BÀI 4. GÃY XƯƠNG VÙNG KHUỶU
2. Gãy đầu dưới xương cánh tay
2.1. Phân loại gãy đầu dưới xương cánh tay
- Gãy trên lồi cầu.
- Gãy mỏm trên lồi cầu.
- Gãy mỏm trên ròng rọc.
2.1.2. Gãy thấu khớp - Gãy liên lồi cầu.
- Gãy lồi cầu ngoài.
- Gãy lồi cầu trong (ít gặp).
2.2. Gãy trên lồi cầu
Gãy trên lồi cầu xương cánh tay thường gặp ở trẻ em, nhưng cũng gặp ở người lớn. Vị trí gãy ngay dưới chỗ bám cơ cánh tay quay, trên nếp gấp khuỷu 3 khoát ngón tay.
Hình 4.2. Gãy trên 2 lồi cầu 2.2.1. Nguyên nhân và cơ chế
- Té chống tay, khủyu duỗi: đầu trên xương quay đẩy đoạn gãy xa di lệch ra sau, gọi là gãy duỗi (chiếm 95% trường hợp). Gặp chủ yếu ở trẻ em.
- Té chống khuỷu, khuỷu gập: mõm khuỷu đẩy đoạn gãy xa di lệch ra trước gọi là gãy gập (chiếm 5% trường hợp). Gặp chủ yếu ở người lớn.
2.2.2. Đặc điểm đường gãy và loại di lệch
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 86 2.2.2.1. Đường gãy: đây là loại gãy ngoài khớp, đường gãy thường là ngang hoặc hơi chéo, đi qua các hố khuỷu, hố vẹt, trên mỏm trên lồi cầu và mỏm trên ròng rọc.
2.2.2.2. Di lệch
a. Gãy duỗi: đoạn dưới di lệch ra sau, lên trên và vào trong (hiếm khi ra ngoài), do cơ tam đầu kéo. Đoạn gần ra trước do cơ nhị đầu và cơ cánh tay kéo.
b. Gãy gập: đoạn dưới di lệch ra trước do cơ nhị đầu và cánh tay co kéo. Đoạn trên lệch ra sau.
2.2.3. Phân loại
Người ta phân chia gãy trên 2 lồi cầu thành 4 độ dựa vào di lệch của đoạn gãy xa.
- Độ I: gãy nứt một bên thành xương.
- Độ II: gãy toàn bộ thành xương nhưng không di lệch.
- Độ III: gãy toàn bộ thành xương, di lệch 1 phần, hai đầu gãy còn cài nhau.
- Độ IV: gãy toàn bộ thành xương, di lệch hoàn toàn.
2.2.4. Triệu chứng lâm sàng
Lấy điển hình loại gãy duỗi ở trẻ em, ta có các triệu chứng.
2.2.4.1. Cơ năng
- Đau nhiều vùng khuỷu.
- Mất cơ năng, vận động khớp rất đau.
2.2.4.2. Thực thể
- Sưng to vùng khuỷu.
- Có thể có bầm tím mặt trước khuỷu gọi là bầm tím Kirmission (đặc hiệu của gãy trên hai lồi cầu).
- Nhìn nghiêng: có dấu “nhát rìu” phía sau khuỷu.
- Sờ
+ Điểm đau chói trên hai lồi cầu từ mỏm trên ròng rọc (MTRR = mỏm trên lổi cầu trong) đến mỏm trên lồi cầu (MTLC = mỏm trên lồi cầu ngoài); Có thể nghe tiếng lạo xạo và có cử động bất thường dạng - khép (+).
+ Các mốc xương tạo nên tam giác Huter và đường thẳng Huter vẫn giữ tương
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 87 quan bình thường nhưng có lệch nhẹ. Nếu duỗi khuỷu: 3 điểm nằm trên đưòng thẳng chếch xuống dưới từ trong ra ngoài. Nếu gấp khuỷu: 3 điểm làm thành một tam giác cân, đỉnh là mỏm khuỷu ở dưới nhưng hơi lệch vào trong.
2.2.5. X quang
Xem đường gãy, loại di lệch và xác định mức độ gãy.
2.2.6. Điều trị
- Trước khi điều trị cần phải có chẩn đoán chính xác: gãy kín hay hở có biến chứng gì không. Biến chứng quan trọng cần biết và phát hiện sớm là chèn ép khoang, chèn ép động mạch và thần kinh giữa.
- Theo nguyên tắc điều trị nói chung có 2 phương pháp điều trị chính:
+ Bảo tồn: nắn xương kín, bất động bằng bột cho gãy độ I, II.
+ Phẫu thuật: mổ nắn, kết hợp xương cho gãy độ III, IV.
- Ngoài ra còn có phương pháp kéo liên tục và cố định ngoài.
- Đối với trẻ em: khuynh hướng chung là điều trị bảo tồn hoặc kéo liên tục. Điều trị phẫu thuật (cho người lớn và trẻ em) thường chỉ áp dụng sau khi bảo tồn thất bại.
Như vậy đối với gãy trên hai lồi có thể có thể chọn các phương pháp điều trị sau.
2.2.6.1. Bảo tồn
a. Chỉ định: áp dụng cho các trường hợp
- Gãy kín không di lệch: không nắn, bó bột cánh bàn tay ôm vai.
- Gãy kín di lệch nhiều:
+ Nếu sưng nề ít: nắn, bó bột như trên.
+ Nếu sưng nề nhiều: nắn, sau đó đặt nẹp bột. Nếu nắn thất bại, nên kéo liên tục với kim Kirsechner xuyên qua mỏm khuỷu, sau một thời gian bớt sưng nề sẽ nắn lại và bó bột.
b. Nắn kín gãy trên hai lồi cầu trẻ em - Vô cảm: thường nên gây mê.
- Cách nắn: cần 2 người, 1 giữ cánh tay và 1 vừa kéo vừa nắn.
+ Thì 1: kéo theo trục cẳng tay trong tư thế cẳng tay ngửa hoàn toàn. Lực kéo
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 88 tăng dần và liên tục, chú ý trục cánh - cẳng tay và nắn di lệch bên (trong - ngoài).
+ Thì 2: cho gập khuỷu lại, trong lúc gập đồng thời dùng ngón tay cái đẩy đoạn gãy ra xa trước. Khi gập khuỷu, để cẳng tay sấp và cho gập tối đa, sau đó duỗi dần về 90o và trung tính. Kiểm tra động mạch quay, nếu mất mạch phải duỗi thêm đến khi có.
- Bó bột: bột cánh bàn tay ôm vai. Rạch dọc bột.
c. Nắn kín gãy trên hai lồi cầu người lớn và trẻ lớn: có thể nắn bằng khung nắn.
- Vô cảm: gây tê ổ gãy (10 - 20 ml Novocain 1 - 2% ) hoặc tê đám rối.
- Nắn xương: bệnh nhân ngồi, khuỷu gập 900, đối trọng được giữ bằng vòng dây ở nách. Tạ kéo được treo ở cẳng tay, cẳng tay để sấp. Nắn di lệch chồng ngắn trước sau đó nắn di lệch bên còn lại. Chú ý nắn sửa gập góc mở vào trong.
- Bó bột: bột cánh bàn tay ôm vai. Rạch dọc bột.
Hình 4.3. Cách nắn kín gãy trên 2 lồi cầu
- Sau khi bó bột nên chụp X quang kiểm tra, chú ý xem còn gập góc và xoay không. Nếu còn di lệch nhiều mà tay không sưng nhiều có thể mở bột nắn lại lần 2.
Nếu sưng nề nhiều nên đặt nẹp bột hoặc kéo liên tục.
d. Phương pháp kéo liên tục
- Dùng kim Kirschner xuyên qua mỏm khuỷu (cách đỉnh 1,5 - 2cm), xuyên từ trong ra ngoài. Dùng khung căng kim để kéo, trọng lượng # 2 - 3 kg (kéo theo phương pháp Boehler là kéo thẳng về phía trần nhà, cẳng tay để sấp).
- Cần hướng dẫn bệnh nhân tập vận động sớm trong lúc bó bột, kéo liên tục, (=
gồng cơ) và tập vận động các khớp sau khi cắt bỏ bột, tránh tập thụ động quá mức và
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 89 xoa bóp vùng khuỷu vì dễ làm cốt hóa cơ và cứng khớp khuỷu.
2.2.6.2. Phẫu thuật
- Chỉ định ngay từ đầu: nắn và xuyên kim qua da (từ MTLC và MTRR lên đoạn gãy gần)
- Khi điều trị bảo tồn thất bại: nắn, kết hợp xương bằng Kirschner, vis xốp nhỏ hoặc nẹp vis AO nhỏ.
- Phẫu thuật bắt buộc: gãy hở, gãy kèm biến chứng mạch máu và thần kinh, trong gãy hở có thể dùng phương pháp cố định ngoài.
2.2.7. Biến chứng
2.2.7.1. Biến chứng sớm
a. Tổn thương động mạch cánh tay: chèn ép, đứt thủng, do mảnh gãy đè. Lâm sàng là mất mạch, lạnh đầu chi, liệt vận động, ... Cần xử trí khẩn cấp nắn sớm, theo dõi nếu không cải thiện nên mổ thám sát và khâu nối mạch nếu bị đứt.
b. Chèn ép khoang: do sưng nề nhiều, máu tụ.
- Lâm sàng: đau nhiều, đau tự nhiên như dao đâm, các ngón bị co rút, gập, nếu kéo duỗi các ngón này sẽ làm đau tăng. Có thể có mất mạch quay và trụ.
- Xử trí: nếu giai đoạn sớm, nắn xương, theo dõi, treo tay cao, phong bế gốc chi, ... Nếu giai đoạn muộn nên mổ giải áp, không để chèn ép khoang thành mạn tính (hội chứng Volkmann).
c. Tổn thương thần kinh quay, giữa, trụ
- Thần kinh quay: có thể gặp khi gãy ở cao và đầu xương gãy đâm chọc vào.
- Thần kinh trụ: tổn thương do xuyên kim kéo tạ.
- Thần kinh giữa: hay gặp hơn, do đầu gãy đâm vào hoặc do bị kéo căng. Xử trí:
cần nắn sớm giải ép và theo dõi, nếu không cải thiện sẽ mổ thám sát.
d. Gãy hở do xương chọc thủng da 2.2.7.2. Biến chứng muộn
- Rối loạn dinh dưỡng.
- Cal lệch khuỷu vẹo trong.
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 90 - Hội chứng Volkmann: bàn tay cào do co rút các gân gấp.
- Viêm cơ cốt hóa làm cứng khớp khuỷu.