Bg duoc lam sang 2 phan 1 2778

Không dùng thuốc KK điều trị trong trường hợp: - Tiêu chảy do ngộ độc, nhiễm nấm ruột,..... Phương châm: Chỉ sử dụng thuốc KK điều trị tiêu chảy do các nguyên nhân: - Tiêu chảy phân có

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

Chương 14 TIÊU CHẢY TRẺ EM

Theo Ts Dương thị Ly Hương

Mục tiêu học tập:

Học xong chương 14 học viên trình bày được:

1.Cơ chế, đặc điểm, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ bệnh tiêu chảy

2 Nội dung 3 phác đồ A, B và C điều trị bệnh tiêu chảy ở trẻ em

3 Liệu pháp kháng khuẩn và liệu pháp khác điều trị tiêu chảy trẻ em

4 Các giải pháp phòng mắc tiêu chảy với trẻ em

I ĐẠI CƯƠNG VỀ TIÊU CHẢY

1.1 Đặc điểm tiêu chảy:

- Đi ngoài phân lỏng, mất nước, nhiều lần trong ngày

- Có các triệu chứng liên quan nguyên nhân gây tiêu chảy

- Thể trạng cơ thể sa sút, đe dọa tử vong

1.2 Nguyên nhân tiêu chảy:

1) Tiêu chảy do virus:

- Rotavirus gây tiêu chảy trẻ < 2 tuổi; chiếm tỷ lệ khoảng 50%

- Virus khác: Adenovirus, Enterovirus, Novavirus,

2) Tiêu chảy do vi khuẩn: Phổ biến nhất, cả người lớn và trẻ em

- Lỵ trực khuẩn (Shigella): Sốt, đi ngoài phân lỏng lẫn máu, chất nhày

- Tả (Vibrio cholerae): Sốt, tiêu chảy ồ ạt, mất nước nhanh

- Salmonella enterocolitica: Tiêu chảy phân màu

- Escherichia coli (E coli):

+ E coli sinh độc tố ruột (Enterotoxin E coli – ETEC)

+ E coli sinh độc tố tế bào (Verotoxin E coli – VTEC)

+ E coli gây chảy máu ruột (Enterohaemorrhagie E coli- EHEC) +

ETEC là tác nhân chủ yếu gây tiêu chảy cấp, phân nhiều nước ở trẻ em

3) Tiêu chảy do ký sinh trùng:

- Amip (Entamoeba histolytica)

- Giardia lamblia: Bám dính liên bào ruột non, giảm hấp thu gây đi lỏng

- Cryptosporidium: Gây suy giảm miễn dịch, tiêu chảy nặng, kéo dài ở trẻ

nhỏ suy dinh dưỡng

4) Nguyên nhân khác: Candida albicans ruột, rối loạn khuẩn ruột, ngộ độc, Tiêu chảy có thể thành dich:

- Do Rotavirus

- Do Vibrio cholerae

1.3 Các yếu tố nguy cơ tiêu chảy:

1) Yếu tố người bệnh (Trẻ em):

- Từ 6 tuổi bắt đầu ăn sam, uống sữa thanh trùng

- Kháng thể từ mẹ giảm, kháng thể mới (chủ động) chưa đầy đủ

- Tiếp xúc với môi trường và cộng đồng phong phú hơn

Một số yếu tố không phổ biến gây tiêu chảy kéo dài:

- Cá thể hệ enzym tiêu hóa chưa hoàn thiện

- Biến chứng sau nhiễm bệnh vi khuẩn, virus: Thủy đậu, sởi,…

- Trẻ có HIV tiêu chảy tăng do suy giảm miễn dịch

2) Tập quán sinh hoạt:

- Trẻ tu bình sữa nguy cơ tiêu chảy cao hơn bú mẹ

- Cho trẻ sử dụng thức ăn, nước uống có mầm bệnh

- Đồ chơi của trẻ em không được sát trùng, không rửa tay trước ăn

3) Điều kiện môi trường sống:

- Nơi trẻ sinh sống, nhà trẻ gần nơi có môi trường ô nhiễm

- Nơi chế biến thức ăn tập thể mất vệ sinh

- Sử dụng thức ăn đường phố

1.4 Cơ chế tiêu chảy:

1) Hấp thu nước và điện giải ở ruột:

- Phụ thuộc áp suất thẩm thấu của các chất điện giải, đặc biệt ion Na+

- Chất điện giải hấp thu vào tế bào kéo theo nước theo các cơ chế:

+ Cation liên kết với anion nội bào: Ion Cl-, HCO3- kéo Na+,…

+ Na+ trao đổi với H+

+ Na+ gắn với acid amin, glucose,…

- Na+ vào dịch ngoại bào cần năng lượng nhờ enzym Na+/K+-ATPase làm tăng áp suất thẩm thấu, kéo nước từ lòng ruột vào dịch ngoại bào

2) Bài xuất nước và điện giải ở ruột:

- Ion Cl- vận chuyển ngược chiều vào lòng ruột gây tăng áp lực thẩm thấu

ở lòng ruột, kéo theo Na+ và khoáng khác

- Áp lực thẩm thấu cao kéo nước, khoáng dịch ngoại bào vào lòng ruột

3) Cơ chế tiêu chảy:

Bình thường cơ chế hấp thu và bài xuất nước, điện giải xảy ra điều hòa Ruột nhiễm vi khuẩn, virus,…:

- Vi khuẩn, virus bám thành ruột, tiết độc tố gây rối loạn hoạt đông tế bào niêm mạc ruột

- Ion Cl- thoát khỏi dịch ngoại bào kéo theo nhiều nước vào lòng ruột

Kết quả: Lượng nước thoát khỏi dịch ngoại bào cao hơn lượng nước thu vào,

gây tiêu chảy mất nước và điện giải

1.5 Các độc tố do vi khuẩn, virus tiết ra khi nhiễm đường tiêu hóa:

1) Độc tố ruột: Do phẩy khuẩn tả, trực khuẩn lỵ, E coli tiết ra gây tiêu chảy 2) Độc tố thần kinh:

- Do Bacillus cereus, Clostridium botulinum tiết ra

- Tác động thần kinh trung ương gây nôn ói, đau đầu

3) Độc tố tế bào:

- Độc tố phá hủy niêm mạc ruột gây tổn thương vi mạch máu, chảy máu

- Thường gặp: Xuất huyết đại tràng, chứng urê huyết cao tan huyết

(Haemolytic uraemic syndrom – HUS)

1.6 Các yếu tố cơ địa thuận lợi mắc tiêu chảy:

Các yếu tố cơ địa thuận lợi nhiễm vi khuẩn, virus:

- pH dạ dày cao (bình thường pH = 1)

- Hệ vi khuẩn chí ruột suy giảm do dùng thuốc kháng sinh kéo dài

- Suy giảm miễn dịch: Nhiễm HIV, hóa trị liệu ung thư,…

1.7 Đánh giá lâm sàng tiêu chảy:

1 Tình trạng mất nước, điện giải:

Theo khối lượng dịch mất đi so với khối lượng cơ thể lúc khỏe, chia ra:

- Không mất nước đáng kể

- Có mất nước

- Mất nước nặng

Bảng 14.1 Đánh giá lâm sàng theo mức độ mất nước do tiêu chảy

Loại tiêu chảy Tỷ lệ nước mất Biểu hiện lâm sàng

Mất nước nặng

> 10 % (> 100 ml/1 kg)

2 Tình trạng phân:

Có thể xác định nguyên nhân và mức độ tiêu chảy qua tình trạng phân:

- Phân toàn nước, đi ồ ạt; sốt 38-39o C: Do bệnh tả

- Phân lỏng kèm chất nhày, máu; có sốt: Do trực khuẩn lỵ

- Phân lỏng kèm chất nhày, máu; không sốt: Do lỵ amip

- Đi lỏng nhiều lần, phân trắng: Trẻ < 2 tuổi chưa hoàn thiện chức năng tiêu hóa

- Tiêu chảy do nhiễm độc thực phẩm

3 Các dấu hiệu toàn thân:

- Có sốt hay không sốt

- Co giật: Do sốt cao, độc tố thần kinh,…

- Tiêu chảy kéo dài gây thiếu vitamin A: Khô giác mạc, giảm thị lực,…

4 Đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng:

Căn cứ vào:

- Độ tăng trưởng cân nặng theo tuổi

- Mức độ thèm ăn: Thường trẻ biếng ăn

- Hình thái thể hình: Phát triển dị dạng

II ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM

Mục tiêu:

- Điều trị nguyên nhân

- Chống mất nước, điện giải

- Chống suy dinh dưỡng; có thể cần bổ sung kẽm

2.1 Các phác đồ điều trị tiêu chảy trẻ em

Có 3 phác đồ điều trị tiêu chảy trẻ em:

- Phác đồ A: Điều trị tại nhà với trường hợp không có dấu hiệu mất nước

- Phác đồ B: Điều trị tại cơ sở y tế với trường hợp có dấu hiệu mất nước

Có dùng oresol bù nước, điện giải

- Phác đồ C: Điều trị tiêu chảy cấp, mất nước nhiều tại cơ sở y tế

1 Phác đồ A Điều trị tại nhà Có 4 nguyên tắc:

Nguyên tắc 1 Phòng mất nước bằng cho trẻ uống nhiều dịch hơn

Các nhóm dịch dùng cho trẻ:

a Dịch chứa muối:

- Orésol (ORS)

- Nước cơm, cháo loãng thêm muối

- Sup rau quả, sup thịt

b Các dịch không chứa muối:

- Nước cơm nhạt

- Sup rau quả, sup thịt nhạt

- Nước dừa, nước ép trái cây

Các loại dịch không thích hợp dùng cho trẻ tiêu chảy:

- Nước trái cây đóng hộp, nước có gas

- Nước trà đường, trà thuốc,

Lý do: Các loại dịch này có thể gây tiêu chảy trầm trọng hơn

Lượng dịch cần uống:

Nguyên tắc chung là cho trẻ uống theo nhu cầu tới khi hết tiêu chảy

- Trẻ < 2 tuổi: Uống 50-100 ml sau mỗi lần đi ngoài

- Trẻ 2-10 tuổi: Uống 100-200 ml sau mỗi lần đi ngoài

- Trẻ lớn uống theo nhu cầu

Nguyên tắc 2 Tiếp tục cho trẻ ăn đề phòng suy dinh dưỡng

- Chọn thức ăn thích hợp, lượng tăng dần

- Không hạn chế trẻ ăn, không pha loãng thức ăn

- Khuyến khích trẻ ăn lại chế độ ăn bình thường sớm nhất có thể

Giải thích:

- Cho trẻ ăn đủ dinh dưỡng giúp cơ thể nhanh hồi phục và tăng trưởng

- Trẻ ăn kiêng hoặc ăn loãng sẽ bị giảm cân, tiêu chảy kéo dài

Sữa:

- Tiếp tục cho trẻ bú sữa mẹ với trẻ trong độ tuổi bú mẹ

- Với trẻ hết bú mẹ: Cho ăn loại sữa trẻ ưa thích và thường dùng

Không nhất thiết cho trẻ uống các loại sữa quảng cáo dành cho trẻ em

- Theo dõi sự đáp ứng sũa của trẻ: Giảm tiêu chảy, hồi phục cân nặng,

Ngũ cốc, rau quả:

Với trẻ đã ăn được nên tăng cường ngay sau khi hết tiêu chảy

Cho trẻ ăn hoa trái (hoặc nước ép) để tăng cường vitamin và khoáng

Thức ăn đạm: Thịt, cá, trứng,

Chế biến thích hợp và khuyến khích trẻ ăn

Chế độ ăn với trẻ:

- Ngay sau ngừng tiêu chảy cho trẻ ăn thức ăn giàu năng lượng

- Cách 3-4 giờ cho trẻ ăn 1 lần

Cho ăn ít nhiều lần hấp thu hiệu quả hơn cho ăn nhiều ít lần

- Khuyến khích trẻ ăn đủ

- Nên áp dụng bữa ăn phụ thích hợp cho trẻ mỗi ngày

Những thức ăn nên tránh:

- Thực phẩm nhiều chất xơ (khó tiêu)

- Nước cháo loãng (Cảm giác no nghèo dinh dưỡng)

- Thức ăn, đồ uống nhiều đường (gây tăng áp lực thẩm thấu lòng ruột)

Nguyên tắc 3 Bổ sung kẽm hàng ngày trong 10-14 ngày

Vai trò của kẽm với trẻ:

- Tăng cường khả năng miễn dịch

- Rút ngắn thời gian và giảm mức trầm trọng tiêu chảy

- Ngăn chặn tái tiêu chảy trong 2-3 tháng sau tiêu chảy đã ngừng

Nên bổ sung kẽm (uống) ngay khi bị tiêu chảy, nên cho uống lúc đói

Dạng bào chế kẽm: Siro hoặc hỗn dịch uống

Liều dùng:

- Trẻ < 6 tuổi: 10 mg Zn/ngày

- Trẻ > 6 tuổi: 20 mg Zn/ngày

Nguyên tắc 4 Đưa trẻ đi khám ngay khi có 1 trong các biểu hiện sau:

- Đi ngoài rất nhiều lần, phân lỏng

- Nôn nhiều, liên tục

- Khát nước nhiều

- Kém ăn, bỏ bú

- Không cải thiện tình trạng sau 2 ngày điều trị tại nhà

- Sốt kéo dài, nặng thêm

- Đi ngoài phân lẫn máu

2 Phác đồ B Chế độ bù nước bằng ORS, bù dich uống tại cơ sở y tế

a Hành động trong 4 giờ đầu:

Trẻ tiêu chảy mất nước cần được uống ORS tại cơ sở y tế

Khuyến cáo:

- Cho trẻ uống vượt lượng ORS chỉ dẫn nếu trẻ cần

- Khuyến khích bà mẹ cho con bú

- Trẻ không được bú mẹ, < 6 tháng tuổi nên uống thêm 100-200 ml nước đun sôi để nguội nếu uống ORS chuẩn cũ

Nếu dùng loại ORS thẩm thấu thấp thì không cần uống thêm nước

Bảng 14.2 Lượng dịch ORS khuyến cáo dùng trong 4 giờ đầu tại cơ sở y tế

Tuổi (*) < 4 tháng 4 – < 12

tháng

12 - < 24 tháng

24- < 60 tháng Cân nặng < 6 kg 6- <10 kg 10- < 12 kg 12-19 kg Lượng ORS dùng (ml) (**) 200-400 400-700 700-900 900-1400

Ghi chú: (*) : Chỉ dùng tuổi khi không biết cân nặng

(**): Lượng ORS cần dùng (ml) tính bằng cân nặng (kg)  75

b Hành động sau 4 giờ:

- Đánh giá, phân loại tình trạng mất nước của trẻ

- Lựa chọn phác đồ thích hợp tiếu tục điều trị

- Bắt đầu cho trẻ ăn ngay tại phòng khám

Bà mẹ xử lý tình huống:

Điều trị tại cơ sở y tế bị gián đoạn, bà mẹ về nhà tiếp tục hoàn tất việc bù nước-điện giải tại nhà

Bà mẹ cần:

- Biết lượng ORS cần uống trong 4 giờ

- Được cung cấp đủ số gói ORS cho 2 ngày nữa, theo phác đồ A

- Được hướng dẫn cách pha ORS tại nhà

- Thực hiện 4 nguyên tắc điều trị tiêu chảy tại nhà theo phác đồ A

Trường hợp bù nước-điện giải bằng uống thất bại:

- Nhỏ giọt ORS qua ống thông dạ dày hoặc

- Truyền dịch Ringer-lactat (tại nhà hoặc tại cơ sở y tế)

- Khi dấu hiệu mất nước được cải thiện quay lại bù nước đường uống

c Chế độ ăn:

- Trong 4 giờ đầu tiêu chảy không cho ăn, chỉ bú mẹ

- Với trẻ điều trị theo phác đồ B, sau 4 giờ nên cho ăn chế độ phác đồ A

- Trước khi trẻ về nhà cũng nên cho ăn nhẹ để nhắc nhở bà mẹ về chế độ

dinh dưỡng cho trẻ sau điều trị

d Bổ sung kẽm:

- Bổ sung kẽm cho trẻ theo phác đồ A càng sớm càng tốt

- Thời điểm thích hợp bù kẽm: Sau 4 giờ đầu bù dịch, trẻ đã ăn được

3 Phác đồ C Điều trị mất nước nặng tại cơ sở y tế

a Hướng dẫn bù dịch bằng đường tĩnh mạch:

Qua đường tĩnh mạch bù dịch cho trẻ nhanh chóng và hiệu quả

Truyền dịch Ringer lactat 100 ml/kg được chia ra như bảng 14.3

b Theo dõi tiến triển của bù dịch qua đường tĩnh mạch:

Bắt mạch trẻ để đánh giá cải thiện truyền bù nước:

- Đánh giá mạch cho trẻ 15-30 phút/lần, tới khi mạch quay lại rõ

- Tiếp sau cứ 1 giờ đánh giá mạch lại 1 lần

- Nếu tình trạng cải thiện kém cần truyền dịch tĩnh mạch nhanh hơn

Bảng 14.3 Nguyên tắc truyền dịch Ringer lactat cho trẻ tiêu chảy

Tuổi Truyền lúc đầu 30 ml/kg

trong thời gian Tiếp sau truyền 70 ml/kg trong thời gian

Ghi chú: (**): Truyền thêm 1 lần nữa nếu mạch quá nhỏ hoặc không bắt được

Đánh giá lại toàn bộ tình trạng mất nước của trẻ khi đã truyền hết lượng dịch:

- Nếu tình trạng chưa cải thiện rõ rệt, truyền dịch lại theo phác đồ C

- Nếu tình trạng cải thiện hơn có thể chuyển sang uống ORS, phác đồ B

- Nếu tình trạng đã cải thiện, điều trị tiếp theo phác đồ A

Theo dõi trẻ tiếp tục trong 6 giờ trước khi cho về nhà

Hướng dẫn bà mẹ:

- Tiếp tục điều trị tại nhà theo phác đồ A

- Nhận ra những dấu hiệu cần biết để đưa trẻ tới khám lại

c Cách bù dịch khi không có đủ điều kiện truyền dịch:

- Truyền nhỏ giọt ORS 20 ml/kg/giờ qua ống thông dạ dày, trong 6 giờ

- Nếu uống được thì cho trẻ uống chậm ORS cùng liều trên

- Theo dõi đánh giá tình trạng cứ mỗi giờ một lần; nếu sau 3 giờ uống tình trạng không cải thiện cần chuyển trẻ tới bệnh viện để truyền Ringer lactat

2.2 Điều trị tiêu chảy trong một số trường hợp đặc biệt

a Bệnh tả:

Nguyên nhân: Nhiễm phẩy khuẩn tả (Vibrio cholerae)

Đặc điểm bệnh:

- Sốt 38-39 oC, mệt mỏi nặng

- Mất nước, điện giải nhiều và nhanh

- Lượng máu lưu thông giảm nhiều gây rối loạn hoạt động não, tim

Chiến lược điều trị:

- Bù nhanh nước và điện giải

Chiến lược điều trị:

- Phân biệt với lỵ amip

- Uống thuốc đặc trị TK lỵ

- Bù nước, điện giải tùy vào thời gian phát hiện bệnh

- Đánh giá hiệu quả điều trị và tình trạng mất nước

Có

Không

Tiêu chảy phân có lẫn máu

Có suy dinh dưỡng không ?

Điều trị lỵ TK thuốc KK (1)

Cải thiện bệnh sau 2 ngày ?

Chuyển đi bệnh viện

Điều trị KS 3-5 ngày

Có Không

(1) Sử dụng thuốc kháng khuẩn theo khuyến cáo

(2) Xét nghiệm có amip lỵ thì chuyển điều trị lỵ amip

c Điều trị tiêu chảy kéo dài:

- Là tiêu chảy có hoặc không có máu trong phân

- Liên quan nhiễm khuẩn ngoài ruột

- Sút cân Nhiều trẻ bị suy dinh dưỡng trước khi bị tiêu chảy kéo dài

Mục đích điều trị: Phục hồi chức năng ruột và cân nặng của trẻ

Nội dung điều trị tiêu chảy kéo dài gồm:

- Cung cấp dịch để dự phòng và điều trị mất nước

- Bổ sung vitamin và khoáng thích hợp

- Dinh dưỡng phù hợp để hồi phục và duy trì cân nặng

- Chỉ định thuốc kháng khuẩn nếu có nguyên nhân nhiễm khuẩn

d Điều trị tiêu chảy ở trẻ suy dinh dưỡng nặng:

Phương châm:

- Trẻ suy dinh dưỡng nặng tiêu chảy cần được điều trị tại bệnh viện

- Tập trung điều trị suy dinh dưỡng và nhiễm khuẩn là trọng tâm

- Phòng mất nước là quan trọng

Sử dụng kháng sinh:

- Chỉ định kháng sinh phổ rộng ngay từ khi nhập viện

Bù nước và điện giải ban đầu

Trẻ < 1 tuổi hoặc

Mắc sới trong 6 tuần vừa qua

Đổi KS 2 điều trị lỵ TK (1)

Cải thiện bệnh sau 2 ngày ?

Chuyển bệnh viện hoặc

Điều trị lỵ amip (2)

Chuyển đi bệnh viện

Điều trị KS 3-5 ngày

- Chọn thuốc kháng sinh nào dựa vào nhạy cảm / kháng thuốc của trẻ

- Khám kỹ hàng ngày để kịp thời phát hiện nhiễm khuẩn khác

Bù nước-điện giải:

- Chủ yếu bù nước bằng đường uống (truyền dễ gây dư nước, suy tim)

- Bù nước chậm 70-120 ml/12 giờ:

+ Bắt đầu 10 ml/kg/giờ, trong 2 giờ đầu

+ Duy trì tốc độ này hoặc chậm hơn theo mức độ trẻ khát nước

+ Điều chỉnh lượng dịch bù theo lượng phân tiếp tục mất (phác đồ A)

- Nên dùng ORS nồng độ thẩm thấu thấp (75 mmol Na+/lít)

Chuẩn bị dung dịch bù nước với trẻ suy dinh dưỡng bị tiêu chảy nặng:

- Hòa 1 gói ORS (75 mmol Na+/lít) vào 2 lít nước sạch

- Thêm 45 ml dung dịch KCl 10%

- Thêm 50 g đường; hòa tan cho trẻ uống

Dung dịch này có thành phần thích hợp với trẻ suy dinh dưỡng tiêu chảy:

Na+: 37,5 mmol/lít K+: 40 mmol/lít đường 25 g/lít

Nuôi dưỡng:

- Cho trẻ bú hoặc ăn sớm, thường trong 2-3 giờ từ khi bắt đầu bù dịch

- Nên cứ 2-3 giờ cho ăn 1 lần, cả ngày, đêm

- Áp dụng chế độ dinh dưỡng đủ vitamin và khoáng

- Bổ sung vitamin A đúng cách; bù Fe ngay khi cân nặng phục hồi

2.3 Khuyến cáo mới trong điều trị tiêu chảy trẻ em

a Bổ sung kẽm trong điều trị:

Mục đích:

- Bù lượng kẽm đã mất do tiêu chảy

- Giảm tính trầm trọng bệnh, giúp trẻ mau phục hồi

- Giảm nguy cơ mắc tiêu chảy trong thời gian tiếp sau

b Sử dụng fluoroquinolon điều trị lỵ do Shigella: Lựa chọn ciprofloxacin

WHO khuyến cáo: Acid nalidixic bị vi khuẩn kháng, gây kháng chéo quinolon

c Sử dụng ORS độ thẩm thấu thấp bù nước:

Nhược điểm của ORS chuẩn:

Lượng Na+ cao dễ gây tăng lượng phân tiêu chảy

Các nghiên cứu gần đây cho thấy:

ORS thẩm thấu thấp khắc phục được nhược điểm trên của ORS chuẩn

Bảng 14.4 Thành phần 2 loại ORS (chuẩn và thẩm thấu thấp)

Rotavirus gây tiêu chảy vius chưa có thuốc điều trị đặc hiệu

Trẻ em mắc tiêu chảy rotavirus ngày càng phổ biến; tỷ lệ tử vong cao WHO đã khuyến cáo tiêm chủng mở rộng Rotavirus cho trẻ

Việt nam đang tiến hành

2.4 Liệu pháp kháng sinh điều trị tiêu chảy trẻ em

Bảng 14.5 Thuốc KK chỉ định điều trị tiêu chảy nhiễm VSV

Nguyên nhân Thuốc KK nên lựa chọn (a) Thuốc KK thay thế

Lỵ TK (b) Ciprofloxacin

Uống 15 mg/kg/lần; 2 lần/24 h Trong 3 ngày liền

Pivecillinam

Uống 20mg/kg/lần; 4 lần/24 h Trong 5 ngày liền

Ceftriaxon Tiêm IV

50-100 mg/kg/lần/24 h Trong 2-5 ngày

Campylobacter Azithromycin Uống 6-20 mg/kg/lần/24 h; 1-5 ngày

Lỵ amip Metronidazol Uống 10 mg/kg/lần; 3 lần/24 h; 5 ngày liền

Giardia

(đơn bào)

Metronidazol (b) Uống 5 mg/kg/lần; 3 lần/24 h; 5 ngày liền

Ghi chú:

(a): Uống siro hoặc viên với liều tương đương

(b): Lựa chọn thuốc KK phù hợp trị tả typ 01; 0139 và tả địa phương (c): Thuốc KK khuyến cáo tại địa phương cho trẻ < 2 tuổi, nghi tả, mất nước nặng

(d): Có thể thay metronidazol bằng tinidazol: Uống 50 mg/kg/lần

Không dùng thuốc KK điều trị trong trường hợp:

- Tiêu chảy do ngộ độc, nhiễm nấm ruột,

- Tiêu chảy do virus

Phương châm: Chỉ sử dụng thuốc KK điều trị tiêu chảy do các nguyên nhân:

- Tiêu chảy phân có lẫn máu, sốt (lỵ TK)

- Xét nghiệm có nhiễm vi sinh vật: Gardia duoedenalis, amip

- Điều trị nhiễm khuẩn ngoài ruột đi kèm: Viêm phổi, viêm tiết niệu,

2.5 Thuốc kháng khuẩn không hiệu quả điều trị lỵ TK

(Khuyến cáo của Bộ Y tế - 2009)

Kháng sinh:

Penicillin: Amoxicillin

Cephalosporin nhóm I, II: Cephalexin, cefamaldol, cefuroxim,

Aminosid: Streptomycin, gentamicin, kanamycin,

KS khác: Tetracyclin, cloramphenicol

Thuốc KK tổng hợp: Sulfamid, nitrofurantoin, acid nalidixic

III CÁC LIỆU PHÁP KHÁC ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY TRẺ EM

3.1 Thuốc chống tiêu chảy:

a Thuốc giảm nhu động ruột: Atropin,

Tác dụng: Giãn cơ trơn ruột làm mất triệu chứng đau bụng

Hiệu quả điều trị: Làm mất đau bung khi bị tiêu chảy

Nên chỉ định với trẻ em ở độ tuổi dùng được thuốc

b Thuốc cầm nước: Loperamid, diphenoxilat,

Tác dụng: Hạn chế xuất nước ở ruột + giảm nhu động ruột, cầm nước

Hiệu quả điều trị: Uống kèm thuốc kháng khuẩn chống mất nước

- Làm săn niêm mạc ruột, hạn chế mất nước

- Hấp phụ độc tố VK + các chất gây tiêu chảy

Hiệu quả điều trị:

Chưa chứng minh được hiệu quả chống tiêu chảy trẻ em

d Racecadotril:

Tác dụng:

Ức chế enkephalinase bảo vệ vai trò chống xuất enkephalin ở ruột

Hạn chế mất nước và làm giảm lượng phân tiêu chảy

Không gây táo bón thứ phát, không ảnh hưởng thần kinh trung ương

Chỉ định: Dùng rộng rãi diều trị tiêu chảy ở các nước châu Âu

3.2 Các thuốc không dùng trong điều trị tiêu chảy trẻ em:

a Thuốc chống nôn:

Không nhất thiết phải dùng vì sau bù đủ dịch trẻ sẽ hết nôn

b Thuốc trợ tuần hoàn, hô hấp:

Shock tiêu chảy trẻ em chủ yếu do mất nước và điện giải

Bù đủ nước sẽ khôi phục hoạt động tim-mạch, hô hấp

Không sử dụng adrenalin hoặc niketamid trong điều trị tiêu chảy trẻ em

c Máu hoặc huyết tương:

Tiêu chảy trẻ em chỉ mất nước, không mất máu  không cần truyền máu

d Thuốc tẩy: Dùng điều trị tiêu chảy sẽ làm trầm trọng hơn

IV PHÒNG BỆNH TIÊU CHẢY TRẺ EM

Các nguyên tắc phòng tiêu chảy cho trẻ em:

1 Nuôi con bằng sữa mẹ:

Trẻ khỏe mạnh, ít bệnh tất; tỷ lệ khó nuôi thấp hơn nuôi bằng thức ăn nhân tạo: Sữa ngoài, nước ép hoa trái, nước cháo,

2 Cho ăn sam hợp lý: Độ tuổi thích hợp cho ăn bổ sung:

+ Sữa động vật: Sớm nhất có thể

+ Thức ăn trẻ lớn: > 6 tháng tuổi

Thức ăn giàu dinh dưỡng, an toàn vệ sinh, dễ hấp thu phù hợp tuổi

3 Sử dụng nước sạch

4 Rửa tay bằng xà phòng thường qui:

- Rửa tay cho trẻ trước khi ăn, sau khi đi vệ sinh; chống trẻ mút tay

- Người trực tiếp chăm sóc trẻ cũng cần rửa tay trước khi bế trẻ

- Tắm rửa đồ chơi của trẻ bằng cloramin

1 Tiêu chảy và đặc biệt tiêu chảy ở trẻ em thường gặp và đe dọa tính mạng

2 Trong tiêu chảy, mất nước và điện giải là nguy hiểm; cần kịp thời bổ sung

3 Xác định nguyên nhân tiêu chảy phải kịp thời, chinh xác, nhằm mục đích:

- Đề xuất giải pháp điều trị hợp lý

- Quyết định dùng thuốc kháng khuẩn đặc hiệu với tiêu chảy nhiễm khuẩn

- Đề xuất giải pháp thích hợp nếu tiêu chảy do Rotavirus

- Điều trị nấm ruột nếu tiêu chảy do nhiêm Candida albicans

4 Nên bổ sung kẽm vào thành phần thức ăn cho trẻ tiêu chảy

5 Đảm bảo vệ sinh môi trường trẻ sinh sống

6 Rửa tay thường qui cho trẻ và người chăm sóc trẻ; vệ sinh đồ chơi

7 Sử dụng nhà vệ sinh an toàn

Chương 15 NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU

Theo Th.s Nguyễn Thúy Dương

Mục tiêu học tập:

Học xong chương 15 học viên trì bày được về NKTN:

1 Khái niệm, phân loại, bệnh sinh, nguyên nhân và các yếu tố sinh bệnh

2 Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán NKTN

3 Chế độ điều trị NKTN bằng thuốc kháng khuẩn hiệu quả, hợp lý

I ĐẠI CƯƠNG VỀ NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU

Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) bao gồm:

- Nhiễm khuẩn niệu đạo

- Nhiễm khuẩn bàng quang

- Nhiễm khuẩn cầu thận, bể thận

Có quan niệm kể cả nhiễm khuẩn tuyến tiền liệt

1.1 Đặc trưng:

- Nhiễm và phát triển của vi khuẩn gây bệnh ở hệ thống tiết niệu

- Có hoặc không có bạch cầu trong nước tiểu

- Nếu vi khuẩn chỉ tồn tại trong nước tiểu thì không gây triệu chứng

- Khi VK gây tổn thương tổ chức hệ tiết niệu sẽ biểu hiện triệu chứng

1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu:

Căn cứ vào số lượng vi khuẩn có trong nước tiểu và dấu hiệu lâm sàng

Bảng 15.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu

 102 CFU dạng coli/ml hoặc  105 CFU không coli/ml với nữ có tr chứng

 103 CFU vi khuẩn/ml với nam có triệu chứng

 105 CFU vi khuẩn/ml, trên 2 tiêu bản liên tiếp với người không tr chứng

Xuất hiện bất kỳ dấu hiệu phát triển của vi khuẩn trên đường rạch đặt

catheter đối với bệnh nhân có triệu chứng

 102 CFU vi khuẩn/ml với bệnh nhân đặt catheter

Ghi chú: CFU (colony-forming unit) = đơn vị khuẩn lạc

1.3 Phân loại NKTN:

1 Theo vị trí nhiễm khuẩn:

a Nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới:

Bàng quang, niệu đạo, tuyến tiền liệt

b Nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên: Viêm thận nhiễm khuẩn

2 Nhiễm khuẩn tiết niệu không biến chứng: Người bệnh:

- Không có bất thường về cấu trúc và chức năng tiết niệu

- Có hoặc không có cản trở bài tiết

Thường gặp ở phụ nữ và độ tuổi thiếu niên; nam giới ít gặp

3 Nhiễm khuẩn tiết niệu có biến chứng:

Người bệnh có tổn thương đường tiết niệu do:

- Sỏi thận, đặt catheter (ống thông), …

- Đường tiết niệu có bất thường bẩm sinh: Cong, vẹo,…

- Phì đại tuyến tiền liệt ở nam giới

Hậu quả:

- Gây tắc nghẽn dòng nước tiểu

- Suy giảm hoặc rối loạn chức năng bài tiết

- Rối loạn chức năng hệ thống bảo vệ đường tiết niệu

Nhiễm khuẩn tiết niệu có biến chứng gặp ở tất cả các đối tượng bệnh nhân

1.4 Nguyên nhân:

1 NKTN không biến chứng: Vi khuẩn thâm nhập hệ thống tiết niệu từ:

- Hệ vi khuẩn ruột: E coli chiếm 80%; Enterobacter,

- Vi khuẩn từ nguồn khác: Staphylococcus, Klebsiella, Ps aeruginasa,

Proteus spp., saprophyticus

2 NKTN có biến chứng:

Các vi khuẩn phân lập được từ BN viêm tiết niệu gồm:

- E coli: Chiếm hàng đầu:  50% số ca

- Enterococci: Chiếm hàng thứ 2

- Các vi khuẩn khác: Tương tự NKTN không biến chứng

Nguyên nhân: Liên quan tới sử dụng rộng rãi cephalosporin nhóm III

Enterococci kháng vancomycin ngày càng phổ biến, nhất là với BN nằm viện dài ngày hoặc mắc bệnh ác tính

Các trường hợp nhiễm đặc biệt (ít gặp):

- Nhiễm tụ cầu vàng thường là hậu quả của nhiễm trùng huyết

- Nhiễm liên cầu gây viêm cầu thận cấp

- Nhiễm Candida spp thường gặp ở BN đặt ống thông (catheter) dài ngày

1.5 Bệnh sinh:

1 Đường nhiễm khuẩn:

a Từ dưới lên: Thường xảy ra với phụ nữ:

- Niệu đạo phụ nữ ngắn, gần trực tràng; dễ nhiễm E coli từ phân

- Nhiễm qua dụng cụ tránh thai

- Nhiễm qua hoạt động tình dục

NKTN bao gồm niệu đạo tới bàng quang NK bàng quang nhiều nguy cơ nếu

có hiện tượng hồi lưu bàng quang-niệu quản

b Theo đường máu: Chiếm khoảng 5%; xuất phát từ điểm NK trong cơ thể

- Nhiễm trùng máu tụ cầu vàng gây ổ nhiễm (ap-xe) thận

- Các vi khuẩn khác có thể gặp: Lao, Candida spp., Salmonella spp.,

c Theo hệ thống bạch huyết

2 Cơ chế bảo vệ của cơ thể:

Bình thường nước tiểu có khả năng kìm hãm vi khuẩn phát triển do:

- pH nước tiểu không phù hợp VK phát triển

- Nồng độ chất điện giải và urê cao

- Khả năng miễn dịch biểu mô của hệ thống, kể cả tuyến tiền liệt

Đi tiểu thường xuyên làm rỗng bàng quang cũng hạn chế NKTN:

- BN bí tiểu hoặc ít đi tiểu nguy cơ NKTN cao hơn

- BN đi tiểu sót (không hết) khả năng đáp ứng thuốc điều trị thấp hơn

Bạch cầu diệt VK: Khi VK bám dình và tấn công gây tổn thương biểu mô hệ thống tiết niệu, bạch cầu trong máu diệt VK

Các yếu tố bảo vệ khác:

- Lactobacillus trong hệ vi khuẩn âm đạo tiết acid lactic diệt E coli

- Nồng độ estrogen âm đạo: Tạo điều kiện cho Lactobacillus phát triển

Với phụ nữ mãn kinh có thể bổ sung estrogen đường uống hoặc đặt âm đạo giúp phòng NKTN

3 Độc lực vi khuẩn:

a Vi khuẩn thâm nhập biểu mô gây nhiễm đường tiết niệu:

- VK khó bám vào thành biểu mô khó gây tổn thương

- VK có cơ chế bám dính tốt sẽ gây tổn thương, có triệu chứng NKTN

Ví dụ: E coli có tua bám (fimbriae) cứng

- Fimbriae typ 1 phổ biến, bám vào glycopeptid đặc hiệu của tế bào biểu

mô thông qua thành phần mannose

- Glycosaminoglycan và Tamm-Horsfall protein giàu mannose sẵn sàng bẫy VK có fimbriae typ 1 và loại chúng ra khỏi bàng quang

- Fimbriae kháng mannose như fimbriae P kháng glycosaminoglycan có thể xâm nhập nội mô thận gây viêm thận-bể thận

- Bạch cầu hạt có receptor fimbriae typ 1, nhưng không chứa receptor fimbriae P nên không kháng được sự thâm nhập của VK loại này

b Vi khuẩn sinh hemolysin và aerobactin:

- VK tiết hemolysin phân giải nhiều loại tế bào: Hồng cầu, bạch cầu,…

- VK gram (-) cần Fe để chuyển hóa ái khí và nhân lên Aerobactin thúc

đẩy thu hồi sắt của VK (E coli), tạo điều kiện VK phát triển

Tuy nhiên còn nhiều cơ chế bệnh sinh gây NKTN chưa được rõ

1.6 Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng NKTN:

Bảng 15.2 Dấu hiệu và triệu chứng NKTN ở người lớn

Dấu hiệu và triệu chứng:

- NKTN dưới: Đái khó, đái dắt, đái buốt ra máu; đau tức trên xương mu

- NKTN trên: Đau hố sườn lưng, sốt cao, nôn; thể trạng suy sụp nhanh

Khám lâm sàng:

- NKTN trên: Phản ứng đau tức khi vỗ vào vùng hố sườn lưng

Xét nghiệm:

- Vi khuẩn niệu

- Mủ niệu (Lượng bạch cầu > 10/mm3)

- Nitrit nước tiểu dươngtính

Chú ý:

- Dấu hiệu và triệu chứng NKTN người lớn dễ nhận biết

- Có thể không có biểu hiện toàn thân như sốt, đau,…

- Nhiều bệnh nhân có khuẩn niệu nhưng không có triệu chứng

Chỉ dựa vào triệu chứng không là đủ tin cậy khi chẩn đoán NKTN

- Tiêu chuẩn chẩn đoán NKTN là số lương VK/nước tiểu tăng đáng kể

- Nên xét nghiệm tối đa các chỉ số cận lâm sàng

1.7 Điều kiện thuận lợi gây NKTN:

1 Bất thường về cấu trúc đường tiết niệu: Cong, uốn, vẹo, hẹp,…

2 Tắc nghẽn niệu đạo, phì đại tuyến tiền liệt:

Gây giảm thông thoát, tăng ứ đọng nước tiểu

3 Bệnh lý tiết niệu: Sỏi thận, niệu đạo; túi thừa ở bàng quang; u nang;…

4 Bệnh lý kèm rối loạn bài tiết nước tiểu: Đột quị, đái tháo đường,…

5 Thuốc gây bí tiểu tiện: Kháng cholinergic,…

6 Hiện tượng hồi lưu bàng quang-niệu quản: Thường do tắc nghẽn tiết niệu

Gây nước tiểu chảy ngược từ bàng quang về thận kéo theo VK nhiễm

7 Các can thiệp có ảnh hưởng tiết niệu:

Đặt dụng cụ tránh thai, dùng thuốc diệt tinh trùng, đặt ống thông,…

II ĐIỀU TRỊ NKTN:

2.1 Mục tiêu điều trị:

1) Loại bỏ vi khuẩn gây bệnh

2) Phòng và trị nhiễm khuẩn toàn thân (nếu đó là nguyên nhân gây NKTN) 3) Phòng ngừa tái phát

2.2 Kiểm soát điều trị:

1) Chăm sóc NKTN bao gồm nội dung:

- Chẩn đoán ban đầu: Dựa vào triệu chứng lâm sàng, vị trí nhiễm khuẩn

- Lựa chọn thuốc kháng khuẩn và phác đồ điều trị tối ưu

- Theo dõi diễn biến điều trị: Hiệu quả điều trị, tác dụng phụ thuốc,…

2) Lựa chọn thuốc kháng khuẩn dựa vào các yếu tố:

- Độ nhạy cảm của thuốc với VK chẩn đoán nhiễm

- Nồng độ và hoạt lực của thuốc trong nước tiểu với NKTN dưới;

Nồng độ thuốc trong huyết tương với NKTN trên

- Tình trạng lọc cầu thận của BN: Bình thường hay suy giảm

Ví dụ với thuốc fluoroquinolon:

- Hiệu lực cao với VK gram (-): E coli, Enterobacter,…

- Nồng độ và hoạt lực cao trong nước tiểu: Norfloxacin tốt nhất

- Hiệu quả ngay cả khi chức năng thận suy giảm

 Fluoroquinolon là thuốc lựa chọn đầu trị NKTN dưới

3) Các biện pháp điều trị không đặc hiệu:

- Uống nhiều nước khi điều trị NKTN:

+ Ưu điểm: Lợi tiểu, loại nhanh vi khuẩn ra khỏi cơ thể

+ Nhược điểm: Pha loãng làm giảm nồng độ thuốc/nước tiểu

Tuy nhiên với thuốc đặc hiệu, nồng độ thuốc vẫn đủ hiệu lực diệt khuẩn

- Dùng lợi khuẩn Lactobacillus hỗ trợ ngăn ngừa NKTN với phụ nữ

Với phụ nữ mãn kinh nên dùng liệu pháp estrogen hợp lý

Chú ý: Không nên dùng thuốc giảm đau khi điều trị NKTN vì lý do:

- Nếu dùng thuốc kháng khuẩn đặc hiệu, đau tiết niệu sẽ mất nhanh

- Thuốc giảm đau làm mất triệu chứng khi thuốc kháng khuẩn sử dụng kém hiệu quả

2.3 Điều trị một số dạng NKTN:

1 Viêm bàng quang cấp tính không biến chứng:

- Thường gặp ở phụ nữ mang thai; liên quan tới hoạt động tình dục

Vi khuẩn nhiễm:

- E coli là phổ biến nhất

- VK khác: Staphylococcus saprophyticus; đôi khi gặp

Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis

Điều trị:

- Tiến hành xét nghiệm nước tiểu xác định vi khuẩn nhiễm

- Dùng loại thuốc kháng khuẩn nhạy cảm với vi khuẩn xác định

Cũng có thể dựa vào kinh nghiệm về triệu chứng lâm sàng và vùng địa lý để

lựa chọn được thuốc đặc trị

Liệu trình điều trị ngắn ngày:

- Uống 3 ngày Co-trimoxazol (biseptol) hoặc fluoroquinolon

- Uống 5 ngày nitrofurantoin (Chủ yếu là thuốc diệt E coli)

2 NKTN không triệu chứng:

Tiêu chí xác định:

- Số lượng VK tăng trong nước tiểu (> 105 vi khuẩn/ml)

- 2 lần xét nghiệm nước tiểu phát hiện cùng loại VK nhiễm

- Không có triệu chứng lâm sàng

Đối tượng mắc bệnh:

- Thường gặp: Người cao tuổi; phụ nữ, đặc biệt mang thai

- Ít gặp: Trẻ em

Đặc điểm: Đáp ứng thuốc tốt, nhưng hay tái nhiễm khó khỏi hẳn

- Trẻ em nên áp dụng chế độ điều trị NKTN có triệu chứng

(do nguy cơ tai biến tổn thương thận cao)

- Phụ nữ mang thai khó xác định chế độ điều trị cố định

- Người cao tuổi có thể nhiễm khuẩn dai dẳng hoặc nhiễm từng đợt

3 Viêm niệu đạo cấp:

- Chủ yếu Chlamydia trachomatis

- Chiếm tỷ lệ nhỏ: Staphylococcus spp., E coli

- VK khác: Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum

Điều trị:

- Liệu trình Co-trimoxazol liều duy nhất hoặc ngắn ngày

- Nuôi cấy có Chlamydia trachomatis:

Uống liều duy nhất 1g Azithromycin hoặc

- Đau dữ dội cạnh sườn kèm sốt 39-40o C

- Buồn nôn và nôn, mất nước

Điều trị:

Nhẹ: Có thể điều trị ngoại trú bằng kháng sinh đường uống

Kháng sinh sử dụng:

- Chọn loại hoạt lực cao với VK dự đoán nhiễm

- Cần làm kháng sinh đồ nước tiểu và máu xác định VK nhiễm để chọn đúng loại thuốc kháng khuẩn hiệu lực với VK

Vi khuẩn nhiễm: Phổ biến viêm thận-bể thận do nhiễm E coli

Thuốc lựa chọn điều trị:

- Lựa chọn đầu: Co-trimoxazol, fluoroquinolon

- Lựa chọn 2: Aminopenicillin (ampicillin, amoxicillin)

Ngoài ra còn có thể nhiễm Enterococcus faecalis, Ps aeruginosa

Thuốc lựa chọn: Có thể aminopenicillin

Nặng: Nhập viện, tiêm truyền kháng sinh liều tấn công

Một số phác đồ kinh nghiệm:

1) Tiêm fluoroquinolon, aminosid, kết hợp hoặc không với aminopenicillin

2) Cephalosporin phổ rộng, kết hợp hoặc không với aminosid

3) Các kháng sinh có thể chọn khác:

Aztreonam (Monobactam) Amoxicillin + clavulanat kali,

ticarcillin + clavulanat kali, ampicillin + sulbactam,

- Nếu bệnh đáp ứng thuốc không tốt sau 3-4 ngày điều trị, cần tiến hành:

+ Nuôi cấy máu và nước tiểu xác định đúng loại VK nhiễm

+ Thay đổi phác đồ điều trị

2) NKTN ở nam giới:

NKTN nam giới có nhiều đặc điểm khác với nữ giới

Cấu trúc cơ thể: Đường tiểu xa hậu môn, nguy cơ nhiễm khuẩn từ phân thấp Nguyên nhân NKTN: Có thể là:

- Sỏi thận và sỏi tiết niệu; hoạt động tình dục không lành mạnh

- Can thiệp y tế: Nội soi tiết niệu, đặt ống thông tiết niệu

- Nhiễm trùng máu, viêm tuyến tiền liệt gây NK hệ thống tiết niệu

Vi khuẩn nhiễm: Các chủng VK ≠ E coli chiếm tỷ lệ cao hơn

Tính chất NKTN: Có biến chứng phổ biến hơn không biến chứng

Điều trị: Để điều trị hiệu quả NKTN nam giới cần tiến hành:

- Làm kháng sinh đồ nước tiểu phát hiện chủng VK nhiễm

- Nếu nhiễm VK gram (-): Uống Co-trimoxazol hoặc fluoroquinolon

- Nhiễm VK khác: Cần tiến hành:

+ Điều trị nguồn nhiễm ngoài tiết niệu bằng kháng sinh đặc hiệu

+ Chọn kháng sinh thải qua nước tiểu đạt nồng độ cao

+ Điều trị viêm sưng tuyến tiền liệt

Đợt điều trị: Tùy thuộc loại VK nhiễm và thuốc lựa chọn

Các yếu tố liên quan tới điều trị thành công:

- Phân lập được loại VK nhiễm, tốt nhất là chỉ nhiễm 1 loại VK

- Không có bất thường giải phẫu hoặc tắc nghẽn đường tiết niệu

- NKTN không có nguyên nhân từ tuyến tiền liệt

3) Chế độ điều trị dự phòng NKTN:

NKTN có thể tái phát do nhiễm VK mới hoặc loại VK cũ quay lại:

Tái phát thường xuyên và tái phát thành từng đợt (2-3 lần/năm)

Cần áp dụng chế độ điều trị dự phòng để ngăn cản tái phát

Thời hạn điều trị dự phòng:

- Có < 2 đợt tái phát/năm: Đợt điều trị dự phòng nên 6 tháng

- Có  3 đợt tái phát/năm: Đợt điều trị dự phòng nên 12 tháng

Bảng 15.3 Thuốc kháng khuẩn dùng trong điều trị dự phòng NKTN

Norfloxacin Uống 200 mg/24 h

Co-trimoxazol Uống 1 viên buổi tối hoặc 3 viên/tuần

Nitrofurantoin Uống 50-100 mg mỗi buổi tối

Cephalexin Uống 125-250 mg/ngày

5 NKTN khi mang thai

Thay đổi sinh lý với tiết niệu ở phụ nữ mang thai:

- Bể thận và niệu quản giãn hơn

- Trương lực bàng quang giảm

- Nhu động niệu quản giảm

Những thay đổi sinh lý trên làm ứ đọng nước tiểu và tăng nguy cơ NKTN

Tính chất NKTN mang thai:

- Chiếm tỷ lệ 2-7% số người mang thai

- Chủ yếu NKTN không triệu chứng

- Tiến triển: 20-40% số ca chuyển sang viêm thận-bể thận cấp

Hậu quả: Viêm bể thận gây những tai biến trong thai kỳ

Khuyến cáo điều trị:

- Định kỳ làm kháng sinh đồ tiết niệu để phát hiện NKTN

- Điều trị cần chọn kháng sinh an toàn cho mẹ và thai nhi

Thường chọn amoxicillin + clavulanat, cephalexin

Các thuốc kháng khuẩn cần thận trọng khi lựa chọn:

- Nitrofurantoin: Có ảnh hưởng thai nhi; nhiều tác dụng bất lợi

- Co-trimoxazol: Dễ gây vàng da, tăng bilirubin huyết

- Fluoroquinolon: Làm ức chế phát triển sụn, xương thai nhi

III THUỐC DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ NKTN

Điều trị NKTN cần lựa chọn thuốc KK với 2 tiêu chí cơ bản:

- Nhạy cảm cao với VK nhiễm; tác dụng phụ thấp nhất có thể

- Uống dễ hấp thu; tập trung nồng độ cao trong đường tiết niệu

1 Các thuốc KK thường dùng trong điều trị NKTN Bảng 15.4

Bảng 15.4 Thuốc kháng khuẩn dùng đường uống điều trị NKTN

(Bảng 15.5 trong SGK- Sử dụng KS/điều trị NKTN ngoại trú)

NK tiết niệu dưới

không biến chứng

Co-trimoxazol viên 480 mg

2 viên/lần; 2 lần/24 h 3 ngày

Ciprofloxacin viên 500 mg

1 viên/lần; 2 lần/24 h 3 ngày

Amoxicillin viên 500 mg

1 viên/lần; 2 lần/24 h 5-7 ngày

Amoxicillin + clavulanat kali

1 viên 500 mg/8 h 5-7 ngày Nitrofurantoin 2 viên/6 h 7 ngày

viên 50 mg Fosfomycin Liều duy nhất 3 g 1 ngày

NK tiết niệu dưới

1 viên/lần; 2 lần/24 h 7-10 ngày

Levofloxacin viên 250 mg

3 viên/lần/24 h 5 ngày

Amoxicillin + clavulanat kali

1 viên 500 mg/8 h 7-10 ngày

Tái phát NKTN

Nitrofurantoin viên 50 mg

Co-trimoxazol viên 480 mg

4 viên/lần/24 h 1 ngày

Doxycyclin viên 100 mg

1 viên/lần; 2 lần/24 h 7 ngày

Viêm thận-bể thận

cấp

Co-trimoxazol viên 480 mg

2 viên/lần; 2 lần/24 h 14 ngày

Ciprofloxacin viên 500 mg

1 viên/lần; 2 lần/24 h 14 ngày

Levofloxacin viên 250 mg

3 viên/lần/24 h 5 ngày

Amoxicillin + clavulanat kali

1 viên 500 mg/8 h 14 ngày

Ghi chú: Liều dùng áp dụng với chức năng thận bình thường

* Những lưu ý khi chọn thuốc kháng khuẩn trị NKTN:

(1) Các aminopenicillin có tỷ lệ vi khuẩn kháng cao ( 37%)

(2) Fluoroquinolon và Co-trimoxazol hiện vẫn là các thuốc đặc hiệu; tuy nhiên

sử dụng nhiều cũng cần đề phòng sự kháng thuốc ngày càng gia tăng

(3) Nitrofurantoin và fosfomycin là các thuốc được chọn khi Fluoroquinolon

và Co-trimoxazol bị vi khuẩn kháng

Bảng 15.5 Thuốc kháng khuẩn điều trị NKTN dùng đường tiêm

Pseudomonas Amikacin dùng điều trị

nhiễm vi khuẩn đa kháng

* Một số phác đồ kinh nghiệm điều trị NKTN và tuyến tiền liệt

Để điều trị NKTN hiệu quả trước hết cần chẩn đoán phân biệt:

(1) Viêm bàng quang cấp NK không biến chứng

Bảng 15.6 Điều trị NKTN và tuyến tiền liệt theo kinh nghiệm

Chẩn đoán Vi khuẩn nhiễm Thuốc điều trị Lưu ý

Viêm bàng quang

cấp không biến

chứng

E coli Staphylococcus saprophyticus

Co-trimoxazol

3 ngày (A II)a Fluoroquinolon

3 ngày (A II)a Nitrofurantoin

Amoxicillin + clavulanat 7 ngày Cephalosporin

Tránh dùng:

- Co-trimoxazol trong 3 tháng cuối

7 ngày Co-trimoxazol

VK gram (+)

Amoxicillin + clavulanat

14 ngày (B III)a

Viêm thận-bể thận

cấp biến chứng

E coli Proteus mỉabilis Klebsiella

Ps aeruginosa Enterococcus faecalis

Fluoroquinolon

14 ngày (B III)a Penicillin phổ rộng + aminosid (B III)a

NK nặng: Tiêm Cần làm KS đồ nước tiểu

Klebsiella

Ps aeruginosa

Co-trimoxazol 4-6 tuần Fluoroquinolon 4-6 tuần

- Cấp: Có thể tiêm điều trị khởi đầu

- Mạn: Điều trị kéo dài hơn

I: Ít nhất có 1 nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng khẳng định

II: Một thử nghiệm lâm sàng thiết kế tốt

III: Bằng chứng dựa trên nhận xét, kinh nghiệm lâm sàng và hội đồng chuyên gia

IV TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

Ca lâm sàng 1 NKTN dưới

Cô A 25 tuổi, đã lập gia đình chưa sinh con Tới phòng khám cô kể: Khi đi tiểu bị nóng rát, đái rắt và đau vùng bàng quang; không sốt

Tiến hành xét nghiệm nước tiểu cô A cho kết quả:

Nội dung XN Trị số BN Trị số qui chiếu Đánh giá

ceton âm tính âm tính

Hồng cầu 0-1 tế bào/ml 0-2 tế bào/ml

Bạch cầu 10-15 tế bào/ml 0-2 tế bào/ml Tăng

Tế bào biểu mô 3-5 tế bào/ml 0-rất ít

Kết luận: Cô A bị nhiễm khuẩn tiết niệu dưới

Câu hỏi 1 Với cô A nên thiết lập mục tiêu và kế hoạch điều trị thế nào ?

Trả lời:

Mục tiêu điều trị:

- Khỏi nhiễm khuẩn tiết niệu dưới

- Phòng ngừa biến chứng

- Giảm thiểu tác dụng bất lợi của thuốc

Cân nhắc lựa chọn thuốc kháng khuẩn phù hợp dựa vào các yếu tố:

- Vi khuẩn nhiễm (tác nhân gây NKTN dưới)

- Độ dài đợt điều trị và hiệu quả

- Tác dụng phụ hoặc độc tính thuốc kháng khuẩn sử dụng

Các yếu tố phụ khác:

- Mức độ kháng thuốc của vi khuẩn nhiễm theo vùng địa lý

- Chi phí đợt điều trị

Câu hỏi 2 Lựa chọn đường dùng thuốc, độ dài đợt điều trị thế nào ?

Trả lời: Nhiễm khuẩn tiết niệu dưới không biến chứng điều trị nên chọn:

- Điều trị ngoại trú bằng uống thuốc kháng khuẩn phù hợp

- Phụ thuộc vi khuẩn nhiễm và nhạy cảm với thuốc củaVK, có thể chọn:

+ Đợt 7-14 ngày

+ Đợt 3 ngày

+ Uống liều duy nhất

Câu hỏi 3 Chế độ điều trị 3 ngày hoặc liều duy nhất có phù hợp cho BN A ?

Trả lời: BN A còn trẻ áp dụng chế độ điều trị liều uống duy nhất là phù hợp

Câu hỏi 4 Kê đơn: Co-trimoxazol uống 2 viên/lần; 2 lần/24 h; đợt 3 ngày có phù

hợp với BN A không ?

Trả lời: Lựa chọn Co-trimoxazol là phù hợp với BN A vì:

- Thuốc nhạy cảm với hầu hết loại vi khuẩn

- Nồng độ thuốc/nước tiểu cao hơn trị số MIC nhiều lần

- Tỷ lệ E coli kháng Co-trimoxazol thấp (< 20%)

Câu hỏi 5 Nuôi cấy vi khuẩn nước tiểu BN A cho kết quả:

- E coli chiếm tỷ lệ nhiễm cao

- Klebsiella rất ít

- Proteus mirabilis > 105 VK/ml

Ngoài Co-trimoxazol hoặc fluoroquinolon được chỉ định, cần dùng bổ sung loại thuốc kháng khuẩn nào để điều trị khỏi hẳn cho BN A ?

Trả lời: Ngoài E coli, BN còn nhiễm đáng kể Proteus mirabilis Cần dùng thuốc

nhạy cảm với Proteus mirabilis

- Nhạy cảm: Aminopenicillin, cephalosporin nhóm III, gentamicin

- Nhạy cảm trung bình: Nitrofurantoin

- Kháng: Fluoroquinolon

Như vậy nên chọn thuốc bổ sung là aminopenicillin hoặc cephalosporin nhóm III hoặc gentamicin dùng đường tiêm

Ca lâm sàng 2 Viêm thận-bể thận cấp (NKTM trên)

Tình huống: Bà B 45 tuổi, đang điều trị đái tháo đường Tại phòng khám bà B

khai: Bà tiêm insulin 20 UI mỗi buổi sáng; đi tiểu nhiều lần/ngày

Khám lâm sàng: Sốt 39,5o C; nhịp tim 110 nhịp/phút; HA 60-90; glucose/máu

cao; đau hông lưng; rét run

Kết quả phân tích nước tiểu:

- Protein niệu, huyết niệu

- Bạch cầu niệu: 20-25 tế bào/ml

- Nhiều vi khuẩn

Chẩn đoán: Bà B bị viêm thận-bể thận cấp

Yêu cầu xét nghiệm lâm sàng thường qui:

- Sinh hóa máu, bao gồm tế bào máu

- Kháng sinh đồ nước tiểu và máu xác định vi khuẩn nhiễm

- Xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn nhiễm với thuốc KK

Điều trị bước đầu: Tiêm IV ampicillin natri 1 g/6 h

Câu hỏi 1 Căn cứ dấu hiệu, triệu chứng nào kết luận bà B bị viêm thận cấp ? Trả lời: Bà B có dấu hiệu NK toàn thân:

- Sốt, rét run, mạch nhanh, hạ HA, đau cạnh sườn

- Nước tiểu có tế bào máu; nhiều vi khuẩn

- Bệnh đái tháo đường cũng là nguyên nhân NKTN

Câu hỏi 2 Bà B nên nhập viện hay điều trị ngoại trú ?

Trả lời: Bà B cần nhập viện điều trị vì lý do:

- Nhiễm khuẩn toàn thân

- Viêm thận cấp

- Kết hợp đái tháo đường làm tình trạng trầm trọng thêm

Câu hỏi 3 Điều trị ban đầu bằng tiêm ampicillin có phù hợp không ?

Nếu không phù hợp thì nên chọn thuốc nào thay thế ?

Trả lời: Ampicillin không phải là thuốc lựa chọn cho trường hợp bà B., lý do:

Bà B có bệnh kèm là đái tháo đường; nên xếp bà B vào bệnh NKTN có biến chứng do đái tháo đường

(Sau 48 h dùng thuốc kháng sinh đồ nước tiểu âm tính VK)

Câu hỏi 4 Bà B nên được điều trị trong thời gian bao lâu ?

Trả lời: Bà B nhập viện và được điều trị:

- Tiêm thuốc kháng khuẩn tới khi hết sốt trong vòng 24-48 h

- Tiếp sau dùng thuốc uống hết thời gian khoảng 14-21 ngày

- Nếu sau 14 ngày ngừng thuốc lại tái phát phải điều trị tiếp trong 6 tháng

Chú ý: Có trường hợp điều trị khỏi sau 5 ngày Tuy nhiên khuyến khích điều trị

thời gian dài hơn

Câu hỏi 5 Làm cách nào xác định trị liệu thành công ?

Trả lời: Kháng sinh đồ bệnh phẩm (nước tiểu), xác định độ nhạy cảm thuốc:ì

- Vào ngày thứ 2 dùng thuốc

- 2-3 tuần sau kết thúc điều trị

- Sau 3 tháng ngừng điều trị (nếu không có tái phát trong 3 tháng)

Ca lâm sàng 3 Tái phát NKTN

Cô C 28 tuổi, có tiền sử NKTN tái phát Gần đây điều trị nhiễm E coli bằng trimoxazol trong 10 ngày

Co Cô được xếp lịch xét nghiệm lại nước tiểu, xin hoãn vì đã thấy khỏe

- Tám tuần sau cô C quay lại với các triệu chứng NKTN khác

- Tại thời điểm này cô C dùng thuốc tránh thai

Câu hỏi 1 Tại sao lấy mẫu nước tiểu xét nghiệm VK và xác định độ nhạy cảm lại có ý

nghĩa tại thời điểm này ?

Trả lời: Dữ liệu cấy VK và xác định độ nhạy cảm giúp xác định NKTN là tái nhiễm hay

tái phát

Tái phát:

- Nhiễm lại loại VK nhiễm trước, xuất hiện sau 1-2 tuần saulaanf trước

- Thường do lần điều trị trước không triệt để (không hợp lý)

- Cũng có thể do bất thường trong cấu trúc đường tiết niệu

Tái nhiễm:

- Do nhiễm loại VK khác với VK nhiễm lần trước

- Tái nhiễm có thể xảy ra vào thời điểm bất kỳ; thường sau vài tháng

- Khoảng 80% NKTN tái phát là tái nhiễm Sau 8 tuần cô C có triệu chứng NKTN, lần này là tái nhiễm

Chương 18 HEN VÀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN

Theo Hoàng Kim Huyền và J Zaagsma

Mục tiêu học tập:

Học xong chương 18 học viên trì bày được:

1 Khác biệt giữa hen và COPD; cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán

2 Những khác biệt trong chọn thuốc trị hen và trị COPD

3 Nội dung tư vấn sử dụng thuốc phòng và trị hen và COPD

MỞ ĐẦU:

Hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD = Chronic obstructive

pulmonary diseases) có triệu chứng bệnh lý chung: Ho, khó thở khò khè,

Khác nhau:

- Khới phát bệnh và tần số các triệu chứng

- Khả năng phục hồi

Thuốc dùng điều trị hen và COPD gồm 2 nhóm:

1 Thuốc giãn phế quản 2 Corticoid

Hai trạng thái bênh khác nhau nhưng dùng chung thuốc Các kiến thức sau giúp hiểu đúng từng bệnh và có các phương án điều trị phù hợp

A HEN PHẾ QUẢN

I VÀI NÉT VỀ HEN PHẾ QUẢN

Định nghĩa:

Hen phế quản (HPQ) là một bệnh đường hô hấp đặc trưng bởi sự tắc nghẽn đường

hô hấp có hồi phục, viêm mạn tính và đường thở tăng đáp ứng với nhiều yếu tố kích thích khác nhau

Nguyên nhân gây hen: Có thể là:

- Dị nguyên: Phấn hoa, bụi, lông chó mèo, nấm mốc,…; thời tiết thay đổi

- Thức ăn lạ: Tôm, mực, cua, cá,…

- Dị ứng thuốc: Cản quang iod, vaccin, sulfamid,…

- Nhiễm virus, vi khuẩn đường hô hấp

- Thay đổi nội tiết khi thai nghén,…

- Vận động quá mức hay gặp stress tâm lý

Chẩn đoán:

Chẩn đoán hen nên dựa vào bệnh sử, các cơn khó thở và các bằng chứng:

1) Theo dõi thay đổi PEF (Peak Expiratory Flow = lưu lượng đỉnh):

Peak flow meter là máy đo, BN tự dùng theo dõi mức độ bệnh

Sau hít salbutamol PEF tăng 60 lít/phút hoặc  20%, so với trước khi hít thuốc,

hoặc

PEF giao động > 20% khi đo từng ngày, hoặc > 10% nếu đo một ngày

2) Đo FEV1 (máy đo chức năng hô hấp) cũng cho kết quả tương tự khi thực hiện test hồi phục PQ: FEV1 tăng  12% hoặc  200 ml sau hít thuốc giãn PQ

Ghi chú: FEV1 (Forced expiratory volume in 1st second)

= Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên

Chẩn đoán bổ sung:

- Người có triệu chứng hen, chức năng hô hấp bình thường: Đo đáp ứng đường thở với methacholin, histamin hoặc vận động thể lực để giúp khẳng định

- Test da với dị nguyên hoặc đo nồng độ IgE đặc hiệu/HT:

Nếu dị ứng sẽ nghĩ nhiều tới hen

Test cũng giúp xác định được yếu tố nguy cơ với từng bệnh nhân

Cách phân loại này nhằm vào mục tiêu đạt và duy trì kiểm soát hen

Bảng 18.1 Chẩn đoán bổ sung để khẳng định hen PQ

Có triệu chứng hen,

Chức năng hô hấp bình thường

- Theo dõi thay đổi PEF nhiều lần

- Nghi ngờ nhiễm khuẩn hô hấp

- Bệnh tim bẩm sinh, dị vật đường

thở, khối u

- Chụp X-quang ngực

- Chụp CT Scanner

- Soi phế quản

II PHÂN LOẠI HEN: Theo mức độ bệnh

Bảng 18.2 Phân loại mức độ hen (theo GINA 2002)

Độ 1 Hen không liên tục < 1 lần/tuần; không triệu chứng lâm sàng

PEF bình thường khi không cơn hen

Độ 2 Hen nhẹ liên tục  1 lần/tuần, nhưng < 1 lần/ngày

Độ 3 Hen trung bình

liên tục

Có triệu chứng hàng ngày Phải sử dụng thuốc giãn PQ Cơn hen ảnh hường tới hoạt động thể lực

Độ 4 Hen nặng liên tục Cơn hen liên tục

Hoạt động thể lực bị hạn chế

Đánh giá mức độ thông thoáng đường thở:

Theo GINA, quản lý hen PQ triệt để phải đạt được các tiêu chí sau:

1 Không hoặc chỉ có triệu chứng tối thiểu, không mất ngủ vì hen

2 Không còn/còn rất ít cơn hen hoặc cơn kịch phát

3 Không phải cấp cứu hoặc nhập viện vì hen

4 Không cần sử dụng thuốc cắt cơn nhanh (thuốc KT 2)

5 Không bị giới hạn hoạt động thể lực và gắng sức

6 Có chức năng phổi gần như bình thường

7 Dùng thuốc không có phản ứng ngoại ý hoặc có ở mức thấp

Đạt các tiêu chí trên BN sống bình thường như người khỏe

Bảng 18.3 Phân loại hen theo mức độ kiểm soát hen

Tiêu chí kiểm soát Mức độ kiểm soát (KS)

Triệt để Một phần Không KS được

1 Triệu chứng ban ngày  2 lần/tuần > 2 lần/tuần > 2 lần/tuần

2 Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn  2 lần/tuần > 2 lần/tuần > 2 lần/tuần

3 Triệu chứng  thức giấc đêm Không có Có

5 PEF/FEV1 so với không hen  80% < 80% < 80%

6 Số đợt hen kịch phát Không  1 lần/năm  1 lần/tuần

III THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN PQ

Mục tiêu điều trị:

1) Điều trị kịp thời cơn hen cấp, đợt hen cấp

2) Các biện pháp dự phòng thích hợp để giảm thiểu cơn hen

3) Lập kế hoạch kiểm soát hen lâu dài

1 Thuốc cắt cơn:

- Thuốc kích thích thụ thể 2-adrenergic: Salbutamol, terbutalin,…

- Theophyllin và dẫn chất

(Có thể cả antimuscarinic: Ipratropium bromid,…)

* Lựa chọn đường dùng thuốc trị hen PQ:

a Dùng khí dung (aerosol): Phát huy tác dụng nhanh phù hợp cắt cơn

Thuốc thích hợp là salbutamol, terbutalin, fenoterol tác dụng nhanh

- Xịt họng: Bình xịt phân liều

Khi xịt BN phối hợp: Hít vào chậm, xịt, nhịn thở 10 giây mới thở lại

- Phun qua mặt nạ: Dùng máy khí dung có mặt nạ chùm mũi, miệng

BN thở khí quyển gồm thuốc + không khí khi máy hoạt động

Ưu điểm: Hạn chế tác dụng phụ của thuốc so với đường uống

Khó khăn: Người già tay cứng và trẻ nhỏ thao tác bình xịt khó khăn

Máy khí dung dùng cho tất cả thuốc trị hen, bao gồm corticoid

- Hít bột thuốc: Nhược điểm dễ làm BN bị ho do bột thuốc

Một số biệt dược:

Ventolin: Bình xịt phân liều salbutamol sulfat

Bricanyl: Bình xịt phân liều terbutalin sulfat

Berotec: Bình xịt phân liều feneterol sulfat

Serevent: Bột xịt salmeterol xinafoat tác dụng kéo dài 12 h

Foradil: Bột xịt formoterol tác dụng kéo dài 12 h

b Đường uống: Viên theophyllin

Tác dụng: Giãn phế quản chậm,kéo dài Thích hợp duy trì chống hen về đêm

Ưu điểm:

- Nồng độ điều trị ổn định, tác dụng kéo dài hơn khí dung

- Hạn chế tác dụng phụ do giao động liều đỉnh-liều đáy

c Đường tiêm: Phù hợp cắt cơn co thắt PQ nặng

- Aminophyllin (dẫn chất theophyllin) tiêm IV

- Salbutamol, terbutalin tiêm IV hoặc SC

Đường tiêm do thày thuốc thực hiện, chống cơn hen nặng đảm bảo hơn Cấp cứu cơn hen nặng tiêm IV aminophyllin hiệu quả chắc chắn hơn (vì theophyllin tác dụng trực tiếp giãn cơ trơn)

2 Thuốc dự phòng:

Ngăn ngừa tổn thương đường dẫn khí do hen kéo dài

Một số biệt dược khí dung:

Becotid, Beclofort: Hoạt chất beclomethason

Pulmicort: Hoạt chất budesonid

Flixotid: Hoạt chất fluticason

Seretid: Fluticason propionat + salmeterol xinafoat

- Uống, tiêm IV: Chỉ áp dụng trị cơn hen nặng, đợt hen cấp

b Thuốc ổn định màng tế bào mast: Cromolyn natri,…

Dùng dự phòng cơn hen thay cho corticoid;

đặc biệt phù hợp hen do gắng sức

IV GIÁO DỤC, TƯ VẤN CHO BỆNH NHÂN HEN XUYỄN

Nội dung giáo dục bệnh nhân:

1 Huấn luyện BN những kiến thức sau trong điều trị hen PQ:

- Nhận diện và tránh các yếu tố nguy cơ (nếu có)

- Phân biệt được thuốc cắt cơn và thuốc dự phòng hen

- Sử dụng thuốc đúng liều, đúng cách và đúng thời gian

- Theo dõi được tình trạng hen qua các triệu chứng

- Nhận ra các dấu hiệu báo trước cơn hen cấp

2 Hướng dẫn theo dõi điều trị:

- Sau lần khám đầu tiên, nếu ổn định, sau 1 tháng tới khám lại;

Sau đó cứ 3 tháng khám 1 lần

- Sau điều trị cơn cấp tính ổn định, 2 tuần sau tới khám lại

Theo dõi luôn là cần thiết kể cả khi đã được kiểm soát tốt

Phải thay đổi cách điều trị khi thấy giảm hoặc mất đáp ứng điều trị; hoặc khi thấy có dấu hiệu báo cơn hen cấp

3 Nhận diện cơn hen cấp nặng:

- Khó thở cả khi nghỉ; nói khó; tiếng khò khè nhỏ; kích động, ngủ gà

- Nhịp tim nhanh: > 120/phút (trẻ sơ sinh có thể 160/phút); thở nhanh

- Lưu lượng đỉnh (PEF) < 60%

- Đáp ứng thuốc giãn PQ: Liều thường dùng không đủ lực; kéo dài < 3 h

- Không cải thiện hen trong 2-6 h sau uống corticoid

- Mệt lả, kiệt sức

Khi thấy cơn hen cấp BN xịt thuốc cắt cơn ngay, sau đó gặp bác sỹ

Tự chăm sóc sau qua cơn hen nặng:

Vận động thể lực:

- Thể dục có lợi: Đi bộ, đạp xe, bơi, khí công, thể dục nhịp điệu,…

- Thể thao bất lợi: Tenis, chạy, đá bóng,…(cần gắng sức)

- Chế độ luyện tập thích hợp mùa đông

- Khởi động trước tập 5 phút; khi luyện tập nên uống nhiều nước

- Trước luyện tập có thể dự phòng bằng 1 liều thuốc cắt cơn

Khuyến cáo chống chỉ định khi điều trị hen cấp:

- Dùng thuốc an thần (tuyệt đối không)

- Thuốc long đờm có thể làm ho nặng hơn

- Vật lý trị liệu ngực làm tăng khó chịu BN hen

- Truyền dịch lượng lớn với trẻ lớn và người lớn

V KIỂM SOÁT HEN Ở MỘT SỐ ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

1 Phụ nữ mang thai:

Khi mang thai nhu cầu oxy tăng lên, hô hấp là tối quan trọng

Kiểm soát hen không tốt sẽ ảnh hưởng xấu tới thai nhi

Phụ nữ mang thai cần hiểu thuốc trị hen là an toàn cho mẹ và thai nhi

Hành động đúng:

- Theo dõi và điều chỉnh chế độ dùng thuốc hợp lý hơn

- Khi xảy ra hen cấp cần được điều trị tích cực, kịp thời

- Dùng thuốc trị hen luôn có tư vấn của bác sỹ

- Tuyệt đối không dùng thuốc corticoid đường uống và tiêm

Chế độ chăm sóc:

- Khám thai đầy đủ; từ tháng thứ 7 thai kỳ cần theo dõi thường xuyên

ở cơ sở phụ sản

- Chế độ làm việc và dinh dưỡng hợp lý

2 Bệnh nhân phẫu thuật:

Bệnh nhân hen dễ có biến chứng hô hấp trong và sau phẫu thuật vì:

- Tính nhạy cảm của phế quản giới hạn luồng khí thở

- Tăng tiết đờm dãi làm hẹp đường thở

Đặc biệt với phẫu thuật lồng ngực và bụng trên

Hành động đúng:

- Đánh giá chức năng hô hấp vài ngày trước phẫu thuật

- Điều trị hen ổn định trước khi tiến hành phẫu thuật

- Khi FEV1 < 80% nên có liệu trình corticoid thích hợp

3 Bênh nhân có cản trở đường thở:

a Viêm mũi, xoang và polyp mũi:

- Điều trị viêm mũi cải thiện được triệu chứng hen xuyễn

- Cần giải quyết viêm xoang, polyp mũi để tạo thuận lợi cho trị hen

b Nhiếm khuẩn đường hô hấp:

Sử dụng kháng sinh đặc hiệu trị NK hô hấp trước hoặc cùng trị hen

4 Bệnh nhân hồi lưu dạ dày-thực quản:

Tần suất hen tăng 3 lần với người mắc chứng hồi lưu dạ dày-thực quản Cần dùng thuốc chống trào ngược thực quản để thuận lợi kiểm soát hen

B BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

(COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

I VÀI NÉT VỀ BỆNH COPD:

1 Định nghĩa:

COPD là tình trạng tắc nghẽn lưu thông đường dẫn khí, xảy ra từ từ, có khi kèm tăng phản ứng phế quản

COPD là tập hợp các bệnh: Viêm phế quản mạn, khí phế thũng và hen PQ với tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồi phục

+ Viêm phế quản mạn tính (VPQM):

Là tình trạng ho khạc ít nhất 3 tháng đến 2 năm liên tiếp, không do bệnh tim-phổi nào khác

- VPQM đơn thuần không nhất thiết có tắc nghẽn lưu thông khí thở

- VPQM tăng tiết thường do tổn thương giải phẫu bệnh lý PQ

(COPD: Tổn thương thường bắt nguồn từ tiểu PQ và phế nang)

Đặc trưng tình trạng viêm:

- Sự thâm nhiễm dai dẳng của đại thực bào và các lympho T-B trên đường dẫn khí Lympho T giữ vai trò chủ yếu viêm hô hấp ở bệnh nhân COPD:

Lympho T tăng trong đợt bùng phát COPD

- Tế bào TCD8 giải phóng cytokine, perforin, grazym B, là các yếu tố hoại tử mô, gây phá hủy phế nang, tăng viêm

- Bạch cầu ưa acid (eosinophil E) tăng ở đường thở ở bệnh nhân COPD trong đợt bùng phát

- Các trung gian hóa học của tế bào E gồm protein cơ bản chủ yếu (major basic protein) eosinophil cationic protein, eosinophil peroxidase, gây tổn thương biểu mô phế quản

Tình trạng này phối hợp với sự giải phóng các cytokine, yếu tố phát triển (growth factors) và các chemokines như IL-8 làm bệnh nặng thêm

Trong giai đoạn này nếu có nhiễm thêm virus sẽ thấy tăng bạch cầu eosin

+ Khí phế thũng: Là giai đoạn nặng của COPD

Phế nang nở thường xuyên (phổi không xơ hóa), thành phế nang bị phá hủy Phổi mất tính đàn hồi dẫn tới tắc nghẽn PQ và tiểu PQ

+ Hen PQ: Là tình trạng tắc nghẽn đường hô hấp có hồi phục

Hen PQ tiến triển tới ít hoặc không hồi phục được gọi là COPD

2 Nguyên nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh:

a Nguyên nhân: COPD khó xác định; một số nguyên nhân thường gặp:

- Khói thuốc lá Tuy nhiên chỉ 15% người nghiện thuốc lá bị bệnh

- Ô nhiễm môi trường: Khói, bụi công nghiệp; hóa chất,…

- Trời lạnh, độ ẩm cao, sương mù nhiều ngày liền

- Trẻ em < 8 tuổi bị nhiễm khuẩn hô hấp nhiều lần

- Di truyền rối loạn vận động nhung mao, thiếu 1-antitripsin

 Giảm lưu lượng luồng khí thở ra khi gắng sức

- Do bất lợi về cơ học ở đường hô hấp, trung tâm hô hấp TKTW tăng hoạt động để giữ mức thông khí phế nang cần thiết

Hậu quả: Các cơ hô hấp chịu kích thích thường xuyên từ trung khu hô hấp

 Rối loạn chuyển hóa và vận động, mất co giãn đàn hồi

3 Triệu chứng:

a Lâm sàng:

- Khó thở tăng dần do giảm lưu thông khí nặng; giảm khả năng lao động

- Tình trạng cấp là những đợt nặng lên có dấu hiệu nhiễm khuẩn phổi-PQ

- Suy tim phải cấp, suy hô hấp cấp

b Thăm dò chức năng thông khí phổi:

- FEV1 < 70%, ngày càng giảm nhiều hơn, không hồi phục

(test giãn PQ âm tính)

Test giãn PQ: Đo FEV1 trước khi làm xét nghiệm

Xịt họng salbutamol 200-300 g; sau 30 phút đo lại FEV1

Nếu FEV1 tăng < 15% thì test âm tính

- Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) hoặc chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) giảm

(bình thường 75-80%)

- FVC giảm ở giai đoạn nặng

- PEF25-75% giảm > 40%

Ghi chú:

FVC (Forced Vital Capacity) = Dung tích sống thở mạnh

Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC): Mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn

4 Phân loại mức độ nặng COPD: Có nhiều cách phân loại

a Theo hội lồng ngực Mỹ (ATS, 1995): Chủ yếu dựa trên chỉ số FEV1

Giai đoạn 1: FEV1  50%

Giai đoạn 2: FEV1 35-49%

Giai đoạn 3: FEV1 < 35%

b Theo lâm sàng: COPD typ A: Khí phế thũng chiếm ưu thế

COPD typ B: Viêm PQ mạn chiếm ưu thế

Thể lâm sàng trung gian: Có triệu chứng của cả typ A và typ B

Các thể lâm sàng ở giai đoạn cuối của COPD

Bảng 18 4 Phân loại COPD typ A và B

Ít, dạng nhày Thỉnh thoảng Thường ở g/đ cuối Phổi căng, bóng khí (+/-) 35-45%

Giảm nhiều

Nhẹ Xuất hiện trước khó thở Nhiều, dạng mủ

Thường xuyên hơn Tái phát

Hội chứng PQ/mạch máu 50-55%

Bình thường

c Theo mức độ nặng của COPD:

Bảng 18.5 Phân loại theo mức độ nặng của COPD (theo GOLD (*))

Giai đoạn 0 (GOLD 0)

(giai đoạn nguy cơ)

- Triệu chứng tiến triển, khó thở gắng sức

Giai đoạn II (GOLD II)

(giai đoạn trung bình)

Giai đoạn IV (GOLD IV)

Ghi chú: (*) GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases)

= Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Phân loại theo mức độ của COPD thuận lợi cho đánh giá tiến triển bệnh, dùng theo dõi bệnh nhân trước và sau khi dùng thuốc

5 Tiến triển và tiên lượng:

Tiến triển:

- Tiến triển tự nhiên "Triệu chứng khó thở  tâm phế nang": 6-10 năm

- Sau đợt cấp COPD đầu tiên 70% BN tử vong trong vòng 1 năm

- Sau đợt cấp tái diễn có suy hô hấp: 50% tử vong trong vòng 1 năm

Tiên lượng: Dựa vào chỉ số FEV1 và PaCO2

Các chỉ số dự báo nguy cơ tử vong:

FEV1 < 1 lít; PaO2 < 60 mmHg; PaCO2 > 46 mmHg

Có triệu chứng tâm phế mạn biểu hiện trên lâm sàng hoặc điện tâm đồ

II ĐIỀU TRỊ

1 Mục tiêu điều trị:

- Làm chậm lại sự suy giảm chức năng phổi

- Làm giảm các triệu chứng như khó thở, ho

- Cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

Bệnh nhân bị COPD do hút thuốc lá: Ngừng hút thuốc là tiên quyết

2 Sử dụng thuốc trong điều trị COPD:

Dùng thuốc để tạo dễ thở và chống nhiễm khuẩn hô hấp

(Thuốc giãn phế quản, chống viêm và kháng sinh)