BÀI 3. GÃY XƯƠNG CÁNH TAY
A. GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY
- Đầu trên xương cánh tay là vùng xương xốp và có nhiều cơ bao phủ. Chấn thương mạnh ở vùng này cũng dễ làm GX, nhất là ở người già. Xương gãy dễ liền.
- Khớp vai có tầm hoạt động rất rộng nhưng nếu bất động lâu ngày dễ đưa đến hạn chế vận động nhất là dạng và đưa ra trước.
- Khớp bả vai cánh tay là khớp đa động. Khớp vững vàng do các dây chằng hỏm khớp cánh tay, bao khớp dầy và còn chổ bám của các cơ quanh khớp. Các cơ này chia làm 2 nhóm: nhóm nông có cơ Delta, nhóm sâu có cơ trên sống, dưới sống, cơ dưới gai, cơ tròn lớn, tròn bé. Trong đó cơ trên sống và cơ delta đóng vai chính.
- Cử động quan trọng của khớp vai dạng do cơ trên sống và cơ delta tác động. Cơ trên sống có tính chất khởi động. Cơ này làm tỳ chỏm xương cánh tay vào hỏm khớp và cho phép cơ delta tác động hoàn thiện, bổ sung cử động để hoàn thành động tác dạng cánh tay còn có cơ thang.
- Sự đưa cánh tay ra sau do cơ lưng rộng. Đây là động tác phối hợp dạng với xoay ngoài và duỗi.
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 69 Hình 3.1. Giải phẫu xương vai - cánh tay (nhìn trước)
- Gãy ở đầu trên xương cánh tay hay gặp gồm có:
+ Gãy cổ phẫu thuật + Gãy cổ giải phẫu + Gãy mấu động
- Về phương diện giải phẫu, người ta chia ra cổ giải phẫu và cổ phẫu thuật, nhưng về lâm sàng hầu như ít gãy cổ giải phẫu do đó người ta chỉ nói đến gãy cổ phẫu thuật.
2. Gãy cổ phẫu thuật 2.1. Đại cương
- Gãy cổ phẫu thuật chiếm tỉ lệ khoảng 60% các gãy đầu trên XCT. Cơ chế chấn
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 70 thương có thể là trực tiếp hoặc gián tiếp.
- Hay gặp ở người lớn tuổi, nhất là phụ nữ tuổi mãn kinh (do xáo trộn kích thích tố sinh dục nên gây loãng xương), nhưng cũng gặp ở người trẻ, nhất là trẻ em, có thể gặp gãy bong sụn tiếp hợp.
- Gãy xương ở người nhiều tuổi thường là gãy gài, còn gãy ở trẻ con đa số là gãy không gài, có thể gãy dạng hoặc khép.
- Chấn thương nặng có thể làm gãy cổ phẫu thuật kèm theo trật khớp vai 2.2. Chẩn đoán
Chẩn đoán gãy cổ phẫu thuật dựa vào:
- Bệnh sử, tuổi, nguyên nhân, cơ chế.
- Triệu chứng lâm sàng.
- X quang.
2.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Nếu là gãy gài nhiều khi không chẩn đoán được vì triệu chứng nghèo nàn. Để chẩn đoán gãy cổ phẫu thuật nhờ vào các triệu chứng cơ năng, toàn thân, thực thể.
2.2.1.1. Cơ năng: đau vùng vai, mất cơ năng không hoàn toàn.
2.2.1.2. Thực thể
- Sưng nề vùng vai (có thể nhiều hoặc ít).
- Bầm tím muộn lan rộng: còn gọi là bầm tím Hennequin đặc hiệu cho gãy cổ phẫu thuật XCT- bầm tím xuất hiện đầu tiên ở mặt trong cánh tay và nách, theo thời gian lan dần đến mặt trong 1/3 dưới cánh tay, có khi đến mào chậu.
- Sờ ấn tìm điểm đau chói (vị trí gãy).
- Các triệu chứng đặc hiệu:
+ Biến dạng: gãy gài thường không thấy biến dạng; gãy không gài có thể có gập góc mở ra ngoài (gãy dạng) tương tự nhát rìu, hoặc gập góc mở vào trong (gãy khép).
+ Cử động bất thường: gãy gài thường không có cử động bất thường; gãy không gài có thể có triệu chứng này và tiếng lạo xạo.
- Để chẩn đoán các gãy gài cần tìm dấu hiệu “gõ dồn” từ xa đau. Các trường hợp
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 71 gãy trật đôi khi không phát hiện được bằng lâm sàng vì triệu chứng của trật khớp bị che lấp bởi triệu chứng của gãy xương.
2.2.2. Triệu chứng X quang: xác định chẩn đoán.
- Cần chụp đủ 2 bình diện thẳng và nghiêng. Phim nghiêng chụp trong tư thế cánh tay để dạng và tia từ hỏm nách lên.
- Khi xem phim cần chú ý đường gãy, di lệch (có hoặc không gài); ở trẻ em cần xem kỹ có gãy bong sụn tiếp hợp.
Hình 3.2. Tư thế chụp X quang đầu trên xương cánh tay 2.3. Điều trị: đa số là điều trị bảo tồn.
2.3.1. Gãy gài, di lệch không đáng kể
Bất động khớp vai bằng băng bột hoặc băng thun kiểu Desault, Velpeau hoặc dùng écharpe, băng thun dính, . . . nhằm mục đích giữ yên chỗ gãy để không đau và giữ 7 - 10 ngày, sau đó dùng băng đeo treo tay và tập vận động khớp vai.
2.3.2. Gãy có di lệch ít (thường là gập góc mở ra sau): chỉ nắn sửa gập góc và bất động như trên.
2.3.3. Gãy không gài
- Cần kéo nắn để hai đầu gài nhau và bó bột ngực vai cánh tay (dạng vai), giữ 3 tuần sau đó mở bột và tập như trên.
- Nếu nắn không được: nên kéo liên tục qua mỏm khuỷu (kéo Dunlop), sau 1 tuần (hết sưng) có thể nắn lại và bó bột hoặc mổ nắn và kết hợp xương bằng nẹp, vis xốp.
2.3.4. Gãy trật: các trường hợp gãy trật thường khó nắn, đa số phải mổ. Sau mổ nên bất động khớp vai ở tư thế dạng vai (dùng nẹp Pouliquen).
2.4. Tiên lượng
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 72 Nếu tiến triển tốt thì xương sẽ lành sau 3 tuần. Nếu bệnh nhân tích cực luyện tập khớp vai thì chức năng vận động hồi phục tốt. Tuy nhiên vì đa số các gãy xương gặp ở người già, nên luyện tập thường khó khăn, vì vậy đa số hạn chế vận động dạng vai.
Các biến chứng khác hay gặp là viêm quanh khớp vai, rối loạn dinh dưỡng, còn khớp giả thì rất hiếm.
3. Gãy mấu động lớn
Nơi này là chỗ bám của cơ trên vai (để dạng vai). Mấu động lớn có thể gãy do ngã đập vai, nhưng thường thấy đi kèm trong trật khớp vai.
Để chẩn đoán thường dựa vào các triệu chứng không chắc chắn như sưng, đau chói, mất cơ năng không hoàn toàn. Đặc biệt nếu cho bệnh nhân dạng vai gắng sức thì đau tăng lên. Thường chẩn đoán xác định nhờ X quang.
Điều trị: Nếu gãy có di lệch xa (do cơ trên gai kéo), phải nắn và bó bột ngực - cánh tay dạng vai (spica shoulder) hoặc kết hợp xương bằng vis xốp. Tuy nhiên đa số các trường hợp gãy kèm trật khớp vai, sau khi nắn khớp, mãnh gãy cũng trở về vị trí cũ mà không cần phải bó bột dạng vai.