Kết quả chăm sóc phục hồi chức năng vận động cho người bệnh đột quỵ não sau giai đoạn cấp tại viện y học cổ truyền quân đội năm 2020 2021

Đột quỵ biểu hiện đặc trưng các tổn thương cấp tính, có thể gây tử vong nhanh chóng hoặc để lại nhiều di chứng nặng nề bao gồm liệt nửa người, không tự đi lại được, khó khăn trong hoạt đ

-

ĐINH THỊ ÁNH TUYẾT

Mã học viên: C01578

KẾT QUẢ CHĂM SÓC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

VẬN ĐỘNG CHO NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO SAU GIAI ĐOẠN CẤP TẠI VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN QUÂN ĐỘI

NĂM 2020-2021

LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI – 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG -

ĐINH THỊ ÁNH TUYẾT

KẾT QUẢ CHĂM SÓC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

VẬN ĐỘNG CHO NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO SAU GIAI ĐOẠN CẤP TẠI VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN QUÂN ĐỘI

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, được hoàn thành với

sự hướng dẫn và giúp đỡ tận tình của GS.TS Nguyễn Công Khẩn Tất cả các số liệu cũng như kết quả nghiên cứu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công

bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

đội, phòng Sau đại học Thăng Long đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện thành công luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô giáo đã nhiệt tình giảng dậy, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới GS.TS Nguyễn Công Khẩn đã truyền dạy những kinh nghiệm quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin trân trọng cảm ơn các cộng sự đã giúp đỡ, đóng góp ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này

Xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và những người thân trong gia đình

đã cho tôi nhiều thuận lợi, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 25 tháng 02 năm 2022

ĐDV Điều dưỡng viên

YHCT Y học cổ truyền

YHHĐ Y học hiện đại

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Error! Bookmark not defined 1.1 Đại cương về đột quỵ não Error! Bookmark not defined 1.2 Đại cương về chăm sóc, phục hồi chức năng 10

1.3 Tình hình đột quỵ trên thế giới và tại Việt Nam Error! Bookmark not defined 1.4 Giới thiệu về địa điểm nghiên cứu Error! Bookmark not defined CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 223

2.1 Đối tượng nghiên cứu 223

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 223

2.3 Thiết kế nghiên cứu 223

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 223

2.5 Quy trình nghiên cứu 24

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 25

2.7 Thang đo và các chỉ số nghiên cứu 27

2.8 Các biến số theo mục tiêu nghiên cứu 29

2.9 Phương pháp xử lý số liệu 32

2.10 Sai số và cách khống chế sai số 32

2.11 Đạo đức nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 344

3.1 Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu 34

3.2 Đặc điểm lâm sàng và chức năng vận động của NB đột quỵ não 39

3.3 Kết quả chăm sóc và một số yếu tố liên quan 43

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm chung của ĐTNC 58

4.2 Đặc điểm lâm sàng và chức năng vận động 63

4.3 Các hoạt động chăm sóc, PHCN 65

4.4 Đánh giá kết quả chăm sóc PHCN 69

4.5 Một số yếu tố liên quan đến chăm sóc PHCN vận động………73

4.6 Bàn luận về ưu nhược điểm của nghiên cứu 77

KẾT LUẬN 78

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu ………34

Bảng 3.2 Đặc điểm về tình hình kinh tế và bảo hiểm y tế……… 37

Bảng 3.3 Thói quen của đối tượng nghiên cứu ……… 37

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng sau giai đoạn cấp đột quỵ não ……… 38

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng khác của người bệnh đột quỵ não……….39

Bảng 3.6 Dấu hiệu sinh tồn của đối tượng nghiên cứu……… 39

Bảng 3.7 Thể thương tổn của đối tượng nghiên cứu ……… 40

Bảng 3.8 Vị trí liệt của đối tượng nghiên cứu ……….40

Bảng 3.9 Bệnh lý kèm theo của đối tượng nghiên cứu ………40

Bảng 3.10 Thời gian nằm viện của đối tượng nghiên cứu ……… 41

Bảng 3.11 Mức độ liệt của chi theo thang sức cơ ……… 41

Bảng 3.12 Mức độ suy giảm chức năng vận động, di chứng ……… 42

Bảng 3.13 Khả năng độc lập trong sinh hoạt hàng ngày ……….43

Bảng 3.14 Các hoạt động chăm sóc người bệnh ……….43

Bảng 3.15 Các hoạt động hướng dẫn, tư vấn người bệnh ……… 44

Bảng 3.16 Các hoạt động phục hồi chứng năng trên người bệnh.………45

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa đặc điểm chung của NB với KQCS ………45

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa TĐHV, KV sống và TTsống với KQCS……… 46

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa hoàn cảnh KT, BHYT với KQCS ……… 46

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa thói quen với KQCS ……… 47

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa bệnh lý kèm theo với KQCS ……… 48

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa thể thương tổn với KQCS ……… 48

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa vị trí liệt với KQCS ………49

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa thời gian nằm viện với KQCS ………49

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa chăm sóc tâm lý với KQCS ……… ………… 50

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa hỗ trợ vận động với KQCS ………50

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa theo dõi huyết áp với KQCS ……… 51

Bảng 3.28 Mối liên quan giữa TD các dấu hiệu bất thường với KQCS ……….51

Bảng 3.31 Mối liên quan giữa tư vấn về dinh dưỡng với KQCS ………53

Bảng 3.32 Mối liên quan giữa TV cách phòng tránh biến chứng với KQCS ……… 53

Bảng 3.33 Mối liên quan giữa tư vấn về tuân thủ dùng thuốc với KQCS ………… 54

Bảng 3.34 Mối liên quan giữa hướng dẫn hoạt động thể lực với KQCS ………54

Bảng 3.35 Mối liên quan giữa hướng tư vấn tái khám với KQCS ……… 55

Bảng 3.36 Mối liên quan PHCN đi lại với KQCS ……… 56

Bảng 3.37 Mối liên quan PHCN cầm nắm với KQCS ………56

Bảng 3.38 Mối liên quan PHCN hô hấp với KQCS ………57

Bảng 3.39 Mối liên quan PHCN ngôn ngữ với KQCS ……… …57

Bảng 3.40 Mối liên quan PHCN nuốt với KQCS ………57

Biểu đồ 3.1 Giới tính của đối tượng nghiên cứu ……….34

Biểu đồ 3.2 Nơi ở của đối tượng nghiên cứu ……… 35

Biểu đồ 3.3 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu ………35

Biểu đồ 3.4 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu ……… 36

Biểu đồ 3.5 Người sống cùng đối tượng nghiên cứu ……… 36

Biểu đồ 3.6 Kết quả chăm sóc người bệnh đột quỵ não ……… 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi một sự mất chức năng não cấp tính cục bộ, được xác định khi có sự suy giảm các dấu hiệu thần kinh cục bộ hoặc toàn thể, xảy ra đột ngột và kéo dài trên 24 giờ hoặc dẫn tới tử vong [8],[59]; [63] Đột quỵ não là nhóm bệnh gây tử vong và tàn tật khá phổ biến trên thế giới, tạo

ra gánh nặng bệnh tật cho gia đình và xã hội Năm 2004, chi phí cho ĐQN ước tính 53,6

tỷ đô la (chi phí trực tiếp và gián tiếp) ĐQN là căn nguyên hàng đầu ảnh hưởng đến chức năng sống: 20% bệnh nhân sống sót cần được chăm sóc tạm thời sau 3 tháng và 15% đến 30% bị tàn tật lâu dài[42] Ước tính chỉ khoảng hơn 60% bệnh nhân đột quỵ sống sót trong đó 10% khỏi hoàn toàn, 25% di chứng nhẹ, 40% di chứng vừa và nặng cần trợ giúp một phần hoặc hoàn toàn [8] Một số nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy tỷ

lệ di chứng nhẹ và vừa của ĐQN là 68,42%, tỷ lệ di chứng nặng là 27,69%, trong đó di chứng về vận động chiếm đến 92,96% Các rối loạn về vận động không chỉ ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống mà còn làm giảm khả năng tái hòa nhập vào đời sống cộng đồng của người bệnh [7], [8], [24],[43]

Hiện nay, tỷ lệ người bệnh đột quỵ của nước ta đang ngày càng gia tăng do nhiều nguyên nhân khác nhau như bệnh huyết áp, đái tháo đường, các bệnh van tim, béo phì [7] Đột quỵ biểu hiện đặc trưng các tổn thương cấp tính, có thể gây tử vong nhanh chóng hoặc để lại nhiều di chứng nặng nề bao gồm liệt nửa người, không tự đi lại được, khó khăn trong hoạt động sinh hoạt hàng ngày, phải phụ thuộc hoàn toàn vào sự phục

vụ của người khác…[14]; vì vậy, nếu người bệnh đột quỵ không được phục hồi tốt thì

di chứng để lại sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe như: sa sút trí tuệ, giảm hoặc mất khả năng vận động, thậm chí có những người bệnh chỉ nằm một chỗ, vô cảm hoàn toàn với thời gian, kéo theo tình trạng kinh tế gia đình suy sụp, thực sự là gánh nặng cho toàn

xã hội [7]

Người bệnh đột quỵ cần được chăm sóc phục hồi chức năng Điều dưỡng trong khoa là người trực tiếp chăm sóc, giúp người bệnh vận động sớm Để nâng cao hiệu quả chăm sóc phục hồi chức năng cho người bệnh đột quỵ điều trị tại Viện Y học cổ truyền

Quân đội và có những đề xuất phù hợp chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “kết quả chăm

sóc phục hồi chức năng vận động cho người bệnh đột quỵ não sau giai đoạn cấp tại viện y học cổ truyền quân đội năm 2021”, với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và chức năng vận động của người bệnh đột quỵ não sau giai đoạn cấp tại Viện Y học Cổ truyền Quân đội

2 Phân tích kết quả chăm sóc phục hồi chức năng vận động cho người bệnh đột quỵ não sau giai đoạn cấp và một số yếu tố liên quan

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về đột quỵ não

1.1.1 Định nghĩa

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), đột quỵ được xác định khi có sự suy giảm các dấu hiệu thần kinh cục bộ hoặc toàn thể, xảy ra đột ngột và kéo dài trên 24h (hoặc dẫn đến chết), được xác định do nguồn gốc mạch máu và không do chấn thương [71]

Đột quỵ não bao gồm: nhồi máu não, chảy máu trong não nguyên phát, chảy máu trong não thất và hầu hết các trường hợp chảy máu dưới nhện Theo quy ước này thì ĐQN không bao gồm chảy máu dưới màng cứng, chảy máu ngoài màng cứng, chảy máu trong não hoặc nhồi máu do nguyên nhân chấn thương

Đột quỵ não có hai thể chính là: chảy máu não và thiếu máu não cục bộ (nhồi máu não) trong đó thể chảy máu não chiếm khoảng 15%-20%, thể nhồi máu não chiếm khoảng 75%-80% [8], [24]

Hình 1.1 Các thể đột quỵ não

1.1.2 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của Đột quỵ não

1.1.2.1 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não

Nguyên nhân của nhồi máu não

Có nhiều nguyên nhân gây ra nhồi máu não, nhưng hay thường gặp ba nhóm nguyên nhân chính sau: (a) Huyết khối (thrombosis); (b) Tắc mạch (embolism); (c) Co thắt mạch máu não

Cơ chế bệnh sinh: Có hai cơ chế chủ yếu là: cơ chế nghẽn mạch và cơ chế huyết động

Huyết khối hình thành sau khi mảng xơ vữa nứt vỡ kích hoạt một chuỗi quá trình đông máu Huyết khối phát triển gây nghẽn mạch Huyết khối xơ vữa cũng là nguồn gốc của lấp mạch, là cơ chế sinh bệnh học đầu tiên của NMN, đặc biệt huyết khối từ động mạch cảnh hoặc có nguồn gốc ở tim [43]

Khi thiếu máu cục bộ, vùng trung tâm bị hoại tử có lưu lượng máu 10 – 15 ml/100g não/phút và khu vực bao quanh vùng hoại tử có lưu lượng máu 23ml/100g não/phút, với lưu lượng này đủ cho tế bào không chết nhưng không hoạt động được gọi

là vùng tranh tối tranh sáng (vùng tranh tối tranh sáng tồn tại dưới 4,5 giờ) hay còn gọi

là vùng điều trị vì nếu hồi phục lưu lượng máu thì tế bào não hoạt động trở lại bình thường Trong vùng trung tâm các tế bào hình sao tổn thương sớm nhất, phù não xuất hiện vào khoảng 3 giờ sau tai biến và tiến tới tối đa 4 giờ, tồn tại hơn 72 giờ, còn nơron

bị tổn thương chậm hơn sau 6 giờ và đặc biệt rõ sau 24 giờ và kéo dài khoảng một tháng,

kế đó là thực bào do bạch cầu đa nhân và các đại thực bào kéo dài một tháng hoặc hơn [21]

1.1.2.2 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của chảy máu não

Nguyên nhân chảy máu não

Các nguyên nhân chính của chảy máu não bao gồm: (a) Chảy máu não do tăng huyết áp; (b) Chảy máu thùy não nguyên nhân không xác định; (c) Vỡ túi phình động mạch; (d) Vỡ dị dạng động tĩnh mạch: (e) Các bệnh gây chảy máu: bạch cầu cấp, giảm fibrin, giảm tiểu cầu, suy tủy, tiêu sợi tơ huyết, bệnh ưa chảy máu; (f) Chảy máu do nhồi máu động mạch và tĩnh mạch não

Các nguyên nhân hiếm gặp: do dùng thuốc giãn mạch, sau gắng và sức căng thẳng tâm lý, sau chụp mạch não, rò tĩnh mạch xoang hang,…

Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế đột quỵ do nguyên nhân xuất huyết não dừa trên Thuyết vỡ phình mạch

vi thể (Charcot & Bouchard)[42] và Thuyết xuyên mạch (Rouchoux) [43],[52]như sau:

Xuất huyết não lúc đầu là những ổ nhỏ hình bầu dục, lớn lên dần và bóc tách, đẩy, chèn ép tổ chức não Sự lan rộng của cục máu bao giờ cũng đi vào hướng trung tâm đến các não thất Vì ổ xuất huyết nằm sâu ở các tổ chức đường giữa, nơi có nhiều chức năng sinh tồn quan trọng nên rất dễ gây tử vong Hầu hết XHN sẽ tạo

thành ổ máu tụ trong não và máu sẽ tự cầm trong ít phút Một số trường hợp chảy máu não sẽ kéo dài trong 30 – 60 phút và nếu do các thuốc chống đông thì thời gian có thể kéo dài 24 – 48 giờ Tổ chức não quanh ổ chảy máu bị chèn ép gây phù não và làm cho các triệu chứng lâm sàng nặng lên[45]

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não

Theo Tổ chức Y tế thế giới (2014) và hiệp hội đột quỵ (2010) có hơn 20 yếu tố nguy cơ của ĐQN và cha thành nhóm có thể can thiệp được và không thể tác động thay đổi [63];[71]

1.1.3.1 Nhóm các yếu tố không thể tác động thay đổi được:

Lứa tuổi: Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ĐQN có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi Tuổi

càng cao nguy cơ ĐQN càng nhiều Theo thống kê cho thấy, ở lứa 55 tuổi thì cứ sau mỗi mười năm thì nguy cơ ĐQN lại tăng gấp đôi Theo tác giả Nguyễn Văn Lệ cho thấy độ tuổi trung bình là 67,24±12,2, nhóm trên 60 tuổi chiếm 75,2% [23]; nghiên cứu của Trịnh Thị Diệu Thường 2015 (trên 50 tuổi 84,85%), tác giả Lê Thanh Hải cho thấy người trên 60 tuổi chiếm 50% tuổi NB trung bình trong nghiên cứu là 58,86 ± 10,42); Nghiên cứu của Davis LT năm 2012 cho kết quả NB trên 65 tuổi chiếm 60,6% và độ tuổi TB của nhóm Nb là 68,3; tác giả Yamanashi H năm 2016 cũng chỉ ra NB đột quỵ não trên 54 tuổi chiếm 79,85%, độ tuổi TB của NB là 64,8±11,4 [33]; [12]; [51];[73]

Giới: Nam giới bị ĐQN nhiều hơn nữ giới, theo một số nghiên cứu cho thấy tỷ

lệ nam giới/nữ giới là 1,5/1 Theo tổ chức Đột quỵ thế giới có 58% ĐQN gặp ở nam giới [62];[69]

Chủng tộc: Người da đen có tỷ lệ mắc ĐQN cao nhất, sau đó đến người da vàng

và cuối cùng là người da trắng[69]

Di truyền: Tiền sử di truyền do bố mẹ, hay chị em bị ĐQN đều được chứng minh

làm tăng nguy cơ ĐQN[69]

1.1.3.2 Nhóm các yếu tố có thể tác động thay đổi được:

Tăng huyết áp: Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với ĐQN,

các nghiên cứu cho thấy tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ độc lập, ổn định của ĐQN Theo Raph L, khi huyết áp tâm thu > 165/95mmHg khả năng bị ĐQN tăng từ 2,5 - 4 lần [68] Vì vậy, điều trị tăng huyết áp là ưu tiên hàng đầu cho việc giảm tỷ lệ mắc ĐQN

[41]; [42]

Bệnh tim mạch: Nguy cơ tiềm tàng gây tắc mạch não do tim là trên 40% trong

các trường hợp ĐQN không xác định ở người trẻ tuổi ĐQN liên quan chặt chẽ với các bệnh tim có triệu chứng và không có triệu chứng[20]

Đái tháo đường (ĐTĐ): Những nghiên cứu gần đây cho thấy ĐTĐ là yếu tố nguy

cơ độc lập của ĐQN Nghiên cứu Ishikawa R trên người có độ tuổi từ 30 - 60 cũng cho thấy rằng ĐTĐ type II làm tăng tỷ lệ mắc ĐQN 3 lần ở nam và 4 - 4,5 lần ở nữ[57] Thomas Jeerakathil (2007) còn khẳng định ĐTĐ làm tăng tỷ lệ mắc ĐQN từ 2 - 6,5 lần, tăng tỷ lệ tử vong lên 2 lần[70]

Rối loạn lipit máu: Lipid trong huyết tương là nguồn dự trữ năng lượng của cơ

thể, tồn tại dưới dạng kết hợp với protein tạo thành các lipoprotein và chia 3 loại:

- Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp (LDL - C) chiếm 40 - 50% các loại lipoprotein và tham gia vào cơ chế làm dày lớp áo trong của thành mạch máu

- Lipoprotein trọng lượng phân tử cao (HDL- C) chiếm tỷ lệ 17 - 23% các loại lipoprotein có tác dụng bảo vệ thành mạch máu

- Triglycerid chiếm 8 - 12% các loại lipoprotein cũng tham gia vào làm dày thành mạch máu

Rối loạn Lipid máu là những biểu hiện bất thường về nồng độ của một hoặc nhiều các thành phần trên [18] Cholesterol LDL tăng 10% thì nguy cơ tim mạch tăng lên 20% thông qua xơ vữa động mạch Mức Cholesterol HDL thấp có mối quan hệ có ý nghĩa và độc lập với sự gia tăng tỷ lệ mới mắc ĐQN và nhồi máu não Khi Cholesterol máu < 160mg/dl thì có liên quan đến sự gia tăng chảy máu não Nghiên cứu của Ishikawa R cũng cho thấy tăng Cholesterol LDL là yếu tố nguy cơ gây nhồi máu não [57]

Hút thuốc lá: Hút thuốc lá được cho là yếu tố nguy cơ đáng kể, độc lập và liên

quan đến 50% yếu tố nguy cơ tăng ĐQN ở cả nam và nữ ở tất cả các độ tuổi[57]

Hẹp động mạch cảnh không triệu chứng: Là yếu tố nguy cơ có thể can thiệp được

của ĐQN theo Raph L Sacco (2004) Những người bệnh có hẹp lòng động mạch < 75%,

tỷ lệ mắc tai biến mạch máu não tăng mỗi năm 1,3%, nếu hẹp lòng động mạch > 75%,

tỷ lệ này là 3,3%[68]

Béo phì: Mối liên hệ giữa béo phì và ĐQN thường kết hợp với các yếu tố khác

như tăng huyết áp, ĐTĐ, tăng Cholesterol máu Phân loại béo phì và thừa cân dựa vào chỉ số BMI Theo các chuyên gia của WHO họp thống nhất chỉ số BMI đối với người Châu Á như sau [41]:

+ Gầy: <18,5

+ Giới hạn bình thường của BMI: 18,5 – 23

+ Nguy cơ béo phì nhưng chấp nhận được: 23 - 27,5

+ Nguy cơ béo phì cao: > 27,5

+ Béo phì: > 30

Lạm dụng rượu: Những trường hợp nghiện rượu nặng hay đi kèm với nghiện

thuốc lá nặng sẽ dẫn đến tăng Hematocrit máu Rượu và hút thuốc làm tăng Hematocrit

và độ quánh của máu và sự giảm quá trình hình thành cục nghẽn mạch trong thời gian ngừng uống rượu Rối loạn nhịp tim đặc biệt là rung nhĩ xảy ra ở những người uống rượu quá liều tạo ra hiện tượng gọi là “trái tim ngày nghỉ”[18],[71]

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng chung của đột quỵ não [17]

Bệnh khởi phát đột ngột, loại trừ nguyên nhân chấn thương

- Liệt nửa người bên phải hoặc bên trái do tổn thương bán cầu đại não phải hoặc trái

- Liệt mặt cùng bên hoặc đối bên so với liệt nửa thân với các biểu hiện như miệng méo, nhân trung lệch về bên lành, nước miếng chảy ra bên liệt

- Rối loạn ngôn ngữ: thất ngôn, nói khó, nói ngọng

- Rối loạn về nuốt: Nuốt khó, nuốt sặc do liệt màn hầu nếu có tổn thương các dây thần kinh IX, X, XI, không nhai được nếu có tổn thương dây V

- Rối loạn cơ tròn: đái ỉa không tự chủ hoặc bí đái, bí ỉa, bí trung tiện

- Rối loạn nhạn thức: lú lẫn thờ ơ, suy giảm trí nhớ

- Trường hợp nặng có thể hôn mê, tắc đờm, tụt lưỡi, suy hô hấp, hoặc tử vong

1.1.5 Tình hình di chứng và tàn tật do đột quỵ

Theo WHO có từ 1/3 đến 2/3 người bệnh sống sót sau đột quỵ trở thành tàn tật vĩnh viễn Ngoài ra có 61% người bệnh sống sót sau TBMNN để lại di chứng, 50% phải phụ thuộc người khác trong sinh hoạt hàng ngày Tại Pháp, có 50% tàn phế do đột quỵ[45]

Theo David [51] các di chứng thường gặp trong bộ máy vận động bao gồm:

+ Đau khớp vai bên liệt do không cử động được hết tầm chiếm 45% người bệnh liệt nửa người

+ Gập khớp khuỷu do cơ gập khuỷu ngắn lại chiếm 73%

+ Gập khớp cổ tay ở phía lòng bàn tay do mất chức năng gập phía lưng bàn tay và duỗi các ngón tay chiếm 92%

+ Quay sấp cổ tay bên liệt chiếm 75%

Hiện Việt Nam có khoảng 486.000 người còn sống sau đột quỵ; tuy nhiên, chỉ có khoảng 25-30% tự đi lại phục vụ bản thân được, 20-25% đi lại khó khăn, cần sự hỗ trợ của người khác trong sinh hoạt, 15-25% phải phụ thuộc hoàn toàn vào sự phục vụ của người khác [14], [39]

Ngoài ra, theo các thống kê khác, mặc dù tỷ lệ tử vong do đột quỵ tại Việt Nam kể

từ năm 2013 đến nay có giảm (khoảng 17%) so với trước kia nhưng số lượng người bệnh bị tàn tật do đột quỵ lại có xu hướng tăng mạnh (chiếm 90%) với nhiều di chứng nặng nề như: liệt chi, liệt nửa người, viêm phổi, co cứng gân cơ, suy giảm trí nhớ, rối loạn tâm thần dạng trầm cảm, loét vùng xương cùng - cụt và một số vị trí bị tỳ đè do nằm lâu…[14]

1.1.6 Điều trị và dự phòng đột quỵ não theo Y học hiện đại

1.1.6.1 Điều trị [28]

Điều trị nội khoa

Cần đảm bảo các chức năng sống của người bệnh:

- Bảo đảm hô hấp: lưu thông đường thở, thở oxy, hô hấp hỗ trợ bằng máy thở qua nội khí quản hoặc mở khí quản

- Bảo đảm tuần hoàn; Chống phù não

- Trong nhồi máu não có thể sử dụng các biện pháp tái tưới máu, dùng thuốc tiêu sợi huyết,…Các thuốc bảo vệ thần kinh, chất chống gốc tự do oxy

Điều trị ngoại khoa

- Đối với chảy máu não nhằm mục đích lấy ổ máu tụ, kẹp thắt các dị dạng, các phình mạch não

- Đối với nhồi máu não nhằm mục đích loại bỏ mảng xơ vữa, cục tắc, làm cầu nối qua chỗ bị tắc

Dự phòng cấp II:

Khi đã xảy ra tai biến nhất là tai biến thoáng qua phải tìm các yếu tố nguy cơ để can thiệp tránh xảy ra tai biến hình thành Nếu đã xảy ra tai biến hình thành thì tránh tái phát bằng cách điều trị các bệnh nguyên cụ thể cho từng cá thể

Dự phòng bệnh cấp 3:

Thay đổi tư thế kèm xoa bóp mỗi 1-2 giờ hay nằm đệm nước để tránh loét Vận động tay chân sớm để tránh cứng khớp Kết hợp với khoa phục hồi chức năng để luyện tập cho bệnh nhân đồng thời hướng dẫn cho thân nhân tập luyện tại nhà Ðòi hỏi sự kiên trì tập luỵên vì hồi phục kéo dài đến hai năm sau tai biến

1.2 Tình hình đột quỵ trên thế giới và tại Việt Nam

Độ và 390.000 người ở các nơi khác trừ Nhật Bản Người bệnh vào điều trị đột quỵ ở Trung Quốc là 40%, Ấn Độ là 11%, Philipin là 10%, Hàn Quốc là 16%, Indonesia là 8%, Việt Nam là 7%, Thái Lan là 6%, Malaysia là 2%[14]

1.2.2 Tại Việt Nam

Mỗi năm Việt Nam có hơn 200.000 (đột quỵ), hơn 50% trong số đó tử vong và 90% số người sống sót sau đột quỵ phải sống chung với các di chứng về thần kinh và vận động [18], Theo nghiên cứu của Lê Thị Hương và cs thì tỷ lệ hiện mắc đột quỵ hiện nay đang ở mức khá cao, tỷ lệ này có sự khác nhau giữa các tỉnh, cao nhất tại Cần Thơ

và thấp nhất tại Gia Lai Tỷ lệ mắc của cả nước là 1,62% [19]

Biểu đồ 2.1 Tỷ lệ hiện mắc đột quỵ não theo tỉnh/thành phố Việt Nam năm 2013 -

2014 1.3 Đại cương về chăm sóc , PHCN vận động cho NB đột quỵ não sau GĐC

1.3.1 Học thuyết điều dưỡng áp dụng trong chăm sóc, PHCN cho NB đột quỵ sau giai đoạn cấp[2]

Học thuyết của Dorothea Orem[2]

Theo Dorothea Orem’s (1971): bà xác định việc chăm sóc điều dưỡng cần nhấn mạnh về việc người bệnh tự chăm sóc Học thuyết khẳng định việc tự chăm sóc người bệnh cần được hướng dẫn, chỉ dẫn họ cách thức để họ tự làm, người bệnh sẽ thích thú

vì thấy đời sống của họ vẫn còn có ý nghĩa, sức khỏe được dần dần từng bước được nâng cao Mục tiêu của học thuyết Orem là giúp người bệnh có năng lực tự chăm sóc Khi họ

có khả năng về tâm sinh lý và nhu cầu xã hội, việc nâng cao này được phát triển đến khi người bệnh tự làm lấy tất cả (Orem, 2001) Theo đó, ba mức độ NB có thể tự chăm sóc là:

Phụ thuộc hoàn toàn: người bệnh không có khả năng tự chăm sóc, theo dõi và kiểm soát các hoạt động hàng ngày của mình và phải nhờ vào điều dưỡng, người chăm sóc trực tiếp cho họ

Phụ thuộc một phần: khi người bệnh có hạn chế về việc tự chăm sóc, điều dưỡng cung cấp, giúp đỡ việc chăm sóc một phần cho họ

Không cần phụ thuộc: người bệnh tự chăm sóc, điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn cho

+ Trạng thái tinh thần của bệnh nhân: lo lắng, sợ hãi

+ Có bị tăng huyết áp không và thời gian bị tăng huyết áp Thuốc và cách điều trị tăng huyết áp như thế nào

+ Các bệnh tim mạch đã mắc

+ Đã bao giờ bị liệt hay yếu chân tay chưa

+ Có hay nhức đầu, mất ngủ hay nhìn có bị mờ không Có buồn nôn hay rối loạn tiêu hóa không

+ Gần đây nhất có dùng thuốc gì không

+ Khả năng nói của bệnh nhân

+ Có hay bị sang chấn gì không

+ Tình trạng đại tiểu tiện của bệnh nhân: số lượng, màu sắc

Nhận định qua quan sát:

+ Tình trạng tinh thần của bệnh nhân: mệt mỏi, tỉnh táo

+ Quan sát vận động tay chân của bệnh nhân

+ Quan sát các tổn thương thứ cấp

+ Tình trạng miệng và mặt có bị méo không

+ Tự đi lại được hay phải giúp đỡ

+ Có bị phù không

Thăm khám bệnh nhân:

+ Khám đánh giá cơ quan hô hấp, tim mạch

+ Khám các dấu hiệu thần kinh khu trú

+ Khám cơ lực và trương lực cơ của bệnh nhân

+ Khám đánh giá chức năng vận động của Nb

+ Khám đánh giá khả năng tự chăm sóc của NB

+ Đánh giá các dấu hiệu của thương tật thứ cấp: loét, nhiềm trùng tiết niệu, …

1.3.2.2 Chẩn đoán điều dưỡng

Một số chẩn đoán điều dưỡng có thể gặp ở người bệnh bị đột quỵ:

+ Đau đầu, rối loạn các cơ quan liên quan đến bệnh

+ Mất khả năng vận động do liệt

+ Khả năng giao tiếp bằng lời giảm do đột quỵ

+ Nguy cơ bị các thương tật thứ cấp: loét ép do chăm sóc không tốt., nhiễm trùng hô hấp do nằm lâu, nhiễm trùng tiết niệu, teo cơ, cứng khớp,…

1.3.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Thực hiện các chăm sóc cơ bản

- Đảm bảo chức năng sống cho NB: chức năng hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt

- Duy trì dinh dưỡng

- Chăm sóc PHCN vận động phòng các thương tật thứ cấp: teo cơ, cứng khớp,

- Thực hiện y lệnh; theo dõi Nb

- Giáo dục sức khỏe

1.3.2.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Thực hiện chăm sóc cơ bản:

- Đặt người bệnh nằm nghỉ ngơi đầu cao và nghiêng về một bên

- Vận động và xoa bóp tay chân; Thay đổi tư thế mỗi 2 giờ /lần

- Hút đờm dãi khi có ứ đọng đờm dãi

- Luôn giữ ấm cơ thể người bệnh

- Ăn uống đủ năng lượng, nhiều sinh tố và hạn chế muối dưới 5g/ngày, hạn chế mỡ, các chất béo động vật, kiêng rượu, thuốc lá, chè đặc Đặt sonde dạ dày nuôi dưỡng nếu người bệnh không có khả năng nuốt

- Vệ sinh sạch sẽ: hàng ngày vệ sinh răng miệng và da để tránh các ổ nhiễm khuẩn, phát hiện sớm các ổ nhiễm trùng để có hướng điều trị cho người bệnh áo quần, vải trải giường

và các vật dụng khác phải luôn được sạch sẽ

- Chăm sóc chống loét bằng đệm hơi hoặc đệm nước, xoay trở người mỗi 2 giờ kèm xoa bóp; tránh viêm phổi (ứ đọng đờm dễ gây viêm phổi) bằng vỗ rung ngực Chống nhiễm trùng hô hấp hoặc đường tiểu do xông tiểu

Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở phải được theo dõi kỹ

Theo dõi tình trạng thông khí

Theo dõi tình trạng loét ép do nằm lâu

Động viên, trấn an NB để người bệnh an tâm điều trị

Người bệnh và gia đình cần phải biết nguyên nhân, yếu tố thuận lợi gây đột quỵ cũng như cách phát hiện các dấu hiệu khi bị đột quỵ, biện pháp phòng, chăm sóc và theo dõi NB đột quỵ

Phòng bệnh

Có rất nhiều yếu tố nguy cơ, song đáng chú ý nhất là tăng huyết áp và xơ vữa động mạch, rất thường gặp ở lứa tuổi từ 50 trở lên, nên có thông tin rộng rãi để các đối tượng trên theo dõi huyết áp đều đặn và áp dụng các biện pháp phòng tăng huyết áp như

tránh ăn mặn, hạn chế những căng thẳng về mặt tinh thần, tránh ăn nhiều gây mập phì, tránh các chất kích thích như rượu, cà phê, thuốc lá, tránh gió lùa, mặc ấm khi thay đổi thời tiết, nhất là từ nóng chuyển sang lạnh, đang nằm trong chăn ấm tránh ra lạnh đột ngột Duy trì thuốc điều trị THA hàng ngày

1.3.2.5 Đánh giá quá trình chăm sóc chung

Tình trạng NB sau khi đã thực hiện y lệnh, thực hiện kế hoạch chăm sóc so với lúc ban đầu của NB để đánh giá tình hình bệnh tật

Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ bản có được thực hiện và có đáp ứng được với yêu cầu của NB không, nhất là vận động

Những vấn đề sai sót hoặc thiếu hay các nhu cầu phát sinh mới cần bổ sung vào kế hoạch chăm sóc để thực hiện trên NB

1.3.3 Phục hồi chức năng cho người bệnh sau đột quỵ[39]

1.3.3.1 Định nghĩa

Phục hồi chức năng là chuyên ngành áp dụng các biện pháp Y học, kỹ thuật phục hồi, giáo dục học, xã hội học nhằm làm cho người tàn tật có thể thực hiện được tối đa những chức năng đã bị giảm hoặc mất do khiếm khuyết và giảm chức năng gây nên giúp cho người tàn tật có thể sống độc lập tối đa, tái hòa nhập xã hội, có cơ hội bình đẳng và

tham gia vào các hoạt động xã hội [39];[71]

1.3.3.2 Mục đích của phục hồi chức năng vận động cho người bệnh đột quỵ não sau giai đoạn cấp[39]

− Giúp NB tự mình di chuyển và đi từ nơi này đến nơi khác,

− Giúp NB tự làm được những công việc trong đời sống và sinh hoạt hàng ngày

− Giúp NB thích nghi với những di chứng còn lại

− Giúp NB trở lại với nghề cũ hoặc có nghề mới thích hợp với hoàn cảnh hiện tại của họ

1.3.3.3 Nguyên tắc phục hồi chức năng cho người bệnh đột quỵ não sau giai đoạn cấp[39]

− PHCN nên bắt đầu càng sớm càng tốt sau đột quỵ, khi tình trạng toàn thân cho phép

− Tập vận động phải cân xứng 2 bên, không sử dụng vận động bên lành bù trừ hoặc thay thế cho bên liệt

− Điều chỉnh trương lực cơ trở lại bình thường hoặc gần bình thường bằng kỹ thuật kích thích hay ức chế

− Sử dụng các kỹ thuật tạo thuận lợi trong tập luyện giúp người bệnh cảm nhận vận động bình thường

− Sử dụng các bài tập liên quan, gần gũi với cuộc sống sinh hoạt thường ngày của người bệnh

− Phát huy tính tích cực, chủ động của người bệnh và gia đình trong tập luyện, hướng dẫn người bệnh và gia đình để họ có thể thực hiện các bài tập vận động Sau khi

ra viện người bệnh cần tiếp tục tập luyện tại nhà với sự giúp đỡ của người thân trong gia đình

1.3.3.4 Quá trình phục hồi chức năng cho người bệnh đột quỵ não sau giai đoạn cấp[39]

Nội dung các hoạt động này bao gồm: giữ tư thế tốt và đúng để tránh cứng khớp

và biến dạng khớp, tập luyện để duy trì và tăng cường sức mạnh cơ, giúp người bệnh độc lập tối đa trong sinh hoạt hàng ngày nhờ dụng cụ trợ giúp

* Đặt tư thế người đột quỵ

Người bệnh cần được đặt ở tư thế đúng để giảm bớt mẫu co cứng, đề phòng biến dạng khớp Có các tư thế đặt người bệnh sau:

Nằm ngửa

Vai và hông bên liệt được kê gối mềm, khớp gối

gập nhẹ; cổ chân được kê vuông góc với cẳng chân

để tránh biến dạng gập bàn chân về phía lòng bàn

Nằm nghiêng sang bên liệt

Vai bên liệt gập, cánh tay duỗi vuông góc với thân,

thân mình nửa ngửa, chân liệt duỗi Tay lành để trên

thân hoặc gối đỡ phía lưng Chân lành gập ở háng

và gối

Hình 1.3 Nằm nghiêng sang bên liệt

Nằm nghiêng sang bên lành

Vai và cánh tay bên lành để tự do Chân lành để

duỗi, thân mình vuông góc với mặt giường Tay liệt

có gối đỡ để vuông góc với thân Chân liệt có gối

đỡ ở tư thế gập háng và gối

Hình 1.4 Nằm nghiêng sang bên lành

* Cách lăn trở người bị đột quỵ

Lăn sang bên liệt

Nâng tay và chân lành lên Đưa chân và tay lành về

phía bên liệt Xoay thân mình sang bên liệt

Hình 1.5 Lăn sang bên liệt Lăn sang bên lành:

Cài tay lành vào tay liệt Giúp người bệnh, gập gối

và háng bên liệt Dùng tay lành kéo tay liệt sang

phía tay lành Đẩy hông NB xoay sang bên lành Hình 1.6 Lăn sang bên lành

Ngồi dậy từ tư thế nằm ngửa:

Người nhà ngồi bên cạnh NB NB bám hai tay vào

cánh tay của người thân Một tay người nhà quàng

và đỡ vai NB Đỡ NB ngồi dậy từ từ Hình 1.7 Ngồi dậy từ tư thế

nằm ngửa

*Tạp di chuyển:

Di chuyển từ giường sang ghế (xe lăn) và ngược

lại

Giúp người bệnh nâng mông lên khỏi mặt giường

xoay sang phía bên liệt đê ngồi xuống xe lăn hoặc

ghế

Để người bị liệt ngồi ở mép giường Xe lăn để sát

cạnh ghế về phía bên liệt

Mặt giường chỉ cao bằng ghế (xe lăn)

Hình 1.8 Di chuyển từ giường sang xe lăn và ngược lại

Đứng dậy

Khi mới tập đứng dậy từ tư thế ngồi, người

bệnh thường có xu hướng đứng lên bằng chân lành,

khi ấy chân liệt đưa ra phía trước Do vậy, cần chú

ý sửa sao cho khi đứng dậy, người bệnh phải dồn

trọng lượng đều xuống cả hai chân

Hình 1.9 Đứng dậy

Đi trong thanh song song

Khi người bệnh đã đứng vững, có thể cho họ tập đi

Lúc đầu nên tập đi trong thanh song song Cách đo,

cách làm và cách sử dụng thanh song song để tập đi

có thể tham khảo thêm bài các dụng cụ phục hồi

chức năng Có thể đi theo kiểu ba điểm hoặc bốn

điểm

Hình 1.10 Đi trong thanh song song

* Tập hoạt động, sinh hoạt hàng ngày

- Thay quần áo

- Cài khuy áo, buộc dây giày, dép

* Tập theo tầm vận động khớp

Để đề phòng co cứng và biến dạng các khớp, người bệnh cần được động viên thực hiện các bài tập thụ động theo tầm vận động khớp Người bệnh tự làm hoặc có người nhà giúp Bài tập này nên làm hàng ngày Mỗi động tác nên thực hiện từ 10 - 15 lần Các động tác người bệnh tự tập

Các bài tự tập này sẽ giúp người bệnh dễ dàng di chuyển và đề phòng các di chứng cứng khớp bao gồm các động tác sau:

Nâng hông lên khỏi mặt giường

Người bệnh nằm ngửa, hai tay đặt dọc thân mình, hai chân gấp, đặt hai chân sát nhau

Nâng hông lên khỏi mặt giường, càng cao càng tốt, và càng lâu càng tốt

Để người bệnh đếm1,2,3,4 đến 15-20 hãy đặt hông xuống giường

Tập cài hai tay đưa lên phía đầu Tay lành cài vào các ngón tay bên liệt, đưa hai tay duỗi thẳng về phía đầu Cố gắng đưa khuỷu tay hai bên ngang tai Sau đó hạ hai tay

về vị trí cũ

Giai đoạn sau, khi người đột quỵ bắt đầu cử động được trở lại, các cơ bị co cứng, việc phục hồi chức năng ngoài những nội dung đã thực hiện kể trên, cần thực hiện thêm các bài tập phục hồi cơ

Tập phục hồi các cơ bên liệt

Chú ý rằng trước khi tập các bài tập cho người bệnh cần đảm bảo giải phóng họ khỏi tình trạng co cứng trước, đối với các trường hợp liệt cứng và có tăng trương lực cơ

Có thể áp dụng các cách đơn giản sau để ức chế trương lực cơ ở tay và chân Kiểm soát trương lực cơ ở tay: để’ người bệnh ngồi, tay bị liệt duỗi thẳng (khuỷu duỗi), bàn tay và các ngón tay mở xòe ra đặt trên mặt giường, chống tay cạnh thân mình Giữ ở tư thế đó 5 - 10 phút

Kiểm soát trương lực cơ chân: để người bệnh ở tư thế ngồi, gối chân liệt vuông góc, bàn chân liệt đặt sát trên nền nhà Bảo người bệnh bắt chéo chân lành sang bên chân liệt, cẳng chân bên lành tì đầu gối chân bên liệt xuống Nếu người bệnh không làm được thì người giúp đỡ có thể’ dùng tay của mình để’ tì ấn gối bên liệt của người bệnh xuống Giữ tư thế đó 5-10 phút hoặc tới khi chân liệt của người bệnh không run, giật nữa thì ngừng lại

Dùng nẹp chỉnh hình để duy trì tư thế đúng

Đối với người bị liệt nửa người, các nẹp chỉnh hình hay dùng là:

➢ Nẹp dưới gối: để đề phòng bàn chân thuổng

➢ Nẹp cổ tay: giữ cổ tay khỏi quặp và biến dạng gập

➢ Đai treo cánh tay: đỡ vai khỏi xệ và bán trật khớp

Các nẹp này thường được làm từ nhựa, tre, gỗ, vải được đo theo kích thước của chân tay người bệnh Có thể tham khảo phần chế tạo và sử dụng các dụng cụ này ở phần các dụng cụ phục hồi chức năng

* Dụng cụ tập luyện

Có thể làm một số dụng cụ để tập như: ròng rọc, thanh gỗ để tập khớp vai, tạ (hoặc bao cát) để tập mạnh cơ Tuỳ theo mục đích tập mà người bệnh nên được được chọn dụng cụ nào

Nếu tay yếu nắm không chắc, có thể dùng khăn vải buộc vào tay cầm

* Huấn luyện giao tiếp

Có khoảng 30% những người bệnh liệt nửa người bị thất ngôn Đó là rối loạn ngôn ngữ do mất khả năng hiểu hoặc khả năng thể hiện bằng lời nói, chữ viết Để xem các rối loạn này ở dạng nào và mức độ nào và cách thức huấn luyện người bệnh cần tìm hiểu

về thất ngôn

1.3.3.5 Phục hồi chức năng về mặt xã hội

Những người bị tai biến mạch não chiếm tỷ lệ khá lớn trong xã hội, do vậy họ cần được xã hội quan tâm và hỗ trợ Quan trọng nhất là tạo cơ hội để họ tiếp cận dịch vụ công cộng: y tế - phục hồi chức năng, giáo dục, việc làm và các dịch vụ khác như thể thao, văn hoá Những cá nhân này cần được liên kết với nhau để chia sẻ kinh nghiệm

và giúp nhau trong quá trình hội nhập xã hội Hội hoặc câu lạc bộ người khuyết tật là một tổ chức có vai trò quan trọng hỗ trợ người khuyết tật hoà nhập cộng đồng

1.3.3.6 Phục hồi chức năng về tâm lý

Người bệnh thường bị rối loạn cảm xúc như: trầm cảm, không ham muốn, thiếu động cơ tập luyện, không cố gắng, nhiều người tự coi mình làm trung tâm sự chú ý và chăm sóc, muốn được phục vụ và quan tâm Do vậy, tuỳ theo tâm lý của người bệnh

mà gia đình, cộng tác viên phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng và những người xung quanh cần hỗ trợ, nâng đỡ, động viên họ, giúp họ tham gia tích cực vào việc tập luyện

và phục hồi chức năng

1.3.4 Thực trạng chăm sóc phục hồi chức năng vận động cho người bệnh đột quỵ

Trên Thế giới

Khi nghiên cứu theo dõi những người sống sót sau đột quỵ lần đầu tiên, Motegi A

và cộng sự cho biết hai năm sau đột quỵ có 62% các trường hợp độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày khi người chăm sóc chính của họ có kiến thức đạt về phục hồi chức năng sau đột quỵ [61]

Nakayama H và cộng sự khi truyền thông chương trình phục hồi chức năng tại cộng đồng trong 3 tháng cho 220 người chăm sóc chính của người bệnh đột quỵ, kết quả sau can thiệp cho thấy có 68% người chăm sóc biết cách lăn trở người bệnh sang bên lành, bên liệt 70% trong số đó biết cách tập cho người bệnh ngồi dậy, đứng lên [62] Chopra J.S và cộng sự khi tiến hành chương trình truyền thông về phục hồi chức năng cho người bệnh đột quỵ với thời gian trung bình là 37 ngày Sau khi kết thúc chương trình, có 72% người chăm sóc người bệnh biết được việc tiến hành phục hồi chức năng sớm rất quan trọng, ảnh hưởng đến mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh sau này 63% người chăm sóc thường xuyên quan sát sắc mặt của người bệnh khi tiến hành tập phục hồi chức năng [49]

Tại Việt Nam

Theo tác giả Nguyễn Văn Lệ nghiên cứu tại Hà Đông năm 2015 kiến thức của người chăm sóc chính còn hạn chế trong một số nội dung khác như kiến thức về xoay trở người cho người bệnh chỉ chiếm 37,5% Thêm vào đó, trong nội dung về chăm sóc

tư thế đúng cho người bệnh thì kiến thức của người thân về việc người bệnh cần có tư thế nằm đúng trên giường tương đối thấp [23]

Trong nghiên cứu của tác giả Hoàng Ngọc Thắm cho thấy, có 10% người bệnh được đáp ứng nhu cầu được chỉ dẫn vị thế nằm đúng trên giường Tỷ lệ người thân có kiến thức về việc cần cho người bệnh có tư thế nằm đúng chỉ đạt 18,2%[29]

Trong kết quả nghiên cứu kiến thức của điều dưỡng viên về chăm sóc cho người bệnh đột quỵ giai đoạn cấp của tác giả Hoàng Ngọc Thắm cho thấy: 73,1% có kiến thức đạt và 26,9% có kiến thức không đạt Đặc biệt, chỉ có 67,2% có kiến thức đạt về tổn thương thứ cấp, là những biến chứng mà người bệnh đột quỵ thường gặp phải nếu không được chăm sóc sớm và đúng [29]

Theo nghiên cứu của Mai Thọ Truyền và cộng sự năm 2010 về Đánh giá thực trạng điều trị và chăm sóc tại nhà của người bệnh đột quỵ sau ra viện ở quận Ô Môn thành phố Cần Thơ thì mức độ phục hồi của người bệnh sau đột quỵ gấp 6,56 lần khi người bệnh được sự chăm sóc của người thân[35] Theo Cao Minh Châu và cộng sự với chương trình PHCN dựa vào cộng đồng có 43,5% người tàn tật hội nhập xã hội [4] Cao Minh Châu và cộng sự cũng cho thấy rằng những trường hợp liệt nửa người được PHCN dựa vào cộng đồng có sử dụng dụng cụ PHCN thì có 81,4% người bệnh liệt nửa người

có tình trạng tàn tật được cải thiện rõ rệt; ngoài ra tác giả còn cho biết PHCN giúp đề phòng được các di chứng nặng nề, các biến dạng ở cổ tay, cổ chân so với nơi không có chương trình PHCN dựa vào cộng đồng [4]

Nghiên cứu của Nguyễn Đức Triệu cho thấy hiệu quả của chương trình chăm sóc PHCN vận động cho NB giúp Nb nâng cao được chức năng sinh hoạt và giảm biến chứng liệt Cụ thể: điểm Barthel trước điều trị là 3,8 ± 0,9; có tới 28% liệt hoàn toàn Sau điều trị 0 có ai liệt hoàn toàn Mức độ độc lập trong sinh hoạt cũng tăng lên 28% trong quá trình chăm sóc [34]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân và cs cho thấy hiệu quả của can thiệp trong điều trị rối loạn nuốt ở NB đột quỵ não cũng tăng lên [38] Đa số bệnh nhân có mức độ rối loạn nuốt từ nhẹ đến trung bình , chiếm tỷ lệ 87,9%, chỉ có 12,2% bệnh nhân có mức

độ rối loạn nuốt nặng Theo dõi kết quả điều trị cho tỷ lệ bệnh nhân mắc rối loạn nuốt mức độ nặng giảm từ 12,1% xuống 9,1% sau 5 ngày, sau 10 ngày xuống 3% và sau 15 ngày điều trị không còn bệnh nhân có rối loạn nuốt mức độ nặng; tỷ lệ bệnh nhân không

có rối loạn nuốt và rối loạn nuốt mức độ nhẹ tăng dần so với trước điều trị, sau 5 ngày,

10 ngày và 15 ngày điều trị lần lượt là từ 33,3% lên 60,6%, 81,8% và 90,9% Tỷ

lệ bệnh nhân có nguy cơ hít sặc mức độ nặng giảm từ 12,1%xuống 9,1% sau 5 ngày điều trị, sau 10 ngày còn 3% và không còn bệnh nhân có nguy cơ hítsặc mức độ nặng sau 15 ngày điều trị Sau điều trị tất cả các triệu chứng cơ năng rối loạn nuốt đều cải thiện, trong

đó triệu chứng ho sặc khi nuốt giảm nhiều nhất từ 87,9% xuống còn 9,1%[38]

1.4 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu

Viện Y học cổ truyền Quân đội, thành lập ngày 4/7/1978, là đơn vị đầu ngành về

y học cổ truyền (YHCT) trong toàn quân và là một trong năm cơ sở YHCT lớn nhất Việt Nam Viện phát triển theo mô hình viện - trường tại hai cơ sở, ở miền Bắc và miền Nam Viện có 6 nhiệm vụ là:

- Điều trị và chăm sóc sức khoẻ cho cán bộ Trung ương;

- Điều trị cho cán bộ trung, cao cấp trong quân đội;

- Nghiên cứu khoa học;

- Đào tạo, huấn luyện;

- Thừa kế, chỉ đạo các tuyến quân y trong toàn quân về YHCT;

- Hợp tác quốc tế

Hàng năm Hàng năm, số người đến khám là 50.000 lượt; điều trị là 5.000 lượt Bên cạnh đó, Viện tiến hành điều trị cho hàng trăm cán bộ lãnh đạo, người bệnh thường bằng phương pháp đông – Tây y kết hợp Trong đó có một số bệnh đang là thế mạnh của Viện như: gút, đột quỵ não, viêm tắc động mạch chi, viêm gan mạn, bệnh về xương khớp, các bệnh về hậu môn trực tràng, nam khoa

Công tác chăm sóc điều dưỡng cũng được Viện chú trọng, hàng năm điều dưỡng đều được tham gia các lớp tập huấn nâng cao năng lực chuyên môn Từ đó, chất lượng chăm sóc NB cũng dần được cải thiện

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Người bệnh được chẩn đoán đột quỵ não sau giai đoạn cấp

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn người bệnh tham gia nghiên cứu

- Người bệnh được chẩn đoán đột quỵ não lần thứ nhất

- Thời gian đột quỵ não trong vòng 30 ngày

- Không bị rối loạn nhận thức

- Không có các bệnh cấp tính hoặc cấp cứu khác

- Người bệnh đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh lý về máu, sau mổ, sau sinh

- Không có bệnh lý về vận động trước khi xảy ra đột quỵ não

- Người bệnh ĐQN có kèm theo các bệnh: lao, nhiễm khuẩn, rối loạn tâm thần,…

- Phụ nữ có thai

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 11 năm 2020 đến tháng 6 năm 2021

- Địa điểm nghiên cứu: Viện Y học Cổ truyền Quân Đội

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

Trong đó:

n: Số người bệnh cần nghiên cứu

Z1- α/2: Hệ số tin cậy Với độ tin cậy 95% thì giá trị của Z1- α/2=1,96

α : Mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05

p: 0,84 dựa trên nghiên cứu của Nguyễn Đức Triệu 2019[34]

Độ chính xác mong muốn d = 0,06 (sai số cho phép)

Vậy cỡ mẫu được tính là 143, trong thực tế nghiên cứu đã chọn được 147 đối tượng

Cách chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện, gồm tất cả người bệnh ĐQN đủ tiêu chuẩn đến

khám, điều trị tại Viện Y học cổ truyền Quân đội trong thời gian từ tháng 11/2020 đến tháng 6/2021

2.5 Quy trình nghiên cứu

- Tuyển chọn bệnh nhân: những người bệnh đáp ứng trong tiêu chuẩn lựa chọn

- Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng cho đối tượng, làm hồ sơ nghiên cứu

- Theo dõi các biểu hiện về lâm sàng trong suốt quá trình điều trị: giao tiếp, tâm

lý, vận động…

- Hoạt động phục hồi chức năng: PHCN về vận động, PHCN về giao tiếp

- Theo dõi đánh giá kết quả chăm sóc dựa theo 3 thang điểm để đánh giá: thang điểm mức độ liệt của chi theo sức cơ; thang điểm mức độ suy giảm chức năng vận động,

di chứng; thang điểm đánh giá khả năng độc lập trong sinh hoạt hàng ngày

Sơ đồ nghiên cứu

Lựa chọn người bệnh nghiên cứu

Phỏng vấn, đối chiếu hồ sơ bệnh án

Thu thập, kiểm tra và phân tích số liệu

Tổng kết, viết báo cáo

2.6 Phương pháp thu thập số liệu:

2.6.1 Phương pháp thu thập số liệu:

- Thu thập thông tin trên hồ sơ bệnh án các dữ liệu về nhân khẩu học

- Đánh giá trên bệnh nhân các dữ liệu về chức năng

- Khảo sát thông qua phiếu khảo sát các dữ liệu về công tác chăm sóc PHCN của điều dưỡng

2.6.2 Quy trình thu thập số liệu:

- Sau khi được sự đồng thuận của Hội đồng đạo đức và Hội đồng duyệt đề cương Trường

Đại học Thăng Long, nghiên cứu viên chính gặp Giám đốc Bệnh viện và Lãnh đạo quản

lý Điều dưỡng Bệnh viện và Lãnh đạo các Khoa có liên quan để xin phép tiến hành lấy mẫu Nghiên cứu có sự chấp thuận của lãnh đạo bệnh viện

- Lựa chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu và giải thích về mục tiêu nghiên cứu cho đối tượng nghiên cứu

- Thu thập các chỉ tiêu nghiên cứu ban đầu

- Theo dõi quá trình điều trị, chăm sóc PHCN

- Đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu trước , trong và sau điều trị, chăm sóc PHCN

Các nội dung đánh giá bao gồm:

+ Đánh giá tình trạng, mức độ liệt của NB

+ Đánh giá mức độ thực hiện các hoạt động sinh hoạt hằng ngày theo chỉ số Barthel + Đánh giá mức độ di chứng của NB

+ Đánh giá các hoạt động chăm sóc PHCN

- Thời điểm đánh giá: Đánh giá tình trạng lâm sàng của bệnh nhân vào các thời điểm T1 sau giai đoạn đột quỵ cấp, T2 thời điểm 2 tuần sau giai đoạn cấp và T3 thời điểm 30 ngày sau chăm sóc PHCN

2.6.3 Phương pháp can thiệp chăm sóc điều dưỡng PHCN:

- Xác định đối tượng nghiên cứu thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu

- Nhận định người bệnh:

+ Hỏi bệnh: khai thác tiền sư, bệnh sử và các khó khăn gặp phải trong sinh hoạt của người bệnh sau đột quỵ não cấp

+ Khám bệnh: Thăm khám lần 1 tại thời điểm T1: Thăm khám, đánh giá tổn thương và khả năng vận động của NB; chức năng độc lập trong sinh hoạt hàng ngày theo thang Barthel, mức độ liệt, nhận định đặc điểm lâm sàng và các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng có kèm theo (Mục 2.7)

- Đưa ra chẩn đoán điều dưỡng: đưa ra những khó khăn, nguy cơ của người bệnh cần

phải can thiệp điều dưỡng

- Lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch chăm sóc: Thực hiện các can thiệp điều dưỡng

giúp giải quyết các khó khăn và phòng chống các nguy cơ biến chứng cho người bệnh,

cụ thể như sau:

+ Thực hiện các y lệnh điều trị: dùng thuốc, truyền dịch, …

+ Chăm sóc hướng dẫn vận động và phục hồi chức năng: xoa bóp, tập các bài tập di chuyển, bài tập cơ, …

+ Chăm sóc và hỗ trợ trị liệu về ngôn ngữ, giao tiếp

+ Chăm sóc, PHCN về hô hấp

+ PHCN nuốt

+ PHCN vận động, đi lại, cầm, nắm

+ Chăm sóc hỗ trợ dinh dưỡng nâng cao thể trạng

+ Chăm sóc, hỗ trợ tinh thần và chăm sóc giấc ngủ

+ Chăm sóc hỗ trợ vệ sinh thân thể

+ Chăm sóc phòng các biến chứng thương tật thứ phát cho người bệnh: loét, viêm đường tiết niệu, …

+ Hướng dẫn, tư vấn dùng thuốc đúng và đủ

+ Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và gia đình về cách hỗ trợ chăm sóc, tuân thủ thuốc và chế độ sinh hoạt nhằm dự phòng đột quỵ tái phát

- Lượng giá chăm sóc tại các thời điểm 2 tuần sau giai đoạn đột quỵ cấp (T2) và Ngày thứ 30 sau khi chăm sóc PHCN (T3) Nội dung đánh giá bao gồm đánh giá mức độ tổn thương, di chứng và chức năng độc lập trong sinh hoạt, mức độ liệt của người bệnh

2.7 Thang đo và các tiêu chí đánh giá:

Thang đo trong nghiên cứu bao gồm có 3 phần chính: Phần 1 gồm các chỉ số về nhân khẩu học; Phần 2 các chỉ số mô tả về tổn thương và chức năng vận động của người bệnh; Phần 3 bao gồm các chỉ số về hoạt động chăm sóc của người bệnh

A Phần 1: Các chỉ số nhân khẩu học:

Chúng tôi sử dụng cơ sở bệnh án điều trị tại các Khoa lâm sàng Bệnh viện Y học

cổ truyền trung ương, trong đó ghi đầy đủ các mục:

- Đặc điểm nhân khẩu học: tuổi, giới, nghề nghiệp,

- Phần tiền sử bản thân chú ý khai thác tiền sử: Tăng huyết áp, tai biến mạch máu não, thiếu máu não thoảng qua, Rối loạn đông máu và tiểu đường, sử dụng thuốc, thói quen sinh hoạt (hút thuốc, uống rượu) …

+ Ghi nhận tất cả các biến chứng trong quá trình điều trị như: Các biến chứng về nhiễm trùng cơ hội ( viêm đường tiết niệu, viêm phổi do ứ đọng), sốt, suy thận, loét đè

ép, huyết khối tĩnh mạch, ngã

+ Bên liệt, mức độ liệt

+ Loại tổn thương của đột quỵ

I – Liệt nhẹ Sức cơ 4 điểm Giảm sức cơ, còn VĐCĐ

II – Liệt vừa Sức cơ 3 điểm Còn nâng được chi khỏi giường

III – Liệt nặng Sức cơ 2 điểm Còn co duỗi chi khi có điểm tỳ

IV – Liệt rất nặng Sức cơ 1 điểm Chỉ còn biểu hiện co cơ chút ít

V – Liệt hoàn toàn Sức cơ 0 điểm Không co cơ chút nào

+ Mức độ suy giảm chức năng vận động, di chứng theo thang điểm Rankin ở các thời điểm

Độ I (khỏi hoàn toàn): người bệnh đã đi lại được một mình trong phòng, dáng đi gần như bình thường, tay liệt đã cầm nắm được

Độ II (di chứng nhẹ): người bệnh đi lại được nhưng còn ngượng, dáng đi còn lệch, tay chưa vung theo thân mình, tay cầm nắm còn có lúc ngượng, giơ tay lên cao còn khó khăn

Độ III (di chứng vừa): người bệnh chưa thể tự đi lại một mình, chỉ đứng được tại chỗ hoặc đi được vài bước nhỏ khi có trợ giúp, chưa cầm nắm được đồ vật, xòe nắm bàn tay còn khó khăn, không giơ tay lên cao được

Độ IV (di chứng nặng): người bệnh có nhiều di chứng về vận động, chưa đi lại được, chân co duỗi khó khăn, tay chưa nâng lên khỏi mặt giường, không xòe nắm bàn tay được, không ngồi được

Độ V (di chứng rất nặng): người bệnh phải nằm tại giường, đại tiểu tiện không tự chủ và thường xuyên cần tới sự chăm sóc

+ Đánh giá sinh hoạt hàng ngày của người bệnh theo thang điểm Barthel ở các

thời điểm

Nhận định người bệnh dựa vào khả năng hoạt động độc lập của họ về các chức năng hàng ngày như: khả năng độc lập hay phụ thuộc trong ăn uống, tự ăn được hay cần trợ giúp, có hay không cầm được bát, đũa,…, người bệnh có tự ngồi dậy được không,

có tự ngồi xe lăn? Di chuyển từ xe lên giường? Đi lại trong phòng được không? Tự đánh răng rửa mặt hàng ngày? Vệ sinh cá nhân tại chỗ hay tự vào được nhà tắm?

Cho điểm và phân loại theo bảng đánh giá có sẵn:

Độ I: tự lực hoạt động 91 – 100 điểm

Độ II: trợ giúp ít 65 – 90 điểm

Độ III: trợ giúp trung bình 25 -64 điểm

Độ IV: phụ thuộc hoạt động 0-25 điểm

Phần C: các hoạt động chăm sóc, PHCN của điều dưỡng

- Hoạt động chăm sóc , tư vấn giáo dục sức khỏe như: chăm sóc về tâm lý (hỏi han, tạo điều kiện đề NB giao lưu, giải thích những vấn đề NB quan tâm), chăm sóc vận động, chăm sóc giấc ngủ (tạo môi trường thoải mái, dùng các loại thuốc đông y để tăng cường giấc ngủ), theo dõi huyết áp và các dấu hiệu bất thường (nôn, đau đầu, nghẹn, sặc )

- Hoạt động tư vấn, GDSK như tư vấn dinh dưỡng, tư vân tuấn thủ thuốc, tư vấn vệ sinh

cá nhân,

- Hoạt động PHCN: PHCN vận động, PHCN hô hấp, PHCN cầm, năm; PHCN nuốt, PHCN ngôn ngữ

Đánh giá kết quả chăm sóc, phục hồi chức năng vận động cho người bệnh dựa trên các tiêu chí sau:

- Kết quả chăm sóc tốt: mức độ liệt của chi theo sức cơ giảm; mức độ suy giảm chức

năng vận động, di chứng giảm; khả năng độc lập trong sinh hoạt hàng ngày tăng lên

- Kết quả chăm sóc chưa tốt: mức độ liệt của chi theo sức cơ tăng lên hoặc không thay

đổi; mức độ suy giảm chức năng vận động, di chứng tăng lên hoặc không thay đổi; khả năng độc lập trong sinh hoạt hàng ngày giảm đi hoặc không thay đổi

- Các yếu tố liên quan đến chăm sóc phục hồi chức năng vận động trên người bệnh đột quỵ não như: tuổi, giới, nghề nghiệp, các yếu tố nguy cơ, các hoạt động chăm sóc, PHCN, tư vấn hướng dẫn của điều dưỡng

2.8 Các biến số theo mục tiêu nghiên cứu:

2.8.1 Các biến theo mục tiêu nghiên cứu:

Bảng 2.1 Bảng các nhóm biến số theo mục tiêu nghiên cứu

Biến NC

Mục tiêu

Thông tin từ bệnh

án, phát vấn

Các biến về mức độ tổn

thương, liệt của NB 1,2

Mức độ tổn thương như thế nào

và khả năng phục hồi ở mức nào?

Thông tin hồ sơ bệnh án và thăm khám trực tiếp bệnh nhân

Chức năng hoạt động

độc lập theo thang

Barthel

1,2 Diễn biến, kết quả hồi phục của

bệnh nhân như thế nào?

Thông tin hồ sơ bệnh án, thăm khám, phát vấn Biến về các hoạt động

chăm sóc, PHCN 2

Hoạt động chăm sóc PHCN của điều dưỡng trên NB đột quỵ ở mức nào?

Phát vấn

2.8.2 Các biến số nghiên cứu

1 Giới tính Giới của ĐTNC, gồm giới nam và nữ Hồ sơ BA, quan sát

2 Tuổi Tính theo năm dương lịch, lấy năm

2021 trừ đi năm sinh Hồ sơ BA, phát vấn

3 Nơi sống Nơi ĐTNC sinh sống Hồ sơ BA, phát vấn

4 Nghề nghiệp

Là công việc đã từng làm hoặc hiện đang làm: Nghỉ hưu, lao động tự do, cán bộ công nhân viên chức, làm ruộng

Hồ sơ BA, phát vấn

5 Trình độ học

vấn

Là trình độ học của người bệnh: mù chữ, tiểu học, trung học cơ sở, trung học phổ thông, cao đẳng/đại học/sau đại học

Hồ sơ BA, phát vấn

6 Số lần bị đột

quỵ

Bị đột quỵ não lần thứ nhất hay thứ 2

7 Bệnh kèm theo

Bệnh lý mắc phải có sẵn trước đó của ĐTNC như: tiểu đường, THA, rối loạn Lipid máu,…

Hồ sơ BA, phát vấn

8 Chỉ số BMI

Là chỉ số cân nặng/ chiều cao cơ thể

để phản ánh mức độ thừa cân, béo phì hay suy dinh dưỡng

Hồ sơ BA, thăm khám, phát vấn