Bệnh án sản khoa dọa sinh non,thai lần 4 (1111) 34 tuần 5 ngày, ngôi đầu, theo dõi rỉ ối

- Biện pháp tránh thai: không đặt vòng, không sử dụng thuốc tránh thai.● Tiền sử hôn nhân ⮚ Lấy chồng năm 26 tuổi ● Tiền sử bệnh khác: ⮚ Nội khoa: chưa ghi nhận tăng huyết áp hay đái thá

BỆNH ÁN DỌA

SINH NON

II PHẦN BỆNH SỬ:

1 Lý do vào viện: Ra máu âm đạo/ Thai con rạ 34 tuần 5 ngày

2 BỆNH SỬ

● Sản phụ mang thai lần thứ 4 (PARA 1111) , quên ngày đầu của kỳ kinh cuối, khám thai 3 tháng đầu biết ngày sinh dự đoán 22/11/2022, đến nay thai được 34 tuần 5 ngày

● Quá trình mang thai bình thường, đi khám thai đầy đủ, đã tiêm vaccine

uốn ván, được bổ sung sắt, acid folic

● Cách nhập viện 3 giờ, bệnh nhân xuất hiện ra máu âm đạo, máu đỏ tươi, không lẫn máu cục, lượng ít , không đau đầu, không chóng mặt, không đau bụng , không sốt Bệnh nhân lo lắng nên đến khám tại bệnh viện PHỤ

GHI NHẬN LÚC VÀO VIỆN: 14 GIỜ (15/11/2022)

5

CHẨN ĐOÁN VÀO VIỆN:

●Bệnh chính: Thai con rạ (1111) 34 tuần 5 ngày , dọa sinh non/TD rỉ ối

●Bệnh kèm: không

●Biến chứng: Chưa

● Đã được xử trí:

⮚ Nifedipine T20 Retard 20mg x 1 viên – uống

⮚ Praverix 500mg 500mgx1v uống

⮚ Theo dõi toàn trạng, huyết động, go tử cung, dịch âm đạo

⮚ Nghe tim thai doppler 2 lần/ ngày

⮚ Bệnh nhân được theo dõi tại khoa sinh

III TIỀN SỬ:

TIỀN SỬ BẢN THÂN:

● Tiền sử sản khoa:

⮚ PARA: 1111

⮚ Lần 1: năm 2008: bé gái sinh thường, đủ tháng, cân nặng 3 kg

⮚ Lần 2: năm 2018: bé gái sinh thường, cân nặng 3 kg, sinh non 36 tuần, mất sau sinh

⮚ Lần 3: năm 2019: hút thai

⮚ Không lao động nặng trong lúc mang thai

● Tiền sử phụ khoa

⮚ Không ghi nhận bất thường ở tử cung: hở eo, u xơ tử cung, vách ngăn tử cung

⮚ Bắt đầu thấy kinh năm 12 tuổi, tính chất kinh nguyệt: đỏ sẫm, chu kỳ 30 ngày, lượng kinh: vừa

- Biện pháp tránh thai: không đặt vòng, không sử dụng thuốc tránh thai.

● Tiền sử hôn nhân

⮚ Lấy chồng năm 26 tuổi

● Tiền sử bệnh khác:

⮚ Nội khoa: chưa ghi nhận tăng huyết áp hay đái tháo đường

⮚ Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

⮚ Thói quen: không sử dụng rượu, bia, thuốc lá hay các chất cocain

⮚ Dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

TIỀN SỬ GIA ĐÌNH:

● Chưa ghi nhận bất thường có liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: LÚC 14 GIỜ (15/11/2022)

1 TOÀN THÂN:

● Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi được

● Chiều cao: 150cm, cân nặng: 71 kg Cân nặng

trước sinh 60 kg ⮚ BMI = 26.67 kg/m2 (thừa cân

theo WHO) Tăng 11 kg trong quá trình mang

thai Tăng cân đủ theo khuyến nghị của WHO

2 THĂM KHÁM CÁC CƠ QUAN:

● Tử cung hình trứng, trục trung gian

● Khám thủ thuật Lepold: ngôi đầu, thế trái, thai chưa lọt

● Tử cung không go

c) Khám cơ quan sinh dục:

◼ Âm hộ, tầng sinh môn bình thường

◼ MV: Âm đạo ra ít dịch trong, thử quỳ tím (+), không thấy máu ra từ buồng

tử cung

◼ TV: Cổ tử cung mở 1 cm, ối còn

2.2 KHÁM CƠ QUAN KHÁC

a) Tuần hoàn:

● Không đau ngực

● Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

● Nghe T1, T2 đều rõ, nhịp tim tương ứng với nhịp mạch, không nghe âm thổi bất thường

b) Hô hấp

● Không ho, không khó thở

● Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales

c) Tiêu hóa:

● Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn, không táo bón, không tiêu chảy, phân nâu vàng

d) Thận tiết niệu

● Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng trong

e) Thần kinh – cơ xương khớp

● Không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt, không tê tay chân

● Không ghi nhận dấu thần kinh khu trú

● Các khớp vận động trong giới hạn bình thường

f) Cơ quan khác:

● Chưa ghi nhận bất thường

V CẬN LÂM SÀNG

1 Siêu âm thai:

- Đơn thai ngôi thuận

- BPD: 81mm

- Tim thai: 131l/p

- FL: 57mm AC: 298mm

- Trọng lượng thai: 2040gr

- Vị trí nhau bám : đáy thân mặt trước độ 2

- Nước ối: AFI: 110mm

- kết luân: đơn thai ngôi thuận, nhau ối bình thường

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt:

Sản phụ 41 tuổi, mang thai lần thứ 4 (PARA 1111), thai 34 tuần 5 ngày vào viện vì ra máu âm đạo Tiền sử sinh non 1 lần lúc thai 36 tuần Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng em rút ra các dấu chứng sau:

- Dấu chứng có thai:

+ BCTC/VB: 30/102

+ Tử cung hình trứng, trục trung gian

+ Khám thủ thuật Lepold: ngôi đầu, thế trái, chưa lọt

+ Tim thai: 140 l/p

+ Siêu âm 3 tháng đầu, NSDD: 22/11/2022

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

- Dấu chứng dọa sinh non:

+ Ra máu âm đạo, máu đỏ tươi không lẫn máu cục

+ Cơn go tử cung: thưa, tần số 1 cơn/ 10 phút ( go 10 giây, nghỉ 10 phút)

+ Không lao động nặng trong lúc mang thai

+ Không sử dụng rượu bia, thuốc lá hay các chất cocain

+ Không ghi nhận bất thường ở tử cung: hở eo, u xơ tử cung, vách ngăn tử cung

+ Không ghi nhận các bệnh lý phụ khoa hay tăng huyết áp thai kỳ

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

10 phút ( go 10 giây, nghỉ 10 phút), TV: cổ tử cung mở 1cm, thai hiện tại được 34 tuần 5

ngày Đánh giá chỉ số dọa sinh non: cơn go tử cung thưa, không đều ( 1 điểm), không vỡ ối ( 0 điểm), ra máu âm đạo lượng ít ( 0 điểm), cổ tử cung mở 1cm ( 1 điểm) => Tổng: 2 điểm (< 6 điểm) Do đó, em hướng tới dọa sinh non trên sản phụ này.

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

- Về nguyên nhân và yếu tố nguy cơ dọa sinh non:

+ Do mẹ:

● Nguyên nhân toàn thân: Quá trình mang thai sản phụ đi khám thai định kỳ, làm đủ các xét nghiệm tầm soát, không ghi nhận bất thường như tiền sản giật- sản giật, thiếu máu, nên em chưa nghĩ nhiều đến nguyên nhân này

● Bất thường tử cung: Trên sản phụ không ghi nhận các dị dạng như vách ngăn tử cung hay hở eo tử

cung, u xơ tử cung nên em cũng loại trừ nguyên nhân sinh non do bất thường tử cung.

● Sản phụ không lao động nặng trong lúc mang thai, không ghi nhận nghiện thuốc lá, rượu hay các chât cocain nên em cũng không nghĩ đến.

● Có khoảng 50 % sinh non không xác định rõ lý do Tuy nhiên, việc đã sinh non ở những lần mang thai trước là 1 trong những nguyên nhân cũng như yếu tố thuận lợi gây tái phát sinh non (khoảng 25- 50%)

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

+ Do thai và phần phụ của thai:

● Thai: Đơn thai ngôi thuận ,BPD: 81mm,Tim thai: 131l/p,FL: 57mm AC: 298mm, Trọng lượng thai: 2040g

● Phần phụ của thai : Màng ối còn, vị trí đáy thân mặt trước độ 2, AFI:

110mm , không nghi nhân rau tiền đạo, rau bong non

⇒Không ghi nhận nguyên nhân doạ sinh non trên thai và phần phụ của thai

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

-Về rỉ ối: Sản phụ 41 tuổi hiện tại ghi nhận âm đạo, có ít dịch trong, không mùi, số lượng ít, thử quỳ (+), khám trong thấy màng ối vẫn còn Nên em

chẩn đoán có tình trạng rỉ ối trên sản phụ này Cần theo dõi trên siêu âm và đóng băng vệ sinh để kiểm soát lượng nước ối rỉ

VII XỬ TRÍ

HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:

● Theo dõi toàn trạng, huyết động

● Theo dõi các yếu tố chuyển dạ:

⮚ theo dõi nhịp tim thai và cơn co tử

cung bằng monitor sản khoa

⮚ theo dõi xuất hiện ra máu, dịch âm

VIII TIÊN LƯỢNG

❖ Tiên lượng gần: khá

➢ Sản phụ thai 34 tuần 5 ngày nhập viện với huyết động ổn, hiện tại không đau bụng, cơn go tử cung thưa 1 cơn/10 phút, máu âm đạo ra ít, Cổ tử cung mở 1 cm, đáp ứng thuốc giảm go tử cung, chỉ số dọa sinh non mức độ nhẹ nên nguy cơ sinh non thấp

❖ Tiên lượng xa: vừa:

➢ hiện tại thai 34 tuần 5 ngày thai tăng trưởng tốt được đánh giá qua siêu âm nên theo dõi sinh thường khi có dấu hiệu chuyển dạ