1.1. Định nghĩa
TK là sự di lệch đột ngột hoàn toàn hoặc không hoàn toàn các mặt khớp với nhau.
Nguyên nhân thường gặp là do một lực tác động gián tiếp lên khớp hoặc do động tác sai tư thế của khớp. TK cũng có thể gặp do bệnh lý nhưng rất ít gặp.
1.2. Nhắc lại một số đặc điểm giải phẫu sinh lý khớp 1.2.1. Giải phẫu: một khớp bao gồm
- Chỏm và ổ khớp là nơi các đầu xương dài nối với nhau.
- Các dây chằng là phương tiện giữ khớp.
- Bao hoạt dịch tiết ra dịch khớp có nhiệm vụ nuôi sụn khớp và bôi trơn mặt khớp,
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 27 đồng thời ngăn ngừa nhiễm trùng khớp.
- Mạch nuôi khớp: thường do các dây chằng bao khớp và mạch thân xương nuôi.
1.2.2. Sinh lý
Khớp hoạt động khi mà cấu trúc giải phẫu khớp bình thường.
Khớp chỏm tròn: có nhiều động tác: dạng, khép, xoay v.v… biên độ vận động khớp lớn (khớp vai, khớp háng).
Khớp ròng rọc: chỉ có 2 động tác gấp, duỗi, không có động tác xoay ngang (khớp khuỷu, khớp gối).
Khi trật khớp hoặc có gãy xương kèm theo, rất dễ bị cứng khớp, thoái hoá khớp hoặc tiêu chỏm.
1.3. Dịch tễ học
Mỗi nhóm tuổi thường có một loại TK. Trẻ em thường gặp TK khuỷu. Người lớn thường gặp TK vai, khớp háng.
TK gặp ở mọi lứa tuổi nhưng nhiều ngất là ở người trẻ trong độ tuổi lao động. Hay gặp TK ở người trẻ tuổi, tuổi lao động. Nam nhiều hơn nữ.
1.4. Nguyên nhân, cơ chế trật khớp
1.4.1. Nguyên nhân: Do chấn thương là chủ yếu.
- Tai nạn giao thông.
- Tai nạn lao động.
- Tai nạn thể dục thể thao.
- Tai nạn học đường.
- Bệnh lý: viêm xương khớp háng, TK vai do liệt cơ delta, do TK bẩm sinh.
1.4.2. Cơ chế
Chấn thương gián tiếp: là chủ yếu, như ngã chống tay gây TK vai, khớp khuỷu.
Cơ chế trực tiếp: Có thể gây nên TK hở. Loại này hiếm gặp.
2. Tổn thương giải phẫu bệnh 2.1. Xương khớp
- Vỡ ổ khớp.
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 28 - Vỡ chỏm khớp.
- Gãy cổ chỏm kèm theo (gãy cổ xương đùi, cổ xương cánh tay).
- Bong sụn tiếp ở trẻ em.
2.2. Phần mềm
- Tổn thương dây chằng, bao khớp: rách, dãn, đứt.
- Mạch nuôi chỏm tổn thương nặng hay nhẹ tuỳ thuộc vào mức độ di lệch của đầu xương và phụ thuộc vào mạch nuôi từng khớp riêng.
- Mạch, thần kinh: trật khớp khuỷu có thể gây đứt mạch máu và thần kinh cánh tay, TK gối có thể gây tổn thương mạch khoeo.
- Gân, cơ thường không bị đứt và tạo ra những biến dạng đặc thù và dấu lò xo.
- Mặt sụn khớp nếu được nắn chỉnh sớm sẽ ít bị tổn thương, nếu không được nắn sớm sụn sẽ hư ảnh hưởng đến chức năng khớp sau này.
3. Phân loại trật khớp chấn thương 3.1. Theo thời gian
- TK cấp cứu: bệnh nhân đến khám trong vòng 48 giờ sau khi bị tai nạn.
- TK đến sớm: bệnh nhân đến khám từ 2 ngày đến 3 tuần sau khi bị tai nạn.
- Trật khớp đến muộn: các trường hợp đến khám muộn từ 3 tuần trở lên.
3.2. Theo giải phẫu và x-quang
- TK hoàn toàn: các mặt khớp di lệch hoàn toàn, không còn nhìn nhau.
- Bán TK: các mặt khớp di lệch không hoàn toàn.
- Gãy trật: trật khớp kèm theo gãy xương tại ổ khớp trật.
3.3. Theo mức độ tái phát - TK lần đầu.
- TK tái diễn (tái hồi): khi khớp trật lại sau một thời gian đã lành, thường thấy ở khớp vai.
- TK thường trực: khớp bị trật sau một động tác nhất định. Ví dụ khi gấp gối lại sẽ bị trật xương bánh chè sang bên.
3.4. Theo lâm sàng
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 29 - TK kín: không có sự thông thương ổ trật khớp với môi trường bên ngoài.
- TK hở: có sự thông thương ổ trật khớp với môi trường bên ngoài, thường thấy ở các khớp nhỏ như ngón tay, ngón chân..
- TK kèm biến chứng mạch máu, thần kinh: thường thấy ở vai, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân.
- TK khóa (kẹt): do có một mảnh nhỏ xương kẹt trong khớp bị trật, làm sự nắn khớp không được thực hiện.
4. Chẩn đoán 4.1. Lâm sàng 4.1.1. Bệnh sử
- Tuổi: thường gặp người trẻ.
- Cơ chế chấn thương: gián tiếp.
4.1.2. Triệu chứng cơ năng
- Đau: sau tai nạn bệnh nhân đau nhiều, giảm đau nhanh khi được bất động tốt.
- Giảm hoặc mất vận động của khớp.
4.1.3. Triệu chứng toàn thân
- Những TK nhỏ: không ảnh hưởng toàn thân của bệnh nhân.
- Những TK lớn (khớp háng): có thể gây sốc chấn thương.
4.1.4. Triệu chứng thực thể
Thăm khám một cách trình tự: nhìn, sờ, đo.
4.1.4.1. Nhìn
- Xem có vết thương, dịch khớp chảy ra không ? - Nhìn màu sắc da trên vùng khớp.
- Một số hình ảnh TK điển hình: “vai vuông” trong TK vai, dấu hiệu “nhát rìu”
trong TK khuỷu.
4.1.4.2. Sờ
Dấu hiệu ổ khớp rỗng: Đây là một dấu hiệu chắc chắn của TK, dễ phát hiện ở những khớp nông như là khớp vai, khớp khuỷu, khó phát hiện ở các khớp lớn như
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 30 khớp háng.
Sờ thấy chỏm ở vị trí bất thường (chỗ gồ bất thường): Sờ thấy chỏm xương cánh tay ở rãnh Delta - ngực trong TK vai, đầu dưới xương cánh tay ghồ lên ở phía trước khuỷu trong TK khuỷu.
Cử động đàn hồi (dấu hiệu lò xo): Kéo chi ra khỏi vị trí trật khớp, rồi thả chi ra, chi sẽ về tư thế ban đầu (dấu hiệu Berger trong trật khớp vai). Đây là một dấu hiệu chắc chắn của TK.
Ngoài ra có thể sờ thấy điểm đau, sưng nề vùng khớp.
4.1.4.3. Đo chiều dài chi: Thấy biến dạng toàn chi.
- Lệch trục.
- Chi ngắn, mất biên độ vận động bình thường của khớp.
Đo chi tìm dấu hiệu biến dạng điển hình này, đây cũng là dấu hiệu chắc chắn của trật khớp.
4.1.4.4. Khám mạch máu thần kinh: Bắt mạch quay, mạch trụ ở chi trên; bắt mạch chày trước, chày sau ở chi dưới, khám cảm giác và vận động ở đầu ngón để tránh bỏ sót thương tổn.
Tóm lại: Dấu hiệu chắc chắn trật khớp: Biến dạng, cử động lò xo. Ổ khớp rỗng.
Dấu hiệu không chắc chắn: Đau, sưng, bầm tím, mất/ giảm cơ năng.
4.2. X quang xương - khớp 4.2.1. Mục đích chụp x quang - Xác định chắc chắn trật khớp.
- Xác định có tổn thương kèm theo không ? 4.2.2. Kết quả
- Kiểu trật khớp.
- Di lệch của đầu xương so với mặt khớp.
5. Biến chứng 5.1. Shock
Thường gặp trong TK háng hoặc TK kết hợp với các tốn thương khác.
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 31 5.2. Tổn thương mạch máu, thần kinh
Các đầu xương bật ra khỏi ổ khớp có thể đè ép hoặc gây tổn thương thần kinh, mạch máu.
5.3. Trật khớp hở
Các đầu xương có thể làm thương tổn phần mềm và da tạo thành TK hở. Thường do chấn thương trực tiếp, cơ chế chấn thương mạnh.
Phát hiện biến chứng này dễ, dựa vào bệnh cảnh lâm sàng:
+ Nhìn thấy mặt khớp qua vết thương phần mềm.
+ Dịch khớp chảy qua vết thương phần mềm.
+ Tràn mủ khớp, chảy mủ qua vết thương (nếu đến muộn).
5.4. Thoái hoá khớp
Chấn thương làm tổn thương mặt sụn khớp. Hay gặp ở TK háng trung tâm, TK vai, gối.
5.5. Hoại tử chỏm xương
Hay gặp ở khớp háng, tiêu chỏm xương đùi (do tổn thương mạch nuôi chỏm).
5.6. Teo cơ, cứng khớp trong tư thế xấu: Khớp khuỷu luôn ở tư thế duỗi, … . 5.7. Vôi hoá quanh khớp: làm ảnh hưởng cơ năng của khớp.
6. Nguyên tắc điều trị
6.1. Chú ý trước khi điều trị
- Phải khám toàn diện bệnh nhân để phát hiện những tổn thương khác nặng hơn có thể đi kèm cần điều trị trước.
- Phải xác định loại TK trước khi điều trị, nhất là TK kèm biến chứng thần kinh.
6.2. Nguyên tắc chung
NẮN – BẤT ĐỘNG – TẬP VẬN ĐỘNG.
- Nắn lại khớp bị trật.
- Bất động vững khớp đã được nắn xong.
- Tập vận động thụ động không gây đau sau khi bất động đủ thời gian.
6.3. Nắn
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 32 - Phải có đủ phim X - quang trước khi nắn khớp. Ngoài việc xác định TK, phim X-quang còn cho biết kiểu trật khớp, các tổn thương xương phối hợp và để theo dõi điều trị.
- Phải xác định loại TK trước khi nắn; có tổn thương mạch máu, thần kinh không.
- Khớp bị trật cần phải được nắn lại càng sớm càng tốt. Nắn sớm thường dễ nắn, dễ phục hồi, ít biến chứng.
- Khi nắn khớp không được gây đau, phải gây tê ổ khớp, tê vùng hoặc gây mê.
6.4. Bất động: Thời gian bất động khớp sau nắn dựa vào 2 yếu tố.
- Thời gian lành bao khớp, xương gãy.
- Sự phục hồi chức năng của khớp.
6.5. Phẫu thuật
- Trong TK cũ có 2 vấn đề cần lưu ý:
+ Bao khớp, gân cơ bị co rút.
+ Ổ khớp được lấp đầy bởi mô xơ. Nên việc nắn bảo tồn thường không đạt kết quả. Phải mổ để đặt lại hoặc tạo hình khớp.
- Khi can thiệp phẫu thuật vào ổ khớp và dây chằng sẽ có một số bất lợi như:
+ Làm tổn thương thêm bao khớp và dây chằng.
+ Gây dính khớp.
+ Có thể bị nhiễm trùng và viêm khớp.
Vì vậy chỉ định phải cân nhắc. Nếu sau mổ kết quả tốt hơn thì mới nên thực hiện./.