Bệnh án sản khoa dọa sinh non, thai con rạ lần 2 (PARA 1001) 32w4d

Quá trình mang thai không có gì bất thường, tăng 12 kg từ 53 65 kg, thai phụ khám thai định kỳ 1 lần/ tháng chưa phát hiện bất thường ở mẹ và thai.. Cách nhập viện 4 giờ bệnh nhân đau l

BỆNH ÁN SẢN KHOA

DỌA SINH NON

I HÀNH CHÍNH:

1.Họ và tên: NGUYỄN T T

2.Mã số BN:

3.Giới tính: Nữ 4.Tuổi: 25

5.Dân tộc: Kinh 6.Nghề nghiệp: Nội trợ

7.Địa chỉ:

8.Ngày giờ vào viện: 07h10 ngày 12/02/2022

9.Ngày giờ làm bệnh án: 08h00 ngày 14/02/2020

II BỆNH SỬ:

1 Lý do vào viện: Thai phụ mang thai lần 2 (PARA 1001) 32w4d vào viện vì đau

bụng, ra máu âm đạo

2 Quá trình bệnh lý:

Sản phụ mang thai lần 2 (PARA 1001), chu kì kinh đều, quên ngày đầu của chu kì kinh cuối Sau trễ kinh 2 tuần, sản phụ dùng que thử thai (+) nên đi khám

tư, kết quả thai 6 tuần và dự sinh ngày 05/04/2022 Tính đến nay thai được 32w4d tuần Quá trình mang thai không có gì bất thường, tăng 12 kg (từ 53 65 kg), thai phụ khám thai định kỳ 1 lần/ tháng chưa phát hiện bất thường ở mẹ và thai.

Cách nhập viện 4 giờ bệnh nhân đau lâm râm bụng dưới, từng cơn khoảng 30ph/ cơn, mỗi cơn khoang 30 giây - 1 phút, khoảng 1 giờ trước nhập viện bệnh nhân thấy đau bụng tính chất như trên kèm ra máu âm đạo, máu đỏ tươi lượng ít nên nhập viện ở bệnh viện sản nhi Đ.

Ghi nhận tại khoa Sản bệnh lý:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác

- Da, niêm mạc hồng hào

Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở: 18l/p

- Không đau ngực

- Tim đều rõ, không nghe âm bệnh lí

- Không ho, không khó thở

- Các cơ quan khác chưa phát hiện dấu hiệu bất thường

- BCTC/VB: 27/96

- Tim thai: 140l/p

- Cơn co tử cung thưa khoảng 1 cơn-10 phút

- Mỏ vịt:

• + CTC dài, mở 1cm, ối còn, máu âm đạo đỏ tươi.

• + Thử quỳ (-)

 Chẩn đoán vào khoa Sản bệnh lý: Thai lần 2 (1001) thai 32 tuần 4 ngày / dọa sinh non.

 Diễn tiến bệnh phòng: (12-14/02/2020)

- Bệnh nhân tỉnh táo, huyết động ổn

- Bụng mềm, go tử cung thưa.

- Tim thai 140 lần/phút

- Ra máu âm đạo lượng ít dần.

- Mỏ vịt (14/02): CTC trơn láng, dài, mở 1cm, âm đạo có ít máu sẫm lau sạch không ra thêm, ối còn.

III TIỀN SỬ:

* Bản thân:

Tiền sử nội – ngoại khoa: Chưa có tiền căn can thiệp phẫu thuật gì trước đây.

- Không dị ứng thuốc, thức ăn.

- Tiền sử phụ khoa: có kinh lần đầu năm 13 tuổi, chu kì kinh đều, 30 ngày, kéo dài 3 – 4 ngày, lượng vừa, màu đỏ sẫm, không ghi nhận các bệnh viêm nhiễm phụ khoa trước đây

Tiền sử sản khoa: Lấy chồng năm 2019, PARA 1001 (lần đầu sinh thường bé trai đủ

tháng (39w) nặng 2900gram).

Kế hoạch hóa gia đình: 6/2019 – 12/2020: đặt vòng tránh thai

Từ 2021 đến nay: hai vợ chồng không sử dụng biện pháp

kế hoạch hóa gia đình nào.

* Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý bất thường

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1 Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc hồng

- Phù nhẹ 2 chân

- Không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ.

- Tuyến giáp không lớn

- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 86 lần/phút Nhiệt độ:

Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

- Chiều cao: 158cm Cân nặng: 65kg BMI: 21,23 (Trước khi mang thai) => Tổng trạng trung bình.

2 Thăm khám cơ quan:

a Tuần hoàn:

- Không hồi hộp đánh trống ngực.

- T1 T2 to, rõ Mạch quay đều rõ trùng nhịp tim, tần số 86 lần/ phút.

- Mỏm tim đập tại gian sườn 5 trên đường trung đòn trái

b Hô hấp:

- Không ho, khó thở nhẹ, khó thở khi nằm ngửa

- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở

- Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (tt)

c Tiêu hóa:

-BN không đau bụng.

-Ăn uống được, đại tiện bình thường.

-Bụng mềm, không chướng, không có u cục, không sẹo mổ cũ -Gan lách không sờ thấy.

d Thận – Tiết niệu:

-Không đau tức vùng hông

-Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng trong.

-Cầu bàng quang (-)

-Chạm th n, b p bềnh th n âm tính ận, bập bềnh thận âm tính ận, bập bềnh thận âm tính ận, bập bềnh thận âm tính

e Thần kinh – Cơ xương khớp:

-Bệnh nhân tỉnh táo, không dấu thần kinh khu trú

-Không teo cơ cứng khớp, vận động trong giới hạn bình thường

f Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (tt)

3 Khám chuyên khoa:

a Khám vú:

-Hai vú cân xứng

-Quầng vú sẫm màu, không nứt, không u cục -Núm vú lồi

-Không tiết dịch bất thường

b Khám bụng:

-Không đau bụng

-Không có vết mổ cũ

-Không có u cục

-Không có cơn go tử cung, cử động thai (+) -BCTC/VB: 27/96 cm

c Khám cơ quan sinh dục:

-Khám âm hộ, tầng sinh môn:

• Âm đạo ra ít máu sẫm, không đau không ngứa.

•Âm hộ, tầng sinh môn chắc

- Mỏ vịt: không khám

V CẬN LÂM SÀNG:

1 Tổng phân tích tế bào máu: (10h08 12/02/2022)

WBC: 8.6 (4 – 10.10/mm3)

RBC: 4,43 (4,0 – 5,5.1012/l)

HGB: 120.6 (120 – 174 g/l)

PLT: 252 (150 – 400.109/l)

2 Nhóm máu: Nhóm máu AB, Rh (+)

V CẬN LÂM SÀNG:

3 Đông máu: (10h08 12/02/2022) - Định lượng Fibrinogen

Fibrinogen 3.31 (2-4 g/L)

4 Xét nghiệm huyết học miễn dịch: (10h08 12/02/2022)

Trong giới hạn bình thường

5 Tổng phân tích nước tiểu: (10h08 12/02/2022)

S.G : 1.025 (1,015-1,025)

Leukocytes : 15 (<10 WBC/uL)

6 Định lượng Glucose máu: (10h08 12/02/2022): 3.72 (3.9-6.4 mmol/L)

7 CTG:

- Nhịp tim:150l/p

- Giao động nội tại: 5-20 lần/ phút

- Go tử cung 1 cơn/10 phút.

- Nhịp tăng (+)

- Nhịp giảm ít

V CẬN LÂM SÀNG:

8 Siêu âm: ( 12/02/2022)

- Số lượng thai: 1 thai

- Ngôi thai: đầu hạ vị

- Cử động thai (+)

- BPD ( đường kính lưỡng đỉnh): 87 mm

- Tim thai: 131l/p

- FL( xương đùi): 61 mm AC( chu vi bụng): 330 mm

- Trọng lượng thai: 2700 gr +/- 200gr

- Nhau: đáy thân mặt sau độ 2

- Nước ối: AFI: 130mm

 Kết luận: Đơn thai thuận sống 32w4d, nhau ối bình thường

9 ECG: (10h08 12/02/2022)

- Nhịp nhanh xoang 98 lần/p

- Trục trung gian

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

1 Tóm tắt: Sản phụ 25 tuổi PARA (1001) mang thai 32 tuần 4 ngày, ngày dự sinh

05/04/2022 (theo siêu âm 3 tháng đầu) vào viện vì đau bụn và ra máu âm đạo (16/10/2020) Qua khai thác bệnh sử kết hợp thăm khám lâm sàng cận lâm sàng rút ra những dấu chứng sau:

Dấu chứng có thai:

• Siêu âm thai 3 tháng đầu , dự sinh 05/04/2022

• BCTC/VB 27/96

• 2 vú căng, quầng vú sẫm màu

• Cử động thai (+), tim thai 140l/p

• Siêu âm: một thai trong tử cung, trọng lượng 2700 gr , ngôi đầu hạ vị

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

Dấu chứng dọa sinh non:

• Cơn go tử cung thưa khoảng 10ph/cơn, mỗi cơn khoảng 30 giây - 1 phút.

• Ra máu âm đạo đỏ tươi, lượng vừa, sau đó lượng máu ra giảm dần qua các ngày

• Siêu âm: một thai trong tử cung phát triền bình thường 32 tuần 4 ngày.

• Mỏ vịt: Cổ tử cung trơn láng, dài, hở lỗ ngoài 1cm, có ít máu đỏ sẫm, lau sạch không

ra thêm, ối còn.

*Chẩn đoán sơ bộ:

• Bệnh chính: Thai con rạ lần 2 (PARA 1001) 32w4d/ dọa sinh non.

• Bệnh kèm: Không

• Biến chứng: Chưa

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

2 Bi n lu n: ện luận: ận:

a Chẩn đoán bệnh chính:

Về dấu chứng có thai: Dấu hiệu mang thai ở bệnh nhân đã rõ với các dấu hiệu chắc chắn có thai như tắc kinh sau trễ kinh 2 tuần, Quickstick (+), siêu âm thai 3 tháng đầu thấy cử động thai (+), dự sinh ngày 05/04/2022, tính đến nay thai được 32w4d, siêu âm thai gần nhất kết luận đơn thai thuận sống trong buồng tử cung, nhau bình thường, tim thai 140 l/p nên chẩn đoán có thai đã rõ trên bệnh nhân này

Về dấu chứng dọa sinh non: Trên sản phụ có dấu chứng dọa sinh non: cơn go tử cung thưa (khoảng 10ph/ cơn, mỗi cơn khoảng 30 giây - 1 phút), kèm ra máu âm đạo đỏ tươi, lượng vừa, thử quỳ (-), sau đó lượng máu ra giảm dần Đặt mỏ vịt thấy CTC trơn láng, dài, hở lỗ ngoài 1cm, âm đạo có ít máu sẫm lau sạch không ra thêm, ối còn Siêu âm thai: đơn thai thuận sống trong buồn tử cung Nên em hướng tới chẩn đoán dọa sinh non trên bệnh nhân này Chỉ số dọa sinh non đánh giá dựa trên 4 tiêu chí (cơn go, vỡ

ối, tinh trạng chảy máu, độ mở CTC) trên sản phụ này là 3 điểm ( cơn go tử cung không đều, ối còn, ra máu âm đạo lượng vừa, cổ tử cung mở 1cm)  <5 điểm : nguy cơ dọa sinh non thấp Để đánh giá nguy cơ sinh non chắc chắn hơn em đề nghị làm xét nghiệm Fetal Fibronectin (FFN), đánh giá chiều dài cổ tử cung qua siêu âm đường âm đạo (nếu có thể)

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

2 Biện luận: (tt)

b Chẩn đoán nguyên nhân:

Về phía mẹ: Sản phụ không có nhiễm trùng đường tiết niệu, không có các sang chấn gần đây, không mắc các bệnh lý (tim mạch, gan, thận, thiếu máu), quá trinh mang thai chưa phát hiện bất thường (không mắc tiền sản giật, đái thao đường thai kì) nên không nghi tới các nguyên nhân do bệnh lý toàn thân Khám thấy cổ tử cung dài, chắc, trơn láng, tử cung bình thường nên loại từ nguyên nhân dị dạng

tử cung và hở eo tử cung Sản phụ không có tiền sử sinh non (con đầu đủ tháng 39 tuần) hiện tại ối còn nên chưa nghĩ đến nguyên nhân trên Siêu âm: nhau bám tốt ở đáy thân mặt sau độ 2 nên loại trừ nhau tiền đạo, siêu âm không có khối máu tụ nên loại trừ nhau bong non Hiện tại chưa phát hiện được nguyên nhân dọa sinh non trên bệnh nhân này

c Chẩn đoán cuối cùng:

- Bệnh chính: Thai con rạ lần 2 (PARA 1001) 32w4d / dọa sinh non.

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Chưa

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

VII HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:

- Sản phụ nằm nghỉ ngơi tại giường, chế độ ăn hợp lí, chống táo bón.

- Vệ sinh tầng sinh môn, thay băng vệ sinh hằng ngày.

- Theo dõi toàn trạng, tim thai, cơn go tử cung, tinh trạng ra máu âm đạo, sự xóa mở cổ

tử cung (nếu có).

- Tiêm trưởng thành phổi:

Dexamethasone kabi 3,33 mg x8 ống Tiêm bắp 6mg/lần mỗi 12h.

- Thuốc giảm go tử cung:

Nifedipin: * Liều tấn công: Nifedipin 20mg ngậm dưới lưỡi trong 20 phút, tối đa 03 liều

*Liều duy trì: Nifedipine chậm 20mg, uống 6 – 8 giờ/lần

VIII TIÊN LƯỢNG- DỰ PHÒNG:

1 Tiên lượng:

- Gần: Trung bình

Hiện tại bệnh nhân đã hết đau bụng, còn ra máu âm đạo ít, chưa có dấu hiệu của chuyển dạ nên tạm thời chưa có tình trạng sanh non Tuy nhiên cần theo dõi sát toàn trạng, các dấu hiệu chuyển dạ, monitoring sản khoa để có các biện pháp xử lí thích hợp nếu có chuyển dạ sinh

- Xa: Trung binh

Hiện tại bệnh nhân đáp ứng với điều trị, thai đã được tiêm đủ liệu trinh trường thanh phổi, nhưng bên cạnh đó chưa thể xác định được nguyên nhân dọa sinh non trên sản phụ này, vì vậy rất có khả năng sẽ tiếp tục xảy ra tình trạng dọa sinh non trong thời gian tới (khi tuổi thai chưa đủ tháng) Cần tư vấn cho sản phụ nhập viện trước khi sinh, các dấu hiệu bất thường có thể xảy ra trong thời gian tới.

2 Dự phòng:

• Động viên tinh thần sản phụ nghỉ ngơi tối đa.

• Vệ sinh tầng sinh môn sạch sẽ

• Không hút thuốc, uống rượu

• Chế độ ăn hợp lý, đầy đủ dinh dưỡng.

CẢM ƠN CÔ VÀ CÁC BẠN

ĐÃ LẮNG NGHE !