Bg thuc tap duoc lam sang 2 2022 phan 1 1471

- Các thuốc chẹn beta: Dùng kết hợp felodipin với các thuốc chẹn beta giao cảm có thể gây hạ huyết áp quá mức, làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim ở người bệnh suy tim tiềm tàng hoặc

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

BM HĨA DƯỢC–DƯỢC LÝ–DƯỢC LÂM SÀNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯƠNG TOẢN

BÀI GIẢNG MÔN HỌC

Tên môn học: Thực hành Dược lâm sàng 2

Trình độ: Đại Học

Số đơn vị học trình: 1 Giờ thực hành: 30 tiết

Thông tin Giảng viên:

 Tên Giảng viên: Phùng Gia Cán/Nguyễn Thị Hải Yến

 Đơn vị: Bộ môn Hóa Dược- Dược lý- Dược lâm sàng- Hóa sinh

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

1 Điều kiện tiên quyết: học phần Dược lý 1, 2

2 Mục tiêu môn học:

- Cung cấp kiến thức cơ bản cho sinh viên Dược là nền tảng cơ sở để sau này có

điều kiện tiếp thu tốt các môn học chuyên nghành

- Phân tích các tương tác thuốc, cách sử dụng thuốc trên các đối tương đặc biệt, các

phản ứng có hại và hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thuốc hợp lý giúp hình thành được kỹ năng dược lâm sàng trong tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân

3 Phương pháp giảng dạy: GV giảng bài, SV ghi chép và thảo luận nhóm

5 Tài liệu tham khảo:

[1] Hoàng Thị Kim Huyền, Dược lâm sàng, (2006), NXB Y học

[2] Hội Tim mạch Việt Nam, (2008), “Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam

về chuẩn đoán, điều trị tăng huyết áp ở người lớn”

[3] GS TS Hoàng Thị Kim Huyền, GS TS J.R.B.J Brouwers, Những nguyên lý cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị- tập I, II, (2012), NXB Y học

[4] PGS TS Thái Nguyên Hùng Thu, GS TS Hoàng Thị Kim Huyền, Cơ sở dữ liệu

ca lâm sàng-tập I, (2012), NXB Y học

[5] Bộ Y tế, 2012, Dược thư quốc gia Việt Nam

[6] Bộ môn Hóa dược – dược lý- dược lâm sàng- hóa sinh, giáo trình Thực hành dược khoa 2, (2013), trường Đại học Võ Trường Toản

6 Đề cương môn học:

2 Sử dụng thuốc trong điều trị bệnh đái tháo đường 3

3 Sử dụng thuốc trong điều trị bệnh lý đường tiêu hóa 3

5 Sử dụng thuốc trong điều trị rối loạn lipid máu 3

BÀI 1

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM MẠCH

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Phân loại được các nhóm thuốc điều trị các bệnh tim mạch phổ biến

2 Trình bày được tên hoạt chất, dạng bào chế, nhóm dược lý, chỉ định, tác dụng phụ, chống chỉ định của một số chế phẩm điển hình

3 Phân tích được các ca lâm sàng liên quan đến bệnh tim mạch

NỘI DUNG

1 Đại cương:

1.1 Tăng huyết áp:

- Tăng huyết áp nguyên phát (còn gọi là tăng huyết áp vô căn) vì nguyên nhân tăng huyết

áp không được biết Loại tăng huyết áp này chiếm 90% dân số tăng huyết áp

- Tăng huyết áp thứ phát là hậu quả của một số bệnh lý như suy thận, suy tim… Loại tăng

huyết áp này chiếm 10% dân số tăng huyết áp

- Theo JNC VII 2003 (Seventh report of the Joint National Committee on the Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure - Báo cáo lần thứ bảy của ủy ban liên hiệp quốc gia về phát hiện, đánh giá, điểu trị bệnh cao huyết áp), cao huyết áp gồm các mức độ sau:

Phân loại Huyết áp tâm thu

(mmHg)

Huyết áp tâm trương (mmHg)

90-99

>100

- Phân loại theo Bộ Y tế:

* Điều trị

- Thay đổi lối sống:

Biện pháp thay

đổi lối sống

Lời khuyên Khả năng giảm HA tâm thu

Giảm cân Duy trì trọng lượng cơ thể bình

thường (BMI:18.5-24.9 kg/m2)

5 – 20mmHg / mất 10 kg trọng lương

Lượng muối nhập <2.4g Natri/

ngày hay < 6g Natriclorua/ ngày

2 – 8 mmHg

Hoạt động thể

lực

Tăng cường hoạt động thể lực Ví

dụ như đi bộ (tối thiểu 30ph/ngày, hầu hết các ngày trong tuần)

4 – 9 mmHg

Tiết chế rượu Hạn chế uống rượu > 2 lần / ngày

/nam và < 2lần/ ngày/ nữ (<30ml rượu trắng, <720ml bia, < 200ml rượu vang, 60ml rượu Whiskey)

2 – 4 mmHg

- Lựa chọn thuốc ban đầu

Không có chỉ định

bắt buộc

Có chỉ định bắt buộc Thay đổi lối sống

HA bình thường Không điều trị Dùng thuốc theo

Dùng thuốc theo chỉ định bắt buộc

ƯCMC hoặc ƯCTT hoặc

ƯC beta hoặc Đối kháng canci

Các thuốc hạ áp khác khi cần (ƯCMC, ƯCTT,

ƯC beta, đối kháng canci)

buộc tiểu Angi.II kênh

- Thuốc lợi tiểu

- Thuốc liệt giao cảm (ức chế thụ thể α, β…)

- Thuốc giãn mạch (trong đó có nhóm ức chế kênh calci)

- Thuốc tác động trên hệ RAA (ức chế men chuyển, ức chế Angiotensin II)

1.2 Đau thắt ngực:

Nguyên nhân của chứng thiếu máu cơ tim là do sự cung cấp oxy của mạch vành không đáp ứng đủ nhu cầu oxy của cơ tim, cụ thể là do:

- Xơ vữa động mạch vành làm hẹp hoặc tắc lòng mạch

- Tăng nhu cầu oxy

Là những cơn đau trong ngực tại vùng tim do cơ tỉm bị thiếu máu một cách đột ngột, gồm có:

- Đau thắt ngực ổn định

- Đau thắt ngực không ổn định

- Đau thắt ngực Prinzmetal

Các thuốc trị đau thắt ngực tác động theo một hay nhiều cơ chế:

- Làm tăng mức oxy cho cơ tim

- Làm giảm mức tiêu thụ oxy của cơ tim

- Làm phân bố lại máu có lợi cho vùng bị thiếu oxy

 Quá trình tái hấp thu ở ống thận:

Khi qua ống thận, nước và một số chất được tái hấp thu hoặc thải trừ nên thành phần của nước tiểu có thay đổi:

- Ở ống lượn gần có 85% Na+ được tái hấp thu vào máu, kéo theo 85% nước để giữ thăng bằng áp lực thẩm thấu, K+ được tái hấp thu gần hết

- Ở ống lượn xa, quá trình diễn ra phức tạp hơn :

 Nước được tái hấp thu một phần do hormon chống bài niệu của thùy sau tuyến yên, một phần được tái hấp thu do quá trình trao đổi ion

 Na+ được tái hấp thu do trao đổi với H+ dưới tác dụng của men carboanhydrase, cứ một H+ được thải trừ thì một Na+ được tái hấp thu Mặt khác, hormon của vỏ thượng thận là aldosteron cũng có tác dụng trong việc tái hấp thu Na+

 K+ được tái hấp thu gần hết ở ống lượn gần, sau đó được bài tiết một phần ở ống lượn xa do quá trình trao đổi với Na+ và tranh chấp với H+ (nghĩa là khi

H+ được thải trừ nhiều thì K+ sẽ thải trừ ít và ngược lại)

Kết quả là sau khi lọc qua cầu thận, 99% nước được tái hấp thu

Muốn thuốc có tác dụng lợi tiểu cần một trong hai yếu tố chính là :

- Tăng sức lọc của cầu thận

- Giảm tái hấp thu của ống thận

Các thuốc làm tăng sức lọc của cầu thận có tác dụng lợi tiểu yếu Các thuốc làm giảm tái hấp thu ống thận có tác dụng lợi tiểu mạnh hơn

2.1.2 Phân loại thuốc lợi tiểu :

Thuốc lợi tiểu thẩm thấu Manitol, ure, glycerin, isosorbid

Thuốc lợi tiểu ức chế men CA Acetazolamid, diclorpheniramid, methazolamid Thuốc lợi tiểu thiazid Hydroclorothiazid,clorthalidon, indapamid

Thuốc lợi tiểu quai Acid ethacrynic, furosemid, torasemid

Thuốc lợi tiểu tiết kiệm K+ Spironolacton, triamteren, amilorid

2.1.3 Thuốc phong tỏa Carbonic Anhydrase: Acetazolamid

- Bệnh tim mạn tính, các bệnh phổi mạn tính có suy hô hấp và tăng CO2 máu

- Xơ gan và suy gan

Chế phẩm – Cách dùng – Liều dùng:

Acetazolamid (Diamox, Fonurid), viên 0,25g ; uống 1 viên/ ngày

Bệnh tăng nhãn áp : có thể uống 4 – 6 viên/ ngày

- Tăng acid uric máu

- Làm nặng thêm bệnh đái tháo đường do tụy

- Làm tăng cholesterol và LDL máu

- Hydrochlorothiazid (Hypothiazid), viên 50 mg, uống 25 – 100 mg/ ngày

- Chlortalidon (Hygroton), viên 25mg, uống một lần vào buổi sáng 25 – 50mg/ ngày

- Indapamid (Fludex, viên 2,5mg – Natrilix, viên 1,5mg)

Tương tác thuốc: Khi dùng cùng các thuốc sau có thể tương tác với thuốc lợi tiểu thiazid

- Rượu, barbiturat hoặc thuốc ngủ gây nghiện: Tăng tiềm lực hạ huyết áp thế đứng

- Thuốc điều trị đái tháo đường (thuốc uống và insulin): Cần phải điều chỉnh liều do tăng glucose huyết

- Các thuốc hạ huyết áp khác: Tác dụng hiệp đồng hoặc tăng tiềm lực hạ huyết áp

- Corticosteroid, ACTH: làm tăng mất điện giải, đặc biệt là giảm kali huyết

- Hạn chế phối hợp với các thuốc có tác dụng phụ làm giảm kali huyết

2.1.5 Nhóm lợi tiểu Quai:

Tác dụng lợi tiểu mạnh, mạnh hơn nhiều so với các thuốc lợi tiểu khác

Gồm có: Furosemid, acid ethacrynid, torsemid, bumetanid

- Tăng acid uric huyết, tăng đường huyết

- Độc tính với dây VIII, gây điếc tai

Chống chỉ định:

Chế phẩm:

- Ethacrynic acid (Edecrin):

+ Viên 25 – 50 mg, uống 50 – 200 mg/ ngày

+ Ống bột Edecrin Na 50mg, tiêm tĩnh mạch 50mg hoặc 0,5mg/kg

- Furosemid (Lasix, Lasilix):

+ Viên 20 – 40 – 80 mg, uống 20 – 80mg/ ngày

+ Ống tiêm 20mg/ 2ml, tiêm bắp hay tĩnh mạch 1 – 2 ống

Tương tác thuốc: Khi dùng cùng các thuốc sau có thể tương tác với thuốc lợi tiểu Quai

- Aminoglycozid làm tăng độc tính cho tai và thận

- Glycozid tim làm tăng độc tính do hạ K+ máu Cần theo dõi kali huyết và điện tâm

đồ

- Thuốc chống viêm nonsteroid làm giảm tác dụng lợi tiểu

- Corticosteroid làm tăng thải K+

- Các thuốc chữa đái tháo đường có nguy cơ gây tăng glucose huyết Cần theo dõi

và điều chỉnh liều

- Thuốc giãn cơ không khử cực làm tăng tác dụng giãn cơ

- Thuốc chống đông làm tăng tác dụng chống đông

- Thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin, huyết áp có thể giảm nặng

2.1.6 Thuốc lợi tiểu tiết kiệm Kali máu:

* Thuốc đối kháng với Aldosteron: Spironolacton (Aldacton)

Chỉ định:

- Cao huyết áp vô căn, suy tim sung huyết

- Phù do nhiều nguyên nhân khác nhau

- Phù và/ hay cổ trướng kèm theo xơ gan

- Hỗ trợ khi dùng thuốc lợi niệu gây giảm kali máu/ giảm magiê máu

Liều dùng:

- Người lớn: Liều dùng hàng ngày chia 1 hay nhiều lần

- Cao huyết áp vô căn: 50-100 mg/ngày, trường hợp nặng tăng dần mỗi 2 tuần lên tới 200 mg/ngày, nên tiếp tục điều trị trong ít nhất 2 tuần

- Suy tim sung huyết: 100 mg/ngày, suy tim nặng 200 mg/ngày

- Vú to & bất lực ở nam giới; rối loạn kinh nguyệt, căng vú ở nữ

- Rối loạn thần kinh trung ương: ngủ gà, nhức đầu

- Tăng Kali huyết

Chống chỉ định:

- Mẫn cảm với thành phần thuốc

- Suy thận nặng hoặc cấp tính

- Tổn thương thận, bệnh Addison, tăng K huyết

- Suy gan giai đoạn cuối

Thận trọng:

- Cần theo dõi ion đồ, chức năng thận, gan khi mắc bệnh gan/thận nặng

- Đái tháo đường (nguy cơ tăng K huyết)

2.2 Thuốc chẹn kênh Calci:

- Cho tới nay, các thuốc chẹn kênh calci được coi là thuốc điều trị cao huyết áp an toàn

và hiệu quả

- Chia làm 2 nhóm:

 Nhóm tác động rõ trên tim (giảm co bóp cơ tim, giảm nhịp tim và giảm dẫn truyền tim) gồm có verapamil và diltiazem

 Nhóm ít tác động trên tim gồm có nifedipin, amlodipin, isradipin, nicardipin

Nhóm này có thể phối hợp với beta - blocker

- Khoảng liều dùng (đường uống):

Thận trọng khi sử dụng

Bệnh nhân suy tim hay suy chức năng tâm hất Người già, bệnh nhân suy gan Phụ nữ có thai & cho con bú

Tác dụng phụ

Có thể gây đỏ bừng mặt, nhức đầu, đánh trống ngực, choáng váng, mệt mỏi thoáng qua

Hạ huyết áp, phù, phản ứng da (ngứa, phát ban ) đã được ghi nhận

- Rifampicin làm giảm nồng độ của felodipin (và các chất đối kháng calci nói chung) huyết tương do tăng chuyển hóa ở gan Cần thiết phải theo dõi biểu hiện lâm sàng và điều chỉnh liều felodipin trong và sau khi kết hợp với rifampicin

- Cimetidin có thể làm tăng nồng độ felodipin trong huyết tương Do vậy, cần điều chỉnh liều dùng felodipin trong và sau khi điều trị bằng cimetidin

- Các thuốc chẹn beta: Dùng kết hợp felodipin với các thuốc chẹn beta giao cảm có thể gây hạ huyết áp quá mức, làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim ở người bệnh suy tim tiềm tàng hoặc không được kiểm soát

- Các corticoid: Làm giảm tác dụng chống tăng huyết áp của felodipin vì các corticoid giữ nước và muối

- Người suy gan

- Người suy tim nặng

- Phụ nữ có thai và đang nuôi con bú

- Liều khởi đầu : uống 5 mg x 1 lần / ngày, sau đó tăng dần

- Có thể tăng tới liều 10 mg x 1 lần / ngày, tùy theo đáp ứng của từng bệnh nhân

Tương tác thuốc

- Thuốc giảm đau kháng viêm non steroid làm giảm tác dụng amlodipin

- Thuốc gây mê làm tăng tác dụng amlodipin

2.2.3 Nifedipin:

Chỉ định

- Nifedipin được dùng điều trị đau thắt ngực

- Nifedipin được dùng đơn độc hay phối hợp với các thuốc trị tăng huyết áp nhóm khác trong điều trị tăng huyết áp

- Nifedipin được dùng hiệu quả trong điều trị hội chứng Raynaud và được xem là thuốc lựa chọn trong điều trị bệnh này

- Thoảng gây tụt huyết áp quá mức

- Bệnh nhân suy tim sung huyết hay hẹp động mạch chủ, đặc biệt là ở bệnh nhân dùng đồng thời với thuốc chẹn beta vì nifedipin có thể làm chứng suy tim tiến triển xấu hơn trên những bệnh nhân này

- Chứng phù ngoại biên trong khi điều trị nifedipin

- Người cao tuổi

- Lúc có thai và lúc nuôi con bú

Tác dụng phụ

- Chóng mặt, đỏ mặt, nhức đầu, hạ huyết áp, phù ngoại biên, tim nhanh và hồi hộp

- Buồn nôn và các rối loạn tiêu hóa khác, tiểu nhiều, đau mắt, rối loạn thị giác, suy nhược

- Phát ban (bao gồm hồng ban đa dạng), sốt, và những bất thường về chức năng gan, bao gồm ứ mật do phản ứng quá mẫn

Liều lượng và cách dùng

- Sử dụng bằng đường uống, tiêm và nhỏ dưới lưỡi

- Liều thường dùng: 1 viên/10 mg x 2 - 3 lần/ ngày

Tương tác thuốc: Khi dùng đồng thời nifedipin với các thuốc khác có thể xảy ra nhiều

tương tác thuốc Dưới đây là 1 số tương tác thuốc thường gặp

- Các thuốc chẹn beta giao cảm: Mặc dù nifedipin cũng hay dùng phối hợp với các thuốc chẹn beta và thường dung nạp tốt, nhưng phải thận trọng vì có thể làm hạ huyết áp quá mức, tăng cơn đau thắt ngực, suy tim sung huyết và loạn nhịp tim, đặc biệt hay gặp ở người bệnh chức năng tim giảm

- Các thuốc kháng thụ thể H2: Dùng đồng thời nifedipin với cimetidin có thể làm tăng nồng độ trong huyết thanh và tăng tác dụng của nifedipin, do vậy cần giảm liều khi phối hợp (cơ chế của tương tác này là do cimetidin ức chế chuyển hóa nifedipin thông qua ức chế enzym cytochrom P450) Tuy nhiên với ranitidin thì chỉ có tương tác ít, còn famotidin thì không tương tác với nifedipin

- Digoxin: Nifedipin làm tăng nồng độ trong huyết thanh của digoxin

- Chẹn giao cảm alpha: Các thuốc chẹn alpha, đặc biệt là prazosin có thể làm tăng tác dụng

hạ huyết áp do nifedipin ức chế chuyển hóa của prazosin

- Các thuốc chẹn calci khác: Nồng độ trong huyết tương của cả nifedipin và diltiazem đều tăng khi dùng phối hợp 2 thuốc này với nhau Điều này có thể là do cả 2 thuốc đều được chuyển hóa bởi cùng 1 enzym gan, nên làm giảm chuyển hóa của mỗi thuốc

- Các thuốc chống kết tụ tiểu cầu: Tác dụng chống kết tụ tiểu cầu tăng lên nếu phối hợp nifedipin với aspirin hoặc ticlodipin

- Rifampicin: Rifampicin gây cảm ứng enzym cytoch- rom P450 ở gan, vì vậy làm giảm nồng độ nifedipin trong huyết tương và làm tăng các cơn đau thắt ngực

- Các thuốc chống viêm non steroid: Indomethacin và các thuốc chống viêm phi steroid khác có thể đối kháng với tác dụng chống tăng huyết áp của các thuốc chẹn calci thông qua

ức chế tổng hợp prostaglandin ở thận, hoặc gây ứ muối và nước

- Nước ép quả bưởi: Khi uống nước ép quả bưởi với nifedipin sẽ làm tăng sinh khả dụng

của nifedipin Tương tác này có thể là do một số thành phần trong nước bưởi gây ức chế enzym P450

- Rượu: Làm tăng sinh khả dụng và ức chế chuyển hóa của nifedipin Kết quả là nồng độ trong huyết thanh và tác dụng của nifedipin tăng lên

2.2.4 Diltiazem

Chỉ định

Ðiều trị dự phòng các đợt bộc phát cơn đau thắt ngực ổn định & không ổn định, đau thắt ngực sau nhồi máu cơ tim

- Tăng huyết áp do các nguyên nhân khác nhau

- Các rối loạn nhịp tim, nhịp nhanh trên thất

- Thuốc chống loạn nhịp: Diltiazem có đặc tính chống loạn nhịp, do đó không nên dùng phối hợp với thuốc chống loạn nhịp khác vì chúng làm tăng các tác dụng phụ trên tim do phối hợp tác dụng

- Khi dùng phối hợp diltiazem với carbamazepin, ciclosporin và theo- phylin, diltiazem làm tăng nồng độ các thuốc này trong máu

- Digoxin: Diltiazem làm tăng nhẹ nồng độ digoxin trong máu

- Thuốc đối kháng thụ thể H2: Khi sử dụng cimetidin hoặc ranitidin đồng thời với diltiazem, các thuốc này làm tăng nồng độ của diltiazem trong máu

- Thuốc chẹn alpha: Khi dùng đồng thời các thuốc chẹn thụ thể alpha với diltiazem (ví dụ prazosin) cần phải theo dõi chặt chẽ huyết áp động mạch, vì phối hợp 2 thuốc này có thể gây ra hiệp đồng tác dụng làm giảm huyết áp của người bệnh

2.3 Thuốc tác động ở trung ương: Methyldopa

Chỉ định

Tăng huyết áp Thuốc được lựa chọn khi tăng huyết áp ở người mang thai

Chống chỉ định

Bệnh gan đang hoạt động như viêm gan cấp và xơ gan đang tiến triển

Rối loạn chức năng gan liên quan đến điều trị bằng methyldopa trước đây

Mẫn cảm

U tế bào ưa crôm

Người đang dùng thuốc ức chế MAO

Thận trọng

Tiền sử bệnh gan, suy thận nặng; tiền sử thiếu máu tan huyết; bệnh Parkinson; trầm cảm tâm thần;

Methyldopa có thể gây buồn ngủ, nên không nên lái xe hoặc đứng máy

Phụ nữ có thai và cho con bú

Tác dụng phụ: Thường gặp

Nhức đầu, chóng mặt, sốt

Hạ huyết áp tư thế

An thần

Chống chỉ định

Người bệnh quá mẫn cảm với quinazolin

Thận trọng

- Suy gan

- Phụ nữ có thai và cho con bú

Tác dụng không mong muốn (ADR) thường gặp

- Toàn thân: Buồn ngủ, đau đầu

Chế phẩm

- Acebutolol (Sectral): dạng uống, viên nang 200, 400mg

- Atenolol (Tenormin): dạng uống, viên nén 25, 50, 100mg; dạng tiêm:

0,5mg/ml

- Bisoprolol (Zebeta): dạng uống, viên nén 5 - 10mg

- Carvedilol (Loreg): dạng uống, viên nén 3,125; 6,25; 12,5; 25mg

- Esmolol (Brevibloc): dạng tiêm 10 - 25mg/ml

- Labetalol (Normodyn, Transdate): dạng uống, viên nén 100, 200, 300mg

- Metoprolol (Lopressor): dạng uống, viên nén 50, 100mg; viên phóng thích kéo dài (Toprol XL) 25, 50, 100, 200mg

- Nadolol (Corgard): dạng uống, viên nén 20, 40, 80, 120, 160mg

- Propranolol (Inderal): dạng uống, viên nén 10, 20, 40, 60, 80, 90mg; dung dịch uống 4,8mg/ml; viên nang phóng thích kéo dài (Inderal LA): 60, 80, 120, 160mg; dạng tiêm 1 mg/ml

Tương tác thuốc

- Điều chỉnh liều khi dùng phối hợp với các thuốc sau: Amiodaron, cimetidin, diltiazem, verapamil, adrenalin, phenyl propanolamin, fluvoxamin, quinidin, thuốc chống loạn nhịp loại 1, clonidin, clorpromazin, lidocain, nicardipin, prazosin, rifampicin, aminophylin

- Phải rất cẩn thận khi dùng các thuốc chứa adrenalin cho người bệnh đang dùng thuốc chẹn beta – adrener - gic, do thuốc có thể gây nhịp chậm, co thắt và tăng huyết áp trầm trọng

- Thận trọng khi dùng thuốc chẹn beta cùng với thuốc chẹn kênh calci, đặc biệt với

verapamil tiêm tĩnh mạch, vì cả 2 tác nhân này đều có thể ức chế co cơ tim hoặc giảm dẫn truyền nhĩ thất Có trường hợp dùng phối hợp tiêm thuốc chẹn beta và verapamil đã gây nên biến chứng nghiêm trọng, đặc biệt ở người có bệnh về cơ tim nặng, suy tim sung huyết hoặc nhồi máu cơ tim mới

- Các thuốc chống viêm không steroid có thể làm giảm tác dụng hạ huyết áp của các thuốc chẹn beta

- Gel nhôm hydroxyd làm giảm hấp thu propranolol

- Phenytoin, phenobarbiton, rifampicin tăng độ thanh thải thuốc chẹn beta

- Thyroxin (T4) khi dùng với propranolol gây giảm nồng độ T3 (tri - iodothyronin)

- Cimetidin làm giảm chuyển hóa ở gan thải trừ chậm và tăng nồng độ thuốc chẹn beta trong máu

- Insulin, sulfonylure hạ đường huyết: Một số triệu chứng hạ đường huyết như đánh trống ngực, tim đập nhanh có thể bị che lấp bởi các thuốc chẹn beta Nên căn dặn người bệnh phòng ngừa và tăng cường kiểm tra đường huyết, nhất là khi bắt đầu điều trị

2.6 Thuốc ức chế men chuyển

- Tác dụng phụ ít xảy ra nhưng quan trọng: protein niệu, giảm bạch cầu trung tính

- Phù, tăng kali huyết, ho khan

- Lisinopril (Priniril, Zestril): dạng viên nén uống 5, 10, 20, 40mg

- Perindopril (Coversyl): dạng viên nén 5, 10 mg

Tương tác thuốc

- Dùng đồng thời furosemid với UCMC gây ra tác dụng hiệp đồng hạ huyết áp

- Dùng đồng thời UCMC với các chất chống viêm không steroid (đặc biệt indomethacin) làm giảm tác dụng hạ huyết áp

- Cyclosporin hoặc các thuốc lợi tiểu giữ kali có thể gây tăng kali khi sử dụng đồng thời với ƯCMC

2.7 Thuốc ức chế Angiotensin II tại receptor

Gồm có losartan, valsartan, candesartan,…

Chỉ định: Thuốc thay thế khi bị ho khan do thuốc ức chế men chuyển

Tác dụng phụ: Giảm huyết áp lúc đầu, suy thận, tăng kali huyết, phù mạch và ho khan

có thể xảy ra nhưng ít hơn thuốc ức chế men chuyển

Liều dùng

- Losartan (Cozaar) 50 - lOOmg/ngày

- Valsartan (Diovan) 80 - 120mg/ngày

- Candesartan (Atacand) 16 - 32mg/ngày

Dạng thuốc

- Losartan (Cozaar): viên nén 25, 50, 100mg Liều 50 - 100mg/ngày

- Valsartan (Diovan): viên nén 40, 80, 160, 320mg Liều 80 - 120mg/ngày

- Candesartan (Atacand): viên nén 4, 8, 16, 32mg Liều 16 - 32mg/ngày

2.8 Thuốc trị loạn nhịp tim: Amiodaron

- Suy tim, suy gan

- Phụ nữ có thai và cho con bú

Tác dụng không mong muốn (ADR) thường gặp

Thần kinh: Run, khó chịu, mệt mỏi, tê cóng hoặc đau nhói ngón chân, ngón tay, mất điều hòa, hoa mắt và dị cảm

Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, chán ăn và táo bón

Da: Mẫn cảm ánh nắng gây ban đỏ, nhiễm sắc tố da

Mắt: Rối loạn thị giác

Nội tiết: Suy giáp trạng, cường giáp trạng

2.9 Thuốc trợ tim: Digitalis Purpurea

 Nhịp nhanh tâm thất, rung thất

 Viêm cơ tim cấp

 Nghẽn nhĩ thất

Tương tác thuốc

 Không dùng cùng với uabain vì sẽ gây quá liều

 Không dùng cùng với các thuốc sau, có thể gây chết đột ngột hoặc tăng độc tính của digitalis: calci, quinidin, thuốc kích thích adrenergic, reserpin

Viên nén 0,25 mg; dung dịch uống 0,5 mg / 2ml

Liều tấn công 0,5 – 1,0 mg / ngày, chia làm nhiều lần

Liều duy trì 0,25 mg / ngày

 Digitalin

Dạng thuốc viên 0,1 mg

Rượu 1 phần nghìn: I giọt chứa 1 mg digitalin

Chú ý: Trong khi dùng digitalin với liều điều trị, muốn chuyển sang dùng strophantin, cần ngừng thuốc ít nhất 3 ngày

2.10 Thuốc chống đau thắt ngực:

2.10.1 Nhóm nitrat hữu cơ:

Độc tính

 Nhức đầu

 Giãn mạch ngoại vi gây chứng đỏ bừng

 Giãn mạch máu não có thể tăng áp suất trong sọ Thận trọng khi có chảy máu não hoặc tổn thương đầu

 Sử dụng liều cao trong thời gian dài gây dung nạp thuốc

 Tác dụng nguy hiểm nhất của tiếp xúc lâu dài với nitrat là sự lệ thuộc Có những ca tử vong đột ngột hoặc nhồi máu cơ tim tiến triển sau vài ngày không tiếp xúc với nitrat,

do đó không ngừng nitrat đột ngột sau khi đã sử dụng một thời gian dài

CÁC CHẾ PHẨM VÀ LIỀU LƯỢNG

dụng Loại tác dụng ngắn

Nitroglycerin, đặt dưới lưỡi

Isosorbid dinitrat, đặt dưới lưỡi

Amyl nitrit, ngửi

0,15- 1,2 mg 2,5- 5,0 mg 0,18- 0,3 ml

10- 30 phút 10- 60 phút 3- 5 phút

2 mg, mỗi 4 giờ 10- 25mg / 24 giờ 10- 60mg mỗi 4- 6 giờ

6- 8 giờ 3- 6 giờ 3- 6 giờ 8- 10 giờ 4-6 giờ

23

Isosorbid dinitrat, nhai

Isosorbid dinitrat, uống

5- 10mg mỗi 2- 4 giờ 20mg mỗi 12 giờ

3 giờ 6- 10 giờ

2.10.2 Trimetazidin:

Chỉ định

Điều trị dự phòng và điều trị dài hạn cơn đau thắt ngực, điều trị bệnh tim do thiếu máu

cục bộ, di chứng nhồi máu cơ tim

Chống chỉ định

Quá mẫn với một trong những thành phần của thuốc

Suy tim, trụy mạch

Thận trọng

Phụ nữ mang thai Không có số liệu về sự bài tiết của thuốc qua sữa mẹ, vì thế không nên cho con bú trong thời gian người mẹ điều trị với thuốc này

Tác dụng phụ

Hiếm gặp: gây rối loạn nhẹ đường tiêu hoá như buồn nôn, nôn

Cách dùng: Uống vào đầu các bữa ăn Uống mỗi lần 1viên x 2 - 3 lần/ngày

3 CA LÂM SÀNG:

Ca lâm sàng 1:

Thông tin chung

Thông tin bệnh nhân:

Diễn biến: kiểm tra lại bệnh sử của bệnh nhân cho thấy ông A, không có bệnh lý gì đặc

biệt Ông ta cũng chưa từng gặp tình trạng tương tự trước đó

Huyết áp lúc vào viện của bệnh nhân là 165/80 mmHg, nhịp tim: 90 lần/phút Mức độ tăng huyết áp và nhịp tim duy trì như trên trong suốt 48 giờ qua

Bệnh sử: không có gì đặc biệt

Tiền sử gia đình: Bố của ông A bị tăng huyết áp lúc 60 tuổi Bố ông A vẫn sử dụng thuốc

CÂU HỎI

1 Dựa vào những đặc điểm thăm khám nào chuẩn đoán bệnh nhân tăng huyết áp

2 Đích huyết áp cần đạt của bệnh nhân là bao nhiêu

Cận lâm sàng: Ông A được làm các xét nghiệm sinh hóa và huyết học thường quy, kết quả

cho thấy không có xét nghiệm nào có giá trị bất thường, bao gồm cả các xét nghiệm máu và

lipid

Chẩn đoán: tăng huyết áp

Thuốc sử dụng:

Khi mới nhập viện, bệnh nhân được dùng:

- Paracetamol 500 mg, 2 viên/lần x 3 lần/ngày

- Ibuprofen 400 mg, 1 viên/lần x 3 lần/ngày

Hai thuốc trên dùng liên tục trong hai ngày qua vì bệnh nhân kêu đau nhiều ở vùng bị va đập

25

3 Tư vấn các biện pháp điều trị bằng thay đổi lối sống? Giải thích các nguy cơ nếu bệnh nhân không tuân thủ

4 Nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp nào được ưu tiên sử dụng trên bệnh nhân này?

5 Hãy chỉ ra một thuốc trong nhóm thuốc được lựa chọn ở trên? Cho biết liều điều trị, các chống chỉ định, thận trọng và các tác dụng mong muốn cần theo dõi trên lâm sàng

Ca lâm sàng 2:

Thông tin chung

Thông tin bệnh nhân:

Tên: Nguyễn văn X

Giới: nam

Tuổi: 42 tuổi

Lý do đến gặp bác sĩ: bệnh nhân đến viện khám do cảm thấy đau đầu và ngủ li bì

Diễn biến: các biểu hiện đau đầu và ngủ li bì đã kéo dài 6 tuần

Bệnh sử: không phát hiện tiền sử bệnh mạn tính

Tiền sử gia đình: không có gì đặc biệt

Lối sống: là nhân viên văn phòng, lối sống lành mạnh, không nghiện rượu, không hút thuốc

Creatinin huyết thanh 298 μmol/L (60-110 μmol/L)

Ure huyết thanh 10,5 mmol/L (3,2 – 6,6 mmol/L)

Protein niệu +++

Hồng cầu niệu +++

Chẩn đoán xác định: suy thận mạn do viêm cầu thận mạn, biến chứng THA