Kết quả chăm sóc, phục hồi chức năng cho người bệnh đột quỵ não sau giai đoạn cấp tại bệnh viện quân y 105 năm 2020 2021

Theo nghiên cứu của tác giả Hoàng Ngọc Thắm tiến hành tại bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk năm 2012 về nhu cầu và thực trạng chăm sóc PHCN cho người bệnh đột quỵ sau giai đoạn cấp, một số

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

ĐỖ THỊ THÚY

KẾT QUẢ CHĂM SÓC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO SAU GIAI ĐOẠN CẤP TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 105 NĂM 2020-2021

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI – 2022

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

ĐỖ THỊ THÚY

MÃ HV: C01572

KẾT QUẢ CHĂM SÓC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO SAU GIAI ĐOẠN CẤP TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 105 NĂM 2020-2021

CHUYÊN NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG

Trong quá trình hoàn thành đề tài này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các Thầy Cô giáo, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình

Trước hết tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đếnGiáo viên hướng dẫn - PGS.TS Đỗ Đào Vũ-Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và động viên tôi hoàn thành đề tài này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau Đại học, các thầy giáo, cô giáo bộ môn Điều dưỡng trường Đại học Thăng Long đã có nhiều công sức đào tạo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và tập thể cán bộ, nhân viên các khoa lâm sàng Bệnh viện Quân Y 105 đã tận tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện tốt nhất có thể

để tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị, các bạn trong lớp Cao học 8 đã động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài nghiên cứu

Sau cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình, những người đồng nghiệp, người bạn thân thiết đã cùng tôi chia sẻ những khó khăn và dành cho tôi những tình cảm, sự chăm sóc quý báu trong suốt quá trình học tập và hoàn thành đề tài này

Hà Nội, tháng 01 năm 2022

Học viên

Đỗ Thị Thúy

Tôi xin cam đoan đề tài luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính bản thân tôi thực hiện, tất cả số liệu trong luận văn này là trung thực,khách quan

và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Học viên

Đỗ Thị Thúy

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về đột quỵ não 3

1.1.1 Giải phẫu hệ mạch máu não 3

1.1.2 Sinh lý mạch máu não 4

1.2 Một số thuật ngữ liên quan đến đột quỵ 5

1.3 Đặc điểm lâm sàng - Cận lâm sàng người bệnh đột quỵ 6

1.3.1 Phân loại, dấu hiệu 6

1.3.2 Đặc điểm lâm sàng 7

1.3.3 Cận lâm sàng 8

1.3.4.Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của Đột quỵ não 8

1.3.5 Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não 9

1.3.6 Biến chứng của đột quỵ 11

1.4 Điều trị và dự phòng đột quỵ não theo Y học hiện đại 12

1.5 Một số học thuyết điều dưỡng ứng dụng trong chăm sóc người bệnh sau đột quỵ 12

1.6.Chăm sóc phục hồi chức năng cho người bệnh đột quỵ sau giai đoạn cấp 19

1.7 Một số nghiên cứu về chăm sóc phục hồi chức năng cho người bệnh đột quỵ sau giai đoạn cấp trên thế giới và tại Việt Nam 24

1.7.1 Trên thế giới 24

1.7.2 Tại Việt Nam 25

1.8 Giới thiệu về bệnh viện Quân Y 105 27

1.8.1 Giới thiệu về bệnh viện 27

1.8.2 Công tác khám chữa bệnh và chất lượng dịch vụ y tế tại Bệnh viện Quân y 105 27

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 29

2.3 Thiết kế nghiên cứu 29

2.4.1 Cỡ mẫu 29

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu 30

2.4.3 Quy trình nghiên cứu 30

2.5 Nội dung nghiên cứu 30

2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu 30

2.5.2 Quy trình thu thập số liệu: 30

2.5.3 Các khái niệm và tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 31

2.5.4 Thang đo và các tiêu chí đánh giá: 32

2.5.5.Các biến số nghiên cứu 35

2.6 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 38

2.7 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 38

2.8 Hạn chế của nghiên cứu 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 40

3.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh đột quỵ não 45

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng của người bệnh đột quỵ não 45

3.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng của người bệnh đột quỵ não 47

3.3 Kết quả chăm sóc người bệnh đột quỵ não và một số yếu tố liên quan 48

3.3.1 Kết quả chăm sóc người bệnh đột quỵ não 48

3.3.2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc NB mổ nội soi UTY 52

Chương 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 57

4.1.1 Đặc điểm tuối và giới của ĐTNC 57

4.1.2 Nghề nghiệp trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 58

4.1.3 Nơi sống và hoàn cảnh sống 59

4.1.4 Thói quen và yếu tố nguy cơ kèm theo của đối tượng 60

4.1.5 Số lần đột quỵ của người bệnh 62

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh đột quỵ não 62

4.2.1 Triệu chứng lâm sàng của người bệnh đột quỵ não 62

4.2.2 Đặc điểm về dấu hiệu sinh tồn của người bệnh 65

4.2.3 Đặc điểm về cận lâm sàng của người bệnh 65

4.3.1 Hoạt động chăm sóc 65

4.3.2 Mức độ hài lòng của người bệnh về công tác chăm sóc 69

4.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc người bệnh đột quỵ não 69

4.5 Bàn luận về ưu nhược điểm của nghiên cứu 73

KẾT LUẬN 74

KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tổ chức Y tế thế giới Trung học cơ sở

MLQ Mối liên quan

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Bảng quy ước đánh giá mức độ hài lòng 35

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.2 Hoàn cảnh sống của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.3 Chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.4 Thói quen của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.5 Bệnh mắc kèm của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.6 Đặc điểm về dấu hiệu sinh tồn của ĐTNC 45

Bảng 3.7 Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.8 Đánh giá nguy cơ loét của đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.9 Triệu chứng cận lâm sàng của NB đột quỵ não 47

Bảng 3.10 Hoạt động chăm sóc của điều dưỡngvề vệ sinh NB 48

Bảng 3.12 Hoạt động chăm sóc của điều dưỡng về vận động 50

Bảng 3.13 Hoạt động tư vấn, giáo dục sức khỏe cho người bệnh và người nhà 51

Bảng 3.14 Mức độ hài lòng của người bệnh với công tác chăm sóc, PHCN 51

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa đặc điểm chung của NB với KQCS 52

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa hoàn cảnh sống của NB với KQCS 53

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa chỉ số BMI của NB với KQCS 53

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa bảo hiểm y tế với KQCS 53

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa thói quen của NB với KQCS 54

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa bệnh mắc kèm của NB với KQCS 54

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa số lần đột quỵ với KQCS 55

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa hoạt động tư vấn, GDSK với KQCS 55

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa mức độ hài lòng của NB với KQCS 56

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 40

Biểu đồ 3.2 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.3 Nơi ở của đối tượng nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.4 Bảo hiểm y tế của đối tượng nghiên cứu 43

Biểu đồ 3.5 Số lần đột quỵ của đối tượng nghiên cứu 44

Biểu đồ 3.6 Kết quả chăm sóc người bệnh đột quỵ não 52

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ vòng đa giác Willis 4

Hình 1.2 ảnh mẫu co cứng nửa người bên trái ở NB liệt nửa người 7

Hình 1.3: Học thuyết Quy trình điều dưỡng 13

Hình 1.4 Nằm ngửa 20

Hình 1.5 Nằm nghiêng sang bên liệt 20

Hình 1.6 Nằm nghiêng sang bên lành 20

Hình 1.7 Lăn sang bên liệt 20

Hình 1.8 Lăn sang bên lành 21

Hình 1.9 Ngồi dậy từ tư thế nằm ngửa 21

Hình 1.10 Di chuyển từ giường sang xe lăn và ngược lại 21

Hình 1.11 Đứng dậy 21

Hình 1.12 Đi trong thanh song song 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ là một vấn đề lớn của Y học các nước trong nhiều thập kỷ qua Bệnh do nhiều nguyên nhân khác nhau, có thể gây tử vong nhanh chóng hoặc để lại nhiều di chứng nặng nề, đặc biệt là các di chứng về vận động Đó là gánh nặng không chỉ đối với người bệnh, gia đình mà còn ảnh hưởng đến cả cộng đồng và quốc gia của họ Philipe Frogn (Pháp) đã cảnh báo: “Nếu không có chiến dịch phòng chống đích thực về mặt sức khỏe, ta

sẽ tạo ra một cộng đồng những người tàn tật” Do vậy, đây là vấn đề kinh tế -xã hội được nhiều lĩnh vực quan tâm, tìm mọi biện pháp phòng ngừa và điều trị đột quỵ xảy ra [1] Đột quỵ góp phần vào khoảng 6,7 triệu ca tử vong trên thế giới vào năm 2012, theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), tức là khoảng 11,9% trên tổng số các trường hợp tử vong Biểu đồ của Trung tâm phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) cho thấy có gần 130.000 người Mỹ tử vong vì đột quỵ mỗi năm – tức là cứ 4 phút lại có một người chết vì đột quỵ [2] Nghiên cứu tại Anh năm 2014 của tác giả Clarke D.J trên 90 NVYT tham gia vào quá trình PHCN cho NB đột quỵ cho thấyrằng: NVYT đóng vai trò độc lập hoặc là một chuyên gia trong quá trình PHCN của NB[3] Tuy nhiên, kết quả của một số nghiên cứu tại Việt Nam về thực trạng điều dưỡng với công tác CSSKTD cho NB cho thấy: NVYT còn thiếu tính chủ động trong chăm sóc NB, khả năng nhận định và ra quyết định độc lập còn hạn chế, thiếu hướng dẫn và luyện tập PHCN cho NB,… [4], [5], [6] Theo nghiên cứu của tác giả Hoàng Ngọc Thắm tiến hành tại bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk năm 2012 về nhu cầu và thực trạng chăm sóc PHCN cho người bệnh đột quỵ sau giai đoạn cấp, một số nhu cầu quan trọng của NB chưa được NVYT đáp ứng đầy đủ: hơn 90% chưa được hướng dẫn cách cho ăn, uống

để tránh nghẹn, 70% chưa được hướng dẫn vận động tay, chân… Tỷ lệ NVYT còn thiếu kiến thức về chăm sóc PHCN cho NB đột quỵ còn chiếm tới gần 30% [7]

Tại bệnh viện Quân y 105 và một số bệnh viện tại Hà Nội, số lượt NB phải nhập viện điều trị do đột quỵ ngày một tăng [8], [9], [10] Để nâng cao hiệu quả chăm sóc phục hồi chức năng cho người bệnh đột quỵ và kịp thời có những đề xuất, giải pháp phù hợpnhằm giảm thiểu các di chứng giúp họ hòa nhập trở lại cộng đồng một cách

hiệu quả nhất chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kết quả chăm sóc, Phục hồi chức

năng cho người bệnh đột quỵ não sau giai đoạn cấp tại bệnh viện quân y 105 năm 2020- 2021” được tiến hành với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh đột quỵ não sau giai đoạn cấp tại bệnh viện Quân y 105

2 Phân tích kết quả chăm sóc, Phục hồi chức năng và một số yếu tố liên quan đến đối tượng nghiên cứu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về đột quỵ não

1.1.1 Giải phẫu hệ mạch máu não

Não được nuôi dưỡng bởi 4 mạch máu chính xuất phát từ động mạch chủ: hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống thân nền nối với nhau qua đa giác Willis + Động mạch cảnh trong xuất phát từ động mạch cảnh gốc tại xoang cảnh, đi thẳng lên hộp sọ cung cấp máu cho phần lớn hệ bán cầu đại não

Động mạch não trước: nhánh nông tưới máu cho mặt trong vỏ não của thùy trán

và thùy đỉnh Nhánh sâu tưới máu cho phần trước của bao trong, phần đầu của nhân đuôi và nhân bèo xám trong số đó có nhánh động mạch HeuNBer hay động mạch của chảy máu

Động mạch não giữa: nhánh nông ở vỏ não tưới máu cho mặt ngoài bán cầu đại não Nhánh sâu cung cấp máu cho các nhân xám trung ương, bao trong, thể vân, và đồi thị trong đó có động mạch Charcot (hay động mạch chảy máu não) dễ bị vỡ do tăng huyết áp hoặc xơ vữa động mạch

Động mạch mạc trước: nhánh nông cung cấp máu cho vỏ não, nhánh sâu tưới máu cho hạnh nhân, hồi hải mã, nhân đuôi, đám rối mạc mạch trước của sừng thái dương não thất bên

+ Động mạch đốt sống thân nền: xuất phát từ đoạn đầu của động mạch dưới đòn

đi lên trong các lỗ của mỏm ngang từ C1 đến C6 chui vào lỗ chẩm đến bờ dưới của cầu não nhập với động mạch cùng tên bên đối diện tạo thành động mạch thân nền Động mạch thân nền nằm ở rãnh giữa cầu não, lên khỏi cầu não cho hai nhánh tận là động mạch não cấp máu cho mặt dưới bán cầu đại não và khu vực gian não Động mạch não sau, nhánh nông cấp máu cho mặt trong và dưới thùy thái dương, thùy hải

mã, phần giữa thùy chẩm, cực chẩm; nhánh sâu cấp máu cho 2/3 sau của đồi thị, màng mạch thành bên của não thất III, não thất bên, nhân nhạt, nhân đỏ, thể dưới đồi, tuyến tùng, củ não sinh tư và phần giữa của thể gối [11]

Đa giác Willis là vòng nối thông hệ động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống thân nền được cấu tạo bởi hai động mạch não trước, hai động mạch thông sau, hai động mạch não sau và hai động mạch thông trước Đa giác Willis nằm dưới nền sọ

có tác dụng điều hòa lưu lượng dòng máu lên não [11], [12], [13]

Hình 1.1 Sơ đồ vòng đa giác Willis

(Frank H Netter, MD (2008), ATLAS giải phẫu người)

1.1.2 Sinh lý mạch máu não

Bộ máy tuần hoàn gồm tim và hệ thống mạch có chức năng tưới máu liên tục cho tất cả các tế bào, cung cấp đầy đủ các chất để tế bào hoạt động và đào thải các sản phẩm chuyển hoá

Bình thường: tim đập 70-80 lần trong một phút, mỗi lần bóp (gọi là cung lượng tim) bơm ra 60-70 ml máu, mỗi phút bơm ra khoảng 4,5-5 lít máu (gọi là lưu lượng), thời gian máu chảy trong một vòng tuần hoàn khoảng 1 phút

Trong sinh lý cũng như bệnh lý, hoạt động của tim và mạch luôn ảnh hưởng đến nhau

và liên quan chặt chẽ với nhau Suy giảm chức năng hoạt động của tim có thể là hậu quả, nhưng cũng có thể là nguyên nhân gây rối loạn hoạt động mạch hoặc ngược lại + Theo Ingvar và cộng sự (1965), lưu lượng tuần hoàn não trung bình ở người lớn là 49,8 ml ± 5,4 ml/100 gam não trong một phút Có sự khác biệt lớn giữa lưu lượng tuần hoàn của chất xám (79,7 ml ± 10,7/100 gam não/ phút), trong chất trắng là 20,5±2,5ml/100g năo /phút

+ Theo hiệu ứng Bayliss, ở người bình thường lưu lượng máu lên năo luôn hằng định khoảng 55ml/100g năo/phút Lưu lượng này không biến đổi theo lưu lượng tim Khi huyết áp trung bình thấp dưới 60mmHg hoặc cao hơn 150mmHg thì lưu lượng máu năo sẽ tăng hay giảm theo lưu lượng tim (mất hiệu ứng Bayliss)

+ Tai biến nhồi máu não sẽ xảy ra khi lưu lượng máu giảm dưới 18-20 ml/100 gam não/phút [13]

1.2 Một số thuật ngữ liên quan đến đột quỵ:

Đột quỵ (Stroke) còn gọi là tai biến mạch máu não, được Tổ chức Y tế thế giới định

nghĩa là “tình trạng bệnh lý não biểu hiện bởi các thiếu sót chức năng thần kinh xảy ra đột

ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não”[11]

Đột quỵ hay còn gọi là tai biến mạch máu não: là bệnh lý mạch máu não nguy

hiểm và phổ biến nhất hiện nay đặc trưng bởi hiện tượng máu lên não bị gián đoạn đột ngột với hai dạng chính là nhồi máu não (tắc mạch) và xuất huyết não (vỡ mạch)

- Nhồi máu não (chiếm 85%): Nhồi máu não xảy ra khi một vùng não không

được cấp máu, thường là do hẹp hoặc tắc một động mạch não Tình trạng bít tắc kéo dài cản trở máu lưu thông lên não, khiến các tế bào não thiếu hụt oxy quá mức và chết

đi, ảnh hưởng đến các chức năng cơ thể mà vùng não bị chết chi phối

Xuất huyết não (chiếm 15%): Bệnh xảy ra do một mạch máu não bị vỡ, kết quả

là máu thấm vào mô não, gây tổn thương cho các tế bào não, phổ biến nhất của dạng này là kết hợp giữa huyết áp cao với chứng phình động mạch não hay dị dạng mạch máu não bẩm sinh…

Tai biến mạch máu não là tình trạng mất đột ngột chức năng của não, tồn tại

quá 24 giờ hoặc chết trước 24 giờ, không do chấn thương [12]

Đột qụy não trong nghiên cứu này gọi tắt là đột quỵ (Strocke): là dạng viết ngắn

gọn của “strocke of apoplexy” được sử dụng đầu tiên trong y học vào năm 1689 (“apoplexy” bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp “apoplexia” có nghĩa là “Chứng ngập máu”)

để chỉ những trường hợp tổn thương não cấp tính không do chấn thương

Giai đoạn những năm 1950, các nhà lâm sàng thấy cần thiết phải đưa ra thuật ngữ chỉ một giai đoạn rối loạn tạm thời chức năng não liên quan tới mạch máu, và thuật ngữ

“Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua” (transient ischemic attack, viết tắt là TIA) ra

đời [13] Thiếu máu não cục bộ thoáng qua hay thiếu máu cục bộ tạm thời là tình trạng mất đột ngột chức năng của não bộ và được phục hồi hoàn toàn trong vòng 24 giờ, không

do chấn thương [12]

“Tai biến mạch máu não” và “Đột quỵ não” là hai tên gọi của một tình trạng tổn thương não cấp tính do mạch máu Ngày nay, đột quỵ não được sử dụng nhiều hơn để thay thế thuật ngữ “Tai biến mạch máu não” [12]

Năm 2009, Ủy ban chuyên gia của Hội đột quỵ/Hội tim mạch Hoa Kỳ phát hành

ấn bản khoa học cập nhật định nghĩa đột quỵ của thế kỷ 21, trong đó định nghĩa: Nhồi

máu hệ thần kinh trung ương (Central nervous system infarction) là tình trạng chết tế

bào não, tủy sống hoặc võng mạc do thiếu máu, dựa trên giải phẫu bệnh, chẩn đoán hình ảnh thần kinh, và các bằng chứng lâm sàng của tổn thương vĩnh viễn Nhồi máu

hệ thần kinh trung ương bao gồm: Đột quỵ thiếu máu(ischemic stroke) để chỉ những trường hợp nhồi máu hệ thần kinh trung ương có triệu chứng; Nhồi máu não thầm lặng

(silent infartion) để chỉ những trường hợp không phát hiện triệu chứng lâm sàng Đột

quỵ bao gồm cả chảy máu trong não (intracerebral hemorrhage) và chảy máu dưới

nhện (subarachnoid hemorrhage) “Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua là một giai

đoạn thoáng qua các rối loạn chức năng thần kinh do thiếu máu cục bộ không gây nhồi máu của não, tủy sống hoặc võng mạc” [13] Cập nhật định nghĩa đột quỵ giúp hợp nhất các tiêu chuẩn lâm sàng và mô học; đồng thời có thể sử dụng thống nhất trong thực hành, nghiên cứu và đánh giá của lĩnh vực y tế công cộng [13] Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, chúng tôi vẫn sử dụng định nghĩa thuật ngữ “đột quỵ” của TCYTTG,

vì định nghĩa này hiện vẫn đang được sử dụng phổ biến tại các nước trên thế giới

Đột quỵ não sau giai đoạn cấp là khoảng thời gian được tính thông thường từ

ngày khởi phát bệnh đến sau tuần thứ 2 trở đi [14], [7]

1.3 Đặc điểm lâm sàng - Cận lâm sàng người bệnh đột quỵ

1.3.1 Phân loại, dấu hiệu

Các thể đột quỵ:

Trên lâm sàng, đột quỵ não có 02 thể chính:

- Đột quỵ thiếu máu (Ischemic Stroke): Chiếm 75-80% số NB đột quỵ não, xảy

ra khi mạch máu cung cấp cho não bị tắc bởi cục máu đông, huyết khối, hẹp do xơ vữa động mạch, gồm: huyết khối động mạch não; tắc mạch não và hội chứng lỗ khuyết (chia 2 dạng: đột quỵ thiếu máu não cấp tính và cơn tai biến mạch máu não thoáng qua)

- Đột quỵ chảy máu (Hemorrhage Stroke): chiếm 20-25% số NB đột quỵ não, xảy ra khi mạch máu bị vỡ, máu chảy vào trong não hoặc xung quanh não, gồm: chảy máu nội sọ; chảy máu não thất và chảy máu dưới nhện [18], [12]

* Các dấu hiệu báo động đột quỵ:

Đột quỵ xảy ra một cách nhanh chóng, các triệu chứng của đột quỵ thường xuất hiện đột ngột, không cảnh báo Theo Hiệp hội đột quỵ Hoa Kỳ, một hoặc nhiều dấu hiệu sau đây có thể xem là dấu hiệu báo động đột quỵ [18], [12], [19]

- Đột ngột tê hay yếu của mặt, tay hay chân, đặc biệt ở một nửa cơ thể;

- Đột ngột lú lẫn, rối loạn hay không hiểu lời nói, nói khó;

- Đột ngột rối loạn thị giác ở một bên hay hai bên mắt;

- Đột ngột rối loạn việc đi đứng, khó đi, choáng váng, chóng mặt, mất thăng bằng hay mất khả năng phối hợp động tác;

- Đột ngột đau đầu nhiều, nhức đầu dữ dội không biết nguyên nhân

Chữ viết tắt FAST là một cách để nhớ những dấu hiệu của đột quỵ và những điều nên làm nếu bạn nghĩ đột quỵ đã xảy ra, quan trọng nhất là để gọi cấp cứu để hỗ trợ cấp cứu ngay lập tức FAST có nghĩa là:

- (F)ACE (mặt): Yêu cầu NB cười  Kiểm tra để phát hiện nếu một bên mặt rũ xuống

- (A)RMS (tay): Yêu cầu NB đưa cả hai tay lên Kiểm tra để phát hiện nếu một

tay rơi xuống

- (S)PEAK (nói chuyện): Yêu cầu NB lặp lại một câu đơn giản  Kiểm tra để

phát hiện nếu nói những từ không trôi chảy và kiểm ta sự lặp lại chính xác câu

- (T)IME (thời gian): Nếu NB có bất kỳ triệu chứng nào của các triệu chứng này,

thời gian là quan trọng để đưa NB đến bệnh bệnh viện nhanh chóng nếu có thể Ở Việt Nam cần nhanh chóng gọi cấp cứu 115

1.3.2 Đặc điểm lâm sàng

Các triệu chứng của tai biến mạch máu não sau giai đoạn cấp:

Sau khi xảy ra tai biến mạch não, nửa người đối diện với bên não tổn thương bị liệt Liệt có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn; đi kèm với liệt nửa mặt trung ương cùng bên thân liệt Ngoài ra, có thể gặp các dấu hiệu như rối loạn cảm giác nửa thân bên liệt, bán manh hoặc nói khó, nói ngọng hoặc thất ngôn Có thể có rối loạn tri giác như hôn mê, bán mê hoặc lú lẫn; hoặc rối loạn nhận thức như mất định hướng về bản thân, không gian thời gian; rối loạn trí nhớ hoặc cảm xúc… Tóm lại, tuỳ vào vị trí và phạm vi vùng não bị tổn thương mà triệu chứng có thể khác nhau Ngay sau tai biến, liệt nửa thân thường là liệt mềm: liệt kèm với giảm hoặc mất phản xạ gân xương và giảm trương lực cơ

Hình 1.2 ảnh mẫu co cứng nửa người bên trái ở NB liệt nửa người

(nguồn: Trung tâm PHCN Bệnh viện Bạch Mai)

Mẫu co cứng ở bệnh nhân liệt nửa người là hiện tượng co cứng các cơ ở nửa

thân bên liệt theo một kiểu nhất định, xảy ra ở tất cả bệnh nhân bị tai biến mạch máu não Mẫu co cứng bắt đầu xuất hiện ở giai đoạn hồi phục, đi kèm với trương lực cơ

tăng và phản xạ gân xương tăng Mẫu co cứng xuất hiện gây hiện tượng tăng trương

lực các cơ gập ở tay và các cơ duỗi ở chân Các khớp chi trên ở tư thế gấp, khép và xoay trong, còn các khớp ở chân ở tư thế duỗi dạng và xoay ngoài Cơ ở cổ và thân bên liệt co ngắn hơn bên lành Mẫu co cứng thể hiện rõ hơn khi bệnh nhân cử động

(hình trên).Khi bệnh nhân cử động, các cơ ở một chi hoặc nhiều chi thậm chí ở cả hai

phía cơ thể đều co; khi ấy xuất hiện cử động khối khiến tư thế cơ thể co cứng, thiếu tự

1.3.4.Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của Đột quỵ não

Nguyên nhân của nhồi máu não

Có nhiều nguyên nhân gây ra nhồi máu não, nhưng hay thường gặp ba nhóm nguyên nhân chính sau: (a) Huyết khối (thrombosis); (b) Tắc mạch (embolism); (c) Co thắt mạch máu não

Cơ chế bệnh sinh: Có hai cơ chế chủ yếu là: cơ chế nghẽn mạch và cơ chế huyết động

Huyết khối hình thành sau khi mảng xơ vữa nứt vỡ kích hoạt một chuỗiquá trình đông máu Huyết khối phát triển gây nghẽn mạch Huyết khối xơvữa cũng là nguồn gốc của lấp mạch, là cơ chế sinh bệnh học đầu tiên củaNMN, đặc biệt huyết khối từ động mạch cảnh hoặc có nguồn gốc ở tim [42]

Khi thiếu máu cục bộ, vùng trung tâm bị hoại tử có lưu lượng máu 10 –15 ml/100g não/phút và khu vực bao quanh vùng hoại tử có lưu lượng máu23ml/100g não/phút, với lưu lượng này đủ cho tế bào không chết nhưngkhông hoạt động được gọi

là vùng tranh tối tranh sáng (vùng tranh tối tranhsáng tồn tại dưới 4,5 giờ) hay còn gọi

là vùng điều trị vì nếu hồi phục lưulượng máu thì tế bào não hoạt động trở lại bình thường Trong vùng trung tâmcác tế bào hình sao tổn thương sớm nhất, phù não xuất hiện vào khoảng 3 giờsau tai biến và tiến tới tối đa 4 giờ, tồn tại hơn 72 giờ, còn nơron

bị tổnthương chậm hơn sau 6 giờ và đặc biệt rõ sau 24 giờ và kéo dài khoảng mộttháng, kế đó là thực bào do bạch cầu đa nhân và các đại thực bào kéo dài một tháng hoặc hơn [56]

Nguyên nhân chảy máu não

Các nguyên nhân chính của chảy máu não bao gồm: (a) Chảy máu não do tăng huyết áp; (b) Chảy máu thùy não nguyên nhân không xác định; (c) Vỡ túi phình động mạch; (d) Vỡ dị dạng động tĩnh mạch: (e) Các bệnh gây chảy máu: bạch cầu cấp, giảm fibrin, giảm tiểu cầu, suy tủy, tiêu sợi tơ huyết, bệnh ưa chảy máu; (f) Chảy máu do nhồi máu động mạch và tĩnh mạch não

Các nguyên nhân hiếm gặp: do dùng thuốc giãn mạch, sau gắng và sức căng thẳng tâm lý, sau chụp mạch não, rò tĩnh mạch xoang hang,…

Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế đột quỵ do nguyên nhân xuất huyết não dừa trên Thuyết vỡ phình mạch

vi thể (Charcot & Bouchard)[41] và Thuyết xuyên mạch (Rouchoux) [42]như sau:

Xuất huyết não lúc đầu là những ổ nhỏ hình bầu dục, lớn lên dần và bóc tách, đẩy, chèn ép tổ chức não Sự lan rộng của cục máu bao giờ cũng đi vào hướng trung tâm đến các não thất Vì ổ xuất huyết nằm sâu ở các tổ chức đường giữa, nơi có nhiều chức năng sinh tồn quan trọng nên rất dễ gây tử vong Hầu hết XHN sẽ tạo thành ổ máu tụ trong não và máu sẽ tự cầm trong ít phút Một số trường hợp chảy máu não sẽ kéo dài trong 30 – 60 phút và nếu do các thuốc chống đông thì thời gian có thể kéo dài 24 – 48 giờ Tổ chức não quanh ổ chảy máu bị chèn ép gây phù não và làm cho các triệu chứng lâm sàng nặng lên[43]

1.3.5 Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não

Theo Tổ chức Y tế thế giới (2014) và hiệp hội đột quỵ (2010) có hơn 20 yếu tố nguy cơ của ĐQN và cha thành nhóm có thể can thiệp được và không thể tác động thay đổi [48];[52]

* Nhóm các yếu tố không thể tác động thay đổi được:

Lứa tuổi:Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ĐQN có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi Tuổi

càng cao nguy cơ ĐQN càng nhiều Theo thống kê cho thấy, ở lứa 55 tuổi thì cứ sau mỗi mười năm thì nguy cơ ĐQN lại tăng gấp đôi Theo tác giả Nguyễn Hoàng Ngọc cho thấy độ tuổi trung bình là 67,24±12,2, nhóm trên 60 tuổi chiếm 75,2%; nghiên cứu của Trịnh Thị Diệu Thường 2015 (trên 50 tuổi 84,85%), tác giả Lê Thanh Hải cho thấy người trên 60 tuổi chiếm 50% tuổi NB trung bình trong nghiên cứu là 58,86 ± 10,42); Nghiên cứu của Davis LT năm 2012 cho kết quả NB trên 65 tuổi chiếm 60,6% và độ tuổi TB của nhóm Nb là 68,3; tác giả Yamanashi H năm 2016 cũng chỉ ra NB đột quỵ não trên 54 tuổi chiếm 79,85%, độ tuổi TB của NB là 64,8±11,4 [57]; [45];[53]

Giới: Nam giới bị ĐQN nhiều hơn nữ giới, theo một số nghiên cứu cho thấy tỷ

lệ nam giới/nữ giới là 1,5/1 Theo tổ chức Đột quỵ thế giới có 58% ĐQN gặp ở nam giới [47];[48]

Chủng tộc: Người da đen có tỷ lệ mắc ĐQN cao nhất, sau đó đến người da vàng

và cuối cùng là người da trắng[50]

Di truyền:Tiền sử di truyền do bố mẹ, hay chị em bị ĐQN đều được chứng

minh làm tăng nguy cơ ĐQN[50]

* Nhóm các yếu tố có thể tác động thay đổi được:

Tăng huyết áp: Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với ĐQN,

các nghiên cứu cho thấy tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ độc lập, ổn định của ĐQN

Theo Raph L, khi huyết áp tâm thu > 165/95mmHg khả năng bị ĐQN tăng từ 2,5 - 4 lần [49] Vì vậy, điều trị tăng huyết áp là ưu tiên hàng đầu cho việc giảm tỷ lệ mắc ĐQN [40]; [41]

Bệnh tim mạch:Nguy cơ tiềm tàng gây tắc mạch não do tim là trên 40% trong

các trường hợp ĐQN không xác định ở người trẻ tuổi ĐQN liên quan chặt chẽ với các bệnh tim có triệu chứng và không có triệu chứng[55]

Đái tháo đường (ĐTĐ):Những nghiên cứu gần đây cho thấy ĐTĐ là yếu tố

nguy cơ độc lập của ĐQN Nghiên cứu Ishikawa R trên người có độ tuổi từ 30 - 60 cũng cho thấy rằng ĐTĐ type II làm tăng tỷ lệ mắc ĐQN 3 lần ở nam và 4 - 4,5 lần ở nữ[46] Thomas Jeerakathil (2007) còn khẳng định ĐTĐ làm tăng tỷ lệ mắc ĐQN từ 2

- 6,5 lần, tăng tỷ lệ tử vong lên 2 lần[51]

Rối loạn lipit máu: Lipid trong huyết tương là nguồn dự trữ năng lượng của cơ

thể, tồn tại dưới dạng kết hợp với protein tạo thành các lipoprotein và chia 3 loại:

- Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp (LDL - C) chiếm 40 - 50% các loại lipoprotein và tham gia vào cơ chế làm dày lớp áo trong của thành mạch máu

- Lipoprotein trọng lượng phân tử cao (HDL- C) chiếm tỷ lệ 17 - 23% các loại lipoprotein có tác dụng bảo vệ thành mạch máu

- Triglycerid chiếm 8 - 12% các loại lipoprotein cũng tham gia vào làm dày thành mạch máu

Rối loạn Lipid máu là những biểu hiện bất thường về nồng độ của một hoặc nhiều các thành phần trên [18] Cholesterol LDL tăng 10% thì nguy cơ tim mạch tăng lên 20% thông qua xơ vữa động mạch Mức Cholesterol HDL thấp có mối quan hệ có

ý nghĩa và độc lập với sự gia tăng tỷ lệ mới mắc ĐQN và nhồi máu não Khi Cholesterol máu < 160mg/dl thì có liên quan đến sự gia tăng chảy máu não Nghiên cứu của Ishikawa R cũng cho thấy tăng Cholesterol LDL là yếu tố nguy cơ gây nhồi máu não [46]

Hút thuốc lá: Hút thuốc lá được cho là yếu tố nguy cơ đáng kể, độc lập và liên

quan đến 50% yếu tố nguy cơ tăng ĐQN ở cả nam và nữ ở tất cả các độ tuổi[46]

Hẹp động mạch cảnh không triệu chứng:Là yếu tố nguy cơ có thể can thiệp

được của ĐQN theo Raph L Sacco (2004) Những người bệnh có hẹp lòng động mạch

< 75%, tỷ lệ mắc tai biến mạch máu não tăng mỗi năm 1,3%, nếu hẹp lòng động mạch

> 75%, tỷ lệ này là 3,3%[49]

Béo phì: Mối liên hệ giữa béo phì và ĐQN thường kết hợp với các yếu tố khác

như tăng huyết áp, ĐTĐ, tăng Cholesterol máu Phân loại béo phì và thừa cân dựa vào chỉ số BMI Theo các chuyên gia của WHO họp thống nhất chỉ số BMI đối với người Châu Á như sau [40]:

+ Gầy: <18,5

+ Giới hạn bình thường của BMI: 18,5 – 23

+ Nguy cơ béo phì nhưng chấp nhận được: 23 - 27,5

+ Nguy cơ béo phì cao: > 27,5

+ Béo phì: > 30

Lạm dụng rượu: Những trường hợp nghiện rượu nặng hay đi kèm với nghiện

thuốc lá nặng sẽ dẫn đến tăng Hematocrit máu Rượu và hút thuốc làm tăngHematocrit

và độ quánh của máu và sự giảm quá trình hình thành cục nghẽn mạchtrong thời gian ngừng uống rượu Rối loạn nhịp tim đặc biệt là rung nhĩ xảy ra ởnhững người uống rượu quá liều tạo ra hiện tượng gọi là “trái tim ngày nghỉ”[54],[52]

1.3.6 Biến chứng của đột quỵ

Tắc mạch

Rối loạn nuốt

Nhiễm trùng đường tiết niệu

Các biến chứng: bội nhiễm, sặc phổi, loét mục

Các biến chứng, di chứng của NB đột quỵ phụ thuộc vào mức độ tổn thương:

- Tổn thương trong bán cầu đại não (50% các trường hợp) có thể gây ra: liệt đối bên, khởi đầu là liệt mềm, dần dần diễn tiến đến liệt cứng; giảm cảm giác đối bên; giảm thị lực cùng bên; nói khó

- Tổn thương thân não (25%): triệu chứng đa dạng, có thể gây liệt tứ chi, rối loạn thị giác, hội chứng khóa trong (tỉnh, hiểu nhưng do liệt, không làm gì được)

- Tổn thương khiếm khuyết (25%): nhiều điểm nhồi máu nhỏ quanh hạch nền, bao trong, đồi thị và cầu não Người bệnh vẫn ý thức, các triệu chứng có thể chỉ liên quan tới vận động hoặc cảm giác hoặc cả hai, có khi có triệu chứng thất điều

Về quá trình tiến triển của bệnh, khoảng 20% trường hợp tử vong trong vòng 1 tháng, 5% - 10% trường hợp tử vong trong vòng 1 năm; khoảng 10% trường hợp hồi phục không để lại di chứng; 25% - 30% người bệnh có thể tự đi lại phục vụ bản thân được; 20-25% trường hợp đi lại khó khăn, cần sự hỗ trợ của người khác trong sinh hoạt và 15-25% người bệnh phải phụ thuộc hoàn toàn vào sự chăm sóc của người khác Một số biến chứng của đột quỵ là viêm phổi, trầm cảm, co cứng, táo bón, loét do nằm lâu, liệt nửa người [12], [20], [22], [21]

Các di chứng do đột quỵ không chỉ là gánh nặng của bản thân người bệnh và gia đình họ mà còn ảnh hưởng đến cả cộng đồng Do đó, để phòng ngừa và giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng, góp phần giúp người bệnh có thể tái hoà nhập cộng đồng, người bệnh luôn cần được chăm sóc PHCN sớm ngay từ giai đoạn cấp của bệnh

1.4 Điều trị và dự phòng đột quỵ não theo Y học hiện đại

Điều trị nội khoa

Cần đảm bảo các chức năng sống của người bệnh:

- Bảo đảm hô hấp: lưu thông đường thở, thở oxy, hô hấp hỗ trợ bằng máy thở qua nội khí quản hoặc mở khí quản

- Bảo đảm tuần hoàn; Chống phù não

- Trong nhồi máu não có thể sử dụng các biện pháp tái tưới máu, dùng thuốc tiêu sợi huyết,…Các thuốc bảo vệ thần kinh, chất chống gốc tự do oxy

Điều trị ngoại khoa

- Đối với chảy máu não nhằm mục đích lấy ổ máu tụ, kẹp thắt các dị dạng, các phình mạch não

- Đối với nhồi máu não nhằm mục đích loại bỏ mảng xơ vữa, cục tắc, làm cầu nối qua chỗ bị tắc

Dự phòng cấp II:

Khi đã xảy ra tai biến nhất là tai biến thoáng qua phải tìm các yếu tố nguy cơ để can thiệp tránh xảy ra tai biến hình thành Nếu đã xảy ra tai biến hình thành thì tránh tái phát bằng cách điều trị các bệnh nguyên cụ thể cho từng cá thể

Dự phòng bệnh cấp III:

Thay đổi tư thế kèm xoa bóp mỗi 1-2 giờ hay nằm đệm nước để tránh loét Vận động tay chân sớm để tránh cứng khớp Kết hợp với khoa phục hồi chức năng để luyện tập cho bệnh nhân đồng thời hướng dẫn cho thân nhân tập luyện tại nhà Ðòi hỏi sự kiên trì tập luỵên vì hồi phục kéo dài đến hai năm sau tai biến

1.5 Một số học thuyết điều dưỡng ứng dụng trong chăm sóc người bệnh sau đột quỵ

- Học thuyết về hệ thống điều dưỡng: gồm đầu vào là NB, tiếp theo là 5 bước của

quy trình điều dưỡng, đầu ra là tình trạng sức khỏe NB tốt, khỏi ra viện Sự phản hồi:

Sự thành công trong chăm sóc hoặc không có kết quả

Hình 1.3: Học thuyết Quy trình điều dưỡng (Nguồn: Điều dưỡng cơ bản(2007), nhà xuất bản y học Hà Nội)

Học thuyết Roper, Logan & Tierney: 12 hoạt động sống: Duy trì môi trường an toàn,

việc thở, giao tiếp, di chuyển, ăn uống, bài tiết, vệ sinh cá nhân và ăn mặc, duy trì thân nhiệt, làm việc và vui chơi, ngủ, ấn tượng giới tính, hấp hối

Học thuyết tự chăm sóc Orem: Học thuyết được xây dựng dựa trên nhu cầu tự chăm

sóc và khả năng tự chăm sóc của NB Nhằm giúp NB cónăng lực tự chăm sóc

• Người bệnh có khả năng tự chăm sóc

• Chăm sóc điều dưỡng cần được đào tạo bài bản

• Hướng dẫn cách thức là nhiệm vụ của điều dưỡng

• Tình trạng sức khỏe sẽ được cải thiện cả về thể chất và tinh thần khi có sự trợ giúp

Ba mức độ tự chăm sóc trong học thuyết

 Phụ thuộc hoàn toàn: NB không có khả năng tự chăm sóc, theo dõi và kiểm soát hoạt động hàng ngày của mình phải nhờ vào ĐD hoặc người chăm sóc trực tiếp cho họ

 Phụ thuộc một phần: Chăm sóc hỗ trợ khi người bệnh bị hạn chế về việc tự chăm sóc, ĐD cung cấp, giúp đỡ chăm sóc một phần cho họ

 Không cần phụ thuộc: NB hoàn toàn tự mình chăm sóc, ĐD hướng dẫn, tư vấn cho họ tự làm

Triết lý của Henderson: Học thuyết về nhu cầu

 Điều dưỡng là người hỗ trợ và người giúp đỡ người bệnh hoặc người chăm sóc người bệnh khi họ không có khả năng, giảm hoặc mất khả năng thực hiện các hành động đáp ứng nhu cầu cơ bản

 Mỗi cá thể đều có 14 nhu cầu cơ bản

 Phát triển nghề ĐD cần dựa trên đào tạo, thực hànhvà nghiên cứu

Luận điểm trong học thuyết của Henderson

⁃ Điều dưỡng có nhiệm vụ chăm sóc cho người bệnh cho đến khi họ có khả năng

tự chăm sóc

⁃ Điều dưỡng luôn s n lòng để phục vụ, chăm sóc người bệnh và “điều dưỡng luôn làm việc hết sức mình để chăm sóc người bệnh bất kể ngày hay đêm”

⁃ Chỉ điều dưỡng ở trình độ đại học mới thực hiện được việc chăm sóc và giáo

dục người bệnh đạt tới tiêu chí nghệ thuật và khoa học

* Áp dụng các Học thuyết vào quy trình chăm sóc điều dƣỡng NB đột quỵ não sau giai đoạn cấp

1 Nhận định tình hình[58];[59]

⁃ Nhận định qua hỏi bệnh:

+ Trạng thái tinh thần của bệnh nhân: lo lắng, sợ hãi

+ Có bị tăng huyết áp không và thời gian bị tăng huyết áp Thuốc và cách điều trị tăng huyết áp như thế nào

+ Các bệnh tim mạch đã mắc

+ Đã bao giờ bị liệt hay yếu chân tay chưa

+ Có hay nhức đầu, mất ngủ hay nhìn có bị mờ không Có buồn nôn hay rối loạn tiêu hóa không

+ Gần đây nhất có dùng thuốc gì không

+ Khả năng nói của bệnh nhân

+ Có hay bị sang chấn gì không

+ Tình trạng đại tiểu tiện của bệnh nhân: số lượng, màu sắc

⁃ Nhận định qua quan sát:

+ Tình trạng tinh thần của bệnh nhân: mệt mỏi, tỉnh táo

+ Quan sát vận động tay chân của bệnh nhân

+ Quan sát các tổn thương thứ cấp

+ Tình trạng miệng và mặt có bị méo không

+ Tự đi lại được hay phải giúp đỡ

+ Có bị phùkhông

⁃ Thăm khám bệnh nhân:

+ Khám đánh giá cơ quan hô hấp, tim mạch

+ Khám các dấu hiệu thần kinh khu trú

+ Khám cơ lực và trương lực cơ của bệnh nhân

+ Khám đánh giá chức năng vận động của Nb

+ Khám đánh giá khả năng tự chăm sóc của NB

+ Đánh giá các dấu hiệu của thương tật thứ cấp: loét, nhiềm trùng tiết niệu, …

2 Chẩn đoán điều dƣỡng

⁃ Một số chẩn đoán điều dưỡng có thể gặp ở người bệnh bị đột quỵ:

+ Đau đầu, rối loạn các cơ quan liên quan đến bệnh

+ Mất khả năng vận động do liệt

+ Khả năng giao tiếp bằng lời giảm do đột quỵ

+ Nguy cơ bị các thương tật thứ cấp: loét ép do chăm sóc không tốt., nhiễm trùng hô hấp do nằm lâu, nhiễm trùng tiết niệu, teo cơ, cứng khớp,…

3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Thực hiện các chăm sóc cơ bản

- Đảm bảo chức năng sống cho NB: chức năng hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt

- Duy trì dinh dưỡng

- Chăm sóc PHCN vận động phòng các thương tật thứ cấp: teo cơ, cứng khớp,

- Thực hiện y lệnh; theo dõi Nb

- Giáo dục sức khỏe

4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

⁃ Thực hiện chăm sóc cơ bản:

- Đặt người bệnh nằm nghỉ ngơi đầu cao và nghiêng về một bên

- Vận động và xoa bóp tay chân; Thay đổi tư thế mỗi 2 giờ /lần

- Hút đờm dãi khi có ứ đọng đờm dãi

- Luôn giữ ấm cơ thể người bệnh

- Ăn uống đủ năng lượng, nhiều sinh tố và hạn chế muối dưới 5g/ngày, hạn chế

mỡ, các chất béo động vật, kiêng rượu, thuốc lá, chè đặc Đặt sonde dạ dày nuôi dưỡng nếu người bệnh không có khả năng nuốt

- Vệ sinh sạch sẽ: hàng ngày vệ sinh răng miệng và da để tránh các ổ nhiễm khuẩn, phát hiện sớm các ổ nhiễm trùng để có hướng điều trị cho người bệnh áo quần, vải trải giường và các vật dụng khác phải luôn được sạch sẽ

- Chăm sóc chống loét bằng đệm hơi hoặc đệm nước, xoay trở người mỗi 2 giờ kèm xoa bóp; tránh viêm phổi (ứ đọng đờm dễ gây viêm phổi) bằng vỗ rung ngực Chống nhiễm trùng hô hấp hoặc đường tiểu do xông tiểu

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở phải được theo dõi kỹ

- Theo dõi tình trạng thông khí

- Theo dõi tình trạng loét ép do nằm lâu

- Động viên, trấn an NB để người bệnh an tâm điều trị

- Người bệnh và gia đình cần phải biết nguyên nhân, yếu tố thuận lợi gây đột quỵ cũng như cách phát hiện các dấu hiệu khi bị đột quỵ, biện pháp phòng, chăm sóc

và theo dõi NB đột quỵ

⁃ Phòng bệnh

- Có rất nhiều yếu tố nguy cơ, song đáng chú ý nhất là tăng huyết áp và xơ vữa động mạch, rất thường gặp ở lứa tuổi từ 50 trở lên, nên có thông tin rộng rãi để các đối tượng trên theo dõi huyết áp đều đặn và áp dụng các biện pháp phòng tăng huyết áp như tránh ăn mặn, hạn chế những căng thẳng về mặt tinh thần, tránh ăn nhiều gây mập phì, tránh các chất kích thích như rượu, cà phê, thuốc lá, tránh gió lùa, mặc ấm khi thay đổi thời tiết, nhất là từ nóng chuyển sang lạnh, đang nằm trong chăn ấm tránh ra lạnh đột ngột Duy trì thuốc điều trị THA hàng ngày

5 Đánh giá quá trình chăm sóc chung

⁃ Tình trạng NB sau khi đã thực hiện y lệnh, thực hiện kế hoạch chăm sóc so với lúc ban đầu của NB để đánh giá tình hình bệnh tật

⁃ Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ bản có được thực hiện và có đáp ứng được với yêu cầu của NB không, nhất là vận động

⁃ Những vấn đề sai sót hoặc thiếu hay các nhu cầu phát sinh mới cần bổ sung vào

kế hoạch chăm sóc để thực hiện trên NB

* Biểu hiện lâm sàng của sau giai đoạn cấp, phát hiện và chăm sóc:

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ:

Các yếu tố nguy cơ: Can thiệp điều dưỡng Kết quả mong đợi + Tăng huyết áp Huyết áp

nhẹ hoặc vừa phải:

Chế độ ăn và thuốc hạ đường huyết Nghỉ ngơi vận động hợp lý theo chỉ dẫn của thầy thuốc

Huyết áp ổn định Đường máu ổn định Sức khoẻ và bệnh tim mạch được kiểm soát, không khó thở

+ Rối loạn về tri giác

Bán mê, hôn mê, lú lẫn

+ Rối loạn nhận thức

Mất định hướng về không

gian, thời gian, bản thân

Dạy và nhắc lại cho NB về địa điểm, thời gian và mọi thông tin liên quan đến họ và gia đình họ

NB kể lại đúng về địa điểm, thời điểm và về nhân thân, gia đình họ

Khiếm khuyết vận động:

Yêú hoặc liệt nửa

người đối diện với

bên não tổn thương

Kém thăng bằng

(ngồi / đứng/ đi)

Đặt tư thế đúng, bên liệt hướng ra ngoài

Thay đổi tư thế 2 giờ/ lần, dùng gối kê

Tập thụ động theo tầm vận động khớp Khuyến khích, hỗ trợ bệnh nhân lăn trở sang hai bên và ngồi dậy

Khuyến khích bệnh nhân tự làm các hoạt động chăm sóc cá nhân, hoặc có trợ giúp tối thiểu

Hướng dẫn NB một số bài tự tập: cài hai tay gấp vai lên 180 độ, tập làm cầu

Cho NB ngồi có tựa, tăng thời gian ngồi, rồi giảm gối kê

Khuyến khích NB tập di chuyển quanh giường sớm

Bệnh nhân tích cực vận động tại giường trong những ngày đầu tiên sau tai biến

Sớm ngồi dậy được

Nâng và quay đầu bệnh nhân về bên lành

Đưa thức ăn vào miệng phía bên lành

Nhắc NB dùng lưỡi đẩy thức ăn khỏi má bên liệt

Vệ sinh răng miệng

* Chăm sóc NB trong bệnh viện:

Theo Thông tư số 07/2011/TT-BYT ngày 26 tháng 01 năm 2011 của Bộ Y tế về việc “Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc NB trong bệnh viện” (sau đây gọi tắt là Thông tư 07/2011/TT-BYT), chăm sóc NB trong bệnh viện bao gồm hỗ trợ, đáp ứng các nhu cầu cơ bản của mỗi NB nhằm duy trì hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt, ăn uống, bài tiết, tư thế, vận động, vệ sinh cá nhân, ngủ, nghỉ; chăm sóc tâm lý; hỗ trợ điều trị và tránh các nguy cơ từ môi trường bệnh viện cho NB[15]

Người bệnh cần chăm sóc cấp I là người bệnh nặng, nguy kịch, hôn mê, suy hô

hấp, suy tuần hoàn, phải nằm bất động và yêu cầu có sự theo dõi, chăm sóc toàn diện

và liên tục của NVYT, hộ sinh viên [15]

Người bệnh cần chăm sóc cấp II là người bệnh có những khó khăn, hạn chế

trong việc thực hiện các hoạt động hằng ngày và cần sự theo dõi, hỗ trợ của NVYT, hộ sinh viên [15]

Người bệnh cần chăm sóc cấp III là người bệnh tự thực hiện được các hoạt

động hằng ngày và cần sự hướng dẫn chăm sóc của NVYT, hộ sinh viên [15]

Theo Thông tư số 07/2011/TT-BYT, nhiệm vụ chuyên môn chăm sóc NB của điều dưỡng/ hộ sinh viên gồm 12 nhiệm vụ:

1) Tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe

2) Chăm sóc về tinh thần

3) Chăm sóc vệ sinh cá nhân

4) Chăm sóc dinh dưỡng

5) Chăm sóc PHCN

6) Chăm sóc NB có chỉ định phẫu thuật, thủ thuật

7) Dùng thuốc và theo dõi dùng thuốc cho NB

8) Chăm sóc NB giai đoạn hấp hối và NB tử vong

9) Thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng

10) Theo dõi, đánh giá NB

11) Bảo đảm an toàn và phòng ngừa sai sót chuyên môn kỹ thuật trong chăm sóc người bệnh

12) Ghi chép hồ sơ bệnh án

* Hướng dẫn NB và gia đình:

- Hướng dẫn NB và gia đình tuân thủ chế độ điều trị

- Giải thích cho họ tầm quan trọng của theo dõi, uống thuốc, kiểm soát huyết áp thường xuyên, kiên trì tập luyện tiếp khi ra viện

- Thay đổi lối sống: bỏ thuốc lá, rượu bia, tập thể dục, chế độ ăn giảm mỡ động vật Khám định kỳ [23]

1.6.Chăm sóc phục hồi chức năng cho người bệnh đột quỵ sau giai đoạn cấp

2.Mục đích của phục hồi chức năng vận độngcho người bệnh đột quỵ não sau giai đoạn cấp[39]

 Giúp NB tự mình di chuyển và đi từ nơi này đến nơi khác,

 Giúp NB tự làm được những công việc trong đời sống và sinh hoạt hàng ngày

 Giúp NB thích nghi với những di chứng còn lại

 Giúp NB trở lại với nghề cũ hoặc có nghề mới thích hợp với hoàn cảnh hiện tại của họ

3.Nguyên tắc phục hồi chức năng cho người bệnh đột quỵ não sau giai đoạn cấp[39]

 PHCN nên bắt đầu càng sớm càng tốt sau đột quỵ, khi tình trạng toàn thân cho phép

 Tập vận động phải cân xứng 2 bên, không sử dụng vận động bên lành bù trừ hoặc thay thế cho bên liệt

 Điều chỉnh trương lực cơ trở lại bình thường hoặc gần bình thường bằng kỹ thuật kích thích hay ức chế

 Sử dụng các kỹ thuật tạo thuận lợi trong tập luyện giúp người bệnh cảm nhận vận động bình thường

 Sử dụng các bài tập liên quan, gần gũi với cuộc sống sinh hoạt thường ngày của người bệnh

 Phát huy tính tích cực, chủ động của người bệnh và gia đình trong tập luyện, hướng dẫn người bệnh và gia đình để họ có thể thực hiện các bài tập vận động Sau khi

ra viện người bệnh cần tiếp tục tập luyện tại nhà với sự giúp đỡ của người thân trong gia đình

4 Quá trình phục hồi chức năng cho người bệnh đột quỵ não sau giai đoạn cấp[39]

Nội dung các hoạt động này bao gồm: giữ tư thế tốt và đúng để tránh cứng khớp

và biến dạng khớp, tập luyện để duy trì và tăng cường sức mạnh cơ, giúp người bệnh độc lập tối đa trong sinh hoạt hàng ngày nhờ dụng cụ trợ giúp

* Đặt tư thế người đột quỵ

Người bệnh cần được đặt ở tư thế đúng để giảm bớt mẫu co cứng, đề phòng biến dạng khớp Có các tư thế đặt người bệnh sau:

Nằm ngửa

Vai và hông bên liệt được kê gối mềm, khớp gối

gập nhẹ; cổ chân được kê vuông góc với cẳng

chân để tránh biến dạng gập bàn chân về phía lòng

bàn chân

Hình 1.4 Nằm ngửa

(Nguyễn Thị Xuyên 2008, PHCN sau đột quỵ Nhà xuất bản y học Hà Nội)

Nằm nghiêng sang bên liệt

Vai bên liệt gập, cánh tay duỗi vuông góc với

thân, thân mình nửa ngửa, chân liệt duỗi.Tay lành

để trên thân hoặc gối đỡ phía lưng.Chân lành gập

bên liệt

(Nguyễn Thị Xuyên 2008, PHCN sau đột quỵ Nhà xuất bản y học Hà Nội)

Nằm nghiêng sang bên lành

Vai và cánh tay bên lành để tự do Chân lành để

duỗi, thân mình vuông góc với mặt giường Tay

liệt có gối đỡ để vuông góc với thân Chân liệt có

bên lành

(Nguyễn Thị Xuyên 2008, PHCN sau đột quỵ Nhà xuất bản y học Hà Nội)

* Cách lăn trở người bị đột quỵ

Lăn sang bên liệt

Nâng tay và chân lành lên.Đưa chân và tay lành về

phía bên liệt.Xoay thân mình sang bên liệt

Hình 1.7 Lăn sang bên liệt

(Nguyễn Thị Xuyên 2008, PHCN sau đột quỵ Nhà xuất bản y học Hà Nội)

Lăn sang bên lành:

Cài tay lành vào tay liệt.Giúp người bệnh, gập gối

và háng bên liệt.Dùng tay lành kéo tay liệt sang

phía tay lành Đẩy hông NB xoay sang bên lành

Hình 1.8 Lăn sang bên lành

(Nguyễn Thị Xuyên 2008, PHCN sau đột quỵ Nhà xuất bản y học Hà Nội)

Ngồi dậy từ tƣ thế nằm ngửa:

Người nhà ngồi bên cạnh NB NB bám hai tay vào

cánh tay của người thân.Một tay người nhà quàng

và đỡ vai NB.Đỡ NB ngồi dậy từ từ

Hình 1.9 Ngồi dậy từ tư thế

nằm ngửa

(Nguyễn Thị Xuyên 2008, PHCN sau đột quỵ Nhà xuất bản y học Hà Nội)

*Tập di chuyển:

Di chuyển từ giường sang ghế (xe lăn) và ngược

lại

Giúp người bệnh nâng mông lên khỏi mặt giường

xoay sang phía bên liệtđê ngồi xuống xe lăn hoặc

ghế

Để người bị liệt ngồi ở mép giường Xe lăn để sát

cạnh ghế về phía bên liệt

Mặt giường chỉ cao bằng ghế (xe lăn)

Hình 1.10 Di chuyển từ giường sang xe lăn và ngược lại

(Nguyễn Thị Xuyên 2008, PHCN sau đột quỵ Nhà xuất bản y học Hà Nội)

Đứng dậy

Khi mới tập đứng dậy từ tư thế ngồi, người

bệnh thường có xu hướng đứng lên bằng chân

lành, khi ấy chân liệt đưa ra phía trước Do vậy,

cần chú ý sửa sao cho khi đứng dậy, người bệnh

phải dồn trọng lượng đều xuống cả hai chân

Hình 1.11 Đứng dậy

(Nguyễn Thị Xuyên 2008, PHCN sau đột quỵ Nhà xuất

bản y học Hà Nội)

Đi trong thanh song song

Khi người bệnh đã đứng vững, có thể cho họ tập

đi Lúc đầu nên tập đi trong thanh song song Cách

đo, cách làm và cách sử dụng thanh song song để

tập đi có thể tham khảo thêm bài các dụng cụ phục

hồi chức năng Có thể đi theo kiểu ba điểm hoặc

bốn điểm

Hình 1.12 Đi trong thanh song

song

(Nguyễn Thị Xuyên 2008, PHCN sau đột quỵ Nhà xuất bản y học Hà Nội)

* Tập hoạt động, sinh hoạt hàng ngày

- Thay quần áo: Cài khuy áo, buộc dây giày, dép

* Tập theo tầm vận động khớp

Để đề phòng co cứng và biến dạng các khớp, người bệnh cần được động viên thực hiện các bài tập thụ động theo tầm vận động khớp Người bệnh tự làm hoặc có người nhà giúp Bài tập này nên làm hàng ngày Mỗi động tác nên thực hiện từ 10 - 15 lần

Các động tác người bệnh tự tập

Các bài tự tập này sẽ giúp người bệnh dễ dàng di chuyển và đề phòng các di chứng cứng khớp bao gồm các động tác sau:

Nâng hông lên khỏi mặt giường

Người bệnh nằm ngửa, hai tay đặt dọc thân mình, hai chân gấp, đặt hai chân sát nhau Nâng hông lên khỏi mặt giường, càng cao càng tốt, và càng lâu càng tốt

Để người bệnh đếm1,2,3,4 đến 15-20 hãy đặt hông xuống giường

Tập cài hai tay đưa lên phía đầu Tay lành cài vào các ngón tay bên liệt, đưa hai tay duỗi thẳng về phía đầu Cố gắng đưa khuỷu tay hai bên ngang tai Sau đó hạ hai tay về vị trí cũ

Giai đoạn sau, khi người đột quỵ bắt đầu cử động được trở lại, các cơ bị co cứng, việc phục hồi chức năng ngoài những nội dung đã thực hiện kể trên, cần thực hiện thêm các bài tập phục hồi cơ

Tập phục hồi các cơ bên liệt

Chú ý rằng trước khi tập các bài tập cho người bệnh cần đảm bảo giải phóng

họ khỏi tình trạng co cứng trước, đối với các trường hợp liệt cứng và có tăng trương lực cơ

Có thể áp dụng các cách đơn giản sau để ức chế trương lực cơ ở tay và chân

Kiểm soát trương lực cơ ở tay: để’ người bệnh ngồi, tay bị liệt duỗi thẳng (khuỷu duỗi), bàn tay và các ngón tay mở xòe ra đặt trên mặt giường, chống tay cạnh thân mình Giữ ở tư thế đó 5 - 10 phút

Kiểm soát trương lực cơ chân: để người bệnh ở tư thế ngồi, gối chân liệt vuông góc, bàn chân liệt đặt sát trên nền nhà Bảo người bệnh bắt chéo chân lành sang bên chân liệt, cẳng chân bên lành tì đầu gối chân bên liệt xuống Nếu người bệnh không làm được thì người giúp đỡ có thể’ dùng tay của mình để’ tì ấn gối bên liệt của người bệnh xuống Giữ tư thế đó 5-10 phút hoặc tới khi chân liệt của người bệnh không run, giật nữa thì ngừng lại

Dùng nẹp chỉnh hình để duy trì tư thế đúng

Đối với người bị liệt nửa người, các nẹp chỉnh hình hay dùng là:

 Nẹp dưới gối: để đề phòng bàn chân thuổng

 Nẹp cổ tay: giữ cổ tay khỏi quặp và biến dạng gập

 Đai treo cánh tay: đỡ vai khỏi xệ và bán trật khớp

Các nẹp này thường được làm từ nhựa, tre, gỗ, vải được đo theo kích thước của chân tay người bệnh Có thể tham khảo phần chế tạo và sử dụng các dụng cụ này ở phần các dụng cụ phục hồi chức năng

* Dụng cụ tập luyện

Có thể làm một số dụng cụ để tập như: ròng rọc, thanh gỗ để tập khớp vai, tạ (hoặc bao cát) để tập mạnh cơ Tuỳ theo mục đích tập mà người bệnh nên được được chọn dụng cụ nào

Nếu tay yếu nắm không chắc, có thể dùng khăn vải buộc vào tay cầm

* Huấn luyện giao tiếp

Có khoảng 30% những người bệnh liệt nửa người bị thất ngôn Đó là rối loạn ngôn ngữ do mất khả năng hiểu hoặc khả năng thể hiện bằng lời nói, chữ viết Để xem các rối loạn này ở dạng nào và mức độ nào và cách thức huấn luyện người bệnh cần tìm hiểu về thất ngôn

1.3.3.5 Phục hồi chức năng về mặt xã hội

Những người bị tai biến mạch não chiếm tỷ lệ khá lớn trong xã hội, do vậy họ cần được xã hội quan tâm và hỗ trợ Quan trọng nhất là tạo cơ hội để họ tiếp cận dịch

vụ công cộng: y tế - phục hồi chức năng, giáo dục, việc làm và các dịch vụ khác như

thể thao, văn hoá Những cá nhân này cần được liên kết với nhau để chia sẻ kinh nghiệm và giúp nhau trong quá trình hội nhập xã hội Hội hoặc câu lạc bộ người khuyết tật là một tổ chức có vai trò quan trọng hỗ trợ người khuyết tật hoà nhập cộng đồng

Phục hồi chức năng về tâm lý

Người bệnh thường bị rối loạn cảm xúc như: trầm cảm, không ham muốn, thiếu động cơ tập luyện, không cố gắng, nhiều người tự coi mình làm trung tâm sự chú ý và chăm sóc, muốn được phục vụ và quan tâm Do vậy, tuỳ theo tâm lý của người bệnh

mà gia đình, cộng tác viên phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng và những người xung quanh cần hỗ trợ, nâng đỡ, động viên họ, giúp họ tham gia tích cực vào việc tập luyện và phục hồi chức năng

1.7 Một số nghiên cứu về chăm sóc phục hồi chức năng cho người bệnh đột quỵ sau giai đoạn cấp trên thế giới và tại Việt Nam

1.7.1 Trên thế giới

Một cuộc khảo sát của tác giả John Gommans và cộng sự năm 2003 trên 48 bệnh viện về tiếp cận dịch vụ PHCN cho NB đột quỵ tại New Zealand cho thấy vấn đề thiếu nguồn nhân lực cho PHCN: 38% bệnh viện thiếu NVYT và 40-50% bệnh viện thiếu NVYT các loại (42% thiếu cán bộ trị liệu ngôn ngữ, 27% thiếu cán bộ vật lý trị liệu, 27% thiếu nhân viên trị liệu nghề nghiệp, 40% thiếu nhân viên xã hội) Nghiên cứu này cũng cho thấy 84% NVYT ở bệnh viện được tham gia đào tạo thường xuyên về PHCN [25]

Một cuộc khảo sát online khác của Harry McNaughton và cộng sự năm 2013 tại New Zealand trên 38 CSYT cung cấp dịch vụ PHCN cho NB đột quỵ cấp cho thấy nhiều cơ sở cung cấp các khóa học cho NB và người nhà NB (92%) nhiều hơn so với cung cấp đào tạo cho NVYT của họ (32%) [26] So sánh với kết quả nghiên cứu tại Úc thì thấy rằng những cơ sở tại New Zealand có NVYT ít kinh nghiệm hơn và ít được đào tạo liên tục về đột quỵ Điều này kết hợp với sự thiếu hụt các NVYT có chuyên môn về đột quỵ trong rất nhiều cơ sở PHCN cho thấy sự cần thiết phát triển lực lượng nhân viên PHCN có chuyên môn và tay nghề cao tại New Zealand [26], [25]

Tại Canada, nghiên cứu của tác giả Cydnee Christine Seneviratne năm 2007 tiến hành quan sát và phỏng vấn 35 NVYT tham gia vào quá trình PHCN cho NB đột quỵ Ba yếu tố quan trọng đã được nghiên cứu chỉ ra, gồm:

* Sự tích hợp PHCN vào thực hành chăm sóc NB đột quỵ: PHCN là phương thức chủ động trong giai đoạn tiếp theo của quá trình chữa trị và hỗ trợ cá nhân phục hồi

* Thiếu không gian và thời gian là vấn đề cản trở việc thực hành PHCN cho NB đột quỵ

* Nhận thức của NVYT với nhiệm vụ PHCN: nhiều NVYT chia sẻ rằng vai trò chủ yếu của họ là chăm sóc, đáp ứng nhu cầu điều trị của NB và chỉ khi họ có đủ thời gian, họ mới có thể kiên nhẫn xác định nhu cầu PHCN của NB

Nghiên cứu tại Anh năm 2014 của tác giả Clarke D.J trên 90 NVYT tham gia vào quá trình PHCN cho NB đột quỵ cho thấy: những người tham gia đều không ủng hộ quan điểm rằng NVYT đóng vai trò độc lập hoặc là một chuyên gia trong quá trình PHCN của NB Theo đó, NVYT đóng vai trò hỗ trợ nhiều hơn trong việc khuyến khích sự tự chủ của NB Tuy nhiên, một vài nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng họ phải đối mặt với áp lực thời gian và thực trạng thiếu nhân viên Nghiên cứu cũng cho thấy đào tạo kỹ năng PHCN được xem là giải pháp cơ bản để chăm sóc đột quỵ đạt hiệu quả nhưng NVYT lại là nhóm đối tượng không thường xuyên được tham gia Điều này có thể dẫn đến giảm hiệu quả trong quá trình phục hồi của NB [27]

1.7.2 Tại Việt Nam

Theo chương trình đào tạo cơ bản điều trị đột quỵ do Bộ Y tế Việt Nam phối hợp với Tổ chức đột quỵ thế giới xây dựng thì vận động sớm là một trong những nguyên tắc quan trọng nhất trong việc điều trị cho NB đột quỵ nói chung Vận động sớm có thể cải thiện được tiên lượng từ đó phòng được các biến chứng do nằm bất động Ở người khỏe mạnh, nằm bất động sẽ ảnh hưởng đến độ chắc và sức bền của cơ, làm teo

cơ, giảm hấp thu can xi vào xương, chuyển hóa lipid và protein, sự nhạy cảm với insulin, tốc độ chuyển hóa cơ bản, tiểu tiện, thăng bằng điện giải, chức năng thần kinh thực vật, khả năng kiểm soát huyết áp tư thế, chức năng tim, nhu động ruột và nhiều chức năng khác trong cơ thể Nhiều loại ảnh hưởng này xảy ra từ rất sớm, chỉ vài ngày sau khi nằm liệt giường Những hậu quả do bất động có xu hướng nặng nề hơn ở những người cao tuổi có các bệnh nội khoa đi kèm Các ảnh hưởng của nằm bất động

có thể làm tăng nguy cơ những biến chứng thứ phát sau đột quỵ như huyết khối tĩnh mạch, nhồi máu phổi, biến chứng nhiễm trùng, co rút cơ, loét do tì đè… Do đó, mục tiêu chung là NB đột quỵ phải được vận động sớm trong vòng 24 giờ đầu sau khi khởi phát bệnh Tuy nhiên, việc vận động cần thực hiện tùy theo tình trạng của từng

NB cụ thể Trong khi vận động sớm, NB cần được theo dõi sát sự khó chịu, tụt huyết

áp tư thế và tiến triển nặng của bệnh Đặc biệt, ở giai đoạn cấp, NB đột quỵ thường

bị tổn thương cơ chế tự điều hoà của vùng não bị tổn thương, hiện tượng tụt huyết áp

tư thế có thể làm giảm lưu lượng máu ở vùng não bị nhồi máu, vì vậy cần thận trọng với NB nặng [28]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Lan và Nguyễn Thị Kim Thủy (2011) đánh giá PHCN sớm ở NB đột quỵ não cấp trên 68 NB bị đột quỵ điều trị tại Trung tâm đột quỵ bệnh viện TWQĐ 108 NB bắt đầu được điều trị PHCN từ ngày thứ 1 đến ngày

thứ 7 tùy theo tình trạng của từng NB và được chia thành 2 nhóm (Nhóm 1: gồm 35

NB được điều trị nội khoa phối hợp PHCN sớm; Nhóm 2: gồm 33 NB được điều trị nội khoa đơn thuần) Kết quả theo dõi điều trị trong 01 tháng cho thấy [29]

* Thời gian bắt đầu can thiệp PHCN: đối với NB nhồi máu não, ngày được luyện tập sớm nhất là ngày thứ nhất, ngày luyện tập muộn nhất là ngày thứ năm, trung bình

NB được PHCN sau khi bị đột quỵ 2,65 ngày Đối với NB xuất huyết não, ngày bắt đầu can thiệp PHCN sớm nhất là ngày thứ nhất, ngày muộn nhất là ngày thứ bảy, trung bình là ngày thứ 3,65

* Kết quả phục hồi dấu hiệu liệt đánh giá theo thang điểm Henry: So sánh giữa 2 nhóm được PHCN sớm và nhóm PHCN đơn thuần có sự khác nhau có ý nghĩa (p<0,05) Sau điều trị, ở nhóm 1 (nhóm PHCN sớm) tỷ lệ NB liệt nhẹ tăng từ 31,5% lên 65,7%, ngược lại mức độ liệt nặng giảm từ 65,5% xuống 34,3%

* Kết quả độc lập trong sinh hoạt giữa 2 nhóm dựa theo thang điểm Barthel sau điều trị: trong nhóm được PHCN sớm, tỷ lệ NB độc lập hoàn toàn và cần trợ giúp ít, tăng từ 25,7% lên 57,2%; tỷ lệ cần trợ giúp trung bình và phụ thuộc hoàn toàn giảm xuống So sánh với nhóm không được điều trị PHCN sớm thì sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001) [29]

Một số nghiên cứu của tác giả Trần Văn Chương về PHCN cho NB tai biến mạch máu não (sau đây gọi là đột quỵ) thì NB được bắt đầu PHCN trước 6 tuần sau đột quỵ thì kết quả phục hồi về vận động nói chung tốt hơn nhiều so với NB được bắt đầu phục hồi sau 6 tuần (78,3% NB nhóm được bắt đầu PHCN trước 6 tuần có hiệu quả phục hồi về vận động) Khả năng phục hồi vận động liệt nửa người bên phải và liệt nửa người bên trái hầu như không có sự khác biệt [30], [31]

Nghiên cứu tiến hành nghiên cứu trên 60 NB liệt nửa người do TBMMN trong khoảng thời gian từ tháng 11/2010 đến tháng 3/2011 đã được chẩn đoán và điều trị tại khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai của tác giả Hoàng Thị Hiền cho thấy:Sau 2 tuần được tập vận động trị liệu, so với nhóm chứng (nhóm NB tự tập PHCN) thì chức năng vận động của nhóm can thiệp (nhóm được NVYT hỗ trợ tập PHCN và lăn trở, thay đổi

tư thế) đã được cải thiện rõ rệt Sự cải thiện có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Tuổi là yếu

tố liên quan đến sự phục hồi chức năng vận động giai đoạn cấp: NB càng trẻ thì khả năng phục hồi càng tốt (p<0,05) Nghiên cứu chưa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kết quả phục hồi chức năng vận động và yếu tố: nguyên nhân liệt và bên liệt (p>0,05) [32]

Nghiên cứu của tác giả Hoàng Ngọc Thắm (năm 2012) sử dụng phương pháp mô

tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính được thực hiện từ tháng 3 đến tháng 07/2012 tại bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk Kết quả nghiên cứu chỉ ra

rằng: Nhiều nhu cầu của NB đột quỵ chưa được NVYT đáp ứng; chỉ có 1,1% NB rất hài lòng, 13,8% NB hài lòng với sự chăm sóc, PHCN của NVYT Có 26,7% NVYT không đạt về kiến thức chăm sóc PHCN cho NB; NVYT còn chưa thực hiện đúng theo quy trình chăm sóc PHCN cho NB đột quỵ [7]

Nghiên cứu của tác giả Diêm Thị Chung, Đỗ Đào Vũ (năm 2017) sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính được thực hiện từ Từ tháng 3/2017 đến tháng 6/2017 tại bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng: có 62,5% người bệnh có nhu cầu ở cả 08 nhóm nhu cầu chăm sóc phục hồi chức năng, Có 72,5% người bệnh cảm thấy hài lòng hoặc rất hài lòng đối với mức độ đáp ứng của điều dưỡng viên về nhu cầu chăm sóc phục hồi chức năng [36]

1.8 Giới thiệu về bệnh viện Quân Y 105

1.8.1 Giới thiệu về bệnh viện

- Bệnh viện Quân y 105 là bệnh viện đa khoa hạng 1 Hiện nay bệnh viện đóng

quân trên địa bàn Phường Sơn Lộc - Thị xã Sơn Tây - TP Hà Nội

- Bệnh viện có nhiệm vụ:

+Khám bệnh và điều trị cho các đối tượng: Dịch vụ y tế, bảo hiểm y tế và nhân dân trên địa bàn và các vùng lân cận

+Tham gia công tác chỉ đạo tuyến đối với các đơn vị trên địa bàn

+Nghiên cứu khoa học về y học

- Trong 72 năm trực tiếp tham gia phục vụ chiến đấu, xây dựng và trưởng thành, Bênh viện đã có nhiều đóng góp vào sự nghiệp chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe bộ đội, nhân dân và đã được Đảng, Nhà nước, Quân đội trao tặng nhiều danh hiệu cao quý

Bệnh viện có trên 30 đầu mối các khoa, phòng chức năng trong đó: (7 Phòng ban chức năng, 21 khoa Lâm sàng, 7 khoa Cận lâm sàng)

Bệnh viện có cơ sở vật chất tốt, trang thiết bị hiện đại và có môi trường cảnh quan xanh sạch đẹp

1.8.2 Công tác khám chữa bệnh và chất lượng dịch vụ y tế tại Bệnh viện Quân y 105

Trong quá trình phát triển và trưởng thành bệnh viện xác định rõ vai trò trách nhiệm là một bệnh viện Đa khoa khu vực và là Bệnh viện thực hành cho trường Y, Dượctrong khu vực

Bệnh viện có đội ngũ chuyên môn tay nghề cao, chuyên sâu được đào tạo cơ bản trong nước và ngoài nước Hiện nay bệnh viện có trên 800 cán bộ nhân viên, số giường thu dung người bệnh điều trị theo kế hoạch 650 giường, thực kê trên 850 giường đáp ứng nhiệm vụ khi cần thiết và trong s n sàng chiến đấu

Trải qua bề dầy kinh nghiệm cấp cứu và điều trị, bệnh viện không ngừng phấn đấu và cải tiến chất lượng dịch vụ bằng nhiều các biện pháp đột phá kiên quyết duy trì nâng cao chất lượng chuyên môn, chất lượng phục vụ với quan điểm “lấy người bệnh làm trung tâm” có nhiều những sáng kiến cải tiến khoa học ứng dụng vào thực tế, nhiều các kỹ thuật chuyên sâu, kỹ thuật cao, kỹ thuật mũi nhọn được thúc đẩy phát triển nâng cao chất lượng điều trị, hiệu quả, an toàn

Công tác quản lý chất lượng bệnh viện giúp cho bệnh viện đánh giá thực trạng chất lượng hoạt động và cung cấp dịch vụ, từ đó là cơ sở xây dựng kế hoạch và tiến hành các hoạt động can thiệp nâng cao chất lượng dịch vụ đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của người bệnh

Nghiên cứu chăm sóc người bệnh ảnh hưởng của chất lượng điều trị đến sự hài lòng của người bệnh giúp bệnh viện xác định vấn đề ưu tiên để cải tiến chất lượng, cung cấp tư liệu căn cứ khoa học cho đầu tư phát triển lâu dài của bệnh viện

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Người bệnh được chẩn đoán đột quỵ não sau giai đoạn cấp

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Người bệnh được chẩn đoán đột quỵ não sau giai đoạn cấp

- Không bị rối loạn nhận thức

- Không có các bệnh cấp tính hoặc cấp cứu khác

- Người bệnh đồng ý tham gia vào nghiên cứu

Tiêu chí loại trừ

- Người bệnh đột quỵ não có bệnh kèm theo ảnh hưởng đến đánh giá kết quả nghiên cứu: bệnh khớp, liệt trước đó, …

- Bệnh nhân không tuân thủ quy trình nghiên cứu

- Bệnh nhân tử vong trong quá trình nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

* Thời gian nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 10/2020 đến tháng 4/2021

* Địa điểm nghiên cứu:tại 02 khoa: Nội thần kinh và Hồi sức tích cực của Bệnh

viện Quân Y 105

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu cho nghiên cứu được tính theo công thức:

n = Z21-α/2 p (1-p)

d2 Trong đó:

p là tỉ lệ người bệnh đột quỵ sau giai đoạn cấp , p = 0,72 (72,7%)

d là khoảng sai lệch mong muốn = 8 %

Với  = 0,05 thì Z

(1-  /2) = 1,96 Từ đó chúng tôi tính được n = 120

Do đó cỡ mẫu dự kiến tối thiểu cho nghiên cứu là 120 người bệnh