BỆNH án sản THAI lưu

BỆNH ÁN A4 – BA THAI LƯU I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên bệnh nhân Đào Thanh T 2 Tuổi 38 tuổi 3 Giới nữ 4 Dân tộc kinh 5 Nghề nghiệp bán bảo hiểm 6 Địa chỉ Liễu Giai, Ba Đình 7 Người liên lạc chồng Nguyễn Vă.

BỆNH ÁN A4 – BA THAI LƯU

I HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên bệnh nhân: Đào Thanh T

2 Tuổi: 38 tuổi

3 Giới: nữ

4 Dân tộc: kinh

5 Nghề nghiệp: bán bảo hiểm

6 Địa chỉ: Liễu Giai, Ba Đình

7 Người liên lạc: chồng Nguyễn Văn Nam, số điện thoại: 0978808xxx

8 Ngày vào viện: 30/01/2023

9 Ngày làm bệnh án: 01/02/2023

10 Giường/ phòng bệnh/ khoa: G12, Buồng 404, Khoa A4, BV Phụ sản HN

II CHUYÊN MÔN

1 LÝ DO VÀO VIỆN: con rạ, ra máu âm đạo nâu đen

2 TIỀN SỬ

2.1 Tiền sử bản thân

a) Sản khoa

- PARA: 3023

- Lấy chồng năm 20 tuổi, mang thai tự nhiên

- (Nay có 3 con: 3 đẻ thường đủ tháng, 1 thai ngừng phát triển tuần thứ 7, một thai đình chỉ thai do cúm)

- Trong quá trình mang thai thứ 3 bị đái tháo đường thai kỳ, sinh sớm thai 37 tuần b) Nội khoa: chưa phát hiện bất thường

c) Ngoại khoa: Mổ đẻ 2 lần

d) Phụ khoa

- Kinh nguyệt

+ Bắt đầu thấy kinh năm 14 tuổi

+ Chu kỳ kinh: đều

+ Vòng kinh 29 ngày

+ Hành kinh 5 ngày

+ Lượng kinh kinh trung bình, màu đỏ tươi, thỉnh thoảng ít máu cục

+ Triệu chứng kèm theo: đau bụng, mỏi lưng

- Tiền sử các bệnh phụ khoa liên quan: có tiền sử viêm nhiễm phụ khoa, trong quá trình mang thai viêm nhiễm phụ khoa đã điều trị ổn định

- Những phương pháp KHHGĐ đã thực hiện: bao cao su, thuốc ngừa thai

e) Dị ứng: chưa có tiền sử dị ứng

2.2 Tiền sử gia đình

Chưa phát hiện bệnh lý liên quan trong gia đình

3 BỆNH SỬ

Thai phụ con lần 4, thai 21 tuần 4 ngày, dự kiến sinh 08/06/2023 theo siêu âm 11 tuần Quản lý thai nghén tại Phòng khám tư Trong Quý 1, sản phụ nghén nhẹ, không nôn, làm tầm soát NIPT test vào tuần thứ 12, kết quả không gợi ý nguy cơ mắc dị tật thai nhi XN máu và siêu âm 3 tháng đầu không phát hiện bất thường, thai phát triển bình thường Trong Quý 2, sản phụ làm tầm soát Triple test vào tuần thứ 16, kết quả không gợi

ý nguy cơ mắc dị tật thai nhi, xét nghiệm máu và siêu âm tuần thứ 16 thai không phát hiện bất thường, XN đường huyết máu mao mạch ở tuần 12 trong ngưỡng, không tăng huyết áp, không phù Sản phụ chưa tiêm uốn ván, có uống bổ sung sắt và calci Sản phụ tăng 2.5 kg từ lúc phát hiện có thai đến thời điểm nhập viện Sản phụ chưa thấy thai máy Vào tuần thứ 16 (26/01/2023), Sản phụ xuất hiện ra máu âm đạo nâu đen số lượng ít, không đau bụng, sau đó tự hết 3 ngày sau (29/01/2023), ra máu xuất hiện lại, máu âm đạo đỏ sẫm, số lượng nhiều hơn, kèm đau tức bụng dưới -> 30/01 đi khám tại phòng khám tư được làm siêu âm, chẩn đoán theo dõi thai chết lưu -> sản phụ vào bệnh viện sản

HN trong tình trạng

- BN tỉnh, huyết động ổn

- Tim phổi bình thường

- Mạch: 80l/phút, HA: 110/70 mmHg, T độ: 37 độ C

- không có cơn co tử cung

- Không thấy thai máy

- Âm đạo không ra máu, không ra nước

- Cổ tử cung đóng

4 Khám bệnh

4.1 Khám toàn thân

- BN tỉnh, huyết động ổn

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không XHDD

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

- Mạch: 82l/phút

Huyết áp: 110/70mmHg

Nhiệt độ: 36.8 độ

Nhịp thở: 20l/phút

- Chiều cao/ cân nặng trước mang thai: 1m65, nặng 51 kg

- Tăng 2.5 kg trong 20 tuần

4.2 Khám sản khoa

4.2.1 Khám bụng:

Nhìn: Tử cung hình trứng, sẹo mổ ngang dưới rốn 15cm, không tuần hoàn bàng hệ Sờ:

+ Sờ thấy 1 thai, ngôi đầu, cao

+ Cơn co tử cung: chưa ghi nhận

+ Tim thai: chưa ghi nhận

Đo: Chiều cao tử cung: 12 cm, vòng bụng 80cm

4.2.2 Khám ngoài:

+ Âm hộ bình thường

+ Tầng sinh môn chắc

4.2.3 Khám trong:

+ Âm đạo: không tổn thương, không vách ngăn, không chảy máu, dịch

+ CTC: đóng, trục trung gian

+ Ối: ối còn, phồng hình quả lê

4.3 Khám cơ quan bộ phận

4.3.1 Tuần hoàn

-Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường

-Mỏm tim đập KLS V đường giữa đòn trái

-Tim đều, không có tiếng thổi bệnh lý

-Huyết áp: 110/70 mmHg

4.3.2 Hô hấp

-Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.

-Rì rào phế nang rõ, không rales

-Rung thanh rõ, đều 2 bên

4.3.3 Tiêu hóa

-Bụng không sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ

-Không có điểm đau khu trú

-Gan lách không sờ chạm

-Đại tiện phân vàng, khuôn

4.3.4 Thận – tiết niệu

-Hai hố thắt lưng không sưng nóng đỏ

-Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

-Tiểu tiện bình thường, vàng trong, không có bọt, không tiểu buốt rắt

4.3.5 Thần kinh – Tứ chi

-Không đau đầu

-Không nhìn mờ

-Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

-Vận động, cảm giác, phản xạ bình thường

5 Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 38 tuổi, tiền sử khoẻ mạnh, PARA 3023 Con lần 4 thai 22 tuần, quản lý thai nghén tại Phòng khám tư tại Hà Nội, quá trình mang thai chưa phát hiện bất thường, vào viện vì ra máu âm đạo nâu đen Qua thăm khám và hỏi bệnh, phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

- BN tỉnh, toàn trạng ổn định

- Da niêm mạc hồng

- Mạch: 80l/phút, HA: 110/70 mmHg, T độ: 37 độ C

- Không đau đầu, không nhìn mờ, không đau thượng vị

- Tim đều, phổi RRPN rõ

- Bụng mềm

- Sản khoa:

+ Cơn co tử cung: Không ghi nhận

+ Tim thai: Không ghi nhận

+ Chiều cao tử cung: 12 cm < Tuổi thai dự kiến 16 cm

+ Âm hộ bình thường, tầng sinh môn chắc

+ Âm đạo: Không ra máu, nước

+ Cổ tử cung: Đóng

+ Ối còn, phồng hình quả lê

6 Chẩn đoán sơ bộ:

Con lần 4, thai 21 tuần 4 ngày - Thai lưu

7 Chẩn đoán phân biệt (phải có)

- Thai còn sống trong tử cung

- Chửa ngoài tử cung

- Chửa trứng

8 Cận lâm sàng

8.1 Đề xuất cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

- Hóa sinh máu: Bilan viêm, Creatinin, Ure, Đường máu, AST, ALT

- Tổng phân tích nước tiểu, B-HCG trong nước tiểu

- Đông máu cơ bản

- Siêu âm thai cơ bản

8.2 Kết quả đã có

a Tổng phân tích nước tiểu: Chưa phát hiện bất thường

b Sinh hóa:

- ure, creatinin: giảm

- triglycerid, cholesterol: tăng

- Glucose: 5.62 mmol/l BT

- AST: 13.68 U/L ALT: 5.83 U/L BT

- Protein máu: 70.88 g/l

- Albumin máu: 38.31 g/l

c Điện giải đồ: Chưa phát hiện bất thường

d Đông máu cơ bản: Chưa phát hiện bất thường

Fibrinogen: 3.57 g/l

APTT PT, INR, PT%

e Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: chưa phát hiện bất thường

- Hồng cầu: 4.02 T/L (Giảm)

- HST: 123 g/L (Giảm)

- Hematocrit: 0.365 L/L (Giảm)

- MCV: 90 fl MCHC: 333 g/l MCH: 30 pg

- Bạch cầu: 8.6 G/L

- Tiểu cầu: 246 G/L

f Siêu âm thai:

- Số lượng thai trong tử cung: 01

- Đầu: Lưỡng đỉnh 29mm Chu vi (HC): 117.81mm = 183 gr

- Ngực: Vị trí tim trong lồng ngực trái,

- Nhịp tim: Không có hoạt động tim thai

- Bụng: Chu vi bụng (AC) 111 mm

- Xương đùi (FL): 25.73mm

- Dịch ối: Góc ối sâu nhất 30mm

- Bánh rau: Mặt trước

- Cân nặng: 183 grams

- Kết luận: Thai tương đương 16 tuần 4 ngày theo Siêu âm Thai ngừng phát triển, ối ít so với tuổi

9 Chẩn đoán xác định

Con lần 1, thai 22 tuần 1 ngày – Thai lưu

10 Hướng điều trị

- Tư vấn cho sản phụ biết về tình trạng thai nhi

- Theo dõi bệnh nhân tình trạng đau bụng, ra máu âm đạo, cơn co tử cung và ối

- Phương pháp chấm dứt thai kì bằng sử dụng Misoprostol theo phác đồ

- Đề phòng nhiễm khuẩn cho BN sau vỡ ối và rối loạn đông cầm máu

- Chăm sóc sức khỏe tâm lý tinh thần cho sản phụ

9 Điều trị cụ thể

- Misoprostol (đặt âm đạo/ uống): 200 mcg mỗi 12 giờ

- Theo dõi sát sao các triệu chứng của sản phụ: Đau bụng, ra nước/máu âm đạo, cơn co tử cung

- Giải thích cặn kẽ, động viên thai phụ