Như đã đề cập trong phần tổng quan, đa số tác giả đều cho rằng cơ chế hình thành tương quan R6 khá phức tạp, liên quan đến nhiều yếu tố bao gồm răng-xương-sọ mặt và sự tăng trưởng. Do đó, hầu hết các tác giả đều nhất trí cần phải kết hợp cả hai nguồn dữ liệu trên MH và PSN trong đánh giá đa yếu tố liên quan đến sự hình thành tương quan R6 2,5-7,12. Thực vậy, việc nghiên cứu đơn thuần trên một nguồn dữ liệu sẽ cho cái nhìn phiến diện vì trong quá trình phát triển, phức hợp sọ-mặt-răng tăng trưởng trong mối tương quan chặt chẽ không thể tách rời.
Trong nghiên cứu này, ngoài đánh giá riêng lẻ nhóm yếu tố trên MH và nhóm yếu tố trên PSN ảnh hưởng đến sự thành lập tương quan R6 ở bộ răng vĩnh viễn, chúng tôi còn thực hiện phân tích hồi quy logistic các yếu tố kết hợp cả trên MH và PSN để một lần nữa tìm ra một mô hình bao gồm những yếu tố quyết định thực sự đến sự hình thành tương quan R6 sau cùng. Những yếu tố được cho là mang tính chất quyết định đến sự hình thành tương quan R6 hạng II, vì đã chứng tỏ có tương quan mạnh với tương quan R6 hạng II nên là yếu tố có ý nghĩa thống kê trong cả phân tích hồi quy logistic riêng lẻ trên MH, trên PSN và một lần nữa có ý nghĩa trong phân tích hồi quy logistic trên cả MH kết hợp PSN.
Kết quả phân tích hồi quy logistic kết hợp trên MH và PSN cho thấy có bốn yếu tố quyết định đến sự hình thành tương quan R6 hạng II so với nhóm hạng I bao gồm hai yếu tố trên MH và hai yếu tố trên PSN: (1) Vị trí RE HT theo chiều trước sau ở bộ răng sữa (OR = 1,7); (2) Tỉ lệ giữa chiều dài XHD và chiều dài XHT ở bộ răng hỗn hợp (OR
= 0,78); (3) Sự thay đổi chiều rộng cung răng vùng răng 6 HT từ bộ răng hỗn hợp sang bộ răng vĩnh viễn (OR = 0,25) và (4) Sự thay đổi chiều rộng cung răng vùng răng 6 HD từ bộ răng hỗn hợp sang bộ răng vĩnh viễn (OR = 5,8).
Trong bốn yếu tố trên, hai yếu tố trên MH là (1) sự thay đổi chiều rộng cung răng vùng R6 HT và (2) sự thay đổi chiều rộng cung răng vùng R6 HD từ bộ răng hỗn hợp sang bộ răng vĩnh viễn mang tính chất quyết định hơn vì có OR cách xa giá trị “1” (OR lần lượt là 5,8 và 0,25). Tuy nhiên, hai yếu tố này ảnh hưởng đến tương quan R6 hạng II sau cùng theo xu hướng trái ngược nhau. Yếu tố sự thay đổi chiều rộng cung răng vùng R6 HT mang tính chất bảo vệ nghĩa là khi giá trị gia tăng thì khả năng có tương quan R6 hạng II giảm. Ngược lại, yếu tố sự thay đổi chiều rộng cung răng vùng R6 HD từ bộ răng hỗn hợp sang bộ răng vĩnh viễn là yếu tố nguy cơ nghĩa là khi giá trị gia tăng sẽ làm tăng khả năng có tương quan R6 hạng II.
Hai yếu tố trên PSN quyết định đến sự hình thành tương quan R6 là (1) vị trí RE HT theo chiều trước sau ở bộ răng sữa và (2) yếu tố tỉ lệ chiều dài giữa XHD với XHT ở bộ răng hỗn hợp có tầm quan trọng kém hơn vì giá trị OR gần giá trị “1” (OR lần lượt là 1,7 và 0,78) .
Hình 4.6. Các yếu tố trên MH kết hợp với PSN quyết định đến tương quan R6 hạng II.
Như vậy, có thể thấy sự hình thành tương quan R6 sau cùng không chỉ liên quan tới một vài cơ chế như chúng ta đã từng biết trước đó như sự di gần sớm, sự di gần muộn, sự tăng trưởng không đồng nhất giữa hai xương hàm…mà thực sự rất phức tạp, liên quan tới rất nhiều yếu tố cả răng, cung răng, xương hàm… trong từng giai đoạn của bộ răng và trong cả quá trình tăng trưởng giữa các giai đoạn. Kết quả nhiều nghiên cứu như của Bishara S.E., Barros S.E, Arya B.S cũng hoàn toàn nhất trí với nhận định trên, như Bishara S.E. đã kết luận: “Sự hình thành tương quan R6 không đơn giản như chúng ta nghĩ mà phức tạp và liên quan đến rất nhiều yếu tố” 2,6,7.
Khi so sánh kết quả phân tích hồi quy logistic trên MH kết hợp PSN của nghiên cứu này với các nghiên cứu tương đối tương đồng về tư liệu và giai đoạn nghiên cứu, kết quả cho thấy một số nghiên cứu có vài yếu tố giống với nghiên cứu này. Nghiên cứu của Bishara S.E. cho thấy các yếu tố ảnh hưởng đến 55 trẻ có khớp cắn bình thường ở bộ răng vĩnh viễn là: chiều rộng gian răng nanh, chiều dài cung răng, tương quan giữa XHT và XHD 2, trong khi khoảng leeway là yếu tố không có ý nghĩa.
Nghiên cứu của Barros S.E trên phân nhóm trẻ có tương quan R6 dạng đối đỉnh ở bộ
răng hỗn hợp, kết quả cho thấy những yếu tố thuận lợi cho sự phát triển từ tương quan đối đỉnh ở bộ răng hỗn hợp thành tương quan R6 hạng I ở bộ răng vĩnh viễn gồm:
chiều rộng cung răng HT ban đầu lớn; XHD ban đầu ở vị trí phía trước nhiều; gia tăng chiều rộng cung răng HT nhiều; gia tăng chiều dài XHD nhiều và góc ANB giảm từ bộ răng hỗn hợp đến bộ răng vĩnh viễn. Trong khi đó, khoảng leeway không có vai trò trong sự thay đổi tương quan R6 7. Nghiên cứu của Tsourakis A.K đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi tương quan vùng răng sau trên nhóm có tương quan MPTC RE dạng thẳng, kết quả cho thấy sự thay đổi tương quan R6 không liên quan đến sự di gần sớm lẫn sự di gần muộn. Thay vào đó, những yếu tố bao gồm mức độ XHD phát triển theo chiều trước sau và sự di gần của R6 HT là hai yếu tố có vai trò quan trọng.
Như vậy, dù thiết kế nghiên cứu và cách chọn biến số phụ thuộc của các nghiên cứu không thực sự tương đồng hoàn toàn với nhau và với nghiên cứu này, nhưng đa số nghiên cứu có kết quả đồng thuận với nghiên cứu của chúng tôi về hai nhóm yếu tố quyết định đến tương quan R6 ở bộ răng vĩnh viễn (hay sự thay đổi của tương quan vùng răng sau) là:
(1) Chiều rộng cung răng HT hay sự tăng trưởng chiều rộng HT,
(2) Tương quan giữa XHT và XHD, trong đó kích thước và vị trí của XHD được cho có tầm quan trọng hơn.
Đồng thời, kết quả nghiên cứu này cũng đồng thuận với tất cả các nghiên cứu trên cho thấy khoảng leeway không ảnh hưởng đến tương quan R6 ở bộ răng vĩnh viễn (hay sự thay đổi của tương quan vùng răng sau).
Ngoài ra, một vần đề cần lưu ý trong nghiên cứu này là những yếu tố ở giai đoạn bộ răng hỗn hợp (T2) có ảnh hưởng đáng kể đến sự thành lập tương quan răng 6 ở bộ răng vĩnh viễn. Cụ thể, các yếu tố thuộc giai đoạn T2 hay liên quan đến T2 chiếm 4 trong tổng số 7 yếu tố trên MH và chiếm 3 trong tổng số 4 yếu tố trên PSN ảnh hưởng đến tương quan R6 hạng II ở bộ răng vĩnh viễn. Trong tổng số 4 yếu tố trên MH và PSN quyết định đến tương quan R6 hạng II ở bộ răng vĩnh viễn, có đến 3 yếu tố thuộc giai đoạn T2 hay liên quan đến T2. Như vậy, những yếu tố ở giai đoạn này có ảnh hưởng đáng kể đối với sự hình thành và phát triển tương quan R6. Thực tế, trong
CHRM nói chung và chỉnh hình can thiệp, phòng ngừa nói riêng, giai đoạn bộ răng hỗn hợp là một giai đoạn vô cùng quan trọng. Đây thường là thời điểm bắt đầu điều trị chỉnh hình can thiệp, chỉnh hình phòng ngừa. Trong khi đó, nghiên cứu của Bishara S.E. chỉ chú trọng nhóm có khớp cắn bình thường ở bộ răng vĩnh viễn và các biến số độc lập chỉ gồm các yếu tố từ T1 đến T3, bỏ qua biến số ở T2, điều này thực sự rất đáng tiếc vì có thể đã bỏ sót nhiều yếu tố quan trọng ở T2.
Như vậy, kết quả nghiên cứu một lần nữa khẳng định sự thành lập tương quan R6 là một quá trình động, phức tạp và liên quan đến nhiều yếu tố, cần thiết phải xem xét trong mối tương quan tổng hòa các yếu tố trên cả răng, cung răng, xương hàm, sọ mặt. Đặc biệt, cần phải chú trọng sự tăng trưởng và đánh giá các yếu tố trong mối tương quan qua lại với nhau. Trong đó, chiều rộng cung răng HT và tương quan giữa XHT và XHD là hai nhóm yếu tố tương đồng với kết quả nhiều nghiên cứu khác.
Đồng thời, những yếu tố liên quan đến giai đoạn bộ răng hỗn hợp chiếm phần lớn trong cả nhóm yếu tố ảnh hưởng và yếu tố quyết định đến tương quan R6 hạng II.
4.7. ỨNG DỤNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRONG CHỈNH HÌNH RĂNG MẶT
4.7.1. Từ kết quả diễn tiến thay đổi hình thái khớp cắn
Từ kết quả diễn tiến thay đổi hình thái khớp cắn trong toàn bộ quá trình phát triển của bộ răng, có thể rút ra một số ứng dụng trên lâm sàng trong chẩn đoán, theo dõi tương quan vùng răng sau như sau:
- Dạng bậc xuống xa có khả năng rất cao chuyển thành tương quan R6 hạng II ở bộ răng vĩnh viễn đặc biệt là nhóm chuyển thành R6 hạng II 100% ở bộ răng hỗn hợp. Chính vì thế, cần phải theo dõi chặt chẽ dạng bậc xuống xa và nên bắt đầu điều trị can thiệp càng sớm càng tốt.
- Dạng bậc xuống gần ở bộ răng sữa nên được xem là dạng lý tưởng nhất vì tỉ lệ chuyển thành tương quan R6 hạng I ở bộ răng vĩnh viễn cao nhất trong tất cả ba dạng, chỉ cần chú ý theo dõi những trường hợp bậc xuống gần nhiều vì khả năng cao chuyển thành tương quan R6 hạng III ở bộ răng vĩnh viễn.
- Dạng thẳng có gần 1/3 chuyển thành tương quan R6 hạng II ở bộ răng vĩnh viễn. Trong đó, những trường hợp dạng thẳng nhưng chuyển thành tương quan R6 đối đỉnh ở bộ răng hỗn hợp khả năng cao chuyển thành tương quan R6 hạng II cao hơn (gần 40%). Như vậy, cần theo dõi cẩn thận đặc biệt là những trường hợp dạng thẳng nhưng chuyển thành tương quan R6 đối đỉnh ở bộ răng hỗn hợp để có kế hoạch can thiệp kịp thời.
4.7.2. Từ kết quả các yếu tố ảnh hưởng và quyết định đến tương quan R6 Kết quả nghiên cứu cho thấy có 7 yếu tố trên MH, 3 yếu tố trên PSN là những
“yếu tố ảnh hưởng” và 4 “yếu tố quyết định” đến tương quan R6 hạng II.
Những “yếu tố ảnh hưởng” trên MH:
1) Tương quan R6 ở T2 2) Độ cắn chìa ở T1
3) Chiều rộng cung răng vùng RE HD ở T2
4) Sự thay đổi chiều rộng cung răng vùng R6 HD từ T2-T3 5) Khe hở răng sữa vùng răng sau HT ở 1 phần hàm
6) Khoảng E ở HD
7) Sự thay đổi chiều rộng cung răng vùng R6 HT từ T2-T3 Những “yếu tố ảnh hưởng” trên PSN:
1) Vị trí RE HT theo chiều trước sau ở T1
2) Sự thay đổi tỉ lệ giữa chiều cao TMG và chiều cao TMD trước từ từ T1-T2 3) Tỉ lệ giữa chiều dài XHD và chiều dài XHT ở T2
Những “yếu tố quyết định” trên MH và PSN:
(1) Sự thay đổi chiều rộng cung răng vùng răng 6 HD từ T2-T3 (2) Vị trí RE HT theo chiều trước sau ở T1
(3) Sự thay đổi chiều rộng cung răng vùng răng 6 HT từ T2-T3 (4) Tỉ lệ giữa chiều dài XHD và chiều dài XHT ở T2
Kết quả trên có thể được ứng dụng trong CHRM cụ thể trong phát hiện sớm, trong chẩn đoán và trong điều trị can thiệp những trường hợp SKC hạng II.
Ứng dụng vào việc phát hiện sớm
Dựa trên kết quả nghiên cứu này, tình trạng sai khớp cắn hạng II có những dấu hiệu có thể phát hiện sớm trên MH và PSN. Cụ thể, những yếu tố ở bộ răng sữa như độ cắn chìa, vị trí RE HT theo chiều trước sau, khe hở răng sữa vùng răng sau HT ở một phần hàm là những yếu tố mang tính chất cảnh báo và được xem là dấu hiệu sớm của tình trạng sai khớp cắn hạng II. Vì thế, trong thăm khám, bác sĩ có thể căn cứ vào những dấu hiệu trên để tư vấn cho phụ huynh về khả năng trẻ có thể có tình trạng SKC hạng II trong tương lai để có kế hoạch theo dõi và can thiệp thích hợp.
Ứng dụng vào việc chẩn đoán
Sai khớp cắn hạng II là một hội chứng phức tạp liên quan đa yếu tố và đa chiều.
Trong đó, ảnh hưởng đến nhiều yếu tố bao gồm răng, xương hàm, cung răng, sọ mặt và sự tăng trưởng các yếu tố trên trong quá trình phát triển của bộ răng. Thêm vào đó, SKC hạng II không chỉ sai biệt theo chiều trước sau mà còn sai biệt theo nhiều cả chiều ngang và chiều đứng của cung răng, xương hàm trong đó yếu tố chiều ngang đóng vai trò quan trọng. Chính vì thế, trong chẩn đoán SKC hạng II cần phải chú trọng:
- Đánh giá đa yếu tố trong từng giai đoạn và trong quá trình tăng trưởng - Đánh giá riêng lẻ và kết hợp các yếu tố trong tương quan với nhau và
- Chú trọng đánh giá yếu tố cung răng, xương hàm theo chiều ngang bằng phương tiện thích hợp.
Ứng dụng vào việc điều trị can thiệp
Từ kết quả trên, trong điều trị cần phải can thiệp đa yếu tố và đa chiều, không chỉ can thiệp sai biệt theo chiều trước sau như vẫn đề cập trong y văn mà cần phải chú trọng cả sai biệt theo chiều ngang, chiều đứng và can thiệp vào nhiều yếu tố ảnh hưởng.
Trong tất cả những “yếu tố ảnh hưởng” và “yếu tố quyết định” trên, những yếu tố ở bộ răng sữa thường mang tính chất cảnh báo. Những yếu tố còn lại về răng gồm có tương quan R6 ban đầu ở T2, khoảng E ở HD. Về cung răng gồm có chiều rộng cung răng vùng E HD ở T2, sự thay đổi chiều rộng cung răng vùng R6 HT và sự thay đổi chiều rộng cung răng vùng R6 HD từ T2-T3. Những yếu tố thuộc về xương hàm gồm có tỉ lệ giữa chiều dài XHD và XHT ở T2 và sự thay đổi tỉ lệ giữa chiều cao TMG và TMD trước từ T1-T2. Tất cả những yếu tố trên đều là những yếu tố có thể can thiệp
được nhờ điều trị chỉnh hình, ngoại trừ yếu tố khoảng E HD là yếu tố thuộc về giải phẫu không thể thay đổi được. Trong đó, yếu tố thay đổi chiều rộng cung răng HT và HD trong quá trình tăng trưởng là yếu tố ảnh hưởng quan trọng nhất, sau đó là yếu tố tỉ lệ giữa chiều dài XHD và chiều dài XHT, và cuối cùng là yếu tố chiều đứng của các tầng mặt ít quan trọng hơn.
Như vậy, dựa vào kết quả nghiên cứu này, những trường hợp SKC hạng II cần phải can thiệp:
Theo chiều ngang: nới rộng cung răng HT, kiểu soát chiều rộng cung răng HD để điều chỉnh tương quan theo chiều rộng hai hàm.
Theo chiều đứng: kiểm soát sự tăng trưởng theo chiều đứng của XHT, kích thích sự tăng trưởng của XHD theo chiều đứng.
Theo chiều trước sau: kích thích sự phát triển của XHD.
Như đã đề cập ở phần tổng quan, theo McNamara J.A.J, việc điều trị theo chiều ngang trong chỉnh hình can thiệp SKC hạng II sẽ đồng thời cải thiện tương quan theo chiều trước sau của hai cung răng. Điều này là do tác dụng như một “khí cụ chức năng nội sinh” của việc nong XHT giúp cho XHD phát triển ra trước. Đồng thời, nới rộng HT bằng khí cụ thích hợp như khí cụ nong có mặt phẳng lún vùng răng sau của McNamara J.A.J hay kết hợp với khí cụ Headgear lún răng sau HT sẽ giúp kiểm soát sự tăng trưởng theo chiều đứng của XHT, kiềm hãm sự phát triển của TMG. Thêm vào đó, việc giúp cho XHD được phát triển ra phía trước và xuống dưới của khí cụ nong XHT sẽ làm cải thiện chiều cao TMD của nhóm SKC hạng II.
Như vậy, việc điều trị theo chiều ngang có thể giúp cải thiện cả chiều trước sau và chiều đứng nghĩa là can thiệp được sai biệt cả ba chiều trong không gian ở SKC hạng II.
Tuy nhiên, như đã đề cập trước đó, cần chẩn đoán xác định tương quan theo chiều ngang của cung răng HT và HD bằng phim sọ thẳng để phác họa khí cụ điều trị thích hợp.