BỆNH án hậu sản BỆNH án hậu PHẪU mổ lấy THA1

BỆNH ÁN HẬU SẢN BỆNH ÁN HẬU PHẪU MỔ LẤY THAI 1 Hành chính Họ và tên Tuổi Nghề nghiệp Địa chỉ Ngày giờ nhập viện ghi bằng tiếng Việt VD 6 giờ 15 (6h15) 2 Lý do nhập viện Thai 37 tuần 0 ngày, khám phát.

BỆNH ÁN HẬU SẢN BỆNH ÁN HẬU PHẪU MỔ LẤY THAI

1 Hành chính:

- Họ và tên:

- Tuổi:

- Nghề nghiệp:

- Địa chỉ:

- Ngày giờ nhập viện: ghi bằng tiếng Việt VD: 6 giờ 15 (6h15)

2 Lý do nhập viện: Thai 37 tuần 0 ngày, khám phát hiên suy thai

3 Tiền sử:

3.1 Bản thân :

- Phụ khoa:

- Sản khoa: PARA 1001,01 lần mổ lấy thai 2021, 38 tuần vì thai to, đái thảo đường thai kỳ con 3100g, khoẻ mạnh

- Phụ khoa:

+Thấy kinh năm 13 tuổi, chu kì đều, vòng kinh 28 ngày, hành kinh 3- 5 ngày Lượng kinh trung bình, màu đỏ tươi

+Chưa phát hiện tiền sử các bệnh phụ khoa liên quan

- Nội khoa: Chưa phát hiện THA, bệnh lý tuyến giáp, VG, nhiễm khuẩn liên quan

- Ngoại khoa: Chưa phát hiện tiền sử liên quan

3.2 Gia đình:

- Nội khoa: BT

- Ngoại khoa: BT

4 Bệnh sử:

Sản phụ 41 tuổi, con lần 2, thai 37 tuần 0 ngày (theo siêu âm tuần 12 đầu), dự kiến sinh 10/03/2023

Quản lý thai nghén tại phòng khám tư Trong quá trình mang thai:

Quý 1:

Sản phụ nghén nhẹ, không nôn, làm tầm soát NIPT test vào tuần thứ 12, kết quả không gợi ý nguy cơ mắc dị tật thai nhi XN máu và siêu âm 3 tháng đầu không phát hiện bất thường, thai phát triển bình thường

Quý 2:

Tiêm 1 mũi uốn ván tuần 16, mũi 2 tuần 20

Siêu âm tuần 22 tuần không phát hiện gì bất thường

Nghiệm pháp dung nạp đường huyết: dương tính, điều chỉnh bằng chế độ ăn Không tăng huyết áp

Quý 3: Siêu âm tuần 32 không phát hiện gì bất thường

Nghiệm pháp dung nạp đường huyết: dương tính, điều chỉnh bằng chế độ ăn Không tăng huyết áp

Trong quá trình mang thai sản phụ tăng 8kg

Ngày nay, sản phụ đi khám tại bệnh viện phụ sản Hà Nội phát hiện thai suy, siêu âm phát hiện

đa ối, sản phụ không đau bụng, không ra dịch bất thường, không phù, không tăng huyết áp, được chẩn đoán: Con so - Thai 37 tuần 3 ngày - ĐTĐ TN- Đa ối, tim thai dao động kém

Sản phụ được xử trí mổ lấy thai:

Chẩn đoán trước mổ: Thai 37 tuần 3 ngày - Mổ đẻ cũ- tim thai dao động kém

Chẩn đoán sau mổ: Thai 37 tuần 3 ngày - Mổ đẻ cũ- tim thai dao động kém

Phương pháp vô cảm: Gây tê tủy sống

Phương pháp phẫu thuật: Lấy thai do bệnh lý sản khoa

Kết quả phẫu thuật: 01 Trẻ gái, 3100g, APGAR 9 - 10 Trong mổ không xảy ra tai biến gì Hiện tại, ngày thứ 3 sau mổ lấy thai, mẹ còn đau vết mổ, sản dịch ít dần màu hồng, tiết sữa tốt, con ăn ngủ tốt

5 Khám lâm sàng

5.1 Tổng trạng

-BN tỉnh, tiếp xúc tốt

-Da niêm mạc hồng

-Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

- Không phù

-Chiều cao 1m50 cân nặng 48 kg

-DHST:

Mạch 80 lần/phút Nhiệt độ 370C

Huyết áp 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

5.2 Khám tim

5.3 Khám phổi

5.4 Khám vú

Khám vú cân đối, không nứt, không tụt núm vú, tiết đều sữa cả 2 bên 5.5 Khám bụng và chuyên khoa:

Vết mổ ở vị trí ngang trên vệ dài 11cm, khô, không sưng đỏ

Tử cung co hồi trên khớp vệ 10cm,mật độ chắc, ấn đau

Sản dịch đỏ, số lượng ít, không hôi

5.6 Khám các cơ quan có phát hiện gì bất thường?

5.7 Khám bé

Con gái, không dị dạng

Tự thở tốt, da hồng, khóc to

Đã đi ngoài phân su giờ thứ 3 sau đẻ, tiểu tiện trong ngày đầu

Rốn khô, bú tốt

Phản xạ sơ sinh bình thường

Chưa vàng da

Trẻ bú mẹ tốt, ngủ ngoan

6 Tóm tắt bệnh án

Sản phụ 41 tuổi, PARA 1001, 01 lần mổ lấy thai 2021 vì thai to Con lần 2 thai 37 tuần 3 ngày, quản lý thai nghén tại bệnh viện tư, quá trình mang thai phát hiện đái tháo đường thai kỳ tuần 28 điều chỉnh bằng chế độ ăn Vào viện vì khám phát hiện suy thai, được chẩn đoán: Con so - Thai

37 tuần 3 ngày - ĐTĐ TN- Đa ối/ Mổ đẻ cũ, tim thai dao động kém Chỉ định mổ lấy thai: lấy 01 trẻ gái nặng 3100g APGAR 9-10 Trong mổ và sau mổ không xảy ra tai biến

Hiện tại hậu sản ngày thứ 3, qua hỏi và thăm khám phát hiện hội chứng và triệu chứng sau: Sản phụ:

Tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt

Da, niêm mạc hồng

Vú cân đối, tiết sữa đều 2 bên

Sản dịch màu hồng, ít dần, không hôi

Vết mổ trên vệ 11cm, khô, không sưng đỏ

Bụng mềm, tử cung co hồi trên vệ 10cm, mật độ chắc

Đại tiểu tiện bình thường

Con: bú tốt, ngủ tốt, chưa vàng da

7 Chẩn đoán

Hậu sản ngày thứ 3 sau mổ lấy thai 37 tuần 3 ngày do suy thai- đái tháo đường thai kỳ/Mổ đẻ cũ, hiện tại mẹ và con ổn định

8 Chẩn đoán phân biệt:

9 Hướng xử trí (1 - 1,5 điểm)

- Thuốc Kháng sinh cần đánh đúng ký hiệu

- Theo dõi:

+ Trình bày đúng các dấu hiệu cần theo dõi

+ Trình bày đúng các dấu hiệu nguy hiểm (cần báo NVYT ngay): sốt, đau bụng, ra huyết âm đạo lượng nhiều, nhức đầu

- Tư vấn cho người mẹ:

+ Chế độ ăn

+ Bú mẹ.

· Trình bày đúng Khuyến cáo của WHO về bú mẹ:

1 Cho bú càng sớm càng tốt trong vòng 30 - 1 giờ đầu;

2 Bú mẹ hoàn toàn trong vòng 6 tháng đầu;

3 Tiếp tục cho bú đến 1 - 2 năm

· Trình bày đúng ưu điểm của bú mẹ và sữa mẹ

+ Chủng ngừa Trình bày đúng 2 loại bệnh được tiêm tại bệnh viện (lao, VGSV B) và nếu mẹ có HbSAg (+) phải nói được là tiêm thêm mũi HBIG

+ Sàng lọc sơ sinh Kể đúng được 5 bệnh cơ bản cần sàng lọc: Thiếu men G6PD bẩm sinh, Suy giáp bẩm sinh, Tăng sinh tuyến thượng thận bẩm sinh, Bệnh tim bẩm sinh, Điếc bẩm sinh Ngày nay ở BVPS có sàng lọc thêm 33 bệnh

+ Ngừa thai sau sanh Trình bày đúng ít nhất 4 phương pháp ngừa thai có thể áp dụng trông những trường hợp cho bú mẹ

10 Tiên lượng:

- Gần

- Xa: thai kỳ nguy cơ không ?

11 Dự phòng: Tùy tình trạng → dự phòng thích hợp