A. HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
V. THUỐC DÙNG ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI
3. Điều trị HK bằng thuốc
- Tái lưu thông máu tĩnh mạch các chi, tránh tổn hại tĩnh mạch.
- Giảm nguy cơ viêm tĩnh mạch sau huyết khối.
- Ngăn chặn tái phát huyết khối tĩnh mạch và tắc mạch phổi.
Biện pháp điều trị:
- Dùng các loại thuốc làm tan huyết khối hoặc - Phẫu thuật loại bỏ các cục máu đông.
- Với trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi cần tìm ra các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn như ung thư, đặc biệt ở người huyết khối lặp đi, lặp lại.
a. Dùng thuốc làm tan huyết khối:
- Cấp cứu: Dùng các loại thuốc làm tan huyết khối ngay lập tức:
Heparin + thuốc đường uống (warfarin,…).
- Dự phòng tái phát sau đợt điều trị huyết khối cấp.
1. Điều trị bằng thuốc chống đông:
Hiện nay 3 loại thuốc được dùng trong giai đoạn cấp HK tĩnh mạch sâu:
- Heparin chưa phân đoạn (ÙFH) (nguyên thể).
- Heparin khối lượng phân tử thấp (LMWH).
- Fondaparinux 1). Heparin:
Dùng trong trường hợp HK tĩnh mạch và tắc mạch phổi, tác dụng tức thời, cho tới khi warfarin phát huy tác dụng.
Liều dùng:
Ban đầu tiêm bolus tĩnh mạch 80 UI/kg; > Truyền 19 UI/kg/1 h; sau đó điều chỉnh vận tốc truyền để đạt mức aPTT hoạt tính heparin/HT
0,3-0,7 IL/ml anti-Xa (thường là khoảng 1,5-2,5 lần aPTT chứng) Hiên này dùng heparin trong 3-5 ngày là đủ (trước đây 7-10 ngày).
Việc rút ngắn ngày nhằm hạn chế giảm tiểu cầu do heparin.
Ghi chú: aPTT (Activated Partial Thromboplastin Time = Thời gian thromboplastin hoạt hóa một phần) Tác dụng bất lợi của heparin:
+ Xuât huyết. Thường xảy ra ở các trường hợp:
- Người bệnh tim, gan, thận; nữ > 60 tuổi.
- Tiêm bolus tĩnh mạch liên tục nguy cơ hơn truyền IV.
Chỉ tiêu theo dõi sử dụng heparin:
- aPTT (thời gian thromboplastin hoạt hóa một phần), ví dụ:
ở những bệnh nhân có KCCT lớn hơn gấp 3 lần đối chứng có nguy cơ xuất huyết tăng gấp 8 lần.
Ghi chú: KCCT (kaolin-cephalin clotting time) = thời gian đông máu kaolin-cephalin
- Phạm vi KCCT cho phép trong điều trị heparin: 1,5-2,5 lần đối chứng.
Khắc phục quá liều heparin (xuất huyết): Tiêm IV, truyền protamin sulfat.
(điều này ít khi sử dụng do heparin có thời hạn tác dụng ngắn).
- LMWH ít gây xuất huyết và không cần theo dõi aPTT.
+ Giảm tiểu cầu do sử dụng heparin:
HIT (Heparin-induced thrombocytopenia)
= giảm tiểu cầu cảm ứng heparin
Là rối loạn ảnh hưởng 3% BN sử dụng UFH và 0,6% dùng LMWH.
Nguyên nhân: Do sự hình thành các kháng thể IgG với phức Heparin-yếu tố 4 tiểu cầu (PF4). Các kháng thể sau gắn kết sẽ hoạt hóa làm giảm tiểu cầu.
- Với BN dùng UFH cần kiểm tra số lượng tiểu cầu trước khi dùng thuốc; luân phiên kiểm tra trong khoảng ngày 4-14.
- Với BN dùng LMWH cần kiểm tra số lượng tiểu cầu cứ 2-4 ngày 1 lần, trong khoảng ngày 4-14.
Nếu tiểu cầu giảm 50% và/hoặc BN có huyết khối mới, hoặc dị ứng da:
- Cần xem xét việc có dùng heparin nữa hay không
- Có thể ngừng heparin, thay bằng các heparinoid hoặc hirudin.
2). LMWH (heparin phân tử lượng thấp):
Enoxaparin: Được dùng thông dụng trị HK tĩnh mạch sâu.
Tiêm SC 1,5 mg/kg/24 h hoặc 1 mg/kg/12 h.
Mức anti-Xa nên được đo sau tiêm 4 h:
Phạm vi điều trị: 0,5-1,0 IL/ml với chế độ tiêm 1 lần/12 h.
1,0 IL/ml với chế độ tiêm 1 lần/24 h.
Chú ý giám sát với người béo phì, trẻ em, mang thai, suy thận.
Bảng 21.6. So sánh các thuốc chống đông máu kiểu heparin
Tiêu chí UFH LMWH Fondaparinux
KL phân tử 3000-30000 1000-10000 1728
Tỷ lệ hoạt hóa anti-Xa, IIa 1:1 2:1-4:1 > 100:1
Theo dõi aPTT Cần Không Không
Bất hoạt yếu tố 4 tiểu cầu Có Không Không
Bất hoạt phức tiểu cầu-Xa Không Có Có
Ức chế tiểu cầu ++++ ++ Không
Tăng tính thấm thành mạch Có Không Không
Gắn kết protein HT ++++ + Không
Gắn kết tế bào nội mô +++ + Không
Thải trừ phụ thuộc liều Có Không Không
Đường thải trừ chính Hệ võng nôi
mô, thận Thận Thận
Thời gian bán thải (t1/2) 20-150 phút 2-6 h 17 h Khuyến cáo:
- Nên dùng LMWH điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu, trừ suy thận nặng.
- Với bệnh nhân suy thận ưu tiên dùng UFH hơn LMWH.
- Enoxaparin dùng được cho người suy thận
(có độ thanh thải < 30 ml/phút), với liều 1 mg/kg/24 h.
3). Fondaparinux:
Dự phòng: Tiêm SC 2,5 mg/lần/24 h.
Điều trị: Tiêm SC 5 mg; 7,5; 10 mg, tương ứng cân nặng < 50 kg; 50-100 kg và > 100 kg.
Chống chỉ định:
- Suy thận nặng, viêm nội mạc tim do vi khuẩn.
- Dự phòng cho người cân nặng < 50 kg.
2. Điều trị bằng thuốc kháng vitamin K: Warfarin, acenocoumarol
Theo hướng dẫn (ACCP-2008), điều trị HK tĩn mạch sâu nên bắt đầu uống thuốc kháng vitamin K sớm, cùng lúc với UFH, LMWH hoặc fondaparinux:
- UFH, LMWH hoặc fondaparinux được dùng trong ít nhất 4-5 ngày, cho tới khi xét nghiệm INR bệnh nhân đạt 2,0-3,0 trong 2 ngày liền.
- Thời gian uống thuốc kháng vitamin K là 3 tháng (nếu có hiệu quả).
- Phác đồ khuyến cáo với HK tĩnh mạch sâu liên quan ung thư:
LMWH trong 3-6 tháng đầu > uống warfarin vô thời hạn, hoặc tới khi chấm dứt ung thư.
Bảng 21.7. Xử trí các trường hợp nghi ngờ HIT I. Ngừng tất cả các dạng heparin
II. Bắt đầu điều trị với thuốc ức chế trực tiếp thrombin
Thuốc Chỉ định Liều dùng
Argatroban Phòng/trị HIT Truyền liên tục 0,5-1,2 g/kg/phút
điều chỉnh tới aPTT 1,5-3 lần giá trị cơ bản
(1) Tốc độ truyền tối đa 10 g/kg/phút Lepirudin Điều trị HIT Bolus IV chậm 0,4 mg/kg(2) > truyền liên tục
0,15 mg/kg/h. Điều chỉnh aPTT tới 1,5-2,5 giá trị cơ bản (nền)
Bivalirudin Can thiệp mạch vành qua da(3)
Bolus IV 0,75 mg/kg;
> truyền liên tục 1,75 mg /kg/h.
III. Siêu âm Doppler chi dưới để loại bỏ HK trên cận lâm sàng (nếu chỉ định) IV. Theo dõi số lượng tiểu cầu hàng ngày cho tới khi hồi phục.
V. Khi hồi phục tiểu cầu, thay thuốc chống đông bằng warfarin;
Điều trị 30 ngày với HIT hoặc 3-6 tháng với HITT.
VI. Ghi hồ sơ về dị ứng heparin
Ghi chú: (1): Suy gan: Tốc độ truyền ban đầu 0,5 g/kg/phút.
(2) : Suy thận: Bolus IV khởi đầu 0,2 mg/kg.
(3) : Không chấp nhận trong điều trị HIT/HITT.
Bảng 21.8. Điều chỉnh liều dùng warfarin (ngày 1 uống 5 m)
Ngày INR Liều warfarin (mg)
2
< 1,5 1,5-1,9 2,0-2,5
> 2,5
5 2,5 1,0-2,5 0 3
< 1,5 1,5-1,9 2-3
> 3
5-10 2,5-5,0 0-2,5 0 4
< 1,5 1,5-1,9 2-3
> 3
10 5 0-3 0 5 < 1,5
1,5-1,9 2-3
> 3
10 7,5-10 0-5 0 (Điều trị bằng thuốc kháng vitamin K-tiếp)
Liều dùng warfarin:
Điều chỉnh theo giá trị INR, lấy liều khởi đầu uống 5 mg vào ngày 1.
(Xem bảng 21.8)
Đã có các thuốc kháng vitamin K mới, tuy nhiên cần thẩm định lâm sàng để chứng minh tính có lợi hơn warfarin.
Dùng các thuốc mới này cho BN không dung nạp warfarin.
Đợt điều trị:
- Điều trị khoảng 6 tháng khi có đợt HK tĩnh mạch sâu hoặc tắc phổi HK.
- Giảm thời gian điều trị với BN sau phẫu thuật, trừ khi còn bất động.
- BN xuất hiện đợt HK thứ 2, thời hạn điều trị cần lâu hơn.
Bảng 21.9. Hướng dẫn thời gian sử dụng thuốc chống đông /HK tĩnh mạch
Tình trạng Đợt điều trị
HK tĩnh mạch nông 3 háng
* HK tĩnh mạch gần / tắc phổi HK lần đầu
Không có yếu tố nguy cơ Lâu dài (1)
Yếu tố nguy cơ điều chỉnh được (phẫu thuật,…) 3-6 tháng
Ác tính Lâu dài
Kháng thể kháng phospholipid Lâu dài
Yếu tố nguy cơ do di truyền (2) 6 tháng
DVT/PE (3) tái phát Suốt đời
Ghi chú:
(1) : Điều trị dài hạn phải điều chỉnh phù hợp cá thể, dựa trên bệnh khác đi kèm, nguy cơ xuất huyết, các yếu tố nguy cơ và dễ tuân thủ.
(2) : Các yếu tố nguy cơ di truyền: Yếu tố V Leiden, prothrombin 20210A, thiếu antithrombin III, protein C hay S và tăng homocystein huyết.
(3) : DVT/PE = deep venous thrombosis / pulmonary embolism.
(HK tĩnh mạch sâu hoặc tắc phổi HK) Tương tác warfarin với thuốc khác:
* Thuốc làm tăng Cwarfarin/máu, kéo dài INR:
- Giảm thanh thải warfarin: Disulfiram, metronidazol, biseptol.
- Giảm liên kết warfarin-protein HT: Phenylbutazon.
- Tăng chuyển vitamin K bất hoạt Vitamin K hoạt tính: Clofibrat.
* Thuốc làm giảm Cwarfarin/máu; INR thấp < mức điều trị:
- Làm tăng chuyển hóa warfarin ở gan: Barbiturat, rifampicin.
- Làm giảm hấp thu warfarin: Chlestyramin (cationid hấp thụ acid mật).
3. Điều trị bằng enzym tan máu: Streptokinase,…
Điều trị HK cấp: Sớm 24 h đầu, liều cao ngay từ đầu.
Tiêm IV 400 000-500 000 UI/3 phút; tiếp theo nhỏ giọt tĩnh mạch 100 000 UI mỗi giờ, kiểm tra prothrombin (PT); sau đó dùng heparin hoặc warfarin.
b. Phẫu thuật lấy huyết khối
- Chỉ định khi HK đoạn gần, lan rộng kèm cục máu đông.
- BN vào viện ngay những giờ đầu.
* Cắt bỏ tĩnh mạch HK: Biện pháp này ít sử dụng.
c. Biện pháp không đặc hiệu
1. Băng hoặc tất áp lực hỗ trợ trong điều trị.
Tác dụng: Giảm nhanh triệu chứng, giảm bệnh lý hậu HK.
Thời gian: Băng chun, tất áp lực suốt mấy ngày đầu > đi tất ban ngày.
2. Kê cao chân khi nằm; dùng gối kê chân khi ngủ.
Mục đích: Giảm áp lực lên tĩnh mạch chân.