Bg tien lam sang 2 2022 phan 1 9228

Mục tiêu học tập học phần Tiền lâm sàng 2 giúp sinh viên ngành Y khoa thực hành kỹ năng giao tiếp, kỹ năng thăm khám nội khoa, ngoại khoa, sản khoa, nhi khoa,..trên mô hình hoặc bệnh nhâ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

KHOA Y

Bài Giảng TIỀN LÂM SÀNG 2 Biên Soạn: Khoa Y

Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

KHOA Y

Bài Giảng TIỀN LÂM SÀNG 2 Biên Soạn: Khoa Y

Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ

LỜI GIỚI THIỆU - -

Tiền lâm sàng 2 là môn học thiết yếu trong quá trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, trình độ đại học Trong chương trình giảng dạy tại Trường Đại học Võ Trường Toản, học phần có thời lượng 30 tiết tương ứng 1 tín chỉ

Mục tiêu học tập học phần Tiền lâm sàng 2 giúp sinh viên ngành Y khoa thực hành kỹ năng giao tiếp, kỹ năng thăm khám nội khoa, ngoại khoa, sản khoa, nhi khoa, trên mô hình hoặc bệnh nhân giả định trước khi đi thực hành lâm sàng tại bệnh viện

Bài giảng gồm 06 chương giới thiệu sơ lược về các kỹ năng thăm khám cơ bản trong khám toàn thân, khám hệ tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, thần kinh, vận động, huyết học

LỜI TỰA - -

Bài giảng Tiền Lâm Sàng 2 được biên soạn và thẩm định theo các quy chế, quy định hiện hành Khoa Y hy vọng sẽ cung cấp các nội dung kiến thức súc tích về học phần, hỗ trợ tốt nhất cho sinh viên trong quá trình học tập Bên cạnh đó, bài giảng không thể tránh khỏi các thiếu sót ngoài ý muốn, Khoa Y rất mong nhận được các ý kiến đóng góp từ sinh viên và người đọc để bài giảng được hoàn thiện hơn

Hậu Giang, ngày … tháng … năm 2022

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 3.1 Bảng kiểm kỹ năng khám bụng 34

Bảng 3.2 BẢNG KIỂM: KHÁM HẬU MÔN – TRỰC TRÀNG 44 Bảng 4.1 Chức năng của 12 đôi dây thần kinh sọ 50

Bảng 4.2 Ðánh giá sức nghe qua các nghiệm pháp 63

Bảng 4.3 KỸ NĂNG THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH 67

Bảng 4.4 Thang điểm Glasgow 71

Bảng 4.5 MỘT SỐ PHẢN XẠ QUAN TRỌNG TRONG LÂM SÀNG 78

Bảng 4.6 KHÁM CƠ LỰC, PHẢN XẠ, CẢM GIÁC 90 Bảng 6.1 Bảng phân loại độ to của tuyến giáp theo Tổ chức Y tế Thế giới 115

Bảng 6.2 KỸ NĂNG THĂM KHÁM TUYẾN GIÁP 119

Bảng 6.3 KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN 129

Bảng 6.4 Phân độ thiếu máu 133

Bảng 6.5 KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN 136

Bảng 6.6 Đặc điểm của các nguyên nhân gây xuất huyết 144

DANH MỤC HÌNH

Hình 3.3 Tư thế bệnh nhân dùng thăm khám hậu môn - trực tràng 36

Hình 3.6 Hình ảnh ống hậu môn bình thường: A: phần niêm mạc, B vùng đường

Hình 3.8 Hướng của ống soi trong hậu môn và trong trực tràng 42

Hình 4.1 Bán manh thái dương (trái) và bán manh phía mũi (phải) 53

Hình 4.4 Liệt dây thần kinh III mắt phải (sụp mi, liếc ngoài, dãn đồng tử) 55

Hình 4.16 Thao tác gõ phản xạ cơ nhị đầu (trái), phản xạ cơ tam đầu cánh tay

Hình 4.17 Thao tác gõ phản xạ gân gối tư thế nằm và ngồi 81

Hình 4.19 Vùng và hướng kích thích khi khám phản xạ da bụng, bìu 84

Hình 4.20 Thao tác khám phản xạ da lòng bàn chân 84 Hình 4.21 Dấu hiệu Babinski (+) 85 Hình 4.22 Khám cảm giác rung ở mắt cá chân 89 Hình 5.1 Vị trí giải phẫu thận 94

Hình 5.2 Niệu quản 95 Hình 5.3 Điều hòa bài tiết 98 Hình 5.4 Khám thận 101

Hình 5.5 Tư thế khám tuyến tiền liệt 104

Hình 6.1 Hình ảnh vị trí giải phẫu tuyến giáp 110

Hình 6.2 Quan sát tuyến giáp từ phía trước 112

Hình 6.3 Khám sờ tuyến giáp từ phía trước bên 113

Hình 6.4 Khám sờ tuyến giáp từ phía sau 114

Hình 6.5 Khám nghe tuyến giáp 116

Hình 6.6 Dấu hiệu Pemberton 118

Hình 6.7 Sơ đồ các nhóm hạch ngoại biên 122

Hình 6.8 Các nhóm hạch ngoại biên vùng đầu mặt cổ 125

Hình 6.9 Các dạng hình thái xuất huyết dưới da 140

Hình 6.10 Xuất huyết kết mạch mắt 141

Hình 6.11 Tụ máu trong cơ khớp 141

MỤC LỤC

CHƯƠNG 1 1

KỸ NĂNG KHÁM TIM – MẠCH MÁU 1

1.1 Thông tin chung 1

1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học 1

1.1.2 Mục tiêu học tập 1

1.1.3 Chuẩn đầu ra 1

1.1.4 Tài liệu giảng dạy 1

1.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập 1

1.2 Nội dung chính 2

1.2.1 Nhìn (Quan sát) 2

1.2.2 Sờ 3

1.2.3 Gõ 5

1.2.4 Nghe tim 6

1.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 8

1.3.1 Nội dung thảo luận 8

1.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành 9

1.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu 9

CHƯƠNG 2 12

KỸ NĂNG KHÁM PHỔI 12

2.1 Thông tin chung 12

2.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học 12

2.1.2 Mục tiêu học tập 12

2.1.3 Chuẩn đầu ra 12

2.1.4 Tài liệu giảng dạy 12

2.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập 12

2.2 Nội dung chính 13

2.2.1 Định khu giải phẫu học lồng ngực 13

2.2.2 Khám lâm sàng 14

2.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 20

2.3.1 Nội dung thảo luận 20

2.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành 21

2.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu 21

CHƯƠNG 3 23

KỸ NĂNG KHÁM BỤNG, HẬU MÔN, TRỰC TRÀNG 23

3.1 Thông tin chung 23

3.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học 23

3.1.2 Mục tiêu học tập 23

3.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập 24

3.2 Nội dung chính 24

3.2.1 KỸ NĂNG KHÁM BỤNG 24

3.2.2 KỸ NĂNG KHÁM HẬU MÔN TRỰC TRÀNG 35

BẢNG KIỂM SỐ 4: KỸ NĂNG KHÁM HẬU MÔN – TRỰC TRÀNG 46

3.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 47

3.3.1 Nội dung thảo luận 47

3.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành 47

3.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu 48

CHƯƠNG 4 49

KỸ NĂNG THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH 49

4.1 Thông tin chung 49

4.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học 49

4.1.2 Mục tiêu học tập 49

4.1.3 Chuẩn đầu ra 49

4.1.4 Tài liệu giảng dạy 49

4.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập 50

4.2 Nội dung chính 50

4.2.1 KỸ NĂNG KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ NÃO 50

BẢNG KIỂM SỐ 5: KỸ NĂNG THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH 67

KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ NÃO 67

4.2.2 KỸ NĂNG KHÁM CƠ LỰC, PHẢN XẠ, CẢM GIÁC 70

BẢNG KIỂM SỐ 6: THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH 90

KHÁM CƠ LỰC, PHẢN XẠ, CẢM GIÁC 90

4.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 92

4.3.1 Nội dung thảo luận 92

4.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành 92

4.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu 93

CHƯƠNG 5 93

THĂM KHÁM HỆ THỐNG THẬN – TIẾT NIỆU 93

5.1 Thông tin chung 93

5.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học 93

5.1.2 Mục tiêu học tập 93

5.1.3 Chuẩn đầu ra 93

5.1.4 Tài liệu giảng dạy 93

5.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập 94

5.2 Nội dung chính 94

5.2.1 Sơ lược giải phẫu bộ máy tiết niệu 94

5.2.2 Khám lâm sàng hệ tiết niệu 99

5.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 107

5.3.1 Nội dung thảo luận 107

5.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành 107

5.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu 107

CHƯƠNG 6 108

KỸ NĂNG THĂM KHÁM TUYẾN GIÁP, HẠCH NGOẠI VI 108

KHÁM VÀ PHÁT HIỆN HỘI CHỨNG THIẾU MÁU, XUẤT HUYẾT DƯỚI DA 108

6.1 Thông tin chung 108

6.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học 108

6.1.2 Mục tiêu học tập 108

6.1.3 Chuẩn đầu ra 109

6.1.4 Tài liệu giảng dạy 109

6.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập 109

6.2 Nội dung chính 109

6.2.1 Kỹ năng thăm khám tuyến giáp 109

BẢNG KIỂM SỐ 7: KỸ NĂNG THĂM KHÁM TUYẾN GIÁP 119

6.2.2 Kỹ năng thăm khám hạch ngoại biên 122

BẢNG KIỂM SỐ 8: KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN 129

6.2.3 Kỹ năng thăm khám và phát hiện, Hội chứng thiếu máu 131

A Định nghĩa thiếu máu 131

B Phân loại thiếu máu 131

BẢNG KIỂM SỐ 9: KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN 136

6.2.4 Tiếp cận hội chứng xuất huyết 138

BẢNG KIỂM SỐ 10: KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN 144

6.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 145

6.3.1 Nội dung thảo luận 145

6.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành 146

6.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu 146

CHƯƠNG 1

KỸ NĂNG KHÁM TIM – MẠCH MÁU 1.1 Thông tin chung

1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Thực hành kỹ năng giao tiếp, kỹ năng thăm khám nội khoa, ngoại khoa, sản khoa, nhi khoa, trên mô hình hoặc bệnh nhân giả định trước khi đi thực hành lâm sàng tại bệnh viện

1.1.2 Mục tiêu học tập

1 Mô tả được các kỹ năng khám tìm: Nhìn, sờ, gõ, nghe

2 Thực hiện đúng các thao tác khi khám tim (Nhìn, sờ, gõ, nghe)

3 Xác định được tiếng tim, âm thổi và các tính chất của chúng

1.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

- Ngồi ôm gối

- Ngồi xổm (dấu squatting)

Tình trạng khó thở, dựa vào:

- Tần số hô hấp: số nhịp thở/phút

- Nhịp độ hô hấp: đều hay không đều

- Co kéo cơ hô hấp phụ

- Biên độ hô hấp: nông hay sâu

- Âm độ hô hấp: êm, thở rít

- Màu sắc môi, đầu chi: hồng (bình thường) hay xanh tím (khi khó thở nặng)

- Nếu không nhìn thấy, cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái

+ Nằm nghiêng sang trái: mỏm tim có thể lệch ra ngoài l-2cm

+ Nghiêng sang phải: mỏm tim thay đổi rất ít

- Mỏm tim đập yếu hoặc không nhìn thấy: thành ngực dầy, khí phế thũng, tràn dịch màng tim, suy tim nặng

+ Một số bất thường:

• Không sờ thấy mỏm tim: người mập, khí phế thũng, tràn dịch màng tim

• Mỏm tim lệch ra ngoài đường giữa đòn trái, xuống dưới: gợi ý thất trái to

• Mỏm tim có thể lệch ra bên trái do: tràn khí mang phổi phải, tràn dịch màng phổi phải, dính màng phổi trái, xẹp phổi trái, có thai, biến dạng lồng ngực (đặc biệt ngực lõm, lưng thẳng)

• Mỏm tim sang phải: đảo ngược phủ tạng, tràn khí, tràn dịch màng phổi trái, dính màng phổi phải

Đường kính

Bệnh nhân nằm ngửa, đường kính diện đập mỏm tim khoảng 1-2 cm (thường

< 2,5cm), chỉ chiếm một khoảng liên sườn, nó có thể lớn hơn khi nằm nghiêng trái

Nếu > 3cm khi nghiêng trái: gợi ý lớn thất trái

Biên độ

- Thường nhỏ và cảm giác như cái đập nhẹ

- Mỏm nẩy mạnh, biên độ tăng:

+ Phì đại thất trái do tăng gánh áp lực hay tăng gánh dung tích thất trái (tăng huyết áp, hẹp động mạch chủ, hở động mạch chủ, hở 2 lá)

+ Trương lực cơ tim tăng (gắng sức, xúc động, cường giáp, thiếu máu)

Biên độ có thể tăng: ở một số người trẻ đặc biệt khi kích thích hay sau gắng sức

Sờ phần thấp bờ trái xương ức

Dấu nảy trước ngực

Sờ khoang liên sườn 3, 4, 5 bờ trái xương ức: có dấu nẩy trước ngực cùng lúc với mỏm tim: dầy thành thất phải

Dấu Harzer

Đặt ngón tay cái (trỏ) vào góc sườn ức trái, hướng về ngực, lòng ngón tay hướng về vai trái, các ngón còn lại đặt trên vùng mỏm tim: nếu ngón cái nẩy cùng lúc với mỏm tim là dấu Harzer (+), gợi ý dầy thất phải - (cho bệnh nhân hít vào và ngưng thở ngắn: vị trí hô hấp này di chuyển ngón tay ra xa vùng đập của động mạch chủ bụng)

- Tìm những ổ đập bất thường (gợi ý bệnh lý của van động mạch chủ hay van động mạch phổi)

- Có thể sờ được T2 ở khoang liên sườn trái (tăng áp động mạch phổi) hay T2 (khoang liên sườn 2 phải) (tăng huyết áp)

cảm giác rung như khi đặt tay lên lưng

mèo đang rù, rõ hơn trong kỳ thở ra

- Xác định rung miêu tâm thu hay tâm

trương tùy theo rung miêu cùng lúc với mỏm tim nẩy lên hay chìm (có thể kết hợp với bắt mạch)

- Xác định bờ phải tim: Ngón tay song song với khoang liên sườn

Gõ từ đường nách trước phải vào trong về xương ức đến khi ghi nhận điểm đục của bờ tim phải, dọc theo từng khoang liên sườn (từ khoang liên sườn 2)

từ trên xuống dưới đến bờ trên gan, nối các điểm đục với nhau ta có bờ tim phải

- Bờ trái tim: từ khoang liên sườn 2 trái sát xương ức, chạy xuống dưới phình

ra thành một đường cong đến khoang liên sườn 4-5 ở vị trí giữa đòn trái (mỏm

tim) Bờ trái tim tương ứng thất trái

- Bờ dưới tim: Nôi giao điểm của bờ phải tim và bờ trên gan với mỏm tim

Bờ dưới tim tương ứng thất phải, thường không dài quá 12cm

Diện đục tim tăng: tim to, tràn dịch màng tim

Diện đục tim nhỏ: khí phế thũng

1.2.4 Nghe tim

Là phương pháp quan trọng nhất trong các phương pháp khám tim

Vị trí bệnh nhân, thầy thuốc

- Bệnh nhân nằm ngửa (thường với đầu nâng # 30°), mở áo đủ rộng, tinh thần thoải mái, phòng yên tĩnh Có thể kết hợp nghe ở hai tư thế khác là nằm nghiêng trái hay ngồi dậy cúi người ra trước

- Thầy thuốc đứng bên phải bệnh nhân, tay phải cầm ông nghe đặt tại vị trí cần nghe tim, tay trái bắt mạch quay hay mạch cảnh phải của bệnh nhân (thường bắt mạch quay nhiều hơn)

Trình tự nghe tim

Trước tiên, phải nghe tim ở tất cả các vùng van, theo trình tự hình chữ z hay

số 2: thứ tự từ mỏm tim, trong mỏm, mũi ức, bờ phải xương ức vùng thấp, dọc

bờ trái xương ức, đáy tim, khoang liên sườn 2 trái, khoang liên sườn 2 phải,

và chấm dứt ở động mạch cảnh phải (hoặc có thể nghe theo chiều ngược lại,

từ khoang liên sườn 2 phải trở xuống)

Phân tích các đặc điểm khi nghe tim

- Cường độ: rõ hay mờ

- Nhịp tim

+ Đều

+ Không đều:

• Nhịp ngoại tâm thu (nhịp đến sớm):

Thưa: ghi nhận số ngoại tâm thu/phút

Có chu kỳ: nhịp 2, 3, 4

Loạn nhịp hoàn toàn: nhịp không đều, không chu kỳ

- Thời gian: tâm thu, tâm trương (đầu, giữa, cuối)

Tl: đầu tâm thu; T2: cuối tâm thu; thì tâm thu: click, thì tâm trương: clắc mở van, T3, tiếng cọ màng tim, T4

- Số lượng (nếu có): T1 tách đôi, T2 tách đôi

- Ảnh hưởng của hô hấp:

Thí dụ: T2 tách đôi thuận (rõ khi hít vào), T2 tách đôi nghịch (rõ khi thở ra), T2 tách đôi cố định

Âm thổi: 7 đặc điểm

- Vị trí phát sinh âm thổi: nơi cường độ âm thổi lớn tối đa

- Loại âm thổi: dựa theo thời gian thổi tâm thu hay tâm trương (đầu, giữa, cuối hay toàn thì), thổi liên tục, hay 2 thì

- Cường độ: theo Freeman Levine 1933, có 6 độ:

1/6 : phòng yên tĩnh, hết sức chú ý thì nghe được nhưng rất nhỏ

2/3 : chú ý thì nghe được nhưng nhỏ

3/6 : lớn vừa, đặt ông nghe vào là nghe được

+ Âm thổi hình trám: (Crescendo - decrescendo): âm thổi từ nhỏ đến lớn và

từ lớn đến nhỏ) ở giữa tâm thu Thí dụ: hẹp van động mạch chủ, hẹp v an động mạch phổi

+ Âm thổi hình cao nguyên: toàn tâm thu, dạng tràn: hở 2 lá, hở 3 lá

+ Âm thổi dạng nhỏ dần (Decrescendo): âm thổi từ lớn đến nhỏ: âm thổi đầu tâm trương Thí dụ: hở chủ

+ Âm thổi dạng lớn dần (Crescendo): âm thổi tiền tâm thu Thí dụ: hẹp 2 lá

Âm sắc: êm, vút cao, âm nhạc

Hướng lan:

Ví dụ: lan ra nách (âm thổi tâm thu ở mỏm); lan lên cổ phải (thổi tâm thu của

hẹp chủ), lan xuống dưới dọc xương ức (âm thổi tâm trương của hở chủ ) Yếu tố ảnh hưởng:

Tư thế: Nghiêng về bên T: âm thổi, tiếng tim van 2 lá rõ hơn

Ngồi nghiêng ra trước: âm thổi của van động mạch rõ hơn

Hô hấp: hít vào: âm thổi van 3 lá rõ hơn

Các loại âm thổi:

- Âm thổi tâm thu (thổi phun máu giữa tâm thu, phụt ngược toàn tâm thu)

- Âm thổi tâm trương (thổi phụt ngược, thổi đổ đầy thất)

- Âm thổi liên tục

- Âm thổi 2 thì (thổi tâm thu + thổi tâm trương)

THỰC HÀNH

- Xem, nghe đĩa CD

- Nghe trên búp bê

- Khám bệnh nhân giả

Thưc hành khám lẫn nhau

1.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học

1.3.1 Nội dung thảo luận

- Thực hiện được các kỹ năng giáo dục sức khỏe và tư vấn bệnh nhân

- Áp dụng đúng kỹ thuật các kỹ năng thăm khám cơ bản trong khám toàn thân, khám

hệ tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, thần kinh, vận động, huyết học

1.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành

Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng

1.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu

Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng

Bảng 1.1: BẢNG KIỂM SỐ 1: KỸ NĂNG KHÁM TIM – MẠCH MÁU

CHƯƠNG 2

KỸ NĂNG KHÁM PHỔI 2.1 Thông tin chung

2.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Thực hành kỹ năng giao tiếp, kỹ năng thăm khám nội khoa, ngoại khoa, sản khoa, nhi khoa, trên mô hình hoặc bệnh nhân giả định trước khi đi thực hành lâm sàng tại bệnh viện

2.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

2.2 Nội dung chính

2.2.1 Định khu giải phẫu học lồng ngực

Các tên gọi mốc giải phẫu:

+ Đường giữa xương ức

+ Đường cạnh xương ức bên phải, bên trái (kẻ song song với đường giữa ức) + Đường trung đòn phải, trái: đường thẳng đi qua điểm giữa của xương đòn, song song với đường giữa ức

- Mặt bên hông

+ Đường nách giữa: đi qua giữa hõm nách

+ Đường nách trước: từ nếp nách trước kẻ thẳng xuống song song với đường nách giữa

+ Đường nách sau: Từ nếp nách sau kẻ thẳng xuống song song với đường nách giữa

- Mặt sau lưng

+ Đường giữa cột sông

+ Đường xương bả vai phải và trái đi qua đỉnh thấp nhất của bờ dưới xương

bả vai song song với đường giữa cột sống

+ Đường thẳng nối hai đầu dưới xương bả vai hợp với đường xương bả vai phải và trái chia mặt lưng thành hai vùng:

• Vùng liên bả cột sông (ở phía trên)

• Vùng dưới xương bả vai (ở phía dưới)

2.2.2 Khám lâm sàng

Nguyên tắc thăm khám tuân thủ các bước: nhìn - sờ - gõ - nghe

2.2.2.1 Nhìn

Tìm các dấu hiệu liên quan bệnh lý đường hô hấp

- Biểu hiện nét mặt: lo lắng, bồn chồn, ngủ gà

- Thay đổi màu sắc da:

+ Xanh tím: ở móng, ở môi, ở đáy lưỡi

+ Đỏ bừng: ở mũi, gò má, dái tai

- Tĩnh mạch cổ nổi: thường xuyên hay chỉ xảy ra rõ khi bệnh nhân thở ra

Kiểu thở bất thường có chu kỳ:

Thở Kussmaul: Bệnh nhân hít sâu vào - ngừng thở - thở ra - ngừng thở -

thời gian ngưng thở giữa thì hít vào và thở ra khoảng 30 giây Gặp trường hợp toan huyết mạn, viêm màng não, u não, xuất huyết não Gặp trong u não, viêm màng não, viêm phổi

Thở Cheyne - Stokes: Trong chu kỳ thở có: biên độ hít vào tăng dần đến tối

đa sau đó giảm dần - tiếp theo là giai đoạn ngừng thở - rồi bắt đầu một chu

kỳ mới

Rối loạn nhịp thở không chu kỳ:

Thở Biot: Nhịp thở không đều, lúc chậm lúc nhanh, lúc thở nông lúc thở sâu

có lúc ngừng thở Gặp trong trường hợp bệnh tim có rung nhĩ

Thở ra gắng sức: Bệnh nhân có kỳ thở ra kéo dài, gồng các cơ cổ, vai,

khoảng liên sườn Thở chúm môi Gặp trong hen phế quản, viêm phế quản mạn

Hít vào gắng sức: Bệnh nhân có dấu hiệu co kéo cơ liên sườn, trên đòn khi

tắc nghẽn đường thở lớn hay đường thở nhỏ

Quan sát khung xương lồng ngực

Bình thường lồng ngực cân xứng hai bên Di động đều theo nhịp thở

- Các bất thường của khung xương lồng ngực có thể gặp là: Xương ức bị nhô lên (ức gà) hay lõm xuống (ức hình phễu)

- Quan sát xem các xương di động có đốì xứng hay không Tốt nhất nên đặt tầm nhìn cách ngực khoảng 1,5 -1,8 mét Nếu nghi ngờ cử động khung xương không đốì xứng thì yêu cầu bệnh nhân hít sâu vào trong lúc quan sát

- Cử động của góc ức sườn

+ Bình thường cử động góc ức sườn mở khoảng 90°, khi hít sâu vào góc này

mở rộng ra

+ Cử động nghịch thường: (khi hít vào bụng hõm vào) cử động này xảy rakhi

có sự ép cơ hoành do tình trạng ứ khí phế nang nhiều

- Kiểm tra các cung sườn sau:

+ Các cung sườn sau có hợp với đường thẳng giữa cột sông thành một góc 45

độ không? (Hình 8)

+ Các xương sườn có di động tách rời ra ở kỳ hít vào hay không (mảng sườn

di động)?

- Bệnh nhân có lồng ngực hình thùng hay không?

+ So sánh khoảng cách trước sau và khoảng cách bên của lồng ngực (Hình 9

và 10) lập tỉ số:

Bình thường= < 1 / 2 đến 5 / 7 Lồng ngực hình thùng khi tỉ số trên ~ 1/1

- Khi thấy bệnh nhân hít vào có sự co kéo các cơ vùng cổ:

+ Chú ý tìm xem: có sự co kéo cơ ức đòn, co thắt cơ cổ hay hõm ức đòn b ị hõm vào, co kéo các cơ liên sườn

+ Một tư thế ngồi của bệnh nhân trong lúc khám bệnh làm nổi các cơ hô hấp phụ là bệnh nhân ngồi thẳng, chồm nhẹ về phía trước, ngồi trên ghế hai tay chông thẳng lên đầu gốì hay tì lên bàn khám

Quan sát cột sống và vùng lưng

- Nhìn nghiêng : tìm dấu hiệu cột sông lưng gù hay lõm cột sông vùng thắt lưng

- Tìm dấu hiệu vẹo cột sông (Scoliosis)

+ Nhìn phía sau lưng: Đường thẳng nốì các mấu gai cột sông có thẳng hay

không Nếu không thấy được đường này thì yêu cầu bệnh nhân hơi cúi lưng

Kiểm tra khí quản

Kiểm tra xem nằm ở giữa hay lệch một bên bằng cách dùng ngón tay cái

và ngón trỏ sờ lên khí quản để xác định

Sờ tìm rung thanh

- Tiếng nói làm rung động dây thanh, rung động này lan xuống khí quản - phế quản thành ngực tạo thành rung thanh Rung thanh có những đặc điểm sau:

+ Giọng nói trầm tạo thành rung thanh hơn giọng nói cao

+ Ớ nữ rung thanh yếu hơn ở nam

+ ở trẻ con thành ngực mỏng nên rung thanh rõ ngay cả khi giọng nói cao + Rung thanh ở người gầy rõ hơn ở người béo

+ Vị trí sờ tìm rung thanh:

Phía trước: bắt đầu khám từ đỉnh phổi đi dần xuống dưới hạ đòn Ớ nữ cần đẩy tuyến vú sang một bên khi cần tìm rung thanh ở vùng ngực tương ứng Phía sau: bắt đầu khám từ đỉnh phổi đi dần xuống đáy phổi

Ngoài ra có thể đánh giá mức độ di chuyển của cơ hoành bằng mặt trụ của lòng bàn tay, xê dịch bàn tay xuống mỗi 3 cm cho đến khi mất rung thanh Rung thanh tăng trong hội chứng đông đặc phổi, rung thanh giảm khi có tràn dịch, tràn khí màng phổi, khí phế thũng

Khảo sát các cử động của khung sườn

Bắt đầu phía trước - vùng ngực trên: chú ý áp sát hai ngón tay cái gần nhau vào đường giữa Yêu cầu bệnh nhân hít sâu và chậm, để cho hai bàn tay di động, chú ý sự di chuyển của hai ngón tay

- Cách khảo sát vùng giữa ngực đặt bàn tay, ngón cái ở liên sườn 5, các ngón còn lại ôm sát ra đường nách giữa

- Khảo sát ở bờ sườn: đặt ngón tay cái ở đường giữa mỗi bờ sườn sát vào sụn sườn, chú ý sự di chuyển của hai ngón cái khi bệnh nhân hít vào

- Khảo sát vùng đáy ngực: cũng như cách trên Đặt ngón tay ở khoảng xương sườn 10 Xem sự di chuyển của hai ngón tay cái (bình thường: 3 - 5cm) Chú

ý tìm xem sự dãn nở lồng ngực có đôi xứng hay không đôi xứng

2.2.2.3 Gõ

Kỹ thuật

Một bàn tay áp sát lưng bệnh nhân, chịu lực gõ Bàn tay nhận lực gõ s ẽ áp sát ngón giữa vào thành ngực theo khoảng liên sườn Khi áp sát, gõ tiếng gõ mới vang Các ngón tay còn lại bám nhẹ trên bề mặt của lưng Bàn tay thứ hai sẽ

gõ lên bàn tay áp sát thành ngực

Khi gõ, gõ bằng ngón tay giữa đặt thẳng góc xuống ngón giữa c ủa bàn tay kia

- Hai bàn tay nên đặt thẳng góc với nhau

- Khi gõ nên gõ bằng tay, lắc cổ tay, không sử dụng lực cả cánh tay

- Gõ theo thứ tự từ trên xuống

- Gõ đối xứng

Vị trí gõ

- Phía mặt trước: gõ dọc theo đường giữa đòn, theo từng khoảng liên sườn

- Mặt bên: gõ dọc theo đường nách giữa

- Mặt sau

+ Gõ khảo sát đỉnh phổi dọc đường xương bả vai

+ Gõ xuống dần khi tiếng gõ đục

+ Xác định sự di động của cơ hoành dựa lên sự mất âm vang của tiếng gõ và

so sánh ở kỳ hít vào tối đa và kỳ thở ra tối đa Bình thường cơ hoành di động khoảng 4 - 6cm

Đánh giá tiếng gõ

- Bình thường: gõ trong

- Bất thường: gõ vang, gõ đục ở những vùng bình thường gõ trong

2.2.2.4 Nghe phổi

Dụng cụ dùng nghe phổi và Ống nghe

- Chuông: nghe các âm có tần số thấp —» nghe tiếng rù tâm trương của hẹp

van hai lá tốt

- Màng: nghe các âm có tần số cao, do đó nghe âm thở của phổi tốt hơn

Một số sai lầm thường mắc phải khi nghe phổi

a/ Thở mạnh vào ống nghe —» nghe âm ồn ào

Khắc phục bằng cách thay đổi vị trí của dây

- Chuông ấn lên những vùng da có lông, tóc: nghe tiếng giống như ran nổ

- Các âm tạo ra bởi cơ, dây chằng, các khớp ở bệnh nhân quá gầy có thể tạo

tạp âm gây sai lầm chẩn đoán, ở những bệnh nhân quá gầy nên dùng chuông nhỏ, áp sát chuông vào thành ngực, phần da thành ngực sẽ căng trên mặt chuông do đó chuông có tác dụng giông màng

Rì rào phế nang: âm thở nhẹ, trầm, thì hít vào dài hơn thì thở ra, nghe êm dịu,

ở thì thở ra ít khi nghe được

• Khi nghe mặt trước phổi: nghe từ đỉnh xuống, đi dọc theo đường giữa đòn

• Mặt bên: đi dọc theo đường nách giữa

• Mặt sau: yêu cầu bệnh nhân đưa hai tay ra trước Nghe vùng đỉnh trước, đi dọc theo bờ trong xương bả vai

- Các đặc điểm âm thở:

Bảng 2.1: Đặc điểm của âm thở

Tiếng thở Thời gian cường độ Âm sắc Vị trí nghe bình

thường

Rì rào phế

nang

Tiếng thở ở thì hít vào kéo dài hơn thì thở ra

Êm dịu Tương

đốì thấp

Khắp hai phế trường nghe rõ ở ngoại biên

Trung bình

Trung Bình

Ở phía trước:

khoảng liên sườn 1

và 2

Ớ phía sau: vùng liên bả cột sống

Phế quản Thời gian âm

thở ra kéo dài hơn là hít vào

To, ồn ào Tương

đối cao

Ở vùng cán xương

ức