a. Nguyên tắc sử dụng thuốc điều trị tăng HA.
(1). 5 nhóm thuốc được dùng điều trị tăng HA:
- Thuốc lợi tiểu: Thiazid và tương tự; lợi tiểu giữ kali.
- Thuốc phong bế kênh calci.
- Thuốc ức chế men chuyển.
- Thuốc phong bế thụ thể angiotensin II.
- Thuốc phong bế thụ thể beeta-adrenergic.
(2). Lựa chọn ưu tiên dùng thuốc loại nào căn cứ vào điều kiện bệnh lý cụ thể.
(3). Việc lựa chọn 1 thuốc/phối hợp nhiều thuốc cần dựa vào nhiều yếu tố:
- Thuốc phù hợp, hiệu quả với từng đối tượng bệnh nhân.
- Tác dụng của thuốc lựa chọn ảnh hưởng lên nguy cơ tim mạch.
- Các tổn thương cơ quan đích: Bệnh thận, đái tháo đường, bệnh TM khác.
- Các bệnh khác đi kèm.
- Tương tác giữa các thuốc bệnh nhân phải dùng trong ngày.
(4). Chú ý tác dụng bất lợi của thuốc lựa chọn.
(5). Duy trì HA mục tiêu suốt 24 h bằng theo dõi HA 3 lần/ngày.
(6). Ưu tiên chọn thuốc dùng 1 lần kéo dài tác dụng 24 h (đơn giản nên BN dễ tuân thủ phác đồ điều trị).
b. Về 5 loại thuốc dùng trong điều trị tăng HA: Kể trên.
Thuốc lợi tiểu:
Tác dụng:
- Lợi tiểu làm giảm lưu lượng tuần hoàn, giảm cung lượng tim hạ HA;
hạ HA tức thời nhanh bị cơ thể bù lại dung lượng tuần hoàn.
- Tác dụng trực tiếp vào thành mạch làm giảm sức cản ngoại vi
Làm hạ HA sau vài ngày và duy trì trong suốt thời gian dùng thuốc.
* Thuốc lợi tiểu thiazid và tương tự:
- Thử nghiệm lâm sàng tác dụng hạ HA không khác với thuốc hạ HA tốt (CEB, ACEI,…).
- Phát huy hiệu quả hạ HA ngay ở liều thấp.
- Bệnh nhân dung nạp thuốc thuận lợi.
- Có chỉ số nguy cơ/lợi ích tốt nhất với các đối tượng:
BN tăng HA tâm thu đơn độc, suy tim, BN da đen.
Tác dụng KMM:
- Uống kéo dài gây mất cân bằng khoáng, nhất là giảm mức kali/máu.
tăng nguy cơ bệnh gout và sỏi niệu.
- Tăng đường huyết do làm giảm dung nạp glucose;
tăng nặng nếu dùng phối hợp với thuốc chẹn bêta.
- Rối loạn cường dương do tác dụng kháng androgen.
Trong các thuốc lợi tiểu tương tự thiazid, indapamid tỏ ra ưu thế vượt trội do - Không gây bất lợi với chuyển hóa.
- Ít ảnh hưởng tới khả năng cường dương.
* Thuốc lợi tiểu giữ kali:
Spironolacton: Đóng vai trò quan trọng.
- Dùng phối hợp với thuốc thiazid để hạn chế mất kali.
- Hiệu quả trong trường hợp BN kháng trị do cường aldosteron.
Không nên dùng đơn độc, chỉ dùng phối hợp với thuốc thiazid.
Tác dụng KMM:
- Dùng kéo dài gây tăng mức kali/máu.
Tăng với BN suy thận, phối hợp với thuốc renin-angiotensin.
- Đàn ông vú to (do tính kháng androgen).
* Thuốc lợi tiểu quai: Furosemid,…
- Hiệu lực hạ HA < lợi tiểu thiazid và tương tự thiazid.
- Có ý nghĩa hạ HA trong trường hợp suy tim, suy thận.
Thuốc chẹn bêta adrenergic:
- Thuốc không chọn lọc: Propranolol, timolol, nadolol,…
- Thuốc chọn lọc: Atenolol, acebutolol, metoprolol, betaxolol,…
Tác dụng:
- Trên tim: Giảm nhịp tim và lực bóp cơ tim, giảm cung lượng tim, hạ HA.
- Trên thận: Giảm tiết renin làm hạ HA.
Ưu thế điều trị tăng HA: Xếp vào thuốc hỗ trợ.
Hiệu lực giảm nhịp tim cao hơn làm hạ HA.
Ưu thế hạ HA với BN đau thắt ngực, nhịp tim nhanh.
Tác dụng KMM:
- Gây ngủ gà, đau cơ khi vận động, rối loạn cường dương, ác mộng.
- Tăng nặng bệnh mạch ngoại vi, hội chứng Raynaud.
- Co thắt phế quản:
+ Thuốc không chọn lọc: Phong bế cả 2 gây co thắt PQ.
+ Thuốc chọn lọc: Liều điều trị không gây co PQ.
- Rối loạn chuyển hóa: Tăng đường huyết, tăng mức lipid/máu.
Chú ý: DĐH (t1/2, hệ số thanh thải,…) cúa thuốc chẹn bêta khác nhau.
Thuốc chẹn kênh calci (CEB):
Tác dụng:
(1). Cản trử dòng Ca++ vào tế bào cơ tim và cơ trơn mạch máu làm giãn cơ tim, giãn mạch, hạ HA.
Chú ý: Sau uống thuốc nhịp tim tăng.
(2). Không ảnh hưởng chuyển hóa lipid.
(3). Thời gian gần đây còn nhận thấy:
- Chống xơ vữa động mạch, giảm phì đại thất trái.
- Cải thiện chuyển hóa cholesterol.
Phân loại:
- Thuốc dẫn chất 1,4-dihydropyridin (DHP): Nifedipin, amlodipin,…
- Thuốc không DHP (NDHP): Verapamil, diltiazem.
Thuốc DHP:
- Tác dụng nhanh, mạnh: Nifedipin, nicardipin. Dùng cấp cứu.
Nhược điểm: Do giãn mạch quá nhanh gây đỏ mắt, tăng nhịp tim, phù chân,…
- Xu hướng thay thế nifedipin bằng các DHP tác dụng chậm, kéo dài.
Tác dụng KMM: Giãn tiểu động mạch gây phù ngoại vi phụ thuộc liều dùng.
Thuốc NDHP: Tác dụng trên tim > trên mạch (khác nhóm DHP).
- Tác động vào mô nút chậm nhịp tim: Dùng trị tăng nhịp trên thất.
- Giãn mạch vành dùng trị đau thắt ngực.
- Ít gây phù ngoại vi.
Thận trọng:
- BN có rối loạn chức năng thất trái và phải.
- Phối hợp với thuốc chẹn bêta.
Thuốc ức chế men chuyển (ACEI):
Tác dụng:
(1). Phong bế CE, giảm tạo angiotensin II gây giãn mạch hạ HA.
(2). Bảo vệ tim mạch tránh tái cấu trúc.
(angiotensin làm thay đổi cấu trúc tim, mạch máu và thận).
(3). Làm giảm nguy cơ tim-mạch, đặc biệt với BN suy thận mạn, đau thắt ngực ổn định; nguy cơ đột quị.
Ưu điểm:
- Không gây bất lợi chuyển hóa glucose và lipid máu.
- Không ảnh hưởng nồng độ acid uric/ máu và nước tiểu
dùng được cho BN đái tháo đường, tăng lipid và acid uric/máu.
Dược DH:
- Trừ captopril, moexipril các thuốc còn lại kéo dài tác dụng 24 h (captopril: 6-12 h, moexipril: 12-18 h)
- Hầu hết các ACEI là tiền thuốc, chuyển hóa ở gan tạo chất hoạt tính;
Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu
Cần chú ý chức năng gan, thận với BN dùng thuốc ACEI.
- Lisinopril tác dụng trực tiếp không cần chuyển hóa ở gan. Thải trừ qua Thận dạng còn hoạt tính
Thận trọng với người suy thận.
Tác dụng KMM:
- Ho dai dẳng liên quan tới làm tăng bradykinin, hết khi ngừng thuốc.
- Tụt HA với BN mất nước, khoáng nặng.
- Suy thận: Với BN hẹp động mạch thận, dùng đồng thời thuốc lợi tiểu.
- Ảnh hưởng thai nhi: Trong 3 tháng đầu và 3 tháng cuối thai kỳ dùng thuốc ACEI thai nhi có thể dị tật bẩm sinh hoặc chết lưu.
CCĐ thuốc ACEI với phụ nữ mang thai.
- Tăng kali/máu: Tăng nặng với BN suy thận, đái tháo đường, đang dùng thuốc giữ kali hoặc bổ sung kali.
Thuốc phong bế thụ thể angiotensin II – Các "sartan":
Tác dụng:
Phong bế thụ thể AT1 ở cơ trơn mạch máu và thượng thận gây giãn mạch và giảm aldosteron. Hiệu quả tương đương thuốc ACEI.
Ưu điểm so với thuốc ACEI: Tuy chưa có kết luận đầy đủ.
- Giảm nguy cơ đột quị; dùng được cho BN đái tháo đường.
Tác dụng phụ: Tương tự thuốc ACEI
Không ức chế CE nên không gây ho như thuốc ACEI.
c. Nguyên tắc lựa chọn thuốc điều trị tăng HA:
Về cơ bản lựa chọn thuốc điều trị tăng HA dựa vào:
- Chỉ định ưu tiên của nhóm thuốc.
- Tác dụng phụ và chống chỉ định của nhóm thuốc với BN.
Bên cạnh chỉ định ưu tiên và chống chỉ định của từng nhóm thuốc, các khuyến cáo hiện nay cũng đã hình thành hướng dẫn về chỉ định bắt buộc trong một số tình huống cụ thể, thuận lợi hơn cho thực hành lâm sàng.
Chỉ định bắt buộc được qui định với môt số tình huống lâm sàng, hoặc là biến chứng của tăng HA (suy tim, suy thận mạn, đột quị), hoặc bệnh lý thường đi kèm tăng HA (ĐTĐ, bệnh mạch vành).
Sau đây là các chỉ định bắt buộc với một số nhóm thuốc hạ HA (Bộ Y tế).
Bảng 20.4. Chỉ định ưu tiên cho mỗi nhóm thuốc hạ HA Lợi tiểu thiazid Chẹn bêta CEB (DHP) CEB (NDHP) - THA tâm thu
đơn độc (ng. già) - Suy tim
- Người da đen
- Đau thắt ngực - Sau NM cơ tim - Suy tim
- Loạn nhịp tim - Glaucom - Mang thai
- THA tâm thu đơn độc (ng. già) - Đau thắt ngực - Phì đại thất trái - Tắc ĐM cảnh, ĐM chủ - Mang thai - Người da đen
- Đau thắt ngực - Tắc ĐM cảnh - Loạn nhịp thất
ACEI Ph. bế TT An. II Lợi tiểu giữ kali Lợi tiểu quai - Suy tim
- Loạn thất trái - Sau NM cơ tim - Suy thận / ĐTĐ - Suy thận
- Phì đại thất trái - Tắc ĐM cảnh - Protein niệu - Rung nhĩ - HC chuyển hóa
- Suy tim
- Sau NM cơ tim - Suy thận / ĐTĐ - Protein niệu - Phì đại thất trái - Rung nhĩ - HC chuyển hóa - Ho do thuốc ACEI
- Suy tim
- Sau NM cơ tim
- Suy thận giai đoạn cuối - Suy tim
d. Phối hợp thuốc điều trị tăng HA
* Các kiểu phác đồ điều trị tăng HA:
- Điều trị đơn thuốc:
Áp dụng: Tăng HA phát hiện sớm, độ thấp.
Chọn thuốc hạ HA bệnh nhân đáp ứng tốt.
- Phối hợp 2-3 loại thuốc:
Áp dụng:
- Tăng HA độ cao điều trị đơn thuốc khó đạt HA mục tiêu.
- Tăng HA nguy cơ tai biến tim mạch cao / tổn thương cơ quan đích.
Có quan điểm cho rằng nên phối hợp ít nhất 2 loại thuốc từ đầu.
Bảng 20.5. Chỉ định bắt buộc với một số nhóm thuốc hạ HA Tình huống
lâm sàng
Lợi tiểu thiazid
CEB ACEI "Sartan" Chẹn Lợi tiểu giữ K
Suy tim + + + + +
Sau NM cơ tim + + + +
Tắc ĐM vành hoặc nguy cơ cao
+ + + +
Đái tháo đường + +
Suy thận mạn + (quai) + +
Phòng tái phát đột quị
+ +
Bảng 20.6. Chống chỉ định với mỗi nhóm thuốc hạ HA
Nhóm thuốc CCĐ bắt buộc CCĐ tương đối
Lợi tiểu thiazid - Gout - Hội chứng chuyển hóa Chẹn bêta - Hen PQ,
- Block nhĩ-thất (độ 2, 3)
- Bệnh ĐM ngoại vi - Hội chứng chuyển hóa - Không dung nạp glucose - Hoạt động thể lực nhiều - COPD mạn tính
CEB (DHP) - Loạn nhịp nhanh
- Suy tim CEB (NDHP) - Block nhĩ-thất (độ 2, 3)
- Suy tim
ACEI - Phù nề loạn TK mạch - Tăng kali/máu
- Hẹp ĐM thận - Mang thai Lợi tiểu giữ kali - Suy thận
- Tăng kali/máu Lợi ích của phối hợp thuốc:
(1). Phối hợp 2 thuốc liều thấp giảm tác dụng bất lợi của từng thuốc.
(2). Tránh được dùng 1 thuốc liều cao với BN đã có tổn thương cơ quan đích.
(3). Nhanh đạt được HA mục tiêu với BN có nguy cơ tai biến tim mạch.
Sơ đồ 20 1. Lựa chọn kiểu phác đồ trị tăng HA
Tăng HA nhẹ, NCTM thấp Tăng HA nhẹ, NCTM cao HA mục tiêu 90/< 140 HA mục tiêu 80/< 130
Chưa đạt HA đích LỰA CHỌN
1 thuốc liều thấp Phối hợp 2 thuốc liều thấp
Tăng đủ liều Chuyển thuốc loại khác
Tăng đủ liều + thuốc 3 liều thấp
Chưa đạt HA đích
* Các kiểu phối hợp thuốc:
Ghi chú:
T1. Thuốc chẹn bêta T2. Lợi tiểu thiazid T3. Phong bế thụ thể angiotensin II T4. Thuốc CEB T5. Thuốc ACEI T6. Thuốc chẹn alpha : Ưu tiên phối hợp.
: Không ưu tiên phối hợp (Bộ Y tế)
Sơ đồ 20.2. Các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị tăng HA Các thuốc điều trị tăng HA phối hợp được với nhau khi đạt các tiêu chí:
(1). Cơ chế hạ HA khác nhau.
(2). Phối hợp đưa lại hiệu quả tin cậy hơn dùng đơn độc 1 thuốc.
(3). BN dung nạp thuốc tốt; giảm liều; tác dụng phụ thấp nhất.