BỆNH ÁN NHI KHOA cường giáp

I Hành Chính 1 Họ và Tên Nguyễn Thùy Chi 2 Giới Nữ 3 Tuổi 14 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Học sinh 6 Địa chỉ Thạch Thất Hà Nội 7 Ngày vào viện 1742023 8 Ngày làm BA 1842023 II Chuyên môn 1 Lý do v. ........................................................................................

I Hành Chính

1 Họ và Tên : Nguyễn Thùy Chi

2 Giới : Nữ

3 Tuổi :14

4 Dân tộc : Kinh

5 Nghề nghiệp : Học sinh

6 Địa chỉ : Thạch Thất - Hà Nội

7 Ngày vào viện: 17/4/2023

8 Ngày làm BA : 18/4/2023

II Chuyên môn

1 Lý do vào viện: Cổ to

2 Bệnh sử

Cách vào viện 1 năm, trẻ xuất hiện ra mồ hôi tay, lòng bàn tay nóng ẩm, ra nhiều mồ hôi vào ban đêm

Cách vào viện 5 tháng, trẻ phát hiện khối ở cổ to dần,

Khoảng 3 tháng nay, khối trước cổ to rõ rệt, sờ thấy khối mềm, không sờ thấy cục Trẻ mất ngủ thường xuyên, thỉnh thoảng có tức ngực, hồi hộp đánh trống ngực Kèm run nhẹ đầu ngón tay liên tục, run tăng khi hồi hộp, trẻ vẫn cầm nắm được Ngoài ra ,trẻ xuất hiện lồi mắt tăng dần, đau nhức hai mắt, đỏ mắt, chảy nước mắt Trẻ ăn kém hơn trước, giảm 5 kg/3 tháng

Trẻ được gia đình đưa đi khám tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội:

Xét nghiệm: T3 > 6,51 ng/ml, FT4 > 7,77 ng/ml, TSH < 0,005 mUI/mL, NEU: 4,47 G/L, AST/ALT: 40/50 U/I, Điện tâm đồ: nhịp tim 148 nhanh xoang,

SA tuyến giáp: phì đại tuyến giáp nhu mô giảm âm

Trẻ được chẩn đoán: Cường giáp Không điều trị gì

Chuyển bệnh viện Nhi Trung Ương

3 Tiền sử

3.1 Sản khoa: con lần 1, đủ tháng, đẻ thường, sau sinh P 2,7kg

3.2 Dinh dưỡng: trẻ trẻ ăn uống bình thường theo gia đình

3.3 Phát triển: Thể chất, Tinh thần, vận động : chưa phát hiện gì bất thường 3.4 Tiêm chủng: đầy đủ theo lịch tiêm chủng

3.5 Bệnh tật: chưa phát hiện gì bất thường

3.6 Phụ khoa:

 Kinh nguyệt lần lần đầu năm 12 tuổi

 Hành kinh đều, vòng kinh 27 ngày, số ngày có kinh 3 ngày

 Khoảng 2 tháng nay, hành kinh 1 ngày, lượng máu ra ít 3.7 Gia đình:

 Mẹ mắc trầm cảm sau sinh

 Chưa phát hiện ai mắc các bệnh lý tuyến giáp, tự miễn

4 Khám

4.1 Toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm

- Thể trạng dinh dưỡng : bình thường

 Cân nặng: 40 kg

 Chiều cao: : 147 cm

 BMI: 18,5 kg/m2

- Dấu hiệu sinh tồn

 Mạch : 130 lần/ phút

 Huyết áp: 110/70 mmHg

 Nhiệt độ: 37 oC

 Nhịp thở: 20 lần/phút

 SpO2: 99%

- Da, niêm mạc hồng

- Mắt lồi hai bên

- Tuyến giáp to độ III, mềm, bề mặt nhẵn, di động khi nuốt

- Run nhẹ đầu ngón tay, lòng bàn tay nóng ẩm

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

4.2.Khám bộ phận

a Tim mạch

● Tim:

+ Lồng ngực hai bên cân đối

+ Tần số tim: 130 lần/phút

+ Nhịp đều, T1, T2 rõ

+ Không có tiếng tim bất thường

● Mạch

+ Mạch ngoại vi đều, nẩy mạnh

+ Đầu chi ấm, refill < 2 giây

+ Không có tĩnh mạch cổ nổi

b Hô hấp

+ Lồng ngực hai bên cân đối, di động nhịp nhàng theo nhịp thở

+ Không có sẹo mổ cũ

+ Không có dấu hiệu co kéo cơ hô hấp

+ Không có dấu hiệu rút lõm lồng ngực

+ Thở đều, nhịp thở 20 lần/phút

+ Rung thanh đều 2 bên

+ Gõ trong 2 bên phổi

+ Rì rào phế nang hai bên đều

c Tiêu hóa

+ Bụng mềm, không chướng

+ Không có sẹo mổ cũ

+ Không có khối bất thường

+ Gan, lách không to

+ Không có cảm ứng phúc mạc

+ Không có phản ứng thành bụng

+ Không có dấu hiệu quai ruột nổi

+ Đại tiện bình thường

d Các cơ quan khác : Chưa phát hiện bất thường

5 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 14 tuổi, tiền sử khỏe mạnh vào viện vì có khối vùng cổ to dần bệnh diễn biến trong 5 tháng nay, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

- Bướu cổ độ III, mật độ mềm, bề mặt nhẵn, di động khi nuốt

- Trẻ mất ngủ, mệt mỏi nhiều, gầy sút 5kg/3 tháng

- Run tay: run nhẹ đầu ngón tay, tăng lên khi hồi hộp, lòng bàn tay nóng ẩm, thân nhiệt tăng

- Mạch nhanh ts 130l/p, thường xuyên cảm thấy tức ngực, hồi hộp đánh trống ngực

- Mắt lồi cả 2 bên, cảm giác đau nhức 2 hố mắt, mắt đỏ dần

- Chu kỳ kinh đều, ngày hành kinh giảm

6 Chẩn đoán sơ bộ: Cường giáp

7 Cận lâm sàng

7.1 Cận lâm sàng đã có

- Công thức máu

- Sinh hoá máu

Xét nghiệm Kết quả chỉ số bình thường Đơn vị

GPT 16.9 5-40 U/L

Bệnh viện Ung bướu HN

- Điện giải đồ

Xét nghiệm Kết quả chỉ số bình thường Đơn vị

9

 Siêu âm tim: cấu trúc tim bình thường

 Siêu âm tuyến giáp: Phì đại tuyến giáp nhu mô giảm âm (BV Ung bướu HN)

8 Chẩn đoán xác định: Cường giáp

8 Điều trị

Thyrozol 5mg x 4v/ ngày uống 2 lần mỗi lần 2v

Propanolol 40mg x 1v/ ngày uống 1/2v/ lần - ngày 2 lần

(không uống khi mạch <90 nhịp /phút)

Senduxen 5mg x1v uống 1 lần trước ngủ