ĐẶC điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG u NGUYÊN bào THẬN ở TRẺ EM

bệnh nhân có u xơ thần kinhneurofibromatosis nhng không có bằng chứng chothấy trẻ em bị u xơ thần kinh có nguy cơ bị u nguyên bào thận cao hơn các trẻkhác.Cha có các bằng chứng cho thấy

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ MÔN NHI

CHUYÊN ĐỀ KHOA UNG BƯỚU

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

U NGUYÊN BÀO THẬN Ở TRẺ EM

Học viên : Phạm Thị Hương

HÀ NỘI – 2016

ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

TỔNG QUAN 2

1 Dịch tễ học u nguyên bào thận 2

2 Gen và sinh học phân tử trong u nguyên bào thận 3

3 Bệnh học u nguyên bào thận 5

4 Đặc điểm lâm sàng u nguyên bào thận 8

5 Triệu chúng lâm sàng 12

6 Chẩn đoán u nguyên bào thận 16

7 Điều trị u nguyên bào thận 17

8 Các biến chứng và tác dụng phụ do điều trị 19

9 Tái phát trong u nguyên bào thận 21

10 Tiên lượng và hướng nghiên cứu tiếp của u nguyên bào thận 22

U nguyên bào thận phát sinh từ nguyên bào hậu thận nguyên thuỷ, do cácdòng tế bào mầm, tế bào đệm và tế bào biểu mô với các tỉ lệ khác nhau tạothành Trớc đây, cũng nh các loại ung th khác tất cả bệnh nhân có u nguyên bàothận đều tử vong.

Khối u thận cú thể được phỏt hiện tỡnh cờ trờn siờu õm hoặc cắt lớp vi tớnh,Tam chứng cổ điển trong u nguyờn bào thận đú là: Đỏi mỏu, Đau bụng và u vựngmạn sườn Nhưng triệu chứng đỏi mỏu là hay gặp nhất cú thể chiếm (50%), đaulưng, sờ thấy khối, sốt dai dẳng hoặc những dấu hiệu do u thận đó di căn

Chụp cắt lớp vi tớnh là kỹ thuật để xỏc định, siờu õm là phương tiện phỏthiện thụng dụng đối với những khối ở thận Đỏnh giỏ lan rộng của u phải cầncắt lớp vi tớnh niệu đồ tĩnh mạch chỉ để khỏm xột đường dẫn niệu bị xõm lấn,nhưng chỉ cần chụp 1 - 2 phim ngay sau chụp cắt lớp vi tớnh cú tiờm cản quang(postscanner) Cộng hưởng từ được dành cho những bệnh nhõn dị ứng iode,xem xột kộn xuất huyết, đỏnh giỏ xõm lấn tĩnh mạch, phần lớn những u nhỏ < 3

cm (trong đú 20 % là lành tớnh),

Việc phát triển nghiên cứu lõm sàng và cận lõm sàng trong u nguyờn bàothận giỳp cho chẩn đoỏn sớm và cho kết quả điều trị tốt hơn Vỡ vậy em tiếnhành nghiờn cứu chuyờn đề:

Đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng u nguyờn bào thận ở trẻ em

Với mục tiờu :

Tỡm hiểu triệu chứng lõm sàng và cận lõm sàng trong u nguyờn bào thận ở trẻ em

TỔNG QUAN

15 tuổi là 8,1/1.000.000 trẻ [6],[9] ở một số nơi khác trên thế giới tỉ lệ mới mắchàng năm có khác biệt, nh Đài loan 2,9/1000.000 trẻ [10].

ở Mỹ những thống kê trớc đây cho thấy tỉ lệ trai / gái với u của một thận

là 0,92/1,0 và với u cả hai thận là 0,6/1,0 [30], ở Đài loan là 1,04/1,0 [10] Cácthống kê gần đây cho thấy không có sự khác biệt về giới đối với u nguyên bàothận[6],[7],[11] ở trẻ trai khối u thờng đợc chẩn đoán sớm hơn trẻ gái với tuổitrung bình lúc chẩn đoán tơng ứng là 41,5 tháng và 46,9 tháng Tuổi trung bìnhlúc chẩn đoán đối với u ở cả hai thận là 29,5tháng ở trẻ trai và 32,6 tháng ở trẻgái [9] Tuy vậy các nghiên cứu đợc công bố trong thời gian gần đây không nhắc

đến sự khác biệt về tuổi khi đợc chẩn đoán giữa 2 giới U nguyên bào thận thờng

đợc phát hiện nhiều nhất ở lứa tuổi 2-5 tuổi, 98% bệnh nhân đợc chẩn đoán trớc

10 tuổi [12] U nguyên bào thận ít gặp hơn ở trẻ trên 10 tuổi hoặc dới 6 tháng.Dới 6 tháng tuổi thờng gặp nhất là u trung bì thận [11] còn trên 10 tuổi thờnggặp các ung th khác của thận ở Việt nam cha có thống kê chính xác, u nguyênbào thận chiếm 5,1% số bệnh nhân vào Bệnh viện Nhi Trung ơng trong 5 năm1991-1995 [13], đợc chẩn đoán ở giai đoạn muộn hơn các nghiên cứu khác vàtuổi trung bình là 4,3 tuổi (52 tháng) [13]

Trẻ em có u nguyên bào thận có thể có các dị tật khác kèm theo nh không

có mống mắt, phì đại nửa ngời, ẩn tinh hoàn và lỗ đái lệch thấp Trẻ em bị lỡngtính giả hoặc bệnh thận (viêm cầu thận hoặc hội chứng thận h) khi bị bệnh unguyên bào thận có thể có hội chứng Denys- Drash Hội chứng này liên quan

đến đột biến của cùng một đoạn nhiễm sắc thể nh trong hội chứng WAGR (unguyên bào thận, không có mống mắt, dị tật đờng sinh dục tiết niệu, chậm pháttriển tinh thần) Phì đại nửa ngời có thể xuất hiện nh một dị tật độc lập hoặc làmột phần của hội chứng Beckwith-Wiedemann, bao gồm: lỡi to,thoát vị rốn vàcác phủ tạng to U nguyên bào thận còn đợc phát hiện ở các bệnh nhân có cáchội chứng phát triển quá mức khác nh Perlman, Soto Ngoài ra u nguyên bàothận còn có ở các bệnh nhân với hội chứng không ổn định về gen: Hội chứngBloom [9] Mặc dù có một số trờng hợp u nguyên bào thận đợc phát hiện ở các

bệnh nhân có u xơ thần kinh(neurofibromatosis) nhng không có bằng chứng chothấy trẻ em bị u xơ thần kinh có nguy cơ bị u nguyên bào thận cao hơn các trẻkhác.

Cha có các bằng chứng cho thấy môi trờng sống của cha mẹ ảnh hởng đếnviệc phát sinh u nguyên bào thận ở con cái Đã có nhiều nghiên cứu đối chứng

về dịch tễ nhng cha có nghiên cứu nào cho thấy có mối liên hệ có ý nghĩa thống

kê Một số báo cáo trớc đây nói về việc tuổi của mẹ cao khi sinh con, mẹ uốngnhiều nớc trà, hút thuốc hoặc có cao huyết áp trong khi mang thai [9],[14] cóliên quan đến u nguyên bào thận ở con đã không đợc khẳng định ở các nghiêncứu theo dõi dọc lớn sau đó [6], [7]

2 Gen và sinh học phõn tử trong u nguyờn bào thận

Từ đầu những năm 70 của thế kỷ trớc đã có đề xuất nghiên cứu về gen vàtính chất di truyền của u nguyên bào thận Dựa trên phân tích thống kê về tuổikhi phát hiện bệnh của u nguyên bào thận một bên và hai bên, giả thiết “hai sựviệc” (“two event”- giả thiết này đầu tiên đợc Knudson đa ra để giải thích cho cơchế bệnh sinh của u nguyên bào võng mạc) cho rằng tất cả các u nguyên bàothận là hậu quả của hai lần đột biến Cơ sở để đặt giả thiết về việc phát triển của

u nguyên bào thận liên quan đến gen và tính di truyền là một số báo cáo riêng lẻcho thấy một số gia đình có nhiều ngời có u nguyên bào thận, 1,5%-2% cácbệnh nhân u nguyên bào thận có tiền sử gia đình về bệnh này (có 1 hoặc nhiềungời thân trong gia đình cũng mắc bệnh) Những ngời thờng mắc là anh chị emruột hoặc anh chị em họ, bố mẹ ít gặp hơn.Tỉ lệ bị u nguyên bào thận cả hai thậncủa những bệnh nhân có tiền sử gia đình cao hơn; nhng tuổi lúc đợc chẩn đoáncủa các bệnh nhân có tiền sử gia đình thấp hơn có ý nghĩa so với các bệnh nhân

có u nguyên bào thận không có tiền sử gia đình Giả thiết đợc đặt ra là u nguyênbào thận phát triển đợc là do hậu quả đột biến gen Nếu đột biến xảy ra trớc khihợp tử đợc hình thành ngời bị bệnh có nhiều khả năng có nhiều khối u Đột biếnxảy ra sau khi hợp tử đợc hình thành là dạng có 2 đột biến thân trong một tế bàonên bệnh nhân thờng có một khối u [9] Gen liên quan đến u nguyên bào thận đ-

ợc phát hiện sau nghiên cứu trên 11 bệnh nhân có hội chứng WAGR u Wilms,không có mống mắt, dị tật đờng tiết niệu, chậm phát triển tinh thần) Các bệnhnhân này có mất đoạn gen ở vị trí 13 cánh ngắn nhiễm sắc thể 11: 11p13 Gennày đợc đặt tên là WT1 và đợc xác định vai trò là ức chế phát triển u nguyên bàothận do các nguyên nhân sau: mất đặc trng một phần hoặc toàn bộ WT1 ở một

số bệnh nhân có u nguyên bào thận; đột biến WT1 ở các bệnh nhân có u nguyênbào thận hai bên; các đột biến thân (somatic mutations) đồng nhất ở các bệnh

nhân có u nguyên bào thận hai bên không có tính gia đình[9], [15] Sau đó gennày cũng đợc tìm thấy ở các bệnh nhân hội chứng Denys-Drash Ngời ta cũng đãxác định gen WT1 là tác nhân của 2 hội chứng WARG và Denys-Drash, nhữngbệnh nhân của 2 hội chứng này có nguy cơ bị u nguyên bào thận cao: vớiWARG là trên 30% còn với Denys-Drash là 95% [6] Nhiều nghiên cứu đã đợctiến hành nhằm xác định xem những trờng hợp u nguyên bào thận không có các

dị tật bẩm sinh đặc trng (các hội chứng Beckwith-Wiedemann, Denys-Drash,WARG ) có đột biến gen không với mục đích xác định nguy cơ ở thế hệ sau.Tuy vậy kết quả cho thấy ở những bệnh nhân u nguyên bào thận không kèm theocác hội chứng đặc trng (nonsyndromyc Wilm’s tumor) tỉ lệ đột biến thân củagen WT1 thấp (tần suất 2,1%) Giả thiết đa ra là những cá thể mang đột biến gennhng không có dị tật thờng đợc chẩn đoán ở tuổi sớm hơn, về mô bệnh học có uthế của dòng tế bào đệm, hay u thận ở cả 2 bên đã không đợc khẳng định ởnhững nghiên cứu về gen tiếp theo [22]

Gen tiếp theo đợc phát hiện là WT2 dựa trên các nghiên cứu về gen củacác bệnh nhân hội chứng Beckwith-Wiedemann Gen WT2 nằm ở vị trí 11p15[22] Khoảng 5-10% bệnh nhân hội chứng Beckwith-Wiedemann có u nguyênbào thận, đợc phát hiện mất tính dị hợp tử (Heterozygosity) của đoạn gen WT2.Với các trờng hợp bệnh nhân có tiền sử gia đình các nghiên cứu về gen cũng đãxác định đợc 2 gen: FWT1 ở vị trí 17q12-q21 và FWT2 ở vị trí 19q13.4 Vai tròcủa WT1 trong các trờng hợp u nguyên bào thận có tiền sử gia đình không đợckhẳng định cũng nh mối liên hệ giữa WT1 và các gen FWT1, FWT [25]

Các nghiên cứu khác cũng đã xác định đợc việc mất đoạn của cánh dàinhiễm sắc thể 22 liên qua chặt chẽ đến tiên lợng xấu của u nguyên bào thận[10],[22]

Ngoài ra một số nghiên cứu cũng gợi ý mối liên quan đến gen ức chế ung

th p53 ( nằm trên nhiễm sắc thể 17: 17p13); do có mối liên quan giữa đột biếncủa gen này với mô bệnh học thể không thuận lợi(86%) cao hơn hẳn thể thuậnlợi(0,8%) của u nguyên bào thận nên có thể gen này liên quan đến việc tạo radạng mô bệnh học không thuận lợi [30]

Một số nghiên cứu gần đây cho thấy sự liên quan giữa u nguyên bào thận

và biến đổi nhiễm sắc thể 1, 7, 14,16 : mất đoạn ở cánh ngắn của nhiễm sắc thể

1, cánh dài của nhiễm sắc thể 11,16 và thêm đoạn ở cánh dài nhiễm sắc thể 1[48], [60] Tuy vậy vai trò trong bệnh sinh hay tiên lợng của những biến đổi nàycha đợc khẳng định rõ ràng

Hiện tại các nghiên cứu về gen và di truyền của u nguyên bào thận tậptrung vào việc xác định khả năng di truyền cho thế hệ sau, cơ chế gây bệnh vàmức độ liên quan đến tiên lợng bệnh của các biến đổi gen, nhiễm sắc thể.

3 Bệnh học u nguyờn bào thận

U nguyên bào thận đợc biết đến từ thế kỷ 18, và sau đó cũng có cácnghiên cứu đợc công bố tuy vậy nghiên cứu của Max Wilms, bác sĩ phẫu thuậtngời Đức, mô tả u nguyên bào thận đợc công bố vào năm 1899 đợc coi là kinh

điển [17], [30] U nguyên bào thận đặc trng bởi sự đa dạng về mô học và cónhiều dạng tế bào và mô Cho đến năm 1975 đã có ít nhất 85 tên gọi cho bệnhnày đợc dùng trong y văn Hiện nay hai tên gọi u nguyên bào thận và u Wilms đ-

ợc sử dụng trên toàn thế giới

U nguyên bào thận đợc cho là phát sinh từ nguyên bào hậu thận nguyênthuỷ Ngoài các mô và tế bào của thận phát triển bình thờng, khối u còn cónhững mô không có trong hậu thận nh cơ thân, sụn và biểu mô vẩy [30]

U nguyên bào thận đợc phân loại làm 2 nhóm: thuận lợi và không thuậnlợi do kết quả điều trị tốt của nhóm mô bệnh học thuận lợi [30],[37],[42]

Không thuận lợi: còn gọi là u nguyên bào thận bất sản (anaplastic Wilmstumor) chiếm tỉ lệ khoảng 4,5% -5%, có đặc trng mô bệnh học là sự có mặt củacác nhân khổng lồ đa bội, với các tiêu chuẩn sau: (1) nhân có đờng kính to hơnnhân của các tế bào xung quanh ít nhất 3 lần và (2) có hình ảnh phân bào đa bộihoặc đa cực [30],[42]

Hiện tợng bất sản có thể xảy ra ở bất cứ dòng tế bào nào trong 3 dòng nóitrên Khi không có hình ảnh bất sản thì khối u sẽ đợc phân loại mô bệnh họcthuận lợi

Trong một số trờng hợp mô bệnh học thuận lợi có thể thấy hình ảnh nhân

tế bào lớn nhng không có hình ảnh phân bào đa bội hoặc đa cực và cần tránhnhầm lẫn với hình ảnh bất sản

Tỉ lệ bất sản có thay đổi theo tuổi của bệnh nhân: hiếm gặp dới 2 tuổi và tănglên đến 13% ở trẻ trên 5 tuổi Hiện tợng bất sản gặp nhiều ở trẻ em Mỹ da đen hơntrẻ em da trắng và có liên quan đến sự đột biến của gen p53 [42] Hiện tợng bất sản

đợc chia làm 2 loại: khu trú và lan toả Bất sản khu trú là khi thấy các hình ảnh bấtsản nằm trong phạm vi khối u, đợc bao quanh ở mọi phía, rõ ràng bằng tổ chức môkhông bất sản Bất sản lan toả là khi thấy hình ảnh bất sản ở ngoài khối u tiên phát,

ở nhiều mẫu sinh thiết khác nhau, hình ảnh bất sản khác nhau ở các vị trí khác nhautrong khối u hoặc không đợc bao quanh bằng tổ chức mô không bất sản.Việc phân

chia này có ý nghĩa tiên lợng vì tuy cùng có tiên lợng xấu do đáp ứng kém với hoáchất, bất sản lan toả có tiên lợng xấu hơn [42].

Mảnh phôi sinh thận sót lại (nephrogenic rest): đây là tổn thơng của thận

có thể dẫn đến u nguyên bào thận Về mặt cấu trúc mô bệnh học mảnh phôi sinhthận sót lại bao gồm tổ chức phôi sinh thận tồn tại lâu dài bất thờng, có các đám

tế bào mầm, hình ống hoặc đệm Chỉ có một số nhỏ các tổn thơng này phát triểnthành u nguyên bào thận, đa số sẽ ở dạng không hoạt động hoặc không pháttriển Khi phát hiện mảnh phôi sinh thận còn sót lại ở thận đợc cắt bỏ cùng khối

u cần theo dõi thận còn lại vì có nguy cơ cũng xuất hiện u nguyên bào thận, đặcbiệt là trẻ nhỏ

Hình thái chung:

Đa số u Wilms chỉ có một khối u nhng cũng có một số có nhiều khối utrong thận (6-7%) hoặc u ở cả hai thận (5-6%) Trong số 3442 bệnh nhân củaNhóm nghiên cứu u Wilms quốc gia (NWTSG) của Mỹ có 241 (7%) bị cả haithận vào lúc chẩn đoán hoặc sau đó và 377 (11,8%) có nhiều khối u trong mộtthận [30] Nghiên cứu của Coopes MJ cho thấy có khoảng 1% bệnh nhân unguyên bào thận có khối u một bên thận sau một thời gian có khối u ở thận cònlại, trẻ dới 12 tháng và có mảnh phôi sinh thận còn sót lại có nguy cơ cao hơncác trẻ khác [16] Tỉ lệ bị ung th của hai thận ngang nhau U nguyên bào thậnngoài thận rất hiếm gặp và thờng có ở sau phúc mạc, nằm sát nhng không gắnliền với thận Ngoài ra cũng có thể có ở khung chậu, bẹn, ngực, lng [21],[30]

Hỡnh 1: Hỡnh ảnh đại thể u thận

Khối u thờng có ranh giới rõ ràng và có dạng gần nh hình cầu Đờng ranhgiới với phần nhu mô thận lành đợc tạo bởi vỏ giả trong thận, do các mô thậnbình thờng bị khối u chèn ép, bị thoái hoá Khi đó đờng ranh giới có dạng “chènlấn” Đây là một trong các đặc điểm có thể giúp phân biệt u Wilms với các ukhác ở thận: u trung mô, sarcoma tế bào sáng, u dạng cơ vân và u lympho thận

Trờng hợp ngoại lệ khi khối u đợc tạo bởi các tế bào hậu thận liên kết kém, đờngranh giới có dạng xâm lấn.

Mô học

U nguyên bào thận đặc trng bởi sự đa dạng về mô học Sự đa dạng về tếbào của u nguyên bào thận đợc giải thích bằng khả năng phát triển nguyên thuỷcủa các nguyên bào hậu thận không theo quá trình hình thành thận bình thờng

Về phơng diện tế bào, u nguyên bào thận có 3 dòng tế bào, tế bào đệm và tế bàobiểu mô U nguyên bào thận điển hình bao gồm 3 loại tế bào trên với các tỉ lệkhác nhau nhng không phải lúc nào cũng có đủ cả ba loại tế bào trong một khối

u Trong một số trờng hợp chỉ có 2 (thờng là tế bào mầm và tế bào đệm) và có ờng hợp một dòng tế bào chiếm u thế tuyệt đối hoặc là duy nhất

tr-4 Đặc điểm lõm sàng u nguyờn bào thận

Nhiều nghiên cứu cho thấy u nguyên bào thận không có triệu chứng lâmsàng đặc hiệu [30] U nguyên bào thận thờng đợc phát hiện với các triệu chứng:khối u vùng hố thận, bụng to, đau bụng, đái máu; trong đó việc phát hiện khối u

là phổ biến nhất và nhiều khi là triệu chứng duy nhất Triệu chứng này thờng

đ-ợc phát hiện khi bố mẹ tắm hoặc mặc quần áo cho trẻ, khối u thờng to lênnhanh Các triệu chứng sau ít gặp hơn và không điển hình: trẻ mệt mỏi, kém ăn,

da xanh

Khi thăm khám thờng thấy hố thận bên có khối u đầy, sờ thấy khối u đặc,mặt nhẵn, bờ cong, thờng không đau khi khám Khám lâm sàng phát hiệnkhoảng 25 % bệnh nhân có cao huyết áp [30], 1/3 số trẻ có đau bụng và một số(từ 13-28% phụ thuộc vào bệnh nhân có u thận một bên hay hai bên) có các dịtật bẩm sinh nh không có mống mắt, dị tật sinh dục-tiết niệu ( lỗ đái lệch thấp,

ẩn tinh hoàn) Ngoài ra cũng có khoảng 30% bệnh nhân có đái máu và dới 10%

có rối loạn đông máu

Huyết áp cao ở các bệnh nhân u nguyên bào thận do tăng hoạt động củarenin Biểu hiện thiếu máu thờng nhẹ vì đa số bệnh nhân có thiếu máu nhẹ khóphát hiện trên lâm sàng [30] Tuỳ theo mức độ phát triển của khối u mà các biểuhiện lâm sàng có khác nhau, trong các trờng hợp di căn xa, ở giai đoạn muộn cócác biểu hiện lâm sàng rối loạn chức năng của các cơ quan bị di căn: gan, phổi Trong trờng hợp di căn phổi nhiều khi khó phát hiện trên lâm sàng vì ít ảnh h-ởng đến chức năng hô hấp, khi di căn nhiều có thể thấy biểu hiện giảm thôngkhí phổi Các trờng hợp di căn gan có biểu hiện làm giảm chức năng gan: mengan tăng, có thể làm rối loạn đông máu

Đa số u Wilms có màu xám hoặc nâu nhạt khi phẫu thuật Hình ảnh canxihoá thờng rất hiếm, có thể gặp nhiều hình ảnh chảy máu hoặc hoại tử trong khối

u Nang trong u cũng thờng gặp và là hình thái chính trong một số trờng hợp.Các khối u có tế bào đệm chiếm u thế thờng có mật độ chắc và hơi cứng còntrong đa số các trờng hợp khác khối u thờng mềm và có thể vỡ đợc Đặc điểmnày chính là một trong các nguyên nhân gây di căn tại chỗ khi khối u bị vỡ trớchoặc trong khi phẫu thuật

U nguyên bào thận cũng còn gặp ở các trờng hợp thận hình móng ngựavới tỉ lệ cao hơn so với các trờng hợp bình thờng (0,48%) Những trờng hợp nàynhiều khi không chẩn đoán đợc bằng lâm sàng trớc phẫu thuật Các trờng hợpnày cần đợc phẫu thuật và điều trị bảo tồn để tránh phải ghép thận

U nguyên bào thận đợc phân giai đoạn dựa vào mức độ phát triển và dicăn của khối u Tuỳ vị trí di căn mà có các biểu hiện lâm sàng khác nhau.Di căngần thờng gặp ở các xoang thận, các mạch lympho, và các tổ chức mỡ ở quanhthận Trong các trờng hợp di căn xa (bằng đờng máu) các cơ quan bị di cănnhiều nhất là phổi, hạch xung quanh và gan Trong số bệnh nhân có di căn bằng

đờng máu của Nhóm nghiên cứu u Wilms quốc gia (NWTSG) ở Mỹ có 80%phổi là cơ quan duy nhất bị di căn Gan bị di căn trong 15% trờng hợp (có thểchỉ di căn gan hoặc cả gan và phổi) [30] Các cơ quan bị di căn ít hơn là não,tinh hoàn, buồng trứng, xơng

Các trờng hợp di căn gan, não có tiên lợng xấu hơn nhiều so với di cănphổi

Phân giai đoạn: u nguyên bào thận đợc phân làm 5 giai đoạn Phân giai

đoạn theo NWTSG (Nhóm nghiên cứu u Wilm’s quốc gia – Mỹ), nh sau:

Giai đoạn I: Khối u nằm bên trong thận, có thể cắt bỏ hoàn toàn Vỏ thận

còn nguyên vẹn Các mạch của xoang thận không bị di căn Không tìm thấy các

tế bào ung th ở gần và tại vết cắt

Hỡnh 2: U thận giai đoạn 1 Giai đoạn II: Khối u vợt ra ngoài thận nhng đợc cắt bỏ hoàn toàn Các mạch

của xoang thận mạch máu ngoài nhu mô thận có tế bào ung th Khối u bị vỡ

tr-ớc hoặc trong khi phẫu thuật nhng chỉ dính vào sờn, không dính vào màng bụng.Không tìm thấy các tế bào ung th ở gần và tại vết cắt

Hỡnh 3: U thận giai đoạn 2 Giai đoạn III: Khối u di căn ổ bụng không bằng đờng máu Có các khả

năng sau:

- Hạch bụng , khung chậu bị di căn (hạch rốn thận, quanh động mạch)

- Khối u di căn quá màng bụng

- Khối u di căn vào màng bụng

- Khối u còn lại sau phẫu thuật vi thể hoặc đại thể (tìm thấy các tế bàoung th ở tại vết cắt trên vi thể)

- Khối u không cắt đợc hết do di căn vào các cơ quan quan trọng

- Khối u bị vỡ trớc hoặc trong khi phẫu thuật nhng không chỉ dính vào sờn

Hỡnh4: U thận giai đoạn 3 Giai đoạn IV: Các di căn theo đờng máu: phổi, gan, xơng, não hoặc hạch

ngoài khu vực bụng, hố chậu bị di căn

Hỡnh 5: U thận giai đoạn 4 Giai đoạn V: Khối u có ở cả 2 thận, không phụ thuộc vào việc đối với

từng thận khối u ở giai đoạn nào (ở trong thận hay di căn ngoài thận)

Về nguyên tắc các nhóm nghiên cứu ung th trẻ em khác cũng phân giai

đoạn tơng tự, điểm khác biệt là SIOP (Hội ung th Nhi quốc tế) phân giai đoạn

tr-ớc phẫu thuật và dựa vào chẩn đoán hình ảnh còn NWTSG (Nhóm nghiên cứu uWilm’s quốc gia – Mỹ) phân giai đoạn sau phẫu thuật dựa vào kết quả đánhgiá giải phẫu bệnh, đặc biệt là ở các vị trí nghi ngờ di căn đợc sinh thiết

ở các nớc phát triển khi đợc chẩn đoán khoảng 60% bệnh nhân ở các giai

đoạn sớm (I,II), khoảng 35% bệnh nhân ở giai đoạn II-IV và 5-7 % ở giai đoạn

V [30]

5 Triệu chỳng lõm sàng

Bệnh nhõn mắc ung thư thận thường cú những triệu chứng khỏc nhau,theo thống kờ cú hơn 40% bệnh nhõn mắc u nguyờn bào thận phỏt hiện ra bệnhkhi đi khỏm sức khỏe tổng quỏt Do ở giai đoạn đầu bệnh khụng cú biểu hiện

rừ ràng nờn nhiều trường hợp phỏt hiện ra khi bờnh đó chuyển sang giai đoạncuối, điều trị khú khăn Tuy nhiờn, nếu quan sỏt chỳng ta cú thể thấy một

số triệu chứng ung thư thận giỳp chẩn đoỏn sớm nguy cơ mắc bệnh.Bộ ba cổđiển cho ung thư thận là: Tiểu mỏu, đau bụng và khối u ở vựng hạ sườn Mặc

dự hầu hết bệnh nhõn sẽ khụng cú cả ba triệu chứng Đầy đủ tam chứng: đỏimỏu- đau thắt lưng- sờ thấy khối u thận to chiếm tỷ lệ thấp 10-20% và bệnhcũng ở giai đoạn muộn

* Đỏi ra mỏu

Đõy là triệu chứng phổ biến nhất của ung thư thận Khoảng 50% bệnhnhõn được chẩn đoỏn mắc ung thư thận sẽ cú triệu chứng này Đỏi mỏu khụngphải ở tất cả thời gian

Bệnh nhõn u nguyờn bào thận cú tỡnh trạng đi đỏi ra mỏu, nhưng khụngxuất hiện cảm giỏc đau, dũng nước tiểu cú tớnh ngắt quóng, lẫn mỏu trong nướctiểu Đụi khi mỏu trong nước tiểu cú thể quan sỏt bằng mắt thường nhưng một

số trường hợp cần phải tiến hành cỏc xột nghiệm đơn giản Ung thư thận khiếnmỏu chảy ra nhiều gõy ra hiện tượng một bờn thận bị đau quặn, nguyờn nhõn là

do những cục mỏu động di chuyển trong niệu đạo gõy ra

Đỏi ra mỏu toàn bói đại thể diễn ra tự nhiờn đột ngột 65% - 70% cỏctrường hợp Đỏi mỏu vi thể với phương phỏp xột nghiệm HPF (hight powerfield) tỡm HC trong nước tiểu cú giỏ trị phỏt hiện sớm với cỏc tổn thương thậnung thư thận

Cơ chế hồng cầu trong nước tiểu của u nguyờn bào thận : là cơ chế

khụng do cầu thận: Ở trẻ em đặc biệt là trẻ nhỏ cấu trỳc thành mạch chưa bền