La Trần Thị Bích Vân Cấp Trường.pdf

Diễn tiến thay đổi hình thái khớp cắn vùng răng sau qua các giai đoạn phát triển của bộ răng và các yếu tố ảnh hưởng đến sự thành lập tương quan R6 ở bộ răng vĩnh viễn là một vấn đề nhận

TRẦN THỊ BÍCH VÂN

ĐẶC ĐIỂM SỰ PHÁT TRIỂN SỌ MẶT, CUNG RĂNG VÀ KHỚP CẮN TỪ BỘ RĂNG SỮA ĐẾN BỘ RĂNG HỖN HỢP VÀ BỘ RĂNG VĨNH VIỄN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

ĐẶC ĐIỂM SỰ PHÁT TRIỂN SỌ MẶT, CUNG RĂNG VÀ KHỚP CẮN TỪ BỘ RĂNG SỮA ĐẾN BỘ RĂNG HỖN HỢP VÀ BỘ RĂNG VĨNH VIỄN

NGÀNH: RĂNG – HÀM - MẶT

MÃ SỐ: 62722801

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐỐNG KHẮC THẨM

GS.TS HOÀNG TỬ HÙNG

nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ một công trình nào khác

Tác giả luận án

Trần Thị Bích Vân

Mục lục

Danh mục thuật ngữ Anh – Việt i

Danh mục các chữ viết tắt iii

Danh mục hình v

Danh mục bảng vii

Danh mục biểu đồ ix

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 HÌNH THÁI KHỚP CẮN VÙNG RĂNG SAU: PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ, SỰ PHÂN BỐ VÀ DIỄN TIẾN 3

1.1.1 Phương pháp đánh giá và phân bố hình thái khớp cắn vùng răng sau 3

1.1.2 Diễn tiến hình thái khớp cắn vùng răng sau 7

1.1.3 Tổng quan một số nghiên cứu đánh giá diễn tiến hình thái khớp cắn vùng răng sau 12

1.2 CƠ CHẾ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN TƯƠNG QUAN KHỚP CẮN VÙNG RĂNG SAU VÀ NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN 15

1.2.1 Sự di gần sớm 16

1.2.2 Sự di gần muộn 18

1.2.3 Sự tăng trưởng không đồng nhất giữa XHT và XHD 20

1.2.4 Một số yếu tố khác ảnh hưởng đến hình thành tương quan R6 21

1.3 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN TƯƠNG QUAN VÙNG RĂNG SAU 32

1.3.1 Nghiên cứu của Barros S.E 34

1.3.2 Nghiên cứu của Arya B.S 36

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 39

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn MH 39

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn PSN 40

2.3 PHƯƠNG PHÁP, CÔNG CỤ ĐO LƯỜNG VÀ THU THẬP SỐ LIỆU 40

2.3.1 Phương pháp thu thập số liệu về răng và cung răng trên MH 40

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu trên PSN 52

2.4 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 63

2.5 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DỮ LIỆU 65

2.5.1 KIỂM SOÁT SAI LỆCH THÔNG TIN 65

2.5.2 PHÂN TÍCH THỐNG KÊ 66

2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 67

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 68

3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 68

3.2 DIỄN TIẾN HÌNH THÁI KHỚP CẮN VÙNG RĂNG SAU TỪ T1-T2-T3 69 3.2.1 Diễn tiến hình thái khớp cắn ở nhóm dạng thẳng 71

3.2.2 Diễn tiến hình thái khớp cắn ở nhóm dạng bậc xuống gần 72

3.2.3 Diễn tiến hình thái khớp cắn ở nhóm dạng bậc xuống xa 73

3.3 ĐẶC ĐIỂM MÔ TẢ NHÓM CÓ TƯƠNG QUAN R6 HẠNG II VÀ R6 HẠNG III Ở BỘ RĂNG VĨNH VIỄN 74

3.3.1 Phân tích riêng lẻ từng yếu tố trên mẫu hàm 75

3.3.2 PHÂN TÍCH RIÊNG LẺ TỪNG YẾU TỐ TRÊN PHIM SỌ NGHIÊNG 82

3.4 CÁC YẾU TỐ TRÊN MẪU HÀM ẢNH HƯỞNG ĐẾN TƯƠNG QUAN R6 HẠNG II 98

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 102

4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 102

4.2 DIỄN TIẾN HÌNH THÁI KHỚP CẮN QUA CÁC GIAI ĐOẠN 103

4.2.1 Diễn tiến hình thái khớp cắn ở nhóm dạng thẳng .104

4.2.2 Diễn tiến hình thái khớp cắn ở nhóm dạng bậc xuống gần 106

4.2.3 Diễn tiến hình thái khớp cắn ở nhóm dạng bậc xuống xa 108

4.2.4 Lý giải chung phần diễn tiến hình thái khớp cắn .109

4.3 ĐẶC ĐIỂM MÔ TẢ CÁC DẠNG SAI KHỚP CẮN 112

4.3.1 Đặc điểm mô tả sai khớp cắn hạng II 112

4.3.2 Đặc điểm mô tả sai khớp cắn hạng III 116

4.4 CÁC YẾU TỐ TRÊN MẪU HÀM ẢNH HƯỞNG ĐẾN SAI KHỚP CẮN HẠNG II Ở BỘ RĂNG VĨNH VIỄN 118

4.4.1 Yếu tố tương quan R6 ở bộ răng hỗn hợp .120

4.4.2 Yếu tố độ cắn chìa ở bộ răng sữa 122

4.4.3 Yếu tố khe hở vùng răng sau hàm trên ở bộ răng sữa 123

4.4.4 Yếu tố khoảng E 124

4.4.5 Các yếu tố về chiều rộng và sự tăng trưởng chiều rộng cung răng 125

4.5 CÁC YẾU TỐ TRÊN PHIM SỌ NGHIÊNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN SAI KHỚP CẮN HẠNG II Ở BỘ RĂNG VĨNH VIỄN 130

4.5.1 Yếu tố vị trí RE HT theo chiều trước sau ở T1 .131

4.5.2 Yếu tố sự thay đổi tỉ lệ chiều cao TMG và TMD phía trước từ T1-T2 .132

4.5.3 Yếu tố tỉ lệ chiều dài XHD so với XHT ở T2 136

4.6 CÁC YẾU TỐ TRÊN MH VÀ PSN QUYẾT ĐỊNH ĐẾN TƯƠNG QUAN R6 HẠNG II 138

4.7.2 Từ kết quả các yếu tố ảnh hưởng và quyết định đến tương quan R6

143

4.8 Ý NGHĨA VÀ ỨNG DỤNG CỦA ĐỀ TÀI 145

4.8.1 Ý nghĩa lý luận 146

4.8.2 Ý nghĩa thực tiễn 146

4.9 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 147

KẾT LUẬN 149

KIẾN NGHỊ 153 CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1 Chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh, ĐHYD TPHCM

2 Danh sách người tham gia trong mẫu nghiên cứu đơn thuần trên MH

3 Danh sách người tham gia trong mẫu nghiên cứu trên MH kết hợp với PSN

4 Mẫu phiếu phiếu thu thập số liệu trên MH giai đoạn T1, T2 và T3

5 Mẫu phiếu phiếu thu thập số liệu trên PSN giai đoạn T1, T2 và T3

6 Bảng các yếu tố đưa vào mô hình hồi quy logistic

Arch length Chiều dài cung răng

Comprehensive orthodontics Chỉnh hình toàn diện

Descriptive multiple logistic analysis Phân tích hồi quy logistic

End to end relationship Tương quan đối đỉnh

Endogenous functional appliance Khí cụ chức năng nội sinh

Flush terminal plane Mặt phẳng tận cùng dạng thẳng

Horizontal reference plane Mặt phẳng tham chiếu theo chiều

ngang

Interceptive orthodontics Chỉnh hình can thiệp

Mesial step Mặt phẳng tận cùng dạng bậc xuống

gần

Orthodontic expansion Nới rộng răng/ xương ổ răng

Orthopedic expansion Nới rộng xương hàm

Preventive orthodontics Chỉnh hình phòng ngừa

Rapid maxillary expansion (RME) Khí cụ nới rộng xương hàm trên Spontaneous arch expansion Nới rộng tự động

Terminal plane relationship Tương quan mặt phẳng tận cùng Vertical reference plane Mặt phẳng tham chiếu theo chiều đứng

R7 Răng cối lớn thứ hai vĩnh viễn

DANH MỤC HÌNH

Danh mục hình

Trang

Hình 1.1 Tương quan mặt phẳng tận cùng RE ở bộ răng sữa 3

Hình 1.2 Phân loại tương quan R6 theo Angle E.H 6

Hình 1.3 Tương quan mặt phẳng tận cùng RE dạng thẳng 8

Hình 1.4 Tương quan mặt phẳng tận cùng RE dạng bậc xuống gần 10

Hình 1.5 Tương quan mặt phẳng tận cùng RE dạng bậc xuống xa 11

Hình 1.6 Sự di gần sớm 17

Hình 1.7 Sự di gần muộn 18

Hình 1.8 Sự hình thành và phát triển tương quan khớp cắn R6 và những yếu tố ảnh hưởng 21

Hình 1.9 Các chiều cao tầng mặt 23

Hình 1.10 Các góc độ đánh giá hướng phát triển của mặt, xương hàm 23

Hình 1.11 Sơ đồ phân nhóm trong nghiên cứu của Barros S.E 35

Hình 2.1 Dụng cụ đo lường sử dụng trong nghiên cứu 41

Hình 2.2 Kích thước G-X các răng RC, RD, RE (A) và R3, R4, R5 (B) 42

Hình 2.3 Khoảng leeway (A) và khoảng E (B) 43

Hình 2.4 Kích thước cung răng ở bộ răng sữa 44

Hình 2.5 Kích thước cung răng ở bộ răng hỗn hợp 44

Hình 2.6 Kích thước cung răng ở bộ răng vĩnh viễn 45

Hình 2.7 Độ cắn phủ (OB) và độ cắn chìa (OJ) 46

Hình 2.8 Cách đo khe hở (A) và các khe hở ở bộ răng sữa (B) 47

Hình 2.9 Cách xác định mặt xa RE ở HT và HD 48

Hình 2.10 Tương quan mặt phẳng tận cùng ở bộ răng sữa 48

Hình 2.11 Phân loại khớp cắn R6 theo Angle E.H 49

Hình 2.12 Các điểm chuẩn trên PSN 54

Hình 2.13 Các mặt phẳng tham chiếu trên PSN 54

Hình 2.14 Các số đo về chiều dài nền sọ, góc nền sọ 55

Hình 2.15 Các số đo về kích thước XHT 55

Hình 2.16 Các số đo về XHD 56

Hình 2.17 Các số đo về tương quan giữa XHT và XHD 57

Hình 2.18 Các số đo về trục răng cửa HT và HD 57

Hình 2.19 Các số đo về vị trí răng sau theo chiều đứng và chiều trước sau 58

Hình 2.20 Các số đo về hướng phát triển của XHT và XHD 58

Hình 2.21 Các số đo về chiều cao tầng mặt 59

Hình 2.22 Tóm tắt quy trình nghiên cứu 64

Hình 3.1 Sơ đồ diễn tiến hình thái khớp cắn từ T1 đến T2 và T3 70

Hình 3.2 Diễn tiến hình thái khớp cắn ở nhóm dạng thẳng 71

Hình 3.3 Diễn tiến hình thái khớp cắn ở nhóm dạng bậc xuống gần 72

Hình 3.4 Diễn tiến hình thái khớp cắn ở nhóm dạng bậc xuống xa 73

Hình 4.1 So sánh diễn tiến hình thái khớp cắn ở nhóm dạng thẳng 104

Hình 4.2 So sánh diễn tiến hình thái khớp cắn ở nhóm dạng bậc xuống gần 106

Hình 4.3 So sánh diễn tiến hình thái khớp cắn nhóm dạng bậc xuống xa 108

Hình 4.4 Các yếu tố trên mẫu hàm ảnh hưởng đến tương quan R6 hạng II 119

Hình 4.5 Các yếu tố trên PSN ảnh hưởng đến tương quan R6 hạng II 131

Hình 4.6 Các yếu tố trên MH kết hợp với PSN quyết định đến tương quan R6 hạng II 140

DANH MỤC BẢNG

Danh mục bảng

Trang

Bảng 1.1 Phân bố các dạng tương quan mặt phẳng tận cùng RE ở bộ răng sữa 5

Bảng 1.2 Phân bố tương quan R6 ở bộ răng vĩnh viễn 7

Bảng 1.3 Tổng quan các nghiên cứu về diễn tiến hình thái khớp cắn vùng răng sau 13

Bảng 1.4 Tổng quan nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến tương quan R6 33

Bảng 2.1: Tổng hợp các biến số trên MH 50

Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu trên PSN ở từng giai đoạn 60

Bảng 2.3 Các biến số nghiên cứu trên PSN về thay đổi giữa các giai đoạn 61

Bảng 3.1 Đặc điểm về giới 69

Bảng 3.2 Những yếu tố trên mẫu hàm ở T1 75

Bảng 3.3 Những yếu tố trên mẫu hàm ở T2 76

Bảng 3.4 Sự thay đổi những yếu tố trên mẫu hàm từ T1 đến T2 78

Bảng 3.5 Những yếu tố trên mẫu hàm ở T3 79

Bảng 3.6 Sự thay đổi những yếu tố trên mẫu hàm từ T2 đến T3 80

Bảng 3.9 Những yếu tố trên phim sọ nghiêng ở T1 82

Bảng 3.10 Những yếu tố trên phim sọ nghiêng ở T2 84

Bảng 3.11 Sự thay đổi những yếu tố trên phim sọ nghiêng từ T1 đến T2 88

Bảng 3.12 Những yếu tố trên phim sọ nghiêng ở T3 90

Bảng 3.13 Sự thay đổi những yếu tố trên phim sọ nghiêng từ T2 đến T3 93

Bảng 3.14 Tóm tắt những đặc điểm trên phim sọ nghiêng của nhóm hạng II 95

Bảng 3.15 Tóm tắt những đặc điểm trên phim sọ nghiêng của nhóm hạng III 97

Bảng 3.16 Phân tích hồi quy logistic trên mẫu hàm của nhóm hạng II ở T3 98

Bảng 3.17 Phân tích hồi quy logistic trên phim sọ nghiêng của nhóm hạng II ở T3 100

Bảng 3.18 Phân tích hồi quy logistic trên MH kết hợp PSN của nhóm hạng II ở T3 101

Bảng 4.1 So sánh về đặc điểm về mẫu nghiên cứu với những nghiên cứu khác 103

Bảng 4.2 So sánh tiêu chí phân loại mặt phẳng tận cùng RE ở bộ răng sữa 111Bảng 4.3 Liên hệ giữa tương quan R6 ở T2 và tương quan R6 ở T3 121

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Danh mục biểu đồ

Trang Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về tuổi 68Biểu đồ 4.1 Liên hệ giữa tương quan R6 (T2) đến tương quan R6 (T3) 120Biểu đồ 4.2 So sánh diễn tiến độ cắn chìa từ T1-T2- T3 giữa nhóm hạng I

và hạng II 123Biểu đồ 4.3 So sánh diễn tiến chiều rộng cung răng HT từ T2- T3 giữa nhóm hạng I

và hạng II 127Biểu đồ 4.4 So sánh diễn tiến chiều rộng cung răng HD từ T2- T3 ở nhóm hạng I và hạng II 128Biểu đồ 4.5 So sánh chiều cao toàn bộ tầng mặt trước từ T1-T2-T3 ở nhóm hạng II

và hạng I 133Biểu đồ 4.6 So sánh chiều cao TMG trước từ T1-T2-T3 ở nhóm hạng II

và hạng I 134Biểu đồ 4.7 So sánh chiều cao TMD trước từ T1-T2-T3 ở nhóm hạng II

và hạng I 134Biểu đồ 4.8 So sánh tỉ lệ chiều cao giữa TMG và TMD trước từ T1-T2- T3 ở nhóm hạng II và hạng I 135Biểu đồ 4.9 So sánh chiều dài XHD và XHT từ T1-T2-T3 ở nhóm hạng II

và hạng I 137Biểu đồ 4.10 So sánh tỉ lệ chiều dài XHD so với XHT từ T1-T2-T3 ở nhóm hạng II

và hạng I 137

MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA THUẬT NGỮ

Tương quan R sau: là tương quan theo chiều trước sau giữa RE hàm trên và hàm

dưới (ở bộ R sữa) và giữa R6 hàm trên và hàm dưới (ở bộ răng hỗn hợp và vĩnh viễn) Mỗi người sẽ có hai tương quan R sau, một bên phải và một bên trái và hai tương quan này có thể giống nhau hay khác nhau trên cùng cá thể

Phía gần của răng: là phía nằm ở gần đường giữa hơn

Phía xa của răng: là phía nằm ở xa đường giữa hơn

Giai đoạn bộ răng sữa: là giai đoạn có 20 răng sữa mọc hoàn toàn và ăn khớp với

răng đối diện

Giai đoạn bộ răng hỗn hợp sớm: bắt đầu khi thay các răng cửa sữa và mọc thêm các R6

và còn tồn tại răng nanh và răng cối sữa

Giai đoạn bộ răng hỗn hợp muộn: là khi có sự thay thế các răng cối sữa, răng nanh

sữa bằng các răng cối nhỏ, răng nanh vĩnh viễn và mọc thêm các R7

Giai đoạn bộ răng vĩnh viễn sớm: khi các răng vĩnh viễn mọc hoàn toàn và ăn khớp với răng đối diện (không kể răng 8)

Giai đoạn bộ răng vĩnh viễn hoàn chỉnh: là giai đoạn bộ răng vĩnh viễn ở người trưởng thành khi sự tăng trưởng đã hoàn tất

Chỉnh hình toàn diện: là việc chình hình răng mặt để đạt được thẩm mỹ và chức

năng nhai tốt khi đó, tất cả các răng hay hầu hết các răng trên hai cung hàm phải được sắp xếp lại để có khớp cắn tối ưu hay gần như lý tưởng

Chỉnh hình can thiệp: là việc điều trị giúp bệnh nhân loại bỏ các thói quen xấu gây lệch

lạc răng-hàm-mặt, hay nhổ răng sữa có hướng dẫn giúp cho các răng vĩnh viễn mọc ngay ngắn trên cung hàm Chỉnh hình can thiệp không bao gồm việc nhổ các răng vĩnh viễn

Chỉnh hình phòng ngừa: là việc điều trị giúp giữ gìn các răng, giúp bênh nhân loại

bỏ các tật xấu để tránh lệch lạc do mất răng hay do tật xấu

MỞ ĐẦU

Theo Angle E.H., một bộ răng vĩnh viễn có khớp cắn được cho là bình thường phải hội đủ hai điều kiện quan trọng là có tương quan R6 hạng I và các răng sắp xếp trên một đường cong cắn khớp đều đặn 1 Đây cũng là một trong những mục tiêu điều trị chính trong chỉnh hình răng mặt (CHRM) như Bishara S.E đã nói: “Việc thiết lập và duy trì khớp cắn bình thường góp phần vào một trong những mục tiêu quan trọng trong điều trị CHRM cho dù đó là điều trị dự phòng, can thiệp hay điều trị toàn diện” 2

Yếu tố thứ nhất trong quan niệm một khớp cắn bình thường ở bộ răng vĩnh viễn

là tương quan R6 hạng I theo phân loại của Angle E.H (1890), đây là dạng tương quan R6 bình thường bên cạnh nhiều dạng khác được xếp loại là sai khớp cắn (SKC) 3,4 Trong quá trình phát triển của bộ răng, tương quan răng R6 trải qua nhiều thay đổi từ tương quan mặt phẳng tận cùng răng cối sữa II (MPTC RE) ở bộ răng sữa đến tương quan R6 ở bộ răng hỗn hợp và ở bộ răng vĩnh viễn Diễn tiến thay đổi hình thái khớp cắn vùng răng sau qua các giai đoạn phát triển của bộ răng và các yếu tố ảnh hưởng đến sự thành lập tương quan R6 ở bộ răng vĩnh viễn là một vấn đề nhận được sự quan tâm hàng đầu của các nhà nghiên cứu và thực hành trong ngành RHM nói chung và CHRM nói riêng

Trong nghiên cứu, nếu mục tiêu chỉ là theo dõi diễn tiến thay đổi hình thái khớp cắn vùng răng sau thì mẫu hàm (MH) là phương tiện nghiên cứu lý tưởng nhất Tuy nhiên, để đánh giá các yếu tố có liên quan đến sự hình thành tương quan R6 ở bộ răng vĩnh viễn, hầu hết các tác giả đều cho rằng nhất thiết phải kết hợp cả hai nguồn dữ liệu

là MH và phim sọ nghiêng (PSN) Điều này là do sự thành lập tương quan R6 trong quá trình phát triển của bộ răng khá phức tạp và liên quan đến nhiều yếu tố bao gồm răng, cung răng, xương hàm, sọ mặt và sự tăng trưởng 2,5-7 Chính vì thế, việc nghiên cứu đơn thuần trên một nguồn dữ liệu sẽ cho cái nhìn phiến diện vì trong quá trình phát triển, phức hợp sọ-mặt-răng tăng trưởng trong mối tương quan chặt chẽ không thể tách rời 2,5,7,8

Trên thế giới, có khá nhiều nghiên cứu dọc theo các thiết kế khác nhau từng giai đoạn ngắn mô tả diễn tiến sự thay đổi hình thái khớp cắn vùng răng sau được thực hiện

trên MH 9-12 Tuy nhiên, không có nhiều nghiên cứu dọc đánh giá diễn tiến thay đổi hình thái khớp cắn vùng răng sau trong toàn bộ quá trình phát triển của bộ răng Đặc biệt, những nghiên cứu dọc thuần túy đánh giá toàn diện về các yếu tố răng, cung răng, xương hàm, sọ mặt và sự tăng trưởng hưởng đến sự thành lập tương quan R6 sau cùng lại càng hiếm hơn Có thể kể một số công trình nghiên cứu của Arya B.S (1973) 12, Barros S.E (2015) 7, Bishara S.E (1988) 2, Tsourakis A.K (2014) 6 đánh giá đa yếu

tố ảnh hưởng đến sự thành lập tương quan R6 sau cùng nhưng phương tiện và giai đoạn nghiên cứu không đồng nhất nên kết quả còn nhiều khác biệt

Tại Việt Nam, các nghiên cứu chủ yếu mô tả sự phân bố hình thái khớp cắn ở từng giai đoạn của bộ răng như của Lê Thị Cẩm Tú 13, Nguyễn Thành Đạt 14 hay theo dõi sự thay đổi tương quan khớp cắn giữa hai giai đoạn phát triển của bộ răng như của Nguyễn Minh Hùng 10, Nguyễn Minh Khánh 11 Cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào trên người Việt đánh giá diễn tiến hình thái khớp cắn vùng răng sau trong toàn bộ quá trình phát triển của bộ răng và các yếu tố răng, cung răng, xương hàm, sọ mặt và sự tăng trưởng ảnh hưởng đến sự thành lập tương quan R6 Chính vì thế, để có thể có cái nhìn bao quát hơn về toàn bộ diễn tiến hình thái khớp cắn vùng răng sau và hiểu biết một cách thấu đáo các yếu tố ảnh hưởng đến sự thành lập tương quan R6 trong quá trình phát triển của

bộ răng, chúng tôi thực hiện đề tài “Đặc điểm sự phát triển sọ mặt, cung răng và khớp cắn từ bộ răng sữa đến bộ răng hỗn hợp và bộ răng vĩnh viễn” với mục tiêu như sau:

1 Phân tích diễn tiến hình thái khớp cắn từ bộ răng sữa đến bộ răng hỗn hợp

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 HÌNH THÁI KHỚP CẮN VÙNG RĂNG SAU: PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ, SỰ PHÂN BỐ VÀ DIỄN TIẾN

1.1.1 Phương pháp đánh giá và phân bố hình thái khớp cắn vùng răng sau

Tương quan khớp cắn vùng răng sau là một trong những yếu tố quan trọng hàng đầu khi đánh giá tình trạng khớp cắn của bộ răng dù ở bất cứ giai đoạn phát triển nào:

bộ răng sữa, bộ răng hỗn hợp hay bộ răng vĩnh viễn

Trong quá trình phát triển của bộ răng, để đánh giá hình thái khớp cắn vùng răng sau, đối với bộ răng sữa sẽ dựa vào tương quan mặt phẳng tận cùng răng cối sữa thứ 2 (MPTC RE) giữa hàm trên (HT) và hàm dưới (HD), đối với bộ răng hỗn hợp và bộ răng vĩnh viễn sẽ dựa vào tương quan răng cối lớn thứ nhất (R6) giữa HT và HD

1.1.1.1 Giai đoạn bộ răng sữa

Răng sữa bắt đầu mọc khoảng 6 tháng tuổi và khớp cắn của bộ răng sữa được thiết lập hoàn chỉnh vào khoảng 3 tuổi Khoảng thời gian từ 3 đến 5 tuổi là giai đoạn tương đối ổn định của bộ răng sữa 1,15

Ở giai đoạn bộ răng sữa, tương quan MPTC RE được sử dụng để đánh giá hình thái khớp cắn vùng răng sau Theo Baume L.J 16, tương quan này được chia thành 3 dạng như sau (hình 1.1):

Hình 1.1 Tương quan mặt phẳng tận cùng RE ở bộ răng sữa

(A): Thẳng; (B): Bậc xuống gần; (C): Bậc xuống xa; “Nguồn: Baume L.J, 1950” 16

A Dạng thẳng: khi mặt xa của RE HT và HD nằm trên cùng một mặt phẳng theo chiều trước sau;

B Dạng bậc xuống gần: khi mặt xa RE HD ở vị trí phía trước (tức phía gần) so với mặt xa của RE HT;

C Dạng bậc xuống xa: khi mặt xa RE HD ở vị trí phía sau (tức phía xa) so với mặt xa của RE HT

Khi quan sát tương quan MPTC RE ở bộ răng sữa, hầu hết các nghiên cứu trên thế giới ghi nhận tương quan dạng thẳng chiếm tỉ lệ nhiều nhất, tiếp theo là dạng bậc xuống gần và thấp nhất là dạng bậc xuống xa Tuy nhiên, kết quả một vài nghiên cứu cho thấy dạng bậc xuống gần mới là dạng tương quan chiếm ưu thế 2,17 Sự khác biệt này có thể do khác nhau về lứa tuổi tiến hành khảo sát và do cách phân loại MPTC RE không thực sự đồng nhất Nhiều tác giả cho rằng, ở bộ răng sữa, khi tuổi tăng dần sẽ làm tỉ lệ dạng bậc xuống gần tăng và trở thành dạng chiếm tỉ lệ nhiều nhất ở giai đoạn muộn của bộ răng sữa 5,17,18 Sự thay đổi này là do một phần tương quan MPTC RE dạng thẳng chuyển thành dạng bậc xuống gần ở giai đoạn muộn của bộ răng sữa 18 (bảng 1.1)

Trong ba dạng tương quan MPTC RE, tương quan dạng thẳng được xem là một

trong những yếu tố của một “khớp cắn lý tưởng” ở bộ răng sữa 1,15 Tuy nhiên, cũng

có ý kiến cho rằng tương quan dạng bậc xuống gần mới thực sự là dạng tương quan

lý tưởng Điều này là do kết quả nhiều nghiên cứu cho thấy tương quan dạng thẳng

có tỉ lệ cao đưa đến tương quan R6 hạng II ở bộ răng vĩnh viễn (khoảng 20-50%) trong khi tỉ lệ này ít hơn đối với tương quan dạng bậc xuống gần (từ 20-30%) Chính

vì vậy, dù được xem là bình thường ở bộ răng sữa nhưng trẻ có tương quan MPTC

RE dạng thẳng vẫn cần phải được theo dõi và điều trị chỉnh hình can thiệp nếu cần Tương quan dạng bậc xuống xa, cũng là dạng chiếm tỉ lệ thấp nhất, hầu hết sẽ chuyển thành tương quan R6 hạng II ở bộ răng vĩnh viễn nên nhiều tác giả cho rằng cần phải chỉnh hình can thiệp càng sớm càng tốt ở bộ răng hỗn hợp 2,6,19

Bảng 1.1 Phân bố các dạng tương quan mặt phẳng tận cùng RE ở bộ răng sữa

Tác giả (năm)

Mẫu

Cách đánh giá (mốc đo)

Tỉ lệ các dạng MPTC RE

(%) Chủng

tộc Tuổi N Gần Thẳng Xa

Bất đối xứng

Bishara S.E (1988) 2 Châu Âu 5 121 Đo

(1mm) 61 29 10 - Baume L.J (1950) 16 Châu Âu 3-5,5 30 Quan sát 14 86 - -

Clinch L.M (1951) 20 Châu Âu 3-8 61 Đo

(0,1mm) 26 43 31 - Carlson & Mederith

(1960) 21 Châu Âu 3,5-5 109 Đo

(0mm) 55 32 13 -

Arya B.S (1973) 12 Châu Âu 4,5 118 Đo

(0,5 mm) 32 55 13 - Infante (1975) 22 Châu Âu

Hùng(2013) 10 Châu Á 3,5 40 Quan sát 42,5 47,5 10 - Trottman & Elsbach

1.1.1.2 Giai đoạn bộ răng hỗn hợp

Giai đoạn bộ răng hỗn hợp thường diễn ra trong khoảng từ 5,5-10 tuổi và thường bắt đầu khi R6 vĩnh viễn mọc 1,3,15 Tương quan ban đầu của R6 ở bộ răng hỗn hợp là vấn đề rất được quan tâm, nhiều tác giả cho rằng tương quan này liên quan mật thiết đến tương quan R6 sau cùng ở bộ răng vĩnh viễn 4,5

Ở giai đoạn bộ răng hỗn hợp và bộ răng vĩnh viễn, hình thái tương quan khớp cắn R6 được đánh giá bằng tương quan theo chiều trước sau giữa R6 HT và HD theo phân loại của Angle E.H (1890) và đây cũng là cách phân loại được sử dụng rộng rãi nhất cho đến ngày nay 1,3,4

Theo phân loại này, tương quan theo chiều trước sau giữa R6 HT và R6 HD được chia thành 3 dạng chính:

- Hạng I: múi ngoài gần R6 HT khớp với rãnh ngoài gần R6 HD

- Hạng II: múi ngoài gần R6 HT khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần R6 HD

- Hạng III: múi ngoài gần R6 HT khớp về phía xa so với rãnh ngoài gần R6 HD

Hình 1.2 Phân loại tương quan R6 theo Angle

(A) Hạng I; (B) hạng II; (C) hạng III (Vẽ lại theo Proffit W.R (2018) 4 )

Ngoài ba dạng tương quan như trên, nhiều tác giả bổ sung dạng hạng II 50% hay còn gọi là tương quan đối đỉnh trong phân loại tương quan R6 Đây là dạng tương quan được quan tâm đặc biệt vì chiếm tỉ lệ khá cao ở bộ răng hỗn hợp và cũng là dạng thay đổi nhiều nhất trong quá trình phát triển từ bộ răng hỗn hợp đến bộ răng vĩnh viễn 2,7,21 Như vậy, ở giai đoạn bộ răng hỗn hợp sớm, tương quan R6 có thể ở một trong bốn dạng: hạng I, hạng II, hạng III và tương quan đối đỉnh (hạng II 50%)

Đa số nghiên cứu về sự phân bố tỉ lệ tương quan ban đầu của R6 ở bộ răng hỗn hợp sớm cho thấy hạng I thường chiếm tỉ lệ nhiều nhất sau đó đến tương quan đối đỉnh, hạng II 100% và hạng III chiếm tỉ lệ thấp nhất tùy chủng tộc 11,21 Tuy nhiên, kết quả một vài nghiên cứu khác cho rằng dạng tương quan đối đỉnh là dạng thường gặp nhất ở giai đoạn bộ răng hỗn hợp 6,7,12

1.1.1.3 Giai đoạn bộ răng vĩnh viễn

Giai đoạn bộ răng vĩnh viễn được xem là giai đoạn ổn định của bộ răng, ở giai đoạn này tương quan R6 hầu như không thay đổi Tương tự như ở giai đoạn bộ răng hỗn hợp, tương quan R6 ở giai đoạn này cũng có 3 dạng chính, một số tác giả bổ sung dạng thứ tư là hạng II 50% Tỉ lệ phân bố các dạng tương quan R6 theo tỉ lệ từ cao tới thấp thường là hạng I > hạng II > hạng III, tuy nhiên sự phân bố này thường thay đổi thuộc vào chủng tộc Đối với chủng tộc da trắng (Mỹ và các nước Châu Âu), thứ

tự tỉ lệ tương quan R6 thường là Hạng I > Hạng II > Hạng III 27-31 Ngược lại, tỉ lệ phân bố thường là hạng I > hạng III > hạng II đối với chủng tộc Châu Á nói chung 32-

34 (bảng 1.2)

Bảng 1.2 Phân bố tương quan R6 ở bộ răng vĩnh viễn

Tác giả (năm) Nước Tuổi Mẫu

(N)

Tương quan R6 (%) Hạng I Hạng II Hạng III

Yang W.S (1990) 32 Trung Quốc 12-18 3305 35,9 14,9 49,1

Thilander B(2001) 35 Colombia 5-17 4724 75,5 20,8 3,7 Sayin M.O &

Turkkahraman (2004) 28 Thổ Nhĩ Kỳ 10-17 1356 64 24 12 Onyeaso C.O (2004) 29 Nigeria 12-17 636 74 14 12 Demir A (2005) 36 Thổ Nhĩ Kỳ 10-19 716 76 20,3 3,7 Soh J (2005) 33 Trung Quốc,

Malaysia, Ấn Độ 17-22 339 53,1 25,1 21,2 Josefsson E (2007) 30 Châu Á

1.1.2 Diễn tiến hình thái khớp cắn vùng răng sau

Trong quá trình phát triển của bộ răng, diễn tiến sự thay đổi tương quan vùng răng sau thông thường được đánh giá ở 3 giai đoạn: (1) từ bộ răng sữa đến bộ răng hỗn hợp sớm; (2) từ bộ răng hỗn hợp sớm đến bộ răng vĩnh viễn sớm và (3) từ bộ răng vĩnh viễn sớm đến bộ răng vĩnh viễn hoàn chỉnh ở người trưởng thành Sự thay đổi tương quan vùng răng sau ở mỗi giai đoạn diễn ra do những nguyên nhân khác

nhau và mức độ thay đổi cũng khác nhau Mức độ thay đổi ở giai đoạn 1 tương đối

ít, giai đoạn 3 hầu như không thay đổi trong khi giai đoạn 2 thay đổi nhiều hơn cả Chính vì thế, đa số nghiên cứu thường theo dõi diễn tiến hình thái khớp cắn vùng răng sau ở giai đoạn 2 và một số nghiên cứu theo dõi ở giai đoạn 1 hay từ giai đoạn

1 đến 2 nghĩa là từ bộ răng sữa đến bộ răng hỗn hợp và đến bộ răng vĩnh viễn nhưng

ít có nghiên cứu theo dõi giai đoạn 3

Như đã đề cập, ở bộ răng sữa có 3 dạng tương quan MPTC RE là dạng thẳng, bậc xuống gần và bậc xuống xa Mỗi dạng tương quan trên sẽ thay đổi theo xu hướng khác nhau trong quá trình phát triển của bộ răng 2,5,6,12 Do đó, phần tổng quan dưới đây sẽ trình bày riêng diễn tiến hình thái khớp cắn vùng răng sau theo từng dạng

MPTC RE ở bộ răng sữa

1.1.2.1 Tương quan mặt phẳng tận cùng RE dạng thẳng

Theo Baume L.J, tương quan MPTC RE được phân loại là dạng thẳng khi mặt

xa của RE HT và HD nằm trên cùng một mặt phẳng theo chiều trước sau (hình 1.3)

còn cho rằng hiện tượng trên có thể do kết hợp nhiều yếu tố như sự mòn nhanh mặt nhai

và rìa cắn các răng sữa làm cho quá trình di gần của các răng sau HD dễ dàng hơn hay

do sự phát triển về phía trước của XHD trong quá trình tăng trưởng 2,5,17,37,38 Trong quá trình phát triển từ bộ răng sữa sang bộ răng hỗn hợp, phần lớn tương quan MPTC RE dạng thẳng sẽ chuyển thành tương quan R6 dạng đối đỉnh ở bộ răng hỗn hợp với tỉ lệ dao động từ 50-80%, phần còn lại sẽ chuyển thành tương quan R6 hạng I bình thường hay hạng II 100% 6,11,12 Nếu tương quan R6 ở bộ răng hỗn hợp có

sự lồng múi như tương quan hạng I hay II nguyên múi (hạng II 100%), đa số dạng tương quan này sẽ được duy trì đến bộ răng vĩnh viễn Trong khi đó, đối với dạng tương quan R6 đối đỉnh, là dạng được quan tâm nhiều hơn cả vì có sự thay đổi nhiều nhất khi chuyển sang bộ răng vĩnh viễn, chỉ có khoảng 50-70% sẽ chuyển thành tương quan R6 hạng I và phần còn lại duy trì tương quan R6 hạng II ở bộ răng vĩnh viễn 6,7,12

Trong những nghiên cứu về diễn tiến thay đổi hình thái tương quan khớp cắn theo dõi từ bộ răng sữa đến bộ răng vĩnh viễn, đối với nhóm có tương quan dạng thẳng, chủ yếu sẽ chuyển thành tương quan R6 hạng I, tiếp theo là hạng II và một số

ít trường hợp chuyển thành hạng III Đa số nghiên cứu báo cáo tỉ lệ chuyển thành tương quan R6 hạng I từ nhóm MPTC RE dạng thẳng khoảng từ 50-60%, như nghiên cứu của Dutra A.L.T là 55% 19, của Bishara S.E là 56% 2 hay Tsourakis A.K là 54% [86], một số ít tác giả báo cáo tỉ lệ cao hơn như Nguyễn Minh Hùng khoảng 82% 10 Như vậy, dù được xem là tương quan bình thường ở bộ răng sữa nhưng vẫn có một tỉ lệ cao từ 20-50% trường hợp tương quan MPTC RE dạng thẳng sẽ có tình trạng SKC (đa số là SKC hạng II) ở bộ răng vĩnh viễn Chính vì thế, nhiều tác giả cho rằng cần thiết phải xem xét lại việc cho rằng tương quan MPTC RE dạng thẳng là một trong những tiêu chí của một khớp cắn lý tưởng ở bộ răng sữa vì tỉ lệ khá cao chuyển thành tương quan R6 bất thường ở bộ răng vĩnh viễn 2,5,6

1.1.2.2 Tương quan mặt phẳng tận cùng RE dạng bậc xuống gần

Theo Baume L.J, tương quan MPTC RE được phân loại là dạng bậc xuống gần khi mặt xa RE HD ở vị trí phía trước (tức phía gần) so với mặt xa của RE HT (hình 1.4)

Hình 1.4 Tương quan mặt phẳng tận cùng RE dạng bậc xuống gần

Trong tất cả ba dạng tương quan MPTC RE ở bộ răng sữa, khi phát triển từ bộ răng sữa đến bộ răng vĩnh viễn, dạng bậc xuống gần hầu hết sẽ chuyển thành tương quan R6 hạng I bình thường với tỉ lệ từ 70% đến hơn 80%, chỉ có tỉ lệ rất nhỏ chuyển thành tương quan R6 hạng II hay hạng III Nghiên cứu của Dutra A.L.T từ bộ răng sữa đến bộ răng vĩnh viễn cho thấy nhóm bậc xuống gần có 70% trường hợp chuyển thành tương quan R6 hạng I, 25% chuyển thành hạng II và 5% chuyển thành hạng III 19 Nghiên cứu của Nguyễn Minh Hùng báo cáo tỉ lệ tương ứng là 68%, 6% và 26% 10 Trong nghiên cứu của Bishara S.E., ông chia nhóm bậc xuống gần thành hai nhóm nhỏ

là bậc xuống gần ít (1mm) và bậc xuống gần nhiều ( 2mm) Trong đó, ở nhóm bậc xuống gần ít, tỉ lệ chuyển thành tương quan R6 hạng I, hạng II và hạng III tương ứng là 76%, 23% và 1% Đối với nhóm bậc xuống gần nhiều, tỉ lệ lần lượt là 68%, 13% và 19% 2 Như vậy, đa số các nghiên cứu đều cho rằng tỉ lệ chuyển thành tương quan R6 hạng I bình thường ở nhóm có tương quan MPTC RE dạng bậc xuống gần chiếm khoảng 70-80% và bậc xuống gần càng nhiều thì khả năng chuyển đổi thành tương quan R6 hạng III càng cao

Tóm lại, phần lớn tương quan MPTC RE dạng bậc xuống gần ở bộ răng sữa sẽ chuyển thành tương quan R6 hạng I ở bộ răng vĩnh viễn Chính vì thế, Nanda R.S, Baume L.J và Bishara S.E đều nhất trí rằng tương quan MPTC RE dạng bậc xuống gần ở bộ răng sữa nên được xem là tương quan lý tưởng cụ thể là tương quan bậc xuống gần ít (khoảng 1mm) là dạng tương quan tốt nhất 2,5,18

1.1.2.3 Tương quan mặt phẳng tận cùng RE dạng bậc xuống xa

Tương quan MPTC RE được phân loại là dạng bậc xuống xa khi mặt xa RE HD

ở vị trí phía sau (tức phía xa) so với mặt xa của RE HT (hình1.5)

Hình 1.5 Tương quan mặt phẳng tận cùng RE dạng bậc xuống xa

Theo nhiều tác giả, nếu tương quan MPTC RE ở bộ răng sữa là dạng bậc xuống

xa nghĩa là đã hiện diện sai biệt theo chiều trước sau giữa cung răng HT và cung răng

HD Trẻ có dạng tương quan này ở bộ răng sữa hầu hết sẽ có tương quan R6 hạng II

ở bộ răng vĩnh viễn mà không tự điều chỉnh, vì thế việc chỉnh hình can thiệp phải được tiến hành càng sớm càng tốt 2,39,40

Nghiên cứu của Dutra A.L.T, Carlsen và Meredith H.V, Bishara S.E., Tsourakis A.K…đều cho thấy 100% trẻ có tương quan MPTC RE dạng bậc xuống xa ở bộ răng sữa đều chuyển thành tương quan R6 hạng II ở bộ răng vĩnh viễn Chính vì thế, Bishara S.E đã cho rằng “một khi là bậc xuống xa, sẽ mãi mãi là hạng II” 2,6,19,21 Tuy nhiên, kết quả một vài nghiên cứu khác cho thấy không phải tất cả trường hợp MPTC RE dạng bậc xuống xa ở bộ răng sữa đều chuyển thành tương quan R6 hạng II ở bộ răng vĩnh viễn Nghiên cứu của Ravn J.J, Clinch L.M báo cáo tỉ lệ trẻ có tương quan bậc xuống xa ở bộ răng sữa vẫn duy trì tương quan R6 hạng II ở bộ răng vĩnh viễn tương ứng là 76% và 64% 20,41

Tóm tắt tổng quan về diễn tiến hình thái khớp cắn

Về diễn tiến hình thái khớp cắn vùng răng sau trong quá trình phát triển của bộ răng, có thể kết luận tương quan MPTC RE ở bộ răng sữa có liên quan khá mật thiết đến tương quan R6 sau cùng Trong tất cả các dạng tương quan MPTC RE ở bộ răng sữa, tỉ

lệ chuyển thành tương quan R6 hạng I ở dạng bậc xuống gần là lớn nhất (hơn 70-80%) tiếp đến là tương quan dạng thẳng (khoảng 50-80%) và cuối cùng là dạng bậc xuống xa (từ 0-35%)

Như vậy, những trường hợp tương quan MPTC RE dạng thẳng hay bậc xuống gần dù được xem là bình thường ở bộ răng sữa nhưng tương lai vẫn có tỉ lệ từ 20-

50% trẻ có tương quan dạng thẳng và từ 20-30% trẻ có tương quan dạng bậc xuống gần sẽ có tương quan R6 bất thường ở bộ răng vĩnh viễn, vì vậy cần theo dõi chặt chẽ

và can thiệp kịp thời Đặc biệt, những trường hợp có tương quan MPTC RE bậc xuống

xa phần lớn sẽ chuyển thành tương quan R6 hạng II ở bộ răng vĩnh viễn, ít có trường hợp tự điều chỉnh Do đó, những trường hợp này cần xem xét điều trị chỉnh hình can thiệp càng sớm càng tốt trong giai đoạn sớm của bộ răng hỗn hợp

1.1.3 Tổng quan một số nghiên cứu đánh giá diễn tiến hình thái khớp cắn vùng răng sau

1.1.3.1 Về giai đoạn, thời gian nghiên cứu

Một thiết kế nghiên cứu được cho là lý tưởng nhất để đánh giá diễn tiến thay đổi tương quan khớp cắn vùng răng sau trong quá trình phát triển của bộ răng là nghiên cứu dọc thuần túy theo dõi từ bộ răng sữa (T1) đến bộ răng hỗn hợp (T2) và đến bộ răng vĩnh viễn (T3) Tuy nhiên, vì thời gian theo dõi khá dài nên những nghiên cứu có thiết

kế như trên thường không nhiều Thay vào đó, những nghiên cứu dọc theo dõi từng giai đoạn ngắn thường hay gặp hơn như nghiên cứu của Nguyễn Minh Khánh [4], Arya B.S [13], Onyeaso C.O [67] theo dõi diễn tiến hình thái khớp cắn từ giai đoạn bộ răng sữa đến bộ răng hỗn hợp Nghiên cứu của Arya B.S [13], Barros S.E 7,12 theo dõi dọc từ bộ răng hỗn hợp đến

bộ răng vĩnh viễn và một số nghiên cứu khác theo dõi từ bộ răng sữa đến bộ răng vĩnh viễn 2,19

Nghiên cứu của Tsourakis A.K 6, Arya B.S 12, Bishara S.E 2 là số ít những nghiên dọc thuần túy theo dõi diễn tiến hình thái khớp cắn các dạng tương quan MPTC

RE khác nhau từ bộ răng sữa đến bộ răng hỗn hợp và đến bộ răng vĩnh viễn Trong

đó, nghiên cứu của Arya B.S thu thập đầy đủ thông tin ở cả ba giai đoạn nhưng kết quả trình bày theo từng giai đoạn từ T1-T2 và từ T2-T3 12 Nghiên cứu của Bishara S.E dù theo dõi từ T1-T2-T3 nhưng bỏ qua thông số giai ở đoạn bộ răng hỗn hợp, được xem là một giai đoạn rất quan trọng trong CHRM 2 Vì thế, phần đánh giá diễn tiến hình thái khớp cắn vùng răng sau của Bishara S.E tương tự như một số nghiên cứu dọc từ T1 đến T3 như của Dutra A.L.T, Nguyễn Minh Hùng 2,10,19 Nghiên cứu của Tsourakis A.K là nghiên cứu dọc thuần túy duy nhất kéo dài cả quá trình phát triển

của bộ răng và báo cáo kết quả diễn tiến hình thái khớp cắn đầy đủ các giai đoạn từ T1 đến T2 đến T3 6

Trên người Việt, hiện chưa có nghiên cứu nào theo dõi diễn tiến khớp cắn trong toàn bộ quá trình phát triển của bộ răng, trong khi đó như chúng ta đã biết về mặt hình thái, hệ thống sọ - mặt - răng có những khác biệt mang tính chủng tộc Chính vì thế, việc khai thác được những dữ liệu về diễn tiến hình thái khớp cắn trong quá trình phát triển của bộ răng trên người Việt thật sự rất có giá trị trong cả nghiên cứu lẫn điều trị CHRM

1.1.3.2 Về kết quả diễn tiến hình thái khớp cắn vùng răng sau

Vì giai đoạn của các nghiên cứu không đồng nhất nên phần tóm tắt các kết quả

về diễn tiến hình thái khớp cắn vùng răng sau dưới đây sẽ được trình bày theo các giai đoạn nghiên cứu khác nhau theo bảng 1.3

Bảng 1.3 Tổng quan các nghiên cứu về diễn tiến hình thái khớp cắn vùng răng sau

(1988) 2

Hạng II 31 (44) Gần

1mm

Hạng II 23 (23) Hạng III 1 (1) Gần

2mm

Hạng II 6 (13) Hạng III 9 (19)

Dutra A.L.T (2009) 19

Hạng II 8 (40) Hạng III 1 (5)

Hạng II 5 (25) Hạng III 1 (5)

Nguyễn Minh

Thẳng 38 (47,5) - Hạng I 31 (82)

Hạng II 4 (10)

Hùng (2013) 10

Hạng III 3 (8)

Hạng II 2 (6) Hạng III 26 (34)

Hạng II 2 (25) Barros

S.E (2015)

Minh Khánh (2013) 11

106 Thẳng 58 (55) Hạng I 30 (52) -

Hạng II 50% 27 (46) Hạng III 1 (2) Gần 37 (35) Hạng I 25 (67) -

Hạng II 50% 11 (30) Hạng III 1 (3)

Hạng II 50% 5 (46) Hạng II 100% 4 (36) Arya

B.S (1973)

12

236 Thẳng 88 (37) Hạng I 7 (7,9) -

Hạng II 50% 68 (77,3) Hạng II 100% 13 (14,8)

Gần 114 (48)

Hạng II 50% 48 (42,1) Hạng II 100% 8 (7) Hạng III 2 (1,8)

Xa 34 (15) Hạng II 100% 34 (100) - Arya

B.S (1973)

Đa số nhóm có tương quan dạng bậc xuống gần sẽ chuyển thành tương quan R6 hạng

I ở bộ răng hỗn hợp với tỉ lệ dao động từ 50-70%, phần còn lại sẽ chuyển thành dạng đối đỉnh từ 8-50% và một số ít trường hợp chuyển thành hạng III hay hạng II 100%

Nhóm có tương quan dạng bậc thẳng sẽ chuyển thành tương quan R6 dạng đối đỉnh ở bộ răng hỗn hợp với tỉ lệ dao động từ 50-80%, phần còn lại sẽ chuyển thành hạng I từ 20-50% và một số ít trường hợp chuyển thành hạng II 100%

Nhóm có tương quan dạng bậc xuống xa hầu hết sẽ chuyển thành hạng II 100%, chỉ có nghiên cứu của Nguyễn Minh Khánh tỉ lệ hạng II 100% thấp hơn nhiều (36%), phần còn lại sẽ chuyển thành tương quan R6 dạng đối đỉnh ở bộ răng hỗn hợp

b) Những nghiên cứu từ bộ răng hỗn hợp đến bộ răng vĩnh viễn

Trong trường hợp nếu tương quan R6 ở dạng có sự lồng múi như tương quan hạng I hay II nguyên múi (hạng II 100%) hay hạng III thì những dạng tương quan này phần lớn sẽ duy trì đến bộ răng vĩnh viễn

Dạng tương quan dạng đối đỉnh là dạng thay đổi nhiều nhất khi chuyển sang bộ răng vĩnh viễn Trong đó, khoảng 50-70% tương quan dạng này ở bộ răng hỗn hợp

sẽ chuyển thành tương quan R6 hạng I và phần còn lại vẫn giữ nguyên tương quan R6 hạng II ở bộ răng vĩnh viễn

c) Những nghiên cứu từ bộ răng sữa đến bộ răng vĩnh viễn

Dạng bậc xuống gần là dạng có tỉ lệ chuyển thành tương quan R6 hạng I cao nhất trong tất cả các dạng MPTC RE ở bộ răng sữa

Dạng thẳng dù được xem là tương quan lý tưởng ở bộ răng sữa nhưng có tỉ lệ chuyển thành hạng II ở bộ răng vĩnh viễn khác cao, hơn 30%

Dạng bậc xuống xa là dạng hầu như không có sự điều chỉnh trong quá trình tăng trưởng của bộ răng, chính vì thế cần phải điều trị chỉnh hình can thiệp càng sớm càng tốt

1.2 CƠ CHẾ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN TƯƠNG QUAN KHỚP CẮN VÙNG RĂNG SAU VÀ NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN

Sự hình thành và phát triển tương quan vùng răng sau từ giai đoạn bộ răng sữa đến

bộ răng hỗn hợp đến bộ răng vĩnh viễn là một quá trình phức tạp và phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố bao gồm cả răng, cung răng, xương hàm, sọ mặt và sự tăng trưởng Sự tương

tác lẫn nhau của các yếu tố này trong quá trình phát triển của bộ răng sẽ ảnh hưởng đến việc hình thành một tương quan R6 bình thường hay bất thường ở bộ răng vĩnh viễn 18,

2, 5 Trong CHRM, đặc biệt trong chỉnh hình can thiệp và phòng ngừa, hiểu biết cơ chế hình thành tương quan khớp cắn vùng răng sau và những yếu tố ảnh hưởng đến cơ chế này là kiến thức rất cần thiết cho các nhà nghiên cứu lẫn thực hành Theo đó, vai trò của các yếu tố về răng, cung răng, xương hàm và sọ mặt … cần được phân tích trong mối tương quan lẫn nhau và trong quá trình tăng trưởng Điều này không những giúp cho việc phát hiện, chẩn đoán sớm mà còn góp phần quan trọng trong chỉnh hình phòng ngừa, chỉnh hình can thiệp, giúp việc điều trị tập trung vào yếu tố nguyên nhân và tăng khả năng thành công 5,42,43

Theo nhiều tác giả, có 3 cơ chế chính ảnh hưởng đến sự hình thành và phát triển tương quan vùng răng sau đó là: (1) sự di gần sớm; (2) sự di gần muộn và (3) sự phát triển không đồng nhất giữa XHT và XHD Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu cho thấy

có nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến quá trình này 18,44,45 Phần trình bày dưới đây sẽ lần lượt đề cập đến từng cơ chế cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến sự hình thành và phát triển tương quan vùng răng sau

1.2.1 Sự di gần sớm

Trong giai đoạn muộn của bộ răng sữa (khoảng 5-6 tuổi), khi R6 vĩnh viễn bắt đầu mọc sẽ làm cho tương quan MPTC RE có xu hướng chuyển từ dạng thẳng sang dạng bậc xuống gần Baume L.J (1950) 18 cho rằng sự thay đổi này là do “sự di gần sớm”, là hiện tượng các răng sau HD di gần đóng kín khe hở linh trưởng do áp lực được tạo ra khi các R6 vĩnh viễn HD mọc và hình thành chân răng Điều này làm thay đổi tỉ lệ phân bố các dạng tương quan MPTC RE ở bộ răng sữa Ở giai đoạn sớm của

bộ răng sữa (khoảng 3 tuổi), tương quan dạng thẳng thường là dạng chiếm ưu thế, tuy nhiên khi chuyển sang giai đoạn muộn của bộ răng sữa (khoảng 5-6 tuổi), tương quan dạng bậc xuống gần trở thành dạng chiếm tỉ lệ cao nhất 5,11,12,17

Baume L.J 18 nghiên cứu dọc trên MH theo dõi từ giai đoạn trước và sau khi R6 vĩnh viễn HD mọc Kết quả cho thấy có 3 dạng thay đổi tương quan vùng răng sau:

- Nếu MPTC RE là dạng bậc xuống gần thì tương quan R6 ở bộ răng hỗn hợp

sẽ là hạng I mà không làm thay đổi vị trí các răng sữa phía trước

- Nếu MPTC RE là dạng thẳng và cung răng sữa có khe hở, tương quan dạng thẳng sẽ chuyển thành dạng bậc xuống gần khi R6 mọc và tương quan R6 sẽ là hạng I Điều này là do RE HD di gần thể hiện bằng khoảng cách từ mặt xa RE đến mặt xa răng nanh sữa HD giảm và khe hở linh trưởng HD được đóng kín

- Nếu MPTC RE là dạng thẳng và cung răng HD không có khe hở, khi R6 mọc sẽ

ở dạng tương quan đối đỉnh (hạng II 50% Angle) Sự điều chỉnh tương quan R6 dạng đối đỉnh sẽ tùy thuộc vào sự thay răng trong giai đoạn bộ răng hỗn hợp muộn

Hình 1.6 Sự di gần sớm

(Vẽ lại theo Baume L.J (1950) 18 )

Tuy nhiên, theo nhiều tác giả, hiện tượng một số trường hợp MPTC RE dạng thẳng

ở giai đoạn sớm chuyển sang dạng bậc xuống gần ở giai đoạn muộn của bộ răng sữa không chỉ do sự di gần sớm mà còn do nhiều yếu tố khác trong đó sự tăng trưởng ra trước của XHD là một yếu tố thường được đề cập Theo Clinch L.M, Nanda R.S, sự thay đổi tương quan MPTC RE theo tuổi được cho là do kết hợp cả hai quá trình di gần của các răng sau

HD và sự phát triển ra trước và xuống dưới của XHD trong quá trình tăng trưởng 5,20

1.2.2 Sự di gần muộn

Trong quá trình phát triển của bộ răng, giai đoạn bộ răng hỗn hợp được chia thành hai giai đoạn nhỏ là giai đoạn bộ răng hỗn hợp sớm và giai đoạn bộ răng hỗn hợp muộn Giai đoạn bộ răng hỗn hợp sớm bắt đầu khi thay các răng cửa sữa và mọc thêm các R6 Giai đoạn bộ răng hỗn hợp muộn là khi có sự thay thế các răng cối sữa, răng nanh sữa bằng các răng cối nhỏ, răng nanh vĩnh viễn và mọc thêm các R7 1,3,46 Trong đó, giai đoạn bộ răng hỗn hợp muộn là giai đoạn quan trọng trong quá trình hình thành và phát triển tương quan khớp cắn của bộ răng và cũng là giai đoạn có sự thay đổi tương quan vùng răng sau đáng kể nhất 2,7,43,47

Trong giai đoạn bộ răng hỗn hợp muộn, khoảng leeway là một đặc điểm khá quan trọng và được định nghĩa là hiệu số giữa tổng kích thước G-X của các răng nanh và cối sữa so với các răng nanh và răng cối nhỏ vĩnh viễn thay thế chúng 48 Bình thường, khoảng leeway có giá trị dương và ở HD thường lớn hơn HT, khoảng leeway mỗi phần hàm ở HT có giá trị trung bình từ 1-2 mm và từ 2-3 mm đối với HD 4,44,45

“Di gần muộn” là thuật ngữ mô tả tình trạng di gần của R6 vào khoảng leeway Theo nhiều tác giả, độ lớn của khoảng leeway trên từng cung hàm và sự chênh lệch giá trị khoảng leeway giữa HD và HT là những yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hình thành và phát triển khớp cắn nói chung và tương quan vùng R6 nói riêng Cụ thể, khoảng leeway ở HD lớn hơn HT cho phép R6 HD di gần nhiều hơn R6 HT và đây được cho là cơ chế quan trọng giúp đạt được tương quan R6 hạng I ở bộ răng vĩnh viễn từ tương quan đối đỉnh ở bộ răng hỗn hợp sớm 44,45

Hình 1.7 Sự di gần muộn

(Vẽ lại theo Moorrees C.F.A (1959) 45 )

Một số nghiên cứu trên MH đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến sự hình thành tương quan khớp cắn R6 cho thấy kích thước răng và khoảng leeway là những yếu tố

có vai trò quan trọng Baume L.J, Clinch L.M, Moorrees C.F.A thực hiện nghiên cứu dọc trên MH cho rằng sự khác biệt về giá trị khoảng leeway ở HD so với HT là yếu

tố chính giúp thiết lập tương quan R6 hạng I ở bộ răng vĩnh viễn từ tương quan đối đỉnh ở bộ răng hỗn hợp sớm vì cho phép R6 HD di gần nhiều hơn so với R6 HT 18,20,45 Leighton B.C nghiên cứu dọc trên MH từ bộ răng sữa đến bộ răng vĩnh viễn, kết quả cho thấy kích thước G-X RE đặc biệt là RE HT là yếu tố ảnh hưởng lớn nhất đến sự thay đổi tương quan R6 theo chiều trước sau 49 Theo Proffit W.R, trong trường hợp tương quan MPTC RE dạng thẳng ở bộ răng sữa, R6 HD di chuyển ra trước khoảng 3,5 mm là lý tưởng để đạt được tương quan R6 hạng I ở bộ răng vĩnh viễn Một nửa khoảng cách này có được là do R6 HD di gần nhiều hơn R6 HT và nửa còn lại là do xương HD tăng trưởng ra trước nhiều hơn xương HT và mang theo R6 HD

di chuyển ra trước 4 Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu trên PSN báo cáo dù có sự di gần của R6 vào khoảng leeway nhưng hầu như không có mối tương quan giữa tương quan R6 sau cùng với khoảng leeway ở hai hàm cũng như chênh lệch khoảng này giữa HD và HT 50,51 Những nghiên cứu dọc trên PSN từ giai đoạn bộ răng hỗn hợp sớm sang bộ răng vĩnh viễn của Micklow J.B, White R.C và Tsourakis A.K lại cho thấy sự di gần muộn của R6 HT nhiều hơn R6 HD, nghĩa là mức độ R6 di gần không phụ thuộc vào độ lớn của khoảng leeway 52, 6, 53

Lý giải cho sự khác biệt giữa nghiên cứu trên MH và nghiên cứu trên PSN, các tác giả cho rằng PSN là phương tiện tốt nhất giúp phân biệt được sự tăng trưởng của xương

và sự di chuyển của răng trong khi MH chỉ có thể đánh giá được sự di chuyển của răng

mà không xác định được sự di chuyển này là do răng sau di gần hay do xương hàm phát triển ra trước mang theo răng 2,5-7

Như vậy, đa số các nghiên cứu trên MH cho rằng khoảng leeway có ý nghĩa quan trọng đối với sự hình thành tương quan khớp cắn R6 sau cùng trong khi hầu hết những nghiên cứu trên PSN không đánh giá cao yếu tố này Nhiều tác giả nhất trí rằng sự hình thành tương quan khớp cắn vùng răng sau là một tình trạng đa yếu tố liên quan tới cả

răng, cung răng, xương hàm, sọ mặt và sự tăng trưởng và “sự di gần muộn” chỉ là một trong những yếu tố có tương quan khá yếu 2,7,12,42,54

1.2.3 Sự tăng trưởng không đồng nhất giữa XHT và XHD

Đa số các nghiên cứu đánh giá sự hình thành tương quan vùng răng sau trong mối tương quan đa yếu tố đều nhất trí rằng quá trình hình thành tương quan R6 ở bộ răng vĩnh viễn rất phức tạp và liên quan đến nhiều yếu tố trong đó sự phát triển của xương hàm là một trong những yếu tố có vai trò quan trọng

Như chúng ta đã biết, trong quá trình tăng trưởng của hệ thống sọ mặt, XHD phát triển nhiều hơn XHT theo chiều trước sau, điều này đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu như của Đống Khắc Thẩm và Hoàng Tử Hùng 8, Kerr W.J 55, Nanda R.S

56 Trong mối liên quan đến sự hình thành tương quan R6 sau cùng, nhiều tác giả cho rằng sự tăng trưởng không đồng nhất giữa hai xương hàm, cụ thể mức độ XHD phát triển nhiều hơn XHT theo chiều trước sau là một trong những yếu tố chính ảnh hưởng tới sự hình thành và phát triển tương quan vùng răng sau 2,6,7

Phần tiếp theo dưới đây sẽ tóm tắt một vài nghiên cứu điển hình về ảnh hưởng của sự phát triển XHT và XHD trong trong sự hình thành và phát triển tương quan R6 sau cùng ở bộ răng vĩnh viễn Nghiên cứu của Tsourakis A.K (2013) trên nhóm

có tương quan MPTC RE dạng thẳng ở bộ răng sữa cho thấy mức độ XHD phát triển nhiều hơn XHT là một trong những yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa đến sự thay đổi tương quan vùng răng sau từ bộ răng sữa đến bộ răng vĩnh viễn 6 Murray J.J.J và Paulsen H.U nghiên cứu trên MH và PSN cũng kết luận sự tăng trưởng không đồng nhất của XHT so với XHD là yếu tố quyết định làm thay đổi tương quan R6 theo chiều trước sau 50,51 Nghiên cứu của Kim Y.E (2002) trên MH và PSN nhằm đánh giá ảnh hưởng của sự tăng trưởng khác biệt giữa XHT và XHD lên sự di gần của R6

HT và HD từ bộ răng hỗn hợp sớm đến bộ răng vĩnh viễn Kết quả ghi nhận sự di gần sinh lý của R6 phụ thuộc vào tương quan phát triển giữa hai xương hàm và R6 HT chịu ảnh hưởng nhiều hơn R6 HD 47

Như vậy, những nghiên cứu có sử dụng tư liệu là PSN dù đơn thuần hay kết hợp với MH đa số cho thấy sự tăng trưởng khác biệt giữa hai xương hàm là yếu tố chính ảnh hưởng đến tương quan R6 sau cùng

Tóm lại, có thể khái quát hóa những cơ chế chính ảnh hưởng đến sự hình thành

tương quan R6 sau cùng bằng hình 1.6 dưới đây

Hình 1.8 Sự hình thành và phát triển tương quan khớp cắn R6 và những yếu tố ảnh

hưởng (vẽ lại theo Trần Thúy Nga 15 )

Như vậy, có 3 cơ chế chính ảnh hưởng đến sự hình thành và phát triển tương quan vùng răng sau là: (1) sự di gần sớm của RE HD vào khe hở linh trưởng, (2) sự

di gần muộn vào khoảng leeway và (3) xương HD phát triển ra trước nhiều hơn XHT Trong khi yếu tố xương hàm được nhiều tác giả nhất trí hơn thì vai trò của “di gần sớm” và “di gần muộn” không nhận được nhiều sự đồng thuận

1.2.4 Một số yếu tố khác ảnh hưởng đến hình thành tương quan R6

Tham khảo kết quả nhiều nghiên cứu khảo sát đa yếu tố ảnh hưởng đến sự hình thành và phát triển tương quan vùng răng sau, hầu hết đều nhất trí đây là một quá trình diễn biến phức tạp, liên quan nhiều yếu tố Trong đó, ngoài 3 yếu tố chính như trên thường được đề cập, những yếu tố khác về răng, cung răng, xương hàm, sọ mặt và sự tăng trưởng cũng đã được chứng minh có vai trò trong sự hình thành tương quan R6 Nhiều nghiên cứu dọc trên MH và PSN đã báo cáo những yếu tố như chiều cao mặt,

hướng phát triển của XHD, chiều rộng cung răng và sự tăng trưởng chiều rộng cung răng trong quá trình phát triển, tương quan RE ở bộ răng sữa, tương quan R6 ở bộ răng hỗn hợp, sự gài khớp giữa hai cung hàm… là một số yếu tố ảnh hưởng đến sự hình thành tương quan R6 2,7,42,43,57-62 Phần dưới đây sẽ lần lượt đề cập đến một vài yếu tố ảnh hưởng đến sự hình thành tương quan vùng răng sau thường được báo cáo trong y văn

1.2.4.1 Chiều cao mặt, hướng phát triển của XHD

Nhiều tác giả cho rằng tình trạng sai khớp cắn hạng II hay hạng III không chỉ

là sai biệt theo chiều trước sau giữa hai cung răng và (hoặc) xương hàm mà là tình trạng sai biệt răng và (hoặc) xương hàm theo cả ba chiều trong không gian Trong đó, kích thước xương hàm, sọ mặt theo chiều đứng (chiều cao) là một yếu tố nhận được nhiều sự quan tâm và điều này đã được báo cáo bởi nhiều nghiên cứu 63, 64, 59,65

Trong CHRM, có thể đánh giá chiều đứng và hướng phát triển của mặt, xương hàm qua ba nhóm thông số chính sau đây 4,46,66:

(1) Các thông số về khoảng cách (hình 1.9): gồm có chiều cao tầng mặt trước và sau,

mỗi chiều cao tầng mặt trước và sau được chia thành 3 phần là tầng mặt trên, giữa và dưới Tuy nhiên, trong CHRM, chiều cao tầng mặt giữa (TMG), tầng mặt dưới (TMD)

và chiều cao toàn bộ tầng mặt là tổng chiều cao TMG và TMD thường được chú trọng hơn Trong đó, chiều cao TMG đại diện cho XHT và chiều cao TMD phản ảnh XHD

(2) Các thông số về tỉ lệ (hình 1.9): thường được sử dụng để đánh giá sự hài hòa

của mặt giữa phía trước và phía sau, giữa chiều cao các tầng mặt với nhau Sự hài hòa giữa chiều cao tầng mặt sau và trước được đánh giá bằng tỉ lệ giữa chiều cao tầng mặt sau và trước, tỉ lệ càng lớn chứng tỏ phần sau phát triển nhiều hơn phần trước làm mặt

có dạng đóng và ngược lại tỉ lệ nhỏ khi phần trước phát triển nhiều hơn phần sau làm mặt có dạng mở Ngoài ra, để đánh giá sự hài hòa giữa các tầng mặt, các thông số thường sử dụng là tỉ lệ TMG, TMD so với tầng mặt toàn bộ và giữa TMG so với TMD

Hình 1.9 Các chiều cao tầng mặt (3) Các thông số về góc độ (hình 1.10): thường được sử dụng để đánh giá hướng

phát triển chung của mặt (góc trục Y), hướng phát triển của XHT (góc SN-ANSPNS), hướng phát triển của XHD (góc SN-GoGn), góc mặt phẳng nhai (SN-PP), góc giữa hai xương hàm (ANSPNS-GoGn)…Nhìn chung, các góc trên càng lớn khi hướng phát triển có khuynh hướng mở (cùng chiều kim đồng hồ) và ngược lại góc càng nhỏ khi hướng phát triển có khuynh hướng đóng (ngược chiều kim đồng hồ)

Hình 1.10 Các góc độ đánh giá hướng phát triển của mặt, xương hàm

Thực tế, trong tương quan với các dạng SKC, đa số tác giả tập trung vào chiều cao tầng mặt trước đặc biệt là TMD và hướng phát triển của XHD vì hướng xoay của XHD trong quá trình tăng trưởng ảnh hưởng trực tiếp đến tương quan theo chiều trước sau của hai xương hàm

1: chiều cao tầng mặt trước 1a: chiều cao TMG trước 1b: chiều cao TMD trước 2: chiều cao tầng mặt sau 2a: chiều cao TMG sau 2b: chiều cao TMD sau

FH: mặt phẳng Frankfort 1: góc trục Y

2: góc SN-ANSPNS 3: góc SN-PP 4: góc SN-GoGn