Bệnh án sản khoa hậu phẫu mổ lấy thai ngày thứ 5,thai con rạ 34 tuần 3 ngày, thiểu ối

- Trong thời gian điều trị tại bệnh phòng, sản phụ được tiêm 4 mũi Dexamethason, làm các xét nghiệm thường quy và theo dõi toàn trạng, sinh hiệu, tiêm thai... - Sản phụ về SICU hồi 15h00

BỆNH ÁN SẢN KHOA

I Hành chính

1 Họ và tên: NGUYỄN THỊ HOÀI NH*

2 Giới tính: Nữ

4 Nghề nghiệp: Kinh doanh

5 Địa chỉ:

6 Ngày giờ vào khoa: 16 giờ 15 phút ngày 4 tháng 11 năm 2022

7 Ngày giờ làm bệnh án: 7 giờ 30 phút ngày 10 tháng 11 năm 2022

II Bệnh sử

a Lý do vào viện: Thiểu ối/thai 34 tuần 1 ngày.

b Quá trình bệnh lý:

- Sản phụ mang thai lần 2 (PARA 1001) Không nhớ ngày kinh cuối, ngày sinh dự đoán theo kết quả siêu âm

3 tháng đầu 14/12/2022, đến thời điểm nhập viện thai 34 tuần 1 ngày

- Trong quá trình mang thai, sản phụ đi khám thai đầy đủ, được làm đầy đủ các xét nghiệm thường quy không ghi nhận kết quả bất thường Đã tiêm đủ 2 mũi VAT, được uống bổ sung sắt và acid folic từ khi phát hiện có thai

- Vào tuần thai thứ 30, sản phụ đi siêu âm thai định kì phát hiện thiểu ối Tại thời điểm phát hiện, sản phụ không ghi nhận các triệu chứng lâm sàng bất thường khác, không có chỉ định nhập viện và can thiệp

- Chiều ngày nhập viện (15h00 ngày 4/11/2022), sản phụ đi khám thai định kì và phát hiện thiểu ối trên siêu

âm, được chỉ định nhập Khoa Sinh điều trị

- Ghi nhận lúc vào viện tại Khoa Sinh (16 giờ 15 phút ngày 4 tháng 11 năm 2022):

+ Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

+ Khám chuyên khoa:

 Không đau bụng, bà nkhông ra máu âm đạo

 Bụng có sẹo mổ cũ dài 15 cm trên khớp mu

 BCTC/VB = 27/86 cm

 Tim thai = 150 lần/phút

 TV: CTC dài đóng

 MV: CTC trơn láng, thử quỳ (-)

• + CTG: tử cung không go

• + Siêu âm: AFI = 20 mm

- Được chẩn đoán lúc vào viện: Thai lần thứ 2, 34 tuần 1 ngày/ Vô ối/ VMC 1 lần.

- Trong thời gian điều trị tại bệnh phòng, sản phụ được tiêm 4 mũi Dexamethason, làm các xét nghiệm thường quy và theo dõi toàn trạng, sinh hiệu, tiêm thai Hội chẩn khoa lúc 9h00 ngày 6/11/2022, chỉ định chuyển mổ lấy thai cấp cứu vào hồi 13h45 cùng ngày

- Chẩn đoán trước phẫu thuật: Thai con rạ, 34 tuần 3 ngày/ Vô ối/ VMC 1 lần.

- Trình tự phẫu thuật:

• + Rạch da song song sẹo mổ cũ d#16cm, cắt bỏ sẹo

• + Mổ ngang đoạn dưới tử cung, bật đầu ra 01 bé gái IA: 8 điểm/1 phút

• + Bóc nhau, soát buồng tử cung

• + Khâu cơ tử cung 01 lớp, phủ phúc mạc bàng quang tử cung

• + Lau bụng, kiểm tra 2 phần phụ bình thường

• + Kiểm gạc đủ

• + Đóng bụng 5 lớp

• + Soát âm đạo

- Chẩn đoán sau phẫu thuật: Thai con rạ, 34 tuần 3 ngày/ Vô ối/ VMC 1 lần.

- Sản phụ về SICU hồi 15h00, tỉnh táo, sinh hiệu ổn,vết mổ không chảy máu, tử cung go tốt, máu âm đạo ra tốt, nước tiểu qua sonde vàng trong Bé gái vàng da nhẹ, chuyển Nhi Sơ Sinh điều trị theo dõi Theo dõi sản phụ tới 21h30 cùng ngày, chuyển khoa Hậu Sản – Dưỡng Nhi tiếp tục theo dõi

- Diễn tiến những ngày tiếp theo (từ ngày 6/11 đến ngày 10/11):

• MẸ:

• + Bệnh nhân tỉnh tảo, sinh hiệu ổn.

• + Tử cung go hồi tốt.

• + Sản dịch ít, giảm dần.

• + Đau vết mổ vừa Băng vết mổ khô, không thấm máu, không sưng tấy đỏ.

• + Lưu sonde tiểu 4 tiếng, sau tháo sonde đã tiểu được

• + Đi tiểu buốt giữa dòng Nước tiểu vàng trong, không cặn lắng, không mủ đục.

• + Đi cầu bón Phân màu nâu đen, cứng, rặn khó

• BÉ: Về với mẹ sau 1 ngày theo dõi ở Khoa Sơ Sinh, được chỉ định chiếu đèn toàn thời gian Vàng da giảm, bú mẹ tốt, đủ bữa, đi phân su

- Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 4, bệnh nhân diễn tiến ổn định.

+ Chưa ghi nhận tiền sử các bệnh phụ khoa.

+ Bắt đầu hành kinh 15 năm, chu kì kinh đều 30 – 32 ngày, thời gian hành kinh kéo dài 4 ngày, tính chất máu kinh đỏ sẫm, lượng vừa

+ Lấy chồng năm 25 tuổi

+ Biện pháp tránh thai đã sử dụng: không

b Tiền sử bệnh khác:

- Nội khoa: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý nội khoa.

- Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý ngoại khoa.

- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng

- Không hút thuốc lá, không sử dụng rượu bia, không sử dụng các chất kích thích.

2 Tiền sử gia đình:

- Không ghi nhận các bệnh lý liên quan

IV Thăm khám hiện tại (lúc 7 giờ 30 phút ngày 10 tháng 11 năm 2022):

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ.

- Hạch ngoại biên không sờ chạm.

2 Khám chuyên khoa:

a Khám vú:

- Hai vú cân đối, xuống sữa vừa, không chảy sữa.

- Quầng vú sẫm màu, không sẹo, không u cục.

- Núm vú to, không tụt, không nứt nẻ.

b Khám bụng:

- Đau vừa vùng vết mổ VAS 5/10.

- Vết mổ ngang dài 16 cm trên khớp vệ , liền tốt Vết mổ không phùm không sưng nề, không chảy máu, không dịch thấm băng

- Sản dịch màu hồng nhạt, số lượng ít, thấm 2 băng vệ sinh/ngày, không hôi, không lẫn mủ đục

- Cuống rốn chưa rụng, quanh rốn khô sạch.

- Bú tốt, bú mẹ hoàn toàn, bú 10 bữa/ngày

- Nước tiểu vàng trong.

- Đã đi phân su Phân đen, sền sệt, lượng ít, 5 lần/ngày.

- Chưa phát hiện dị tật bẩm sinh.

- Đã tiêm vaccine Gene – HBVax (sau sinh 3 ngày).

3 Khám cơ quan:

a Tuần hoàn:

- Không đau ngực, không khó thở

- Nghe T1, T2 đều, rõ, nhịp tim trùng với nhịp mạch quay.

b Hô hấp:

- Không ho, không khó thở.

- Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường Không nghe rales.

c Tiêu hóa:

- Ăn uống được.

- Đi cầu bón Phân nâu đen, dạng cục, khó rặn Đi cầu 1 lần/5 ngày hậu sản

d Tiết niệu:

- Đã tiểu được Tiểu buốt giữa dòng.

- Nước tiểu vàng trong, không cặn lắng, không mủ đuch, lượng 1500ml/24h.

e Thần kinh:

- Không yếu liệt, không tê chân.

- Không ghi nhận dấu thần kinh khu trú.

f Các cơ quan khác:

 Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường

XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ BÌNH THƯỜNG ĐƠN VỊ Thời gian prothrombin (PT: Prothrombin Time)

XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ BÌNH THƯỜNG ĐƠN VỊ

HBsAg miễn dịch tự động 2.52 ↑ Positive >1

Treponema Pallidum TOHA định tính 0.1 < 0.9 S/CO

3 Xét nghiệm huyết học miễn dịch (18 giờ 29 phút ngày 4 tháng 11 năm 2022):

Định nhóm máu ABO, Rh (D) O, Rh DƯƠNG

4 Xét nghiệm nhóm máu hệ ABO, Rh(D):

XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ BÌNH THƯỜNG ĐƠN VỊ Định lượng Glucose [Máu]

17 giờ 52 phút ngày 12 tháng 7 năm 2022 7.35 ↑

3.9 – 6.4 mmol/L

09 giờ 48 phút ngày 13 tháng 7 năm 2022 99 ↑

5 SINH HÓA:

Ngày 13 tháng 7 năm 2022 Ngày 14 tháng 7 năm 2022

 Không có cơn go.

Ngày 4 tháng 11 năm 2022 Ngày 6 tháng 11 năm 2022

MÔ TẢ

 Số lượng thai: Một thai.

 Ngôi thai: Đầu hạ vị.

 Số lượng thai: Một thai.

 Ngôi thai: Thuận.

- Đơn thai thuận sống.

- Nhau bình thường.

- Ối giới hạn.

8 SIÊU ÂM THAI:

VI Tóm tắt

•Sản phụ 27 tuổi, PARA 1001, vào viện vì lý do thiểu ối/thai 34 tuần 1 ngày Khai thác tiền căn không ghi nhận bệnh lý đặc biệt Sản phụ được theo dõi 2 ngày tại bệnh phòng sau đó chuyển mổ lấy thai vào hồi 14h10p ngày 6/11/2022

•Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, ghi nhận sản phụ có các dấu chứng và hội chứng lâm sàng có giá trị sau:

a Dấu chứng thiểu ối:

- Siêu âm thai (5/11): AFI = 36 mm.

b Dấu chứng hậu phẫu mổ đẻ ngày thứ 5:

- Đau vừa vùng vết mổ VAS 5/10.

- Vết mổ ngang dài 16 cm trên khớp vệ , liền tốt Vết mổ không phùm không sưng nề, không chảy máu, không dịch thấm băng

- Sản dịch màu hồng nhạt, số lượng ít, thấm 2 băng vệ sinh/ngày, không hôi, không lẫn mủ đục

- Bụng mềm, ấn đau vết mổ, không có phản ứng thành bụng

- Tử cung co hồi tốt, sờ thấy đáy tử cung nằm dưới rốn 1 cm.

- Hai vú không bất thường, xuống sữa vừa.

c Dấu chứng trẻ sơ sinh thiếu tháng:

- Bé gái sinh mổ non tháng, thời điểm sinh được 34 tuần 3 ngày.

- Da vàng nhẹ, lòng bàn tay và gan bàn chân không vàng.

- Cuống rốn chưa rụng, quanh rốn khô sạch.

- Bú tốt, bú mẹ hoàn toàn, bú 10 bữa/ngày

- Nước tiểu vàng trong.

- Đã đi phân su Phân đen, sền sệt, lượng ít, 5 lần/ngày.

- Chưa phát hiện dị tật bẩm sinh.

- Đã tiêm vaccine Gene – HBVax (sau sinh 3 ngày).

d Dấu chứng có giá trị khác:

- Lưu sonde tiểu 4 tiếng, sau tháo sonde đã tiểu được Tiểu buốt giữa dòng, nước tiểu vàng trong, không cặn lắng, không mủ đục.

- Đi cầu bón, phân đen, đóng cục, khó rặn.

- HBsAg (+).

Chẩn đoán sơ bộ

A Bệnh chính: Hậu phẫu mổ lấy thai ngày thứ 5/Thai con rạ 34 tuần 3 ngày/ Thiểu ối.

B Bệnh kèm: TD Viêm gan B.

C Biến chứng: Không.

Biện Luận

a Về bệnh chính:

Sản phụ 27 tuổi, mang thai lần 2, PARA 1001, siêu âm 3 tháng đầu thai kì phát hiện một thai sống trong buồng tử cung với ngày sinh dự kiến 22/08/2022 Tại thời điểm nhập viện, ghi nhận trên lâm sàng các dấu chứng có thai: BCTC/VB = 27/86 cm, TT = 150 lần/phút, siêu âm ngày 5/11 thấy 1 thai đơn thuận sống, tim thai 147 lần/phút, trọng lượng 2100 gram +- 200, cho tới ngày siêu âm thai được 34 tuần 2 ngày

•→ Chẩn đoán có thai trên bệnh nhân này đã rõ.

•Sản phụ mang thai con lần 2, lần nhập viện này do thiểu ối, chỉ số AFI đo trên siêu âm = 36 mm Khai thác bệnh sử, con đầu có tiền sử sinh mổ cũng do thiểu ối, sản phụ trong quá trình mang thai từng phát hiện thiểu ối tại thời điểm thai 30 tuần (không rõ chỉ số AFI và trọng lượng thai tại thời điểm chẩn đoán) Trên lâm sàng, sản phụ không có triệu chứng lâm sàng, BCTC/VB = 27/86 cm, so với tuổi thai tại thời điểm khám (34 tuần 1 ngày)

có hiện tượng tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai (công thức tuổi thai theo tháng = BCTC/4 +1) Hiện tại sản phụ

không ghi nhận các dấu chứng chuyển dạ (không đau bụng, không mở CTC, CTG không ghi nhận cơn go)

Thiểu ối ở sản phụ có thể do nhiều nguyên nhân, trong quá trình khám thai không phát hiện dị tật thai nhi, cho

nên nguyên nhân nghĩ tới ở sản phụ là tình trạng suy tuần hoàn tử cung – nhau Tình trạng thiểu ối làm

tăng nguy cơ cho thai vì theo thời gian có thể dẫn tới suy thai, chèn ép dây rốn, chèn ép phổi thai, … làm tăng nguy cơ tử vong chu sinh cho thai Trong trường hợp này, nếu khởi phát chuyển dạ ở sản phụ sẽ có nhiều yếu tố nguy cơ: dọa nứt VMC, nhịp tim thai biến đổi khi chuyển dạ, suy tuần hoàn tử cung – nhau nặng lên khi khởi phát cơn go, …

•→ Chỉ định mổ lấy thai trên sản phụ này là hợp lý.

•Hiện tại (10/11) là hậu phẫu mổ lấy thai ngày thứ 5

Về phía mẹ, ghi nhận sản phụ không sốt, sinh hiệu ổn, còn đau nhẹ vùng vết mổ, mức độ đau vừa theo thang điểm đau VAS 5/10, vết mổ trên khớp vệ dài 16 cm liền tốt, không sưng nề, không chảy dịch, không máu thấm băng Khám bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng vết mổ, không có phản ứng thành bụng Tử cung co hồi tốt, hậu sản ngày 5 sờ được tử cung co 1 cm dưới rốn Sản dịch

ra lượng ít, thấm 2 băng vệ sinh/ngày, màu hồng đỏ, không lẫn mủ, không hôi Khám vú không ghi nhận bất thường, xuống sữa vừa, hai vú không đau, cương tức, bé bú mẹ không đau

→ phù hợp với sinh lý hậu sản bình thường, tạm thời loại trừ tình trạng nhiễm trùng hậu sản

Về phía con, bé sinh ra non tháng (34 tuần 3 ngày) Đánh giá thang điểm APGAR 1 phút sau sinh 8 điểm → bình thường

Bé nặng 2000 gram → cân nặng phù hợp với tuổi thai (lớn hơn bách phân vị 25 của biểu đồ tăng trưởng WHO) Trên lâm

sàng, ghi nhận bé tự thở được, khóc tốt, bú mẹ được, bú mẹ hoàn toàn, đủ bữa, đã đi phân su và đi tiểu vàng trong Tình trạng vàng da của bé sau sinh ghi nhận ở giờ thứ 18 sau sinh (9h00 ngày 7/11), được chuyển khoa Nhi Sơ Sinh điều trị chiếu đèn và theo dõi trong 1 ngày, bé về với mẹ vào ngày 8/11 trong tình trạng vàng da giảm, lòng bàn tay và gan chân không vàng, phản xạ tốt, sinh hiệu ổn, bú được Bé tiếp tục được chỉ định chiếu đèn cho tới hết ngày 9/11, bác sĩ Nhi khám bé ngày 10/11 đánh giá tình trạng bé được cải thiện.

→ nghi ngờ nguyên nhân vàng da sinh lý do em có cải thiện, tuy nhiên chưa loại trừ được các nguyên nhân vàng da bẩm

sinh như bất đồng nhóm máu ABO (con AB+, mẹ O+), thiếu men G6PD, bệnh hồng cầu hình liềm, …

→ đề nghị kết hợp với bác sĩ Nhi Sơ Sinh tiếp tục theo dõi và làm xét nghiệm sàng lọc sau sinh bằng lấy máu gót chân cho bé.

VII Xử trí

a Theo dõi hậu sản:

- Theo dõi toàn trạng và đo sinh hiệu sản phụ 2 lần/ngày Theo dõi vết mổ, sự co hồi tử cung, tính chất sản dịch, tình trạng vú mỗi ngày

- Theo dõi toàn trạng và đo sinh hiệu bé 2 lần/ngày Tiếp tục theo dõi tiến triển của vàng da, tình trạng bú mẹ, tình trạng đi cầu, đi tiểu của bé Kính mời bác sĩ Nhi Sơ Sinh kết hợp theo dõi, can thiệp khi cần thiết

•

a Chế độ chăm sóc:

- Chế độ ăn: ăn uống đủ bữa, thức ăn đủ nhu cầu năng lượng, nhiều chất xơ, bổ sung thêm sắt, tránh các chất kích thích

- Thoải mái về mặt tinh thần, tránh lo lắng ảnh hưởng tới sự tiết sữa.

- Tập vận động đi lại sau mổ, tránh nằm hoặc ngồi một chỗ quá lâu.

- Vệ sinh cá nhân: rửa sạch đầu vú trước và sau khi cho trẻ bú.

- Thay băng, rửa vết mổ 1 ngày/lần Lưu ý giữ băng gạc khô ráo

a Điều trị dùng thuốc:

- Điều trị giảm đau: Paracetamol uống hoặc Diclofenac đặt hậu môn khi đau.

- Điều trị kháng sinh dự phòng: Negacef 750mg x 3 lọ tiêm tĩnh mạch chậm 3 lần/ngày.

- Điều trị bổ sung sắt, canxi

b Tư vấn hậu sản

cho trẻ bú đúng, bú đủ >= 8 bữa/ngày, bú theo nhu cầu của trẻ Trong trường hợp mẹ có HBsAg (+), virus có thể lây

truyền từ mẹ sang con trong giai đoạn cho con bú nếu như tải lượng virus đủ lớn (vì vậy cần kết quả HBeAg, HBV DNA) Bé đã được tiêm vaccine Gene – HBVax, thực hiện nuôi con bằng sữa mẹ vẫn được ưu tiên hơn sữa công

thức hoặc nguồn sữa từ ngân hàng sữa.

sẽ giúp phòng tránh cho mẹ sau này Nuôi con bằng sữa mẹ là biện pháp rẻ tiền, hiệu quả trong 6 tuần đầu hậu sản, các biện pháp sau đó có thể cân nhắc bao gồm bao cao su, thuốc diệt tinh trùng tại chỗ, thuốc tránh thai 1 thành phần, vòng tránh thai, cấy que, thắt ống dẫn trứng, thắt ống dẫn tinh,

chương trình tiêm chủng mở rộng BYT.

VIII Tiên lượng

a Tiện lượng gần:

Cho mẹ: TỐT

- Mẹ hồi phục tốt trên lâm sàng, có thể ra viện ở ngày hậu sản thứ 7 nếu như không có bất thường.Cho con: KHÁ

- Tình trạng vàng da của bé có cải thiện trên lâm sàng, cần theo dõi tiếp từ bác sĩ Nhi Sơ Sinh.

b Tiên lượng xa:

Cho mẹ: TỐTCho con: KHÁ