(COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease) I. VÀI NÉT VỀ BỆNH COPD:
1. Định nghĩa:
COPD là tình trạng tắc nghẽn lưu thông đường dẫn khí, xảy ra từ từ, có khi kèm tăng phản ứng phế quản.
COPD là tập hợp các bệnh: Viêm phế quản mạn, khí phế thũng và hen PQ với tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồi phục.
+ Viêm phế quản mạn tính (VPQM):
Là tình trạng ho khạc ít nhất 3 tháng đến 2 năm liên tiếp, không do bệnh tim-phổi nào khác.
- VPQM đơn thuần không nhất thiết có tắc nghẽn lưu thông khí thở.
- VPQM tăng tiết thường do tổn thương giải phẫu bệnh lý PQ.
(COPD: Tổn thương thường bắt nguồn từ tiểu PQ và phế nang).
Đặc trưng tình trạng viêm:
- Sự thâm nhiễm dai dẳng của đại thực bào và các lympho T-B trên đường dẫn khí.
Lympho T giữ vai trò chủ yếu viêm hô hấp ở bệnh nhân COPD:
Lympho T tăng trong đợt bùng phát COPD.
- Tế bào TCD8 giải phóng cytokine, perforin, grazym B, là các yếu tố hoại tử mô, gây phá hủy phế nang, tăng viêm.
- Bạch cầu ưa acid (eosinophil E) tăng ở đường thở ở bệnh nhân COPD trong đợt bùng phát.
- Các trung gian hóa học của tế bào E gồm protein cơ bản chủ yếu (major basic protein) eosinophil cationic protein, eosinophil peroxidase,..gây tổn thương biểu mô phế quản.
Tình trạng này phối hợp với sự giải phóng các cytokine, yếu tố phát triển (growth factors) và các chemokines như IL-8 làm bệnh nặng thêm.
Trong giai đoạn này nếu có nhiễm thêm virus sẽ thấy tăng bạch cầu eosin.
+ Khí phế thũng: Là giai đoạn nặng của COPD.
Phế nang nở thường xuyên (phổi không xơ hóa), thành phế nang bị phá hủy. Phổi mất tính đàn hồi dẫn tới tắc nghẽn PQ và tiểu PQ.
+ Hen PQ: Là tình trạng tắc nghẽn đường hô hấp có hồi phục.
Hen PQ tiến triển tới ít hoặc không hồi phục được gọi là COPD.
2. Nguyên nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh:
a. Nguyên nhân: COPD khó xác định; một số nguyên nhân thường gặp:
- Khói thuốc lá. Tuy nhiên chỉ 15% người nghiện thuốc lá bị bệnh.
- Ô nhiễm môi trường: Khói, bụi công nghiệp; hóa chất,…
- Trời lạnh, độ ẩm cao, sương mù nhiều ngày liền.
- Trẻ em < 8 tuổi bị nhiễm khuẩn hô hấp nhiều lần.
- Di truyền rối loạn vận động nhung mao, thiếu 1-antitripsin.
b. Cơ chế bệnh sinh:
- Viêm đường hô hấp kéo dài gây phù nề, tăng tiết dịch nhầy, phì đại lớp cơ trơn, giãn các mao mạch khí-phế quản Thu hẹp đường dẫn khí.
- Sự hủy hoại nhu mô phổi làm giảm lực kéo căng tròn đường dẫn khí và lực đàn hồi nhu mô phổi gây tắc nghẽn hô hấp
Giảm lưu lượng luồng khí thở ra khi gắng sức.
- Do bất lợi về cơ học ở đường hô hấp, trung tâm hô hấp TKTW tăng hoạt động để giữ mức thông khí phế nang cần thiết.
Hậu quả: Các cơ hô hấp chịu kích thích thường xuyên từ trung khu hô hấp
Rối loạn chuyển hóa và vận động, mất co giãn đàn hồi.
3. Triệu chứng:
a. Lâm sàng:
- Khó thở tăng dần do giảm lưu thông khí nặng; giảm khả năng lao động.
- Tình trạng cấp là những đợt nặng lên có dấu hiệu nhiễm khuẩn phổi-PQ.
- Suy tim phải cấp, suy hô hấp cấp.
b. Thăm dò chức năng thông khí phổi:
- FEV1 < 70%, ngày càng giảm nhiều hơn, không hồi phục.
(test giãn PQ âm tính)
Test giãn PQ: Đo FEV1 trước khi làm xét nghiệm.
Xịt họng salbutamol 200-300 g; sau 30 phút đo lại FEV1.
Nếu FEV1 tăng < 15% thì test âm tính.
- Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) hoặc chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) giảm.
(bình thường 75-80%) - FVC giảm ở giai đoạn nặng.
- PEF25-75% giảm > 40%.
Ghi chú:
FVC (Forced Vital Capacity) = Dung tích sống thở mạnh.
Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC): Mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn.
Bình thường: 70% Nhẹ: 61-69&
Trung bình: 45-60% Nặng: < 45%
4. Phân loại mức độ nặng COPD: Có nhiều cách phân loại.
a. Theo hội lồng ngực Mỹ (ATS, 1995): Chủ yếu dựa trên chỉ số FEV1.
Giai đoạn 1: FEV1 50%
Giai đoạn 2: FEV1 35-49%
Giai đoạn 3: FEV1 < 35%
b. Theo lâm sàng: COPD typ A: Khí phế thũng chiếm ưu thế.
COPD typ B: Viêm PQ mạn chiếm ưu thế.
Thể lâm sàng trung gian: Có triệu chứng của cả typ A và typ B.
Các thể lâm sàng ở giai đoạn cuối của COPD.
Bảng 18. 4. Phân loại COPD typ A và B
Đặc điểm COPD typ A COPD typ B
Khó thở Ho Đờm
NK phế quản Các đợt suy hô hấp X-quang phổi Hematocrit (%) Độ co giãn phổi
Nặng
Xuất hiện sau khó thở Ít, dạng nhày
Thỉnh thoảng Thường ở g/đ cuối
Phổi căng, bóng khí (+/-) 35-45%
Giảm nhiều
Nhẹ
Xuất hiện trước khó thở Nhiều, dạng mủ
Thường xuyên hơn Tái phát
Hội chứng PQ/mạch máu 50-55%
Bình thường c. Theo mức độ nặng của COPD:
Bảng 18.5. Phân loại theo mức độ nặng của COPD (theo GOLD (*))
Giai đoạn Triệu chứng
Giai đoạn 0 (GOLD 0) (giai đoạn nguy cơ)
Ho mạn tính và khạc đờm Giai đoạn I (GOLD I)
(giai đoạn nhẹ)
- Gaensler (FEV1/FVC) < 70%
- FEV1 80% trị số lý thuyết
- Triệu chứng tiến triển, khó thở gắng sức Giai đoạn II (GOLD II)
(giai đoạn trung bình)
- Gaensler < 70%
- 50% FEV1 < 80%
- Có/không triệu chứng mạn tính Giai đoạn III (GOLD III)
(giai đoạn nặng)
- 30% FEV1 < 50%
- Gaensler < 70% trị số lý thuyết
- Khó thở tăng dần, các đợt cấp tái phát ảnh hưởng chất lượng sồng BN, đặc biệt khi FEV1 < 50% trị số lý thuyết.
Giai đoạn IV (GOLD IV) (giai đoạn rất nặng)
- Gaensler < 70% trị số lý thuyết
- FEV1 < 30% trị số lý thuyết hoặc < 50%, nhưng BN suy hô hấp nặng.
- Chất lượng cuộc sống ảnh hưởng nhiều, các đợt cấp đe dọa tính mạng.
Ghi chú: (*) GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases)
= Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Phân loại theo mức độ của COPD thuận lợi cho đánh giá tiến triển bệnh, dùng theo dõi bệnh nhân trước và sau khi dùng thuốc.
5. Tiến triển và tiên lượng:
Tiến triển:
- Tiến triển tự nhiên "Triệu chứng khó thở tâm phế nang": 6-10 năm.
- Sau đợt cấp COPD đầu tiên 70% BN tử vong trong vòng 1 năm.
- Sau đợt cấp tái diễn có suy hô hấp: 50% tử vong trong vòng 1 năm.
Tiên lượng: Dựa vào chỉ số FEV1 và PaCO2
Các chỉ số dự báo nguy cơ tử vong:
FEV1 < 1 lít; PaO2 < 60 mmHg; PaCO2 > 46 mmHg
Có triệu chứng tâm phế mạn biểu hiện trên lâm sàng hoặc điện tâm đồ.
II. ĐIỀU TRỊ
1. Mục tiêu điều trị:
- Làm chậm lại sự suy giảm chức năng phổi.
- Làm giảm các triệu chứng như khó thở, ho.
- Cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Bệnh nhân bị COPD do hút thuốc lá: Ngừng hút thuốc là tiên quyết.
2. Sử dụng thuốc trong điều trị COPD:
Dùng thuốc để tạo dễ thở và chống nhiễm khuẩn hô hấp.
(Thuốc giãn phế quản, chống viêm và kháng sinh)
a. Thuốc giãm PQ:
+ Thuốc anticholinergic:
Tác dụng: Kháng cholin làm giãn phế quản. Dùng điều trị duy trì.
Thuốc lựa chọn: Ipratropium bromid. Dùng đơn độc hoặc phối hợp với thuốc 2. Dạng dùng thích hợp: Khí dung (aerosol).
Xịt khí dung giảm thuốc thâm nhập cơ thể nên giảm tác dụng bất lợi.
Biệt dược:
Atrovent: Khí dung ipratropium bromid.
Combivent: Khí dung Albuterol + Ipratropium bromid.
+ Các đồng vận 2 (2 agonist):
Tác dụng: Kích thích thụ thể 2-adrenergic giãn cơ trơn, giãn đường thở.
- Loại tác dụng nhanh, ngắn hạn: Salbutamol, terbutalin, albuterol Chỉ định: Xịt cấp cứu cơn hen.
- Loại tác dụng chậm, kéo dài: Salmeterol, formeterol.
Chỉ định: Xịt duy trì trị cơn hen.
* Một số phác đồ phối hợp thuốc giãn mở đường thở:
Tăng dần tác dụng theo bậc (độ) tắc nghẽn đường thở.
Cấp cứu:
- Đơn độc thuốc 2 hoặc anticholinergic: Salbutamol hoặc Ipratropium bromid - Thuốc 2 + anticholinergic: Salbutamol sulfat + Ipratropium bromid.
Duy trì:
- Đơn độc thuốc tác dụng chậm. kéo dài (12 h):
Thuốc 2: Salmeterol hoặc formeterol.
Thuốc antimuscarinic: Ipratropium bromid hoặc tiotropium bromid.
- Phối hợp thuốc tác dụng kéo + dài thuốc tác dụng ngắn:
Formeterol + Ipratropum hoặc Salmeterol + Ipratropium Tiotropium + Salbutamol.
- Phối hợp thuốc 2 với thuốc antimuscarinic tác dụng kéo dài:
Formeterol + Tiotropium + Theophyllin:
Tác dụng: Giãn cơ trơn và lợi tiểu mức trung bình; Kích thích TKTW (< cafeine) Dạng dùng: Viên uống.
Tác dụng phụ:
Với mục đích giãn phế quản chống tắc nghẽn đường thở, tác dụng phụ:
Buồn nôn, đau đầu, mất ngủ. Phạm vi điều trị hẹp là hạn chế.
Nên dùng dạng viên giải phóng chận hoạt chất.
b. Corticoid:
Cortcoid là thuốc cơ bản điều trị hen PQ, tuy nhiên do không có tác dụng giãn đường thở nên hạn chế vai trò trong điều trị COPD.
Chỉ khoảng 10% bệnh nhân COPD nhận được cải thiện với corticoid.
Nguyên nhân: COPD có tác nhân gây viêm là chất trung gian gây viêm, ít đáp ứng corticoid.
Vì vậy trong điều trị COPD, corticoid xếp vào thuốc thứ yếu.
Dùng corticoid dạng uống: Khi đã đạt hiệu quả giảm liều ngay,
duy trì ở liều thấp nhất hiệu quả, sau đó chuyển sang dạng xịt.
Chú ý: Xịt corticoid kéo dài hay bị nhiễm khuẩn đường hô hấp trên.
Bảng 18.6. Một số tương tác bất lợi khi điều trị hen và COPD Thuốc (A) Tương tác với thuốc (B) Hậu quả lâm sàng
Corticoid
(xịt, uống, tiêm IV)
Thuốc ĐTĐ typ II, insulin A làm giảm hiệu quả B Đồng vận2-adrenergic Hạ mức K+/máu Các chất cảm ứng cyt P450
và carbamazepin
Giảm C thuốc A/máu Các chất ức chế cyt P450 Tăng C thuốc A/máu
Antacid Giảm C th. A đường uống
Đồng vận
2-adrenergic
Corticoid Hạ mức K+/máu
Chen không chọn lọc Tăng xuất hiện cơn hen
Theophyllin Hạ mức K+/máu
Theophyllin Các chất cảm ứng cyt P450
và carbamazepin
Giảm C th. A, giảm hiệu quả giãn PQ
Các chất ức chế cyt P450
và ciprofloxacin
Tăng C th. A, gây tăng tác dụng phụ TKTW và tim c. Kháng sinh: Sử dụng các kháng sinh đặc hiệu trị viêm đường hô hấp.
III. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN HEN VÀ COPD - Huấn luyện BN dùng dạng thuốc xịt.
- Nếu có dùng theophyllin: Giám sát nồng độ theophyllin/HT.
Theophyllin có phạm vi điều trị hẹp; nồng độ cân bằng: 10-15 mg/lít;
Tác dụng KMM xảy ra ở nồng độ 18 mg/lít.
- Chọn thuốc kháng sinh đặc hiệu với vi khuẩn nhiễm: Ps. aeruginosa,…
- Chọn môi trường sống thuận lợi; vận động thể chất phù hợp.
KẾT LUẬN:
- Hen PQ và COPD đều làm nghẽn đường thở và đều dùng thuốc giãn phế quản đồng vận 2-adrenergic và theophyllin cắt cơn.
- Cả 2 bệnh đều hay tái diễn và đều trở thành tâm phế mạn.
- Hen PQ có tính hồi phục; xuất hiện ở mọi lứa tuổi, mang tính di truyền.
- COPD không có tính hồi phục; thường gặp ở độ tuổi trung niên trở lên;
Tiền sử có hút thuốc lá, lao động trong môi trường khói bụi.
Điều trị duy trì:
- Thuốc lựa chọn trị hen PQ là corticoid dạng xịt; thuốc 2 dùng kiểm soát triệu chứng.
- Thuốc lựa chọn trị COPD là đồng vận 2-adrenergic và anticholinergic;
corticoid dùng phối hợp khi cần thiết.
Chẩn đoán đùng 2 bệnh đường hô hấp trên là yêu cầu cần khi điều trị.