Bg duoc lam sang 2 phan 2 2946

TƯƠNG TÁC THUỐC Bệnh nhân suy giáp có kèm bệnh khác cần điều trị cùng sẽ có thể xảy ra tương tác “Th.-Th”.. Phẫu thuật cắt bỏ bán phần tuyến giáp sau khi đã dùng thuốc chữa ổn định chức

Chương 23 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP

Theo Hoàng Kim Huyền và J.R.B.J Brouwers

Mục tiêu học tập:

Sau học chương 23 học viên trình bày được:

1 Triệu chứng, chỉ số xét nghiệm hormon trong chẩn đoán bệnh giáp

2 Sử dụng thuốc trong điều trị suy giáp và cường giáp

3 Theo dõi điều trị và tư vấn cho bệnh nhân sử dụng thuốc trong điều trị

I HOẠT ĐỘNG SINH HỌC CỦA TUYẾN GIÁP

Vai trò sinh học của tuyến giáp:

Tuyến giáp tiết thyroxin, theo máu tới cơ quan đích phát huy tác dụng

- Kích thích sinh trưởng cơ thể trong tuổi đang lớn

- Tăng trưởng não từ khi còn bào thai tới năm đầu sau sinh

- Tăng chuyển hóa, trao đổi vật chất ở các mô

- Tăng tiêu thụ glucose, phân giải glycogen gan, tăng tiết insulin

- Tham gia sinh tổng hợp ATP cấp năng lượng cho hoạt động sinh học

- Kích thích hoạt động tim làm tăng lưu lượng máu tới mô, tăng HA

- Tăng dẫn truyền thần kinh thông qua hoạt hóa các synap

- Thúc đẩy hoạt động chức năng sinh dục

Cơ chế hoạt động tuyến giáp:

- Não điều hành tuyến giáp tạo và tiết thyroxin:

Vùng dưới đồi tiết TRF (Thyrotropin Releasing Factor) kích thích tuyến yên tiết TSH (Thyroid Stimulating Hormon); TSH kích thích tuyến giáp hấp thụ iod, iodo hóa tyrosin, chuyển thành thyroxin (T4)

- Tự điều hòa (Hiệu ứng Wolff-Chaikoff):

Tuyến giáp cũng tự điều tiết hấp thụ iod Khi nồng độ iod vượt ngưỡng tiếp nhận, tuyến giáp sẽ ngưng tạm thời hấp thụ iod trong tình trạng TSH vẫn lấn át Tình trạng này kéo dài sẽ có nguy cơ suy giáp/bướu giáp

- Khi thiếu iod, nồng độ iod trong máu luôn thấp, tuyến giáp tăng hoạt động

thu gom iod;TSH liên tục kích thích thúc đẩy giáp sản xuất đủ hormon Tình trạng kéo dài gây nở to tuyến cho hình thái bướu cổ đơn thuần Bệnh xảy ra ở vùng địa lý nghèo kiệt iod, gọi là “Bướu cổ địa phương”

II CÁC BỆNH LIÊN QUAN NHƯỢC NĂNG GIÁP

1 ĐỊNH NGHĨA:

Nhược năng tuyến giáp (suy giáp) là tình trạng tuyến giáp giảm tiết hormon, nồng

độ thyroxin/máu giảm dưới mức cần thiết dẫn tới những tổn thương ở mô và rối loạn chuyển hóa

Dich tễ học: Tỷ lệ suy giáp ở phụ nữ cao hơn nam giới

Suy giáp xảy ra ở mọi độ tuổi, phổ biến từ tuổi > 30

Suy giáp ở phạm vi địa lý ngày càng mở rộng: Miền núi  đồng bằng

 Phạm vi vùng miền sử dụng muối trộn NaI cần được mở rộng

2 BỆNH SINH VÀ NGUYÊN NHÂN SUY GIÁP

a Suy giáp nguyên phát (nguyên nhân tại tuyến): Có các dạng:

1) Bệnh myxedema (Phù niêm):

Chiếm > 90% suy giáp người lớn; thường gặp ở phụ nữ tuổi > 45

Nguyên nhân: Cho rằng cơ thể có kháng thể tự miễn phá hủy giáp

2) Viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto:

Giai đoạn đầu gây cường năng giáp; sau tới giai đoạn suy, teo tuyến

Nguyên nhân: Do rối loạn miễn dịch tại tuyến giáp

3) Hậu quả điều trị sau nhiễm độc giáp (Thyrotoxicosis):

Do cắt bỏ, xạ trị giáp, dùng thuốc kháng giáp

Bảng 23.1 Phân loại các dạng suy giáp và nguyên nhân

Dạng suy giáp Nguyên nhân

* Suy giáp nguyên phát

Bẩm sinh Thiếu enzym sinh TH thyroxin; không rõ ng nhân

Rối loạn miễn dịch - Viêm giáp Hashimoto

- Suy giáp sau điều trị basedow; sau sinh

Suy giáp do thuốc - Sau phẫu thuật, xạ trị bằng iod phóng xạ

- Dùng thuốc kháng giáp, amiodaron,…

Bướu cổ đơn thuần - Thức ăn, nước uống nghèo iod; kém hấp thu I

* Suy giáp thứ phát:

- Suy tuyến yên do các nguyên nhân

- Rối loạn chức năng vùng dưới đồi

4) Suy giáp do dùng thuốc:

+ Sau dùng thuốc điều trị cường giáp (basedow)

+ Sau dùng thuốc chứa iod như amiodaron, phong bế Wolff-Chaikoff

+ Dùng thuốc chứa lithi (do lithi tương tự iod)

Suy giáp có bướu thường xuất hiện sau 5 tháng-2 năm điều trị;

phục hồi sau ngừng thuốc kịp thời hoặc bổ sung thyroxin hợp lý

Các nguyên nhân khác:

+ Thiếu enzym sinh TH hormon giáp; thức ăn có chứa yếu tố kháng giáp

+ Thức ăn, nước uống thiếu iod gây bướu cổ địa phương;

gọi là "bướu cổ đơn thuần" vì tuyến giáp vẫn khỏe, nhưng do nguồn cấp iod nghèo nàn dẫn tới thiếu thyroxin Tuyến yên liên tục tiết TSH thúc tuyến giáp tăng cường hoạt động, tình trạng kéo dài làm nở to giáp

Xét nghiệm: Mức T4/máu bình thường/thấp; mức TSH/máu bình thường/cao

Bướu giáp này lành tính, không có biểu hiện tổn thương giáp

Cùng bản chất thiếu thyroxin, thuốc điều trị giống các dạng suy giáp khác

b Suy giáp thứ phát:

Nguyên nhân:

- Suy tuyến yên: U, phẫu thuật, tự teo tuyến yên tự miễn

- Rối loạn chức năng vùng dưới đồi, thiếu TRF tuyến yên hoạt động kém

Suy giáp không bướu:

- Đần độn do nhược năng giáp bẩm sinh

- Teo tuyến tự phát hoặc ở giai đoạn cuối viêm giáp Hashimoto

3 TRIỆU CHỨNG

a Lâm sàng:

Suy giáp biểu hiện trên nhiều cơ quan nên thường không đặc hiệu

- Suy giáp bẩm sinh điều trị bằng hormon giáp (thay thế)

- Trẻ sau sinh vài tháng phát hiện chứng đần độn

- Suy giáp tiên phát phù niêm (myxedema) xuất hiện triệu chứng từ từ,

dễ nhầm với Parkinson hay Alzheimer: Thờ ơ, vô cảm,…

Bảng 23.2 Triệu chứng thường gặp ở BN suy giáp

Cơ quan ảnh hưởng Triệu chứng

Tim - mạch Giảm lưu lượng tim, nhịp chậm, HA thấp, to tim

Cơ vận động Đau cơ

TK-Tâm thần Vô cảm, thờ ơ, giảm trí tuệ; mệt mỏi, ngủ li bì

Khí sắc Mặt ít biểu lộ tình cảm, trông già trước tuổi

Môi dày tím tái, phù mí mắt

Chuyển hóa Tăng cân, tăng cholesterol/máu; chuột rút, táo bón

Nội tiết Rối loạn kinh, giảm ham muốn tình dục

Giọng nói Giọng nói khàn do dày thanh đới

Thính giác Ù tai do niêm mạc vòi Eustache bị xâm nhiễm

b Cận lâm sàng:

Định lượng TSH và T4/máu là các xét nghiệm xác định bệnh tin cậy

Thông số người Việt nam:

TSH:

- Máu cuống rốn trẻ sơ sinh: 6,24  2,69 mUI/lít

- Người trưởng thành (16-60 tuổi): 2,12  0,91 mUI/lít

Nồng độ T4/máu tăng-giảm tỷ lệ nghịch với nồng độ TSH theo cơ chế điều hòa ngược

Bảng 23.3 Nồng độ TSH, T4 và T3 trong máu (người Việt nam)

Tuổi TSH (mUI/lít) T4 (nmol/lít) T3 (nmol/lít)

Bảng 23.4 Chẩn đoán suy giáp dựa vào dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng

TSH T4 tự do T3 tự do Biểu hiện LS Chẩn đoán

B thường B thường B thường Không điển hình CN giáp B thường

 B thường B thường Không điển hình Suy giáp không biểu

hiện lâm sàng

B thường B thường B thường Điển hình Suy giáp TW (*)

(test TRF)

Ghi chú: CN = chức năng (*) : do tổn thương dưới đồi hoặc tuyến yên

4 BIẾN CHỨNG SUY GIÁP

- Suy giáp kéo theo giảm sút trí tuệ, rối loạn chuyển hóa

- Hôn mê do bệnh phù niêm (Myxedema) là biến chứng nặng của suy giáp, tình trạng nguy hiểm

Triệu chứng: Phù ấn không lõm, hạ thân nhiệt, mất trí giác,…

- Phụ nữ mang thai suy giáp có thể gặp biến chứng: Tiền sản giật, xảy thai, rối loạn phát triển thai, chậm sinh trưởng trẻ sau sinh

5 ĐIỀU TRỊ SUY GIÁP

a Mục tiêu điều trị:

- Suy giáp do dùng thuốc kháng giáp có thể hồi phục sau ngừng thuốc

- Đa số trường hợp suy giáp đều phải cấp hormon giáp từ ngoài (thay thế)

Uống / tiêm T4/T3 liều sinh lý, đưa sức khỏe BN về bình thường

(Xét nghiệm TSH về trị số gần qui chiếu)

b Thuốc dùng trong điều trị suy giáp:

- Bột tuyến giáp, lấy từ tuyến giáp động vật: lợn, cừu,…

- Dịch chiết giáp lợn (thyroglobulin) chứa T4 > T3

- Levothyroxin (T4): Là thuốc chính, tác dụng kéo dài

- Liothyronin (T3): Hormon giáp hoạt tính, tác dụng nhanh, ngắn hạn

* Levothyroxin natri (T4):

Hormon giáp thiên nhiên, điều chế bằng tổng hợp hóa học

Dược ĐH: SKD uống 80%; t1/2 3-10 ngày (tác dụng kéo dài)

Chỉ định:

- Suy giáp ở mọi lứa tuổi, mang thai

- Phối hợp khi điều trị cường giáp (phòng quá liều)

Cách dùng và liều dùng:

Thường dùng uống, có thể tiêm khi cần

Mức liều 100-200 g/ngày đủ tuyến giáp hoạt động bình thường

Liều dùng còn phụ thuộc vào độ bệnh, cân nặng, bệnh đi kèm,…

cần điều chỉnh liều dùng phù hợp từng BN

Cách dùng hợp lý: Bắt đầu bằng liều thấp, tăng dần tới liều đáp ứng bệnh

Theo dõi bằng định lượng mức TSH và T4/máu

Liều dùng đúng khi mức TSH về bình thường, mức T4 hơi cao

Liều dùng trong một số tình huống bệnh:

(1) Suy giáp người lớn: Liều khởi đầu 50 g/lần/ngày; tăng 25-50 g mỗi

ngày cho tới khi đáp ứng như sinh lý (trong 2-4 tuần)

(2) Suy giáp trẻ em (đần độn): Liều dùng theo tuổi

Xét nghiệm TSH và T4/máu ở liều duy trì phải cao 1,5 lần mức sinh lý

(3) Hôn mê phù niêm (Myxedema coma): Là trường hợp cấp cứu

Thường tiêm IV dung dịch nồng độ 100 g/ml

Liều khởi đầu, người lớn 400 g: Đáp ứng sau 6 h; trong 24 h sau tiêm có thể chưa đạt đỉnh điều trị

Ngày thứ 2, nếu chưa đạt hiệu lực, tăng thêm  100-300 g

Liều duy trì 50-200 g/ngày tới khi bệnh ổn định hoặc dùng uống được

Chống CĐ: Nhiễm độc do tuyến giáp chưa được điều trị

Nhồi máu cơ tim; suy thượng thận

* Liothyronin natri (T3):

Dạng hoạt tính của thyroxin ở ngoại vi Hiệu lực 4 lần > thyroxin

DĐH: Phát huy tác dụng nhanh t1/2 HT 1-2 ngày

Chỉ định, cách dùng và liều dùng: Dùng đường uống hoặc tiêm IV

- Sau phẫu thuật giáp (ngắn ngày, không dùng duy trì)

Người lớn: Uống ban đầu 10-20 g//ngày; chia 2 lần (nặng 70 kg);

tăng 80-100 g/24 h, tới khi đạt hiệu quả mong muốn

- Hôn mê phù niêm (myxedema): Người lớn, tiêm IV chậm, liều đầu 5-20 g;

lặp lại nếu cần sau 12 h

Chuyển sang uống khi bệnh đã ổn định, bắt đầu bằng liều thấp

- Bướu giáp đơn thuần: Người lớn, liều ban đầu 5 g/ngày

Cách 1-2 tuần tăng thêm 5-10 g/ngày cho tới khi đạt 25 g/ngày

Tiếp theo, cách 1-2 tuần tăng thêm 12,5-25 g/ngày, tới đạt hiệu quả

Chống chỉ định: Suy thượng thận, suy tuyến yên chưa điều trị

c Theo dõi bệnh nhân:

Theo dõi BN bao gồm :

- Lâm sàng đánh giá mức cải thiện triệu chứng

- Định lượng T4, T3 và TSH để điều chỉnh liều dùng phù hợp

Triệu chứng có thể cải thiện sau 2-3 tuần điều trị, nhưng nên kéo dài hợn

Người già nên dùng T4 liều thấp ( 100 g/24 h) do chuyển hóa T4 chậm

Dùng T3 (hiệu lực cao) cho người già nguy cơ gây bệnh tim cao hơn

Từ khởi đầu liều duy trì đánh giá chức năng giáp 6 tháng 1 lần bằng cách:

- Nếu điều trị bằng T4: Đánh giá mức TSH cơ bản và T4 tự do

- Nếu điều trị bằng T3: Đánh giá mức TSH cơ bản và T3 tự do

6 TƯƠNG TÁC THUỐC

Bệnh nhân suy giáp có kèm bệnh khác cần điều trị cùng sẽ có thể xảy ra tương tác

“Th.-Th” (Xem bảng 23.5)

Bảng 23.5 Một số tương tác có ý nghĩa lâm sàng

Thuốc (A) Thuốc tương tác (B) Cơ chế tương tác, hậu quả

l-Thyroxin

Antacid (B) cản trở hấp thu (A)

Th ức chế bơm proton  pH dạ dày làm  hấp thu (A) Chất cảm ứng enzym

l-Thyroxin

Liothyronin

Estrogen  liên kết albumin-(A) làm

 T4 và T3 tự do Chất kháng vitamin K  nguy cơ xuất huyết

III CƯỜNG GIÁP (Hyperthyroidism)

1 ĐỊNH NGHĨA:

Cường giáp là tình trạng hoạt động quá mức của tuyến giáp, tăng nồng độ thyroxin/máu, gây ra những tổn hại mô và chuyển hóa

Còn gọi là nhiễm độc giáp

2 BỆNH SINH VÀ NGUYÊN NHÂN CƯỜNG GIÁP

a Basedow (bệnh Graves): Chiếm khoảng 90% các dạng cường giáp

- Biểu hiện lâm sàng: Dư T4 và T3 làm thay đổi chức năng nhiều cơ quan, rõ

nét nhất là hệ thần kinh, tim mạch, cơ, các chuyển hóa khác

Thường tự phát Bệnh có tính di truyền và hay gặp ở nữ giới

- Nguyên nhân: Là bệnh tự miễn do có các “tự kháng thể” kháng TSH và yếu tố kích thích tuyến yên (Thyroid Stimulating Immunoglobulin) liên tục

b Bướu giáp độc đơn hoặc đa nhân: (Toxic solitary or multinodula goiter)

- Nguyên nhân: Xuất hiện 1 vài nhân ở 1 thùy giáp, ức chế các mô lành xung quanh và

ức chế tuyến yên làm giảm tiết TSH Nhân này tăng sinh hormon giáp

- Biểu hiện lâm sàng: Bướu giáp nhân và triệu chứng cường giáp

Có thể phát hiện bướu giáp độc trước khi có triệu chứng cường giáp

Chụp xạ hình I 131 tuyến giáp thấy iod chỉ tập trung ở nhân giáp

Có thể điều trị khỏi bằng cắt bỏ nhân giáp hoặc tia xạ I 131

c Viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto:

Tuyến giáp viêm mạn tính có thâm nhiễm tế bào lympho

Hormon giáp tăng cao và triệu chứng cường giáp, nhất là ở giai đoạn đầu

Triệu chứng cường giáp thường tự hết

d Cường giáp do Iod (bệnh iod-basedow):

Nồng độ iod cao gây cường giáp ở BN có bệnh lý tuyến giáp trước đó

Iod thúc đẩy xuất hiện triệu chứng cường giáp với tuyến giáp không chịu ảnh hưởng hiệu ứng Wolff-Chaikoff

Quá tải iod có thể do dùng thuốc chứa iod điều trị, thuốc cản quang iod

e Các nguyên nhân gây cường giáp khác:

- U tuyến giáp, u tuyến yên tăng tiết TSH

- Ung thư tế bào nuôi (chửa trứng)

- Quá liều T4 và T3 khi điều trị suy giáp

3 TRIỆU CHỨNG

Các dấu hiệu tổn thương mô và chuyển hóa do hormon giáp

a Biểu hiện lâm sàng:

Basedow là dạng cường giáp chiếm tỷ lệ cao nhất, vì vậy trong phần này chủ yếu

đề cập dạng cường giáp này

Triệu chứng basedow: Bướu cổ (u bướu nhỏ, lớn), mắt lồi và nhịp tim nhanh

- Rối loạn tim-mạch: Mạch nhanh thường xuyên, khó thở, run tay

- Khó tính, ra mồ hôi, khát nước, sợ nóng; gầy; rối loạn tiêu hóa

- Mắt lồi do cơ mi trên co, mí dưới phù có thể liệt mắt

- Da xạm màu, đặc biệt vùng quanh mi mắt; da nóng; bàn tay ẩm ướt

Bảng 23.6 Ảnh hưởng cường giáp lên các cơ quan

Cơ quan Biểu hiện tổn thương

Tim-mạch Loạn nhịp tim thường xuyên; HATTh tăng

Có thể suy tim sung huyết

Hệ cơ-xương Yếu cơ, xốp xương, đau khớp

Hệ thần kinh Bồn chồn dễ cáu gắt; mắt đỏ bừng từng lúc;

Rối loạn vận mạch; vã mồ hôi

Hệ tiêu hóa Gầy nhiều mặc dù ăn nhiều; ít thèm ăn

Hormon và

chuyển hóa  T4 và T3 tự do/máu Chuyển hóa cơ bản  > 20%;

Thân nhiệt cao, da nóng; sợ nóng

b Cận lâm sàng:

- Chuyển hóa cơ bản tăng (> 20%); tăng nhiều-ít đánh giá mức độ bệnh

- Đa hồng cầu giả, hồng cầu nhỏ Giảm mức cholesterol/máu

Định lượng hormon:

- Nồng độ T4, T3/máu tăng; hoạt độ TSH giảm

- Cường giáp tự miễn có thể thấy có kháng thể kháng TSH

Thử nghiệm I 131 : Iod tăng nhanh, đạt độ tập trung cao (ngay trong giờ đầu)

c Tiến triển và biến chứng:

- Cơn cường giáp cấp:

BN mệt mỏi vật vã, gầy nhanh; sốt vã mồ hôi Teo cơ nhanh, giả liệt cơ

- Biến chứng tim: Nhịp tim nhanh, có nguy cơ suy tim tiến triển nhanh,

trụy tim-mạch Có thể suy tim toàn bộ

4 ĐIỀU TRỊ:

a Mục tiêu: Đưa mức hormon giáp về mức sinh lý, giảm triệu chứng

Điều trị triệu chứng, đặc biệt tim mạch, để giảm nguy cơ tai biến xấu

Lựa chọn phương pháp điều trị:

Điều trị cường giáp có 3 phương án:

(1) Uống thuốc kháng giáp

(2) Dùng iod phóng xạ (Radioactive iodine = RAI)

(3) Phẫu thuật cắt bỏ bán phần tuyến giáp

(sau khi đã dùng thuốc chữa ổn định chức năng giáp)

Chọn phương pháp điều trị dựa vào nguyên nhân, tuổi, tiền sử bệnh Dùng thuốc kháng giáp được ưu tiên; liều dùng tùy vào BN

b Điều trị triệu chứng:

+ Giảm các triệu chứng liên quan cường giao cảm:

Tăng nhịp tim rất cao là điển hình của cường giao cảm

Tăng chuyển hóa làm tăng tiêu thụ oxy, làm tim phải tăng công suất

Dùng thuốc kháng adrenergic để giải quyết triệu chứng trong khi chờ hiệu quả của các thuốc kháng giáp Propranolol là thuốc thường dùng

Tác dụng propranolol:

- Ức chế TK giao cảm làm giảm nhịp tim

- Ức chế chuyển T4  T3 ở ngoại vi

(Atenolol không có tác dụng ức chế chuyển T4  T3 ở ngoại vi)

Nhược điểm propranolol: Co phế quản, t1/2 ngắn

+ Lồi mắt:

Lồi mắt thường kèm theo nóng rát, chảy nước mắt; nặng có thể mù

Nội dùng trị gồm:

- Mang kính sẫm màu

- Nhỏ nước mắt nhân tạo để tránh khô giác mạc

- Nhỏ dung dịch guanethidin 5% (ức chế giao cảm) sáng và tối

Thuốc hỗ trợ khác:

- Kháng sinh chống bội nhiễm mắt

- Uống prednisolon 100 mg/24 h; trong 5-7 ngày

Phẫu thuật mắt sửa lồi: BN nhẹ khả năng hồi phục cao hơn

c Điều trị cường giáp bằng thuốc:

Thuốc dùng trong điều trị cường giáp:

Dung dịch Lugol (5% iod + 10% KI):

Tác dụng: Ức chế gắn iod vào tuyến giáp

Thường dùng 10-14 ngày trước phẫu thuật tuyến giáp

Iod phóng xạ (I 131 ): Gọi là phẫu thuật không dao

Tác dụng: I 131 tác dụng hủy mô giáp kéo dài tác dụng 6-8 tuần sau liều uống

Chỉ định: Bệnh nhân ở mọi lứa tuổi

- Chưa qua điều trị

- Tái phát cường giáp sau điều trị nội khoa hay phẫu thuật

- Biến chứng do thuốc điều trị nôi khoa: Dị ứng, hại gan,…

Cách dùng: Uống 1 liều I 131 (dung dịch, viên); trở về sinh hoạt ở gia đình

Liều dùng: Phù hợp với từng bệnh nhân

Hiệu quả: Khoảng 85% BN hết triệu chứng cường giáp sau 3-5 tháng xạ trị

Cải thiện run tay, rối loạn tiêu hóa ở hầu hết bệnh nhân uống I 131

Biến chứng: Viêm giáp do phóng xạ; cường giáp tiền suy giáp

Thuốc kháng giáp:

Sự tạo thành thyroxin trong tuyến giáp:

n I + 2 Tyrosin  2 Iodotyrosin  l-Thyroxin

Sinh tổng hợp thyroxin nhờ xúc tác enzym sinh học

Cơ chế tác dụng thuốc kháng giáp:

Ức chế enzym iodo hóa tyrosin, đồng nghĩa làm giảm thyroxin giáp Cản trở chuyển hóa T4  T3 ở ngoại vi

Thuốc kháng giáp hiện dùng:

Thiamazol (methimazol), carbimazol (tiền thuốc của thiamazol)

Propylthiouracil

Cách dùng và liều dùng:

Ví dụ: Điều trị cường giáp bằng propylthiouracil:

Người lớn: Uống

Liều đầu: 300-400 mg/24 h; chia 3 lần Khi có đáp ứng tiếp tục

liều này trong 2 tháng Liều duy trì 50-200 mg/24 h, tới khỏi

Trẻ em: Uống

Liều đầu: 5-7 mg/kg/24 h; chia 3 lần

hay trẻ 6-10 tuổi: 50-150 mg/24 h; trẻ  10 tuổi: 150-300 mg/24 h Liều duy trì: Uống 1/3-2/3 liều ban đầu

Trẻ sơ sinh cường giáp: Liều khuyên dùng: 5-10 mg/kg/24 h

Bảng 23.7 Liều dùng (NL), cách dùng thuốc kháng giáp

Tên thuốc Liều dùng ban đầu Liều duy trì

Thiamazol Uống 15-60 mg/24 h; chia 2-3 lần

trong 2-3 tháng

Uống 5-15 mg/24 h; chia 2-3 lần  khỏi

Propylthiouracil Uống 300-400 mg/24 h; chia 3 lần;

trong 2 tháng

Uống 50-200 mg/24 h; chia 2 lần  khỏi

Tác dụng KMM: Cần quan tâm vì điều trị cường giáp  12 tháng

- Sốt, mệt mỏi, đau họng, viêm lợi (nướu): Thường đến sớm

- Giảm bạch cầu hạt: Khó phát hiện nhưng nguy hiểm

Hướng dẫn BN khi thấy có các triệu chứng có hại trên báo ngay cho BS

* Một số lưu ý khi dùng thuốc kháng giáp cho các đối tượng

(1) Phụ nữ mang thai:

Thuốc qua nhau thai vào bào thai gây suy giáp cho trẻ sau sinh

Cần điều chỉnh liều dùng phù hợp

(2) Bà mẹ trong kỳ cho con bú:

Thận trọng khi dùng thiamazol cho bà mẹ trong kỳ cho con bú

Chống chỉ định propylthiouracil

d Phẫu thuật:

(1) Các trường hợp cường giáp chỉ định phẫu thuật:

- Người chống chỉ định với xạ trị I 131 và thuốc kháng giáp

- Nghi có thể là bướu ác tính

- Chọn lọc trường hợp phụ nữ mang thai và trẻ em

Thường chỉ cắt bỏ một phần tuyến, nhưng có thể tái phát ở phần còn lại

Trước phẫu cần làm giảm hoạt động tuyến; thường nhỏ dung dịch Lugol

Uống propranolol phòng và chống cường giao cảm

(Lugol và propranolol dùng trước phẫu 10-14 ngày)

Biến cố có thể gặp: Nhược năng giáp, suy cận giáp

(2) Không nên phẫu thuật:

- Người có thể lực quá yếu

- Người bệnh hô hấp nặng; bệnh tim-mạch nặng

- Phụ nữ mang thai 3 tháng cuối (dễ bị đẻ non)

e Điều trị cường giáp cho phụ nữ mang thai:

Điều cần quan tâm là thuốc ảnh hưởng tới thai nhi

Tuyến giáp thai nhi hoạt động vào tuần 12-14 thai kỳ (3 tháng giữa kỳ)

Hạn chế dùng thuốc từ thời gian thai kỳ này Nên dùng thuốc liều thấp

Ông Ch cũng đang uống carbamazin và sắt (II) sulfat

Câu hỏi: Trình bày những tư vấn dùng thuốc cho ông Ch ?

Trả lời:

1 Về khả năng tương tác thuốc:

Carbamazin cảm ứng enzym, làm giảm nồng độ T4/máu, giảm hiệu quả

FeSO4 tạo phức với T4 làm giảm hấp thu hormon

Uống FeSO4 sau thyroxin 2 h

2 Về liều dùng:

Ông Ch đang uống thyroxin dò liều dùng, chưa tới liều duy trì ổn định

Tăng liều không sớm hơn 4 tuần mỗi bậc tăng do t1/2 thyroxin dài, cần vài tháng mới đạt mức liều duy trì

3 Về tuân thủ điều trị:

Giải thích cho ông Ch sẽ phải dùng thuốc lâu dài

Không ngừng thuốc khi thấy triệu chứng suy giáp cải thiện hay đã hết

Ca lâm sàng 2:

Cô S 25 tuổi, bị basedow; uống thuốc kháng giáp bị dị ứng

Triệu chứng độc giáp xuất hiện Mức T4 tăng, TSH dưới mức phát hiện

Bác sỹ chỉ định phẫu thuật giáp

Câu hỏi: Tại sao BS chỉ định phẫu thuật cho cô S ?

Trả lời: Do cô S không dùng được thuốc kháng giáp, nhưng bệnh đã nặng

Chương 24 BỆNH ĐỘNG KINH

Theo Trần văn Tuấn, A.J.M Loonen, F.M van Hasselt

Mục tiêu học tập:

Học xong chương 24 học viên trì bày được:

1 Đặc điểm lâm sàng của các loại cơn động kinh

2 Nguyên tắc điều trị, sử dụng thuốc điều trị các dạng động kinh cụ thể

3 Phân tích được các tình huống lâm sàng và đưa ra hướng xử lý

A ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH ĐỘNG KINH

Động kinh là một dạng rối loạn của hê thần kinh TW dẫn tới những biểu hiện bất thường của người bệnh như:

- Cơn co giật, lăn đùng chân tay duỗi thẳng, xùi bọt mép

- Đột ngột mất ý thức trong một vài phút

- Dị cảm: Nóng ran nửa người, ngửi thấy mùi gì khó chịu, bồn chồn,…

1 Đặc điểm lâm sàng:

Dựa vào triệu chứng lâm sàng và điện não đồ chia động kinh ra 2 loại:

- Cơn động kinh toàn thể (Generalized convulsion)

- Cơn động kinh cục bộ (Partial convulsion)

a Cơn động kinh toàn thể: Có các dạng cơn:

* Cơn co giật (grand mal):

Đa số cơn động kinh xuất hiện đột ngột với các biểu hiện:

- Mất ý thức chớp nhoáng, ngã vật xuống đất ngay dưới chân

Toàn thân duỗi cứng, bàn tay nắm chắt

Cơ hô hấp co cứng làm BN ngừng thở ngắn; cơ thanh quản khép lại

 Da, niêm mạc tím ngắt (thiếu oxy) Kéo dài khoảng 30 giây

- Tiếp theo co giật toàn thân, giật chân tay:

Lúc đầu nhịp nhàng > nhanh dần > thưa dần > ngừng hẳn

Co giật cơ mặt, mắt trợn ngược, nghiến chặt 2 hàm răng; sùi bọt mép

Giai đoạn co cứng kéo dài khoảng 1 phút

- Sau ngừng co giật các cơ duỗi mềm, vẫn mất ý thức, thở sâu, giãn nhẹ

đồng tử; kéo dài khoảng 1 phút, rồi ý thức trở lại, BN tỉnh dần

Đáp ứng gọi hỏi nhưng có thể lú lẫn vài phút; mệt mỏi

Khám thấy phản xạ gân-xương tứ chi tăng; có người ngủ sâu

Tổng thời gian từ bắt đầu cơn tới khi tỉnh lại khoảng 5 phút

Nếu các cơn cứ lặp lại liên tục sẽ gọi là "tình trạng động kinh"

* Cơn vắng ý thức (petit mal):

Biểu hiện bằng gián đoạn ý thức và hành động trong khoảng 5 giây, ví dụ:

Đang ăn ngừng nhai, rơi đũa; đang viết thì ngừng lại không viết được,…

Vẻ mặt ngơ ngác vài giây rồi ý thức trở lại và tiếp tục làm việc

(người bên cạnh không nhận ra, tưởng là bạn lơ đãng hay ngủ gật)

Không co giật Có trường hợp BN nhận ra tình trạng sắp xẩy ra

* Cơn giật cơ:

Biểu hiện động tác giât cơ ngắn, đột ngột, thường đối xứng hai bên

Vị trí có thể toàn thân hay khu trú ở tay hoặc đầu, cường độ khác nhau;

BN bị ngã nhưng lại hồi phục nhanh chóng

Không kèm theo rối loạn tri giác Thường xảy ra buổi sáng

* Cơn mất trương lực cơ:

Đột ngột cơ mất trương lưc, ngã rồi hồi phục đứng dậy ngay

Gặp ở BN động kinh nặng, bắt đầu bị bệnh từ khi còn là trẻ sơ sinh

* Hội chứng West:

Là dạng động kinh thứ phát, không dặc hiệu; chủ yếu ở trẻ < 1 tuổi

Biểu hiện: Xảy ra trong vài giây

Co thắt gập người cả 2 bên, đối xứng

Trẻ nằm đầu nhấc lên khỏi giường, đầu và mình gấp đôi lại

2 tay bắt chéo trước ngực; 2 chân tư thế gập

b Cơn động kinh cục bộ: Do rối loạn vùng nhỏ TKTW; có các dạng cơn:

* Cơn cục bộ đơn giản (Jacksonian epilepsy):

BN tỉnh táo, ít khi chuyển thành các cơn cục bộ dạng khác

Co giật xảy ra một bên, một phần cơ thể hay trên mặt; ít lan tỏa

Có thể có dị cảm: Ngứa ran cục bộ, chớp sáng, tiếng nhạc khó chịu,…

Rối loạn ngôn ngữ, nhận thức sai thời gian, mộng mị, nhìn méo hình,…

* Cơn cục bộ phức tạp (psychomotor epilepsy):

Khởi phát là cơn đơn giản, sau đó xuất hiện rối loạn ý thức

Thường xuất phát từ thùy trán hay thùy thái dương não, lan tỏa

Biểu hiện:

- Cảm giác nóng phải cởi bỏ áo, nói lảm nhảm lẫn lộn

- Vận động dị thường: Nhai tóp tép, mặt nhăn nhó, hành động vô thức

- Hoang tưởng nhẹ, phản xạ phỏng vấn chậm chạp hoặc không đáp ứng

* Cơn toàn thể hóa thứ phát:

Xuất phát là cơn cục bộ đơn giản hay phức tạp, tiến triển thành cơn toàn thể thứ phát khi sự kích thích lan tỏa ra các vùng khác của não

Hoạt động của não hình thành cơn co giật như dạng toàn thể

Cơ chế bệnh sinh chủ yếu là do sự ức chế GABA gây lên cơn động kinh

(GABA = Acid gama-aminobutyric, chất ức chế dẫn truyền thần kinh)

Các thụ thể GABA điều hòa ion Cl- ra vào tế bào Khi kích thích thụ thể

GABA mở lối cho Cl- vào nhiều làm giảm hưng phấn tế bào

Các yếu tố kích thích sản xuất GABA bị ức chế làm giảm ức chế TK,

dẫn tới xuất hiện cơn động kinh

Các chất kích hoạt GABA sẽ có tác dụng chống động kinh

3 Nguyên nhân động kinh:

Động kinh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi: Trẻ sơ sinh  người già

Nguyên nhân động kinh thường giống nhau, nhưng cũng có thể khác biệt giữa các đối tượng, ví dụ:

- Trẻ sơ sinh: Ngạt khi sinh, chấn thương sản khoa, chảy máu não thất,…

- Trẻ em: Do viêm não, liệt não, khuyết tật não bẩm sinh, di truyền,…

- Người già: Do rối loạn tuần hoàn não, teo não, u não,…

* Một số nguyên nhân hay gặp:

(1) Do chấn thương sọ não:

Trước khi chấn thương sọ não BN không có động kinh; sau chấn thương bệnh nhân

bị mất ý thức, có triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú

- Chấn thương kín: Động kinh có thể xuất hiện sau 1-5 năm

- Chấn thương hở: Chiếm khoảng 30-40%

Cơn động kinh xuất hiện sau chấn thương sọ não > 1 năm gọi là "Động kinh muộn sau chấn thương sọ não"

- U mạch, thông tĩnh mạch não, chảy máu não: Khoảng 15%

- Huyết khối não: Khoảng 8%

(4) Do di chứng viêm não và màng não:

Đa số xảy ra với trẻ em, đối tượng hay bị viêm não và màng não

Ngoài động kinh còn có thể có di chứng khác: Thiểu năng tâm thần, hội chứng ngoại tháp,…

(5) Do não có nang sán lợn:

BN đau đầu, có lúc biểu hiện co giất động kinh

4 Chẩn đoán:

Chủ yếu dựa vào chứng kiến cơn động kinh (lâm sàng)

Điện não đồ giúp chẩn đoán xác định

Các phương pháp cận lâm sàng khác giúp xác định nguyên nhân

a Lâm sàng: Dựa vào đặc điểm của các loại cơn động kinh:

- Cơn xuất hiện đột ngột, lặp đi lặp lại, ít nhất có 2 cơn

- Có biểu hiện phù hợp với một loại cơn đã miêu tả ở trên

b Điện não đồ (EEG):

(1) EEG trong cơn toàn thể: Quan sát thấy có các biểu hiện ở các giai đoạn:

- GĐ co cứng: Xuất hiện các loạt kịch phát gai nhọn sóng biên độ lớn

- GĐ co giật: Xuất hiện các gai nhọn sóng chậm hoặc sóng chậm biên độ lớn

(250-500 V) hoặc đa gai nhọn-sóng chậm

Loạt kịch phát kéo dài 20-30 giây

- EEG giữa các cơn: Có thể không thấy biểu hiện bệnh lý (20%);

Còn lại thường thấy loạn nhịp điện não xen kẽ sóng chậm biên độ lớn

hoặc xen kẽ gai nhọn, có thể thấy loạt kịch phát như trong cơn

(2) EEG trong cơn ĐK vắng ý thức (petit mal):

Ngoài các đặc điểm chung của EEG cơn toàn thể nói trên, điển hình là:

- Các loạt kịch phát xuất hiện đột ngột trong 8-10 giây (ngắn)

- Các loạt gai nhọn-sóng chậm tần số 3 chu kỳ/giây

(3) Trong cơn ĐK toàn thể thứ phát:

Điện não đồ có thể biểu hiện biến đổi ở một vùng nào đó (ổ tổn thương);

những biến đổi điện não rõ hơn, nhất là ghi vào giữa các cơn

(4) EEG trong cơn ĐK cục bộ:

Biến đổi điện não khu trú, do các nơron quanh ổ tổn thương phát điện

c Chụp cộng hưởng từ (MRI):

Phương pháp có giá trị xác định nguyên nhân: Đột quị, u não,…Nên thực hiện cho các cơn ĐK cục bộ và tổn thương não có động kinh (sán não,…)

d Chẩn đoán phân biệt:

Chẩn đoán cần phân biệt ĐK với một số trường hợp không động kinh:

(1) Ngất (Syncopa): Ngất mất ý thức, có căn nguyên tim mạch:

- Do nhịp tim quá chậm (< 15 nhịp/ph), hoặc

ngừng tim 1-2 phút, hoặc phân ly nhĩ-thất hoàn toàn

- Do kích thích xoang động mạch chủ hoặc dây phế vị

- Do giảm HA thế đứng

(2) Cơn co giật phân ly (Hysteria):

Co giật dãy đạp / cố uốn cong người, vẫn có ý thức; EEG bình thường

Cơn kéo dài; có yếu tố sang chấn tâm lý

(3) Co giật hạ calci/máu (Tetanie): Hay gặp ở trẻ em

Mức calci/máu giảm gây co giật kéo dài; tiêm IV CaCl2 khắc phục

(4) Trẻ em co giật sốt cao: Co giật chỉ liên quan tới sốt cao (> 41o C);

Không có tổn thương não (do nhiễm khuẩn não, nguyên nhân khác)

Thường xảy ra với trẻ từ sơ sinh-5 tuổi; co giật kéo dài nguy cơ tử vong

B ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH

BN đông kinh cần được đưa tới cac trung tâm điều trị chuyên khoa

1 Điều trị trong cơn co giật:

a Xử lý ban đầu: Không cần cấp cứu vì hết cơn ngắn BN lại trở lại bình thường

- Trong cơn: Để BN nằm kê gối đầu, thoáng mát, nới lỏng y phục

- Di chuyển nếu BN bị ở nơi nguy hiểm: Gần lửa, trên đường, mép nước

- Khi hết cơn chuyển BN đi điều trị

+ Việc có thể làm: Nếu cơn co giật dài > 10 phút, hoặc cơn xảy ra liên tiếp:

Tiêm IV hoặc bơm trực tràng 10-20 mg diazepam với người lớn; trẻ em liều thấp

hơn

+ Điều tránh làm:

- Cố mở miệng BN hoặc kê vật cứng giữa 2 hàm răng

- Trong cơn không cho BN uống bất kỳ thứ gì, kể cả thuốc chống ĐK

b Quản lý trạng thái ĐK:

- Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy, thở máy,…

- Duy trì HA bình thường (nếu BN có tăng HA);

hoặc kiểm soát đường huyết (nếu BN bị đái tháo đường)

Thuốc điều trị:

- Tiêm IV lorazepam hoặc diazepam

- Nếu kém đáp ứng thì thay bằng midazolam

- Trường hợp nặng: Phenytoin, clonazepam, phenobarbital, paradehyd có

thể sử dụng

Khởi đầu điều trị cần xem xét kỹ (EEG) và lựa chọn thuốc phù hợp

Những trường hợp không cần điều trị:

- Mới có 1 cơn dạng động kinh

- Khoảng cách giữa 2 cơn ĐK là 1-2 năm

- Có 2 cơn liên tiếp, nhưng có liên quan tai nạn, sốt cao, dùng rượu

Ghi chú: Co giật sốt cao trẻ em không do ĐK cũng phải xử lý nhanh

- Hạ nhiệt: Uống paracetamol + chườm trán khăn ướt

- Phòng, chống co giật: Tiêm IV hoặc bơm trực tràng diazepam

2 Điều trị duy trì:

Sau dùng thuốc cắt cơn việc theo dõi, điều trị duy trì là cần thiết

Điều trị duy trì nhằm mục đích dự phòng cơn tái phát

Thời hạn điều trị: Kéo dài it nhất 3 năm

Cần tư vấn cho BN tầm quan trọng của điều trị duy trì

3 Nguyên tắc chung điều trị động kinh:

Thuốc điều trị ĐK ngày càng phong phú (thuốc truyền thống + thuốc mới)

Lựa chọn thuốc trong điều trị cần tuân theo các nguyên tắc sau:

(1) Chọn thuốc phù hợp, hiệu quả cho từng dạng ĐK

(2)(*) Khởi đầu bằng liều thấp, tăng dần liều trong quá trình điều trị

Ghi chú: (*) : Khi nào thay đổi liều dùng ?

Thuốc có t1/2 dài phải chờ khoảng thời gian bằng 5  t1/2 trước khi thay đổi liều (thay đổi mức thuốc ổn định trong huyết tương)

Vì vậy thường thay đổi liều sau ít nhất 2 tuần

Tính khoảng thời gian thay đổi liều cần tham khảo trị số t1/2 của thuốc

(3) Thay loại thuốc khác khi thuốc đang dùng kém hiệu quả

Tôn trọng đơn trị liệu Hạn chế dùng đồng thời 2-3 thuốc

(4) Dùng thuốc đều đặn hàng ngày; không tự ý giảm liều hay ngừng thuốc

(5) Thời gian điều trị duy trì tùy thuộc căn nguyên và mức đáp ứng thuốc:

- Trẻ em: Kéo dài 6-18 tháng

- Người lớn kéo dài 2-3 năm

(6) Theo dõi và làm hạn chế tác dụng bất lợi của thuốc trong suốt quá trình

* Liệu pháp điều trị cho bệnh nhân mới:

- Xác định chính xác dạng động kinh

- Chọn thuốc phù hợp hiệu quả (theo kinh nghiệm + tư vấn)

- Dùng thuốc tuân thủ nguyên tắc (2) (bắt đầu bằng liều thấp,…)

* Liều duy trì: Không có loại thuốc và liều dùng chung cho mọi BN

Xác định liều dùng phù hợp cho mỗi trường hợp BN

* Thay đổi nhóm thuốc:

Lý do thay thuốc:

- Thuốc đang dùng kém hiệu quả

- Thuốc đang dùng có tác dụng bất lợi cao

Khi thay thuốc cần tuân thủ nguyên tắc (2) với thuốc dùng thay

* Vấn đề dừng thuốc điều trị:

Không dừng đột ngột thuốc chống động kinh để tránh cơn tái phát

Thuốc nguy cơ tái phát khi dừng đột ngột:

- Barbiturat: Phenobarbital, primidon ( barbiturat)

- D/c benzodiazepin: Clonazepam, clobazam

Nếu do tác dụng bất lợi phải dừng một thuốc nào đó, trong thời gian dừng

có thể dùng diazepam thay tạm thời

Bảng 24.1 Chỉ dẫn một số thuốc dùng điều trị các loại cơn ĐK

Loại động kinh Thuốc ưu tiên Thuốc có thể thay thế

Gabapentin, topiramat, zonisamid

* Cơn động kinh toàn thể

Co cứng co giật Valproat Vigabatrin

Cơn co cứng Carbamazepin Clobazam

Cơn giật rung Phenytoin

Lamotrigin

Phenobarbital Cơn vắng ý thức Ethoxusimid

Valproat

Clonazepam, lamotrigin, acetazolamid

Cơn vắng không điển

Clonazepam

Phenobarbital, topiramat, acetazolamid

Một số ví dụ phác đồ phối hợp khi dừng thuốc:

- Carbamazepin:

100-200 mg trong 2 tuần (bằng một phần của thuốc cần thay)

100-200 mg trong 4 tuần (bằng tổng liều dừng thuốc)

- Phenobarbital:

15-30 mg trong 3 tuần (bằng một phần của thuốc cần thay)

15-30 mg trong 4 tuần (bằng tổng liều dừng thuốc)

- Phenytoin:

50 mg trong 2 tuần (bằng một phần của thuốc cần thay)

50 mg trong 4 tuần (bằng tổng liều dừng thuốc)

- Valproat natri:

200-400 mg trong 2 tuần (bằng một phần của thuốc cần thay)

200-400 mg trong 4 tuần (bằng tổng liều dừng thuốc)

- Ethoxusimid:

125-200 mg trong 2 tuần (bằng một phần của thuốc cần thay)

125-200 mg trong 4 tuần (bằng tổng liều dừng thuốc)

Điều chỉnh tốc độ dừng thuốc:

- Tốc độ chậm lại nếu BN đang dùng liều cao nhất trong phác đồ điều trị

- Tốc độ nhanh hơn nếu BN đang điều trị nội trú

* Về các thuốc chống động kinh mới:

Những thuốc mới đưa vào điều trị động kinh, nguyên tắc chung là thay thế các thuốc ra đời trước có hiệu quả thấp và tác dụng bất lợi cao

Bảng 24.2 Chỉ dẫn sử dung một số thuốc chống ĐK mới

Tên thuốc Loại ĐK chỉ định Dạng bào chế Tác dụng KMM

Vigabatrin ĐK cục bộ, toàn thể

thứ phát,

ĐK hội chứng West

Viên 500 mg Gói bột 500 mg Rối loạn hành vi, Kích động, lú lẫn

Gabapentin ĐK cục bộ, toàn thể

thứ phát

Nhộng 100; 300

và 400 mg Nén 600;800 mg

Buồn ngủ, song thị, mất điều hòa,

Viên 25; 50; 100

Và 200 mg

Chóng mặt, căng thẳng, mất tập trung Sỏi thận, suy nhược

Zonisamid ĐK cục bộ, có/không

có cơn toàn thể thứ phát

Viên 25; 50 và

100 mg

Chóng mặt, buồn ngủ giảm cân, khó chịu, giảm tập trung

Chưa có đánh giá đầy đủ về tính vượt trội của các thuốc mới

Vì vậy cần thận trọng khi sử dụng các thuốc mới, tới khi có kinh nghiệm

Hướng dẫn của NICE sử dụng một số thuốc chống động kinh mới:

Người lớn:

- Có thể thay cho thuốc loại cũ: Lamotrigin, oxacarbazepzin, topiramat

- Gabapentin, levetiracetam, tiagabin và vigabatrin được sử dụng phối hợp

với một loại thuốc khác

Trẻ em:

- Lamotrigin, oxacarbazepin, topiramat dùng được đơn trị cho trẻ em

- Gabapentin, tiagabin và vigabatrin dùng phối hợp với thuốc khác

- Vigabatrin phù hợp điều trị trẻ em thể co gập người (hội chứng west)

Chú ý: Khuyến khích chỉ dùng 1 loại thuốc trong điều trị (đơn trị)

* Giám sát điều trị động kinh:

Theo dõi và giám sát chặt chẽ suốt quá trình nhằm mục đích:

- Nhận định về hiệu quả của thuốc đang dùng điều trị

- Tác dụng bất lợi xảy ra ở mức độ nào ?

Đặc biệt cần thiết trong giai đoạn đầu, khi chưa xác định được liều duy trì

Thời điểm thực hiện giám sát điều trị:

- Bắt đầu điều trị

- Không chắc chắn trong kiểm soát cơn: Kém hiệu quả, thay đổi đột ngột

- Nghi ngờ có độc tính đáng kể

- Tuân thủ điều trị của BN: Kém hoặc không tuân thủ

- Tương tác thuốc: Nếu dùng phối hợp 2 thuốc; thuốc trị bệnh đi kèm

- Thay đổi liệu pháp hoặc phác đồ điều trị

Bảng 24.3 Liều dùng người lớn của một số thuốc chống động kinh

Tên thuốc Liều dùng Chia lần/24 h

- BN đã kiểm soát cơn 2 năm là khoảng 40%

- BN đã kiểm soát cơn > 2 năm nguy cơ tái phát thấp hơn

- BN khiếm khuyết tâm thần, ĐK cục bộ, tổn thương não tỷ lệ cao hơn Những đối tượng BN này nên uống thuốc suốt đời

Việc dừng thuốc nên tiến hành giảm liều từ từ

Cần giải thích cho BN hiểu được nguy cơ tái phát sau dừng thuốc

4 Điều trị ĐK bằng phẫu thuật:

Áp dụng:

- BN đã điều trị 2 loại thuốc nhưng kiểm soát cơn ĐK không hiệu quả

- Thường chỉ áp dụng với BN cơn cục bộ, tổn thương thùy thái dương Phẫu thuật cắt bỏ phần thùy tổn thương cho kết quả khả quan

Nên tiến hành sớm với những BN có thể can thiệp phẫu thuật

5 Giáo dục sức khỏe:

Với người bệnh:

- Không để sống nơi gần nước vì dễ bị đuối nước vô thức

- Tránh xa các yếu tố đe dọa như bếp lửa, hóa chất độc hại

- Không tham gia những công việc dễ gây tai nạn lao động:

Lái xe, công nhân xây dựng, thủy thủ,…

- Đào tạo và xắp xếp người bệnh ĐK đã ổn định vào những công việc phù

hợp để tạo điều kiện cải thiện đời sống, hòa nhập cộng đồng

Với người chăm sóc người bệnh:

Phải hiểu biết rõ đặc điểm của bệnh ĐK để có biện pháp chăm sóc, phân

công lao động phù hợp với từng cá thể BN

Với cộng đồng:

- Giáo dục về bệnh ĐK phải được tiến hành cả với gia định BN

- Các bác sỹ chuyên khoa thực hành điều trị cần liên hệ chặt chẽ với các dược sỹ lâm sàng, các tổ chức xã hội, cơ sở đào tạo,…trong giáo dục cộng đồng về bệnh động kinh

Kết hợp kỹ năng điều trị với giáo dục cộng đồng sẽ nâng cao khả năng kiểm soát bệnh động kinh

C THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

- Barbiturat: Phenobarbital, mephobarbital

- Dẫn xuất barbiturat: Primidone

- Dẫn chất hydantoin: Phenytoin, mephenytoin

- Dẫn chất succinimid: Ethosuximide, mesuximide, phensuximide

- Dị vòng: Carbamazepin, oxacarbazepzin, lamotrigin

- Dẫn chất benzodiazepin: Clonazepam, clobazam

- Acid chống ĐK: Valproat natri, gabapentin, pregabalin vigabatrin

- Thuốc lợi tiểu ức chế CA: Acetazolamid, zonisamid

- Cấu trúc khác: Levetiracetam, tiagabin, topiramate

Tham khảo:

(1) Bài giảng Hóa dược, chương 4- Thuốc chống động kinh

(2) Dược lâm sàng – Dự án NPT-VNM-240 tập II- Trường ĐH dược Hà nội

Mục 3 Thuốc kháng động kinh, trang 329

D NGHIÊN CỨU CA LÂM SÀNG

1 Trường hợp 2 BN Tô văn V 40 tuổi:

Chẩn đoán: Cơn ĐK cục bộ

Cơn động kinh phức tạp toàn thể hóa xuất hiện vào ban đêm

Chụp MRI: Hình ảnh u nang màng mạch thùy thái dương phải, xơ cứng rải rác

hai bên vùng đồi thị, teo não

Phác đồ điều trị: 6 tháng trước BN được uống mỗi ngày:

225 mg topiramat (hết dung nạp), 400 mg phenytoin và 10 mg clobazam;

bổ sung levetiracetam 2000 mg/ngày

Kết quả: Kiểm soát được cơn và hết cơn hoàn toàn

BN phàn nàn: Thấy cảm giác mơ màng và không ổn định

Câu hỏi: Chỉ định đúng cho BN Tô văn V là gì ?

2 Trường hợp 3

BN Dương thị Th 30 tuổi có tiền sử cơn giật cơ sáng sớm từ khi 15 tuổi; đến 17 tuổi xuất hiện cơn co cứng-co giật toàn thân

Chẩn đoán: ĐK thể giật cơ

Phác đồ điều trị: Bắt đầu uống valproat natri 1200 mg/ngày

Kết quả: Sau vài tuần uống thuốc kiểm soát hoàn toàn được cơn co giật

Hiện tại vẫn duy trì phác đồ; không có cơn ĐK xuất hiện

Bây giờ cô Th đã lập gia đình, muốn biết ảnh hưởng của valproat lên bào thai lúc mang thai

Câu hỏi: Đưa ra lời khuyên thế nào với BN Dương thị Th ?

3 Trường hợp 7

BN Nguyễn thị P 70 tuổi, đến phòng khám trong tình trạng bất tỉnh

Con gái bà kể: Bà P bị đột ngột co cứng toàn thân, ngã lăn ra, co giật toàn thân 1-2 phút Sau cơn co giật BN trong trạng thái mất tỉnh táo khoảng 30 phút

Mỗi tuần bà P có 1-2 cơn như vậy

Khám thấy:

- Ngoài cơn co giật TK bà P bình thường

- HA 100/190 Suy gan

Chẩn đoán: Bà P bị cơn động kinh toàn thể co giật; suy gan, tăng HA

Điều trị: Uống oxacarbamazepin 1200 mg/ngày không kiểm soát được cơn

Câu hỏi:

1 Tại sao bà P, không đáp ứng điều trị bằng oxacarbamazepin ?

2 Tư vấn cho bà P các bước điều trị tiếp theo thế nào ?

ĐÁP ÁN:

1 Trường hợp 2 BN Tô văn V 40 tuổi:

Câu hỏi: Chỉ định đúng cho BN Tô văn V là gì ?

Trả lời: Ông V cần phác đồ điều trị tối ưu

- Cần giảm liều topiramat và phenytoin, trước hết giảm liều phenytoin

- Trường hợp này đơn trị bằng topiramat là tốt nhất

(Kiểm soát được cơn và tránh tác dụng phụ của phenytoin)

2 Trường hợp 3

Câu hỏi: Đưa ra lời khuyên thế nào với BN Dương thị Th ?

Trả lời:

1 Cô Th không có cơn ĐK > 5 năm; có nên điều trị tiếp không ?

(Yếu tố nguy cơ tái phát ở cô Th thấp vì đã ổn định 5 năm)

2 Cô Th không nên lái xe vì nguy cơ ĐK có thể vẫn còn

3 Nếu muốn mang thai đẻ con thì ngừng dùng valproat natri

(valproat natri có cảnh báo gây quái thai)

4 Khi mang thai thuốc có thể dùng là lamotrigin, topiramid

3 Trường hợp 7

Câu hỏi:

1 Tại sao bà P không đáp ứng điều trị bằng oxacarbamazepin ?

2 Tư vấn cho bà P các bước tiếp theo trong điều trị là thế nào ?

Trả lời:

1 Oxacarbamazepin là tiền thuốc, cần chuyển hóa ở gan thành chất hoạt tính chống cơn động kinh toàn thể co giật

Do bà P suy gan nên thuốc không tác dụng, cơn không được kiểm soát

2 Trường hợp này nên dùng carbamazepin thay thế oxacarbamazepin

3 Cần điều trị tăng HA cho bà P

Chương 25 BỆNH PARKINSON

Theo Trần văn Tuấn và A.J.M Loonen và F.M van Hasselt

Mục tiêu học tập:

Học xong chương 25 học viên trì bày được về Parkinson:

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các tiêu chuẩn chẩn đoán

2 Hướng dẫn điều trị parkinson với thuốc chủ vận dopamin

3 Tương tác thuốc trong điều trị parkinson

I ĐẠI CƯƠNG VỀ PARKINSON

Được James Parkinson mô tả năm 1817 với các triệu chứng điển hình:

- Run đầu chi, môi, lưỡi ( 8 lần/phút) trong trạng thái nghỉ

- Mặt thờ ơ lãnh đạm (giống mặt nạ); tăng tiết (cường cholin)

- Tư thế cứng đơ do tăng trương lực cơ; phối hợp động tác khó khăn

1.1 Dịch tễ học

- Xảy ra phổ biến ở độ tuổi > 65; tỷ lệ mắc: Đàn ông > phụ nữ

- Tiến triển bệnh: Không triệu chứng  tàn phế có thể trong 10-20 năm;

- Giai đoạn nặng: Khó vận động, mất khả năng tự lập

1.2 Sinh lý bệnh

Mất các tế bào thần kinh trong cấu trúc não; thoái hóa nhiều hệ thống

Não người bình thường:

- Thân tế bào ở liềm đen gửi các đuôi sợi trục  thể vân (đường đen-vân),

tại đây tiết ra dopamin, vai trò ức chế chức năng thể vân

Trong thể vân các nơron tác dụng kiểu dopamin

- Từ nơi liên nơron tác dụng kiểu choline, nối tiếp với các nơron ly tâm

của thể vân là những nơron tác dụng kiểu GABA (ức chế cầu nhạt)

Như vậy dopamin ức chế thể vân, thể vân ức chế cầu nhạt; dopamin tạo ra

thuận lợi hoạt động

Trong bệnh Parkinson sự thoái hóa đường liền đen-thể vân là nguồn gốc giảm

tiết dopamin, mất ức chế trên nơron tác dụng kiểu cholin gây cường cholin;

Hậu quả: Sự ức chế ngày càng mạnh trên cầu nhạt dẫn tới sự mất động, là biểu

hiện điển hình của thiếu hụt dopamin

II CHẨN ĐOÁN

- Thời gian đầu chỉ run một bên tay; sau thời gian run cả 2 tay

Tần suất run 4-8 chu kỳ/giây, biên độ hẹp; biến đổi dưới tác động nhiều yếu tố: Xúc cảm, làm tính nhẩm,…run tăng lên

- Diễn biến tiếp theo run cả môi, lưỡi, cằm

* Cứng đờ:

- Các cơ bắp bị căng cứng nên khó khăn trong cử động, dù người bệnh cố thư giãn cơ tối đa

- Bác sỹ tìm cách gập duỗi tay bệnh nhân vẫn thấy rõ có sức cản

(dấu hiệu bánh xe răng), dễ thấy khi gập duỗi khớp khuỷu tay, cổ tay

- Cứng đờ tăng lên khi làm các động tác hữu ý

* Giảm vận động:

- Làm việc chậm, khi đi 2 tay khép vào thân (không vung vẩy)

- Mặt đờ đẫn, ít biểu lộ nét mặt khi nói chuyện, ít chớp mắt

- Đi đứng lưng còng, bước ngắn, dáng đi chúi phía trước

- Khi đứng rất khó giữ vững tư thế, dễ bị ngã

* Các rối loạn khác:

- Nói khó, đang nói chậm đột ngột nói nhanh

- Viết chữ không đều, nét chữ nhỏ run

- Tăng tiết ngoại tiết: Nước bọt, mồ hôi,… (cường cholin)

- Trầm cảm; hạ HA thế đứng

- Loạn cảm giác: Kiến bò, tê bì, chuột rút

2.2 Cận lâm sàng:

1) Chụp PET (Positron emission tomography = chụp cắt lớp đồng vị phóng xạ )

và SPECT (Single-photon emission computed tomography

= chụp cắt lớp photon đơn dòng) Chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy và độ đặc hiệu cao phân biệt bệnh

parkinson với hội chứng parkinson thứ phát

2) Chụp MRI (Magnetic Resonance Imaging) não bộ:

Có thể phát hiện những tổn thương khi quan sát giải phẫu não

3) Điện cơ: Xác định những trường hợp run kín đáo không rõ trên lâm sàng 4) Điện não đồ: Quan sát các bất thường không đặc hiệu, chủ yếu các nhịp sóng

cơ bản chậm

2.3 Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt:

- Bệnh Parkinson là hình thái phổ biến hội chứng parkinson

- Có nhiều tổn thương não cũng gây hội chứng parkinson

- Một số thuốc có tác dụng phụ ngoại tháp gây co cơ kiểu parkinson, thường sau ngừng thuốc ít tuần- tháng sẽ hết triệu chứng

Ví dụ: Thuốc điều trị rối loạn tâm thần

2.4 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán bệnh Parkinson nên dựa vào các triệu chứng lâm sàng có giá trị xác định Với người trẻ triệu chứng lâm sàng thường không điển hình

Bảng 25.1 Chẩn đoán phân biệt với hội chứng parkinson

Nguyên nhân thoái hóa Nguyên nhân gây triệu chứng

Thoái hóa đa hệ thống Não úng thủy

Bệnh Azheimer Ngộ độc kim loại, carbondisulfit

2.4.1 Chẩn đoán ở giai đoạn sớm:

Triệu chứng giúp chẩn đoán chính xác nhất là:

- Run giật không đối xứng (chỉ xuất hiện ở một bên cơ thể)

- Đáp ứng tốt với levodopa

Tuy nhiên cũng có trường hợp triệu chứng tương tự, không parkinson

2.4.2 Chẩn đoán ở giai đoạn muộn:

Chẩn đoán được xác định qua bệnh sử đơn giản và khám lâm sàng đầy đủ

- Triệu chứng parkinson điển hình, khó nhầm lẫn

- Cận lâm sàng (Chụp PET, SPECT, MRI, CT Scan) cần làm ngay,

giúp loại trừ nguyên nhân khác

* Tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đoán bệnh Parkinson:

Bước 1 Chẩn đoán hội chứng Parkinson

Bệnh nhân hạn chế vận động kèm các dấu hiệu sau:

- Run khi nghỉ; cứng cơ

- Tư thế bất thường không do loạn thị hay tiền đình

Bước 2 Các tiêu chuẩn loại trừ bệnh Parkinson

- Tiền sử đột quị

- Tiền sử chấn thương sọ não tái phát nhiều lần

- Tiền sử viêm não

- Suy giảm miễn dịch

- Nhiều hơn một yếu tố ảnh hưởng tương đối

- Các đặc điểm đơn thuần kéo dài sau 3 năm

- Tổn thương trên nhân

- Các dấu hiệu tổn thương tiểu não

- Liên quan tới các dấu hiệu tự động sớm và nặng nề

- Suy giảm trí tuệ nhanh và nặng

- Duỗi cứng chi

- U não hoặc não úng thủy trên hình ảnh CT Scanner

- Đáp ứng âm tính với levodopa liều cao

- Có phơi nhiễm với chất MPTP

(MPTP = 1-Methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridin)

Bước 3 Tiêu chuẩn hỗ trợ cho chẩn đoán bệnh Parkinson

(Cần có > 3 tiêu chuẩn)

- Bắt đầu xuất hiện ở một bên

- Hiện tại run khi nghỉ ngơi

- Rối loạn tiến triển tăng dần

- Duy trì các biểu hiện không đối xứng

- Đáp ứng với levodopa > 70%

- Đáp ứng duy trì > 5 năm với levodopa

- Giảm rối loạn vận động nhanh khi dùng levodopa

- Diễn biến lâm sàng kéo dài > 10 năm

III TIẾN TRIỂN

3.1 Bảng phân loại Hoeln và Yahr

Cho biết các giai đoạn tiến triển và hướng tới điều trị phù hợp

- Giai đoạn I: Bị một bên (tập luyện không dùng thuốc)

- Giai đoạn II: Bị 2 bên, không có bất thường tư thế

(luyện tập, chưa dùng thuốc)

- Giai đoạn III: Bị 2 bên, có bất thường tư thế, sống tự lập được

- Giai đoạn IV: Bị 2 bên, tư thế mất ổn định, cần người giúp đỡ

- Giai đoạn V: Diễn biến nặng, bệnh toàn phát; người bệnh chỉ nằm tại giường

hoặc tại ghế; phải có người giúp đỡ

3.2 Các yếu tố tiên lượng tốt

Tình hình điều trị parkinson hiện tại:

- Chưa có thuốc điều trị nguyên nhân; chỉ có thuốc điều trị triệu chứng

- Không khái quát được nên sử dụng loại thuốc nào trong điều trị

- Chưa có phác đồ điều trị chuẩn nào được thừa nhận

Quản lý điều trị hiện tại có hướng:

- Sử dụng levodopa ở giai đoạn cuối để kiểm soát triệu chứng

- Liệu pháp kết hợp để kéo dài thời kỳ sử dụng levodopa

(Bằng chứng về kéo dài hiệu quả điều trị > 5 năm ngày càng nhiều)

- Sau đó khoảng 10% /năm xảy ra hiện tượng "thăng-giáng"

(Có tác giả gọi là hiện tượng "ON-OFF"), không phải do thuốc

(Sau điều chỉnh liều dùng thuốc vẫn có hiệu quả)

Sau quá trình điều trị các nhà nghiên cứu đã đưa ra các phương án xử lý sau:

4.1.1 Phương án hiện tại:

Mục đích: Tăng tối đa hiệu quả và tính an toàn của thuốc sẵn có

* THUỐC ĐIỀU TRỊ PARKINSON

1 Dopamin: Không dùng điều trị parkinson do khó thâm nhập vào não

Tồn tại trong huyết tương gây tác dụng bất lợi

2 Levodopa: Tên khác: L-dopa

Tác dụng: Bù dopamin thiếu hụt ở não, khắc phục run cơ do parkinson

Có 2 luồng ý kiến trái ngược:

- Độc tính có thể thúc đẩy quá trình chết các tế bào hoạt động dopamin

- Levodopa có tác dụng bảo vệ thần kinh

Đã thống nhất:

- Hiện tượng "ON-OFF" xảy ra sau 2-5 năm dùng levodopa chiếm 50%

- Khuyên nên sử dụng thuốc đồng vận dopamin tới khi kém hiệu quả mới dùng levodopa (đồng vận dopamin = thuốc tác dụng kiểu dopamin)

Dược động học:

- Qua được hàng rào máu não, loại CO2 tạo dopamin

- Bị enzym dopa decarboxydase loại CO2 ở huyết tương, mất hoạt tính

- Uống cùng chất ức chế enzym dopa decarboxydase vào não đạt 80% Các chất ức chế enzym dopa decarboxydase thường dùng kèm levodopa:

Carbidopa, benserazide

Ví dụ viên: Levodopa 100 mg + carbidopa 25 mg

Chỉ định: Parkinson giai đoạn muộn; bệnh nhân cao tuổi

Liều dùng:

Liều tối ưu levodopa trị parkinson với từng người bệnh phải được thăm dò cẩn thận; bắt đầu bằng liều thấp, tăng dần tới liều duy trì

Ví dụ: Liều ban đầu 50 mg/24 h; tăng dần tới 50 mg/lần; 3-4 lần/24 h

Nếu không đáp ứng thuốc cần xem xét lại việc chẩn đoán parkinson

Tác dụng phụ: Hạ HA khi đứng lên, rối loạn vận động, nôn; hoang tưởng

Tương tác thuốc:

- Uống levodopa cùng thuốc IMAO có thể gây tăng HA

- Vitamin B6 (pyridoxal) làm giảm hiệu quả levodopa nếu không uống

levodopa có chất bảo vệ (pyridoxal là Co-enzym dopa decarboxydase)

- Thuốc anticholinergic hiệp đồng tác dụng, có thể uống cùng levodopa (tuy nhiên có thể trầm trọng thêm các cử động bất thường ngoài ý)

- Thận trọng khi dùng thuốc hạ HA methyldopa cùng levodopa do hiệp đồng hạ HA; tuy nhiên methyldopa cũng bảo vệ levodopa ở huyết tương

- Uống levodopa cùng thuốc mê hydrocarbon halogen bị tăng nhịp tim

3 Thuốc chủ vận dopamin (Thuốc tác dụng kiểu dopamin):

Tác dụng:

Trực tiếp kích thích thụ thể dopaminic, bỏ qua các tế bào não thoái hóa

Bảng 25.2 Thuốc chủ vận dopamin chống parkinson

Tên thuốc Nguồn gốc Liều dùng (NL)

Bromocriptin D/c ergot Uống liều đầu 1,25 mg

Cabergoline D/c ergot Uống 0,1-0,2 g/24 h

Lisuride maleate D/c ergot Uống buổi tối 200 g

Metergoline D/c ergot

Pergolide mesilate D/c ergot Uống liều đầu 50 g

Buồn nôn và tâm thần nhẹ xảy ra thường xuyên hơn

Khuyên nên uống domperidon (chống nôn) 1 viên 10 mg/lần; ít nhất trong 2 tuần đầu điều trị

Bromocriptin

Tác dụng:

- Chủ vận dopamin vùng dưới đồi-tuyến yên giảm tiết prolactin, giảm tiết sữa  tái khởi đông kỳ kinh nguyệt

Dùng điều hòa rối loạn sinh sản có liên quan mức prolactin/máu cao

- Giảm nồng độ hormon tăng trưởng, chống hội chứng to đầu chi

- Kích thích tăng tiết dopamin nội sinh tiền synap và vân đen; kích thích chọn lọc các thụ thể dopamin hậu synap

 Chống parkinson hiệu quả

Chỉ định:

- Đơn độc: Giai đoạn đầu parkinson ở người < 60 tuổi

- Phối hợp sau thời gian dài trị liệu bằng levodopa

Liều dùng: Dùng liều nhỏ, phù hợp từng người bệnh, tùy theo đáp ứng

Tăng liều từ từ để tránh tác dụng phụ

Ví dụ: Trong tuần đầu: Liều đầu uống 1,25 mg vào buổi tối;

tăng mỗi tuần 1,25 mg Liều hàng ngày được chia ra nhiều lần

Đáp ứng điều trị đạt được sau 6-8 tuần

Liều thông thường đơn độc hoặc phối hợp: 10-40 mg/24 h

Giảm liều nếu xuất hiện tác dụng phụ, duy trì liều tối thiểu trong 1 tuần Khi hết tác dụng phụ có thể tăng liều trở lại

Vì lý do an toàn không dùng quá 100 mg/24 h

Tác dụng phụ: Buồn nôn, lú lẫn; hạ huyết áp

4 Apomorphin

Dùng cho bệnh nhân parkinson trị bằng uống không hiệu quả

Tiêm dưới da/ truyền liên tục 18-24 h, bơm tiêm sẵn thuốc; tự tiêm Liều ban đầu gợi ý: 20 mg/lần; 3 lần/24 h

Tác dụng phụ: Buồn nôn, buồn ngủ

5 Amantadin

Thuốc chống cúm, liều cao tác dụng chống rối loạn vận động

Chỉ định: Bệnh nhân parkinson trẻ, trì hoãn việc dùng levodopa

Khuyến cáo dùng liều duy nhất buổi sáng để tránh ảo giác khi ngủ đêm

Liều dùng hàng ngày: 100-300 mg

Tác dụng phụ:

- Gây hình ảnh ảo giác, rối loạn và kích động

- Có thể gây các mảng màu tím xanh ở chân

Bảng 25.3 Hướng dẫn điều trị parkinson bằng thuốc chủ vận dopamin

Thuốc Liều đầu

(mg)

tăng liều /tuần (mg)

Duy trì (mg)

Phạm vi liều (mg)

Tối đa (mg)

0,5-1,5 1,5-5,0 5-16

Pramipexol 0,088 2 tuần đầu:

0,18

T 3: 0,35 tiếp: 0,18

0,35-0,7 1,05-2,1 3,5-5,0

6 Thuốc anticholinergic

Danh mục: Trihexyphenidyl, procyclidin, benztropin, orphenadrin

Chỉ định: Phối hợp với levodopa kiểm soát run nghỉ ngơi và tư thế bất thường

Ít khi dùng đơn độc trị parkinson; thường dùng liều thấp

Có thể dùng thuốc chống trầm cảm loại 3 vòng, ví dụ amitriptylin với liều 10-25 mg, uống buổi tối

Tác dụng phụ:

- Người cao tuổi phát triển nhầm lẫn, mất trí nhớ

- Khô miệng, bí đái, mờ mắt do tăng nhãn áp góc hẹp

7 Thuốc IMAO typ B

Danh mục: Selegilin, rasagilin

Tác dụng: Làm chậm quá trình phân hủy dopamin, bảo vệ tế bào não

Chống chết não theo chương trình

Chỉ đinh: Giai đoạn đầu parkinson ở bệnh nhân trẻ

Liều đơn trị liệu: Selegilin: Uống 5-10 mg/24 h; Rasagilin: 1-2 mg/24 h

Tác dụng phụ: Mất ngủ, ảo giác, buồn nôn

8 Thuốc ức chế COMT (Catechol-O-methyl transferase)

Danh mục: Tolcapon, entacapon

Tác dụng: Kéo dài tác dụng levodopa

Một số nước ít dùng tolcapon cho rằng thuốc gây độc gan nặng

Chỉ định: Phối hợp entacapon với levodopa ở giai đoạn đầu parkinson

Có thể dùng tới 10 liều/4 h

Tolcapon được dùng thay khi bệnh nhân không đáp ứng entacapon

Liều dùng: Entacapon: Uống 200 mg cùng lúc uống levodopa

Tolcapon: Uống tới 100 mg/lần; 3 lần/24 h

Bảng 25.4 Tương tác thuốc-thuốc của thuốc trị parkinson

Thuốc (A) Thuốc (B) Cơ chế / Hậu quả

Levodopa Antichlinergic

Phenytoin Spiramycin Sắt (II) sulfat Clonidin Thuốc chống ĐK Bacclofen

 C(A)/HT,  nhận thức TK

 C(A)/HT

 C(A)/HT

 SKD thuốc (A) Hủy tác dụng thuốc (A)

 hiệu lực thuôc (A)

 hiệu lực thuôc (A)

Amantadin Hydroclorithiazid

Triamteren

 hiệu lực và độc tính thuốc (A)

 kháng acetylcholin (t/d phụ)

4.1.2 Phương án trung gian

Sử dụng chất đối kháng thụ thể adenosin A2A có thể là một loại thuốc mới

chữa Parkinson nếu được chứng minh tính hiệu quả và an toàn

Giải thích:

- Một số thuốc ức chế tái hấp thu dopamin và đối vận adenosin có nhiều

tác dụng khả quan trên động vật

- Các thụ thể Adenosin A2A có mặt nồng độ cao trong thể vân (nơi phóng

chiếu đến của các tế bào hoạt động với dopamin của thể đen)

- Các thụ thể Adenosin A2A có trong các nơron chứa acid aminobutyric và

enkephalin, các tế bào này cũng có thụ thể dopamin

- Kích thích Adenosin A2A tác dụng âm tính trên chức năng vận động;

trong khi đó các chất đối vận Adenosin A2A có thể gây tăng vận động,

đặc biệt khi thụ thể giảm hoặc bị nghẽn

Người nghiện café ít bị parkinson hơn người không uống café, liên quan

tác dụng kháng adenosin của cafein

4.1.3 Phương án tương lai:

1) Khác với hoại tử, thoái hóa não theo chương trình có sự tham gia của 2 gen ngược nhau:

bel 2 tác dụng bảo vệ tế bào

bax thúc đẩy chết nơron theo chương trình

Phương án: Dùng chất tác dụng chọn lọc tăng hiệu lực bel 2 hướng tế bào

liềm đen có thể cứu được tế bào thoát chết và hồi phục

2) Độc tố glutamat thúc đẩy chết tế bào trong bệnh Huntington và bệnh nơron

vận động, có một số bằng chứng chết tế bào kiểu parkinson

Phương án: Dùng chất đối kháng và giảm tiết glutamat chữa được parkinson

3) Một số nghiên cứu tại Pháp: Ghép vào não phôi bào (tế bào gốc) thể đen

cải thiện đáng kể triệu chứng bệnh parkinson

4.2 Điều trị phẫu thuật parkinson

- Điều trị nội khoa parkinson vẫn là tốt nhất hiện nay

- Phẫu thuật tác động các cấu trúc sâu trong não (cầu nhạt, đồi thị) cũng

làm giảm triệu chứng ở một số bệnh nhân parkinson

- Test levodopa là cốt lõi đối với quyết định cấy ghép trong sọ

Nếu không hoặc kém đáp ứng levodopa sẽ thất bại trong:

+ Cải thiện sau ghép tế bào dopamin

+ Kỹ thuật mở cầu nhạt, kích thích nhân dưới đồi

(Mở cầu nhạt hay kích thích nhân dưới đồi hai bên duy trì đáp ứng mạnh

với levodopa)

V CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PARKINSON

Áp dụng ngay từ lúc bệnh khởi phát, mức độ theo tình trạng bệnh

1 Tập vận động: Giúp bệnh nhân hoạt động bền hơn

2 Tạo điều kiện cho bệnh nhân tự sinh hoạt trong mọi giai đoạn bệnh

3 Trang bị đồ dùng sinh hoạt phù hợp tình trạng người bệnh:

Quần áo, dụng cụ thường dùng, ăn uống, vệ sinh cá nhân,…

4 Chế độ ăn: Đủ chất; ít đạm trong ngày, nhiều đạm ban đêm

5 Cần sự giúp đỡ bệnh nhân của người thân và nhóm trị liệu

VI VAI TRÒ CỦA DƯỢC SỸ LÂM SÀNG

- Giới thiệu cho người nhà BN tới các nhóm tư vấn điều trị parkinson

- Thúc đẩy BN tuân thủ phác đồ điều trị

- Tham gia theo dõi và điều chỉnh thuốc hoặc phác đồ điều trị

VII MỘT SỐ LƯU Ý KHI KÊ ĐƠN

1 Kê đơn bắt đầu với liều thấp, tăng dần liều tới duy trì hiệu quả

2 Những ngày đầu nên cho uống thuốc chống nôn, ví dụ domperidol

10 mg/lần; 3 lần/24 h (Bệnh nhân bị nôn khi uống thuốc trị parkinson)

3 Biết tác dụng phụ của thuốc và tìm giải pháp né tránh hoặc khắc phục

1 Lựa chọn điều trị ban đầu cho ông P nên cân nhắc thế nào ?

2 Các loại thuôc nào nên lựa chọn dùng điều trị ban đầu cho ông P ?

Trả lời:

1 Trầm cảm thể kín đáo nên được xem xét giữa suy giảm nhận thức và mức độ

khuyết tật trong trường hợp này là không phù hợp

Không có bằng chứng gợi ý cho thấy ông P bị trầm cảm

Lựa chọn các thuốc điều trị parkinson dòng đầu tiên cần phải cân nhắc

2 Thuốc lựa chọn đầu tiên là Levodopa, vì:

- Là thuốc mạnh nhất điều trị parkinson

- Phù hợp trong điều kiện BN mắc nhiều bệnh đồng thời

Sử dụng levodopa khởi đầu có thể trì hoãn rối loạn vận động được vài năm