Bệnh án sản khoa dọa sinh non, thai con so 27 tuần 5 ngày, ngôi cao

Làm sảy thai bằng pp nội khoa ■ Phụ khoa : ■ Kinh nguyệt: kinh lần đầu năm 15 t ■ chu kỳ kinh nguyệt đều, tính chất đỏ sẫm, chu kỳ 30 ngày, thời gian hành kinh 3, lượng nhiều ■ Không sử

BỆNH ÁN

I PHẦN HÀNH CHÍNH

○ Họ và Tên: Nguyễn Thị M H

○ giới tính: nữ

○ sinh năm: 1995

○ nghề nghiệp: buôn bán

○ dân tộc: kinh

○ địa chỉ:

○ người nhà: chồng: Phạm n c- SĐT: 0xxxxxxx

○ ngày giờ vào viện: 14h ngày 18/11/2020

○ ngày làm bệnh án: 21h ngày 19/11/2020

II BỆNH SỬ

○ Lý do nhập viện: ra dịch và máu hồng âm đạo + đau bụng/ thai con

rạ 27 tuần 5 ngày

○ Quá trình bệnh lý:

■ Sản phụ mang thai lần 3 PARA 0020 KCC không nhớ BN trễ kinh 2 tuần nên làm Quicktest tại nhà 2 vạch Sau đó đi siêu âm thai 5 tuần, ngày dự sinh 19/02/2021, nay thai được 27w5d Quá trình mang thai tăng 8,5 kg, đã bổ sung sắt, canxi, dd và tiêm vacxin đầy đủ theo chỉ định của bác sĩ Đến ngày 18/11/2020, BN sau khi ngủ dậy ra dịch nhầy hồng âm đạo kèm đau lưng, đau bụng ít nên người nhà lo lắng đưa sản phụ vào BV PSN Đ

■ thăm khám lúc vào viện (14h ngày 18/11/2020)

■ SP tỉnh, tiếp xúc tốt,

■ da niêm mạc hồng

■ sinh hiệu:

■ mạch 85 lần/p

■ nhiệt 37 °c

■ HA: 120/80 mmHg

■ nhịp thở 20 lần/p

■ không phù, không xuất huyết dưới da

■ rì rào phế nang nghe rõ 2 bên

■ chưa nghe tiếng tim bệnh lý

■ BCTC/VB: 26/94 cm

■ go tử cung 20s nghỉ 5’

■ tim thai 140 l/p

■ TV: CTC mở 3 cm, ối phồng, đầu cao

■ chẩn đoán vào viện:

■ bệnh chính: thai con so 27 tuần 5 ngày chuyển dạ sinh non

■ bệnh kèm: không

■ biến chứng: chưa ( Từ ngày 18-19/11: tại khoa sinh, thuốc bn đã dùng: Nifedipin 20mg,

dexamethasone 3,3mg, magie sunfat)

III TIỀN SỬ

○ bản thân

■ nội khoa:

■ không có tiền sử mắc bệnh nội ngoại khoa

■ chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thức ăn, thuốc

■ ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường

■ sản khoa:

■ lấy chồng năm 24t

■ PARA 0020: sảy thai lần 1 năm 2018 thai 7 tuần không tim thai, không rõ nguyên nhân/ sảy thai lần 2 năm 2019, thai 9 tuần mất tim thai, không rõ nguyên nhân Làm sảy thai bằng pp nội khoa

■ Phụ khoa :

■ Kinh nguyệt: kinh lần đầu năm 15 t

■ chu kỳ kinh nguyệt đều, tính chất đỏ sẫm, chu kỳ 30 ngày, thời gian hành kinh 3, lượng nhiều

■ Không sử dụng biện pháp tránh thai

■ chưa phát hiện hay điều trị bệnh lý phụ khoa nào

■ Thói quen:

■ không rượu bia, không hút thuốc lá

○ gia đình: - chồng không mắc các bệnh lý lây qua đường tình dục

- chưa ghi nhận các bệnh lý đặc biệt và các b.lý di truyền khác

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (14h 19/11/2020)

1 toàn thân

■ BN tỉnh tiếp xúc được

■ Da niêm mạc hồng

■ sinh hiệu

■ mạch: 86 lần/p

■ nhiệt độ: 37 °c

■ HA:115/80 mmHg

■ nhịp thở: 18l/p

■ CN: 64 kg, CN trước: 56,5 BMI trước thai kì 23,2 => bthg

■ không phù, không xuất huyết dưới da

■ tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ chạm

2 các cơ quan

2.1 khám chuyên khoa

■ Khám vú

■ Hai vú cân xứng, quầng vú sẫm màu

■ Núm vú không tụt, không nứt

■ Không tiết dịch, sữa bất thường

■ Không u cục

■ khám bụng

■ bụng mềm, không sẹo mổ cũ

■ tử cung hình?

■ BCTC/VB: 26/94 cm

■ tim thai 147 l/p

■ go tử cung (-)

■ khám cơ quan sinh dục

* Khám ngoài:

■ Âm vật hồng, không viêm Môi lớn môi bé không sưng đỏ

■ lỗ tiểu không viêm, không rỉ dịch

*Khám trong:

■ TV

■ cổ tử cung mở 3cm

■ ối phồng, đầu cao

■ âm đạo không chảy máu, u cục

2.2 Khám các cơ quan

■ Tuần hoàn:

■ Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

■ Nhịp tim đều rõ, T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý

■ Hô hấp:

■ Không ho, không khó thở

■ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

■ Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rale

■ Tiêu hoá

■ Ăn uống được, không nôn

■ đại tiện thường, phân vàng

■ gan lách không sờ chạm

■ Thận- tiết niệu

■ Tiểu thường, nước tiểu vàng trong

■ Không tiểu buốt, tiểu rắt

■ thần kinh

■ Không đau đầu, không chóng mặt

■ không có dấu thần kinh khu trú

■ Các cơ quan khác : chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG

○ Công thức máu

NEU

NEU%

9.93 x10^9/lít tăng 75,9%

LYM

LYM%

2.37 x10^9/lít 18,1% giảm

BASO

MONO

RBC 4,04 x10^9/lít

MCV

MCH

○ XN huyết học miễn dịch

■ HBsAg miễn dịch tự động (-)

■ HCV Ab mdtđ (-)

■ HIV Ag/Ab mdtđ (-)

■ Treponema Pallidum TPHA định tính (-)

○ XN nhóm máu: O Rh(+)

○ XN đông máu

■ thời gian prothrombin

■ %: 100

■ giây: 13

■ INR: 1

○ XN nhóm máu: O Rh(+)

○ XN sinh hóa nước tiểu

■ Tỉ trọng : 1.05

■ pH 7

■ Leukocytes (-)

■ protein (-)

■ blood (-)

■ các thông số khác bình thường

○ Siêu âm

■ số lượng thai: 1 thai

■ ngôi thai: dao động

■ BPD 66 mm

■ tim thai 156 l/p

■ FL 45 mm

■ AC 215 mm

■ trọng lượng thai: 843 gr +- 200

■ vị trí nhau bám: đáy thân bên phải độ 2

■ nước ối AFI 63mm KL: đơn thai sống trong buồng tử cung khoảng 27 tuần, nhau

ối bth

VI TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

sản phụ 24 tuổi mang thai 3 lần con so PARA 0020, vào viện vì ra ra dịch

và máu hồng âm đạo và đau bụng, kì kinh cuối không nhớ, đến nay thai

27 tuần 5 ngày, ngày dự sinh 19/12/2021 Qua thăm khám ls và cls, tra cứu hồ sơ em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:

+ Dấu chứng có thai:

- tắt kinh

- quicktest 2 vạch

- quầng vú sẫm màu

- BCTC/VB: 26/94 cm

- Tim thai: 140 l/p

- ngôi ?, thế ? ( khám leopold)

- siêu âm:

- ngày sinh dự kiến: 19/12/2020 ( hiện thai 27 tuần 5 ngày), cân nặng 843 gr +- 200

- đơn thai sống trong buồng tử cung khoảng 27 tuần, nhau ối bth

+ Dấu chứng dọa sinh non:

- đau bụng ít, từng cơn

- go tử cung: 20s nghỉ 5 phút

- ra dịch và máu hồng âm đạo

- TV: CTC mở 3 cm, ối phồng, đầu cao

● Chẩn đoán sơ bộ :

BC: Thai con so 27 tuần 3 ngày dọa sinh non

BK: không

BC: chưa

2 Biện luận

a/Bệnh chính

- Bệnh nhân 24 tuổi, mang thai lần ba con so Para 0020, Thai 27 tuần 5 ngày, ngày dự sinh 19/ 12/ 2021 qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng có dấu chứng có thai nên chẩn đoán có thai trên bệnh nhân này đã

rõ lâm sàng ghi nhận các dấu hiệu đau bụng ít, có cơn co tử cung nhẹ, ra dịch và máu âm đạo cổ tử cung đã mở 3cm, ối phồng khi thai được 27 tuần nên nghĩ đến bệnh cảnh dọa sinh non trên bệnh nhân này

- Nguyên nhân: siêu âm kết luận có một thai sống trong buồng tử cung khoảng 27 tuần nặng 843 gram, ối chưa vỡ, nhau độ 2 nên em ý đến đến nguyên nhân sinh non là từ con hoặc phần phụ của thai

Trên lâm sàng sản phụ không sốt, tiểu bình thường, nhưng trong công thức máu

có bạch cầu tăng nhẹ, nước tiểu có bạch cầu 70 WBC/uL và máu 25 RBC/uL không hợp với các biểu hiện lâm sàng em nghĩ đến có sự sai sót trong kỹ thuật lấy mẫu nước tiểu xét nghiệm nên em đề nghị làm lại cây lâm sàng sinh hóa để loại bỏ sai sót bằng nguyên nhân nhiễm trùng tiểu Bạch cầu tăng trong công thức máu có thể là bệnh nên lo lắng, stress nên không đáng kể

Tuy nhiên, trên sản phụ có các yếu tố thuận lợi như tiền căn sảy thai 2 lần

không rõ nguyên nhân có nguy cơ ảnh hưởng đến lần mang thai này nên em nghĩ lần dọa sinh non này có nguyên nhân từ cổ tử cung Có thể do hở eo tử cung nên em đề nghị làm thêm siêu âm đo chiều dài cổ tử cung qua ngã âm đạo Ngoài ra làm test Fetal Fibronectin(fFN) để dự báo cho bệnh nhân khả năng sinh non lần ày

b/ Bệnh Kèm: qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng cho thấy không có bệnh lý kèm theo

c/ Biến chứng: sản phụ hiện được đang theo dõi tại giường, bệnh lâm sàng và cận lâm sàng đang kiểm soát, chưa phát hiện biện chứng

3 Chẩn đoán cuối cùng:

BC: Thai con so 27 tuần 5 ngày, ngôi cao, dọa sinh non

BK: không

BC: chưa

VII HƯỚNG XỬ TRÍ: ?

VIII TIÊN LƯỢNG- DỰ PHÒNG

a/Tiên lượng:

1 Gần: DÈ DẶT

Theo GRUBER và BAUNGARTEN thì chỉ số dọa sinh non sản phụ được đánh giá

- Có cơn go tử cung không đều (1đ)

- ố không vỡ (O đ)

- ra máu vừa (1đ)

- mở tử cung 3cm (3đ)

Nên tổng điểm là 5, nguy cơ sinh non cao, nên cần theo dõi monitoring sản khoa để có các biện pháp xử trí kịp thời

Chỉ số dọa sinh non

Cổ tử cung

mở

Khả năng đình chỉ chuyển dạ thành công

Chỉ số 1 2 3 4 5 6 >=7

Chuyển dạ ngừng

lại (%)

2 Xa: trung bình

Mẹ: sản phụ hai lần sảy thai thuộc nhóm nguy cơ cao là sinh non nên có khả năng sinh non cao ở lần mang thai tiếp theo nên cần theo dõi thai nghén tái khám đầy đủ lần mang thai tiếp theo để phát hiện sớm bất thường và xử lý

Con: hiện tại theo dõi Monitoring Sản Khoa không phát hiện bất thường, không

có dấu hiệu suy thai, cử động thai đều đặn Tuy nhiên vẫn có nguy cơ sinh non cao di chứng nên nhiều cơ quan như suy hô hấp, nhiễm trùng sơ sinh, chậm tăng trưởng Nên cần có các biện pháp dự phòng và quan tâm chăm sóc hỗ trợ đặc biệt

b/ Dự phòng:

- Động viên tinh thần sản phụ nghỉ ngơi tối đa

- không hút thuốc uống rượu

- chế độ ăn phù hợp đủ chất dinh dưỡng

- tránh táo bón và kích thích vú

- điều trị nhiễm khuẩn nếu có

.