnhân bị hội chứng thận h tiên phát chiếm 2,84% tổng số bệnh nhân nội trú củaviện và chiếm gần 50% tổng số bệnh nhân của khoa Thận[18]

Hội chứng thận h ở trẻ em gặp chủ yếu là hội chứng thận h tiên phátchiếm trên 90% tổng số bệnh nhân thận h[12] Bệnh diễn biến từng đợt và kéodài trong nhiều năm do vậy việc theo dõi và điều trị cho trẻ để hạn chế táiphát bệnh và để trẻ phát triển bình thờng là rất quan trọng

Đến nay ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về hội chứng thận h tiênphát ở trẻ em nh của Tạ Thị Hòa (1981), Nguyễn Tiến Dũng (1982), PhạmThế Thạch (2006)… Các đề tài nghiên cứu này tập trung nghiên cứu về một

số khía cạnh khác nhau của bệnh Để xem xét tổng quát hơn về hội chứng

thận h tiên phát chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và diễn biến theo đợt điều trị của hội chứng thận h tiên phát ở trẻ em tại khoa nhi bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm từ 2007 đến 2009”nhằm mục đích:

1 Nghiên cứu các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứngthận h tiên phát ở trẻ em lúc nhập viện tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai

2 Khảo sát sự biến đổi về lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhitrên trong quá trình điều trị nội trú tại viện

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU HỘI CHỨNG THẬN HƯ

Đầu thế kỷ XIX, các bệnh thận viêm đợc gọi là bệnh Bright, do ông làngời đầu tiên mô tả lâm sàng và giải phẫu bệnh lý của bệnh này Tuy nhiên cónhiều bệnh nhân có biểu hiện giống bệnh Bright nhng khi mổ tử thi lại khôngthấy hình ảnh của thận viêm

Năm 1905, Friedrich Von Muller đa ra thuật ngữ thận h (nephrosis) đểchỉ các quá trình bệnh lý ở thận có tính chất thoái hóa mà không do viêm

Năm 1913, Munk đa ra thuật ngữ “thận h nhiễm mỡ”( lipoid nephrosis).Năm 1914, Volhard và Fahr cho rằng thận h là bệnh của ống thận, vìnhận thấy thoái hóa mỡ ở ống thận

Năm 1917 A.Epstein nêu nhận xét về sự biến đổi protid và lipid trongmáu của bệnh nhân và cho rằng bệnh thận h có liên quan tới rối loạn chứcnăng tuyến giáp

Năm 1928, Govert ở Bruxelle và 1929 Bell ở Mỹ cho rằng tổn thơngchủ yếu ở bệnh thận h là ở cầu thận Quan điểm này đã đợc khẳng định nhờnhững nghiên cứu về siêu cấu trúc của cầu thận nhờ những tiến bộ về kỹ thuậtsinh thiết thận và kính hiển vi điện tử và miễn dịch huỳnh quang

Tuy nhiên, trong nhiều trờng hợp sự phân định ranh giới giữa thận h vàthận viêm rất khó khăn Vì vậy ngời ta đa ra thuật ngữ hội chứng thận h

Hội chứng thận h là hội chứng sinh hóa lâm sàng gồm các triệu chứng sau:Phù

Protein niệu ≥ 50mg/kg/24h hay ≥ 40mg/m² da/ 24hAlbumin ≤ 25 g/lít

Protein máu £ 50 g/ lítTăng lipid và cholesterol máuTrong tất cả các dấu hiệu trên thì hai dấu hiệu bắt buộc là protein niệunhiều và albumin máu giảm[1][2]

1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC HỘI CHỨNG THẬN HƯ

TIÊN PH¸T Ở TRẺ EM

1.2.1 Phân bè

Tỷ lệ mắc hội chứng thận h khác nhau giữa các vùng trên thế giới ỞNigeria hội chứng thận h chiếm 2,4% bệnh nhân vào viện, ở Uganda là 2,9%trong khi đó tỷ lệ này ở Bắc Mỹ chỉ là 0,03 - 0,12%[1]

Theo Lê Nam Trà và CS tỷ lệ bệnh thận h trong khoảng 10 năm( 1985) tại viện bảo vệ sức khỏe trẻ em Hà Nội là 2,8%[16]

1974-1.2.2 Tuổi mắc bệnh

Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra rằng độ tuổi mắc bệnh chủ yếu là lứatuổi tiền học đờng và học đờng (5 – 10 tuổi), trong khi đó tỷ lệ mắc bệnh này

ở châu Âu chủ yếu là từ 1 – 6 tuổi[2] Trong một nghiên cứu của Lê Nam Trà

và CS thống kê trong 2 năm 1974 – 1975 thì độ tuổi trung bình là 9,2 trong đónhỏ tuổi nhất là 2 tuổi và lớn nhất là 15 tuổi[17]

1.2.3 Giới

Theo các tác giả trong và ngoài nớc đều thống nhất rằng bệnh gặp chủyếu ở trẻ trai Tỷ lệ nam/nữ dao động từ 2 – 3/1[1] Theo nghiên cứu củaNguyễn Ngọc Sáng tỷ lệ nam/nữ là 4/1[13], còn theo Lê Thị Hồng Điệp tỷ lệnày là 2,6/1[9]

1.3 PHÂN LO¹I HỘI CHỨNG THẬN HƯ

1.3.1 Phân loại theo nguyên nhân

Dùa theo nguyên nhân, hội chứng thận h đợc chia làm 3 dạng sau:

 Hội chứng thận h bẩm sinh: bệnh xuất hiện trong vòng 3 tháng đầu sau sinh

 Hội chứng thận h tiên phát: hội chứng thận h mà nguyên nhân không rõ ràng Đây làdạng rất thờng gặp ở trẻ em Trong hội chứng thận h tiên phát, chúng ta gặp 2 thể lâm sàng:

+ Hội chứng thận h tiên phát đơn thuần hay còn gọi hội chứng thận h nhiễm mỡ: Là biểuhiện hội chứng thận h tiên phát thờng gặp với tổn thơng cầu thận tối thiểu, không kèm theo

các biểu hiện của viêm thận nh hồng cầu niệu, tăng huyết áp, tăng ure Thể này thờng đáp ứngtốt với điều trị bằng corticoid.

+ Hội chứng thận h tiên phát không đơn thuần hay hội chứng thận h kết hợp: Triệu chứnglâm sàng và xét nghiệm cơ bản giống hội chứng thận h tiên phát thể đơn thuần nhng kèm theohội chứng viêm cầu thận cấp Tổn thơng mô bệnh học hay gặp là thể tổn thơng tăng sinh gianmạch hoặc xơ cứng một phần hoặc toàn bộ Thể này thờng đáp ứng với corticoid kém hơnthể đơn thuần

 Hội chứng thận h thứ phát: là hội chứng thận h xuất hiện sau các tình trạng bệnh lý khác

nh trong các bệnh hệ thống , các bệnh nhiễm khuẩn hay các bệnh rối loạn chuyển hóa…

1.3.2 Phân loại theo tổn thơng mô bệnh học

Theo tổn thơng mô bệnh học hội chứng thận h đợc phân chia thành cácthể sau:

 Hội chứng thận h với tổn thơng cầu thận tối thiểu

 Hội chứng thận h với thoái hóa hyalin hoặc xơ cứng cầu thận từng phần hoặc cục bộ

 Hội chứng thận h với tăng sinh gian mạch

 Hội chứng thận h ngoài màng

 Hội chứng thận h tăng sinh màng

1.4 SINH LÝ BỆNH HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PH¸T

Màng lọc cầu thận là một màng có tính thấm chọn lọc rất cao chỉ chophép những chất có đờng kính dới 70A đi qua màng Đồng thời các phân tử

có kích thớc trung gian nhng mang điện tích âm nh albumin khó đi qua mànghơn là các phân tử không mang điện tích

 Trong hội chứng thận h các phân tử protein đặc biệt là albumin qua đợcmàng lọc là do hai cơ chế:

+ Biến đổi cấu trúc của màng lọc, mở rộng lỗ lọc

+ Do mất điện tích âm ở màng đáy cuộn mạch cầu thận hoặc ở protein mà cơ chế hiệnnay cha sáng tỏ

1.4.2 Giảm protein và albumin máu

Cơ chế chủ yếu của hiện tợng này là do mất protein qua nớc tiểu Ngoài

ra, nhiều công trình nghiên cứu thấy có sự tăng giáng hóa albumin ở ống thận.Khả năng mất protein qua đờng ruột cũng đợc đề cập đến nhng không đángkể

+ Do giảm protid máu nên khả năng tổng hợp protein nhất là albumin ở gan tăng lên tuynhiên sự tăng tổng hợp này không bù đắp đợc lợng protein mất qua nớc tiểu

+ Theo một nghiên cứu của N.T.Dũng cũng chỉ ra rằng, sự giảm protid máu và albuminmáu có mối liên quan tới lợng protein niệu Lợng protein niệu càng cao thì protein và albuminmáu càng giảm[8]

1.4.3 Tăng lipid và cholesterol máu

 Tăng tổng hợp lipoprotein ở gan do giảm protid và albumin huyết tơng

 Do tăng apolipoprotein B100, làm tăng protein vận chuyển cholesterol

 Do giảm giáng hóa lipid, vì hoạt tính men lipoproteinlypase và cholesterol acyltranferase giảm do mất qua nớc tiểu

lecithin-Kết quả của quá trình này là làm tăng sự hình thành các mảng xơ vữa

và tăng sự ngng tập tiểu cầu có thể gây ra biến chứng tắc mạch[5]

1.4.4 Cơ chế phù trong hội chứng thận h

 Cơ chế phù rất phức tạp và cũng cha sáng tỏ, có 3 yếu tố tham gia vào cơchế phù đó là:

+ Mất cân bằng lực Starling do giảm protid, nhất là albumin máu làm giảm áp lực keo.+ Hoạt hóa hệ thống renin- angiotensin- aldosteron làm tăng giữ muối và nớc

+ Biến đổi hệ số lọc của cầu thận

+ Ngoài các dấu hiệu trên, tình trạng tăng tính thấm của cầu thận còn gây ra các hậu quảkhác nh tăng quá trình đông máu, giảm yếu tố vi lợng và calci, các protein khác

1.5 TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC

Tổn thơng mô bệnh học trong hội chứng thận h tiên phát thờng gồm 3loại tổn thơng sau:

1.5.1 Tổn thơng cầu thận tối thiểu

+ Đây là loại tổn thơng hay gặp nhất chiếm khoảng 70% các trờng hợp hội chứng thận

h tiên phát ở trẻ em Tổn thơng này đặc trng bởi:

+ Dới kính hiển vi quang học, cầu thận gần nh bình thờng hoặc biến đổi rất nhẹ nh tăngsinh tế bào gian mạch ở các ống thận, có một số trụ trong, biểu mô ống thận có nhiều hốc chứalipid

+ Dới kính hiển vi điện tử, thấy có hiện tợng mất chân của các tế bào có chân Màng đáyvẫn bình thờng

1.5.2 Tăng sinh lan toả các tế bào gian mạch

Các tế bào và chất gian mạch tăng sinh, thờng có lắng đọng IgM

và/hoặc C3 Loại tổn thơng này chiếm khoảng 5% trờng hợp hội chứng thận

h tiên phát trẻ em

1.5.3 Xơ cứng hoặc thoái hoá kính một phần hoặc toàn bộ cầu thận

Tổn thơng này thờng gặp ở các cầu thận nằm ở ranh giới phần vỏ và tủythận Tổn thơng có đặc điểm:

+ Một phần hoặc toàn bộ cầu thận bị xẹp, tăng sinh chất gian mạch, đôi khi dính với vỏBowman Ở các cuộn mạch bị xẹp, lòng mao mạch tắc nghẽn và lắng đọng chất vô hình bắtmàu đỏ khi nhuộm PAS.

+ Miễn dịch huỳnh quang thấy các đám đọng C3 và IgM trong cầu thận bị tổn thơng.+ Các cầu thận còn lại bình thờng

+ Giảm phù khi đợc điều trị bằng corticoid

 Sè lợng nớc tiểu thờng giảm nhng Ýt khi vô niệu

 Huyết áp thờng trong giới hạn bình thờng

 Không có đái máu đại thể

 Một sè dÊu hiệu toàn thân khác nh trẻ mệt mỏi, da trắng xanh, ăn uống kém, đôi khi cóđau bụng và một số có gan to

 Cận lâm sàng

 Xét nghiệm nớc tiểu:

+ Protein niệu rất nhiều, thờng trên 100 mg/kg/24h

+ Protein niệu có tính chọn lọc cao

+ Các lỡng triết là các trụ hạt lipid.

+ Hầu nh không có hồng cầu

 Xét nghiệm máu:

+ Protid toàn phần giảm, thờng dới 40g/l

+ Điện di protein máu thờng thấy: albumin giảm nhiều, dới 25g/l trong đó alpha 2 và betaglobulin tăng, gama globulin giảm

+ Điện di miễn dịch: IgM tăng cao, IgG giảm đặc biệt là trong giai đoạn bột phát bệnh.+ Lipid và cholesterol tăng

+ Điện giải đồ: Na, K, Ca thờng giảm

+ Ure, creatinin trong giới hạn bình thờng

 Công thức máu: thờng thiếu máu nhẹ, bạch cầu thờng tăng trong đó chủ yếu tăng bạchcầu lympho, tiểu cầu tăng

 Xét nghiệm nớc tiểu thấy:

+ Protein niệu nhiều nhng không có tính chọn lọc

+ Thờng có hồng cầu niệu mức độ từ vi thể đến đại thể

 Ýt cảm thụ với điều trị coricoid

1.7 BIẾN CHỨNG CỦA HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PH¸T

Biến chứng của hội chứng thận h biểu hiện biến chứng của bản thânbệnh và biến chứng của thuốc điều trị

1.7.1 Biến chứng nhiễm khuẩn

Đây là biến chứng rất hay gặp ở bệnh nhân hội chứng thận h do giảmmiễn dịch dịch thể, giảm IgG máu, đồng thời do việc sử dụng các thuốc ứcchế miễn dịch cũng làm tăng khả năng nhiễm khuẩn cho bệnh nhân Các biếnchứng nhiễm khuẩn thờng gặp:

 Nhiễm khuẩn hô hấp

 Nhiễm khuẩn đờng tiểu

 Viêm mô tế bào

 Viêm phúc mạc tiên phát

 Viêm màng não mủ

Theo nghiên cứu của L.M Sathya thì tỷ lệ xuất hiện biến chứng nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các biến chứng gặp phải trên bệnh nhi HCTHTP với 32% trong đó nhiễm khuẩn đờng hô hấp đứng hàng đầu[12]

1.7.2 Chậm lớn và thiếu dinh dỡng

Thờng gặp ở trẻ nhỏ do lợng lớn protein bị mất qua nớc tiểu đồng thời

do chế độ ăn nhạt cũng làm cho trẻ chán ăn khiến trẻ thiếu dinh dỡng và chậmlớn Ngoài ra còn do tác dụng của thuốc điều trị nh corticoid cũng làm rốiloạn chuyển hóa protid Theo nghiên cứu của H.T.H.Bình tỷ lệ trẻ bịHCTHTP có chiều cao giảm dới -2SD là 15%, tỷ lệ trẻ chậm dậy thì chiếm tới21,6%[7]

1.7.3 Rối loạn nớc điện giải

Rối loạn nớc điện giải cũng là một biến chứng thờng gặp của bệnh ờng biểu hiện bằng tình trạng giảm Natri và Kali máu

th-Nguyên nhân giảm Natri máu là do pha huyết tơng bị pha loãng kèmvới đó là chế độ ăn nhạt của bệnh nhân dẫn đến cung cấp thiếu Natri Trênlâm sàng bệnh nhi biểu hiện tình trạng buồn nôn, nôn, chán ăn, nặng hơn cóthể biểu hiện li bì, co giật, hôn mê[4]

Nguyên nhân giảm Kali máu có thể đợc kể đến là do cung cấp thiếu, doviệc sử dụng thuốc lợi niệu trong điều trị bệnh làm mất Kali qua đờng tiểu

Bệnh nhi trên lâm sàng biểu hiện rối loạn ý thức, yếu mệt cơ, nặng chân tay,nặng hơn thì xuất hiện liệt ruột, liệt cơ hô hấp và rối loạn nhịp tim[4].

Một rối loạn hay gặp nữa là tình trạng hạ canxi máu gây các cơntêtani[2]

1.7.4 Biến chứng tắc mạch

Việc giảm albumin và tăng lipid cùng cholesterol làm tăng quá trình

ng-ng tập tiểu cầu và hình thành các mảng-ng xơ vữa dẫn đến tình trạng-ng máu tăng-ngđông và có nguy cơ gây tắc mạch Biến chứng này Ýt gặp nhng nguy hiểm và

dễ gây tử vong khi tắc mạch phổi, động mạch não, hay các mạch ở chi

1.7.5 Biến chứng ở thận

Do việc phù toàn thân kèm theo giảm Natri máu, giảm albumin máu cóthể dẫn đến suy thận cơ năng Mặt khác do hiện tợng tăng đông ở trẻ hộichứng thận h nên có thể gây tắc mạch thận dễ gây nên suy thận cấp Đây cũng

là một nguyên nhân tử vong thờng gặp ở bệnh nhi HCTHTP Theo L.N.Trà và

CS trong sè 5 bệnh nhân HCTHTP tử vong thì có 3 bệnh nhân suy thận[17]

1.7.6 Các biến chứng khác do việc sử dụng corticoid kéo dài

 Suy thợng thận cấp: xảy ra do tình trạng bệnh nhi và gia đình dừng thuốcđột ngột

 Ưu năng vỏ thợng thận: biểu hiện bằng hội chứng Cushing trên lâm sàng

 Tăng đờng huyết: corticoid làm tăng tạo glucose từ protid, đồng thời tăngquá trình tập trung glucogen ở gan, giảm tiêu thụ glucose ở mô do đó làm tăngglucose máu

 Loãng xơng: sử dụng corticoid kéo dài làm giảm canxi máu do tăng thảinatri qua thận và giảm hấp thu Canxi ở ruột dẫn đến phản ứng cờng cận giáptrạng nhằm kéo canxi từ xơng ra dẫn đến tình trạng xơng bị tha và cũng lànguyên nhân làm trẻ chậm lớn

1.8 TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN

PH¸T

1.8.1 Tiến triển tự nhiên của bệnh

Theo Siegel, Krassner nhận thấy mặc dù hoạt tính của bệnh giảm dầntheo thời gian tuy nhiên khi bệnh đã tái phát thì diễn biến của bệnh trong tơnglai khó mà nói trớc đợc dù thời gian lui bệnh kéo dài Tuy nhiên trong một sốnghiên cứu của một số tác giả khác cho rằng diễn biến tự nhiên của bệnh th-ờng dẫn đến tử vong cao Tỷ lệ này theo Kohn là 70%, Debre là 51%, Barnett

là 42% Trong khi đó tỷ lệ thuyên giảm hoàn toàn thờng dới 50%( trích dẫnluận văn của T.T.Hòa)[11]

1.8.2 Tiến triển theo điều trị

 Khỏi hoàn toàn: trẻ chỉ có một đợt phát bệnh duy nhất rồi khỏi hẳn

 Thể Ýt tái phát: tái phát sau 2 – 3 tháng ngừng điều trị

 Thể hay tái phát: tái phát trên 2 lần trong vòng 6 tháng hay trên 4 lần trongvòng 1 năm kể từ đợt thuyên giảm đầu tiên

 Thể phụ thuộc corticoid: Hai lần tái phát liên tiếp trong quá trình điều trịbằng prednisolon hoặc tái phát trong 14 ngày sau ngừng thuốc

 Không đáp ứng hay kháng coricoid: có thể xuất hiện ngay từ đợt phát bệnh đầu tiên haytrong các đợt tái phát Sau khi điều trị bằng liều tấn công trong 4 tuần và tiếp theo 3 liều bolustrong 1 tuần mà xét nghiệm protein niệu vẫn trên 50mg/kg/24h

Theo nghiên cứu của T.T.Hòa thì trong sè 59 bệnh nhi đợc chẩn đoánhội chứng thận h tiên phát đợc theo dõi trong vòng hơn 5 năm thấy tỷ lệ bệnhnhân cảm thụ tốt với corticoid là 84,7%, tỷ lệ phụ thuộc corticoid là 8,4% và

+ Ăn nhạt tuyệt đối khi phù.

+ Ăn đủ chất dinh dỡng và vitamin

 Trong giai đoạn thuyên giảm thì ăn uống bình thờng

1.9.2 Chế độ săn sóc, nghỉ ngơi

 Nghỉ ngơi tại giờng khi phù

 Giữ vệ sinh thân thể tránh nhiễm khuẩn

1.9.3 Liệu pháp corticoid

 Đợt phát bệnh đầu tiên

 Liều tấn công: prednisolon 2mg/kg/24h nhng không quá 80mg/24h, uống một lần vàobuổi sáng sau ăn hay chia 2- 3 lần

Thời gian điều trị 4 – 6 hay 8 tuần nhng Ýt nhất là 4 tuần

 Sau liều tấn công nếu bệnh thuyên giảm ( hết phù, protein niệu dới 4 mg/kg/giờ ) thìchuyển sang liều duy trì

Liều duy trì: 1 mg/kg/24h hoặc 2 mg/kg/24h cách nhật trong vòng 6-8tuần rồi ngừng điều trị

 Nếu sau 4 tuần điều trị, protein niệu vẫn còn thì dùng: prednisolon 2 mg/kg cách nhậttrong 4 tuần hoặc Methylprednisolon 30 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 1 giê, 3 lần trong mộttuần Nếu không thuyên giảm, chuyển sang phác đồ kháng corticoid

 Nếu có biểu hiện nhiễm độc steroid thì thay bằng nhóm alkylant:

+ Endoxan 2,5 mg/kg/24h uống hàng ngày hoặc 12 – 15 mg/kg truyền tĩnh mạch, haingày một liệu trình Tổng liều không quá 150 mg/kg cho cả đợt điều trị

+ Có thể chọn Chlorambucil 0,2 mg/kg/24h uống hàng ngày, không quá 8mg/kg cho cảđợt điều trị.

Nhóm Alkylant dùng đơn độc hay phối hợp với prednisolon liều1mg/kg/24h

Trong quá trình điều trị phải theo dõi công thức bạch cầu, tiểu cầu,creatinin máu NÕu BC < 2 G/lít, TC < 50 G/lít, creatinin tăng thì phải ngừngthuốc

 Điều trị thể kháng corticoid

Hội chứng thận h thể kháng corticoid là khi đã điều trị bằngprednisolon liều tấn công trong 4 tuần liền và tiếp theo 3 liều bonus(30mg/kg) trong 1 tuần mà bệnh không thuyên giảm (protein niệu ≥ 50mg/kg/24h)

đối với thể này việc điều trị gặp nhiều khó khăn và cha có phác đồ điều trị cụthể Có thể điều trị phối hợp corticoid với levamisolon 2,5 mg/kg mỗi tuần 2lần trong 6 – 9 tháng

 Dùng mét số thuốc chống viêm không đặc hiệu nh indometacin

 Phối hợp corticoid với thuốc giảm miễn dịch khác nh Cyclophosphamid 2,5 mg/kg/24hhoặc Cylosporin A 5 – 6 mg/kg/24h trong vòng 2 – 3 tháng

 Sử dông methylprednisolon liều cao truyền tĩnh mạch liều 30 mg/kg Với phác đồ này

đã điều trị cho 42 bệnh nhân đợc chẩn đoán kháng steroid thấy có 33,33% thuyên giảm hoàntoàn, 30,95% thuyên giảm một phần, còn lại là không thuyên giảm[15]

Sử dông khi Albumin máu giảm dới 10 g/lít, có nguy cơ gây giảm khối lợngtuần hoàn Bệnh nhân phù to và nhiều, điều trị thuyên giảm chậm và không cósuy thận nặng Liều 10 – 20 mg/kg.

 Kháng sinh

Do bệnh nhân hội chứng thận h có khả năng đề kháng kém, mặt khác các nhiễmkhuẩn mũi, họng làm bệnh dễ tái phát nên cần phát hiện và điều trị các ổ nhiễmkhuẩn tiềm tàng hoặc bội nhiễm để điều trị kịp thời

 Các điều trị khác

Mục đích nhằm phối hợp điều trị và hạn chế các tác dụng phụ của thuốc nh:

 Vitamin D2: 500 – 1000 đơn vị/ ngày

 Canci clorua 0,5 – 1 g/ngày

 Kali clorua 0,5 – 1 g/ ngày

 Các yếu tố vi lợng nh sắt, đồng

 Thuốc hạ huyết áp: thờng dùng nhóm ức chế men chuyển ( Renitec)

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CøU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CøU

Tất cả các bệnh nhân đợc chẩn đoán xác định là hội chứng thận h tiênphát lần đầu từ trên 3 tháng tuổi đến 15 tuổi (để loại trừ với hội chứng thận hbẩm sinh), đợc chẩn đoán và điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai trong 3năm từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 12 năm 2009

 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Tất cả bệnh nhân đợc chẩn đoán hội chứng thận h tiên phát theo tiêuchuẩn của ISKDC ( International study of Kidney diseases in Children)

+ Protein niệu ³ 50 mg/ kg /24h

+ Albumin máu £ 25 g/ lít

+ Không tìm đợc các nguyên nhân rõ rệt

 Mỗi bệnh nhân đợc làm một bệnh án thống nhất Đối với bệnh nhân có nhiều đợt phátbệnh trong vòng 3 năm nghiên cứu thì chỉ chọn một đợt bệnh điển hình nhất

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CøU

Đề tài đợc nghiên cứu theo phơng pháp hồi cứu dựa vào các bệnh án cósẵn trong kho dữ liệu của bệnh viện Bạch Mai

Các thông số nghiên cứu trong đề tài bao gồm:

 Đặc điểm dịch tễ học:

+ Tuổi mắc bệnh, giới mắc bệnh

 Phân loại:

Hội chứng thận h tiên phát đợc phân loại thành 2 thể:

+ Hội chứng thận h tiên phát thể đơn thuần: bệnh nhân có đầy đủ các tiêu chuẩn để chẩnđoán xác định hội chứng thận h tiên phát mà không có các dấu hiệu của viêm thận:

 Hồng cầu niệu đại thể hoặc vi thể (≥ 2+)

 Tăng huyết áp: dựa theo bảng tăng huyết áp theo tuổi của WHO năm1977:

Tuổi Huyết áp tâm thu

 Phù nhẹ: Lâm sàng có phù và cân nặng tăng < 5 % trọng lợng cơ thể

 Phù vừa: Lâm sàng có phù và cân nặng tăng từ 5% - 20% trọng lợng cơthể

 Phù nặng: cân nặng tăng trên 20% trọng lợng cơ thể có thể kèm theo tràndịch đa màng nh màng phổi, màng bụng, màng tinh hoàn ở trẻ trai hay môilớn ở trẻ gái

Bệnh nhân đợc coi là hết phù khi không có biểu hiện phù trên lâm sàng.+ Đánh giá lợng nớc tiểu khi vào viện:

Lợng nớc tiểu bình thờng ở trẻ trên 1 tuổi đợc tính theo công thức:

Sè ml nớc tiểu 24h = 600 + 100( n – 1 ) (ml)

% phï = c©n nÆng khi vµo viÖn- c©n nÆng khi hÕt phï

c©n nÆng khi hÕt phï

Ở trẻ lớn số lợng nớc tiểu bình thờng ³ 1200 ml.

 Tiểu giảm khi sè lợng nớc tiểu < số lợng nớc tiểu bình thờng

 Thiểu niệu: số lợng nớc tiểu < 0,5 ml/ kg/ giê

 Vô niệu: số lợng nớc tiểu < 100 ml/ 24h

 Cận lâm sàng:

Định lợng protein niệu 24h, hồng cầu niệu, protein máu và albuminmáu So sánh các thông số trên giữa hai nhóm HCTHTP thể đơn thuần và thểkết hợp

 Đánh giá tiến triển của đợt điều trị:

+ Đánh giá số ngày bệnh nhân hết phù, số ngày nớc tiểu trở về trạng thái bình thờng+ Dựa vào lâm sàng và định lợng protein niệu 24giờ để đánh giá mức độ đáp ứng củabệnh nhân:

+ Đáp ứng hoàn toàn: sau thời gian điều trị bệnh nhân hết phù, protein niệu trở về âm tính.+ Đáp ứng một phần: bệnh nhân hết phù, protein niệu vẫn còn nhng < 50 mg/ kg/ 24giê.+ Đáp ứng kém: bệnh nhân sau đợt điều trị protein niệu vẫn còn ở mức cao ³ 50 mg/ kg/24giê

 Đánh giá một số biến chứng của hội chứng thận h tiên phát :

+ Biến chứng nhiễm khuẩn: viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phúcmạc tiên phát

+ Biến chứng suy thận: ure, creatin tăng

+ Biến chứng rối loạn điện giải: Hạ Natri, Hạ Kali

+ Biến chứng do sử dụng thuốc nh hội chứng Cushing

2.3 PHƯƠNG PHÁP SỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu sau khi thu thập đợc xử lý bằng phần mềm SPSS 15.0

Từ số liệu đã cho tính tỷ lệ %, giá trị trung bình của từng đặc tínhnghiên cứu, sau đó so sánh giữa các nhóm, giữa trớc điều trị và sau điều trị,

sử dụng thuật toán Khi bình phơng (λ2) và t-test

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CøU

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC

Trong 3 năm nghiên cứu từ 2007 – 2009 có 185 bệnh nhi đợc chẩn đoán HCTH trong đó có 64 bệnh nhi đợc chẩn đoán HCTHTP theo tiêu chuẩnISDKC

3.1.1 Phân bè theo thể lâm sàng

Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo các thể lâm sàng

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới mắc bệnh HCTHTPNhận xét:

Trong tổng số 64 bệnh nhân đợc nghiên cứu thì tỷ lệ trẻ trai bị bệnhnhiều hơn trẻ gái Tỷ lệ trẻ trai bị bệnh là 64,1% trong đó trẻ gái bị bệnh chỉ

có 35,9% Nh vậy tỷ lệ trai/ gái là 1,6/ 1 Không có sự khác biệt về tỷ lệ giớimắc bệnh giữa hai nhóm HCTHTP thể đơn thuần và nhóm HCTHTP thể kếthợp (P > 0,05)

Trong nhóm HCTHTP thể kết hợp tuổi mắc bệnh cao hơn so với nhómthể đơn thuần Tuổi mắc bệnh chủ yếu của nhóm này là trên 11 tuổi, chiếm

92,9% tổng số bệnh nhân của nhóm Trẻ nhỏ nhất mắc HCTHTP thể kết hợptrong nghiên cứu là 7 tuổi Tuổi mắc bệnh trung bình là 12,86 ± 2,21 tuổi.

Trong nhóm HCTHTP thể đơn thuần, trẻ mắc bệnh có tuổi dao động từ

3 đến 15 tuổi Tuy nhiên tỷ lệ trẻ từ 10 tuổi trở lên cũng cao hơn so với trẻ dới

10 tuổi Tuổi mắc bệnh trung bình của thể này là 11,40 ± 3,48 tuổi

HCTHTP thÓ kÕt hîp

Phï nÆng Phï võa Phï nhÑ Kh«ng phï

Biểu đồ 3.4: Phân loại mức độ phù của HCTHTP theo các thể lâm sàngNhận xét:

Trong sè 64 bệnh nhân vào viện, có 56 bệnh nhân có biểu hiện phù ởcác mức độ khác nhau chiếm 87,5% Trong số đó chủ yếu là mức độ phù vừachiếm 50%, phù nặng chiếm 20,3% và phù nhẹ chiếm 17,2% Có 12,5% bệnhnhân không có biểu hiện phù trên lâm sàng.

3.2.2 Sè lợng nớc tiểu khi vào viện

Bảng 3.5: Đánh giá số lợng nớc tiểu khi vào viện

Sè lợng nớc tiểu

HCTHTP thểđơn thuần

Biểu đồ 3.5: Phân bố lợng nớc tiểu khi vào viện Nhận xét:

Hầu hết bệnh nhi vào viện trong tình trạng nớc tiểu bình thờng hoặcgiảm nhẹ (chiếm tổng số 87,5% bệnh nhân) Có 6 bệnh nhân thiểu niệu chiếm9,4% và chỉ có 2 bệnh nhân vô niệu chiếm 3,1% tổng số bệnh nhân.

3.3 CẬN LÂM SÀNG LÚC VÀO VIỆN

Tính riêng trong nhóm HCTHTP thể đơn thuần tỷ lệ này lần lợt là 78%

và 22% Trong nhóm HCTHTP thể kết hợp tỷ lệ này là 85,7% và 14,3%.Không có sự khác biệt thật có ý nghĩa thống kê giữa 2 thể lâm sàng (P >0,05)

3.3.2 Protein niệu 24h trung bình

Bảng 3.8: Protein niệu 24h trung bình theo thể lâm sàng

Thể lâm sàng N Protein niệu 24h

(mg/kg/24h) PHCTHTP thể đơn thuần 50 241,67 ± 180,56

> 0,05HCTHTP thể kết hợp 14 177,78 ± 81,68

Nhận xét:

Tất cả các bệnh nhi bị bệnh khi vào viện đều có lợng protein niệu rấtcao Protein niệu cao nhất là 864 mg/kg/24h, thấp nhất là 57,52 mg/kg/24h,trung bình là 227,69 ± 165,65 mg/kg/24h

Protein niệu trung bình của nhóm HCTHTP thể đơn thuần là 241,67 ±180,56; của nhóm HCTHTP thể kết hợp là 177,78 ± 81,68 mg/kg/24h Sựkhác biệt không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05)

Nhận xét:

Trong tổng số 64 bệnh nhi vào viện thấy nồng độ protein máu rất giảm

so với giá trị bình thờng Bệnh nhi có lợng protein máu cao nhất là 61,1 g/lít,thấp nhất là 36,5 g/lít Protein máu trung bình là 49,52 ± 5,3 g/lít, trong đóHCTHTP thể đơn thuần là 49,34 ± 5,03 g/lít còn của HCTHTP thể kết hợp là50,79 ± 6,51 g/lít Không thấy có sự khác biệt về protein máu giữa nhóm thểđơn thuần và nhóm thể kết hợp (P > 0,05)