Giao trinh tien lam sang 2 phan 1 4701

Dấu Harzer Đặt ngón tay cái trỏ vào góc sườn ức trái, hướng về ngực, lòng ngón tay hướng về vai trái, các ngón còn lại đặt trên vùng mỏm tim: nếu ngón cái nẩy cùng lúc với mỏm tim là dấ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

KHOA Y

Giáo Trình TIỀN LÂM SÀNG 2

Đơn Vị Biên Soạn: Khoa Y

Hậu Giang, 2017

MỤC LỤC

KHÁM TIM – MẠCH MÁU 3

KHÁM LỒNG NGỰC – HÔ HẤP 12

KHÁM BỤNG 21

KHÁM HẬU MÔN TRỰC TRÀNG 32

KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ NÃO 44

KHÁM CƠ LỰC, PHẢN XẠ, CẢM GIÁC 63

THĂM KHÁM TIẾT NIỆU – SINH DỤC NAM 89

KỸ NĂNG THĂM KHÁM TUYẾN GIÁP 97

KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN 106

HỘI CHỨNG THIẾU MÁU, HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT 114

DANH MỤC BẢNG KIỂM

BẢNG KIỂM SỐ 2:KHÁM LÔNG NGỰC – HÔ HẤP 22

BẢNG KIỂM SỐ 4: KHÁM HẬU MÔN – TRỰC TRÀNG 45

BẢNG KIỂM SỐ 6:THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH KHÁM CƠ LỰC,

BẢNG KIỂM SỐ 7:KỸ NĂNG THĂM KHÁM TUYẾN GIÁP 111 BẢNG KIỂM SỐ 8: KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN 119 BẢNG KIỂM SỐ 9:KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN 126 BẢNG KIỂM SỐ 10: KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN 131

KHÁM TIM – MẠCH MÁU

MỤC TIÊU

1 Mô tả được các kỹ năng khám tìm: Nhìn, sờ, gõ, nghe

2 Thực hiện đúng các thao tác khi khám tim (Nhìn, sờ, gõ, nghe)

3 Xác định được tiếng tim, âm thổi và các tính chất của chúng

- Ngồi ôm gối

- Ngồi xổm (dấu squatting)

Tình trạng khó thở, dựa vào:

- Tần số hô hấp : số nhịp thở/phút

- Nhịp độ hô hấp : đều hay không đều

- Co kéo cơ hô hấp phụ

- Biên độ hô hấp : nông hay sâu

- Âm độ hô hấp : êm, thở rít

- Màu sắc môi, đầu chi: hồng (bình thường) hay xanh tím (khi khó thở nặng)

- Hình dạng:

+ Cân đôi

+ Bất thường: nhô cao bên trái, hình ngực gà hay ngực lõm

- Đập bât thường (dọc xương ức)

+ Ổ đập gần bờ trái xương ức, ở khoang liên sườn 3, 4, 5: gợi ý thất phải to + Ổ đập ở khoang liên sườn 2 (phải) và khoang liên sườn 3 (trái): gợi ý bệnh

- Nêu không nhìn thấy, cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái

+ Nằm nghiêng sang trái: mỏm tim có thể lệch ra ngoài l-2cm

+ Nghiêng sang phải: mỏm tim thay đổi rất ít

- Mỏm tim đập yếu hoặc không nhìn thấy:

thành ngực dầy, khí phế thũng, tràn dịch màng tim, suy tim nặng

• Không sờ thấy mỏm tim: người mập, khí phế thũng, tràn dịch màng tim

• Mỏm tim lệch ra ngoài đường giữa đòn trái, xuống dưới: gợi ý thất trái

to

• Mỏm tim có thể lệch ra bên trái do: tràn khí mang phổi phải, tràn dịch màng phổi phải, dính màng phổi trái, xẹp phổi trái, có thai, biến dạng lồng ngực (đặc biệt ngực lõm, lưng thẳng)

• Mỏm tim sang phải: đảo ngược phủ tạng, tràn khí, tràn dịch màng phổi trái, dính màng phổi phải

Đường kính

Bệnh nhân nằm ngửa, đường kính diện đập mỏm tim khoảng 1-2 cm (thường

< 2,5cm), chỉ chiếm một khoảng liên sườn, nó có thể lớn hơn khi nằm nghiêng trái

Nếu > 3cm khi nghiêng trái: gợi ý lớn thất trái

Biên độ:

- Thường nhỏ và cảm giác như cái đập nhẹ

- Mỏm nẩy mạnh, biên độ tăng:

+ Phì đại thất trái do tăng gánh áp lực hay tăng gánh dung tích thất trái (tăng huyết áp, hẹp động mạch chủ, hở động mạch chủ, hở 2 lá)

+ Trương lực cơ tim tăng (gắng sức, xúc động, cường giáp, thiếu máu)

Biên độ có thể tăng: ở một số người trẻ đặc biệt khi kích thích hay sau gắng

sức

Sờ phần thấp bờ trái xương ức

Dấu nảy trước ngực

Sờ khoang liên sườn 3, 4, 5 bờ trái xương ức: có dấu nẩy trước ngực cùng lúc với mỏm tim: dầy thành thất phải

Dấu Harzer

Đặt ngón tay cái (trỏ) vào góc sườn ức trái, hướng về ngực, lòng ngón tay hướng về vai trái, các ngón còn lại đặt trên vùng mỏm tim: nếu ngón cái nẩy cùng lúc với mỏm tim là dấu Harzer (+), gợi ý dầy thất phải - (cho bệnh nhân hít vào và ngưng thở ngắn: vị trí hô hấp này di chuyển ngón tay ra xa vùng đập của động mạch chủ bụng)

- Tìm những ổ đập bất thường (gợi ý bệnh lý của van động mạch chủ hay van động mạch phổi)

- Có thể sờ được T2 ở khoang liên sườn trái (tăng áp động mạch phổi) hay T2 (khoang liên sườn 2 phải) (tăng huyết áp)

cảm giác rung như khi đặt tay lên lưng

mèo đang rù, rõ hơn trong kỳ thở ra

- Xác định rung miêu tâm thu hay tâm

trương tùy theo rung miêu cùng lúc với mỏm tim nẩy lên hay chìm (có thể kết hợp với bắt mạch)

- Xác định bờ phải tim: Ngón tay song song với khoang liên sườn

Gõ từ đường nách trước phải vào trong về xương ức đến khi ghi nhận điểm đục của bờ tim phải, dọc theo từng khoang liên sườn (từ khoang liên sườn 2)

từ trên xuống dưới đến bờ trên gan, nối các điểm đục với nhau ta có bờ tim phải

- Bờ trái tim: từ khoang liên sườn 2 trái sát xương ức, chạy xuống dưới

phình ra thành một đường cong đến khoang liên sườn 4-5 ở vị trí giữa đòn

trái (mỏm tim) Bờ trái tim tương ứng thất trái

- Bờ dưới tim: Nôi giao điểm của bờ phải tim và bờ trên gan với mỏm tim Bờ dưới tim tương ứng thất phải, thường không dài quá 12cm

Diện đục tim tăng: tim to, tràn dịch màng

tim

Diện đục tim nhỏ: khí phế thũng

Là phương pháp quan trọng nhất trong các phương pháp khám tim

Vị trí bệnh nhân, thầy thuốc

- Bệnh nhân nằm ngửa (thường với đầu nâng # 30°), mở áo đủ rộng, tinh thần thoải mái, phòng yên tĩnh Có thể kết

hợp nghe ở hai tư thế khác là nằm nghiêng trái hay ngồi dậy cúi người ra trước

- Thầy thuốc đứng bên phải bệnh nhân, tay phải cầm ông nghe đặt tại vị trí cần nghe tim, tay trái bắt mạch quay hay mạch cảnh phải của bệnh nhân (thường bắt mạch quay nhiều hơn)

Trình tự nghe tim

Trước tiên, phải nghe tim ở tất cả các vùng van, theo trình tự hình chữ z hay

số 2: thứ tự từ mỏm tim, trong mỏm, mũi ức, bờ phải xương ức vùng thấp,

dọc bờ trái xương ức, đáy tim, khoang liên sườn 2 trái, khoang liên sườn 2 phải, và chấm dứt ở động mạch cảnh phải (hoặc có thể nghe theo chiều ngược lại, từ khoang liên sườn 2 phải trở xuống)

Phân tích các đặc điểm khi nghe tìm

- Cường độ: rõ hay mờ

- Nhịp tim:

+ Đều

+ Không đều:

• Nhịp ngoại tâm thu (nhịp đến sớm):

Thưa: ghi nhận số ngoại tâm thu/phút

- Thời gian: tâm thu, tâm trương (đầu, giữa, cuối)

Tl: đầu tâm thu; T2: cuối tâm thu; thì tâm thu: click, thì tâm trương: clắc mở van, T3, tiếng cọ màng tim,T4

- Số lượng (nếu có): TI tách đôi, T2 tách

đôi

- Ảnh hưởng của hô hấp:

Thí dụ: T2 tách đôi thuận (rõ khi hít vào), T2 tách đôi nghịch (rõ khi thở ra),

T2 tách đôi cố định

Âm thổi: 7 đặc điểm

- Vị trí phát sinh âm thổi: nơi cường độ âm thổi lớn tối đa

- Loại âm thổi: dựa theo thời gian thổi tâm thu hay tâm trương (đầu, giữa, cuối hay toàn thì), thổi liên tục, hay 2 thì

- Cường độ: theo Freeman Levine 1933, có 6 độ:

1/6 : phòng yên tĩnh, hết sức chú ý thì nghe được nhưng rất nhỏ

2/3 : chú ý thì nghe được nhưng nhỏ

3/6 : lớn vừa, đặt ông nghe vào là nghe được

+ Âm thổi hình trám: (Crescendo - decrescendo): âm thổi từ nhỏ đến lớn và

từ lớn đến nhỏ) ở giữa tâm thu Thí dụ: hẹp van động mạch chủ, hẹp van

động mạch phổi

+ Âm thổi hình cao nguyên: toàn tâm thu, dạng tràn: hở 2 lá, hở 3 lá

+ Âm thổi dạng nhỏ dần (Decrescendo): âm thổi từ lớn đến nhỏ: âm thổi đầu tâm trương Thí dụ: hở chủ

+ Âm thổi dạng lớn dần (Crescendo): âm thổi tiền t âm thu Thí dụ: hẹp 2 lá

Âm sắc: êm, vút cao, âm nhạc

Hướng lan:

Ví dụ: lan ra nách (âm thổi tâm thu ở mỏm); lan lên cổ phải (thổi tâm thu của

hẹp chủ), lan xuống dưới dọc xương ức (âm thổi tâm trương của hở chủ ) Yếu tố ảnh hưởng:

Tư thế: Nghiêng về bên T: âm thổi, tiếng tim van 2 lá rõ hơn

Ngồi nghiêng ra trước: âm thổi của van động mạch rõ hơn

Hô hấp: hít vào: âm thổi van 3 lá rõ hơn

Các loại âm thổi:

- Âm thổi tâm thu (thổi phun máu giữa tâm thu, phụt ngược toàn tâm thu)

- Âm thổi tâm trương (thổi phụt ngược, thổi đổ đầy thất)

- Âm thổi liên tục

- Âm thổi 2 thì (thổi tâm thu + thổi tâm trương)

THỰC HÀNH

- Xem, nghe đĩa CD

- Nghe trên búp bê

- Khám bệnh nhân giả

Thưc hành khám lẫn nhau

BẢNG KIỂM SỐ 1 KHÁM TIM – MẠCH MÁU

KHÁM LỒNG NGỰC – HÔ HẤP

MỤC TIÊU

1 Nhận định được các mốc để xác định đúng các ranh giới, định khu của lồng ngực

2 Thực hiện được thãm khám phổi theo trình tự: nhìn, sờ, gõ, nghe

1.1 Các tên gọi mốc giải phẫu

- Đốt sông cổ 7 ở phía sau cổ

1.2 Các đường tưởng tượng

- Mặt trước ngực

+ Đường giữa xương ức

+ Đường cạnh xương ức bên phải, bên trái (kẻ song song với đường giữa ức ) + Đường trung đòn phải, trái: đường thẳng đi qua điểm giữa của xương đòn, song song với đường giữa ức

Mặt bên: hông

+ Đường nách giữa: đi qua giữa hõm nách

+ Đường nách trước: từ nếp nách trước kẻ thẳng xuống song song với đường nách giữa

+ Đường nách sau: Từ nếp nách sau kẻ thẳng xuống song song với đường nách giữa

Mặt sau lưng

+ Đường giữa cột sông

+ Đường xương bả vai phải và trái đi qua đỉnh thấp nhất của bờ dưới xương

bả vai song song với đường giữa cột sống

+ Đường thẳng nối hai đầu dưới xương bả vai hợp với đường xương bả vai

phải và trái chia mặt lưng thành hai vùng:

• Vùng liên bả cột sông (ở phía trên)

• Vùng dưới xương bả vai (ở phía dưới)

- Thay đổi màu sắc da:

+ Xanh tím: ở móng, ở môi, ở đáy lưỡi

+ Đỏ bừng: ở mũi, gò má, dái tai

- Tĩnh mạch cổ nổi: thường xuyên hay chỉ xảy ra rõ khi bệnh nhân thở ra

Kiểu thở bât thường có chu kỳ:

Thở Kussmaul: Bệnh nhân hít sâu vào - ngừng thở - thở ra - ngừng thở -

thời gian ngưng thở giữa thì hít vào và thở ra khoảng 30 giây Gặp trường hợp toan huyết mạn, viêm màng não, u não, xuất huyết não

Gặp trong u não, viêm màng não, viêm phổi

Thở Cheyne - Stokes: Trong chu kỳ thở có:

biên độ hít vào tăng dần đến tốì đa sau đó giảm dần - tiếp theo là giai đoạn ngừng thở - rồi bắt đầu một chu kỳ mới

Rối loạn nhịp thở không chu kỳ:

Thở Biot: Nhịp thở không đều, lúc chậm lúc nhanh, lúc thở nông lúc thở sâu

có lúc ngừng thở Gặp trong trường hợp bệnh tim có rung nhĩ

Thở ra gắng sức: Bệnh nhân có kỳ thở ra kéo dài, gồng các cơ cổ, vai,

khoảng liên sườn Thở chúm môi Gặp trong hen phế quản, viêm phế quản mạn

Hít vào gắng sức: Bệnh nhân có dấu hiệu co kéo cơ liên sườn, trên đòn khi

tắc nghẽn đường thở lớn hay đường thở nhỏ

2.1.3 Quan sát khung xương lồng ngực

Bình thường lồng ngực cân xứng hai bên Di động đều theo nhịp thở

- Các bất thường của khung xương lồng ngực có thể gặp là: Xương ức bị nhô lên (ức gà) hay lõm xuống (ức hình phễu)

- Quan sát xem các xương di động có đốì xứng hay không Tốt nhất nên đặt tầm nhìn cách ngực khoảng 1,5 -1,8 mét Nếu nghi ngờ cử động khung xương không đốì xứng thì yêu cầu bệnh nhân hít sâu vào trong lúc quan sát

- Cử động của góc ức sườn

+ Bình thường cử động góc ức sườn mở khoảng 90°, khi hít sâu vào góc này

mở rộng ra

+ Cử động nghịch thường: (khi hít vào bụng hõm vào) cử động này xảy rakhi

có sự ép cơ hoành do tình trạng ứ khí phế nang nhiều

- Kiểm tra các cung sườn sau:

+ Các cung sườn sau có hợp với đường thẳng giữa cột sông thành một góc 45

độ không? (Hình 8)

+ Các xương sườn có di động tách rời ra ở kỳ hít vào hay không (mảng sườn

di động)?

- Bệnh nhân có lồng ngực hình thùng hay không?

+ So sánh khoảng cách trước sau và khoảng cách bên của lồng ngực (Hình 9

và 10) lập tỉ số

Bình thường= < 1 / 2 đến 5 / 7

Lồng ngực hình thùng khi tỉ số trên ~ 1/1

- Khi thấy bệnh nhân hít vào có sự co kéo các cơ vùng cổ:

+ Chú ý tìm xem: có sự co kéo cơ ức đòn, co thắt cơ cổ hay hõm ức đòn bị

hõm vào, co kéo các cơ liên sườn

+ Một tư thế ngồi của bệnh nhân trong lúc khám bệnh làm nổi các cơ hô hấp phụ là bệnh nhân ngồi thẳng, chồm nhẹ về phía trước, ngồi trên ghế hai tay chông thẳng lên đầu gốì hay tì lên bàn khám

- Nhìn nghiêng : tìm dấu hiệu cột sông lưng gù hay lõm cột sông vùng thắt lưng

- Tìm dấu hiệu vẹo cột sông (Scoliosis)

+ Nhìn phía sau lưng: Đường thẳng nốì các mấu gai cột sông có thẳng hay

không Nếu không thấy được đường này thì yêu cầu bệnh nhân hơi cúi lưng

Kiểm tra xem nằm ở giữa hay khí quản

lệch một bên bằng cách dùng ngón tay cái

và ngón trỏ sờ lên khí quản để xác định

- Tiếng nói làm rung động dây thanh, rung động này lan xuống khí quản - phế quản thành ngực tạo thành rung thanh Rung thanh có những đặc điểm sau:

+ Giọng nói trầm tạo thành rung thanh hơn giọng nói cao

+ Ớ nữ rung thanh yếu hơn ở nam

+ ở trẻ con thành ngực mỏng nên rung thanh rõ ngay cả khi giọng nói cao

+ Rung thanh ở người gầy rõ hơn ở người béo

- Cách khám:

+ Nguyên tắc khám:

Áp sát lòng bàn tay lên vùng ngực cần đánh giá rung thanh yêu cầu bệnh nhân phát âm “một, hai, ba” hay “ba, ba” mỗi khi bạn sờ tìm rung thanh Đánh giá rung thanh bằng cách áp cùng lúc hai tay trên ngực bệnh nhân + Vị trí sờ tìm rung thanh:

Phía trước: bắt đầu khám từ đỉnh phổi đi dần xuống dưới hạ đòn Ớ nữ cần đẩy tuyến vú sang một bên khi cần tìm rung thanh ở vùng ngực tương ứng Phía sau: bắt đầu khám từ đỉnh phổi đi dần xuống đáy phổi

Ngoài ra có thể đánh giá mức độ di chuyển của cơ hoành bằng mặt trụ của lòng bàn tay, xê dịch bàn tay xuống mỗi 3 cm cho đến khi mất rung thanh Rung thanh tăng trong hội chứng đông đặc phổi, rung thanh giảm khi có tràn dịch, tràn khí màng phổi, khí phế thũng

Bắt đầu phía trước - vùng ngực trên: chú ý áp sát hai ngón tay cái gần nhau vào đường giữa Yêu cầu bệnh nhân hít sâu và chậm, để cho hai bàn tay di động, chú ý sự di chuyển của hai ngón tay

- Cách khảo sát vùng giữa ngực đặt bàn tay, ngón cái ở liên sườn 5, các ngón còn lại ôm sát ra đường nách giữa

- Khảo sát ở bờ sườn: đặt ngón tay cái ở đường giữa mỗi bờ sườn sát vào sụn sườn, chú ý sự di chuyển của hai ngón cái khi bệnh nhân hít vào

- Khảo sát vùng đáy ngực: cũng như cách trên Đặt ngón tay ở khoảng xương

sườn 10 Xem sự di chuyển của hai ngón tay cái (bình thường: 3 - 5cm) Chú

ý tìm xem sự dãn nở lồng ngực có đôi xứng hay không đôi xứng

2.3 Gõ

Một bàn tay áp sát lưng bệnh nhân, chịu lực gõ Bàn tay nhận lực gõ sẽ áp sát ngón giữa vào thành ngực theo khoảng liên sườn Khi áp sát, gõ t iếng gõ mới vang Các ngón tay còn lại bám nhẹ trên bề mặt của lưng Bàn tay thứ

hai sẽ gõ lên bàn tay áp sát thành ngực

Khi gõ, gõ bằng ngón tay giữa đặt thẳng góc xuống ngón giữa của bàn tay kia

- Hai bàn tay nên đặt thẳng góc với nhau

- Khi gõ nên gõ bằng tay, lắc cổ tay, không sử dụng lực cả cánh tay

- Gõ theo thứ tự từ trên xuống

+ Gõ khảo sát đỉnh phổi dọc đường xương bả vai

+ Gõ xuống dần khi tiếng gõ đục

+ Xác định sự di động của cơ hoành dựa lên sự mất âm vang của tiếng gõ và

- Chuông: nghe các âm có tần số thấp —» nghe tiếng rù tâm trương của hẹp

van hai lá tốt

- Màng: nghe các âm có tần số cao, do đó nghe âm thở của phổi tốt h ơn

nghe phổi

a/ Thở mạnh vào ống nghe —» nghe âm ồn ào

Khắc phục bằng cách thay đổi vị trí của dây

b/ Chuông:

- Chuông ấn vào thành ngực không sát: một bên hở —» nghe tiếng ồn ào

như lúc áp tai vào vỏ ốc biển

- Chuông không ấn sát vào da thành ngực, nghe tiếng giông như tiếng cọ màng phổi, màng tim

- Chuông ấn lên những vùng da có lông, tóc: nghe tiếng giống như ran nổ

- Các âm tạo ra bởi cơ, dây chằng, các khớp ở bệnh nhân quá gầy có thể tạo tạp âm gây sai lầm chẩn đoán, ở những bệnh nhân quá gầy nên dùng chuông nhỏ, áp sát chuông vào thành ngực, phần da thành ngực sẽ căng trên mặt chuông do đó chuông có tác dụng giông màng

• Mặt bên: đi dọc theo đường nách giữa

• Mặt sau: yêu cầu bệnh nhân đưa hai tay ra trước Nghe vùng đỉnh trước,

đi dọc theo bờ trong xương bả vai

Êm dịu Tương

đốì thấp

Khắp hai phế trường nghe rõ ở ngoại biên

Trung bình

Trung Bình

ở phía trước:

khoảng liên sườn 1

và 2

Ớ phía sau: vùng liên bả cột sống

Phế quản Thời gian âm

thở ra kéo dài hơn là hít vào

To, ồn ào Tương

Rất to, ồn

ào

Tương đối cao

ở cổ dọc khí quản

Chú ý: Nghe sự biến đổi của âm thở:

a Rì rào phế nang/tiếng thở khí quản

b Biên độ âm

c Tỷ số thời gian hít vào/thở ra

d Các tiếng thở phụ thêm vào

e Ran rít, ngáy, ran nổ

f Tiếng cọ màng phổi

- Nghe tiếng nói:

+ Khi nghe tiếng thở có những vùng nghi ngờ bất thường, có thể kiểm tra lại bằng cách nghe, tìm sự biến đổi bất thường của tiếng nói ở vùng nghi ngờ bệnh so với bên lành

Yêu cầu bệnh nhân đếm một, hai, ba, đếm to (khi nghe tiếng khí quản) đếm thì thầm (khi nghe tiếng ngực thầm)

• Tiếng nói khí quản: ở vùng đông đặc phổi, tiếng nói sẽ nghe có cường độ mạnh rõ ràng hơn so với phía phổi lành

• Tiếng ngực thầm: khi nghe ở vùng phổi đông đặc tiếng nói thì

thầm sẽ nghe rõ hơn so với phía phổi lành

Tiếng dê kêu: yêu cầu bệnh nhân phát âm chữ “I” nghe ở vùng đông đặc phổi

âm nói như “Ê”

BẢNG KIỂM SỐ 2 KHÁM LÔNG NGỰC – HÔ HẤP

KHÁM BỤNG

MỤC TIÊU:

1 Phân khu ổ bụng và các tạng ở các vùng tương ứng

2 Nguyên tắc khám bụng

3 Thực hiện thành thạo các bước khám bụng

4 Trình bày kết quả thăm khám

Ổ bụng thường được phân thành 4 vùng hoặc 9 vùng ( cách phân khu cổ điển là phân thành 9 vùng)

- Cách chia làm 4 vùng: Vẽ 2 đường thẳng tưởng tượng qua rốn 1 đường đi từ

mũi ức đến khớp mu, đường thứ 2 qua rốn và vuông góc với đường thứ nhất chia ổ bụng ra thành 4 khu:

+ Hai đường thẳng xuất phát từ đường trung đòn, kéo dài đến nếp bẹn, tương ứng với

Các vùng và các cơ quan tương ứng:

+ Vùng thượng vị: Thùy trái gan, một phần mặt trước dạ dày, tá tràng, tụy, động mạch và tĩnh mạch chủ bụng, đám rối thượng vị, mạc nối gan – dạ dày

+ Vùng hạ sườn phải: Thùy phải gan, đại tràng góc gan, túi mật, tuyến thượng thận, cực trên thận phải

+ Vùng hạ sườn trái: Dạ dày, lách, đại tràng góc lách, đuôi tụy, tuyến thượng thận trái, cực trên thận trái

+ Vùng quanh rốn: Đại tràng ngang, ruột non, động mạch và tĩnh mạch chủ bụng, mạc nối lớn, mạc treo ruột non, niệu quản

+ Vùng hông phải: Đại tràng phải, thận phải, ruột non

+ Vùng hông trái: Đại tràng xuống, thận trái, ruột non

+ Vùng hạ vị: Bàng quang, đoạn cuối niệu quản, tử cung ( ở nữ ), mạc nối lớn, ruột non

+ Vùng hố chậu phải: Ruột thừa, manh tràng, buồng trứng phải ( ở nữ )

+ Vùng hố chậu trái: Đại tràng Sigma, buồng trứng trái ( ở nữ )

Mục đích phân khu ổ bụng:

+ Xác định vị trí của các cơ quan tương ứng bên dưới

+ Mô tả các điểm đau thường gặp của các cơ quan tương ứng

+ Phát hiện sự thay đổi của các cơ quan

Các điểm đau thường gặp trong bệnh lý tiêu hóa là:

- Điểm đau thượng vị: là điểm giữa của đoạn thẳng nối mũi ức đến rốn

- Điểm túi mật: là giao điểm của đường trung đòn phải và bờ sườn phải hoặc giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng bụng phải và bờ sườn phải

- Tam giác chauffard – Rivet: là tam giác được tạo bởi đường thẳng đi từ mũi ức đến rốn và đường thẳng đi từ rốn đến điểm thấp nhất của hạ sườn phải: là vùng tụy tạng – đường mật chính

- Điểm Mc Burney: là điểm giữa của đường nối từ rốn và gai chậu trước trên bên phải

- Điểm niệu quản trên bên phải và bên trái: lấy từ rốn ra 3 khoát ngón tay hoặc giao điểm của đường nối ngang rốn và bờ ngoài co thẳng bụng

- Điểm niệu quản trên và giữa bên trái: lấy đường nối ngang gai chậu trước trên

và giao điểm 1/3 ngoài và 2/3 trong

chân đặt trên mặt giường, thở bình thường để cơ thành bụng dãn tối đa.Tuyệt đối không kê tay dưới đầu vì sẽ làm căng cơ thành bụng Nếu bệnh nhân còn gồng bụng,

có thể yêu cầu bệnh nhân thở bằng đường miệng để thành bụng mềm tối đa Bộc lộ hoàn toàn từ xương ức đến hai nếp bẹn

- Nếu phòng khám lạnh, bàn tay người khám phải ấm ( xoa hai bàn tay vào nhau)

và móng tay phải được cắt ngắn

- Trong lúc sờ nắn bụng, có thể đánh lạc hướng bệnh nhân bằng cách nói chuyện với bệnh nhân

2.1 Nhìn:

- Quan sát đường viền 2 bên bụng xem bụng có cân đối, to bè, chướng căng, hay lõm lòng thuyền không?

- Xem rốn có lồi khi bụng to bè hay không?

- Xem có tuần hoàn bàng hệ hay không? Tĩnh mạch giãn to hay vừa phải, thẳng hay ngoằn ngoèo, trên hay dưới rốn?

- Xem có vết sẹo mổ ở vùng bụng không? Vết mổ đường nào?

- Bụng có tham gia nhịp thở không?

- Khối u vùng bụng: xuất hiện thương xuyên hay chỉ khi ho hoặc rặn (thoát vị )

- Nhìn màu sắc da bụng; trơn hay nhăn, teo hay nở

+ Dấu bầm tím quanh rốn ( Dấu hiệu cullen) và dấu bầm tím ở vùng hông ( Dấu hiệu Grey- Turner): là dấu xuất huyết sau phúc mạc của viêm tụy cấp

- Dấu hiêu rắn bò: nhìn tiếp tuyến với thành bụng, thấy các sóng nhu động nổi lên và chạy từ nơi này đến nới khác cùng lúc với bệnh nhân than đau bụng Dấu hiệu này gặp trong tắc ruột cơ học

- Túi mật to: một khối nhô lên ở thành bụng phải, bờ lồi quay xuống dưới và di động theo nhịp thở, gặp trong tắc mật do sỏi ống mật chủ hoặc u đầu tụy

2.2 Nghe:

- Mục đích: nghe tiêng ruột, tiếng của mạch máu, và tiếng cọ màng bụng

+ Nghe tiếng ruột: đặt màng ống nghe ở giữa bụng, hoặc vùng bụng dưới bên (P) để nghe nhu động ruột, nghe ít nhất trong 2 phút Am ruột bình thường nghe từ 5 – 34 lần/ phút

+ tiếng thổi mạch máu: tiếng thổi ở vùng trên rốn, lệch sang hai bên gặp trong hẹp động mạch thận Tiếng thổi của động mạch chủ gặp trong phình động mạch chủ bụng

+ tiếng cọ màng bụng: là tiếng giống như vải lụa cọ sát vào nhau, có thể gặp trong u gan, nhiễm trùng lậu cầu xung quanh gan hoặc nhồi máu lách

+ Tiếng lắc óc ách: nghe lúc sáng khi đói Có 2 cách:

Cách 1: áp ống nghe lên bụng bênh nhân, dùng 2 tay áp vào 2 bên của mạng sườn của bênh nhân, từ bên này sang bên kia

Cách 2: dùng tay nâng mạng sườn bệnh nhân, lắc từ bên này sang bên kia, cách này không dùng ống nghe

+ Gõ đục vùng thấp: Khi gõ đục không rõ ràng, cho bệnh nhân nằm nghiêng sang một bên sẽ thấy gõ đục bên nằm nghiêng và gõ vang bên kia và ngược lại

+ Gõ vang vùng rốn và thượng vị đồng thời gõ đục các vùng khác gặp trong báng bụng lớn

+ Xác định chiều cao gan: từ vùng ngực, khoảng liên sườn 2 gõ xuống gõ theo 3 đường đường trung đòn, cạnh ức phải, , đường nách trước, sau đó gõ từ bụng lên, ranh giới phia trên và dưới là vùng đục của gan Chiều cao gan đo ở đường trung đòn trung bình thường khoảng 9 – 11 cm

Chú ý: Khoảng Traube: hình bán nguyeetjbeen trái cạnh mũi ức đó là vungfbongs

hơi dạ dày, bình thường gõ vang, khi lách to sẽ đục

2.4 Sờ:

- Là thao tác khám quan trọng nhất để chẩn đoán các bệnh lý xoang bụng

- Sờ bằng cả bàn tay và các ngón tay áp sát vào nhau, sờ từ nông đến sâu , nhẹ nhàng theo nhịp thở của bệnh nhân, từ chổ không đau đến chổ đau Thông thường sờ

từ hố chậu traí đi lên và từ hố chậu phải đi lên

- Ấn điểm đau thượng vị: Điểm đau lệch (T) gặp trong loét dạ dày và lệch (P) gặp trong loét tá tràng

- Dấu hiệu Murphy: điểm đau túi mật( nghiệm pháp Murphy)

+ Cách 1: đặt 4 ngón 2,3,4,5 bàn tay trái ôm vào mạng sườn phải, ngón tay cái ấn nhẹ nhàng vào điểm túi mật, mỗi khi bênh nhân thở ra, ấn sâu vào đến khi bệnh nhân hít vào cảm thấy đau: nghiệm pháp Murphy (+) gặp trong viêm túi mật cấp

+ Cách 2: đặt bàn tay (P), các ngón 2,3 4 ấn nhẹ nhàng vào điểm túi mật như trên

- Ấn điểm đau Mc Murney: đau gặp trong viêm ruột thừa cấp

- Tìm phản ứng dội ( Dấu hiệu Blumberg): phản ứng dội là phản ứng của sự kích thích phúc mạc, có thể tạo ra bằng cách ấn sâu từ từ trên bụng, sau đó buông tay ra đột ngột bệnh nhân sẽ đau tăng lên ở vùng bị viêm gặp trong viêm phúc mạc

- Đề kháng thành bụng: Khi tay người khám sờ lên bụng, cơ thành bụng của bệnh nhân co cứng chống lại tay người khám đồng thời bênh nhân than đau là dấu

hiệu quan trọng của viêm phúc mạc ( do hoại tử túi mật, thủng dạ dày – tá tràng, viêm ruột thừa vở mủ.)

- Đề kháng thành bụng có thể là co cứng như gỗ( gặp trong thủng dạ dày tá tràng trong những giờ đầu)

- Sờ gan: người bệnh nằm ngửa, thầy thuốc dùng tay trái ngón 2,3,4,5 đặt dưới

hố thắt lưng và nâng mạng sườn phải lên, ngón tay xòe ra ôm lấy vùng hạ sườn phải phía trước, đặt tay phải ở vùng ¼ trên Phía bên cơ thẳng bụng phía dưới vùng đục của gan, yêu cầu bệnh nhân hít thở sâu, tay phải ấn chẩn nhẹ nhàng

- Chú ý: Nếu gan tota có thể sờ được bờ của gan Khi sờ được bờ của gan phải nhận định xem mật độ mềm, chắc, cứng, bề mặt cảu gan nhẳn hay gồ ghề, có u cục, quan sát xem bệnh nhân có đau hay không?

- Nghiệm pháp rung gan: bàn tay trái đặt lên mạng sườn phải của bệnh nhân, các ngon stay nằm trong khoảng liên sườn Dùng bờ trụ của bàn tay phải chặc nhẹ và gọn vào các ngón tay trái

- Ấn kẻ sườn phải: Dùng ngón tay 1 hoặc 2 ấn vừa phải vào các kẽ sườn có thể tìm được điểm đau chói Điểm đau thường gặp nhất là liên sườn 9 đường nách giữa, gặp trong áp – xe gan do amip

Bảo bệnh nhân hít thật sâu vào, nếu lách to sẽ đụng vào đầu ngón tay (P)

Cách 2: cho bệnh nhân nằm nghiêng sang phải

Bàn tay trái đặt ở mạng sườn trái của bệnh nhân Dùng bàn tay phải sờ hạ sườn trái như trên

Khi xác định được lách to phải chú ý tìm bờ răng cưa và xác định độ to của lách:

- Lách to độ I: dưới bờ sườn 1-2 cm hay còn gọi là mấp mé bờ sườn

- Lách to độ II: dưới bờ sườn trái 2 – 4cm

- Lách to độ III: lách to đến ngang rốn

- Lách to độ IV: lách to quá rốn

Khám thận:

- Thận (P): người khám đứng bên (P) bệnh nhân, đặt bàn tay trái ở phía sau vùng

hố thắt lưng, tay phải đặt ngang dưới hạ sườn các ngón tay hướng xuống dưới, hai bàn tay ép sát dần vào nhau theo nhịp thở của bệnh nhân

- Thận (T): người khám đứng phía bên trái bệnh nhân và thực hiện giông như trên

Lưu ý: thường ta không sờ được thận ở người lớn, chỉ sờ được trong những bệnh lý

+ Đau hay không

+ Có di động theo nhịp thở không, có di động ngang không

Dấu hiệu Fothergill: nâng nửa người trên bệnh nhân khỏi mặt giường bằng bàn tay

trái, tay phải sờ trên khối u Buông nhẹ tay trái làm bệnh nhân phải gồng cơ thành bụng trước Nếu tay phải sờ thấy khối u rõ hơn thì khối u đó là của thành bụng trước

và ngược lại nếu không sờ thấy khối u thì khối u ở trong xoang bụng

Dấu hiệu sóng vỗ: bệnh nhân nằm ngửa, người phụ chặn cạnh trụ bàn tay lên đỉnh ổ

bụng, người khám đặt một bàn tay áp vào một bên thành bụng, tay kia vỗ nhẹ hoặc búng vào thành bên đối diện

Kết quả: dấu hiệu sống vỗ (+) sẽ có cảm giác sóng dội vào lòng bàn tay bên đối diện Một số thủ thuật khác

2.4.1 Dấu diệu cơ thắt lưng

- Đặt bàn tay phải lên gối phải của bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân nâng đùi lên chống lại tay của người khám

- Cách khác: cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái, tay trái người khám giữ ở cánh chậu phải của bệnh nhân, tay phải duỗi chân phải của bệnh nhân sau

- Nếu bệnh nhân than đau ở hố chậu phải khi làm 2 thủ thuật này, ta ghi nhận dấu hiệu cơ thắt lưng(+) có ý nghĩa trong viêm ruột thừa cấp sau manh tràng

2.4.2 Dấu hiệu cơ bịt

- Bệnh nhân nằm ngữa cẳng chân gấp vào đùi, đùi gấp vào bụng, người khám giữ đầu gối phải và xoay cẳng chân vào trong, háng ra ngoài(thủ thuật này làm căng

cơ bịt trong) Nếu bệnh nhân than đau ở vùng hạ vị phải, ta ghi nhận dấu hiệu cơ bịt (+), gặp trong viêm ruột thừa

BẢNG KIỂM SỐ 3 KHÁM BỤNG

2 Giải thích bệnh nhân

xoa tay trước khi khám nếu phòng lạnh…)

Nhìn:

hay lõm lòng thuyền không

Nhu động ruột: đặt màng ống nghe ở giữa bụng, hoặc vùng bụng dưới bên

(P) để nghe nhu động ruột, nghe ít nhất trong 2 phút âm ruột bình thường

nghe từ 5 – 34 lần/ phút