Chương 15. NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU
III. THUỐC DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ NKTN
Điều trị NKTN cần lựa chọn thuốc KK với 2 tiêu chí cơ bản:
- Nhạy cảm cao với VK nhiễm; tác dụng phụ thấp nhất có thể.
- Uống dễ hấp thu; tập trung nồng độ cao trong đường tiết niệu.
1. Các thuốc KK thường dùng trong điều trị NKTN. Bảng 15.4.
Bảng 15.4. Thuốc kháng khuẩn dùng đường uống điều trị NKTN (Bảng 15.5 trong SGK- Sử dụng KS/điều trị NKTN ngoại trú) Chỉ định Thuốc KK Liều dùng (NL) Đợt Đ. trị
NK tiết niệu dưới không biến chứng
Co-trimoxazol viên 480 mg
2 viên/lần; 2 lần/24 h 3 ngày Ciprofloxacin
viên 500 mg
1 viên/lần; 2 lần/24 h 3 ngày Amoxicillin
viên 500 mg
1 viên/lần; 2 lần/24 h 5-7 ngày Amoxicillin +
clavulanat kali
1 viên 500 mg/8 h 5-7 ngày Nitrofurantoin 2 viên/6 h 7 ngày
viên 50 mg
Fosfomycin Liều duy nhất 3 g 1 ngày
NK tiết niệu dưới có biến chứng
Co-trimoxazol 480 mg
2 viên/lần; 2 lần/24 h 7-10 ngày Ciprofloxacin
viên 500 mg
1 viên/lần; 2 lần/24 h 7-10 ngày Levofloxacin
viên 250 mg
3 viên/lần/24 h 5 ngày Amoxicillin +
clavulanat kali
1 viên 500 mg/8 h 7-10 ngày
Tái phát NKTN
Nitrofurantoin viên 50 mg
1 viên/24 h 6 tháng
Co-trimoxazol viên 480 mg
1 viên/24 h 6 tháng
Viêm niêụ đạo cấp Co-trimoxazol viên 480 mg
2 viên/lần; 2 lần/24 h 3 ngày
Nhiễm Chlamydia
Azithromycin viên 250 mg
4 viên/lần/24 h 1 ngày Doxycyclin
viên 100 mg
1 viên/lần; 2 lần/24 h 7 ngày
Viêm thận-bể thận cấp
Co-trimoxazol viên 480 mg
2 viên/lần; 2 lần/24 h 14 ngày Ciprofloxacin
viên 500 mg
1 viên/lần; 2 lần/24 h 14 ngày Levofloxacin
viên 250 mg
3 viên/lần/24 h 5 ngày Amoxicillin +
clavulanat kali
1 viên 500 mg/8 h 14 ngày
Ghi chú: Liều dùng áp dụng với chức năng thận bình thường.
* Những lưu ý khi chọn thuốc kháng khuẩn trị NKTN:
(1). Các aminopenicillin có tỷ lệ vi khuẩn kháng cao ( 37%).
(2). Fluoroquinolon và Co-trimoxazol hiện vẫn là các thuốc đặc hiệu; tuy nhiên sử dụng nhiều cũng cần đề phòng sự kháng thuốc ngày càng gia tăng.
(3). Nitrofurantoin và fosfomycin là các thuốc được chọn khi Fluoroquinolon và Co-trimoxazol bị vi khuẩn kháng.
Bảng 15.5. Thuốc kháng khuẩn điều trị NKTN dùng đường tiêm
Tên thuốc Lưu ý
* Aminosid:
Gentamicin sulfat Tobramycin sulfat Amikacin sulfat
Hiệu lực gentamicin và tobramycin là tương đương; tobramycin lợi thế hơn với Pseudomonas. Amikacin dùng điều trị nhiễm vi khuẩn đa kháng.
* Penicillin:
Ampicillin natri Ampicillin-sulbactam Ticarcillin-clavulanat Piperacillin-tazobactam
Thuốc có ích trong trường hợp suy thận hoặc không dùng được KS aminosid.
* Cephalosporin N. I, II, III
* Carbapenem:
Imipenem-cilastatin Meropenem
Ertapenem Doripenem
Phổ rộng, bao gồm VK gram (-), (+) và VK kỵ khí.
Ertapenem không nhạy cảm với TK mủ xanh và Enterococci.
Có thể gây bội nhiễm nấm.
* Monobactam:
Aztreonam
Chỉ nhạy cảm VK gram (-).
Thay thế aminosid và penicillin.
* Fluoroquinolon:
Ciprofloxacin Levofloxacin
Đạt nồng độ cao trong nước tiểu, kể cả trường hợp suy thận
* Một số phác đồ kinh nghiệm điều trị NKTN và tuyến tiền liệt Để điều trị NKTN hiệu quả trước hết cần chẩn đoán phân biệt:
(1). Viêm bàng quang cấp NK không biến chứng.
(2). NKTN không triệu chứng.
(3). NKTN biến chứng.
(4). Tái phát NKTN.
(5). Viêm tuyến tiền liệt.
(Xem bảng 15.6)
Bảng 15.6. Điều trị NKTN và tuyến tiền liệt theo kinh nghiệm Chẩn đoán Vi khuẩn nhiễm Thuốc điều trị Lưu ý Viêm bàng quang
cấp không biến chứng
E. coli
Staphylococcus saprophyticus
Co-trimoxazol 3 ngày (A II)a Fluoroquinolon 3 ngày (A II)a Nitrofurantoin 5 ngày (B I)a KS bêta-lactam 3 ngày (E, III)a
< Co-trimoxazol và quinolon NKTN khi
mang thai
E. coli
Staphylococcus saprophyticus
Amoxicillin + clavulanat 7 ngày Cephalosporin
Tránh dùng:
- Co-trimoxazol trong 3 tháng cuối
7 ngày
Co-trimoxazol 7 ngày
thai kỳ - Quinolon
Viêm
thận-bể thận cấp;
không biến chứng
E. coli
Fluoroquinolon 14 ngày (A. II)a Co-trimoxazol 3 ngày (B II)a
Có thể điều trị ngoại trú
VK gram (+)
Amoxicillin + clavulanat 14 ngày (B. III)a Viêm thận-bể thận
cấp biến chứng
E. coli
Proteus mỉabilis Klebsiella Ps. aeruginosa Enterococcus faecalis
Fluoroquinolon 14 ngày (B. III)a Penicillin phổ rộng + aminosid (B. III)a
NK nặng: Tiêm.
Cần làm KS đồ nước tiểu.
Có thể uống 14 ngày Viêm tuyến
tiền liệt
E. coli Proteus spp.
Klebsiella Ps. aeruginosa
Co-trimoxazol 4-6 tuần
Fluoroquinolon 4-6 tuần
- Cấp: Có thể tiêm điều trị khởi đầu.
- Mạn: Điều trị kéo dài hơn.
Ghi chú:
- Mức độ khuyến cáo:
A: Bằng chứng mức cao.
B: Bằng chứng mức trung bình.
C: Không có bằng chứng hay phản đối.
D: Phản đối mức trung bình.
E: Phản đối có bằng chứng mức cao.
- Chất lượng bằng chứng:
I: Ít nhất có 1 nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng khẳng định.
II: Một thử nghiệm lâm sàng thiết kế tốt.
III: Bằng chứng dựa trên nhận xét, kinh nghiệm lâm sàng và hội đồng chuyên gia.