Bệnh án nhi tiêu chảy cấp

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

*****

�🙢 *****

BỆNH ÁN NHI KHOA

BỆNH ÁN NHI KHOA

I Hành chính

1 Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN TRUNG D

2 Ngày sinh: 2 tuổi

3 Giới: Nữ

4 Địa chỉ: Thịnh Liệt- Hoàng Mai- Hà Nội

5 Dân tộc: Kinh

6 Người liên lạc: Nguyễn Quang Huy, sdt 0384957xx, cùng địa chỉ

7 Ngày vào viện: 21h00, 14/03/2023

8 Ngày làm bệnh án: 11h00, 15/03/2023

II Chuyên môn

1 Lý do vào viện: sốt, nôn, đại tiện phân lỏng tóe nước

2 Bệnh sử:

Cách vào viện 2 ngày trẻ đi ngoài nhiều 5-6 lần phân lỏng, tóe nước, có lẫn nhầy cặn, không ra máu, kèm sốt 38,5oC, ăn uống kém,quấy khóc, gia đình đưa đi khám tại phòng khám tư được kê đơn dùng thuốc hạ sốt, ORS, kháng sinh (không rõ liều lượng) điều trị tại nhà Ngày nay, trẻ nôn 5-6 lần sau ăn,nôn thức ăn và dịch nhầy,

đi ngoài phân lỏng tóe nước, màu vàng, không lẫn máu, số lượng ít, 10 lần/8h, kèm sốt 39,3oC không co giật, không ho, không khó thở Gia đình đưa khám và điều trị tại Khoa Nhi- BV Bạch Mai

3 Tiền sử:

• Sản khoa: Con thứ hai, PARA: 2002, sinh thường, đủ tháng, không tai biến

sản khoa

• Dinh dưỡng, phát triển thể chất, tinh thần : Chưa phát hiện gì bất thường

• Bệnh tật: Chưa phát hiện gì bất thường

• Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

• Dịch tễ: chưa phát hiện bệnh lý liên quan

4 Khám bệnh:

4.0 Toàn thân

- Thể trạng: cân nặng : 11kg, chiều cao: 100 cm

- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch :145 nhịp/phút, T: 39,3oC, nhịp thở: 35 lần/ phút

- Toàn trạng: trẻ tỉnh, quấy khóc nhiều, có nước mắt

- Mắt trũng,

- Môi khô, nếp véo da mất chậm <2s

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

4.1 Tiêu hóa

- Trẻ ăn kém, uống nước háo hức

- Bụng mềm, chướng hơi

- Gan,lách không to, không điểm đau bất thường

- Phân lỏng toàn nước, lẫn cặn, vàng

- Tiểu ít

4.2 Tim mạch

• Hình dáng lồng ngực cân đối

• Vị trí mỏm tim khoang liên sườn V giao đườn giữa đòn trái

• Tiếng tim T1, T2 đều rõ

• Tần số tim 120 lần/phút, đều

• Không có tiếng tim bất thường

• Refill < 2s

• Mạch ngoại vi: nhanh, đều 120 ck/phút

4.3 Hô hấp

• Phổi thông khí tốt, không sẹo mổ cũ

• Không rale, tần số 35 lần/phút

4.4 Thần kinh:

• Tri giác: A/AVPU

• Không có hội chứng màng não

• Không có hội chứng tăng áp lực nội sọ

• Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

4.5 Các cơ quan khác: tiết niệu, thần kinh, mắt, tai, xương chũm, (chưa phát hiện bất thường)

5 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 2 tuổi tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì sốt, nôn, đại tiện phân tóe nước nhiều lần, bệnh diễn biến 2 ngày nay, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

- Hội chứng nhiễm trùng (+)

- Trẻ tỉnh, quấy khóc, mạch nhanh đều 132 ck/phút

- Nôn ngay sau ăn,số 5-6 lần/ ngày, lượng nhiều, nôn ra thức ăn, dịch

- Tiêu chảy phân tóe nước, màu vàng, không lẫn nhầy máu, 6-8 lần / ngày

- Mất nước mức độ vừa: uống háo hức, mắt trũng,có nước mắt, nếp véo da mất chậm <2s

6 Chẩn đoán sơ bộ

Tiêu chảy cấp có mất nước

7 Đề xuất cận lâm sàng

- Siêu âm ổ bụng, Test Rota virus, soi phân

- Khí máu, tổng phân thích tế bào máu, điện giải đồ, hóa sinh máu

8 Kết quả cận lâm sàng đã có

a) Công thức máu

b) Hoá sinh máu

c) Điện giải đồ

Cl- 108 mmol/L

d) Siêu âm ổ bụng : Quai ruột chứa nhiều dịch, tăng nhu động

9 Chẩn đoán xác định

Tiêu chảy cấp có mất nước

10 Điều trị : Theo phác đồ B

Nguyên tắc điều trị:

- Bù nước và điện giải

- Men tiêu hóa

- Cô đặc phân

Chế độ ăn và nghỉ ngồi

- Ăn uống đầy đủ các chất dinh dưỡng

- Ăn chín uống sôi, vệ sinh dụng cụ

Chế độ thuốc

- Truyền Riger lactat 500ml x1 chai truyền TM 200ml/ giờ

- Paracetamol ½ gói 250mg uống

- Enterogermina x0,2 ống