Giao trinh tien lam sang 2 phan 2 49

Đánh giá định hướng lực của bệnh nhân bằng cách hỏi: - Định hướng không gian: hỏi nơi chốn bệnh nhân đang nằm, địa chỉ nhà… - Định hướng thời gian: hỏi ngày tháng, buổi trong ngày… - Đị

KỸ NĂNG THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH

KHÁM CƠ LỰC, PHẢN XẠ, CẢM GIÁC

MỤC TIÊU

1 Đánh giá chức năng thần kinh cao cấp của vỏ não

2 Trình bày thang điểm đánh giá trương lực cơ Khám trương lực cơ đúng kỹ thuật

3 Khám được phản xạ sinh lý và phản xạ bệnh lý

4 Khám được các cảm giác nông, sâu, vỏ não

5 Khám đúng kỹ thuật các dấu hiệu màng não

6 Khám đúng nguyên tắc và kỹ thuật Mô tả kết quả bình thường hay bệnh lý

1.1 Đánh giá định hướng lực của bệnh nhân bằng cách hỏi:

- Định hướng không gian: hỏi nơi chốn bệnh nhân đang nằm, địa chỉ nhà…

- Định hướng thời gian: hỏi ngày tháng, buổi trong ngày…

- Định hướng bản thân: hỏi tên tuổi, nghề nghiệp, người quen…

+ Nếu bệnh nhân tỉnh táo sẽ trả lời các câu hỏi rõ ràng, mạch lạc, thực hiện đúng theo

so sánh với tổn thương tiếp nhận ngôn ngữ hay chứng mất ngôn ngữ vùng Wernicke) Bệnh nhân có các biểu hiện bất thường về lời nói như nói khó khăn, lời nói ngắn, thiếu ngữ điệu thông thường, đơn giản về mặt ngữ pháp và đơn điệu Đặc biệt là độ dài củacâu nói giảm, số lượng danh từ không tương xứng với việc sử dụng giới từ và mạo từ (có nghĩa là những từ chứa “nội dung” thì có nhưng ngữ pháp gắn kết hay cú pháp thì có thể không có ý nghĩa)

Wernicke’s aphasia (receptive aphasia): chứng mất ngôn ngữ vùng Wernicke (Mất ngôn ngữ tiếp nhận) là một dạng rối loạn khả năng hiểu ngôn ngữ (language comprehension) Khả năng nói lưu loát (speech fluency) (có nghĩa là khả năng tạo lập từ) thường không bị ảnh hưởng Người bệnh gặp khó khăn trong việc hiểu những câu nói của người khác Vì lí do đó, lời nói của người bệnh thường vô nghĩa, kì lạ và có thể có lỗi dùng sai từ (paraphasic errors), “thay thế một từ bằng một từ tương quan về

âm thanh (Phonemic paraphasia), bằng một từ không chính xác nhưng cùng thể loại với từ muốn nói (Verbal paraphasia) hoặc bằng một từ không có trong từ điển (Neologistic paraphasia)” Họ cũng không ý thức được là họ đã nói sai

1.3 Thang điểm Glasgow

Thang điểm có 3 yếu tố, gồm các đáp ứng bằng mắt, lời nói và vận động Điểm chi tiết cũng như tổng số điểm của ba loại đáp ứng đều được theo dõi Tổng điểm GCS thấp nhất là 3 (hôn mê sâu hoặc chết), và cao nhất là 15 (người hoàn toàn tỉnh và đang thức)

- Tiếp cận người bệnh

+ Nguyên tắc là phải luôn bắt đầu bằng việc quan sát, hỏi han, lay gọi người bệnh để xem đáp ứng của họ Nếu không có đáp ứng với lời nói mới bắt đầu các biện pháp gây đau

+ Ghi nhận điểm cao nhất mà bệnh nhân đạt được trong từng loại đáp ứng

THANG ĐÁNH GIÁ GLASGOW Điểm Đáp ứng bằng mắt (E)

Có 4 mức độ:

- Mở mắt tự phát

- Mở mắt khi nghe gọi (Cần phân biệt với ngủ, nếu bệnh nhân ngủ và mở

mắt khi bị đánh thức thì ghi là 4 điểm, không phải 3)

- Mở mắt khi bị kích thích đau (Ấn vào giường móng, nếu không đáp

ứng mới dùng các phép thử khác gây đau nhiều hơn - ấn trên hốc

mắt hoặc trước xương ức bằng góc giữa đốt ngón tay thứ nhất và thứ hai)

- Không mở mắt

4đ 3đ

2đ

1đ

Đáp ứng bằng lời nói (V)

Có 5 mức độ:

- Trả lời chính xác (Bệnh nhân trả lời đúng những nội dung đơn giản,

quen thuộc như tên, tuổi của bản thân, quê quán, mùa, năm…)

- Trả lời, nhưng nhầm lẫn (Bệnh nhân vẫn "nói chuyện" được với người

khám nhưng tỏ ra lú lẫn trong các câu trả lời)

- Phát ngôn vô nghĩa (Bệnh nhân có thể nói thành câu, nhưng không "nói

chuyện" với người khám)

- Phát âm khó hiểu (Có thể kêu rên, nhưng không thành những từ ngữ

Đáp ứng vận động (M)

Có 6 mức độ:

- Thực hiện yêu cầu ("Tuân lệnh", làm những việc đơn giản theo yêu cầu

của người khám: mở/nhắm mắt, nắm/xòe bàn tay…)

- Kích thích đau đáp ứng chính xác

- Kích thích đau đáp ứng không chính xác

- Co cứng kiểu mất vỏ khi đau (Phản xạ bất thường: co cứng các chi - tư

thế của người bị tổn thương vỏ não)

- Duỗi cứng kiểu mất não khi đau (Co cơ khiến cho vai xoay trong, cánh

tay bị úp sấp xuống - tư thế của người bị tổn thương não)

- Không đáp ứng với đau

6đ

5đ 4đ 3đ

2đ

1đ

- Phân tích các điểm ghi nhận

+ Tổng số điểm cũng như từng điểm chi tiết đều có ý nghĩa quan trọng, do đó, điểm Glasgow của một bệnh nhân thường được ghi theo kiểu của thí dụ sau: “GCS = 10 (E3 V4 M3) lúc 17h30ph”

+ Việc phân tích chi tiết dành cho các nhà chuyên môn, nhưng nhìn chung, mức

độ hôn mê được đánh giá là: nặng khi GCS ≤ 8, trung bình với GCS từ 9 - 12, nhẹ khi GCS ≥ 13

Khám cơ lực rất quan trọng để phát hiện liệt vận động kín đáo Trong trường hợp bệnh tỉnh, khám vận động chủ động, còn khi bệnh nhân mê hoặc không hợp tác thì khám vận động thụ động

2.1 Nguyên tắc khám:

Yêu cầu bệnh nhân làm động tác gắng sức, người thầy thuốc dùng sức mình để cản lại động tác của bệnh nhân, qua đó so sánh hai bên xem có bên nào cơ lực yếu hay tăng không

2.2 Thang điểm đánh giá cơ lực:

- Co cơ nhưng không phát sinh động tác : 1/5 điểm

- Vận động được trên mặt phẳng nhưng không thắng trọng lực chi : 2/5 điểm

- Vận động được chi thắng được trọng lực, nhưng không thắng lực cản : 3/5 điểm

- Vận động chống được lực cản nhưng chưa đạt đến sức cơ bình thường : 4/5 điểm

- Vận động bình thường : 5/5 điểm

2.3 Các phương pháp khám sức cơ và trương lực cơ

2.3.1 Khám vận động chi trên

a) Ngọn chi

- Bệnh nhân nắm chặt 2 ngón tay thầy thuốc trong

lòng bàn tay mình, thầy thuốc rút ngón tay ra để

xem sức co kéo của 2 bàn tay bệnh nhân

Hình 1 Thao tác khám cơ lực ngọn chi

- Nghiệm pháp gọng kìm: Bệnh nhân bấm chặt ngón

cái và ngón trỏ thành gọng kìm, thầy thuốc luồn ngón

tay cái và ngón trỏ vào và lấy sức dạng ra Khi gọng

kìm khỏe sẽ giữ chặt tay thầy thuốc Gọng kìm sẽ rơi ra

Bệnh nhân gấp các ngón chân vào lòng bàn chân, thầy thuốc dùng ngón tay kéo

ngược chiều về lưng bàn chân Khám lần lượt so sánh hai bên

Hình 5 Thao tác khám cơ gập, cơ duỗi chi dưới

- Nghiệm pháp Mingazzini: bệnh nhân nằm ngữa giơ cao 2 chân để đùi vuông góc với mặt giường, cẳng chân vuông góc với đùi, giữ yên ở vị trí đó bên liệt cẳng chân

sẽ rơi xuống trước

Chú ý: Nếu bệnh nhân hôn mê hoặc không hợp tác, thì khám vận động thụ động:

Nâng từng chi trên và chi dưới của bệnh nhân sau đó buông ra, bên nào liệt sẽ rơi mạnh nhanh xuống đất như khúc gỗ Trong trường hợp hôn mê nhẹ và hôn mê thật

sự, xác định chủ yếu dựa vào kích thích đau bằng cách day vào xương ức

2.3.3 Khám trương lực cơ:

Trương lực cơ có thể tăng hoặc giảm trong trường hợp bệnh lý

- Độ doãi cơ: làm các động tác gấp duỗi các khớp, tạo các góc mà đỉnh là khớp rồi so sánh độ hẹp của khớp đó với bên đối diện Góc càng hẹp độ doãi cơ càng tăng và ngược lại

- Độ chắc của cơ: dùng tay sờ nắn các cơ 2 bên so sánh xem có bên nào tăng hoặc giảm hơn

- Độ ve vẩy: cầm cổ tay (hoặc cổ chân) bệnh nhân lắc mạnh, bàn tay (bàn chân) sẽ ve vẩy theo Xem bên nào độ ve vẩy giảm (bật không mạnh, biên độ lắc giảm) hoặc tăng (bật mạnh, biên độ lắc tăng)

Tóm lại:

+ Trương lực cơ tăng thì độ doãi cơ giảm, độ chắc tăng, độ ve vẩy giảm

+ Trương lực cơ giảm thì độ doãi cơ tăng, độ chắc giảm, độ ve vẩy tăng

Khi khám phản xạ cần xác định được: Bệnh nhân có rối loạn phản xạ không? Phản xạ nào bị rối loạn, tăng, giảm hoặc mất phản xạ? Có các phản xạ bệnh lý không?

3.1.2 Phân loại phản xạ:

Trong lâm sàng, phản xạ được chia thành hai loại là phản xạ sinh lý và phản xạ bệnh

lý

3.1.2.1 Phản xạ sinh lý:

- Phản xạ gân xương (phản xạ sâu):

+ Ở chi trên có 3 phản xạ quan trọng là: phản xạ trâm quay, phản xạ gân cơ nhị đầu, phản xạ gân cơ tam đầu

+ Ở chi dưới có hai phản xạ quan trọng là: phản xạ gân cơ tứ đầu đùi, phản xạ gân gót (phản xạ gân Achilles)

- Phản xạ da gan bàn tay-cằm (phản xạ Marinesco)

2 Ý NGHĨA, NGUYÊN TẮC KHÁM PHẢN XẠ

3.2.1 Ý nghĩa khám phản xạ: là một quá trình quan trọng trong việc khám thần

kinh vì:

- Có rối loạn phản xạ, chắc chắn là có tổn thương thực thể ở bộ máy thần kinh

- Đối chiếu các khoanh phản xạ với khu trú của phản xạ bị rối loạn, ta có thể biết được địa điểm của tổn thương

MỘT SỐ PHẢN XẠ QUAN TRỌNG TRONG LÂM SÀNG

Giác mạc Nông, niêm

mạc Cơ vòng mi Dây V,VII hành, cầu não Gân cơ nhị đầu

cánh tay

Sâu, gân Cơ nhị đầu Dây cơ bì C5-C6

Gân cơ tam đầu

cánh tay

Sâu, gân Cơ tam đầu cánh tay Dây quay C7-C8

Trâm quay Sâu, màng

xương Cơ sấp, gấp ngón tay Dây giữa C5-C8

Da bụng Nông, da Cơ thẳng bụng TK gian

sườn D8-D12

Da bìu Nông, da Cơ bìu Dây sinh

dục-đùi L1-L2 Gối Sâu, gân Cơ tứ đầu đùi L3-L4 Gót Sâu, gân Cơ tam đầu cẳng chân Dây TK

Ở trên người bình thường:

- Mỗi phản xạ đều có một địa điểm cố định (vùng gây phản xạ) và hầu hết là đối xứng hai bên với nhau

- Đối với mỗi phản xạ, hai bên sẽ đều nhau, khi cường độ kích thích bằng nhau

- Mỗi phản xạ tương ứng với ba khoanh tuỷ Theo qui ước, ta chỉ dùng khoanh giữa

để chỉ Ví dụ phản xạ bánh chè (khoanh tuỷ: TL2, TL3, TL4) tương ứng ở tuỷ lưng L3

3.2.2 Nguyên tắc khám phản xạ

- Bệnh nhân nằm hay ngồi, các chi ở tư thế thoải mái,

không co cơ chủ động Thường trong khi khám thầy

thuốc nên nói chuyện với bệnh nhân để đánh lạc hướng

hoặc dùng biện pháp tăng cường phản xạ gân cơ như

nghiệm pháp Jendrassik

- Bộc lộ vùng cần thăm khám, gõ đúng vào vùng sinh

phản xạ Dùng búa phản xạ trọng lượng đã qui định gõ

đúng vào gân cơ và màng xương Không gõ vào thân cơ,

vì như thế là phản xạ cơ, chứ không phải phản xạ thần

kinh

Hình 6 Nghiệm pháp Jendrassik

- Khi ở tư thế nằm, thầy thuốc đứng bên phải người bệnh, cầm búa bằng ngón 1, 2, 3

Gõ nhẹ nhàng, chủ yếu dùng trọng lượng búa và lực cổ tay rơi xuống, không dùng sức mình để gõ

- Gõ từng cặp phản xạ hai bên đối xứng nhau, lực gõ đều nhau, từ trên xuống dưới theo một trình tự nhất định, để tránh bỏ sót

- Búa gõ phản xạ

- Kim đầu tù, không sắc

- Bông gòn, tăm bông

4 CÁC LOẠI PHẢN XẠ THÔNG THƯỜNG

+ Đáp ứng: bình thường gây gấp xoay cẳng tay (úp bàn tay) do co cơ ngữa dài

 Phản xạ gân cơ nhị đầu (C5,6):

+ Bệnh nhân: bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngữa, để khớp khủyu gấp 30-90o, cẳng tay để ngữa để tự do trên bụng hoặc để tựa lên cánh tay người thầy thuốc

+ Thầy thuốc đặt và ấn nhẹ ngón tay cái lên trên gân cơ nhị đầu cần khám Dùng búa phản xạ gõ nhẹ, dứt khoát lên ngón tay cái đó

+ Đáp ứng: gấp cẳng tay do co cơ nhị đầu hay có cảm giác giật dưới ngón tay

 Phản xạ gân cơ tam đầu (C7,8):

+ Bệnh nhân: ngồi hoặc nằm ngữa Ngồi: khớp khủyu tay để 90o, giơ cánh tay ra ngang cẳng tay để thỏng Nằm ngữa: khớp khủyu để 90o, bàn tay đặt trên bụng

+ Thầy thuốc nâng nhẹ cánh tay bênh nhân, dùng búa phản xạ gõ nhẹ phía trên mỏm khủyu

+ Đáp ứng: duỗi cẳng tay do co cơ tam đầu cánh tay

Hình 7 Thao tác gõ phản xạ cơ nhị đầu (trái), phản xạ cơ tam đầu cánh tay

(phải)

3.4.1.2 Phản xạ gân xương chi dưới

 Phản xạ gân gối (L3-4):

+ Bệnh nhân: nằm ngữa, chống cẳng chân cho khớp gối tạo góc 90-120o, hay tốt nhất

là bệnh nhân ngồi thỏng 2 chân không chạm đất

+ Thầy thuốc luồn cẳng tay trái xuống dưới khoeo chân và hơi nâng chân người bệnh lên, dùng búa gõ vào gân gối ngay dưới xương bánh chè (gân cơ tứ đầu đùi)

+ Đáp ứng duỗi cẳng chân do co cơ tứ đầu đùi

Hình 8 Thao tác gõ phản xạ gân gối tư thế nằm và ngồi

 Phản xạ gân gót (phản xạ gân Achilles) (S1-S2):

+ Bệnh nhân có thể nằm ngữa hoặc nằm sấp Nằm ngữa: đặt cẳng chân bên này lên cẳng chân bên kia để đùi tạo với cẳng chân một góc 150o Nằm sấp: để cẳng chân vuông góc với đùi

+ Thầy thuốc dùng tay trái đỡ bàn chân của bênh nhân và gấp nhẹ về phía mu chân, tay phải dùng búa phản xạ gõ nhẹ, dứt khoát lên gân gót của bệnh nhân

+ Đáp ứng: bàn chân bệnh nhân gấp về phía gan chân do co cơ tam đầu cẳng chân

Hình 9 Thao tác gõ phản xạ gân gót

3.4.1.3 Thay đổi bệnh lý của phản xạ gân xương

- Tăng phản xạ: Tăng phản xạ là giật đoạn chi mạnh, đột ngột, biên độ rộng Có

những mức độ tăng hơn như sau:

+ Phản xạ lan truyền: Gõ ngoài vùng gây phản xạ hoặc gõ rất nhẹ vẫn gây phản xạ + Phản xạ đa động: Gõ một lần giật 3-4 lần

+ Rung giật bàn chân và xương bánh chè (clonus): Bệnh nhân nằm ngữa thầy thuốc nắm lấy bàn chân đẩy lên rồi giữ nguyên tư thế đó hay nắm lấy xương bánh chè đẩy xuống nhanh rồi giữ nguyên tư thế đó Nếu bàn chân hay xương bánh chè tự đưa lên

đưa xuống là (+) và nếu giật chỉ vài cái rồi hết mặc dù còn kích thích là rung giật giả còn rung giật mải cho tới khi nào thầy thuốc thả tay ra mới hết là rung giật thật

* Giá trị triệu chứng của tăng phản xạ:

+ Tăng phản xạ gặp trong tổn thương bó tháp, uốn ván hoặc nhiễm độc strychnin + Thường tăng phản xạ đi đôi với tăng trương lực cơ Nhưng cũng có trường hợp trương lực cơ giảm mà phản xạ gân xương lại tăng (trường hợp liệt mềm chuyển sang liệt cứng)

- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương: Giảm là khi cơ giật yếu nên không thấy gấp

hay duỗi đoạn chi Mất phản xạ là khi không thấy cơ giật

+ Khi thấy phản xạ giảm hoặc mất lúc khám tư thế thông thường thì phải khám tư thế tốt nhất Nếu không thấy đáp ứng thì phải dùng nghiệm pháp Jendrassick (chỉ cho chi dưới): bệnh nhân ở tư thế tốt nhất rồi bảo họ móc hai tay lại và kéo mạnh ra, đồng thời lúc đó thầy thuốc gõ vào gân gối hay gân gót nếu không thấy đáp ứng, như vậy

là mất phản xạ gân xương Lúc đó cần khám phản xạ bản thân cơ để xác định mất phản xạ do cơ hay do thần kinh Nếu phản xạ bản thân cơ còn là do tổn thương thần kinh, còn nếu phản xạ bản thân cơ mất là do bệnh cơ hay do hạ K+ máu

+ Giảm hay mất phản xạ gân xương là do tổn thương thần kinh ngoại biên hay tổn thương tháp giai đoạn liệt mềm hoặc là do bệnh cơ, do rối loạn một số chất điện giải + Phản xạ đảo ngược: khi ta gõ đúng quy định, nhưng chi lại giật ngược lại Giá trị triệu chứng coi như mất hay giảm phản xạ

+ Cần lưu ý trong thực tế có khoảng 5-10% người bình thường không có đáp ứng phản xạ gân xương, vì vậy việc đánh giá phản xạ cơ bản phải dựa vào so sánh đáp ứng phản xạ giữa hai bên cơ thể

3.4.2 Phản xạ da, niêm mạc: Người bệnh ở tư thế doãi cơ thoải mái Dùng kim đầu

tù, vạch vào những vùng quy định trên da, sẽ phát sinh phản xạ

3.4.2.1 Phản xạ kết mạc mắt (thần kinh V1, VII):

Dùng bông gòn vuốt nhọn quẹt vào kết mạc mắt nhưng tránh để bệnh nhân nhìn thấy Bình thường gây chớp mắt Nếu chớp mắt nhẹ hay không chớp mắt là giảm hoặc mất phản xạ, thường do u góc cầu tiểu não hay bệnh lý mỏm xương đá

3.4.2.2 Phản xạ hầu họng (IX, X):

Dùng đè lưỡi kích thích thành sau họng hai bên, bình thường gây buồn nôn Khi mất phản xạ này một bên là có tổn thương dây IX, X thường do bệnh lý lỗ rách sau, u nền não Còn mất phản xạ này hai bên có thể do hystérie hoặc tổn thương thật sự cả 2 bên

3.4.2.3 Phản xạ da bụng (D8-9, D10, D11-12)

- Bệnh nhân: nằm ngữa, hai chân chống lên để cơ bụng mềm

- Thầy thuốc: dùng kim đầu tù kích thích trên da bụng bệnh nhân từ ngoài vào đường trắng giữa ở 3 mức khác nhau, đồng thời quan sát thành bụng bên bị kích thích và rốn của bệnh nhân:

+ Kích thích dưới bờ sườn (phản xạ da bụng trên, trung khu phản xạ là D8-D9)

+ Kích thích ngang rốn (phản xạ da bụng giữa, trung khu phản xạ là D10)

+ Kích thích bên trên nếp bẹn (phản xạ da bụng dưới, trung khu phản xạ là D11-D12)

- Đáp ứng: thành bụng bên bị kích thích co lại, rốn của bệnh nhân lệch về hướng kích thích Giảm hoặc mất phản xạ này gặp trong tổn thương tháp hay tổn thương rễ thần kinh D8-12 Khó đánh giá khi bụng nhão, quá mập và bụng báng quá căng lúc đó phản xạ này có thể mất nhưng không có ý nghĩa bệnh lý

3.4.2.4 Phản xạ da bìu (L1-L2):

- Bệnh nhân nằm ngữa, đùi hơi dạng ngữa ra ngoài

- Thầy thuốc dùng kim đầu tù vạch lên mặt trong 1/3 đùi trên bệnh nhân theo hướng

từ dưới lên trên

- Đáp ứng: da bìu bên bị kích thích co lại và kéo tinh hoàn lên trên Nếu không nâng lên hay nâng lên yếu là có tổn thương tháp

- Thầy thuốc dùng kim đầu tù vạch dọc cạnh ngoài gan bàn chân bệnh nhân theo hướng từ gót đến hết nếp gấp các ngón chân đến ngón chân cái ấn mạnh

- Đáp ứng: các ngón chân của bệnh nhân gấp lại Trường hợp bệnh lý, ngón cái sẽ duỗi ra và các ngón khác xoè ra như nan quạt (dấu Babinski +) Triệu chứng này xuất hiện thường xuyên trong liệt trung ương, là một dấu hiệu sớm và tinh vi nhất, biểu hiện thương tổn sự nguyên vẹn của bó tháp ở não hoặc tuỷ sống bên trên khoanh tuỷ của cung phản xạ da gan chân

Hình 11 Thao tác khám phản xạ da lòng bàn chân

3.4.2.6 Phản xạ hậu môn (S4-S5):

Bệnh nhân nằm ngửa co hai chân lên hay tư thế gối ngực Kích thích da quanh hậu môn hai bên bình thường gây co rúm hậu môn Giảm hay mất phản xạ này là do tổn thương tháp hay chóp cùng đuôi ngựa

3.4.3 Phản xạ bệnh lý

3.4.3.1 Phản xạ bệnh lý bó tháp

- Phản xạ Babinski: mô tả ở phần khám da lòng bàn chân Phản xạ Babinski là phản

xạ đặc trưng của tổn thương bó tháp Nhưng cần phân biệt với Babinski giả, biểu hiện như sau:

+ Khi kích thích, ngón cái gập xuống rồi mới duỗi ra

+ Khi kích thích quá mạnh, người bệnh đột ngột rụt bàn chân lại, ngón cái cũng duỗi theo

+ Trong một số trường hợp viêm tủy xám vùng thắt lưng cùng chỉ tổn thương nhóm

cơ gấp các ngón chân nên khi kích thích thì chỉ còn lại các cơ duỗi hoạt động vì thế ngón cái duỗi ra nhưng khi bảo bệnh nhân gấp ngón chân thì không làm được

+ Trẻ em dưới 3 tuổi, bó tháp chưa hoàn chỉnh nên không phải bệnh lý nếu có Babinsky

Để xác định có phải là dấu hiệu Babinski giả hay không, cần phải khám nhiều lần trong ngày và nhiều ngày khác nhau

Ngoài ra còn nhiều nghiệm pháp khác nhau để phát hiện tổn thương bó tháp, có giá trị triệu chứng như dấu Babinski:

- Dấu Oppenheim: vuốt dọc theo xương chày từ trên xuống

dưới

- Dấu Gordon: bóp mạnh vào cơ cẳng chân sau (cơ dép)

- Dấu Schaeffer: bóp mạnh vào gân Achilie

- Dấu hiệu Chaddock: vạch dưới mắt cá ngoài

- Dấu hiệu Meige: vạch ở gan bàn chân phía trong từ sau ra

trước

- Dấu hiệu bật ngược ngón chân giữa lên

Hình 12 Dấu hiệu Babinski (+)

- Phản xạ Rossolimo:

+ Bệnh nhân: bàn tay bệnh nhân để úp, rủ mềm mại

+ Thầy thuốc: cầm và nâng tay bệnh nhân, dùng các đầu ngón tay còn lại gõ nhẹ đột ngột vào các đầu ngón tay 2-3-4 của bệnh nhân theo hướng từ dưới lên

+ Đáp ứng: các ngón tay gấp đột ngột (đặc biệt là ngón tay cái)

Tương tự như vậy khám phản xạ Rossolimo ở chân

- Phản xạ Hoffmann: phản xạ này chỉ có giá trị khi có một bên

+ Bệnh nhân: tay bệnh nhân để rủ, sấp

+ Thầy thuốc: gấp mạnh đốt 3 ngón tay thứ ba của bệnh nhân rồi thả đột ngột hoặc búng, gõ

+ Đáp ứng: ngón tay cái và ngón tay trỏ của bệnh nhân khép cong lại như gọng kìm

3.4.3.2 Phản xạ tự động tủy

Thường biểu hiện ở chi dưới, rất ít ở chi trên Cơ chế xuất hiện của phản xạ cũng được giải thích bằng cung phản xạ ở tuỷ sống đã thoát khỏi sự kiểm soát của các cấu trúc thần kinh ở cao trong hệ thần kinh trung ương Những phản xạ này đặc biệt rõ nét trong tổn thương cắt ngang tuỷ sống, hay gặp trong trường hợp liệt cứng hai chi dưới do chèn ép tuỷ

Phản xạ này góp phần chẩn đoán định khu tổn thương tuỷ sống: kích thích từ bàn chân trở lên, đến chỗ nào không thấy hiện tượng ba co nữa, đó là giới hạn giữa tuỷ bị chèn ép và tuỷ lành

- Phản xạ 3 co: bệnh nhân nằm ngữa, hai chân duỗi thẳng Thầy thuốc kích thích ở ngọn chi (kích thích đau bằng cách bóp mạnh vào ngón chân bệnh nhân) Đáp ứng: chân bệnh nhân co lại ở 3 mức (bàn chân gấp vào cẳng chân, cẳng chân gấp vào đùi

và bàn chân

3.4.3.3 Phản xạ nắm (grasping reflex): bệnh nhân ngồi, đứng hoặc nằm, bàn tay để

rủ mềm mại tự nhiên Thầy thuốc dùng ngón tay hoặc cán búa phản xạ vuốt qua lòng bàn tay bệnh nhân Đáp ứng: bệnh nhân nắm chặt lấy cán búa phản xạ hoặc ngón tay thầy thuốc, không buông ra Ở trẻ nhỏ đây là phản xạ sinh lý, ở người lớn phản xạ nắm biểu hiện tổn thương ở thùy trán

3.4.3.4 Các phản xạ bệnh lý ở miệng (các phản xạ trục hay phản xạ thân não):

Các phản xạ này có thể thấy ở trẻ em và người già khoẻ mạnh Ở người trưởng thành phản xạ biểu hiện trong liệt giả hành não, hội chứng Parkinson

- Phản xạ mũi-môi: bệnh nhân ngồi hoặc nằm, thầy thuốc dùng búa phản xạ gõ nhẹ trên sống mũi bệnh nhân Đáp ứng: bệnh nhân co cơ vòng miệng làm cử động dẩu môi

- Phản xạ mút: bệnh nhân như trong các phản xạ trên, thầy thuốc gõ hoặc vạch nhẹ vào môi bệnh nhân Đáp ứng: bệnh nhân thực hiện cử động mút

- Phản xạ da gan bàn tay-cằm (phản xạ Marinesco): bàn tay cần khám để rủ mềm mại; thầy thuốc một tay cầm bàn tay cần khám của bệnh nhân, tay kia dùng kim đầu

tù vạch chậm, dứt khoát vào lòng bàn tay bệnh nhân Đáp ứng: cơ cằm của bệnh nhân cùng bên với bàn tay bị kích thích co nhẹ

- Không khám lúc bệnh nhân mệt mỏi, nếu cần khám nhiều đợt

- Khám 2 bên và khám từ trên xuống dưới để so sánh Hỏi bệnh nhân về kết quả khám “cảm thấy ra sao”, “cảm thấy như thế nào”

- Đối với các loại khám cảm giác bệnh nhân phải nhắm mắt

- Cảm giác đau: Dùng kim châm nhẹ trên da bệnh nhân Yêu cầu bệnh nhân cho biết

vị trí, tính chất kích thích Các vùng không đau được đánh dấu phân biệt với các vùng khác và so sánh với sơ đồ cảm giác

- Cảm giác nóng, lạnh: dùng các ống nước nóng, lạnh đã xác định nhiệt độ bằng nhiệt

kế, lần lượt đặt trên da bệnh nhân trong ít giây Đáp ứng: bệnh nhân dễ dàng cảm thụ với nhiệt độ 35-36oC và lạnh 28-32oC Chỉ khám cảm giác này khi nghi ngờ bệnh rỗng tủy

- Cảm giác sờ: dùng miếng tăm bông hoặc chổi lông mềm quệt nhẹ trên da bệnh nhân, tránh thử trên da có nhiều lông Yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt trả lời có hay không cảm nhận được và nói rõ vị trí chính xác mỗi khi cảm thấy sờ

4.3.2 Cảm giác sâu

- Cảm giác tư thế khớp: Bệnh nhân nhắm mắt, tư thế thoải mái, thư giãn Thầy thuốc cầm nhẹ từng ngón chân, từng ngón tay bệnh nhân bằng ngón cái, ngón trỏ ở 2 cạnh, sau đó bẻ gập xuống hoặc đưa lên nhẹ nhàng Yêu cầu bệnh nhân trả lời vị trí ngón nào, bẻ lên hay xuống?

Chú ý: Nếu bệnh nhân mất cảm giác tư thế ở một

khớp nào thì phải thử tất cả các khớp khác: khớp gối,

khớp khuỷu, khớp vai…

- Cảm giác rung: đặt âm thoa ở chỗ lồi của xương như

xương mắt cá, xướng bánh chè, mõm trâm quay, gai

chậu trước trên Yêu cầu bệnh nhân trả lời có cảm

thấy rung hay không? Hình 12 Khám cảm giác rung ở mắt cá chân

4.3.3 Cảm giác vỏ não

- Nhận biết chữ viết: dùng đầu ngón tay thầy thuốc viết các chữ cái lên các phần cơ thể bệnh nhân Yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt đọc đúng các chữ, số Lần lượt khám 2 bên để so sánh Vị trí thường làm ở lòng bàn tay

- Nhận biết hình dạng đồ vật qua sờ: đặt vật quen thuộc vào lòng bàn tay cho bệnh nhân sờ Yêu cầu bệnh nhân nói được tên vật, hình dáng, kích thước, chất liệu

- Chú ý: Chỉ khám cảm giác vỏ não khi các cảm giác nông khác của người bệnh vẫn

5.2 Dấu hiệu Kernig

5.3 Dấu hiệu Brudzinski

- Bệnh nhân: nằm ngửa duỗi 2 chân

- Thầy thuốc: một tay nâng đầu gấp gáy bệnh nhân ra phía trước, một tay đặt lên thành ngực

- Đáp ứng: Brudzinski (+) là 2 cẳng chân bệnh nhân gập lại khi gập gáy Bệnh nhân

có thể chỉ gập một chân khi hội chứng màng não và hội chứng liệt nửa người cùng xuất hiện

5.4 Dấu vạch màng não (dấu hiệu Trousseau):

Đây là tình trạng đánh giá rối loạn vận mạch không đặc hiệu Độ nhạy và độ đặc hiệu

không cao trong hội chứng màng não

- Bệnh nhân: nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, bộc lộ vùng bụng

- Thầy thuốc: dùng kim đầu tù vạch các đường trên da bụng bệnh nhân (thường vạch theo các đường: đường núm vú, đường nối hai cung sườn, và đường nối hai gai chậu)

- Đáp ứng: dấu hiệu vạch màng não dương tính: các đường vạch nổi màu đỏ và tồn tại quá 5 phút

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Văn Chương (2012), Thực hành lâm sàng thần kinh học, tập 1: Khám lâm

sàng hệ thần kinh, Nhà xuất bản y học

2 Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa (2015), Bài giảng Kỹ năng y khoa, Trường Đại

học Y Hà Nội, Nhà xuất bản y học Hà Nội

3 Đào Văn Long, Nguyễn Thị Đoàn Hương (2009), Kỹ năng y khoa cơ bản, Dự án

đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường/ khoa y Việt Nam, Nhà xuất bản y học Tp HCM

4 Vũ Anh Nhị (2010), Sổ tay lâm sàng thần kinh, Bộ môn thần kinh – Đại học Y

dược thành phố Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản đại học quốc gia Tp HCM

5 Graham Douglas, Fiona Nicol and Colin Robertson (2013), Macleod’s Clinical examination 13th edition, Churchill Livingstone Elsevier, pp239-275

6 Lynn S Bickley (2016), Bates’ guide to physical examination and history taking,

12th edition, Lippincott Williams & Wilkins

7 Nicholas J Talley and Simon O’Connor (2014), Clinical examination – A

systematic guide to physical diagnosis 7th edition, Elsevier Australia

BẢNG KIỂM SỐ 6:

THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH KHÁM CƠ LỰC, PHẢN XẠ, CẢM GIÁC

Mức độ thực hiện

Không

Chưa đầy

đủ, chưa thích hợp

Đầy

đủ, thích hợp CHUẨN BỊ TRƯỚC THĂM KHÁM

1 Thầy thuốc: mang trang phục y tế (áo,

mũ, mask), rửa tay

2 Bệnh nhân: được giải thích và chuẩn bị

tư thế

3 Dụng cụ: bông gòn, kim đầu tù, búa gõ

phản xạ, âm thoa

THỰC HIỆN THĂM KHÁM

4 Chào hỏi và giải thích cho bệnh nhân

5 Khám chức năng thần kinh cao cấp

vỏ não (mô tả thời gian, không gian,

6.5 Đánh giá trương lực cơ (độ doãi cơ, độ

chắc, độ ve vẩy)

7 Khám phản xạ (đúng nguyên tắc, kỹ thuật, mô tả kết quả chính xác)

7.1 Khám phản xạ chi trên (gân cơ nhị đầu,

cơ tam đầu cánh tay)

7.2 Khám phản xạ chi dưới (gân gối, gân

8 Khám cảm giác (đúng nguyên tắc, kỹ thuật, mô tả kết quả chính xác)

8.1 Khám cảm giác nông (cảm giác đau,

9.2 Dấu hiệu Kernig

9.3 Dấu hiệu Brudzinski

10 Thông báo kết thúc khám, chào và

cám ơn bệnh nhân

THĂM KHÁM TIẾT NIỆU – SINH DỤC NAM

I SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU BỘ MÁY TIẾT NIỆU

1.1 Thận

Mỗi cơ thể bình thường có hai thận, thận nằm sau phúc mạc, nằm ở hố thắt lưng (tạo bởi bờ dưới xương sườn thứ 12 và bờ ngoài cơ lưng, còn gọi là góc sống sườn), có hình hạt đậu với mặt lõm gọi là rốn thận hướng vào trong Thận được bọc bởi một bao sợi, bên ngoài có một lớp mỡ bao quanh

Thận nằm hai bên cột sống, cực trên ngang với xương sườn thứ 11 và cực dưới ngang với mỏm ngang đốt sống L2 – l3 Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 1 cm vì có gan nằm phía trên Kích thước thận vào khoảng 2,5 x 6 x 11 cm

1.2 Niệu quản

Niệu quản đi từ bể thận đến bàng quang, kích thước khoảng 25 cm, đi từ bể thận thẳng xuống bắt chéo trước động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước

và đổ vào góc sau bên bàng quang

Thành niệu quản gồm 3 lớp: lớp niêm mạc, lớp cơ và lớp áo ngoài Lớp cơ tạo thành sóng nhu động trong niệu quản đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang theo tác dụng trọng lực Niệu quản có ba chỗ hẹp sinh lý:

· Chỗ nối bể thận – niệu quản: đường kính 2 mm

· Đoạn niệu quản bắt chéo động mạch chậu: đường kính 4 mm

· Đoạn niệu quản đổ vào bàng quang, lỗ niệu quản: đường kính 3-4 mm Các đoạn khác của niệu quản có đường kính lớn hơn

1.3 Bàng quang

Bàng quang là một túi chứa nước tiểu, nằm trong khung chậu sau khớp mu, cấu tạo gồm lớp cơ, màng Hình dạng tùy theo lượng nước tiểu chứa bên trong Khi không có nước tiểu bàng quang xẹp xuống, khi đầy nước tiểu bàng quang căng tròn giống hình quả lê và nhô vào ổ bụng gọi là cầu bàng quang Chỉ khám được cầu bàng quang khi bệnh nhân bị bí tiểu

Ở cổ bàng quang - niệu đạo, cơ trơn bàng quang tạo thành cơ vòng niệu đạo trong, hoạt động không theo ý muốn Ngược lại, cơ vòng niệu đạo ngoài hoạt động theo ý muốn

1.4 Niệu đạo

Niệu đạo là ống dẫn nước tiểu từ bàng quang đưa ra ngoài nhờ động tác đi tiểu Niệu đạo nữ ngắn, khoảng 2-4 cm Niệu đạo nam dài khoảng 17 cm, gồm niệu đạo tuyến tiền liệt, niệu đạo màng, niệu đạo dương vật

1.5 Tuyến tiền liệt

Là một tuyến tiết tinh dịch nằm ngay dưới cổ bàng quang quanh niệu đạo, nặng khoảng 20-25 gam

1.6 Phản xạ đi tiểu

Ở người lớn, thể tích bàng quang khoảng 800 - 1000 ml Khi thể tích nước tiểu tăng trên 300 ml, áp lực trong bàng quang tăng gây cảm giác mắc tiểu

· Nước tiểu đổ đầy bàng quang sẽ kích thích các thụ thể căng ở thành bàng quang tạo

ra các điện thế động được các sợi thần kinh cảm giác truyền đến đoạn cùng của tủy sống Từ tủy sống phát ra hai luồng tín hiệu: luồng thứ nhất đi đến cơ vòng bàng

quang làm dãn cơ vòng niệu đạo trong và cơ vòng niệu đạo ngoài Luồng thứ hai đi lên trung tâm đi tiểu ở cầu não rồi tới vỏ não

· Khi các cơ vòng đã dãn, từ tủy sống có tín hiệu đi qua dây thần kinh phó giao cảm của thần kinh chậu đến bàng quang gây co thắt cơ chóp của bàng quang Nước tiểu chảy ra khi áp lực trong bàng quang tăng cao hơn áp lực ở niệu đạo

· Khi không muốn đi tiểu, vỏ não sẽ ức chế phản xạ đi tiểu bằng cách ức chế trung tâm đi tiểu tại cầu não khiến cơ vòng niệu đạo ngoài, cơ vòng niệu đạo trong đóng lại Đồng thời ức chế co cơ chóp bàng quang

Như vậy, hoạt động bình thường của quá trình điều khiển phản xạ đi tiểu (đi tiểu theo

ý muốn) đòi hỏi phải có sự toàn vẹn của vỏ não, cầu não, tủy sống, cơ bàng quang, cơ vòng niệu đạo, các dây thần kinh dẫn truyền

Cảm giác mắc tiểu thường do căng thành bàng quang, nhưng sự kích thích bàng quang do nhiễm trùng, tia xạ, hóa chất như cyclophosphamide, ung thư … thể gây cảm giác mắc tiểu mặc dù bàng quang vẫn chưa đầy nước tiểu

-Phải tuân thủ các nguyên tắc chung khi khám bụng (xem bài cách khám bụng)

-Khám thận và đường niệu được thực hiện sau khi khám tổng quát bụng (gan, lách…) -Gồm 4 bước nhìn, sờ, gõ, nghe Tùy vị trí khám mà mỗi bước có chi tiết và giá trị khác nhau

II KHÁM LÂM SÀNG HỆ TIẾT NIỆU

2.1 Khám thận

Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi cao, chân co lại

Nhìn

· Tìm các đường mổ cũ vùng hông lưng (do phẫu thuật lấy sỏi, bướu thận)

· Hố thắt lưng đầy, phù nề hoặc sưng tấy: gặp trong viêm tấy quanh thận, chấn thương thận, viêm tấy quanh thận, áp xe thận

· Có khối u vùng mạn sườn không, một bên hay hai bên (gặp trong thận đa nang, bướu thận, khối máu tụ)

· Da nổi nhiều tĩnh mạch phụ và đỏ ửng gặp trong khối u thận

Sờ

Tay trái người khám đặt ở hố thắt lưng, các đầu ngón tay đặt tại góc sườn- thắt lưng, nâng thận lên cao Tay phải để ở vùng hạ sườn, song song bờ sườn hoặc dọc theo cơ thẳng bụng Hai tay áp sát vào nhau

· Dấu chạm thận (chạm thắt lưng): nói bệnh nhân hít sâu, ta sẽ có cảm giác thận di chuyển xuống dưới, nằm giữa hai lòng bàn tay Bàn tay dưới cố định, bàn tay phía

trên ấn xuống nhẹ nhàng, dứt khoát Nếu có cảm giác thận chạm xuống bàn tay dưới

là dấu chạm thận dương tính

· Dấu bập bềnh thận: tư thế và động tác như khám chạm thận, thực hiện đồng thời với lúc làm dấu chạm thận Bàn tay ở trên ấn xuống, bàn tay ở dưới hất mạnh lên rồi để yên Gọi là bập bềnh thận khi tay phải và tay trái có cảm giác chạm phải một khối tròn, chắc, bập bềnh giữa hai tay Nếu thận to nhưng dính chắc vào hông lưng sẽ không có dấu bập bềnh thận

Khi sờ được thận, phải xác định vị trí, kích thước, hình dáng, mật độ, bề mặt, bờ, sự

di động và cảm giác đau của bệnh nhân

Kết quả khám:

· Bình thường thận trái không sờ thấy

· Thận phải có thể sờ thấy cực dưới trong trường hợp người gầy, thường là phụ nữ,

do thận phải nằm thấp hơn thận trái vì có gan đè xuống

Chẩn đoán phân biệt một khối là thận to bao gồm:

· Gan to: nằm dưới hạ sườn phải, không chạm được bờ trên, di chuyển về hướng hố chậu phải khi hít sâu, gõ đục liên tục xuống dưới hạ sườn, bờ sắc hoặc tù, chỉ bập bềnh được khi gan rất to

· Lách to: nằm dưới hạ sườn trái, không chạm được bờ trên, gõ đục liên tục xuống dưới hạ sườn, bờ răng cưa, không sờ được bằng hai tay cùng lúc, mật độ chắc, bề mặt trơn láng, không bập bềnh được

· Một số nguyên nhân khác: nang tụy, bướu sau phúc mạc…

Nguyên nhân thận to:

· Sinh lý: thận to bù trừ trong trường hợp thận độc nhất hoặc thận còn lại không hoạt động

· Khối u, bướu: ung thư, nang thận (một hoặc nhiều nang), khối máu tụ quanh thận

do xuất huyết Nang thận thường có bề mặt trơn láng, mềm và căng Bướu thận có nhân cứng Khối máu tụ quanh thận có thể nhỏ dần hay to dần tùy theo diễn tiến bệnh

· Thận ứ nước do tắc nghẽn đường tiểu

· Thận mủ, áp xe quanh thận: do nhiễm trùng

· Các trường hợp khác có thể sờ thấy thận nhưng kích thước thận bình thường: thận

sa do niệu quản dài làm thận nằm thấp hoặc thận ghép

Dấu rung thận:

Cho bệnh nhân ngồi hơi cúi người ra trước, đặt một bàn tay vào hố thắt lưng, tay còn lại nắm lại, cạnh trụ, đấm nhẹ vào bàn tay đặt ở hố thắt lưng (hình 5) Rung thận dương tính khi gây cảm giác đau thốn, do thận bị căng tức vì viêm cấp, thận mủ, ứ nước hoặc chấn thương

Các điểm đau:

· Điểm sườn lưng là giao điểm của xương sườn thứ 12 và cơ thắt lưng Điểm này tương ứng với thận và bể thận Ấn điểm sườn lưng đau khi có cơn đau quặn thận, viêm đài bể thận cấp

· Điểm sườn sống là giao điểm xương sườn thứ 12 và mỏm ngang đốt sống lưng thứ

12 (điểm Mayo-Robson), đau gặp trong viêm tụy cấp, viêm đài bể thận cấp

Điểm niệu quản giữa nằm khoảng L4-6, tương ứng vị trí niệu quản vắt ngang qua mạch chậu Vạch một đường nối hai gai chậu trước trên rồi chia làm ba phần Điểm nối 1/3 giữa và 1/3 ngoài tương ứng với điểm niệu quản giữa

Điểm niệu quản dưới tương ứng với chỗ niệu quản đổ vào bàng quang Điểm này nằm sâu trong vùng tiểu khung nên chỉ khám được nhờ vào thăm trực tràng hoặc âm đạo

Khi khám, dùng ba ngón tay của bàn tay phải ấn nhẹ xuống, bệnh nhân than đau Các điểm đau niệu quản dương tính gặp trong tác nghẽn niệu quản do sỏi, cục máu đông…

2.3 Khám bàng quang

Bình thường không khám thấy bàng quang, chỉ khi bệnh nhân bị bí tiểu mới khám được, gọi là cầu bàng quang Bàng quang phải chứa tối thiểu 150 ml nước tiểu mới

có thể gõ đục được

Đặc điểm của cầu bàng quang (bàng quang ứ nước tiểu):

· Nhìn thấy một khối cầu căng tròn vùng hạ vị, nhô lên từ xương mu, có thể lên tới rốn

· Sờ nắn thấy khối cầu mềm, cong lồi lên trên, khi ấn vào làm bệnh nhân có cảm giác mắc tiểu, đau tức Trong ứ đọng nước tiểu mạn, thành bàng quang có thể bị nhão nên khó sờ Nếu bí tiểu do nguyên nhân thần kinh (chấn thương cột sống làm tổn thương tủy sống) bệnh nhân mất cảm giác buồn đi tiểu, khi ấn lên khối cầu bàng quang bệnh nhân không thấy đau tức mà nước tiểu tự tràn ra lỗ niệu đạo (tiểu không kiểm soát kiểu tràn đầy)

· Gõ đục, gõ giúp xác định lại ranh giới khối cầu cong lồi lên trên

Cần phân biệt cầu bàng quang với khối u tử cung- buồng trứng, bướu tinh hoàn trong

ổ bụng, có thai, báng bụng Chẩn đoán chắc chắn cầu bàng quang khi đặt thông tiểu

có nước tiểu chảy ra, khối cầu xẹp xuống và biến mất

Các nguyên nhân gây bí tiểu:

· Tắc nghẽn: sỏi kẹt cổ bàng quang - niệu đạo, bệnh lý tiền liệt tuyến (phì đại, ung thư, viêm), hẹp niệu đạo, hẹp bao da qui đầu, sa sinh dục

· Bàng quang thần kinh: chấn thương cột sống có tổn thương tủy sống, tai biến mạch máu não…

· Nhiễm trùng: viêm bàng quang

· Do thuốc: một số thuốc ảnh hưởng sự co bóp cơ bàng quang có thể gây bí tiểu Ví

dụ thuốc giảm co bóp (atropin, buscopan…) hoặc các thuốc làm tăng co bóp (ephedrine…)

· Chấn thương tầng sinh môn, trực tràng: phụ nữ sau sanh, phẫu thuật vùng trực tràng hậu môn

2.4 Khám niệu đạo

Ở nam, niệu đạo ở mặt dưới dương vật, sờ từ đầu dương vật lên đến niệu đạo sau, bình thường mềm mại và không đau Lỗ niệu đạo ở nam có thể bị da qui đầu che phủ, khi khám phải kéo da qui đầu xuống Có thể thấy bựa trắng ở rãnh bên trong da qui đầu nếu không vệ sinh sạch sẽ Khám có thể thấy:

· Hẹp bao da qui đầu: bao qui đầu không tuột ra được

· Sùi, mồng gà ở rãnh da qui đầu

· Lỗ niệu đạo chít hẹp, nằm lạc chỗ (trên hay dưới dương vật, gần hoặc xa dương vật)

· Bóp nhẹ đầu dương vật và qui đầu xem có dịch bất thường chảy ra ở lỗ niệu đạo như mủ, máu Viêm niệu đạo cấp sờ nắn niệu đạo có thể làm bệnh nhân đau và có giọt mủ chảy ra ở lỗ niệu đạo

· Ngoài ra sờ nắn có thể phát hiện được các vị trí rắn xơ cứng ở niệu đạo nơi bị chít tắc, hoặc sỏi niệu đạo cho cảm giác cứng chắc Sờ nắn niệu đạo chỉ phát hiện được các bất thường ở niệu đạo trước, không phát hiện được bất thường ở niệu đạo sau

Ở nữ, lỗ niệu đạo nằm dưới âm vật và trên lỗ âm đạo Lỗ niệu đạo hay bị bướu lành (bướu núm) che lấp và làm hẹp Thăm âm đạo có thể sờ nắn được dọc suốt niệu đạo Khi có ung thư ăn lan, có thể sờ thấy niệu đạo phình vào âm đạo như một ống cứng

và máu có thể chảy ra ở lỗ niệu đạo

2.5 Khám tuyến tiền liệt

Bệnh nhân nằm nghiêng hoặc nằm ngửa với hai chân dang rộng, gối gấp Người khám đứng giữa hai đùi hay đứng bên phải Dùng ngón tay trỏ có găng và bôi dầu trơn đưa vào lỗ hậu môn, nói bệnh nhân rặn Sờ tuyến tiền liệt theo hướng từ phải, giữa, sang trái và từ đỉnh xuống đáy Cần kết hợp đánh giá cơ vòng hậu môn, trực tràng và bàng quang (bệnh nhân phải đi tiểu hết trước khi khám)

Tuyến tiền liệt bình thường khoảng 20 gam, to hơn ngón cái một chút, mật độ mềm đều căng tương tự như chóp mũi, có rãnh giữa phân biệt hai thùy, ranh giới rõ, không đau

· Tuyến tiền liệt phì đại lành tính thường to, mật độ mềm đều căng, mất rãnh giữa, ranh giới rõ ràng

· Tuyến tiền liệt ung thư có thể có nhân cứng hoặc là một khối u rắn chắc không cân đối, ranh giới không rõ, không di động

· Tuyến tiền liệt viêm cấp căng to, nóng và rất đau, có thể gây bí tiểu cấp (không nên

sờ tuyến tiền liệt đang viêm cấp do có thể đẩy vi khuẩn vào máu gây nhiễm trùng huyết)

III KHÁM LÂM SÀNG HỆ SINH DỤC NAM

3.1 Cách khám bẹn bìu

Hỏi bệnh

Thòi gian xuất hiện bìu to

Diễn biến to nhanh hay chậm

To liên tục tăng dần hay lúc to, lúc nhỏ

Có kèm theo đau hay không đau

Khám thực thể

Nhìn:

Bình thường, bìu to bằng nắm tay, hai bên cân đối (chú ý, có thể bìu to cả hai bên, sự cân đối giữa hai bên khó đánh giá), da bìu mềm mại, chun giãn, không có lỗ rò, lơ loét

Sờ nắn:

Khi sò, cần phát hiện các triệu chứng bìu nhỏ hơn bình thường hay to hơn bình thường, cần khám:

Dấu hiệu kẹp màng tinh hoàn (Pincement Vagindl): tinh hoàn bình thưđng thì sẽ sò

thấy lớp da và lớp màng tinh hoàn kẹp được giữa hai ngón tay

Sờ mào tinh hoàn: bình thường sò được mào tinh hoàn như cái mũ chụp lên tinh hoàn

(như mầm đậu và hạt đậu) Mào tinh hoàn mềm mại, không đau Tinh hoàn hình bầu dục, mềm nhẵn không^đau