Bệnh án sản khoa tiền sản giật không có dấu hiệu nặng, thai con so 32 tuần 4 ngày, biến chứng thai chậm tăng trưởng trong tử cung độ i

Trong quá trình mang thai, bệnh nhân khám thai định kỳ không phát hiện bất thường gì.. Cách nhập viện 3 tuần, thai phụ xuất hiện phù ở mặt, hai chân sau đó lan toàn thân, không giảm, phù

BỆNH ÁN SẢN KHOA

BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NHI

Sinh viên thực hiện :

A Phần Hành Chính:

1 Họ và tên bệnh nhân : BÙI Thi Y G

3 Giới tính : Nữ

4 Nghề nghiệp : Lao động tự do

5 Địa chỉ: :

6 Ngày nhập viện : 10h50 ngày 10/09/2022

7 Ngày làm bệnh án : 7h00 ngày 19/09/2022

B Bệnh sử:

1 Lý do vào viện: đau đầu/thai 33 tuần

2 Quá trình bệnh lý:

Sản phụ mang thai lần 2 (PARA 0100) KCC 20/01/2022 Siêu âm 3 tháng đầu, ngày sinh dự đoán

là 28/10/2022, đến nay thai được 33 tuần Trong quá trình mang thai, bệnh nhân khám thai định kỳ không phát hiện bất thường gì Bệnh nhân đã tiêm phòng 2 mũi uốn ván, bổ sung đầy

đủ sắt, acid folic, canxi và dự phòng TSG bằng aspirin đều đặn, tăng 9kg trước khi phù

Cách nhập viện 3 tuần, thai phụ xuất hiện phù ở mặt, hai chân sau đó lan toàn thân, không giảm, phù trắng mềm ấn lõm không đau, không điều trị gì Cách nhập viện 5 giờ bệnh nhân cảm thấy đau đầu nhiều, không buồn nôn, không nôn nên nhập Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đ

- Thăm khám lúc vào viện :

 tỉnh táo

 Sinh hiệu

 Mạch: 90 l/p

 Nhiệt độ: 37 độ

C

 Huyết áp:

170/110 mmHg

 Nhịp thở: 22 l/p

- Đau đầu, mắt nhìn rõ, không đau vùng thượng vị, phù ++

- Tim thai 140

- Tử cung go thưa, CTC dài đóng

- Xử trí niphedipin 20mg x 1v uống

- Chẩn đoán lúc vào viện:

 Bệnh chính: TSG NẶNG/THAI 33 TUẦN, VMC

 Bệnh kèm: Không

 Biến chứng: Chưa

Bệnh nhân được theo dõi và điều trị tại Khoa sinh

Diễn biến tại khoa sinh: (10/09-12/09) và sản bệnh lý (12/09 – 19/09)

- Tỉnh táo, không đau đau đầu, không chóng mặt, mắt nhìn rõ

- Phù nhiều

- TT: 140 -150

- Đặt sond tiểu, nước tiểu vàng từ 17h30 10/9-17h30 11/09 4700ml

- Huyết áp 10/09: 180/120 (11h) 12/09 120/80 mmhg 19/09 140/90

- Tử cung không go

- Âm đạo không ra máu dịch

- Phản xạ gân xương (+)

- Xử trí: magie sulfat , dexamethason, nifedipin, dopegyt.

Chẩn đoán tại khoa sinh:

- Bệnh chính: thai lần II (para 0100) 33 tuần/ TSG nặng/ VMC

Bệnh kèm: không , biến chứng chưa

- CHUYỂN SẢN BỆNH LÝ NGÀY 12/09/2022

DIỄN BIẾN 12/09 – 19/09

- Huyết áp 140/90

Xử trí: dopegit, nifedipin

C Tiền sử:

1.Bản thân:

1.1 TS phụ khoa:

- Lấy chồng năm 25 tuổi Bắt đầu hành kinh năm 14 tuổi, tính chất kinh nguyệt đỏ sẫm, chu

kỳ 30 ngày, lượng kinh vừa

- Chưa ghi nhận tiền sử mắc các bệnh phụ khoa

1.2 sản khoa

- PARA: 0100

+ 2021 thai chết lưu

+ thai kì trước tiền sản giật, hiện đang được điều trị dự phòng bằng aspirin 1v/ ngày

Ngày đầu kì kinh cuối: 20/01/2022

Ngày sinh dự đoán: 28/10/2022

-1.2.TS bệnh khác:

- Chưa ghi nhận các bệnh lý nội, ngoại khoa

- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

2 Gia đình: Sống khỏe

D Thăm khám hiện tại:

1.Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu: Mạch 80l/p Nhiệt độ: 37 độ C

Huyết áp: 140/90 mmHg Nhịp thở: 20l/p

Chiều cao: 145cm Cân nặng: 62kg

BMI: 23.3 kg/m2 Tăng 13 kg

- Da niêm mạc hồng

- Phù 2 mí mắt, hai chân, hai tay đã giảm so với lúc vào viện, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau, đối xứng

- Không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ chạm

2 Thăm khám các cơ quan

a Tuần hoàn

- Không đau ngực

- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V đường trung đòn trái

- Mạch tứ chi bắt rõ

- Nhịp tim đều, T1,T2 rõ, chưa nghe âm bệnh lý

b Hô hấp

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ

- Rì rào phế nang rõ, chưa nghe rales

c Tiêu hóa

- bụng có sẹo mổ cũ

- không đau vùng thượng vị

- Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn

- Đại tiện bình thường, phân vàng

d Thận – tiết niệu

- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong

e Thần kinh – cơ xương khớp

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Phản xạ gân xương +

- Không teo cơ, không cứng khớp

- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường

- Không có dấu thần kinh khu trú

f khám mắt

không nhìn mờ

gCác cơ quan khác:

mắt: không nhìn mờ

Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

3 Khám chuyên khoa

a Khám vú:

- không phát hiện bất thường

b Khám chuyên khoa

- Tình trạng bụng: mềm, có sẹo mổ cũ

- BCTC/VB: 24/104 cm

- TT: 140 l/p

- Tử cung hình trứng, không go

- Âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn bình thường

- Không ra dịch âm đạo

E Cận Lâm sàng:

1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Bình thường

2 Chức năng đông máu: Bình thường

3 Tổng phân tích nước tiểu: Protein: 8.489 G/L (<0.1)

4 ECG: Nhịp xoang, tần số 86 l/p

5 Sinh hóa máu:

Định lượng yếu tố kháng tân

tạo máu ( sFlt- 1)

Định lượng yếu tố tân tạo mạch

máu (PLGF )

Tỷ lệ sFlt1/ PLGF 97.6 (<38 loại trừ TSG trong 1

tuần; 38-85: TSG xác định trong 4 tuần; >85: chẩn đoán TSG )

6 Siêu âm thai:

AFI: 100 mm.

Đơn thai ngược sống trong buồng tử cung khoảng 32 tuần 4 ngày

Thai chậm tăng trưởng trong tử cung độ 1

Nhau ối bình thường

7 CTG:

Nhịp tim thai cơ bản: 150 lần/ phút

Dao động nội tại: 5-25 nhịp/ phút

Nhịp tăng: (+)

Nhịp giảm: (-)

F Tóm tắt – Biện luận- Chẩn đoán:

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ 31 tuổi, PARA (0100), lần sinh trước mắc tiền sản giật và đang điều trị dự phòng bằng aspirin, vào viện vì đau đầu Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng, rút ra được các dấu chứng sau:

Dấu chứng có thai:

 BCTC/VB: 29/95 cm

 Tim thai: 140 lần/ phút

 Siêu âm: đơn thai thuận sống trong buồng tử cung 33 tuần 6 ngày , nhau ối bình thường

Dấu chứng tiền sản giật:

 Tiền sử tsg lần trc

 Đau đầu

 Phù toàn thân, phù nhiều ở hai chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm

 Huyết áp lúc vào viện (09/07): 170/110 mmHg

 Protein niệu: 1410mg/24h

Dấu chứng có giá trị khác:

 Không ho, không khó thở

 Không đau đầu, không nhìn mờ,

 Không đau thượng vị, hạ sườn phải , không dấu tkkt, không co giật

 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi chưa phát hiện bất thường

 AST, ALT, ure, creatinin máu trong giới hạn bình thường

Chẩn đoán sơ bộ:

 Bệnh chính: Thai con rạ 33 tuần/ Tiền sản giật có dấu hiệu nặng, vmc

 Bệnh kèm: Không

 Biến chứng:

2 Biện luận:

Về bệnh chính:

Bệnh nhân nữ 25 tuổi, PARA (020) Qua thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng có dấu chứng có thai, siêu âm xác định đơn thai nghịch sống trong buồng tử cung khoảng 32w4d nên chẩn đoán thai con so 32w4d trên bệnh nhân đã rõ

Bệnh nhân vào viện vì đau đầu nhiều, kèm phù, có yếu tố nguy cơ cao do đã mắc tsg ở lần sinh trước, huyết áp lúc vào viện 170/110 ở thai 33w Đồng thời bệnh nhân có xét nghiệm nước tiểu với protein niệu > 300mg/24h Theo ACOG 2019, có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật trên bệnh nhân này

Về phân loại:

Trên bệnh nhân này;

+ huyết áp lúc vào viện 170/110, đau đầu nhiều , Thăm khám hiện tại bệnh nhân không đau đầu, chóng mặt, huyết áp 140/90

+ Tiểu cầu, men gan ALT, AST trong giới hạn bình thường

+ không có kết quả creatinine niệu đề nghị làm xét nghiệm

+ Không xuất hiện ho, khó thở

+ Không có dấu thần kinh khu trú

+ Không co giật

+ Không nhìn mờ

+ Do đó phân loại tiền sản giật có dấu hiệu nặng đang dần điều trị ổn) trên bệnh nhân này theo dõi tình trạng phù vẫn còn trên bệnh nhân

Về biến chứng:

+ Biến chứng cho mẹ: Hiện tại chưa ghi nhận xuất hiện biến chứng trên thai phụ này Tuy nhiên tiền sản giật có thể nặng lên thành sản giật, hội chứng HELLP, suy thận cấp, phù phổi cấp, xuất huyết não, suy tim, rối loạn đông máu, tổn thương mắt, nhau bong non, băng huyết sau sinh Do đó cần theo dõi sát diễn biến của mẹ (huyết động, men gan, tiểu cầu, chức năng thận…) để có hướng xử trí kịp thời

+ Biến chứng trên thai: hiện tại trên thai chưa ghi nhận biến chứng, khám thai, siêu âm chưa ghi nhận bất thường, tuy nhiên tiền sản giật nặng có thể làm hạn chế sự lưu thông máu đến

bánh nhau, không cung cấp đủ dưỡng chất cho thai nhi dễ gây thai chậm phát triển Chẩn

đoán cuối cùng:

+ Bệnh chính: Thai con so 32 tuần 4 ngày/ Tiền sản giật không có dấu hiệu nặng

+ Bệnh kèm: Không

+ Biến chứng: Thai chậm tăng trưởng trong tử cung độ I

G Nguyên tắc Điều trị:

- đã sử dụng MGSO4, corticostroiud đủ liều

- điều trị bảo tồn do chưa có các yếu tố cần chấm dứt thai kì ở thai dưới 34 tuần

- tiếp tục điều trị thuốc hạ huyết áp, theo dõi huyết áp 2 lần/ ngày, theo dõi protein niệu, chức năng gan, thận, số lượng tiểu cầu cũng như các rối loạn thần kinh, thị giác để nắm được diễn biến của bệnh, phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng

- Theo dõi sức khỏe thai nhi: siêu âm ( đo chỉ số nước ối AFI, tăng trưởng thai, theo dõi các dấu hiệu tiến triển tới chậm phát triển trong tử cung ), đếm cử động thai hằng ngày, CTG…

- Cần tư vấn các dấu hiệu trở nặng : nhức đầu nhiều, hoa mắt, đau thượng vị hay hạ sườn phải,

ho, thở nhanh

H Tiên lượng:

1.Tiên lượng gần:Dè dặt

- Hiện tại toàn trạng mẹ ổn, huyết áp giảm nhưng chưa về bình thường,chưa xuất hiện biến chứng.

- Thai non 33 tuần 5 ngày

- theo dõi sinh đường âm đạo khi thai đủ tháng Nếu có các dấu hiệu không thuận lợi cần chấm dứt thai kì

2.Tiên lượng xa: Dè dặt

- Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ của Tiền sản giật cho lần mang thai tiếp theo.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.