Bg ngoai benh ly 2 2022 phan 1 9066

Sự bất động ổ gãy Là yếu tố cơ - sinh học đảm bảo cho xương liền vững; không được bất động gây đau đớn dữ dội, gây co mạch và làm giảm lưu thông máu ở vùng gãy.. Các đầu gãy di động có

Trang 1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

KHOA Y -*** -

BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ II

Biên soạn: ThS.Bs Nguyễn Tuấn Cảnh Bs.CKII Hồ Văn Bình

LƯU HÀNH NỘI BỘ Hậu Giang, 2022

Trang 2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

KHOA Y -*** -

BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ II

Biên soạn: ThS.Bs Nguyễn Tuấn Cảnh Bs.CKII Hồ Văn Bình

LƯU HÀNH NỘI BỘ Hậu Giang, 2022

Trang 3

LỜI GIỚI THIỆU

Trong quá trình học tập các môn lâm sàng của sinh viên Y khoa hệ chính qui có 2 đợt học chuyên ngành Ngoại gồm: Triệu chứng học (Ngoại Cơ Sở) và Bệnh học ngoại (Ngoại Bệnh Lý) cả lý thuyết và thực hành

Cuốn giáo trình “BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ II” gồm chủ yếu là các chủ đề

bệnh học Ngoại khoa Chấn Thương Chỉnh Hình – Bỏng, cung cấp các kiến thức cơ

bản về bệnh lý, nguyên nhân, chẩn đoán và sơ lược điều trị Giáo trình này được cập nhật để đạt được chuẩn năng lực đầu ra Phương pháp dạy - học hiện nay đã có nhiều thay đổi, theo hướng tăng cường tính tự chủ của người học, áp dụng rộng rãi hình thức học tập từ xa, online, do vậy Bộ môn Ngoại rất cần có đầy đủ phương tiện, học liệu, trong đó giáo trình đạt chuẩn là thành tố quan trọng, giúp cho sinh viên có thể tự đọc, tự học, tự nghiên cứu trước khi lên lớp, trước khi đi thực hành tại bệnh viện

Cuốn giáo trình này có nội dung bám sát khung chương trình và chuẩn năng lực hiện hành, được biên soạn theo các giáo trình, bài giảng của trường Đại học Y Hà Nội, Đại học Y Huế, Đại học Y Dược TP HCM, … nên đảm bảo tính lý thuyết cũng như thực tiễn lâm sàng

Tôi hy vọng và tin tưởng rằng, cuốn “BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ II” này sẽ được đón nhận tích cực bởi không chỉ các sinh viên mà còn bởi các Thầy Cô tham gia giảng dạy chương trình đào tạo này

Trang 4

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Trang 5

VTPM Vết thương phần mềm

VT Vết thương

XV Viêm xương

GXH Gãy xương hở

Trang 6

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 8.1 Phân loại gãy đầu dưới xương đùi theo Muller AO 156

Bảng 9.1 Phân biệt tổn thương mạch máu, thần kinh và chèn ép khoang 176

Bảng 12.1 Lượng máu mất với từng loại gãy xương 208

Bảng 12.2 Ước tính lượng máu mất trong gãy xương hở 208

Bảng 13.1 Tỷ lệ sốc bỏng theo diện tích 228

Bảng 13.2 Chỉ số cận lâm sàng trong suy thận cấp 228

Bảng 13.3 Tính diện tích bỏng ở trẻ em (Lê Thế Trung - 1965) 232

Trang 7

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 2.1 Cơ chế trật khớp vai ra trước 35

Hình 2.2 Tổn thương sụn viền ổ chảo (A) và tổn thương Hill - Sachs (B) 36

Hình 2.3 Dấu hiệu ổ khớp vai rỗng 37

Hình 2.4 X quang trật khớp vai 38

Hình 2.5 Dấu hiệu trật khớp vai 39

Hình 2.6 Nắn trật khớp vai ra trước theo thủ thuật Hippocrate hoặc Mothes 43

Hình 2.7 Các dây chằng của khuỷu 45

Hình 2.8 Cơ chế ngã gây trật khớp khuỷu 47

Hình 2.9 Tổn thương giải phẫu bệnh của trật khớp khuỷu 47

Hình 2.10 Các loại trật khớp khuỷu 48

Hình 2.11 Trật khớp khuỷu ra sau 49

Hình 2.12 X quang trật khớp khuỷu 50

Hình 2.13 Nắn trật khớp khuỷu 52

Hình 2.13 Phân loại gãy mỏm khuỷu theo Colton 53

Hình 2.14 Các loại gãy mỏm vẹt 53

Hình 2.15 Giải phẫu khớp háng 55

Hình 2.16 Cơ chế trật khớp háng 55

Hình 2.17 Phân loại Pipkin 58

Hình 2.18 Biến dạng chi điển hình trong trật khớp háng 59

Hình 2.19 Hình ảnh X quang trật khớp háng 60

Hình 2.20 Trật khớp háng trung tâm 61

Hình 2.21 Kỹ thuật nắn trật khớp háng theo Allis (A) Bigelow (B) và Stimson (C) 66

Hình 3.1 Giải phẫu xương vai - cánh tay (nhìn trước) 69

Hình 3.2 Tư thế chụp X quang đầu trên xương cánh tay 71

Hình 3.3 Gãy mấu động lớn 72

Hình 3.4 Gãy thân xương cánh tay 73

Hình 3.5 Bột treo cánh - cẳng - bàn tay và nẹp cánh tay ôm vai 76

Trang 8

Hình 3.6 Nẹp cánh tay chức năng (Sarmiento functional bracce) 76

Hình 3.7 Phẫu thuật kết hợp xương cánh tay 79

Hình 3.8 Biến chứng tổn thương thần kinh quay 80

Hình 4.1 Khớp khuỷu 84

Hình 4.2 Gãy trên 2 lồi cầu 85

Hình 4.3 Cách nắn kín gãy trên 2 lồi cầu 88

Hình 4.4 Điều trị gãy liên lồi cầu cánh tay 90

Hình 4.5 Phân loại theo đường gãy của Willkins 94

Hình 4.6 Phân loại theo sự di lệch 95

Hình 4.7 Nắn gãy chỏm quay theo Patterson 96

Hình 4.8 Xuyên kim Kirschner nội tủy 97

Hình 4.9 Mổ kết hợp xương 98

Hình 5.1 Xương quay và xương trụ 101

Hình 5.2 Bó bột cánh - cẳng - bàn tay 107

Hình 5.3 Gãy trật Monteggia 111

Hình 5.4 Phẫu thuật điều trị gãy trật Monteggia 113

Hình 5.5 Gãy trật Galeazzi 114

Hình 5.6 Phẫu thuật điều trị gãy trật Galeazzi 115

Hình 5.7 Các chỉ số X quang ĐDXQ 121

Hình 5.8 Bột cẳng bàn tay rạch dọc kiểu Hennecquin 122

Hình 6.1 Các động mạch của cổ và chỏm xương đùi 130

Hình 6.2 Vùng yếu của cổ xương đùi 131

Hình 6.3 Phân loại gãy cổ xương đùi theo vị trí giải phẫu 132

Hình 6.4 Phân độ gãy cổ xương đùi theo Pauwels 132

Hình 6.5 Phân loại gãy cổ xương đùi theo Garden 133

Hình 6.6 Phẫu thuật điều trị gãy cổ xương đùi 139

Hình 6.7 Thay khớp háng 140

Hình 7.1 Giải phẫu xương đùi 144

Hình 7.2 Phân độ gãy xương theo Winquist và Hansen 146

Hình 7.3 Kéo liên tục trong gãy xương đùi 151

Trang 9

Hình 7.4 Phẫu thuật kết hợp xương thân xương đùi 152

Hình 8.1 Các lực kéo của các cơ lên đầu dưới xương đùi 154

Hình 8.2 Cơ chế gián tiếp gây gãy đầu dưới xương đùi 155

Hình 8.3 Phân loại gãy đầu dưới xương đùi theo hình thái gãy 155

Hình 8.4 Phân loại theo Neer 156

Hình 8.5 Phân loại theo Muller AO 156

Hình 8.6 Các phương pháp kết hợp xương của gãy đầu dưới xương đùi 159

Hình 8.7 Phân loại gãy đầu trên xương chày theo Schatzker 161

Hình 8.8 Các hình thái gãy xương bánh chè 165

Hình 8.9 Hình ảnh lâm sàng gãy xương bánh chè 166

Hình 8.10 Hình ảnh X - quang ở phim chụp thẳng, nghiêng và chếch khớp gối 166

Hình 9.1 Giải phẫu xương cẳng chân 172

Hình 9.2 Gãy hở xương chày 173

Hình 9.3 Các biến chứng của gãy thân xương cẳng chân 177

Hình 9.4 Phẫu thuật điều trị gãy thân xương cẳng chân 180

Hình 11.1 Các giai đoạn của viêm xương tủy cấp tính 193

Hình 11.2 Các giai đoạn của viêm xương mạn tính 193

Hình 11.3 Hình ảnh viêm xương trên Xquang 195

Hình 11.4 Hình ảnh áp xe Brodie 195

Hình 11.5 Xquang của viêm xương sau kết hợp xương đùi 197

Hình 11.6 Phẫu thuật viêm xương 199

Hình 12.1 Hình ảnh gãy hở hai xương cẳng chân 203

Hình 13.1 Mô học da 223

Trang 10

MỤC LỤC

BÀI 1 ĐẠI CƯƠNG GÃY XƯƠNG 1

BÀI 2 ĐẠI CƯƠNG TRẬT KHỚP TRẬT KHỚP VAI, KHỚP KHUỶU, KHỚP HÁNG 25

BÀI 3 GÃY XƯƠNG CÁNH TAY 67

BÀI 4 GÃY XƯƠNG VÙNG KHUỶU 83

BÀI 5 GÃY HAI XƯƠNG CẲNG TAY 99

BÀI 6 GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI 126

BÀI 7 GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI 142

BÀI 8 GÃY XƯƠNG VÙNG GỐI 153

BÀI 9 GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN 169

BÀI 10 XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM 181

BÀI 11 VIÊM TỦY XƯƠNG – VIÊM XƯƠNG CHẤN THƯƠNG 190

BÀI 12 GÃY XƯƠNG HỞ 202

BÀI 13 BỎNG 221

Trang 11

TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)

Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn

1

BÀI 1 ĐẠI CƯƠNG GÃY XƯƠNG

ThS.Bs Nguyễn Tuấn Cảnh

I Thông tin chung

1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về đại cương gãy xương (GX)

2 Mục tiêu học tập

2.1 Trình bày được định nghĩa và nguyên nhân của GX

2.2 Trình bày được triệu chứng lâm sàng và biến chứng của GX

2.3 Trình bày được tiến triển của GX

2.4 Trình bày được các phương pháp điều trị GX

3 Chuẩn đầu ra

Áp dụng kiến thức vào khám lâm sàng, chẩn đoán và điệu trị bệnh nhân GX

4 Tài liệu giảng dạy

4.1 Giáo trình

Nguyễn Tuấn Cảnh (2022), Bài giảng Ngoại bệnh Lý II, Bộ Môn Ngoại, Đại học

Võ Trường Toản

4.2 Tài liệu tham khảo

PGs Phạm Văn Lình (2008) Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học

Gs Hà Văn Quyết (2020) Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học

5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các

nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

II NỘI DUNG

1 Đại cương

1.1 Định nghĩa

Trang 12

2

GX là sự phá huỷ đột ngột các cấu trúc bên trong của xương do nguyên nhân cơ học, do đó gây ra sự gián đoạn về truyền lực qua xương hoặc là sự gián đoạn về cấu trúc giải phẫu bình thường của một xương

1.2 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của hệ xương khớp

1.2.1 Bảo vệ

Hộp sọ, lồng ngực, ống sống, … có chức năng bảo vệ các cơ quan/tạng bên trong

Vì vậy khi tổn thương bộ khung này các tạng được bảo vệ rất dễ bị tổn thương

1.2.2 Nâng đỡ

Bộ xương là trụ cột của cơ thể, xung quanh xương được xây dựng và sắp xếp các

phần mềm và mọi bộ phận khác của cơ thể, đặc biệt là mạch máu và thần kinh đi sát xương, khi bị GX mạch và thần kinh dễ bị tổn thương

1.2.3 Vận động

Các xương nối với nhau qua các khớp, làm chỗ dựa vững chắc cho các cơ hoạt

động Hai đầu xương dài là nguyên uỷ và bám tận của các cơ, khi bị kích thích hoặc

do thần kinh chỉ huy, cơ co ngắn hoặc duỗi dài ra, đáp ứng nhu cầu vận động của cơ thể Hai đầu xương dài là xương xốp rất dễ bị gãy khi bị chấn thương Khi bị GX, bệnh nhân mất cơ năng của chi

Ở trẻ em, hai đầu xương dài có các đĩa sụn tăng trương để cơ thể lớn lên, khi bị tổn thương đĩa sụn này thì chi phát triển lệch lạc, mất cân đối

1.3 Dịch tễ học

GX là một tai nạn gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới, bất kỳ lúc nào và bất cứ ở đâu Mỗi nhóm tuổi có 1 loại GX hay gặp:

- Trẻ em: Hay GX đòn, trên lồi cầu xương cánh tay, xương đùi, …

- Người lớn (> 50 tuổi): hay gãy cổ xương đùi, đầu dưới xương quay, …

Mỗi nghề có một loại GX thường xảy ra: Thợ lò bị gãy cột sống do sập hầm; thợ tiện, thợ cưa hay bị thương ở bàn tay, …

GX liên quan tới tuổi hoạt động nhiều: GX gặp nhiều nhất ở tuổi lao động, tuổi hoạt động thể dục thể thao (khoảng 20 – 40 tuổi) và tỷ lệ nam nhiều hơn nữ

Trang 13

3

1.4 Sự liền xương

1.4.1 Điều kiện liền xương

Liền xương gãy là phản ứng sinh học tự nhiên của cơ thể sống Các thành tựu về sinh học liền xương đến nay hay nêu hai yếu tố chính giúp cho xương liền vững

1.4.1.1 Sự phục hồi lưu thông máu ở ổ gãy

Quan trọng nhất là phục hồi tuần hoàn càng sớm, càng phong phú, lưu thông tốt, thì càng đảm bảo sự nuôi dưỡng vùng xương gãy, cho đến khi hệ thống mạch máu trong ống tuỷ đảm đương trở lại chức năng nuôi dưỡng chính yếu

1.4.1.2 Sự bất động ổ gãy

Là yếu tố cơ - sinh học đảm bảo cho xương liền vững; không được bất động gây đau đớn dữ dội, gây co mạch và làm giảm lưu thông máu ở vùng gãy Các đầu gãy di động có hại sẽ phá huỷ các mạch máu tân tạo, các mặt gãy không áp sát vào nhau (điều kiện để xương liền) Việc bất động không tốt còn gây ra di lệch thứ phát, can lệch,

Tóm lại, để xương gãy có thể liền tốt cần có các điều kiện sau:

+ Phục hồi lưu thông máu đầy đủ vùng gãy

+ Áp sát hai mặt gãy, khoảng cách không vượt quá mức cho phép tuỳ loại gãy, tuỳ lứa tuổi

+ Bất động vững vàng ổ gãy, đồng thời cho phép vận động sớm cơ khớp

+ Không có các yếu tố ngoại lai làm cản trở liền xương

1.4.2 Các giai đoạn quá trình liền xương

Có thể tóm tắt quá trình liền xương gồm ba giai đoạn liên tiếp, xen kẽ nhau:

- Giai đoạn sung huyết (hyperémie): tiêu sạch mô hoại tử, làm sạch ổ gãy

- Giai đoạn phục hồi: mô hàn gắn vùng xương bị gián đoạn

- Giai đoạn tạo hình xương: mô tái tạo được thêm các chất vô cơ trở thành mô xương chính thức

1.4.3 Các hình thức liền xương

Tuỳ theo chất lượng bất động mà xương gãy được liền theo ba hình thức cơ bản:

Trang 14

4

liền xương trực tiếp, liền xương gián tiếp và liền xương theo phương pháp căng giãn

1.4.3.1 Liền xương trực tiếp

- Là sự liền xương thẳng từ mô xương do máu tạo ra Mô xương chỉ phát triển ở

bên trong khe giữa các mặt xương gãy, không có can bắc cầu Trên film X quang: ít

có hình ảnh các đường can bên ngoài, đường gãy hẹp dần và biến mất

- Điều kiện quan trọng nhất để có liền xương trực tiếp:

+ Các đoạn gãy phải được bất động vững chắc đến mức gần như không còn một

di động nào giữa 2 đầu gãy (nhất là những di động có hại như di động xoắn vặn, uốn

bẻ, di lệch ngang), chỉ cho phép di lệch nhỏ theo trục tỳ nén (di lệch hữu ích là tăng

sự tiếp xúc giữa hai mặt gãy)

+ Các điều kiện khác: đảm bảo lưu thông máu nuôi dưỡng đầy đủ ở vùng gãy, 2 mặt gãy càng áp sát nhau càng tốt

- Những khó khăn trong quá trình liền xương trực tiếp: quá trình liền xương trực tiếp phụ thuộc vào sự nắn chỉnh chính xác về mặt giải phẫu và chất lượng cố định Giới hạn giao động cho phép là rất nhỏ Trên thực nghiệm và trên lâm sàng người ta

đã chứng minh là khe giữa các đầu gãy không nên quá 0,5 - 1mm nếu muốn có sự lấp đầy khe gãy bằng xương trong 4 - 6 tuần

1.4.3.2 Liền xương gián tiếp

- Hoàn cảnh: bất động không hoàn toàn vững chắc

- Hình thức liền xương: can xương hình thành không những ở khe giữa các mặt gãy với nhau mà còn bắc cầu cả bên ngoài thân xương tạo thành can xương to bao bọc lấy ổ gãy

- Theo Hunter (1837) quá trình liền xương theo các bước như sau:

+ Viêm tấy

+ Can xơ mềm

+ Can sụn cứng

+ Tạo hình can xương

- Về diễn biến sinh học, liền xương gián tiếp cũng diễn biến tương tự như liền

Trang 15

5

xương trực tiếp

1.4.3.3 Liền xương bằng phương pháp căng giãn

- Ilizarov từ thập kỷ 60 đã có công đề xuất dùng phương pháp căng giãn dần dần các đoạn gãy mà tạo ra xương mới

- Điều kiện để liền xương theo phương thức này là:

+ Không phá huỷ tuỷ xương: nhằm bảo toàn và không làm tổn thương các mô sinh xương cũng như các mạch máu nuôi xương

+ Căng giãn chậm, chính xác: 1mm /24h chia làm nhiều lần, (> 4 lần) Nhịp độ căng giãn khoảng 2mm, có thể làm ngừng hẳn hiện tượng sinh xương do thiếu nuôi dưỡng; ngược lại nhịp độ kéo căng giãn chậm (khoảng 0,5mm/24h) có thể dẫn đến

sự liền xương sớm, cản trở mục đích kéo dài xương

+ Phải cố định vững chắc, đàn hồi: chỉ cho phép một kiểu di động xương duy nhất theo trục dọc trong suốt quá trình điều trị

+ Tỳ nén sớm trên chi căng giãn (đối với chi dưới)

1.4.4 Rối loạn của liền xương

Các rối loạn này bao gồm: chậm liền xương và khớp giả

Một loại khớp giả lỏng lẻo do mất nhiều xương, trên phim X quang có gián cách

> 1cm được gọi là mất đoạn xương

Nguyên nhân: đa số nguyên nhân toàn thân chỉ gây chậm liền xương, còn nguyên nhân khớp giả thường do thiếu sót trong điều trị, nhất là bất động không đủ vững hoặc

Trang 16

1.4.6 Quy luật chung của quá trình liền xương

Những nghiên cứu trên thực nghiệm cũng như những kinh nghiệm rút ra từ lâm sàng, cận lâm sàng đã làm rõ quy luật chung của quá trình liền xương Quy luật này được hoạt hoá và điều tiết bởi các trạm phát tín hiệu khu vực và các trung tâm điều tiết nằm trong tổng thể mối liên hệ các cộng đồng tế bào, tạo ra các hoạt động ngắn hạn, phạm vi hẹp Điều mà mấy mươi thập kỷ qua được các nhà chuyên môn coi là

“chân lý” trong điều trị gãy xương là: sau khi phục hồi hình thể giải phẫu, các đoạn gãy phải được bất động tốt, liên tục, đủ thời gian, đảm bảo cung cấp máu nuôi dưỡng cho các đầu gãy và tổ chức phần mềm, đảm bảo không làm rối loạn quá trình sinh học tự nhiên tại ổ gãy, đồng thời vận động sớm hệ cơ khớp để phục hồi cơ năng

1.5 Tổn thương giải phẫu bệnh trong gãy xương

1.5.1 Xương

- Gãy đơn giản: Gãy ngang, gãy chéo, gãy xoắn, gãy cành tươi ở trẻ em

- Gãy phức tạp: Gãy nhiều tầng, nhiều đoạn, nhiều mảnh

- Di lệch các đầu xương: Có 4 loại di lệch thường gặp:

 Di lệch chồng gây ngắn chi

 Di lệch sang bên làm chi sưng nề

 Di lệch gấp góc và di lệch xoay làm lệch trục chi

1.5.2 Phần mềm

Trang 17

7

Tổn thương phần mềm nặng hay nhẹ tùy thuộc vào cơ chế chấn thương

- Da: Vết thương lóc da, mất da

- Cân, cơ: Dập nát, đứt cơ, thậm chí bong lóc cơ một vùng rộng

- Mạch máu, thần kinh: đụng dập, vết thương bên, đứt rời

1.6 Ảnh hưởng của giới tính và tuổi tác đến loại gãy xương

Nói chung cả hai giới nam và nữ và mọi lứa tuổi đều bị GX chấn thương như nhau Song do sự phát triển của bộ xương có 1 vài khác biệt theo lứa tuổi nên có một số loại GX đặc thù

1.6.1 Ở trẻ em

Bộ xương đang tăng trưởng, màng xương dày nên có thể gặp các loại GX sau ở

thân xương

- Gãy xương cành tươi

- Gãy xương cong tạo hình

- Ở đầu xương còn sụn tiếp hợp nên cũng chỉ ở trẻ em mới thấy loại “bong sụn tiếp hợp”

1.6.2 Ở người già

Người già có loãng xương nên 1 số các xương xốp thường dễ bị gãy dù chấn

thương rất nhẹ

- Gãy lún đốt sống (còng lưng ở người già)

- Gãy cổ xương đùi

- Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay

- Gãy đầu dưới xương quay, …

1.6.2 Ở nữ giới sau mãn kinh: GX do loãng xương xuất hiện sớm hơn (so với nam

giới cùng lứa tuổi)

2 Nguyên nhân

2.1 Do chấn thương

Tuyệt đại đa số các gãy xương thường ngày là gãy xương chấn thương

Nguyên nhân là lực bên ngoài tác động lên xương lành mạnh bình thường Lực

Trang 18

8

gây chấn thương (gọi là tác nhân gây chấn thương) có thể tạo ra:

- GX trực tiếp: nếu nơi gãy ở chính ngay nơi điểm đặt của tác nhân gây chấn

thương Ví dụ: xe cán qua đùi gây GX đùi, ngã chống gót chân xuống đất gây GX gót

- GX gián tiếp: nếu nơi gãy xương ở xa điểm đặt của tác nhân gây chấn thương

+ Tác nhân gây chấn thương bên ngoài tác động làm cho cơ căng thẳng ra và

co kéo mạnh làm GX nơi bám tận của gân Đó là trường hợp GX mỏm khủyu nơi bám tận của cơ tam đầu cánh tay

+ Tác nhân gây chấn thương bên ngoài làm căng quá mức dây chằng và chính dây chằng căng thẳng đã làm GX ở nơi bám tận của dây chằng Đó là trường hợp GX nơi bám của dây chằng bên của khớp gối

Tất cả nguyên nhân dằng kéo đều tạo ra gãy xương gián tiếp

2.2 Do bệnh lý

Nếu 1 xương đã có bệnh trước (viêm xương, u xương, ) thì chỉ cần 1 chấn thương

bên ngoài không đáng kể cũng đủ gây ra GX, đó là loại GX bệnh lý

Nhiều khi chấn thương quá nhẹ, bệnh nhân không nhận ra (trở mình khi đang ngủ) nên dường như GX mà không có chấn thương gây ra Loại GX bệnh lý còn gọi là gãy xương tự nhiên

2.3 Gãy xương do mỏi (gãy xương do stress)

Là trạng thái của 1 xương lành mạnh bị gãy không phải do một chấn thương mạnh

gây ra Các chấn thương nhẹ nhưng nhắc đi nhắc lại nhiều lần gây ra sự quá sức đối với xương liên quan, lâu dần gây GX

Ví dụ: như công nhân đào đất, thường ngày phải cúi lưng, ưỡn lưng hằng ngàn lần

để đào và xúc đất, nên các dây chăng liên gai sống thường xuyên bị kéo căng, ngày này qua ngày khác dẫn đến gãy gai sống do mỏi Vận động viên chạy “ma-ra-tông” cũng có thể bị GX bàn chân do stress

3 Cơ chế - đường gãy và các loại di lệch

Tác nhân gây GX và phản ứng của cơ vùng chi gãy xương tạo nên cơ chế gãy

Trang 19

9

xương Về quy tắc chung mỗi loại cơ chế đều tạo ra một đường gãy điển hình

3.1 Cơ chế chấn thương trực tiếp

Chấn thương với một tác nhân mạnh, trực tiếp vào chi, gây nên một tổn thương

nặng: xương gãy phức tạp, phần mềm dập nát, đứt mạch máu và thần kinh (tai nạn giao thông) Thời chiến còn có gãy xương hở do hoả khí Ngoài cơ chế chấn thương trực tiếp, vết thương còn chịu lực tác động nặng của viên đạn, xương và phần mềm

bị phá huỷ nhiều Đây là loại gãy xương hở nặng nhất

Cơ chế trực tiếp gây tác động uốn bẻ thường tạo ra đường gãy ngang (nghĩa là thẳng góc với trục dọc của của thân xương)

3.2 Cơ chế chấn thương gián tiếp

Xương hay bị gãy chéo xoắn, phần mềm bị tổn thương nhẹ hơn (gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em do ngã chống tay,…)

- Cơ chế ưỡn bẻ gián tiếp (kiểu đòn bẩy) thường gây ra đường gãy chéo

- Cơ chế vặn xoắn tao ra đường gãy xoắn

- Cơ chế ép, dồn nén có thể gây gãy nát hoặc làm lún xương

- Vừa cơ chế uốn bẻ, vặn xoắn và dồn nén sẽ gây ra gãy xoắn có mảnh gãy thứ

ba hình chêm

3.3 Các di lệch điển hình của gãy xương

Các đoạn xương gãy có thể nằm yên ở vị trí cũ, ta gọi là GX không có di lệch Song nhiều trường hợp GX sẽ bị di lệch, ta gọi là GX có di lệch, có thể phân biệt 5 thể loại di lệch

- Sang bên: đoạn gãy di lệch thẳng góc với trục dọc của xương

- Chồng ngắn: các đoạn gãy di lệch dọc theo trục xương tiến sát lại nhau, gọi

tắt là di lệch chồng ngắn

- Xa nhau: các đoạn gãy di lệch dọc trục rời xa nhau, gọi tắt là di lệch xa

- Gập góc: trục hai đoạn gãy tạo một góc (thường tính bằng góc nhọn)

- Xoay: đoạn gãy xa di lệch xoay quanh trục dọc của xương

Trang 20

10

Một GX có thể có một hoặc nhiều kiểu di lệch (nhiều nhất là 4) Khi mô tả di lệch thì quy ước nói lên sự di lệch của đoạn gãy xa so với đoan gãy gần

4 Phân loại gãy xương

Dựa trên bệnh sinh và sinh lý bệnh nói trên một số tác giả đề nghị một kiểu phân loại gãy xương mới, có lưu ý đến vai trò quan trọng của tổn thương mô mềm (Oestern

và Tschenre)

4.1 Đối với gãy xương kín (tiên lượng chèn ép khoang)

- Gãy kín độ 0: GX không có tổn thương mô mềm hoặc tổn thương nhẹ không

đáng kể Thường là các GX gián tiếp, không di lệch hoặc ít di lệch

- Gãy kín độ 1: GX có xây xát da nông hoặc do đoạn gãy gây chạm thương mô

mềm GX đơn giản hoặc mức độ trung bình

- Gãy kín độ 2: xây xát da sâu hoặc chạm thương da và cơ khu trú do chấn thương

trực tiếp gây ra Nếu có đe dọa hội chứng chèn ép khoang cũng xếp vào GX độ 2 Thường là các GX do chấn thương trực tiếp, mức độ trung bình hoặc nặng

- Gãy kín độ 3: chạm thương da hoặc xây xát da lan rộng, lóc da kín hoặc giập

nát cơ Có khi có hội chứng chèn ép khoang thực sự hoặc đứt mạch máu chính Thường là các loại gãy do chấn thương trực tiếp, mức độ trung bình hoặc nặng Xử trí tổn thương phần mềm ở loại gãy này còn khó khăn hơn cả GX hở độ 3

4.2 Đối với gãy xương hở (tiên lượng chèn ép khoang và nhiễm trùng)

Phân độ GX hở theo Gustilo dựa vào chiều dài vết thương, mức độ tổn thương mô xung quanh, nguy cơ nhiễm trùng và khả năng tổn thương mạch máu, thần kinh; đôi khi có liên quan tới cơ chế chấn thương

- Độ I: Da rách < 1cm, thường do xương gãy chọc thủng ra ngoài, mô mềm tổn

thương không đáng kể, nguy cơ nhiễm trùng thấp

- Độ II: Da rách từ 1 đến 10cm, tổn thương mô mềm khu trú, nguy cơ nhiễm trùng

mức độ trung bình

- Độ III: Da rách trên 10cm, tổn thương mô mềm lan rộng, xương gãy nát nhiều

mảnh, thường do lực tác động lớn, …; nguy cơ nhiễm trùng cao

Trang 21

11

+ Độ IIIA: vết rách tương ứng vùng gãy xương, có thể khâu kín da và mô mềm + Độ IIIB: vết rách rộng, kèm màng xương tróc ra, đầu xương gãy lộ, cần

chuyển vạt để che xương

+ Độ IIIC: có kèm tổn thương mạch máu, thần kinh chính của chi

4.3 Theo mức độ

4.3.1 Gãy không hoàn toàn (gãy thân xương hầu hết ở trẻ em)

- Gãy cong tạo hình

- Gãy phình vỏ xương cứng

- Gãy cành tươi

4.3.2 Gãy hoàn toàn

- Gãy xương giản đơn (làm hai đoạn)

- Gãy xương hai tầng

- Gãy nhiều mảnh (có mảnh thứ 3 gãy nát)

5 Lâm sàng

5.1 Dấu hiệu chắc chắn và không chắc của gãy xương

Ba dấu hiệu chắc chắn gãy xương

- Biến dạng

- Cử động bất thường

- Tiếng lạo xạo (thường được nhận biết từ cảm giác ngón tay người khám)

Sau một chấn thương nếu thấy một hoặc nhiều trong các dấu hiệu kể trên có thể nói chắc chắn có GX

Ba dấu hiệu không chắc chắn

Trang 22

12

không Ngoài GX, cần chú ý biến chứng và các tổn thương kèm theo (đa chấn thương)

5.2 Triệu chứng cơ năng

- Đau: Sau tai nạn bệnh nhân đau rất nhiều nhưng khi bất động tốt chi gãy, bệnh

nhân giảm đau nhanh

- Giảm cơ năng của chi gãy: nếu gãy cành tươi hoặc gãy ít lệch

- Mất cơ năng hoàn toàn: Nếu chi bị gãy rời

5.3 Triệu chứng toàn thân

GX nhỏ không ảnh hưởng tới toàn thân Nếu GX lớn hoặc kết hợp với đa chấn thương có thể gây nên sốc (choáng)

5.4 Triệu chứng thực thể

Thăm khám có trình tự nhìn, sờ, đo

5.4.1 Nhìn

- Có các nốt phồng ở trên mặt da hay không ? Vết thương ở da hay không ? Lóc

da hay không ? Chảy máu váng mở ra vết thương không ? Thấy đầu xương gãy không

?

- Dấu bầm tím muộn (sau tai nạn 24 đến 48 giờ): rất có ý nghĩa gợi ý chẩn đoán

Ví dụ: gãy trên lồi cầu xương cánh tay có bầm tím ở khuỷu, GX gót có bầm tím ở gan chân, …

5.4.2 Sờ

- Sờ nắn nhẹ nhàng có thể thấy đầu xương gãy ghồ lên ở dưới da

- Dấu hiệu cử động bất thường và tiếng lạo xạo xương là hai dấu hiệu chắc chắn

GX, không được cố ý đi tìm dễ làm bệnh nhân sốc và tổn thương thêm

- Ngoài ra còn có các dấu hiệu khác: tìm điểm đau chói, sưng nề chi, tràn dịch khớp

5.4.3 Đo

- Dùng thước vải, thước đo độ để đo trục chi, chu vi chi, chiều dài chi và biên độ vận động của khớp

Trang 23

13

- Tìm các dấu hiệu biến dạng chi điển hình: lệch trục chi, gấp góc, ngắn chi, … Đây là dấu hiệu chắc chắn của GX cần phải tìm

- Đo tầm hoạt động của khớp qua “tư thế xuất phát không”

5.4.4 Khám các mạch máu, thần kinh chi phối của chi

- Bắt mạch quay, mạch trụ ở cổ tay

- Bắt mạch chày trước, chày sau ở mu chân và ống gót

- Khám vận động và cảm giác đầu chi

6 Cận lâm sàng

6.1 X - quang

6.1.1 Nguyên tắc chụp X quang hệ xương khớp

- Bắt buộc phải thực hiện đối với mọi gãy xương

- Tối thiểu hai bình điện (thẳng và nghiêng) Các tư thế khác (nếu cần)

- Kích thước: Lấy hết 2 khớp trên và dưới ổ gãy

- Tia vừa: Nhìn rõ thành xương (vỏ xương)

- Tổn thương nằm giữa trường phim

- Ngoài ra phải đảm bảo thủ tục hành chính là chụp phim thẳng, phim nghiêng, ghi rõ nơi chụp, họ tên, tuổi bệnh nhân, ngày chụp, đánh dấu bên phải, bên trái của phim

6.1.2 Đọc phim

- Phim X - quang là phim âm bản: khi có các khe đen làm gián đoạn thành xương gây mất sự liên tục của thành xương, đó là hình ảnh GX

- Đọc loại gãy:

+ Gãy đơn giản: gãy ngang, gãy chéo xoắn, …

+ Gãy phức tạp: gãy nhiều tầng, nhiều mảnh, …

+ Gãy bong sụn tiếp hợp ở trẻ em

+ Gãy vào khớp, gãy lún, gãy cài, …

- Đọc di lệch: Lấy đầu trung tâm để đọc di lệch đoạn gãy

+ Phim thẳng: Đọc di lệch sang bên

Trang 24

14

+ Phim nghiêng: Đọc di lệch trước sau

6.2 Một số phương pháp chụp hệ xương khớp đặc biệt

6.2.1 Chụp cắt lớp điện toán (CT- scan): ít dùng, đối với các GX phức tạp

6.2.2 Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI): ít dùng, đặc biệt nếu cần xem chi tiết

- Tổn thương sụn mặt khớp

- Các tổn thương mô mềm

Có trường hợp chỉ hỏi cơ chế chấn thương và dựa vào các dấu hiệu lâm sàng cũng

có thể xác định được GX, nhưng cần có phim X quang để biết đầy đủ các chi tiết của

GX Phim cho phép xác định những chi tiết GX sau đây:

- Vị trí GX (đầu xương hay 1/3 nào của thân xương)

- Đường gãy (gãy ngang, gãy chéo hay gãy xoắn, )

- Sơ cứu tại hiện trường và y tế địa phương

- Thời gian từ lúc bị chấn thương

7.2 Triệu chứng lâm sàng

7.2.1 Nhìn

- Sưng, bầm tím khu trú hoặc lan rộng (bầm tím Henniquin)

- Biến dạng chi bị chấn thương

- Các vết thương hiện diện tại vùng chấn thương

- Lộ đầu xương gãy tai vết thương trong gãy xương hở

- Màu sắc chi

Trang 25

15

7.2.2 Sờ

- Dấu hiệu sưng đau khi sờ vùng chi tổn thương

- Điểm đau chói khi ấn

- Tiếng lạo xạo xương ngay dưới da

- Có thể gõ dồn tìm điểm đau trong trường hợp chưa rõ ràng

- Sờ nhiệt độ vùng chi tổn thương

- Sờ mạch máu vùng hạ lưu

7.2.3 Đo: chiều dài chi, vòng chi

7.2.4 Khám vận động

- Khám vận động phần xa của chi tìm dấu hiệu tổn thương thần kinh

- Tìm dấu hiệu hạn chế vận động hoặc mất cơ năng

- Dấu hiệu cử động bất thường

7.2.5 Dấu hiệu chắc chắn của gãy xương

- Cử động bất thường

- Biến dạng

- Dấu lạo xạo xương

7.2.6 Dấu hiệu không chắc chắn của gãy xương

Trang 26

16

- Gãy ở xương nào ?

- Kín hay hở ?

- Vị trí nào của thân xương ?

- Có biến chứng gì hay không ?

- Có tổn thương phối hợp không ?

- Thời gian ?

- Nguyên nhân ?

Ví dụ: Gãy hở độ II 1/3 trên xương đùi trái giờ thứ 2 biến chứng sốc chấn thương -

chấn thương ngực do tai nạn giao thông

8 Biến chứng

8.1 Biến chứng ngay (tức thì)

8.1.1 Sốc (choáng): Do đau, do mất máu

- Bệnh nhân da xanh tái, người lạnh, vã mồ hôi

- Vẻ mặt thờ ơ với ngoại cảnh Có thể gặp trong GX đùi, xương chậu hoặc đa chấn thương

- Mạch nhanh nhỏ, khó hay không bắt được

- Huyết áp tụt hay không đo được

8.1.2 Tổn thương mạch: Mạch máu lớn bị dập đứt hoặc bị chèn ép

- Bệnh nhân có cảm giác tê bì đấu ngón, liệt vận động ngón

- Mạch ngoại biên yếu hoặc mất

- Các đầu chi lạnh, tím

- Siêu âm Doppler: giảm hoặc gián đoạn dòng chảy của mạch máu phía hạ lưu

- Xương cánh tay: tổn thương động mạch cánh tay khi gãy 1/3 giữa

- Xương cẳng tay: tổn thương mạch máu – thần kinh quay hay gặp trong gãy 1/3

dưới, gãy Montergia, gãy 1/3 trên xương trụ + Trật khớp quay trụ trên

- Xương đùi: gãy 1/3 dưới hay tổn thương động mạch khoeo, động mạch đùi nông

- Xương cẳng chân: gãy 1/3 trên hay gặp tổn thương động mạch khoeo - thần kinh

chày sau, thần kinh mác

Trang 27

17

8.1.3 Hội chứng chèn ép khoang

- Mỗi một chi có nhiều vách cân, nó ngăn chia các khu vực cơ thành các khoang Bình thường các khoang này là các khoang ảo, rất chật hẹp và có các bó mạch, thần kinh lớn đi qua GX gây nên máu tụ, các cơ sưng nề (do đụng dập, do thiểu dưỡng,

…) làm tăng áp lực trong khoang gây nên chèn ép vào các mạch máu thần kinh

- Thường gặp hội chứng chèn ép khoang cẳng chân, sau gãy cao 2 xương cẳng chân ( hội chứng bắp chân căng):

1 Đau, căng bắp chân

2 Rối loạn cảm giác các ngón chân: tê bì, kiến bò

3 Yếu hoặc liệt vận động ngón chân

4 Mạch yếu, mất mạch ở cổ chân

5 Lạnh, tím đầu chi

6 Tăng áp lực khoang: Bình thường áp lực khoang khoảng 10 mmHg, khi áp lực khoang lên trên 30 mmHg thì phải rạch cân để giải áp

- Nếu để muộn, chèn ép khoang gây nên hoại tử chi

8.1.4 Tổn thương thần kinh: Các xương dài đều có các thần kinh chi phối

8.1.4.1 Chi trên

Gãy 1/3 giữa thân xương cánh tay hoặc gãy trên lồi cầu dễ gây liệt thần kinh quay

( bàn tay rủ, mất dạng khép ngón cái)

8.1.4.2 Cột sống

- Chấn thương cột sống cổ cao C1 – C5: liệt tứ chi

- Chấn thương cột sống lưng, thắt lưng D12 – L1: liệt 2 chi dưới

8.1.5 Gãy xương hở: Gặp trong các bệnh cảnh lâm sàng sau

- Nhìn thây đầu xương gãy qua vết thương

- Thấy mỡ tuỷ xương chảy qua vết thương phần mềm

- Vết thương gãy hở nhiễm trùng, lộ xương viêm: Nếu bệnh nhân đến muộn

- Ít/không gặp trong gãy cỗ xương đùi-xương cánh tay)

8.2 Các biến chứng sớm: 24 - 48h sau chấn thương

Trang 28

18

8.2.1 Nhiễm trùng: Thường gặp sau gãy hở

- Dấu hiệu toàn thân: sốt cao dao động, mặt hốc hác, vẻ nhiễm trùng

- Tại chỗ: Vết thương tấy đỏ, ra dịch đục hoặc mủ Đặc biệt nguy hiểm với những nhiễm khuẩn nặng như nhiễm trùng yếm khí

8.2.2 Rối loạn dinh dưỡng

- Toàn chi gãy nổi nốt phỏng nước, đầu chi sưng nề

- Vì thế khi bệnh nhân gãy xương phải để chi ở tư thế cao (treo tay, kê chân)

8.2.3 Chèn cơ vào giữa 2 đầu xương gãy

Hay gặp trong gãy 1/3 giữa thân xương cánh tay, xương đùi

8.3.2.1 Teo cơ, cứng khớp: bệnh nhân mất chức năng chi

8.3.2.2 Chậm liền xương: Sau 4 – 5 tháng xương không liền

8.3.2.3 Khớp giả: Sau 6 tháng mà xương không liền, bắt buộc phải phẫu thuật kết

Trang 29

19

9.1 Bảo đảm nguyên tắc

- Phòng, chống các biến chứng có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân

- Điều trị các tổn thương toàn thân nguy hiểm đến tính mạng người bệnh

- Điều trị tại chổ vùng xương gãy

9.2 Sơ cứu

9.2.1 Giảm đau

9.2.1.1 Toàn thân

- Giảm đau gây nghiện: Morphin sulphat ống 0,01g * 1 - 2 ống/IM

- Giảm đau không gây nghiện: NSAID

9.2.1.2.Tại chổ

- Gây tê ổ gãy

- Phong bế gốc chi: Novocain 0,25% * 20 - 80 ml

9.2.2 Cầm máu

- Nâng cao chi, gấp chi - chèn bịt ấn vào vùng chảy máu

- Ấn động mạch trên đường đi: băng chèn, băng ép, kẹp mạch máu chuyên dụng, khâu mép vết thương, Garo

9.2.3 Cố định: Nẹp chuyên dụng, nẹp tự tạo

9.2.4 Kháng sinh + SAT sớm: nếu có vết thương

9.2.5 Vận chuyển về tuyến sau: trên ván cứng (tư thế cố định) khi tình trạng toàn

Trang 30

20

- Kéo liên tục > bó bột

9.3.2.2 Phẫu thuật

- Phẫu thuật kết hợp xương bên trong

- Phẫu thuật đặt cố định ngoài

9.4 Điều trị phẫu thuật

9.4.2 Nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật kết hợp xương

- Đạt kết quả tốt cần: Kíp mỗ có kinh nghiệm, đầy đủ trang thiết bị

- Chất liệu kim loại đặt trong cơ thể: phải được cơ thể chấp nhận, không gây thêm phản ứng bệnh lý, không làm giảm khả năng tái tạo và liền xương của cơ thể

- Đầu gãy và mảnh gãy đặt đúng vị trí giải phẫu và được cố định vững chắc

- Hạn chế tối đa tổn thương mạch ở phần mềm nuôi các đầu gãy và mảnh xương

9.4.3 Kết xương bên trong

9.4.3.1 Kết xương bằng nẹp vít

a Nguyên tắc

- Tạo được sức ép chắc các diện xương gảy với nhau

- Khi tháo bỏ dụng cụ thì vẫn duy trì được lực ép giữa các đầu xương

b Kỹ thuật

- Mở nắn ổ gãy, chọn nẹp và nơi đặt nẹp

- Đặt nẹp và bắt một vít cố định nẹp vào 1 đầu xương gãy

- Xiết ốc và dụng cụ để kéo nẹp và đầu xương gãy gần lại tạo một sức ép ở ổ gãy

- Rồi bắt vít vào lỗ đối xứng

- Muốn chắc mỗi đầu xương phải có 3 - 5 lổ được bắt vít, tất cả khoảng 8 vít

Trang 31

- Vít xương cứng của vỏ phần thân xương

- Vít xương xốp có cánh bám rộng vào xương

9.4.3.4 Kết xương bằng đinh nội tuỷ

a Loại đinh

- Đinh nội tuỷ thường

- Đinh nội tuỷ có chốt (thường áp dụng cho 1/3 dưới và 1/3 trên thân xương)

+ Đinh nội tuỷ Hakethan

+ Đinh Rush nội tuỷ (đinh tựa vào 3 điểm trên xương): Lổ xương nơi đóng đinh vào, đầu mút đinh ra và chỗ đinh cong tựa vào vách ống tuỷ

b Điều kiện cần để đóng đinh nội tuỷ

- Màn huỳnh quang tăng sáng

9.4.3.5 Nguyên tắc chung lấy bỏ phương tiện kim loại

- Thời gian trung bình: sau mỗ 1 - 1,5 năm

- Khi xương tại ổ gãy đã liền, vai trò cố định của phương tiện đã hết

- Không để lâu quá Phải lấy bỏ nẹp vít khi chúng không còn tác dụng cố định

- Chú ý: sau đóng đinh nội tuỷ thì ổ gãy chỉ được bất động tương đối (do vận động

sớm) Sau kết xương bằng nẹp vít thì ổ gãy được bất động tuyệt đối, can ngoại không

Trang 32

22

tốt, dễ gãy lại khi bỏ nẹp

- Phải lấy bỏ khi có biến chưng viêm – rò

- Đinh nội tuỷ giữ thẳng trục có thể được lấy sớm hơn

- Vòng kim loại khi dùng bổ sung cố định có thể lấy bỏ sau 2 - 3 tháng

- Buộc vòng néo ép: lấy ra sau 3 - 6 tháng

- Người già gãy cổ/đầu trên xương đùi: không nên lấy, trừ biến chứng

9.4.4 Cố định ngoài

9.4.4.1 Công dụng

- Bất động xương gãy tương đối vững chắc

- Bất động xa ổ gãy, tránh được dị vật ở ổ gãy hở

- Không bất động khớp, bệnh nhân tập cử động sớm được, trừ khi có chỉ định cố định khớp

- Kéo nén các đoạn xương gãy được

- Nắn các di lệch được, tùy loại cố định ngoài

- Cho phép săn sóc vết thương dễ dàng và thuận lợi khi thực hiện các thủ thuật như cắt lọc, ghép da, xoay da

9.4.4.2 Chỉ định: cố định ngoài được chỉ định ưu tiên cho các gãy hở trong cấp cứu

- Kéo dài chi

- Điều trị khớp giả, khớp giả mất đoạn xương, khớp giả nhiễm trùng

- Nắn chỉnh biến dạng chi bẩm sinh hoặc mắc phải

- Kéo nắn các co rút khớp

- Bất động chống sốc trong gãy khung chậu

9.4.4.3 Tai biến

- Nhiễm trùng chân đinh

- Tổn thương mạch máu, thần kinh

- Vỡ xương khi đặt đinh

- Chèn ép khoang

- Đau, nhất là vùng da xuyên đinh

Trang 33

23

- Cồng kềnh khó chịu

- Gãy đinh, gãy khung

- Theo dõi không tốt có thể dẫn đến di lệch thứ phát do lỏng đinh

c Theo cơ chế chịu lực

- Cố định ngoài một mặt phẳng: các đinh, kim trên mỗi đoạn gãy chỉ nằm trên một mặt phẳng chứa trục dọc thân xương

- Cố định ngoài hai mặt phẳng: các đinh, kim trên mỗi đoạn gãy nằm trên hai mặt phẳng khác nhau chứa trục dọc thân xương

- Bắc cầu mất đoạn xương ở xương dài

- Trám ghép xương điều trị khớp giả,chậm liền xương

Trang 34

24

- Tạo gờ xương làm tăng độ vững khớp trong điều trị sai khớp vai hoặc khớp háng

- Trám ghép trong điều trị lún xương xốp

- Trám ghép trong phẫu thuật đóng cứng khớp

9.5.3 Vị trí và nguồn lấy mảnh ghép

- Tự thân: thường lấy tại mào chậu, xương chày (khi tổn ổ khuyết hổng xương

dài mà điều trị phương pháp khác không kết qủa), xương mác

- Đồng loại: bảo quản bằng đông khô, lạnh sâu hoặc hoá chất

- Dị loại: tác dụng như một nẹp bên trong, không tác dụng sinh xương, hay gây

phản ứng miễn dịch đào thải

9.5.4 Một số kỹ thuật ghép xương

- Ghép onlay đơn giản: Điều trị khớp giả, ghép theo phương pháp bắc cầu qua ổ khớp giả, ghép vào mặt bên ổ gãy

- Ghép onlay kép: Mảnh ghép cả 2 bên Tác dụng tạo sự vững chắc tại ổ khớp giả

và cung cấp nguyên liệu sinh xương

- Ghép inlay: Hiện nay ít dùng

- Hết cử động bất thường, hết lạo xạo xương

- Hết đau chói, hết mất cơ năng

9.6.2 Cận lâm sàng: xuất hiện muộn hơn khoảng 12 – 18 tháng

- X-quang: không còn thấy đường gãy

- Lòng tủy thông suốt

Trang 35

25

BÀI 2: ĐẠI CƯƠNG TRẬT KHỚP TRẬT KHỚP VAI,

KHỚP KHUỶU, KHỚP HÁNG

ThS.Bs Nguyễn Tuấn Cảnh

I Thông tin chung

1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh học trật khớp (TK)

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh học trật khớp vai (TKV)

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh học trật khớp khuỷu (TKK)

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh học trật khớp háng (TKH)

2 Mục tiêu học tập

2.1 Trình bày được các thành phần của một khớp và ý nghĩa của nó khi bị tổn

thương

2.2 Trình bày được định nghĩa và phân loại TK

2.3 Trình bày được triệu chứng lâm sàng đặc hiệu của TK

2.4 Trình bày được biến chứng của TK

2.5 Trình bày được nguyên tắc của việc điều trị TK

2.6 Trình bày được giải phẫu ứng dụng, nguyên nhân và cơ chế TKV

2.7 Trình bày được chẩn đoán, phân loại TKV

2.8 Trình bày được các phương pháp điều trị TKV

2.9 Trình bày được nguyên nhân, cơ chế TKK

2.10 Nắm được triệu chứng lâm sàng, X quang của TKK

2.11 Nắm được các biến chứng của TKK

2.12 Trình bày được kỹ thuật nắn TKK ra sau và các phương pháp điều trị khác 2.13 Trình bày được nguyên nhân, cơ chế TKH

2.14 Trình bày được phân loại TKH

2.15 Trình bày được triệu chứng lâm sàng, X quang của TKH

2.16 Nắm được các biến chứng và nguyên tắc điều trị của TKH

3 Chuẩn đầu ra

Trang 36

26

Áp dụng kiến thức bệnh học TK vào khám lâm sàng, chẩn đoán và điều trị TK

Áp dụng kiến thức bệnh học TKK vào khám lâm sàng, chẩn đoán và điều trị TKV

Áp dụng kiến thức bệnh học TKK vào khám lâm sàng, chẩn đoán và điều trị TKK

Áp dụng kiến thức bệnh học TKH vào khám lâm sàng, chẩn đoán và điều trị TKH

4 Tài liệu giảng dạy

4.1 Giáo trình

Nguyễn Tuấn Cảnh (2022), Bài giảng Ngoại bệnh Lý II, Bộ Môn Ngoại, Đại học

Võ Trường Toản

4.2 Tài liệu tham khảo

PGs Phạm Văn Lình (2008) Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học

Gs Hà Văn Quyết (2020) Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học

5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

II NỘI DUNG

1.2 Nhắc lại một số đặc điểm giải phẫu sinh lý khớp

1.2.1 Giải phẫu: một khớp bao gồm

- Chỏm và ổ khớp là nơi các đầu xương dài nối với nhau

- Các dây chằng là phương tiện giữ khớp

- Bao hoạt dịch tiết ra dịch khớp có nhiệm vụ nuôi sụn khớp và bôi trơn mặt khớp,

Trang 37

27

đồng thời ngăn ngừa nhiễm trùng khớp

- Mạch nuôi khớp: thường do các dây chằng bao khớp và mạch thân xương nuôi

1.2.2 Sinh lý

Khớp hoạt động khi mà cấu trúc giải phẫu khớp bình thường

Khớp chỏm tròn: có nhiều động tác: dạng, khép, xoay v.v… biên độ vận động khớp lớn (khớp vai, khớp háng)

Khớp ròng rọc: chỉ có 2 động tác gấp, duỗi, không có động tác xoay ngang (khớp khuỷu, khớp gối)

Khi trật khớp hoặc có gãy xương kèm theo, rất dễ bị cứng khớp, thoái hoá khớp hoặc tiêu chỏm

1.4 Nguyên nhân, cơ chế trật khớp

1.4.1 Nguyên nhân: Do chấn thương là chủ yếu

- Tai nạn giao thông

Chấn thương gián tiếp: là chủ yếu, như ngã chống tay gây TK vai, khớp khuỷu

Cơ chế trực tiếp: Có thể gây nên TK hở Loại này hiếm gặp

2 Tổn thương giải phẫu bệnh

2.1 Xương khớp

- Vỡ ổ khớp

Trang 38

28

- Vỡ chỏm khớp

- Gãy cổ chỏm kèm theo (gãy cổ xương đùi, cổ xương cánh tay)

- Bong sụn tiếp ở trẻ em

2.2 Phần mềm

- Tổn thương dây chằng, bao khớp: rách, dãn, đứt

- Mạch nuôi chỏm tổn thương nặng hay nhẹ tuỳ thuộc vào mức độ di lệch của đầu xương và phụ thuộc vào mạch nuôi từng khớp riêng

- Mạch, thần kinh: trật khớp khuỷu có thể gây đứt mạch máu và thần kinh cánh tay, TK gối có thể gây tổn thương mạch khoeo

- Gân, cơ thường không bị đứt và tạo ra những biến dạng đặc thù và dấu lò xo

- Mặt sụn khớp nếu được nắn chỉnh sớm sẽ ít bị tổn thương, nếu không được nắn sớm sụn sẽ hư ảnh hưởng đến chức năng khớp sau này

3 Phân loại trật khớp chấn thương

3.1 Theo thời gian

- TK cấp cứu: bệnh nhân đến khám trong vòng 48 giờ sau khi bị tai nạn

- TK đến sớm: bệnh nhân đến khám từ 2 ngày đến 3 tuần sau khi bị tai nạn

- Trật khớp đến muộn: các trường hợp đến khám muộn từ 3 tuần trở lên

3.2 Theo giải phẫu và x-quang

- TK hoàn toàn: các mặt khớp di lệch hoàn toàn, không còn nhìn nhau

- Bán TK: các mặt khớp di lệch không hoàn toàn

- Gãy trật: trật khớp kèm theo gãy xương tại ổ khớp trật

3.3 Theo mức độ tái phát

- TK lần đầu

- TK tái diễn (tái hồi): khi khớp trật lại sau một thời gian đã lành, thường thấy ở khớp vai

- TK thường trực: khớp bị trật sau một động tác nhất định Ví dụ khi gấp gối lại sẽ

bị trật xương bánh chè sang bên

3.4 Theo lâm sàng

Trang 39

29

- TK kín: không có sự thông thương ổ trật khớp với môi trường bên ngoài

- TK hở: có sự thông thương ổ trật khớp với môi trường bên ngoài, thường thấy ở các khớp nhỏ như ngón tay, ngón chân

- TK kèm biến chứng mạch máu, thần kinh: thường thấy ở vai, cổ tay, khuỷu, gối,

- Tuổi: thường gặp người trẻ

- Cơ chế chấn thương: gián tiếp

4.1.2 Triệu chứng cơ năng

- Đau: sau tai nạn bệnh nhân đau nhiều, giảm đau nhanh khi được bất động tốt

- Giảm hoặc mất vận động của khớp

4.1.3 Triệu chứng toàn thân

- Những TK nhỏ: không ảnh hưởng toàn thân của bệnh nhân

Dấu hiệu ổ khớp rỗng: Đây là một dấu hiệu chắc chắn của TK, dễ phát hiện ở

những khớp nông như là khớp vai, khớp khuỷu, khó phát hiện ở các khớp lớn như

Trang 40

30

khớp háng

Sờ thấy chỏm ở vị trí bất thường (chỗ gồ bất thường): Sờ thấy chỏm xương cánh tay ở rãnh Delta - ngực trong TK vai, đầu dưới xương cánh tay ghồ lên ở phía trước khuỷu trong TK khuỷu

Cử động đàn hồi (dấu hiệu lò xo): Kéo chi ra khỏi vị trí trật khớp, rồi thả chi ra, chi sẽ về tư thế ban đầu (dấu hiệu Berger trong trật khớp vai) Đây là một dấu hiệu chắc chắn của TK

Ngoài ra có thể sờ thấy điểm đau, sưng nề vùng khớp

4.1.4.3 Đo chiều dài chi: Thấy biến dạng toàn chi

- Lệch trục

- Chi ngắn, mất biên độ vận động bình thường của khớp

Đo chi tìm dấu hiệu biến dạng điển hình này, đây cũng là dấu hiệu chắc chắn của trật khớp

4.1.4.4 Khám mạch máu thần kinh: Bắt mạch quay, mạch trụ ở chi trên; bắt mạch

chày trước, chày sau ở chi dưới, khám cảm giác và vận động ở đầu ngón để tránh bỏ sót thương tổn

Tóm lại: Dấu hiệu chắc chắn trật khớp: Biến dạng, cử động lò xo Ổ khớp rỗng

Dấu hiệu không chắc chắn: Đau, sưng, bầm tím, mất/ giảm cơ năng

Tiêu đề	Bài Giảng Ngoại Bệnh Lý II
Tác giả	Nguyễn Tuấn Cảnh, Hồ Văn Bình
Trường học	Trường Đại Học Võ Trường Toản
Chuyên ngành	Y khoa
Thể loại	giáo trình
Năm xuất bản	2022
Thành phố	Hậu Giang

Định dạng
Số trang	135
Dung lượng	3,32 MB

Bg ngoai benh ly 2 2022 phan 1 9066

GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY

Phân loại gãy đầu dưới xương cánh tay