Chụp X quang khớp vai ba tư thế là thẳng, nghiêng và chếch giúp đánh giá vị trí
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 38 tương đối giữa chỏm và ổ chảo cánh tay, các tổn thương phối hợp, tổn thương TKV tái diễn (toàn vẹn bờ ổ chảo, tổn thương Hill - Sachs).
5.2.2. Chụp CT - scan và MRI
CT - scan đánh giá ba chiều những tổn thương xương, giúp chúng ta chỉ định phương pháp mổ, tiên lượng và chế độ luyện tập.
MRI giúp đánh giá đầy đủ thương tổn khớp vai như: vị trí, mức độ thương tổn sụn viền, hệ thống dây chằng ổ chảo cánh tay, bao khớp, gân cơ chóp xoay, từ đó đưa ra phương án điều trị hợp lý, tránh bỏ sót thương tổn.
Hình 2.4. X quang trật khớp vai 5.3. Chẩn đoán các thể lâm sàng
5.3.1. Trật khớp vai đơn thuần 5.3.1.1. Trật ra trước
- Dựa theo mỏm quạ chia ra 4 loại: ngoài quạ, trong quạ, dưới quạ, dưới đòn.
- Trường hợp TKV mới, bệnh nhân đến với tay lành đỡ tay đau, khám thấy có các dấu hiệu điển hình:
+ Gù vai (vai vuông): mất đường cong hài hòa của mỏm vai.
+ Nhát rìu: chỏm xương cánh tay trật ra trước tạo ra dấu hiệu khuyết dưới mỏm vai giống như khuyết ở thân cây khi dùng rìu chặt vào.
+ Mất rãnh delta ngực: do chỏm xương cánh tay trật ra trước nằm dưới rãnh delta ngực làm mất rãnh này.
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 39 + Cánh tay ở tư thế dạng và xoay ngoài
+ Ổ chảo rỗng: sờ dọc theo gai vai từ trong ra ngoài đến mỏm cùng vai ấn xuống dưới ta không chạm được chỏm xương cánh tay.
+ Dấu hiệu lò xo: cánh tay ở tư thế dạng khi ta dùng lực khép tay bệnh nhân vào, sau khi buông ra cánh tay bật trở lại tư thế cũ.
5.3.1.2. Trật ra sau: rất hiếm gặp vì có mỏm cùng vai và lớp cơ rất dầy.
5.3.1.3. Trật xuống dưới: rất hiếm gặp chỉ gặp khi có cơ chế đặc biệt (đã trình bày phần cơ chế chấn thương). Lâm sàng dễ chẩn đoán vì cánh tay biến dạng kiểu dựng đứng.
Hình 2.5. Dấu hiệu trật khớp vai Nguồn: Netter’s Orthopeadics 1st edition 5.3.2. Gãy trật
5.3.2.1. Trật kèm gãy mấu động lớn
Thể lâm sàng này khá thường gặp trên lâm sàng. Triệu chứng gãy thường bị che lấp bởi triệu chứng trật khớp. Lâm sàng phát hiện được nhờ dấu hiệu đau chói ở mấu động lớn khi ấn vào. Thường mấu động sẽ về vị trí cũ sau khi nắn khớp mà không cần phẫu thuật.
5.3.2.2. Trật kèm gãy cổ phẫu thuật
Trường hợp này xãy ra khi lực chấn thương rất mạnh. Triệu chứng lâm sàng của
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 40 trật khớp thường bị che lấp bởi triệu chứng gãy xương. Điều trị nắn kín thường khó khăn cần phải mổ đặt lại khớp và kết hợp xương.
5.3.2.3. Trật khớp kèm gãy ổ chảo xương bả vai
Thể này ít gặp ở lâm sàng thường phát hiện khi chụp X quang.
5.3.3. Trật khớp kèm tổn thương thần kinh, mạch máu
Có thể tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh mũ, thần kinh bì, thần kinh quay. Mạch máu thường ít bị tổn thương kèm theo.
5.3.4. Trật khớp cũ
TKV đến muộn sau 3 tuần. Thể này điều trị khó khăn thường phải phẫu thuật và chức năng vai phục hồi kém
5.3.5. Trật khớp vai tái hồi
Đây là thể lâm sàng đặc biệt của trật khớp vai. Trật khớp vai tái đi tái lại thường do tổn thương xương, ổ chảo, bao khớp, dây chằng, gân cơ chóp xoay. Sau khi nắn trật khớp nên cho chụp X quang bình diện mặt và bên tư thế xoay trong vai tối đa hoặc chụp CT scan tìm dếu hiệu lún chỏm (Hill Sachs) để tiên lượng khả năng trật tái hồi.
Trước đây, điều trị mổ hở ghép xương, khâu sụn viền, khâu dây chằng, ... Ngày nay, phẫu thuật nội soi để điều trị tổn thương này cho tỉ lệ thành công cao và dần thay thế phương pháp mổ hở.
6. Biến chứng
6.1. Thương tổn thần kinh
- Gặp khoảng 15% số trường hợp. Nhất là liệt dây thần kinh mũ. Biểu hiện báng mât cảm giác vùng cơ Delta, và sau khi nắn xong thi không dạng được cánh tay. Nén sau khi nắn trật khớp phải kiểm tra khả năng co cơ Delta và cảm giác vùng mỏm vai.
- Với những trường hợp chấn thương có mức năng lượng lớn, có thể gây liệt đám rối thần kinh cánh tay. Tổn thương dạng va chạm, đụng dập thần kinh có thể hồi phục sau 6 - 8 tuần, dạng đứt tại gốc không hồi phục.
6.2. Thương tổn mạch máu
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 41 - Hay gặp trong TKV xuống dưới.
- Có khoảng 1% trường hợp động mạch nách bị tắc do thương tổn lớp áo giữa và lớp áo trong. Có khi bị rách thành bên do đứt gốc một nhánh bên hoặc có khi chỉ bị co thắt. Sau khi nắn trật khớp cần kiểm tra bằng cách bắt mạch, cần thiết thì chụp động mạch để xử trí tùy theo thương tổn.
6.3. Gãy xương kèm theo
- Gãy rời mấu động lớn gặp khoảng 30%. Thường sau khi nắn trật khớp thì mảnh gãy sẽ về lại vị trí giải phẫu tổt.
- Vỡ bờ ổ chảo.
- Gãy cổ xương cánh tay: Có thể gãy cổ phẫu thuật.
6.4. Thương tổn gân cơ chóp xoay
Chiếm đến 55% bệnh nhân bị TKV ra trước và tăng đến 80% các bệnh nhân trên 60 tuổi gây đau vai kéo dài, dạng và xoay ngoài vai yếu.
7. Điều trị
7.1. Nguyên tắc chung
- Đặt lại giải phẫu của khớp vai, vị trí tương đối ổ chảo - chỏm cánh tay.
- Bất động khớp, tập phục hồi chức năng sớm.
- Phẫu thuật làm vững khớp vai đến muộn không thể nắn trật và trật tái diễn.
7.2. Điều trị bảo tồn 7.2.1. Chỉ định - TKV cấp.
- TKV tới muộn < 6 tuần.
7.2.2. Phương pháp
- Giảm đau tại chỗ hoặc gây mê toàn thân khi cơ co cứng, trật đến muộn.
- Nắn trật tuỳ theo phân loại trật.
7.2.2.1. Trật khớp vai ra trước
- Phương pháp Hypocrat, phương pháp Kocher, phương pháp FARES (tỉ lệ thành
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 42 công cao, tránh biến chứng).
- Phương pháp nắn TKV ra trước theo Hypocrates:
+ Bệnh nhân nằm ngửa trên sàn nhà hoặc bàn thấp.
+ Giảm đau tại chỗ bằng tê ổ khớp hoặc gây mê toàn thân.
+ Người nắn đặt bàn chân vào nách bệnh nhân.
+ Người nắn dùng tay kéo cẳng tay bệnh nhân theo trục cánh tay tư thế dạng, lực kéo liên tục tăng dần.
+ Lực kéo tăng dần đến khi chỏm gần với ổ chảo cho khép vai. Khi chỏm vào ổ chảo sẽ cảm nhận tiếng “cụp”, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu. Cho vận động thụ động và chủ động để kiểm tra xem khớp có vào thật sự chưa.
+ Cố định cánh tay tư thế dạng 600, xoay ngoài 200.
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 43 Hình 2.6. Nắn trật khớp vai ra trước theo thủ thuật Hippocrate hoặc Mothes
Nguồn: Chapman’s Orthopeadic Surgery 3rd, 2001 7.2.2.2. Trật khớp vai ra sau
- Giảm đau hoặc gây mê toàn thân.
- Người nắn gấp dần vai đến 90°, từ từ khép vai và xoay trong đề giải phóng chỏm ra khỏi ổ chảo.
- Người phụ giúp kéo giữ cánh tay bắt chéo qua người bệnh nhân, đồng thời người nắn từ từ đẩy chỏm ra trước.
- Kiểm tra sau nắn, nếu trật lại, có thể bó bột ngực - vai - cánh tay giữ vai trong tư thế dạng 40° - xoay ngoài 60° trong 4 tuần.
7.2.2.3. Trật khớp vai xuống dưới: Kỹ thuật hai bước.
- Bước 1: Chuyển từ trật khớp vai xuống dưới thành TKV ra trước.
- Bước 2: Nắn trật như trường hợp TKV ra trước.
7.2.2. Tập vận động
Sau thời gian bất động cho tập vận động nhẹ nhàng khớp vai trong 2 - 3 tuần tiếp.
Động tác dạng và gập được thực hiện trước, xoay ngoài và đưa ra sau của cánh tay chậm rãi hơn.
Tránh vận động nặng trong vòng 1 - 2 tháng đầu nhất là khi TKV kèm gãy mấu động hoặc đứt dây chằng, bao khớp, để ngừa trật khớp tái hồi
Thuốc giảm đau được dùng trong tuần đầu, thường chỉ cần ba ngày đầu. Di chứng
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 44 TKV thường xảy ra ở người lớn tuổi biểu hiện hội chứng rối loạn dinh dưỡng với đau quanh vai, teo cơ và hạn chế độ cử động vai, trật khớp vai tái hồi.
7.3. Điều trị phẫu thuật 7.3.1. Chỉ định
- TKV cấp bảo tồn thất bại.
- TKV đến muộn bảo tồn thất bại.
- TKV tái diễn.
- TKV kèm gãy xương ổ chảo, chỏm cánh tay có chỉ định phẫu thuật.
- TKV kèm tổn thương nặng gân chóp xoay.
- TKV có biến chứng mạch máu, sau khi nắn trật mạch máu không hồi phục.
7.3.2. Các phương pháp phẫu thuật trật khớp vai tái diễn
- Phẫu thuật mở: Mặc dù còn nhiêu tranh cãi, vài tác giả trên thế giới báo cáo phẫu thuật mở đạt được độ vững khớp vai hơn phẫu thuật nội soi với nhóm các vận động viên thể thao có mức độ va chạm mạnh, bệnh nhân có khuyết ổ chảo lớn (15 - 30%), bong điểm bám dây chằng ổ chảo - chỏm điều trị nội soi thất bại.
+ Phẫu thuật Latarjet và Bristow: Sử dụng mỏm quạ với điểm bám đầu ngắn cơ nhị đầu và cơ quạ cánh tay, cố định vào bờ trước dưới ổ chào, tăng cường độ vững khớp vai theo cả giải phẫu cũng như cơ chế ổn định động và tĩnh của khớp vai.
+ Phẫu thuật Putti - Platt: Tái tạo cơ dưới vai hoặc dời vị trí bám tận gân cơ dưới vai trong trường hợp không làm được bằng nội soi.
+ Phẫu thuật Davip Hubcrty: Ghép xương bờ trước ổ chảo bằng xương tự thân hoặc đồng loại (xương mào chậu).
- Phẫu thuật nội soi:
+ Nội soi khớp vai đánh giá chính xác những tổn thương, điều trị kịp thời, triệt để và không tàn phá mô mềm, ít đau sau mổ, tập phục hồi chức năng sớm.
+ Cắt lọc mô viêm, bộc lộ vùng tổn thương.
+ Khâu phục hồi bao khớp - sụn viền (Suture anchors).
+ Đính lại mảnh xương sụn viền vỡ hoặc ghép xương xốp qua nội soi.
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 45 + Cắt lọc khâu lại gân cơ chóp xoay bị rách./.