Bệnh án sản khoa hậu sản sinh thường ngày thứ 2, thai con so đủ tháng (39 tuần 6 ngày) ngôi đầu chuyển dạ

B NH ÁN S N KHOA Ệ Ả Khoa H u s n - D ậ ả ưỡ ng Nhi

B nh vi n Ph s n ệ ệ ụ ả

Đi m ể Nh n xét c a bác sĩ ậ ủ

I HÀNH CHÍNH :

1 H và tên ọ : LÊ TH T T Ị

2 Gi i tính ớ : N ữ

3 Tu i ổ : 28

4 Dân t c ộ : Kinh

5 Ngh nghi p ề ệ : Buôn bán

6 Đ a ch ị ỉ :

7 Ngày gi vào vi n ờ ệ : 12 gi 5ờ 5 phút ngày 13/2/2022

8 Ngày gi làm b nh án ờ ệ : 9h gi ngày 15/2/2022ờ

II B NH S Ệ Ử :

1 Lý do vào vi n ệ : đau b ng/thai 39 tu n ụ ầ 6 ngày

2 Quá trình b nh lý ệ :

S n ph mang thai l n I (PARA : 0000)ả ụ ầ

Ngày đ u kì kinh cu i : ầ ố 3/5/2021

Sau khi tr kinh ễ 3 ngày + s n ph đi ti u nhi u nên đi khám t ngả ụ ể ề ổ quát, siêu âm phát hi n có thai đệ ược 4 tu n 1 ngày, đầ ược d sinh ngàyự 14/2/2022

Trong quá trình mang thai, s n ph không m c b nh gì, khám đ nh kìả ụ ắ ệ ị

1 l n/thángầ , đã tiêm phòng 2 mũi u n ván, s n ph tăng 18kg.ố ả ụ

Nay thai được 39 tu n ầ 6 ngày + đau b ng => Vào vi n ụ ệ

Tình tr ng lúc vào vi n ạ ệ :

-Sinh hi u : M ch : ệ ạ 90 l/p Nhi t : 37 đệ ộ C

HA : 110/70 mmHg Nh p th : 20 l/pị ở Cân n ng : 74 kgặ Chi u cao : 160 cmề

-T nhỉ táo

-Các c quan khác không ghi nh n b t thơ ậ ấ ường

-Tim thai 140 l/p

-Tử cung go th aư

-Khám TV : CTC xoá 50%, m ở 1cm, i ố còn, đ u caoầ

 Ch n đoán vào ẩ vi n ệ :

-B nh chính: Thai conệ so 39 tu nầ 6 ngày ngôi đ uầ chuy n d ể ạ

-B nh kèm: Không rõệ

-Bi n ch ng: Ch aế ứ ư

BN được chuy n lên Khoa sinh đ ti p t c theo dõiể ể ế ụ chuy n dể ạ

Di n bi n t i ễ ế ạ khoa Sinh :

-S nả ph t nh, huy t đ ng n, go t cung (+), tim thai 1ụ ỉ ế ộ ổ ử 40 l/p

-Đ n ế 20h05 ngày 13/2/2022 s n ph sinh thả ụ ường 1 bé trai 3kg, IA 8đ/1p-9đ/5p, sau sinh nhau đ , có c t t ng sinh môn và ph c h i t ng sinhủ ắ ầ ụ ồ ầ môn, t cung go ch c, s n d ch ra v a ử ắ ả ị ừ

-22h05 s n ph đả ụ ược chuy n lên khoa ể H u s n dậ ả ưỡng nhi

Di n ễ bi n t i khoa ế ạ H u s n d ậ ả ưỡ ng nhi :

-S nả ph : T cung go t t, s n d ch thụ ử ố ả ị ường, huy t đ ng nế ộ ổ

-Trẻ h ng, bú t t.ồ ố

III TI N S : Ề Ử

1 B n thân: ả

a Sản Phụ khoa : PARA 0000

-B tắ đ u có kinh năm 1ầ 4 tu iổ

-Kinh nguy t đ u, chu kì ệ ề 30 ngày, m i đ t hành kinh ỗ ợ 4 ngày

-L yấ ch ng năm 2ồ 7 tu iổ

-Không có ti n s viêm nhi m đề ử ễ ường sinh d cụ

-Không có ti n s m c các b nh ph khoaề ử ắ ệ ụ

b N i khoa : ộ Ch a phát hi n b nh lýư ệ ệ n i khoaộ

Ch a phát hi n d ng.ư ệ ị ứ

c Ngo i khoa : ạ Ch a phát hi n b nh lý.ư ệ ệ

2 Gia đình:

-Không ghi nh n b nh lý di truy n, b m sinh,…ậ ệ ề ẩ

-Không m c các b nh lý đ c bi t.ắ ệ ặ ệ

IV THĂM KHÁM HI N T I Ệ Ạ : Lúc 9 gi 00 phút ngày 15/02/2021.ờ

1 Toàn thân:

-T nh táo, ti p xúc t tỉ ế ố , huy t đ ng n.ế ộ ổ

-Da niêm m c h ng nh tạ ồ ạ

-Không phù, không xu t huy t dấ ế ưới da

-Tuy n giáp không l nế ớ

-H ch ngo i vi không s th yạ ạ ờ ấ

-Sinh hi u : ệ M ch : 86 l/pạ

Nhi t : 37 đ Cệ ộ

HA : 110/70 mmHg

Th : 20 l/pở

2 Thăm khám c quan: ơ

a) Tu n hoàn: ầ

-Không h i h p đánh tr ng ng cồ ộ ố ự

-Tim đ u, ề T1 T2 rõ

-M ch quay đ u rõ trùng nh p tim.ạ ề ị

b) Hô h p: ấ

-B nh nhân không ho, không khó thệ ở

-L ng ng c cân đ i di đ ng theo nh p thồ ự ố ộ ị ở

-Rì rào ph nang nghe rõế

-Ph i không nghe ralesổ

c) Các c quan khác : ơ Ch a phát hi n b t thư ệ ấ ường

3 Khám chuyên khoa:

a) Khám vú:

- Hai vú cân x ngứ

- Núm vú to, 2 vú căng

- Qu ng vú s m màuầ ẫ , không s o, không u c c.ẹ ụ

b) Khám b ng: ụ

- Đau nh vùng b ng dẹ ụ ưới

- R nạ da sau sinh

- Tử cung go t t, m t đ ch cố ậ ộ ắ

- Đáy t cung trên kh p mu 10cmử ớ

c) Khám t ng sinh môn : ầ

- Còn đau nh , không s ng n , không ch y d ch.ẹ ư ề ả ị

- S n d ch đ tả ị ỏ ươ ượi, l ng v a, ngày càng ít d n, không có mùi hôi.ừ ầ

* Khám tr s sinh : ẻ ơ

- Nh p tim 125 l/pị

- Nh p th : 40 l/pị ở

- Nhi t đ : 37 đ Cệ ộ ộ

- N ng 3ặ 1kg

- Da niêm h ngồ

- Cu ng r n ch a r ng, quanh r n khô s chố ố ư ụ ố ạ

- Nước ti u vàng trongể

- Đã đi phân su

- Bú được

- Ch a phát hi n d t t b m sinh.ư ệ ị ậ ẩ

V C N LÂM SÀNG: Ậ

1 T ng phân tích t bào máu: ổ ế Ch a ghi nh n b t thư ậ ấ ường

2 Đông máu: Các ch c năng đông máu đ u bình thứ ề ường

3 Mi n d ch: ễ ị HBsAg (-), HIV Ag/Ab (-)

4 Nhóm máu: Nhóm máu B, Rh (+)

5 Siêu âm thai : Đ n thai thu n s ng, nhau iơ ậ ố ố bình thường

6 CTG :

-Nh p c b n : 1ị ơ ả 40 l/p

-Dao đ ng n i t i : ộ ộ ạ 5-15 l/p

-Nh p tăng (+)ị

-Nh p gi m (-)ị ả

 K t lu n : CTG đáp ng.ế ậ ứ

VI TÓM T T – BI N LU N – CH N ĐOÁN: Ắ Ệ Ậ Ẩ

1 Tóm t t: ắ

S nả ph 2ụ 8 tu i ổ (PARA 0000) vào vi nệ vì đau b ng/thai 39ụ

tu n ầ 6 ngày, sinh thường được 1 bé trai n ng 3ặ 1 kg, hi n t i h uệ ạ ậ

s n ngày th 2 ả ứ Qua khai thác b nh s k t h p thăm khám lâm sàngệ ử ế ợ

c n lâm sàng,ậ s n phả ụ có nh ng h i ch ng, d u ch ng sau:ữ ộ ứ ấ ứ

- D u ch ng có thai ấ ứ :

+ Tr kinh 3 ngày ễ

+ Siêu âm l n đ u thai 4 tu n 1 ngàyầ ầ ầ

+ Tim thai (ghi nh n t i Khoa sinh ngày 13/2/2022) : 140 l/pậ ạ

+ Siêu âm thai (13/2/2022) : Đ n thai thu n s ng, nhau i bìnhơ ậ ố ố

thường

- D u ch ng chuy n d : ấ ứ ể ạ (ghi nh n lúc nh p vi n) ậ ậ ệ

+ C n go t cung (+)ơ ử

+ Khám TV : CTC xóa 50%, m 1cm, i còn, đ u caoở ố ầ

- D u ch ng h u s n sinh th ấ ứ ậ ả ườ ng ngày th 2 : ứ

+ T nh táo, huy t đ ng nỉ ế ộ ổ

+ Đau nh vùng b ng dẹ ụ ưới

+ Ăn u ng t t, đ i ti u ti n thố ố ạ ể ệ ường

+ S n d ch đ tả ị ỏ ươ ượi, l ng v a, ngày càng ít d n, không có mùi hôi.ừ ầ + V t khâu t ng sinh môn còn đau nh , không s ng n , không ch yế ầ ẹ ư ề ả

d ch.ị

+ Hai vú cân x ng, núm vú to, 2 vú căng.ứ

+ T cung co h i t t, đáy t cung trên xử ồ ố ử ương mu 10cm, ch c.ắ

- D u ch ng tr ấ ứ ẻ s sinh đ tháng : ơ ủ

+ Th i đi m sinh : thai đờ ể ược 39 tu n 6 ngày.ầ

+ Cân N ng 3.1kgặ

+ Nh p tim 125 l/pị

+ Nh p th : 40 l/pị ở

+ Nhi t đ : 37 đ Cệ ộ ộ

+ Da niêm h ngồ

+ Cu ng r n ch a r ng, quanh r n khô s chố ố ư ụ ố ạ

+ Nước ti u vàng trongể

+ Đã đi phân su

+ Bú được

+ Ch a phát hi n d t t b m sinh.ư ệ ị ậ ẩ

Ch n đoán s b ẩ ơ ộ :

+ B nh chính ệ : H u s n sinh thậ ả ườ ngày th 2/thai con so ng ứ đ thángủ (39 tu n 6 ngày) ngôi đ u chuy n d ầ ầ ể ạ

+ B nh kèm : Khôngệ

+ Bi n ch ng : Ch aế ứ ư

2 Bi n lu n ệ ậ :

a) B nh chính : ệ

-S n ph 28 tu i (PARA 0000) có các tri u ch ng : tr kinh 3ả ụ ổ ệ ứ ễ ngày, siêu âm l n đ u thai 4 tu n 1 ngàyầ ầ ầ , tim thai ghi nh n t i Khoaậ ạ Sinh là 140 l/p, siêu âm thai (13/2/2022) : cho k t qu đế ả ơn thai thu nậ

s ng, nhau iố ố bình thườ nên ch n đoán có thai đã rõng ẩ

-Ghi nh n lúc nh p vi n có c n go t cung (+), khám TV khámậ ậ ệ ơ ử TV(lúc vào vi n ngày 13/2/2022) : ệ CTC xóa 50%, m 1cm, i còn, đ uở ố ầ cao nên ch n đoán chuy n d đã rõ.ẩ ể ạ

-S n ph sinh thả ụ ường 1 bé trai qua đường âm đ o ngày 2 cóạ

d u ch ng h u ch ng : t nh táo, huy t đ ng n, đau nh vùng b ngấ ứ ậ ứ ỉ ế ộ ổ ẹ ụ

dưới, s n d ch đ tả ị ỏ ươ ượi, l ng v a, ngày càng ít d n, không có mùi hôi,ừ ầ

v t khâu t ng sinh môn còn đau, không s ng n , không ch y d ch nênế ầ ư ề ả ị

ch n đoán h u s n sinh thẩ ậ ả ường ngày th 2 đã rõ.ứ

-Mẹ : Ti n s không m c b nh lý n i khoa, ngo i khoa, khôngề ử ắ ệ ộ ạ

d ng, không m c các b nh lý trong thai kì, không d d ng đị ứ ắ ệ ị ạ ường sinh

d c nên không có nguy c v t cungụ ơ ỡ ử

-Tr ẻ : Không có tình tr ng suy thai, không có d u hi u thai to,ạ ấ ệ

ch s trên siêu âm và lâm sàng bình thỉ ố ường

 Ch đ nh sinh thỉ ị ường s n ph là h p lý.ở ả ụ ợ

V bi n ch ng h u s n :ề ế ứ ậ ả

+ M : sau sinh nhau đ , đẹ ủ ường khâu t ng sinh môn ph c h i t t, tầ ụ ồ ố ử cung go t t, s n d ch lố ả ị ượng v a, không hôi, không s t, huy t đ ng n, ănừ ố ế ộ ổ

u ng đố ược, đ i ti n bình thạ ệ ường Tuy nhiên v trí v t may có nguy cị ế ơ nhi m trùng cao nên đ ngh ti p t c theo dõi và s d ng kháng sinh đễ ề ị ế ụ ử ụ ể tránh nhi m khu n.ễ ẩ

+ Tr : sinh đ tháng (39 tu n ẻ ủ ầ 6 ngày), da niêm h ng, bú t t, hi nồ ố ệ

ch a phát hi n d t t b m sinh gì.ư ệ ị ậ ẩ

Sau 3-4 ngày h u s n, s n ph và bé n đ nh thì có th xu t vi n.ậ ả ả ụ ổ ị ể ấ ệ

3 Ch n đoán xác đ nh : ẩ ị

- B nh chínhệ : H u s nậ ả sinh thườ ngày th 2ng ứ / Thai con so đ thángủ (39 tu n ầ 6 ngày) ngôi đ u chuy n d ầ ể ạ

- B nh kèmệ : Không rõ

- Bi n ch ngế ứ : Ch aư

VII X TRÍ – THEO DÕI : Ử

1 Theo dõi – chăm sóc m và bé ẹ :

a) M ẹ

- Theo dõi t ng tr ng, tri giác, sinh hi uổ ạ ệ 2 l n/ngàyầ

- Di n bi n co h i t cungễ ế ồ ử

- S n d chả ị : màu s c, s lắ ố ượng, mùi

- S căng và ti t s a # ngày th 3 sau sinhự ế ữ ứ

- V t khâu t ng sinh mônế ầ

b) Bé :

- Bú và đ i ti u ti nạ ể ệ

- Chăm sóc r nố

- T m bé sau 24 gi , nh ng ngày sau 1 l n/ngàyắ ờ ữ ầ

2 Đi u tr c th ề ị ụ ể :

- Thu c co h i t cung (n u t cung go kém) : Oxytocin 5đv x 4ố ồ ử ế ử

ng, tiêm b p chia 2 l/ngày dùng trong 3 ngày

- Kháng sinh (n u nhi m trùng h u s n mu n) : Amoxycillinế ễ ậ ả ộ 0,5g x 4 viên/ngày u ng 2 l n trong 5 ngày ố ầ

- Dùng gi m đau (n u đau nhi u)ả ế ề : Paracetamol 500mg x 3 viên/ngày u ng 2 l nố ầ

- B sung s t, canxiổ ắ

3 T v n cho m ư ấ ẹ :

- Hướng d n s n ph các tri u ch ng nguy hi m :ẫ ả ụ ệ ứ ể

+ Mẹ : s t, nh c đ u, đau b ng, nôn ói, s n d ch hôi…ố ứ ầ ụ ả ị + Bé : b bú, khóc nhi u, s t, r n ỏ ề ố ố ướt, có mùi hôi

- D n dò s n phặ ả ụ : u ng nhi u nố ề ước, ăn đ ch t, không dùngủ ấ

ch t kích thích, ngh ng i và ng đ gi c, v n đ ng nhấ ỉ ơ ủ ủ ấ ậ ộ ẹ

- Chăm sóc vú, v sinh s ch sẽ trệ ạ ước khi cho bé bú

- V sinh cá nhân hàng ngày ệ

- Tiêm phòng đ y đ cho bé theo l ch tiêm ch ngầ ủ ị ủ

VIII.TIÊN L ƯỢ NG

1 G n ầ : T t ố

- Mẹ : s co h i t cung t t, s n d ch bình thự ồ ử ố ả ị ường, v t khâu t ng sinhế ầ môn khô, tiêt s a bình thử ường

- Tr đ tháng, cân n ng 3.1 kg, bú t tẻ ủ ặ ố

2 Xa : Khá

- Hi n t i h u s n sinh thệ ạ ậ ả ường ngày th 2 C n ti p t c chăm sóc,ứ ầ ế ụ theo dõi thường xuyên c m và bé đ phòng ng a, phát hi n s m vàả ẹ ể ừ ệ ớ

x trí k p th i các d u hi u nguy hi m.ử ị ờ ấ ệ ể

-

-

-

-

-

-

-

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.